Se trat de paciente masculino de 42 aos de edad, con diagnstico de litiasis aguda de 6

meses de evolucin, ingres al hospital el da 25 de octubre del 2015, con previa valoracin
por parte del mdico tratante, el cual indic como tratamiento una colecistectoma
laparoscpica.
El paciente lleg a recepcin donde se verificaron datos necesarios para el internamiento
hospitalario, as como las indicaciones mdicas. Posteriormente se dirigi al rea de
admisin quirrgica, para realizar todos los procedimientos de ingreso a quirfano, que
consisti en otorgar una bata para paciente, gorro quirrgico y medias antitrombticas.
Cuando el paciente se coloc lo anterior, se instal en el cubculo correspondiente. La
enfermera encargada tom signos vitales; los cuales se encontraban dentro de los
parmetros normales. Coloc venoclisis con solucin Hartman de 1000 cc, y ministr los
siguientes medicamentos: 10 mg de metoclopramida, 40 mg de pantoprazol, y 1 gr de
ceftriaxona, todos va intravenosa, previamente indicados.
Posteriormente la enfermera encargada del rea, traslad al paciente a quirfano en camilla
hacia el transfer, por falta de personal de camillera de la guardia de fines de semana. Se
realiz entrega y recepcin de paciente, as como del expediente a la enfermera circulante de
la sala dos de quirfano.
Ingres a sala quirrgica acompaado de la enfermera circulante, donde ya lo esperaban el
mdico anestesilogo, la mdico cirujana y la enfermera instrumentista, la cual, tena poco
tiempo de haber cursado el diplomado de enfermera quirrgica, por lo que tiene poca
experiencia en dicha ciruga y en el manejo de instrumental de proveedor.
Cabe mencionar, que dicha enfermera, fue solicitada del rea de Tocociruga, por la ausencia
de personal en la guardia de fin de semana.
El paciente se instal en la mesa quirrgica, se realizaron procedimientos rutinarios para
iniciar la ciruga: monitoreo continuo, induccin de anestesia, asepsia de la zona quirrgica,
colocacin de campos y delimitacin del rea estril.
Se inici transoperatorio, aparentemente cursando sin complicaciones, sin embargo al
disecar la vescula biliar, surgi un leve sangrado, que pudo controlarse y se procedi a la
extraccin de pieza patolgica. Verificaron hemostasia y suturaron puertos quirrgicos.
Limpiaron y cubrieron con gasa y cinta micropore, dieron por terminado el transoperatorio, e
iniciaron reversin de anestesia, sin inconvenientes. La medico cirujana permaneci en la
sala, realizando notas y plan quirrgico.
El anestesilogo indic que el paciente egresara de la sala a recuperacin, la enfermera
circulante dio aviso al camillero, quien lleg con camilla con deslizador. Se adecu a nivel de
mesa quirrgica y se procedi a la movilizacin del paciente; por lo que el anestesilogo
apoy durante la movilizacin sostenido la cabeza, mientras que la enfermera circulante
coloc al paciente en posicin de decbito lateral derecho, para instalar tabla deslizadora. Al
momento del traslado de mesa a camilla, la enfermera impuls la tabla deslizadora, que fue
recibida por el camillero, sin embargo, durante este proceso la camilla se desplaz a un
costado provocando que el paciente cayera, quedando entre la tabla deslizadora y la camilla
de traslado. Como consecuencia el paciente sufri una contusin en el hombro derecho.

Inmediatamente, la enfermera circulante, solicito apoyo a la encargada del servicio de

quirfano en turno, en ese instante la enfermera instrumentista; que se encontraba
realizando su conteo de instrumental, se percat de la situacin y se acerc a brindar apoyo.
Lleg personal de apoyo respiratorio e intendencia, los cuales asistieron al traslado del
paciente a la camilla.
La mdico cirujana, indic que se monitorizaran signos vitales durante 20 minutos, mientras
ella revis puertos quirrgicos, sin encontrar datos de sangrado o complicaciones.
Durante la revisin del paciente, la mdico cirujana llam la atencin a la enfermera
circulante y camillero por la falta de coordinacin, y exigi una explicacin, por lo que la
enfermera involucrada refiri haber escuchado el sonido que emite el freno al ser colocado,
pero no verific si realmente estaba colocado, mientras tanto el camillero menciono haber
colocado el freno; por lo que quedo en duda el suceso.
La mdico responsable indic, que se avisara a supervisin de enfermera y jefe de
camillera para aclarar la situacin, al igual que pidi realizaran la hoja de incidentes y decidi
el egreso del paciente a recuperacin.
Cuando ingreso a recuperacin, es recibido ante la sorpresa de la enfermera encargada, la
cual no estaba enterada de lo sucedido en sala, ni del ingreso del paciente al rea; para la
preparacin del cubculo correspondiente.
La enfermera responsable del paciente en quirfano, es quien instal al paciente, colocando
oxmetro, brazalete del baumanometro y mascarilla de oxgeno. Posteriormente se realiz la
recepcin y entrega de paciente, informndole del hecho ocurrido en sala; para mantener
vigilancia estricta del estado salud del paciente.
Enseguida la supervisora de enfermera, se acerc al paciente, preguntndole si refera
dolor, relacionado a la cada. A lo que el paciente refiri que no, que se senta bien y que
solo fue un golpe en el hombro sin cuidado. La supervisora le hizo hincapi que estaba en
todo su derecho de realizar una hoja de incidencia por lo ocurrido, el paciente se neg a
presentar la denuncia ya que refiri que un error a cualquiera le puede suceder; mientras
tanto el jefe de camillera, se encontraba verificando la funcionalidad de la camilla, por lo que
se percat que el freno se coloc, pero no fij a esta ltima.
Posteriormente ingreso al cubculo la medico encargada del paciente, acompaada del
familiar, quien refiri ser la esposa, y ya se encontraba enterada de lo ocurrido en sala, por lo
cual se mostraba molesta y menciono tomar cartas en el asunto. Se acerc a su esposo
quien le coment que se calmara y pensara las cosas, que fue un accidente, y que no le
paso nada. Continaron platicando por un lapso aproximadamente de 5 minutos y se retir a
la sala de espera.
Nuevamente la mdico, verific el estado general del paciente e indic tomar una radiografa
de trax y ultrasonido abdominal, para asegurarse que no existiera algn dao consecuente
a la cada, pidi que no se le cobraran dichos estudios, e hizo hincapi en llevar una
vigilancia estricta e informar algn cambio del estado de salud.
Antes de retirarse, la mdico le coment a la supervisora de enfermera Cmo pueden
pasar estas cosas en este hospital?, si es a nivel privado, eso djenselo a salubridad, y el
familiar est en todo su derecho de proceder como mejor le parezca.

El paciente egres a su domicilio a los tres das posteriores de la ciruga, sin presentar
secuelas del accidente ni de la ciruga realizada, y no presento queja ante el hospital ni a
ninguna instancia jurdica.