UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN LA UCI

JEFA DEL SERVISIO

: ENF. Betty Castro Rodrguez

INTERNAS: - Elsa Velasco Huivin

- Mnica Pinillos Rojas

TRUJILLO PERU

2010
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA
I.-VALORACION:
1.-ANAMNESIS:
1.1.-DATOS PERSONALES:
NOMBRE DE LA PACIENTE

: M.A.D.S

FECHA DE NACIMIENTO

: 25/02/87

SEXO

: Masculino

EDAD

: 21 aos.

OCUPACIN

: Polica

GRADO DE INSTRUCCIN

: Superior

ESTADO CIVIL

: soltero

PROCEDENCIA

: Chimbote

RELIGIN

: Catlica

HISTORIA CLINICA

: S/N

2.-PERFIL DEL USUARIO:

a) Da Tpico:
Familiares

refieren que usuario se

levanta temprano, se realiza su aseo

diario, desayuna y se va al trabajo, a veces tiene tiempo come en casa con

su familia y/o por motivos de trabajo come fuera de casa.
b) Motivo De Consulta:
Paciente postoperado mediato ingresa a UCI, presentando dao a nivel
cerebral, estado de inconsciencia, polipnea, taquicardico, hemiparecia del
labo izquierda del cuerpo, fiebre ms de 38C.
c) Recuento Cronolgico:
Paciente tuvo un accidente automotomotriz hace 2 semanas, por lo que se
evidencio un TEC severo, quedando inconsciente por lo que es llevado al
hospital regional

de Chimbote luego le hacen su transferencia

clnica Santa Ana en Trujillo donde

para la

le realizan Operacin Craneotoma,

evolucionando en el posoperatorio con polipnea, taquicardia y fiebre por el

motivo que es trado al servicio de emergencia del hospital Beln y luego
es trasferida a la UCI de este nosocomio.
d) Estado Actual:
Adulto joven
pupilas isocoricas fotoreactivas, SNG clampada,

TET

conectado ventilador mecnico a modo SIMV, FIO2: 23%, Sa.O2: 98%, va

central permeable. crneo con herida suturada en regin parietal del lado
derecho de una extencin de 8cm,

sin secrecin y se encuentra con

vendaje limpio y seco, lesin en pabelln auricular en proceso de

cicatrizacin,

piel

mucosas

plidas +/+++,

diafortico, febril, ,

hemiparesia de lado izquierdo del cuerpo, a la auscultacin se

percibe

roncntes en ACP, abdomen b/d, RH(+), con sonda foley eliminando orina
en regular cantidad y de caractersticas normales, ulcera de presin en
regin gltea sangrante, vendaje manchado de secrecin serosanginolenta
en muslo izquierdo.
e) Antecedentes:
Familiares manifiestan Joven no sufra de ninguna patologa crnica.
g) Hbitos Nocivos:
Paciente consume licor en ocasiones, no fuma.
h) Caractersticas familiares:
Composicin familiar
NOMBRES Y APELLIDOS

PARENTE

SEXO

SCO

F M

INSTRUCCION

OCUPACION

Primaria

Ama de casa

A
D
Mara Jimnez Sotelo

Abuela

Mara Sotelo Jimnez

Madre

Susan Sotelo Jimnez

Ta

Mara Delgado Sotelo

Hermana

6
5
4
4
4
3
2
3

X
X

Primaria

Ama de casa

Primaria

Ama de casa

Secundaria

Comerciante

f) Caractersticas Del Medio Ambiente:

Hogar: Vive en casa de su madre, es propia,
noble, cuenta con los servicios

es de 1 piso de material

bsicos completos (agua, desage, luz,

recoleccin de basura); cuanta con 6 ambientes: Cocina, bao, sala y tres

cuarto.
Vecindario: Regular trfico de unidades mviles, hay presencia de perros
callejeros. Tiene fcil acceso a los centros de salud,

comisara, iglesia y

mercado.

3. VALORACION DE LAS NECESIDADES:

3.1.- Necesidad De Respiracin Y Oxigenacin:
Ventilando con apoyo de TET

conectado a VM a modo SIMV con un

FIO2: 23%, SO2: 98%, vas areas estn permeables, con respiracin de
16xhaciendo 2 adicionales adicionales.
3.2.- Necesidad De Circulacin:
Paciente presenta

una P/A: 118/55 mmHg y su pulso: 108 x, se

encuentra en posicin decbito supino, piel y mucosas plidas+/+++ e

hidratadas. llenado capilar <2, PVC:12 cm H2o
3.3.- Necesidad De Temperatura ptima:
Temperatura de 37.9 C, el medio ambiente hospitalario donde se
encuentra es con aire acondicionado.
3.4.- Necesidad De Hidratacin Y Eliminacin:
Hidratacin:
Se encuentra con va central permeable pasando dobutamina 2/100 5cc/h, dopamina2/100 - 8cc/h, midazolan 2/100 - 4cc/h, fentanilo 2/100
4cc/h.

Eliminacin:
Usuario diafortico, presenta sonda foley eliminando

orina

de

caractersticas normales, con un volumen total de 24 horas de 2585 cc.

3. 5.-Necesidad De Nutricin:
Se encuentra indicado dieta licuada Vol. 1500cc 4 tomas, el cual tolera
bien cada toma.
3.6. Necesidad De Movimiento Y Ejercicio:
Se encuentra en reposo absoluto por su proceso patolgico.
3.7.- Necesidad De Bienestar, Comodidad, Reposo Y Sueo:
Se encuentra con sedoanalgesia, y se realiza cambio de posicin de
acuerdo a tolerancia del paciente.
3.8.- Necesidad De Higiene:
Se realiza bao en cama, se cura va central y se realiza cuidados de
tubo endotraqueal, se cambia continuamente las vendas de la cabeza y
del muslo izquierdo.
3.9.- Necesidad percepcin sensorial
Paciente con una escala de Ransay de nivel 4 (paciente Dormido, con

rpida respuesta a la luz o al sonido) y sin sedoanalgesia con una Escala

de Glasgow de 8 puntos (AO=2, RV=1, RM= 5), audicin conservada.
con pupilas anisocoricas fotorreactivas (D:3 mm

I: 2 mm), reflejo

corneal, palpebral presentes

3.10.- Necesidad De Seguridad Emocional Y Fsica:
Paciente con fascie de ansiedad, por momentos comienza a lagrimear.
3. 11.- Necesidad De Comunicacin- Interaccin:
Usuario tiene buenas relaciones con sus familiares, vecinos, es apoyado
por su madre y hermana en todo momento.
3.12.- Necesidad De Espiritualidad:

Hermana refiere que es catlico y asiste a la iglesia.

4. EXAMEN FSICO:
4.1.-Apariencia General:
Constitucin y estructuras normales de tez triguea, de textura gruesa y
estatura alta, con una postura semifowler, con movimientos corporales
disminuidos, en buen estado de higiene.
4.2.-Signos Vitales:
T: 37.9C

P/A: 118/55mmHg

P: 108x

R: 14/2

4.3.- Piel Y Anexos:

Piel y mucosas

plidas +/+++, hipertrmico, con lesin en muslo

izquierda.(dos semanas despus de la evaluacin presento rash

cutaneo)
4.4.- Cabeza:
Crneo con lesin suturada en regin parietal derecha y presenta
vendaje limpios y secos
4.5.-Cara:
Cara redonda, simtrica, proporcional al resto de su cuerpo.
Ojos: Pupilas anisocricas y ambas pupilas foto reactivas, parpados
simtricos, aparato lagrimal permeable e integro.
Odos:, simtrico, sensibilidad conservada y con lesin en Pabelln
auricular izquierdo.
Nariz: Larga, simtrica a la cara, sin cicatrices ni masas, con presencia
de sonda nasogstrica clampada.
Cavidad Oral Y Orofaringe: Labios gruesos, simtricos a la cara,
mucosas orales plidas+/+++.

4.6.- Cuello:
Simtrico, de tamao proporcional a su cuerpo, cadena ganglionar sin
presencia de ganglios inflamados, cuellos simtrico, con va central en
yugular externa izquierda.
4.7.- Trax:
Simtrico, movimientos respiratorios con ritmo irregular, se auscultan
roncantes en ambos campos pulmonares
4.8.-Abdomen:
Abdomen blando/depresible, presente los ruidos hidroaereos.
4.9.-Sistema Msculo esqueltico:
Presenta una hemiparesia izquierda, con frecuentes cambios de posicin.
4.10.-Sistema Nervioso:
Paciente con una escala de Ransay de nivel 3 (paciente dormido con
respuesta a ordenes) y sin sedoanalgesia llega a una Glasgow de 8 puntos
(AO=2 RM=5, RV=1), dificultad motora,

pupila anisocorica fotoreactivas,

reflejo palpebral y corneal presentes, con sensibilidad conservada.

5. DIAGNOSTICO MEDICO
TET Grave
Hematoma intraparenquimal
Herida penetrante en muslo izquierdo

6 .PRUEBAS DE LABORATORIO

A modalida IPPV
Normales)

(Valores

FIO2: 23%
Sao2:
PH:

98%
7.4429

92 100%
7.35 7.45

 pCO2:
mmHg

49.7mmHg

35 45

pO2: 78.2 mmHg

80 100mmHg

Hct: 29%

35 560 %

Hb: 9.6mg/dl

13 18 mg/dl

Na+: 136.6 m mol/L

mol/L

(Normal)

K+: 2.90 m mol/L

135 145 m
3.5 5 m mol/L

creatinina:1.0 mg/dl
mg/dl
Glucosa: 81 mg/dl
Urea: 30mg/dl

(Normal)
(Normal)

(Normal)

0.8 1.6
70 120 mg/dl
20 40 mg/dl

9. TRATAMIENTO MEDICO:

Posicin semisentado cabecera 30.

- Dieta Licuada vol. 1500cc.

sal= 4 g/d

1500 Kcl

prot. 50 g/d

4 tomas

k = 70 mg/dl
CFV c/+ BHE
Nebulizaciones 5 ml. SS.
V.M.= SIMV
CPAP/PEP= 5

VT.= 700

FR.= 14X

Dopamina 2/100 = 8cc/h

Dobutamina 2/100 = 5cc/h
Fentanilo 2/100 = 4cc/h
Manitol 80cc/ EV c/ 6h.
ClNa 0.9% 150 cc Ev. previo cada manitol.
Cefepime 2 gr. EV c/12 h.
Clindamicina 500 mg. Ev c/5 h.
Metronidazol 2gr. EV. c/ 6 h.

FIO2: = 23%

 Acetamidofen 500 mg 2 cap. c/ 6h.

Pantoprazol 1 tab. / da.
Ex

AGA / Electrolitos.

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

2.1. DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad 21 aos
Joven consume bebidas alcohlicas
Presento un accidente automotriz.
Crneo con lesin suturada con una extencin de 8 cm, en regin
parietal derecha y presenta vendaje limpios y secos.
Paciente con una escala de Ransay de nivel 3 (paciente Dormido,
con rpida respuesta a la luz o al sonido) y sin sedoanalgesia llega a
una Glasgow de 8 puntos.
Pupilas anisocoricas fotorreactivas
Presenta una hemiparesia del lado izquierda
Ventilando con VM a modo SIMV

con un FIO2 al s3% - SaO2:

98%., F.R:14/ 16.

Se ausculta roncantes en ambos campos pulmonares
PCO2: 49.7mmHg
PO2: 78.2 mmHg
Piel y mucosas plidas +/++++ .
Diafortico

T: 37.9 c

Hb: 9.6 g/dl.

SNG clampada.

Vendaje

en

muslo

izquierdo

manchado

de

secrecin

serosanguinolenta.
Ulcera de presin en regin gltea sangrante.
Sonda

foley

eliminando

orina

en

regular

cantidad

de

caractersticas normales.
Paciente presenta fascies de ansiedad.
Familiares preocupados por salud de familiar.

2.2 ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

Anlisis 1:

Paciente de 21 aos, con antecedentes de ingerir bebidas

alcoholica y de

haber sufrido un accidente transito, Crneo con lesin suturada en regin

parietal derecha y presenta vendaje limpios y

secos, pupilas anisocoricas

fotoreactivas hemiparesia en lado izquierdo del cuerpo,

con una escala de

Ransay de nivel 3 y sin sedoanalgesia llega a un Glasgow de 8pts, ventilando

por ventilador mecanico
PCO2:49.7,

a FIO2 :23%,

Sao2 : 98% , PO2:78.9mmHg y

piel y mucosas plidas ++/+++, t 37.9c, diafortico, se

auscultan roncantes en ACP.

El paciente en estudio, se encuentra ubicado segn Erickson en la etapa del
adulto joven, durante esta etapa el individuo establece relaciones estrechas
con otros del mismo sexo y el sexo opuesto. Esta etapa la persona alcanza la
mayor capacidad fsica y corresponde a la insercin activa en el mundo laboral
y social. El conflicto principal en esta etapa es intimidad contra aislamiento,
Si no esta cerca de un entorno social, el joven experimentara sentimientos de
aislamiento, en

el caso de paciente

en estudio establece relaciones con

amigos, asiste a reuniones en donde consume en ocasiones bebidas

alcoholicas. El consumo habitual de moderadas dosis de alcoholicas conduce
a trastorno del carcter

irritabilidad con periodos depresivos, euforia que

pueden llevarlo al suicidio). Las normas de transito establecen que

ningn

conductor debe manejar cuando ha ingerido bebidas alcoholicas, por lo que

la persona no esta en situacin de manejar porque podra sufrir un accidente,

la mayoras de accidentes automovilisticos se dan por personas que han

ingerido alcohol en 97%. Como es el caso de usuario en estudio que

por

encontrarse estado etlico pertenece a este grupo en riesgo

La mayora de muertes ocurridas en este tipo de poblacin son por accidentes
automovilsticos, debido

que

el adulto joven se cree indestructible.

Los

accidentes automovilsticos suelen ser la 2causa de muerte, matando por lo

menos a medio milln al ao y dejando 15 millones de heridos e incapacitados
en todo el mundo. Este tipo de accidentes suelen ocasionar
como se evidencia en el paciente

lesiones

quien muestra un cuadro de

sintomatologa que indica un traumatismo encfalico. El traumatismo

encfalo craneano

es la lesin

de

la cabeza, que

afecta al crneo con

consiguiente compromiso del sistema nervioso y masa enceflica. el crneo de

un adulto se comporta como una caja cerrada, de paredes rgidas no
distensibles, que contiene tres elementos: el tejido cerebral que ocupa 86%
del volumen intracraneal, la sangre que representa 4% y el lquido
cefalorraqudeo (LCR), que equivale a 10% del volumen de la cavidad
craneana. El volumen ocupado por estos tres elementos, ejerce una presin
sobre las paredes de la cavidad craneana que es lo que se denomina presin
intracraneal (PIC). En un adulto sano, la PIC normal es de 10 mm Hg, pero
nunca debe ser mayor de 15 mm Hg. De acuerdo con la teora de MonroeKellie, se acepta que el contenido de la cavidad craneana, tiene un volumen
constante dentro de una caja de paredes rgidas, por tanto, el aumento de
volumen a expensas de uno de sus elementos, producir un aumento de la
PIC, a menos que los otros dos elementos disminuyan. En caso de usuario
existe un aumento de sangre a nivel del parnquima cerebral que hace que
aumente la presin intracraneal.
El TEC se clasifica en abierto (existe fractura del crneo en la que fragmentos
seos producen dao a los tejidos del sistema nervioso) y cerrado(los tejidos
blandos sufren una compresin, la duramadre sta intacta).
Los traumatismos cerrados se clasifican en concusin cerebral y contusin
cerebral, la primera se caracteriza por prdida temporal de la funcin
neurolgica, sin dao

estructural aparente, se evidencia

periodo de

inconciencia que dura segundos o minutos,o puede ser leve que solo cause
mareos y en una contusin la lesin cerebral es ms grave, con equimosis de

masa enceflica y quizs hemorragia superficial. El individuo esta inconsiente

durante un lapso importante, tal vez est inmvil; la gravedad depende de la
lesin y localizacin de hematoma cerebral que puede ser epidural (la sangre
se acumula en el espacio extradural), subdural (la sangre se acumula entre la
duramadre y

el

encfalo) o intracerebral (sangrado en la sustancia del

encefalo).en caso de usuario en estudio presento un hemorragia intracraneal.

La hemorragia intracraneal es el sangrado en el interior del parnquima
enceflico, dicha coleccin puede estar totalmente contenida en el interior del
tejido

cerebral

abrirse

los

ventrculos

cerebrales

subaracnoideo. como es el caso de usuario en estudio que

hemorragia

intraparenquimal

derecho

con

intraventricular +efecto de masa que colapsa

extensin

al

espacio
presenta

subaracnoidea

el ventrculo lateral derecho.

Aparece con frecuencia por problemas con los vasos sanguneos, tales como
aneurisma, malformacin arteriovenosa, angioma un tipo de tumor vascular,
sangrado dentro de un tumor y por traumatismo cerebrales, en caso de
usuario fue por un traumatismo. En este tipo de hemorragias el comienzo
suele ser insidioso, con dficit neurolgico en caso de usuario en estudio
presento las siguientes sintomatologia y signos:
Paciente con una escala de Ransay de nivel 4 (paciente, con rpida
respuesta a la luz o al sonido) y sin sedoanalgesia llega a una Glasgow de 8
puntos, el nivel de conciencia se valora con estas escalas. Las alteraciones
en este parmetro anteceden a los dems cambios en signos vitales y
neurolgicos. La escala de Ransay facilita la identificacin y manejo de los
diferentes estados de sedacin de una manera rpida, sencilla y eficiente, se
utiliza en las Unidades de cuidados Intensivos. Los analgsicos y los sedantes
son utilizados no solo para facilitar procedimientos relacionados con los
cuidados sino tambin para garantizar la seguridad y el confort de los
pacientes crticos que requieren ventilacin mecnica. Esta escala permite
evaluar si existen evidencias

de que los fenmenos de infrasedacin y

sobresedacin tienen efectos perjudiciales sobre la salud del paciente, adems

permite el xito y duracin del destete de los sedantes. Los dos instrumentos
con mayor utilidad clnica, sencillez y validez interjueces son la Escala de
Ramsay y la Escala de Coma de Glasgow. Los cuales utilizamos
valoracin neurolgica de paciente en estudio.

en la

La escala de coma de Glasgow se utiliza para determinar el nivel de

consciencia. Con base a tres criterios abertura de ojos, respuesta verbales y
respuesta motoras; la calificacin ms baja es de 3(la menor respuesta) y de
15 (la mayor respuesta), una calificacin de 8 o menos suele aceptarse como
indicativa de lesin ceflica grave.en caso de usuario presenta un TEC grave.
Pupilas anisocoricas con lenta
espontanea

fotorreactivas, admas de la apertura

de ojos que se valora en la escala de Glasgow, se valora el

tamao y simetra de las pupilas y su respuesta a la luz. Una pupila

dilatacin unilateral, que responde

mal

con

al estimulo luminoso, indica

hematoma en evolucin con presin subsiguiente al III par craneal debida al

desplazamiento del encfalo. Las dos pupilas fijas y dilatadas indica lesin
extensa con dao intrinseco a la porcin superior del tronco del encfalo.
Presenta una hemiparesia izquierda, es consecuencia de un dao en una
parte del cerebro, la cual es responsable de la coordinacin motora. "Hemi"
significa que est afectado la mitad del cuerpo, puede ser la mitad derecha o
la mitad izquierda. Estn afectados la media cara, el brazo, el medio tronco
(derecho o izquierdo) y la pierna Cada uno de los dos hemisferios cerebrales
controla el movimiento y la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo, es decir,
el funcionamiento del brazo derecho est controlado por el hemisferio cerebral
izquierdo; asimismo, la visin es una funcin dividida entre los dos
hemisferios: las imgenes captadas por el ojo del lado izquierdo se trasmiten
al hemisferio derecho. Esto aparece por el entrecruzamiento de la vida
piramidal que recibe fibras colaterales de la vida piramidal al pasar por
el tronco y tambin las enva hacia las cortezas cerebrales motora y
premotora cuya funcin es participar en la coordinacin de los
movimientos finos, voluntarios.

Crneo con lesin suturada en regin parietal derecha sin presencia

de secrecin y con vendajes limpios y secos. La intervencin quirrgica
por craneotoma permite la eliminacin del cogulo sanguneo. La evolucin
del posoperatorio puede haber complicaciones como aumento PIC, cambios
en tamao de la pupila, presencia de secrecin sobre la herida, cambios en
patrn respiratorio. En caso de usuario solo evidencia cambios en el tamao
pupilar.

Ventilando con VM a modo SIMV

con un FIO2 al 23% - SaO2: 98%.,

F.R:14/16 respiraciones adicionales, PO2: 78.2 mmHg y

PCO2:

49.7mmHg, ello. En el paciente con lesin ceflica puede verse afectado el

bulbo raqudeo que es el que gobierna el centro respiratorio, por ello debe
establecerse y conservarse una va respiratoria adecuada. El encfalo es muy
sensible a la hipoxia(disminucin de 02 a los tejidos)esto debiene cuando hay
hipoxemia (Disminicion depresin parcial de o2 en la sangre arterial ), como
es el caso de usuario que presenta PO2:78.2 mmHg y un PCO2:49.7mmHg que
lo lleva a la hipoventilacin, anomala que se caracteriza por los siguientes
efectos: Alza de la presin alveolar de CO2 y diminucin de presin alveolar de
O2. Por ello el tratamiento se dirige a conservar una oxigenacin sanguinea
adecuada de modo que el encfalo reciba el suficiente oxigeno para conservar
su funcin. En caso de usuario en estudio se encuentra ventilado con TET
conectado a ventilador mecnico cuyo

objetivo es el de llevar un cierto

volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el

intercambio gaseoso y se de una buena ventilacin alveolar permite reponer a
la sangre el oxgeno consumido por los tejidos y eliminar de sta el CO2
producido por el metabolismo celular, manteniendo de esta manera la sangre
arterial niveles adecuados de PaO2 y de PaCO2.
Usurio com T: 37.9c, Es de esperar despes de operacin intracraneal
haya un ligero incremento de temperatura por la reaccin de la sangre en el
sitio quirrgico o el espacio subaracnideo. Durante la ciruga pueden daarse
los centros hipotalmicos que regula la temperatura corporal .como es en caso
de usuria fue sometida a uma ciruga intracraneal para evacuar el cugulo de
sangre que tenia una extencin subaranoidea e intraventricular.
Paciente diafortico, La diaforesis se refiere a la excesiva sudoracin
profusa provocada vasoconstriccin perifrica que puede ser resultado de la
actividad fsica, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta o
por una disfuncin trmica central este ultimo es motivo por el cual paciente
en estudio puede presentar la diaforesis.
Usuaria piel y

mucosas plidas +/+++, se debe al nivel bajo de

hemoglobina en el caso de paciente presenta 9.6 mg/dl, la hemoglobina se

combina con el oxigeno y forman la oxihemoglobina y transporta 02. En caso

de paciente en estudio el dficit respiratorio se puede deber a la disminucin

de Hemoglobina.
Usuario con abundantes secreciones que expectora por boca y tubo
endotraqueal, Las secreciones traqueobronquiales son una mezcla de
plasma, agua, electrolitos y mucina (moco), a medida que dichas secreciones
atraviesan las vas inferiores y superiores, se contaminan con exfoliaciones
celulares, secreciones nasales y flora bacteriana normal de la cavidad oral.
Esta mezcla de secreciones y partculas reciben el nombre de esputo. La
composicin qumica del esputo muestra un 95% de agua y un 5% de slidos,
Los slidos principales son: carbohidratos, protenas, lpidos y c. DNA. La
cantidad de slidos aumenta con el incremento de la inflamacin.
-En usuario se

percibe

roncantes, Son ruidos graves e intensos que se

originan por la vibracin de las paredes bronquiales y del contenido gaseoso

cuando hay estrechamiento en estos conductos, por espasmo, edema de la
pared o presencia de secreciones adheridas a las paredes de la va
respiratoria.

Analizando los datos y la bibliografa he llagado a lo siguiente:

DX: Perfusin tisular inefectiva: cerebral r/c lesin de tejido cerebral.
DX:

Deterioro

del

intercanbio

Intercambio

gaseoso

ineficaz

r/c

alteracin en la ventilacin -perfusin.

DX: Limpieza inefectiva de la vas areas r/c acumulo de secreciones
E/P secreciones verdosas abundantes por TET y boca.
DX: Termoregulacin inefectiva r/c dao en el centro termorregulador
E/P diaforesis, fiebre.
DX: Deterioro de la movilidad fsica r/c dao cerebral E/P hemiapresia
de lado izquierdo del cuerpo.
DX: Riesgo a convulsiones r/c aumento de la presin intracraneal.
Anlisis 2

- Paciente ventilando por tubo endotraquial, va central permeble ,

eliminando

por sonda vesical orina en regular cantidad de carcteristicas normales, lesin en

pabelln auricular en proceso de cicatrizacin, vendaje en muslo izquierdo
manchado de secrecin serohematica y ulcera de presin en regin gltea
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y acta como escudo
protector,termorregulador, emuntorio, deposito, sensibilidad. La lesin
en la piel es la puerta de entrada para grmenes. En caso de usuaria
en estudio presenta herida en muslo izquierdo y ulceras de presin en
regin gltea. La piel cuenta con una rica irrigacin sangunea que
lleva oxgeno a todas sus capas. Si esa irrigacin se interrumpe
durante ms de 2 o 3 horas, la piel muere, comenzando por su capa
externa (la epidermis). Una causa frecuente de irrigacin sangunea
reducida en la piel es la presin. El movimiento normal hace variar la
presin, para que la circulacin sangunea no quede obstruida durante
un largo perodo. La capa de grasa debajo de la piel, especialmente
sobre las prominencias seas, acta a modo de almohadilla y evita que
los vasos sanguneos se cierren.
Las lceras por presin (UPP) son lesiones cutneas que se producen
como consecuencia de una falta de irrigacin sangunea y de una
irritacin de la piel que recubre una prominencia sea y una superficie
externa. Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a
la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en
los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un
prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la friccin (fuerza tangencial
producida por roces o movimientos). Las zonas de localizacin ms frecuentes
son la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. En
relacin con mi paciente en estudio presento lesiones en la piel por presentar
un reposo prolongado y por el mismo proceso patolgico.
La infeccin es la invasin y multiplicacin de microorganismos de los tejidos
del cuerpo. La resistencia de una persona a infecciones es mucho mayor
cuando su salud general es buena: buena nutricin, ejercicio adecuado,
suficiente reposo y sueo, buenas prcticas de higiene y mas aun si la hay una
interrupcin de la piel. El reservorio ms vulnerable en una institucin de salud
tal

son los enfermos, disminuyen su respuesta inmunitaria a agentes

infecciosos, as mismo la presencia de procedimientos invasivos aumenta el

riesgo de infecciones ya que constituyen una puerta de entrada para
microorganismos que se encuentran normalmente en el ambiente y en el
cuerpo son oportunistas y se tornan ante la posibilidad de hacerlo. En este
caso el paciente presenta una va endovenosa, tubo endotraqueal, sonda
nasogastrica y foley, que son procedimientos invasivos que alteran la
integridad de la piel y mucosas.
La intubacin

endotraqueal consiste en introducir un tubo o sonda en la

traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Tenemos dos tipos
de intubacin: Nasotraqueal y orotraqueal, en caso del paciente en estudio se
utilizo orotraqueal que por lo general se utiliza en intubaciones de urgencia
(reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El tubo puede
traer infecciones si no se manipula con medidas de asepsia o si permanece
mas de 7 das, porque provoca una necrosis en las cuerdas bucales.
Usuario con sonda nasogstrica, se indicada para pacientes con dificultad
para deglutir o masticar. Como en caso de usuario

que por su dficit

neurolgico y la presencia del tubo endotraqueal no pueden masticar

alimentos. Para

ello se

recomienda la alimentacin mediante sonda

nasogstrica, esta consiste en una sonda es un tubo fino de plstico flexible

que la enfermera introduce por una fosa nasal o boca hasta llegar al
estmago, esta sonda debe ser cambiada cada 7 dias para evitar infecciones.
La alimentacin por sonda nasogstrica nunca debe ser administrada hasta
que la enfermera confirme que la sonda est en el estmago.
Usuaria con cateterizacin venosa, es una tcnica invasiva que permite
disponer de una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. El
acceso a la circulacin sangunea se realiza mediante la insercin de agujas o
catteres de material de plstico (angiocatter) en venas perifricas o venas
centrales. En caso de paciente en estudio presenta una va perifrica central,
que se emplean con fines diagnsticos, teraputico que es el ms importante
para

el

reemplazo

(hemorragias,

rpido

quemaduras,

de

etc.)

lquidos
y

en

la

en

pacientes

administracin

hipovolmicos
de

nutricin

parenteral, en mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su

administracin por va de un catter venoso central, generalmente subclavio.

Usuaria con sondaje vesical, es una tcnica que consiste en la introduccin de

una sonda hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una
va de drenaje, temporal, permanente. sta es la causa ms frecuente de infeccin
urinaria nosocomial. Se indican en los siguientes casos: el control cuantitativo de la
diuresis, la obtencin de una muestra limpia de orina cuando no se puede obtener
por los medios habituales, la recogida de orina de varias horas en pacientes
incontinentes, la retencin urinaria y la vejiga neurgena. La soda Foley debe
fijarse bien para evitar desplazamientos accidentales o traumatismos que puedan
causar traccin o lesiones de la vejiga y uretra. Adems la permanencia de esta
sonda no debe durar ms de 7 a 8 das porque al ser un cuerpo extrao produce
una reaccin en la uretra con alto drenaje uretral predispone a las infecciones por
microorganismos provenientes de la flora intestinal en las heces o por oportunistas
que al crearse las condiciones necesarias desencadenan un proceso infeccioso que
puede ascender a las vas urinarias superiores.
Analizando los datos y la bibliografa he llagado a lo siguiente:
DX: Deterioro de la integridad cutnea r/c reposo prolongado en
cama E/P herida en muslo izquierdo y ulcera de presin en regin
gltea.

DX:

Riesgo

de

infeccin

r/c

presencia

de

procedimientos

invasivos E/P TET, SNG,via central y sonda foley

ANALISIS 4
Paciente con fasies de ansiedad,
de salud y agotados.

familiares angustiados por situacin

Un paciente hospitalizado y los familiares, responden diferente a cada

respuesta de

estresores depende de: edad, gnero, apoyo social, cultural,

diagnstico mdico y el pronstico. Estos estresores provovan ansiedad.

La ansiedad es la preocupacin de una persona o grupos de persona ante una
amenaza de un peligro real o imaginario. La ansiedad origina determinados
comportamientos en la

persona, esto puede significar un esfuerzo para

manejar la amenaza a las pruebas exploratorias y tcnicas teraputicas la

mayora de las veces invasivas y cruentas; miedo al medio hospitalario en s
mismo pudiendo resultar fro e intimidatorio, donde el paciente cambia su casa
por

una

habitacin

extraa,

impersonal

generando

sentimientos

de

inseguridad, desproteccin y carencia de apoyos afectivos tan necesarios en

esos momentos.
La ansiedad se produce por la activacin del sistema nervioso, consecuente
con estmulos externos o como resultado de un trastorno endgeno de las
estructuras o de la funcin cerebral. La activacin se traduce como sntomas
perifricos derivados del sistema nervioso vegetativo (aumento del tono
simptico) y del sistema endocrino (hormonas suprarrenales), que dan los
sntomas de la ansiedad. Por otro lado los sntomas en estimulacin del
sistema lmbico y de la corteza cerebral que se traducirn en sntomas
psicolgicos de ansiedad.
El paciente requiere un cuidado permanente, es necesario cuidar a la cuidadora.
Generalmente es la madre, la esposa o una hija, que sacrifica su vida personal
para cuidar al paciente da y noche. La funcin mas importante es la de
proporcionar apoyo emocional y seguridad a los miembros mediante el amor, la
aceptacin, el inters y comprensin.
Analizando los datos y la bibliografa he llagado a lo siguiente:
DX: Ansiedad r/c procedimientos invasivos y ambiente desconocido.

DX: Interrupcin de los procesos familiares r/c cambios de roles y

agotamiento.
IV. EJECUCION:

El proceso de enfermera se realiz a un paciente de la UCI del hospital Beln

de Trujillo.
La recoleccin de informacin se realiz al segundo da de la entrevista y del
examen fsico al paciente, luego pasamos a la formulacin de diagnsticos y
plan de acciones, esto se ejecuta con el uso de diversos recursos:
-

Recursos humanos: Paciente, familiares y equipo de salud

(mdicos y enfermera)

V.

Recursos materiales: Historia clnica.

EVALUACION:

 Valoracin: Se realiz en el ambiente del paciente (servicio de la UCI

del Hospital Beln), los datos fueron obtenidos a travs de las tcnicas
del examen fsico, entrevista y fuentes secundarias como los datos de la
historia clnica.
Diagnstico: Se realiz en base a los datos significativos (subjetivos y
objetivos) de las necesidades alteradas en el paciente obtenidos
durante

La

valoracin,

priorizndose

los

problemas

reales

y/o

potenciales.
Planificacin: Las actividades de enfermera fueron planificadas
basndose en los diagnsticos priorizados, teniendo como objetivo la
satisfaccin de las necesidades alteradas.
Ejecucin: Se realizaron en su mayora las acciones planificadas,
contando con la colaboracin de las enfermeras y los familiares.
Evaluacin: De acuerdo a los datos recolectados y con la bibliografa
consultada, se analizaron los diversos diagnsticos, y se efectuaron las
acciones pertinentes en un 80%, logrando mantener estable al paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Mxico.
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Graw Hill, Mxico. 1994.
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Interamericana Mc Graw Hill.Espaa. 1995.
Harrison: Principios de Medicina Interna. 13 ed. Edit. Interamericana
Mc Graw. Madrid. Espaa.1994.
Long Phipps: Tratado de Enfermera Mdico Quirrgica, segn el
Proceso de Atencin de Enfermera. Ed. Interamericana Mc Graw Hill,
Espaa. 1998.
Mosby: Tratado de Enfermera. 3ra ed. Harcourt Brace de Espaa
S.A. 1999.