HISTORIA CLNICA

Fecha de ingreso a emergencia: 27/07/2015

Hora: 8:00 am

Fecha de ingreso a Medicina Interna: 31/07/2015

Hora: 5:30 pm

Fecha del examen: 18-19/07/2015

Hora: 10:00 am

INFORMANTE:
Nombre: Manuel Jess Castillo Alva

Parentesco: El mismo

Confiabilidad: Alta

FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Manuel Jess Castillo Alva
Sexo: Masculino

Edad: 67 aos
Estado civil:

Soltero

Grado de instruccin: Primaria completa

Ocupacin:

Haciendo balanzas

Domicilio: Las Casuarinas Mz. A Lt. 39- La Rinconada.

Lugar y fecha de Nacimiento: 24 - 12

- 1947

Procedencia: Trujillo

Religin: Catlica
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia:
Paciente es el mayor de 8 hermanos, tiene 6 hijos. Actualmente vive con dos de sus hermanas y 2 sobrinas.
Refiere tener buenas relaciones interpersonales.
-

Vivienda: Vive en la casa de su hermana, La vivienda es de un piso, de material adobe con bases de
material noble. Se encuentra dividida en: 1 cocina, i bao, 1 comedor y 5 dormitorios. Afirma dormir en
su propio dormitorio, de aproximadamente 20 m2, que se encuentra correctamente ventilado e iluminado.
Cuenta con los servicios bsicos de agua potable, luz elctrica y desage. Recogen todos sus desperdicios
diarios en bolsas de plstico y camin recolector de la basura pasa todos los das. No cra animales. No

tiene mascotas.
Situacin econmica: Depende de l mismo y vara de acuerdo a su ingreso diario.
Ocupacin:
Actividades de Recreacin y sociales: Mirar programas de televisin y pelculas.
Hbitos:
Alimentarios:
Desayuno: 1 vaso de quinua, 2 panes con salchicha o atn
Almuerzo:
Sopa de fideos, 1 porcin de arroz, 1 porcin de papa, 1 pieza de pollo, 2 vasos de
refrescode maracuy.
Cena: Caldo de pollo, 2 panes.
Consumo de sal: Poco
Consumo de azcares refinados: Poca (2 cucharaditas en desayuno)
Sueo: Aumentado

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Sin dificultad para conciliar el sueo

Higiene: Regular
Caf: Niega consumo de caf
Tabaco: Niega consumo de tabaco
Alcohol: Desde los 23 aos tomaba un promedio de 3 cervezas cada 2 semanas. Afirma que hace 7 meses
dejo de consumir.
Drogas ilegales: Niega consumo de drogas.
Medicamentos:
Hbitos Sexuales: No refiere
Actividad fsica diaria: Caminata de media hora 3 a 4 veces por semana
-

Descripcin de un da rutinario en su vida:

Despierta a las 5:30 am, se asea y se va caminando hasta su trabajo. A las 7:00 am desayuna, sigue
trabajando hasta las 12:00 am que es cuando almuerza. Prosigue con su trabajo. A las 7:00 pm
llega a su casa, cena, luego mira programas de televisin hasta las 9:30, finalmente se va adormir.

2. Datos biogrficos:
Paciente nace en Trujillo el 24 de diciembre de 1947, es el hermano mayor de 8 hijos, por motivos
econmicos abandona sus estudios terminando la primaria y empieza a trabajar. A los 28 aos tiene su primer
hijo

MOTIVO DE CONSULTA
Debilidad muscular
ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Forma de inicio y curso de la enfermedad:
T. E.: 11 das
Forma de inicio: Intermitente
Curso: Progresivo
Paciente varn con diagnstico de cirrosis heptica desde hace 7 meses sin tratamiento.
11 d.a.i Paciente refiere presentar malestar general y dolor muscular, acudiendo a una farmacia en donde le
dan un relajante muscular, mejorando los sntomas casi totalmente.

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6 d.a.i. Paciente refiere que reaparecieron los sntomas pero esta vez con mayor intensidad, hasta el punto que
el dolor irradiaba a la regin lumbar. Presenta tambin debilidad muscular, esto sumado a los sntomas
anteriores imposibilitan pararse y realizar sus actividades cotidianas. Adems presenta sensacin de alza
trmica.
Exmenes auxiliares:
2. Funciones biolgicas:
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Orina: Conservado
- Deposiciones: Disminuido
- Sueo: Aumentado
- Peso: Disminuido
ANTECEDENTES PATOLGICOS:

1. Inmunizaciones:.

2. Enfermedades previas:...

3. Hospitalizaciones:

4. Alergias y reacciones a frmacos:

5. Intervenciones quirrgicas:

6. Transfusiones sanguneas:

7. Traumatismos y fracturas:..

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