RESUMEN 28. Mercedes Vinueza. ORTODONCIA.

MASCARA FACIAL VERSUS APARATO SKYHOOK. REVISION DE LA

LITERATURA Y RELACION DE CASOS CLINICOS

MORAES, M. MARTINS, L. MAIA, L. SANTOS-PINTO, A. AMARAL, R. (2008).

Resumen: En los diversos tipos de maloclusin, podemos tener desvos
dentarios, esqueltico y una combinacin entre ellos. Los individuos clases III
frecuentemente pueden presentar retrusin maxilar esqueltica, protrusin
mandibular esqueltica o una combinacin de ambas asociada a una atresia
maxilar, lo que es manifestada por una mordida cruzada anterior, posterior o
bilateral. El tratamiento ortodntico precoz est indicado con mayor frecuencia,
con el objeto de eliminar esos factores etiolgicos primarios y evitar que una mal
oclusin ya instalada se torne grave. Pero como el desarrollo facial y dentario
continua desde la infancia hasta la adolescencia, el impacto del tratamiento precoz
a largo plazo no puede ser previsto con claridad, mas puede ayudar al desarrollo
de una oclusin normal y a una buena armona facial. De esa forma, una
expansin maxilar asociada a terapia de protraccin maxilar con mscara facial
aparato SkyhooK, utilizados en las maloclusiones Clase III de Angle, en la fase de
dentadura desidua y mixta, han sido empleadas con mucho xito en los ltimos
aos. A s mismo el objetivo de este trabajo es realizar una revisin de la literatura
y presentar dos casos clnicos donde esta filosofa de tratmiento fueran aplicadas.
Introduccin y Revisin de la Literatura: Tradicionalmente, se considera a la
Clase III como un sinnimo de prognatismo mandibular. Contrariamente a los
resultados clnicos la retrusin o deficiencia maxilar ha sido considerada el factor
que ms contribuye para el aparecimiento de esta mala oclusin Clase III. El
crecimiento mandibular, predominantemente endocondral en el cartlago condilar,
obodece esencialmente al control gentico. Por tanto los efectos de los aparatos
ortopdicos que pretenden restringir el crecimiento de la mandbula se muestran
limitados, lo que conduce al pobre pronstico de tratamiento precoz de la Clase III,
determinada por el prognatismo mandibular. Felizmente el componente
esqueltico maxilar responde mejor a la aplicacin de fuerzas ortopdicas, ya que
el crecimiento seo intramembranoso se muestra ms susceptible a influencias
extrnsecas o ambientales. De este modo la clase III morfolgicamente definida
por el retrognatismo maxilar, se privilegia con el tratamiento ortopdico. Esta
maloclusin presenta un inters especial para el ortodoncista, debido al
comprometimiento esttico y pronstico desfavorable frente a una mecnica
ortodoncica y ortopdica. A pesar de presentar una pequea incidencia en la
poblacin, sus caractersticas marcadas como el perfil facial cncavo y la mordida
cruzada anterior ocasionan una esttica desfavorable, que

son fcilmente notorias, provocando preocupacin a los padres. Es de suma

importancia el diagnstico e intervencin precoz de la mala oclusin de clase III al
final de la dentadura decidua o al inicio de la dentadura mixta, posiblemente
alteraciones en el crecimiento y desarrollo maxilomandibular, por medio de
aparatos ortopdicos funcionales como la Mscara Facial y el aparato Skyhook. El
objetivo de este trabajo es hacer una revisin de la literatura con relacin a la
prevalencia de la Clase III, la poca para intervencin, indicaciones de traccin
reversa, punto de aplicacin y magnitud de fuerza para traccin reversa, punto de
aplicacin y magnitud de fuerza para traccin reversa con Mscara Facial y con el
aparato Skyhook, alteraciones ortopdicas, ortodncicas y de perfil, contencin y
recidiva, y como el relato de dos casos clnicos utilizando esos dos aparatos
ortopdicos. poca para intervencin: Durante mucho tiempo los ortodonsistas
evitaron el tratamiento precoz de Clase III por acreditar que est mal oclusin era
causada principalmente por un crecimiento excesivo de la mandbula. La
imposibilidad de su control tornaba al tratamiento quirrgico inevitable en la
mayora de los casos. Con el advenimiento del conocimiento del desarrollo maxilar
hubo una gran influencia en el abordaje teraputico. No hay duda que la mejor
poca para tratar una mal oclusin de Clase III en desarrollo es en la fase de
denticin decidua o mixta precoz, (entre 4 a 10 aos de edad) 1,6,14.29. Pues es en
esta edad en donde podemos obtener los mejores efectos ortopdicos y menores
efectos dentoalveolares, previniendo en el futuro, las extracciones dentarias y la
ciruga ortogntica, la correccin ortopdica de las bases seas posibilita que el
crecimiento se de en forma ms equilibrada y con mayor estabilidad de
tratamiento. Segundo Graber, Vanarsdall (1996); Campbell (1983); Mcnamara
(1987), la pro traccin maxilar con Mscara Facial debe ser iniciada en el perodo
de erupcin de los incisivos centrales superiores, esto es un estado ideal de
desarrollo dentario. Campbel (1983), avalo a la mejor poca de tratamiento de la
mal oclusin Clase III y concluy que la interceptacin precoz debe ser una
tentativa para todos los pacientes. Siendo las metas de este tratamiento precoz:
Ayudar a proporcionar un ambiente ms favorable para un crecimiento normal. 2.
Obtener lo mximo posible de avance maxilar relativo. 3. Mejorar el
relacionamiento oclusal. Mejor la esttica facial para un mejor desarrollo
psicosocial. As mismo se puede considerar que un diagnstico precoz de mal
oclusin de Clase III permitira, por medio de un tratamiento ortopdico,
alteraciones en el crecimiento y desarrollo de la maxila y de sus relaciones con
una mandbula. Adems de eso ocurrir una mejora en las relaciones oclusales,
faciales y psicosociales, promoviendo un ambiente ms favorable para el
crecimiento normal. Estas alteraciones podran ser alcanzadas considerando que
la clase III n se encuentra definida y consolidada en los jvenes. Indicaciones de
la traccin reversa: Hickmam (1991) comprob que a la traccin anterior de la
maxila puede acompaar cuatro movimientos: 1. Cierra espacios moviendo los

dientes posteriores hacia adelante. 2. Protruye la maxila deficiente en casos de

Clase III. 3. Rota los segmentos de los arcos en pacientes con fisura palatina.
Elimina contactos prematuros anteriores en los casos de desrdenes en la
articulacin temporomandibular. En el caso de protraccin de la maxila se
recomienda este procedimiento en pacientes con mal oclusin de Clase III, en fase
de crecimiento activo y acompaado de retrusin maxilar o de deficiencia del
tercio medio facial, causada por factores ambientales o hereditarios. Punto de
aplicacin y magnitud de la fuerza para traccin reversa con Mscara Facial
y con el aparato Skyhook: El lugar de protraccin maxilar con la Mscara Facial
debe ser seleccionado de acuerdo con la dimensin vertical de las estructuras
dentoesqueletales y una cantidad de dislocamiento maxilar anterior requerido en el
tratamiento especfico de cada paciente. Cuando la fuerza aplicada incide en las
regiones de los primeros molares superiores ocurre un mejor movimiento anterior
del complejo maxilar, acompaado de una rotacin anti horaria del piso nasal y
del plano palatino, habiendo tambin un aumento de la altura facial antero inferior,
abertura de mordida anterior e inclinacin dentaria con extraccin de los molares.
Para minimizar estos efectos, se aconseja posicionar los ganchos para los
elsticos de protraccin en distal de los incisivos laterales superiores. De esta
forma ocurre un dislocamiento para el frente y para abajo del complejo maxilar,
generando una menor apertura de la mordida. La direccin del dislocamiento
maxilar parece guardar relacin con la direccin de la fuerza aplicada y
consiguientemente con una localizacin del centro de rotacin de la maxila. Itoh et
al (1985), en su investigacin sobre los efectos ortopdicos por medio de
fotoelasticidad en los aparatos de protraccin maxilar, observan que fuerzas de
protraccin paralelas al plano oclusal aplicadas en el molar, causaran inclinacin
anti horaria del diente, en cuanto que una fuerza con vector de inclinacin de 20
para abajo del plano oclusal disminuye esa inclinacin y genera poca extrucin.
Observaron tambin que tanto la fuerza paralela cuanto la otra causara una
constriccin de la porcin anterior de la maxila. Segn ellos apoyada en los
molares y primeros premolares, con direccin hacia adelante causando rotacin
anti horaria del plano palatino. Ya apoyada con vector de inclinacin de 20 para
abajo del plano oclusal, tanto en la regin de los primeros molares cuanto en la
regin de premolares disminuye esa rotacin. Por tanto, concluirn que la mejor
direccin de fuerza p ara los aparatos de protraccin maxilar es una combinacin
del vector de fuerza para adelante y para abajo pues de esta forma se minimiza la
rotacin anti horaria del tercio medio de la cara. De esa forma, Itoh (1980); Carlini
et al (2002); Romero (1985); Nanda (2006); recomiendan que la direccin de
aplicacin de la fuerza sea suavemente direccionada para abajo y para adelante,
formando un ngulo entre 20 a 30 en relacin al plano oclusal. En la literatura,
los niveles de fuerza para traccin maxilar varan bastante sea con la Mscara
Facial, o sea con el aparato Skyhook, McNamara (1987); Turley (1988)

Recomiendan un aumento progresivo, permitiendo una mejor adaptacin del

paciente. McNamara (1987); Janson et al (1991); Graber, Vanarsdall (2002);
Hickham (1996), recomiendan el uso de la Mscara en todo momento, excepto
durante las comidas, con 400 g/lado para alcanzar resultados ortopdicos, durante
cuatro o cinco meses, para poder obtener un traspaso horizontal positivo de
aproximadamente 4 mm. Se preconiza (Snchez et al 2000), la utilizacin de
150g/lado de fuerza en la traccin con Mscara Facial, para que el paciente se
habitu con el uso del aparato y en seguida la utilizacin de 300 a 500 g/lado. El
tiempo de uso recomendado es de 12 a 14 horas diarias y los elsticos deben ser
cambiados diariamente. Hass (2001), afirmo que la diferencia ms significativa
entre sus casos es la mayora de aquellos publicaos en la literatura, y que el uso
de fuerzas de protraccin de elevada magnitud (hasta 2400 g por lado), por un
corto perodo de tiempo (cuatro a seis meses) en el que los huesos estn siendo
movidos, en cuanto que en la mayora de publicaciones, fuerzas relativas leves
son utilizadas por perodos ms largos, de tal manera que ocurren menos
alteraciones esquelticas y ms alteraciones dentoalveolares. El autor no utiliza
mscara facial para protraccin, utiliza mentonera de protraccin, actualmente
llamada el aparta Skyhook, segn el, los pacientes demuestran excelente
aceptacin de los niveles de fuerza con la mentonera, o que es cuestionable a la
tolerancia de esa cantidad de fuerza en un paciente con mscara facial. Takada et
al (1993), hicieron un estudio para evaluar los efectos ortopdicos proporcionados
por el aparato Skyhook antes y durante el perodo pubertario. Este recomienda
uso de elsticos intrabucales con fuerza de 150 g a 250 g por lado, adaptados los
ganchos previamente soldados en el aparato expansor por mesial o distal de los
caninos superiores, durante ocho horas al da, en el apoyo occipital, los autores
recomiendan elsticos extrabucales con fuerza de 300 a 400 g en los dos lados.
Sin embargo segn Ishii et al (1987); Yoshida et al (2007), la cantidad de fuerza
aplicada en la protraccin maxilar debe ser de 200 g a 300 g de cada lado. El
vector de fuerza de Skyhook tiene direccin a la cabeza del cndilo. La cantidad
de fuerza de Skyhook en el brazo externo preconizado por esos autores es de
600g a 800 g. Alteraciones ortopdicas, ortodoncicas y de perfil blando con
el uso de la mscara facial del aparto Skyhook: Durante la protraccin de la
maxila con mscara facial se puede observar desplazamiento de la maxila para
abajo y para adelante, produciendo un movimiento de la mandbula para abajo y
para atrs (sentido horario) pogonion blando y aumentado en 1/3 inferior de la
cara. Este hecho contraindica el uso de esta terapia en pacientes que presentan
sndrome de cara larga. La rotacin mandibular por el uso de la mscara facial
puede ser debido a una combinacin de movimiento maxilar vertical, extraccin de
los molares superiores y una fuerza de retraccin sobre el mentn. Un proceso de
remodelacin compensatoria que envuelve el borde inferior de la mandbula puede
provocar un mnimo aumento en el ngulo del plano mandibular. Adems de estos

efectos ortopdicos, las alteraciones ortodnticas que ocurren incluyen un

movimiento para adelante y para abajo de los dientes superiores y una
disminucin
en la inclinacin de los incisivos inferiores . Ocurre tambin,
movimiento para adelante del labio superior y una retraccin del labio inferior, que
se da por el movimiento del tejido blando del pogonion para atrs, contribuyendo
as para un perfil ms convexo. Con relacin a los efectos ortopdicos el aparato
Skyhook, Takada et al(1993); Ishii et al (1987), observaron que hubo un aumento
significante del complejo maxilar, as como del ngulo SNA con desplazamiento
del maxilar hacia adelante, acompaado de aposicin sea en las suturas circunmaxilares, rotacin anti horaria del piso nasal y disminucin del ngulo SNB,
debido a la rotacin para atrs de la mandbula (pogonion se movi para atrs y
para abajo y el punto B se movi para atrs). Hubo un significativo aumento en la
altura facial total e inferior. Esos cambios fueron aplicados debido a la extrusin de
los primeros molares superiores (en funcin del uso del disyuntor). Adems de
eso, no fue rebelada ninguna sintomatologa clnica de la funcin
temporomandibular. Fue detectado particularmente solamente dolor o limitacin dl
movimiento de los maxilares. Otro punto de bastante relevancia es que la traccin
tipo Skyhook desencadena componentes verticales ms suaves en comparacin
con la mscara facial. Cuando evaluamos los efectos ortopdicos de la protraccin
con Skyhook en los pacientes braquis o en los pacientes dlico faciales, se
observa que hubo aumento significativo en el ngulo SNA, del ANB y del tamao
maxilar en dos patrones de crecimiento. Comparado con los dlico faciales los
braqui faciales mostraron mayor desplazamiento anterior y mayor aumento en el
tamao del cuerpo del maxilar, en cuanto que no hubo diferencia significante en
los cambios de tamao y posicin mandibular en los dos grupos. La expansin
rpida del maxilar se ha demostrado para causar rotacin horaria de la
mandbula, generando un empeoramiento en los pacientes dlico faciales en una
abertura de la mordida. Por tanto la aplicacin de fuerzas extra bucales con el uso
concomitante de traccin alta con apoyo occipital, como es el caso del aparato
Skyhook, es ventajoso en el control de la dimensin vertical. Con relacin a la
cantidad de adelantamiento anterior de la maxila conseguido en el
traccionamiento, la literatura una vez ms se muestra variable, pues Nanda
(1980), observ que en un perodo de cuatro u ocho meses de traccionamiento es
posible mover la maxila anteriormente de 1 mm a 3mm en la denticin maxilar de
1mm a 4 mm Silva Filho et (1995) relataran que la maxila puede avanzar de 1 mm
a 4 mm en un perodo de 6 a 15 meses con uso diario en un promedio de 14
horas. Discusin: Ahora la mayora de los autores sugieren que el 42 al 63% de
las mal oclusiones de Clase III se deben a una retrusin esqueltica del maxilar
en combinacin con una mandbula normal o progntica. En gran parte, la
hipertrofia de la mandbula es el factor responsable para las desarmonas
estticas, dentales y esquelticas del paciente, afirma Silva Filho (1997). Ese

hecho hace que muchos clnicos eviten el tratamiento precoz de la maloclusin de

la Clase III, acreditando que, como esta condicin se empeora con el crecimiento y
el tratamiento con ciruga ortogntica es inevitable. Ahora muchos autores
preconizan la correccin a la edad precoz (en la fase de dentadura decidua y
mixta), Kapust (2001), observaron que a pesar de sus pacientes sern tratados al
inicio de la dentadura permanente, donde la restriccin o traccin puede ser
mayor, los resultados son muy superiores a los de la literatura. En la literatura, los
niveles de fuerza para la traccin maxilar y el tiempo de uso diario recomendado
varan ampliamente. Segundo Carlini et al (1998), estudiaron los efectos sobre los
tejidos blandos, dentarios y esquelticos cuando sometidos a expansin rpida de
la maxila y utilizando mscara facial y afirman que ahora el tratamiento precoz
muestra ser ms efectivo, la terapia de la mscara facial puede ser una opcin
viable para nios mayores tambin. Haas (2001), observ que a pesar de sus
pacientes hayan sido tratados en el inicio de la dentadura permanente, donde la
restriccin o traccin puede ser mayor, los resultados son muy superiores a los de
la literatura. En la literatura, los niveles de fuerza para traccin maxilar y el tiempo
de uso diario preconizado varan bastante. Segundo Carlini et al (2002), la
magnitud de la fuerza aplicada para la protraccin maxilar con Mscara Facial tipo
Delaire, donde los puntos de anclaje son en la frente y en el mentn, debe ser de
350 g/lado, con uso de 10 a 12 horas al da. Sanchz et al (2000), preconiza la
utilizacin de 150 g/lado de fuerza en la traccin con Mscara Facial, para que el
paciente se habitu con el uso de la mscara, y en seguida utilice la utilizacin de
300 g a 500 g/lado, El tiempo de uso recomendado es de 12 a 14 horas diarias y
los elsticos deben ser cambiados diariamente. Algunos autores recomiendan el
uso de la mscara en tiempo integral excepto durante las comidas con 400 g de
cada lado, para alcanzar resultados ortopdicos, durante cuatro o cinco meses
despus que se obtenga un traspase horizontal positivo de aproximadamente 4
mm. J Scott (1993), recomienda 600 g a 800 g/lado en la protraccin la sutura
maxilar dependiendo del paciente, lo que es confirmado por Cozzani (1981), pues
segn ellos los niveles de fuerza de traccin ortopdica de la maxila generalmente
deben ser un mnimo de 500 g. Turley (1988) recomienda una fuerza inicial de 150
g a 200 g, con el objetivo de acostumbrar al paciente, para luego seguir utilizando
fuerzas ms pesadas (400 g a 600 g). Dependiendo de la severidad del caso, el
tiempo de utilizacin de la mscara puede variar de 14 a 24 horas diarias. El
aparato de protracin maxilar Skyhook tambin presenta gran variacin en cuanto
a la cantidad de fuerza aplicada en la traccin. Haas (2001), afirma que la
diferencia ms significativa entre sus casos es en la mayora de aquellos casos
publicados en la literatura es que el uso de fuerzas de protraccin de elevada
magnitud (hasta 2.400 g/l). Sin embargo, Takada et al (1993), recomend uso de
elsticos intrabucales con fuerza de 150 g a 250 g/l, segn Ishii et al (1987),
Yoshida et a (2007), la cantidad de fuerza aplicada en la protraccin maxilar debe

ser de 200 a 300 g/l. Con relacin a los efectos generados con el uso de aparatos
de protraccin maxilar, se puede decir que adems de los efectos ortopdicos, las
alteraciones ortodncicas que ocurren incluyen los movimientos hacia adelante y
hacia debajo de los dientes superiores, y una disminucin en la inclinacin de los
incisivos inferiores, sin embargo Scott (1993) no est de acuerdo cundo afirma que
el uso de la mscara facial no causa inclinacin dentaria significativa de los
incisivos maxilares. Todava hay controversia con respecto a la estabilidad del
tratamiento ortopdico de Clase III. En los casos de xito el esqueleto facial se
transforma completamente, pues la teraputica permite provocar el
establecimiento de un equilibrio normal sin que haya posibilidad de recidiva. La
recidiva es indirectamente proporcional al perodo de contencin,
Macnamara(1987), recomienda que despus de haber obtenido un overjet positivo
de 2 mm a 4 mm interincisalmente, el uso adicional de Mscara Facial en una
parte del tiempo, o por la noche, por un perodo de tres a seis meses como
contencin, despus de que el paciente usa una placa de estabilizacin palatal
removible en tiempo entero, un Bionator Clase III o un aparato de Frankel que
tambin puede ser usado en vez de placa removible. J Scott (1993) recomienda
despus de producir un overjet anterior significativo, el uso de Mscara Facial, 12
horas por da, por un perodo de 6 a 8 semanas, dejando una frula sobre los
dientes. Si no hubiera recidiva, se remueve la frula seis semanas despus, no
siendo necesario cualquier otro aparato de retencin removible. Con relacin a los
casos clnicos presentados, observamos que la traccin maxilar se hizo en dientes
permanentes jvenes, aunque la literatura sea unnime en recomendar la
utilizacin tanto de la Mscara Facial cuanto el aparato Skyhook en la denticin
decidua. Una vez que hubo rotacin horaria de la mandbula con aumento del
ngulo SN-GoMe de 36 para 40. Conclusiones: Con base a lo expuesto, se
puede concluir que una vez diagnosticad la Clase III, se debe considerar la
posibilidad de interceptar precozmente, esto posibilita un buen relacionamiento
oclusal, facial e psicosocial, favoreciendo un crecimiento y desarrollo normal del
nio. La terapia de protraccin maxilar es ms indicad en los casos de mala
oclusin de Clase III con retrognatismo maxilar. La realizacin previa de la
disyuncin palatina, adems de promover la desarticulacin de la maxila, inicia
una respuesta celular en las suturas, aumentando el hecho de movimiento anterior
de la maxila. La maxila se mueve de acuerdo con el sitio donde se aplica la fuerza,
si est posicionada en la regin de los primeros molares ocurre un movimiento
hacia adelante en el sentido anti horario. Para minimizar la rotacin d la maxila en
el sentido anti horario y en una abertura de la mordida, se aconseja posicionar los
ganchos para los elsticos de protraccin en distal de los incisivos laterales
superiores. De esta forma, ocurre un movimiento para adelante y para abajo del
complejo maxilar, generando una menor abertura de mordida. Adems de eso, la
direccin de la fuerza aplicada debe ser suavemente direccionada para abajo y

para adelante, formando un ngulo de 20 a 30 en relacin al plano oclusal, pues

de esa forma tambin se minimiza la rotacin anti horaria del tercio medio de la
cara. El aparato Skyhook proporciona mayor efecto ortopdico (alteracin
esqueltica) y menor alteracin dentoalveolar comparada con la Mscara facial,
pues el aparato Skyhook posibilita el uso de fuerzas de protraccin de elevada
magnitud, generando buenos resultados en menor tiempo. Adems de eso, este
aparato proporciona mayor control vertical en relacin con la Mscara Facial. Es
fundamental cuando se ha realizado el tratamiento con protraccin maxilar, la
sobre correccin y la contencin//.