Historia clnica.

Ficha de identificacin.
Nombre: Tiburcio Gonzales Jennifer Yadelin Edad: 11 aos
Sexo: Femenino.
Raza: Amerindio.
Fecha de nacimiento: 11 de febrero del 2004
Lugar de nacimiento: Tijuana Baja California
Lugar de residencia: Tijuana Baja California
Religin: Catlica
Informante: Madre
Padre: Tiburcio Edad: 35 aos
Escolaridad: Preparatoria no terminada.
Madre: Gabriela Gonzales Garca Edad: 34 aos
Escolaridad: Secundaria terminada.
Fecha: 29/10/2015
Elaborado por: Abel Nepthaly Solares Guzmn, Alicia Hernndez Oliva y Enrique
Angulo.
Motivo de consulta.
Valoracin de estudios de laboratorio y gabinete.
Antecedentes heredofamiliares.
Padre: Diabetes mellitus tipos 2.
Madre: Sin patologas.
Abuelo paterno: Finado, cirrosis heptica.
Abuela paterna: Diabetes mellitus tipo 2.
Abuela materna: Hipertensin arterial.
Abuelo materno: Finado.
Bisabuela materna: Ataques epilpticos.
Diagnsticos de familia:
Tipo de familia: Nuclear
Funcionalidad: Funcional
Dinmica familiar: Madre acudi a consulta, el padre es chofer de un tracto
camin, la madre es ama de casa y se encarga del cuidado de sus hijos.
Antecedentes personales no patolgicos.
Prenatales: Madre de 36 aos de edad, 5 gesta, 3 partos, 1 cesreas, 1 aborto,
embarazo de 36 semanas de gestacin, se realizaron 7 ultrasonidos durante el
embarazo los cuales fueron normales. Recibi tratamiento a base de hormonas para
quedar embarazada.

Drogas (Medicamentos, alcohol, tabaco): Refiere no haber consumido frmacos

durante el embarazo.
Perinatales: Parto normal, sin complicaciones, el producto llor inmediatamente al
nacer, no present asfixia, no present ictericia por lo que se descart kernicterus,
peso 3.200 kg.
Postnatales: Tamiz metablico negativo, seno materno solo por 1 mes y medio, se
le dio leche en frmula, ablactacin a los 5 meses, verduras y frutas, pechuga de
pollo en pur.
Alimentacin: Carne 4/7, verduras 3/7, frutas 7/7, pollo 1/7, pan 7/7, pescado 1/7,
agua 1 litro al da.
Desarrollo psicomotor: Sostuvo la cabeza a los 4 meses, a los 6 meses empez a
sentarse sola, gateo al ao, empez a caminar a los dos aos y medio.
Denticin: Empezaron a salir a los 6 meses, hipoplasia dental de molares bilateral.
Mala oclusin de la mordida.
Inmunizaciones: Esquema de vacunacin completo para su edad.
Hbitat e higiene personal: Casa propia de madera con 2 cuartos, sala, cocina,
comedor, 1 bao, piso de cemento, 4 ventanas en total, cuentan con todos los
servicios pblicos, agua, luz, telfono, drenaje, transporte y calles pavimentadas. El
nmero de habitantes total es de 5 personas, 3 nios y 2 adultos. El aseo del
paciente se realiza todos los das as como el cambio de ropa y el lavado de dientes
se realiza despus de cada comida.
Zoonosis: Un perro y un gato que se encuentra dentro de la casa.
Fauna: Plantas frutales en patio, y plantas chicas como alcatraces.
Antecedentes personales patolgicos.
Quirrgicos: Extirpacin de hernia inguinal.
Hospitalizaciones: Despus de presentarse la primera convulsin.
Alergias: Negadas.
Patologas: Crisis convulsivas desde hace 4 meses tratada con fenitoina,
hipotiroidismo tratada con levotiroxina.
Transfusiones: Negadas.
Trasplantes: Negados.
Traumticos: Negados.

Habitus exterior.
Paciente femenina, edad no aparente a ala cronolgica, constitucin dbil,
conformacin integra en relacin, proporcin y simetra corporal, biotipo
mesomrfico, actitud pasiva, mentn protruido, movimientos normales y
convulsiones ausentes, consiente.
Estudios:
Los resultados de laboratorio mostraron calcio elevado con 5.5 mg/dL.
El fosforo tambin se encontr aumentado con valor de 8.6 mg/dL.
En la TAC de crneo se observaron mltiples calcificaciones.
Ultrasonido de rin y tiroides sin datos patolgicos.
Signos vitales y somatometria.
Temperatura: 36C
Talla: 1.26 m
FR: 19
FC: 89
Peso: 33 kg
T/A: 131/90
Exploracin general.
Paciente femenina de 11 aos de edad, buena hidratacin, medro bajo para la edad,
marcha normal, cabello bien implantado, mala oclusin dentaria, extremidades
superiores sin hipotona, trax simtrico con ausencia de cicatrices, masas o
nodulaciones, abdomen sin datos patolgicos no se palpan megalias, reflejos
rotulianos normales, dedos de las manos y de los pies asimtricos, genitales
normales sin alteraciones en labios menores y mayores, mltiples lesiones
nodulares en miembros inferiores con apariencia de posibles xantomas.
Dx presuntivo: Sndrome de Fahr