UNIVERSIDAD

JOS CARLOS MARITEGUI

FACULTAD: Ciencias de la Salud

CARRERA: Odontologa
ASIGNATURA: Farmacologa y Teraputica
TTULO:AGENTES CARDIOVASCULARES
ALUMNOS:

Brayan Fernando Ordoo

Cristel Huamani Rodrigez
Juan Eloy R. Q.
Jordan Neyra Yanapa
Stefanie Obando Ibaez
Elizabeth Cruz Paniura
Diego Luis Alvarado Choquepata
Pamela Gonzales Quispe

DOCENTE: Md. Maria del Pilar Urday H.

FECHA DE ENTREGA: 18 de Mayo del 2016
MOQUEGUA 2016 II

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbilidad y mortalidad en

todo el mundo.

Sus principales manifestaciones son: el sndrome coronario agudo, la enfermedad

cerebrovascular y la afectacin de las arterias perifricas de brazos o piernas.

La mayora de las personas que tienen insuficiencia cardaca necesitan tomar

medicamentos. Algunos se emplean para tratar sus sntomas. Otros pueden ayudar a
prevenir el empeoramiento de la insuficiencia cardaca y permitirle vivir por ms tiempo.

CONTENIDO

1. Frmacos antihipertensores
Hipertensin, fisiologia, modificaciones, tratamiento
Diureticos
B. bloqueantes
Inhibidores de enzima convertidor de angiotensina I
Antagonistas del receptor de angiotesina II
Antagonistas del calcio
2. Farmacologa de la Insuficiencia cardaca.
Insuficiencia cardiaca , concepto, signos y sintomas, fisiologa, tramamiento
Frmacos que aumentan la contractilidad cardaca: DIGOXINA
Frmacos vasodilatadores: ENALAPRIL

AGENTES CARDIOVASCULARES

1.

Farmacologa del sistema cardiovascular: Hipertensin arterial

La hipertensin arterial es una elevacin mantenida de las cifras de la presin arterial

normal. Se define como presin arterial normal aquella que presenta los valores 120/80 para la
presin sistlica y la diastlica, respectivamente. Se conocen factores que promueven la
aparicin de hipertensin, llamada secundaria, y corresponde al 5% de los pacientes y se asocia
a la funcin renal, las funciones endocrinas, el consumo de algunas sustancias o de algunos

frmacos. La mayora de casos (95%) se trata de una hipertensin esencial, de origen

desconocido, en cuyo caso se debe tratar la hipertensin para normalizar los valores de la
presin arterial.

Es una enfermedad muy frecuente que aumenta con la edad, tiene que ver con cambios
hormonales en mujeres sobre todo en la menopausia. La hipertensin esencial tiene una mayor
prevalencia en poblacin de raza negra, y stos responden mejor a los antagonistas de calcio.
La hipertensin secundaria puede aparecer tanto en jvenes (toma de drogas) como en ancianos
(patologas conocidas).

Clasificacin de la hipertensin:
- Segn las cifras:
- Ligera: 140-159/90-99
- Moderada: 160-179/100-109
- Severa: >180/110
- Hipertensin sistlica aislada (HSA): es muy comn en ancianos, tratamiento necesario:
PS>140mmHg
PD< 90mmHg
Se ha visto que est muy relacionada con el ictus y los accidentes cerebrovasculares.

Por qu existen complicaciones con la hipertensin? El corazn del hipertenso se

adapta al aumento de sobrecarga aumentando el grosor de la pared ventricular, y eso provoca
una disminucin de la distensibilidad y ocluye los vasos coronarios. Por otro lado, la estructura
vascular se modifica al aumento del estrs, Se produce un remodelado de los componentes
celulares y la disminucin de la luz del vaso: aumenta la reactividad vascular ante la llegada de
sangre y se potencia el aumento de la resistencia perifrica.

Las complicaciones son numerosas: aterosclerosis, isquemia cerebral, infarto de miocardio,

insuficiencia cardaca que lleva emparejada un dao renal, y una retinopata hipertensiva. Esta
enfermedad, con frecuencia, pasa desapercibida en sus primeros estados ya que es
asintomtica en ese momento. Se debe hacer un seguimiento rutinario de la presin arterial para
que se haga un buen diagnstico y se proceda al tratamiento de por vida ms adecuado.

A parte del tratamiento farmacolgico se debe establecer un tratamiento no farmacolgico

cambiando el estilo de vida y tomando medidas higinico-dietticas. Esto se logra mediante la
disminucin del consumo de sodio, aumentando la fibra en la dieta, reduciendo el peso,
suspendiendo el consumo de alcohol, realizando actividad fsica y suspendiendo el consumo de
tabaco.
El objetivo primordial del tratamiento farmacolgico es el de normalizar las cifras de presin
arterial, pero adems se pretende disminuir la morbi-mortalidad (ACV, insuficiencia cardaca,
enfermedad renal), la regresin de las lesiones del corazn y los vasos, que no existan
modificaciones metablicas y de los electrolitos, y que haya una buena tolerancia.

Para entender el mecanismo de accin de los frmacos se deben estudiar los mecanismos
fisiolgicos de regulacin de la presin arterial. Los dos grandes factores son la resistencia
perifrica, que viene dada por el tono de las arteriolas que se modula por el sistema nervioso y
el de la renina-angiotensina, y el gasto cardaco, que depende de la frecuencia cardaca y del
volumen de sangre por latido. Por tanto, los frmacos para tratar la hipertensin irn dirigidos a
la modificacin de la frecuencia cardaca (alfa y beta bloqueantes), del volumen circulante
(diurticos) y de la resistencia perifrica (vasodilatacin). Un grupo de frmacos antihipertensivos
que no hemos estudiado es el de aquellos que actan a nivel central, como la clonidina y la alfametildopa, ya que su uso est menos justificado por la existencia de mejores frmacos.

La evolucin de los antihipertensivos comienza en 1950 con la Hidrazalina. En 1960 se

introdujeron la Resperina y las Tiazidas, estas ltimas siguen siendo muy importantes a da de
hoy. Los ms empleados hoy en da, como los beta-bloqueantes, los antagonistas de calcio, los
IECA, alfa bloqueantes, antagonistas de la angiotensina II y los agonistas de renina, surgieron
entre 1980 y 2007. Los ltimos grupos estn adquiriendo cada vez ms importancia por la
demostracin de la efectividad de su uso.

Las tiazidas se administran ya que tienen un efecto a corto plazo como diurticos, reduciendo el
gasto cardaco, y un efecto a largo plazo, donde el gasto cardaco se restablece pero los
cambios a nivel de la pared arterial motivados por los cambios inicos que provocan los
diurticos van a desembocar en una disminucin de la resistencia perifrica y por tanto de la
presin arterial. Tambin se ha visto que tienen efectos beneficiosos en la hipertrofia de
ventrculo.

La utilizacin de diurticos es variada. Se pueden emplear en monoterapia y a bajas dosis en

pacientes con una hipertensin ligera, y tambin se pueden emplear en asociacin para

hipertensos ms graves. En este segundo caso entran los IECA, ARA-II, diurticos ahorradores
de potasio y bloqueantes de calcio. Se deben tener en cuenta las poblaciones de riesgo como
diabticos y ancianos.

Los beta bloqueantes disminuyen el gasto cardaco e inhiben la liberacin de renina, por tanto
tambin disminuyen la resistencia perifrica. Entre sus efectos adversos se encuentran la
broncoconstriccin (cuidado con EPOC), frialdad de extremidades, bradicardia, insomnio,
hipotensin postural, diabetes de nueva aparicin, y el enmascaramiento de los sntomas de la
hipoglucemia as como la alteracin del metabolismo lipdico. Por tanto este grupo de frmacos
va a estar contraindicado en pacientes con asma bronquial, hipotensin, bradicardia,
claudicacin**. Est indicados en hipertensos con marcado componente de ansiedad y estrs,
con insuficiencia cardaca y/o coronaria, o con arritmias y asociados a vasodilatadores para
inhibir la taquicardia refleja compensadora.

Los bloqueantes alfa-1 adrenrgicos (Prazosina y Doxazosina) actan disminuyendo la

resistencia perifrica. Entre sus efectos adversos se encuentra el efecto de la primera dosis,
sequedad de boca y congestin nasal, hipotensin e impotencia. Estn indicados en la
hipertensin asociada a hiperplasia benigna de prstata.

*Por qu se administran beta-bloqueantes con los diurticos de accin rpida como los DHP?
Porque los beta-bloqueantes previenen la taquicardia refleja que provocan las DHP de accin
rpida*
Frmacos del sistema cardiovascular
Son los frmacos que afectan al corazn como msculo y a sus funciones (automatismo propiedad cronotrpica, excitabilidad, conductibilidad y contractilidad). Hay que tener en cuenta
que este los cambios en el corazn van a afectar a la hemodinamia, y viceversa. Por ejemplo, si
un corazn est sometido a una presin arterial importante (hipertensin), al actuar sobre los
vasos para disminuir la presin, se mejora el estado del corazn. Otro ejemplo, si un corazn no
bombea bien la sangre y se estimula, entonces el flujo sanguneo va a mejorar.

Los frmacos antihipertensivos se clasifican en:

- Diurticos
- Bloqueantes de los canales de calcio

- Inhibidores del SRAA (inhibicin de liberacin de renina, inhibicin de ECA, antagonistas de la

angiotensina II)
- Antagonistas alfa y beta adrenrgicos
- Otros
Se van a emplear adems en la insuficiencia cardaca y coronaria.

1.1. Diurticos
Los diurticos son frmacos que favorecen la eliminacin de sales y agua del organismo, es
decir, son natriurticos (sodio + agua) que producen un balance negativo de agua (se elimina
ms agua de la que se ingiere). Estos frmacos actan a nivel renal en los lugares de la nefrona
en donde tiene lugar la reabsorcin de sodio desde la orina hasta la sangre.

La nefrona, adems de su funcin de eliminacin de sustancias txicas en la orina, tiene un

papel fundamental en el mantenimiento de los electrolitos en sangre y por tanto estos frmacos
van a alterar el equilibrio electroltico en mayor o menor grado.

El 65% del sodio que se filtra se reabsorbe en la primera porcin de la nefrona, en el asa
ascendente existe una reabsorcin activa de sodio mientras que el agua no se reabsorbe (30%
sodio, dilucin), y finalmente en el tbulo contorneado distal existe una reabsorcin de sodio que
supone el 5%, y una mayor o menor reabsorcin de agua dependiente de la ADH. Los diurticos
van a actuar en los lugares donde se da la reabsorcin de sodio.

A lo largo de la membrana basolateral en los tbulos de la nefrona se va a encontrar un

sistema que es clave para la movilizacin de iones, y es una bomba de ATP que favorece la
entrada de sodio a la sangre y la salida de potasio hacia la orina (transporte inverso). Esta
bomba tiene una caracterstica muy especial y es que intercambia 3 iones sodio por 2 de potasio,
por eso existe una tendencia hacia el regreso de sodio a la sangre.

Clasificacin de los diurticos segn el lugar de accin

Lugar de accin / grupo / Frmacos
Tubulo proximal/ osmticos,inhibidores AC/ Manitol, Acetazolamida

Asa de Henle/ de asa/ Furosemida, torasemida

[Resto de tabla]

- Inhibidores de la Anhidrasa carbnica

- Inhibidores de asa (rama ascendente) inhiben el cotransportador Na+K+/2Cl- Tiazidas: inhibidores del cotransportador Na+/Cl- Ahorradores de potasio

Clasificacin segn la eficacia

- De mxima eficacia: alto techo, diurticos del asa
- De eficacia media: tiazidas
- De eficacia ligera: (complemento de los otros diurticos): Ahorradores de K (final del TC distal),
inhibidores de la AC (TP), y diurticos osmticos.

Los diurticos son frmacos utilizados desde hace muchos aos en el tratamiento de la
hipertensin arterial (HTA) y con los que se tiene la experiencia ms prolongada. Tienen la
ventaja de su fcil manejo y bajo coste aunque, debido a sus efectos secundarios, su
prescripcin se ha limitado y ltimamente se han visto desplazados por otros grupos
farmacolgicos. No obstante, los diurticos siguen siendo considerados como frmacos de
primera eleccin en el tratamiento de la HTA, debido a que han demostrado en numerosos
estudios controlados su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la
HTA2-6. Existen tres subgrupos diferentes de diurticos: las tiazidas y derivados, los diurticos
del asa de Henle y los ahorradores de potasio
Los diurticos aumentan la excrecin urinaria de agua y electrolitos y se administran para reducir
el edema asociado a la insuficiencia cardaca, el sndrome nefrtico o la cirrosis heptica.
Algunos diurticos se administran a dosis ms bajas para reducir la presin arterial elevada. Los
diurticos osmticos estn indicados sobre todo para el tratamiento del edema cerebral, y
tambin para reducir la presin intraocular elevada.
Muchos diurticos aumentan el volumen de orina por inhibicin de la reabsorcin de iones de
sodio y cloro en el tbulo renal; tambin modifican el intercambio renal de potasio, calcio,
magnesio y urato. Los diurticos osmticos actan de manera

 DIURTICOS TIACDICOS tienen una potencia moderada pero producen diuresis durante un
perodo ms prolongado.
Tiazidas
Tiazidas actan principalmente en la porcin proximal del tbulo contorneado distal, inhibiendo el
cotransporte Na+-Cl , aumentando la excrecin urinaria de estos iones. Estos frmacos tienen
una eficacia antihipertensiva superior a los diurticos del asa, por lo que son preferibles en el
tratamiento de la HTA, salvo que sta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo caso se
utilizarn diurticos del asa, ya que las tiazidas pierden su efecto.
DIURTICOS DEL ASA DE HENLE
Ejercen su funcin en la zona medular de la rama ascendente del asa de Henle. Su mecanismo
de accin consiste en la inhibicin del cotransporte Na+-K+-Cl , con lo que se bloquea la
reabsorcin activa de sodio. Aunque los diurticos de asa son los ms potentes, su duracin de
accin es relativamente corta.

LOS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Son relativamente dbiles. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son diurticos dbiles que
raramente son utilizados por su efecto diurtico, y se administran principalmente para reducir la
presin intraocular en el glaucoma.

Espironolactona y amilorida El tercer grupo de diurticos lo constituyen la espironolactona y la

amilorida. Esta ltima slo se utiliza en asociacin con tiazidas para evitar la hipopotasemia. Por
su parte, la espironolactona es un antagonista de los receptores de la aldosterona, por lo que
inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo distal. La espironolactona tiene, adems, propiedades
antifibrticas y antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la accin de la aldosterona,
especialmente cardaco y vascular. El tratamiento con espironolactona ha demostrado alargar la
supervivencia y mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. En
la actualidad, se estn desarrollando otros antagonistas de la aldosterona con una accin ms
especfica sobre el receptor, lo que evitar algunos efectos secundarios de la espironolactona,
especialmente la ginecomastia.

En el tratamiento de la HTA se recomienda la utilizacin de un diurtico tiazdico o derivado, ya

sea slo o asociado con un diurtico ahorrador de potasio. Los diurticos del asa deben
reservarse para los pacientes con insuficiencia renal o cardaca asociadas, excepto la
torasemida que a dosis subdiurticas (2,5 mg/da) puede utilizarse en la HTA no complicada.
Adems, los diurticos constituyen una buena terapia de asociacin, especialmente con
bloqueadores betaadrenrgicos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o

antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), al presentar mecanismos de accin

complementarios y disminuir la incidencia de efectos secundarios. Los efectos secundarios de
los diurticos son relativamente frecuentes, especialmente bioqumicos, lo que limita su
utilizacin y matiza su bajo coste.

Los ms importantes son la hipopotasemia, con diurticos tiaz- dicos o del asa, la
hiperpotasemia con la utilizacin de antialdosternicos, especialmente si se utilizan en
combinacin con IECA, ARA II o en pacientes con deterioro de la funcin renal, la
hipomagnesemia, por prdidas urinarias, la hiperuricemia con los diurticos tiazdicos que
interfieren en la secrecin tubular, la hiperglucemia, con tiazidas a dosis elevadas o con
diurticos del asa, la hiperlipidemia, la impotencia y la disminucin de la libido

DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. Los efectos adversos del tratamiento diurtico son

secundarios principalmente al desequilibrio hidroelectroltico inducido por los frmacos.
La hiponatremia es un efecto adverso de todos los diurticos. El riesgo de hipopotasemia, que
puede aparecer con los diurticos tiacdicos y los de asa, depende ms de la duracin de la
accin que de la potencia, y es mayor con los tiacdicos que con los diurticos de asa
(administrados a dosis equipotentes). Los diurticos ahorradores de potasio pueden
producir hiperpotasemia. Tambin pueden producir otros trastornos electrolticos,como
hipercalcemia (tiacidas), hipocalcemia (diurticos de asa) e hipomagnesemia (tiacidas y
diurticos de asa).
Los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, alteraciones
gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia, agitacin,
convulsiones, confusin, cefalea, dolores o calambres musculares, hipotensin (tambin
hipotensin postural), oliguria, arritmias.
EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles al desequilibrio
electroltico que los ms jvenes. El tratamiento se debe iniciar con una dosis inicial ms baja del
diurtico (a menudo alrededor de un 50% de la dosis de adulto) y despus se ajusta con cuidado
segn la funcin renal, electrolitos en plasma y la respuesta diurtica.

Conclusin diurticos
La furosemida es el diurtico que ms se emplea, disponible por va oral o intravenosa,
dependiendo de la emergencia. El manitol es un frmaco que se emplea muy pocas veces, filtra
en el glomrulo y no se reabsorbe, generando una carga osmtica, es decir, retiene agua y

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aumenta la diuresis. El tolvaptan es un frmaco perteneciente al grupo de los vaptanes y es de

uso hospitalario, tiene un nuevo aporte a los diurticos clsicos: acta sobre los receptores de la
ADH de la membrana y la antagoniza, y con ese mecanismo aumenta la diuresis.

1.2. Beta Bloqueantes

Qu es un bloqueador beta?
Un bloqueador beta es un medicamento que se usa con frecuencia para tratar la presin arterial
alta y los problemas del corazn. Algunos ejemplos de bloqueadores beta son el atenolol, el
metroprolol y el propanolol. Este tipo de medicamento bloquea los efectos nocivos que ejercen
sobre su corazn las hormonas que se producen en respuesta ante el estrs. ste tambin
desacelera la frecuencia de los latidos de su corazn. Los bloqueadores beta tambin pueden
usarse para prevenir dolores de cabeza de tipo migraas y en gotas para los ojos para el
tratamiento del glaucoma.
Grupo II: -bloqueantes

Disminuyen la automaticidad, elevan el umbral necesario para producir fibrilacin ventricular y

aumentan el periodo refractario.
Clasificacin:

Cardioselectivos (1): atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol

No cardioselectivos(1 y 2): propranolol

Esmolol, flestolol: vida media muy corta, se utilizan por va IV

fibrilacin auricular en situaciones de emergencia.

para controlar la

Beta-bloqueantes: atenolol, esmolol, acebutolol, metoprolol.

Reducen el consumo miocrdico de oxgeno como consecuencia de la reduccin del trabajo
cardaco (disminucin de la frecuencia cardaca, contractilidad miocrdica y presin arterial).
R.A: bradicardia, insuficiencia cardaca, broncoespasmos.
AT: Arritmias sinusales y arritmias que cursan con aumento del tono
simptico (estrs, feocromocitoma, hipertiroidismo)
Puedo tomar un bloqueador beta si tengo diabetes?
S, usted puede tomar un bloqueador beta si tiene diabetes. Pero un bloqueador beta puede
ocultar algunos de los signos de alarma de un nivel de azcar en la sangre bajo. Por ejemplo,
cuando usted toma un bloqueador beta la frecuencia de los latidos de su corazn puede no
aumentar como debera normalmente en respuesta ante un nivel de azcar en la sangre bajo.
Despus de que comienza a tomar un bloqueador beta usted va a tener que chequear
cuidadosamente sus niveles de azcar en la sangre. Si usted frecuentemente tiene el nivel de

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azcar en la sangre bajo es probable que su mdico quiera cambiarle la dosificacin de su

medicamento para la diabetes.
Puedo tomar un bloqueador beta si tengo asma o enfermedad pulmonar crnica?
Los bloqueadores beta pueden representar un problema para muchas personas con asma. Un
bloqueador beta puede causar ataques de asma. Si existe un motivo importante para usar un
bloqueador beta su mdico va a tener que ayudarle a vigilar su asma muy de cerca.
Algunas veces, las personas con una enfermedad pulmonar crnica tal como enfisema o
bronquitis, pueden tomar bloqueadores beta. Si usted tiene enfermedad pulmonar y est
tomando un bloqueador beta, llame a su mdico enseguida si comienza a tener problemas para
respirar.

1.3. Inhibidores de la enzima convetidor de Angiotensina I

ANGIOTENSINA TIPO 1
Actualmente sabemos que hay tres angiotensinas: la I, la II y la III, las cuales son productos cada
vez ms pequeos; es decir, del angiotensingeno se forma la angiotensina I, de ella la
angiotensina II y de sta a su vez la angiotensina III; la ms activa es la angiotensina II.
Angiotensina I se forma por la accin de la renina sobre el angiotensingeno. La renina rompe el
enlace peptdico entre los residuos leucina (Leu) y valina (Val) del angiotensingeno, creando el
pptido de diez aminocidos (des-Asp) angiotensina I. La renina se produce en los riones en
respuesta a la actividad simptica renal, disminucin de la presin arterial intrarrenal (<90 mmHg
la presin arterial sistlica ) en las clulas yuxtaglomerulares, o disminucin de suministro de
Na+ y Cl- a la mcula densa. Si menos Na + es detectada por el mcula densa, se incrementa la
liberacin de renina por las clulas yuxtaglomerulares.
La angiotensina I aparenta no tener actividad biolgica y existe nicamente como un precursor
de la angiotensina II.
la angiotensina I da lugar al octapptido angiotensina II, que es la especie activa ms importante.
Por ltimo, a travs de la accin de las aminopeptidasas se forma la angiotensina III de siete
aminocidos.

12

ENALAPRIL

El enalapril es un inhibidor
de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA)
utilizado en el tratamiento de
tipos de insuficiencia cardaca
La ECA (Enzima Convertidora de
conversin de Angiotensina I en
acta
como
un
potente
y estimula la secrecin de
glndula
suprarrenal,
que
sanguneo, iECA (Inhibidores de
este proceso.3

lahipertensin y algunos
crnica.1 2
Angiotensina) cataliza la
Angiotensina II, la cual
vasoconstrictor perifrico
aldosterona
por
la
aumenta
el
volumen
la ECA) interfieren con

Enalapril fue el primer miembro del grupo de inhibidores de la ECA llamado dicarboxilato. Entre
sus efectos secundarios se encuentran: sndrome tusgeno con sensacin de ardor a nivel
farngeo, malestar general, mareos, exantemas (salpullidos, debilidad, edemas sobre todo en los
miembros inferiores y vmitos. La tolerancia (acostumbramiento) es muy rpida y obliga a
cambiar las dosis o de medicamento.
El enalapril forma parte de una familia de inhibidores de la ECA: Captopril, lisinopril, ramipril, los
cuales tienen todos ellos efectos secundarios en mayor o menor grado en pacientes sensibles a
la frmula farmacolgica del medicamento.

Enalapril

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El enalapril se usa solo o en combinacin con otros medicamentos para tratar la presin arterial
alta. Tambin se usa en combinacin con otros medicamentos para tratar la insuficiencia
cardaca. El enalapril pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.
Funcion
Acta disminuyendo determinadas sustancias qumicas que contraen los vasos sanguneos, de
modo que la sangre fluye mejor y el corazn puede bombearla con mayor eficiencia.
El enalapril controla la presin arterial alta y la insuficiencia cardaca, pero no las cura. Siga
tomando el enalapril aunque se sienta bien. No deje de tomar enalapril sin consultar a su mdico.
Qu otro uso se le da a este medicamento?
A veces, tambin se usa el enalapril para tratar las enfermedades del rin relacionadas con la
diabetes. Consulte a su mdico sobre los posibles riesgos de usar este medicamento en su caso.
A veces se receta este medicamento para otros usos. Pdales ms informacin a su mdico o a
su farmacutico.

1.4. Antagonistas del receptor de angiotensina II

14

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), tambin

llamados bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA), son un grupo
de medicamentos que modulan al sistema renina angiotensina aldosterona. Su principal
indicacin en medicina es en la terapia para la hipertensin arterial, la nefropata diabticaque
es el dao renal debido a la diabetes mellituse insuficiencia cardaca congestiva.

MECANISMO DE ACCION:

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son sustancias, como su nombre lo

indica, que actan como antagonistas o bloqueantes del receptor de la enzima angiotensina II,
llamado receptor AT1. El bloqueo de los receptores AT1 de manera directa causa vasodilatacin,
reduce la secrecin de lavasopresina y reduce la produccin y secrecin de aldosterona, entre
otras acciones. El efecto combinado es una reduccin en la presin arterial.
La especificidad de cada antagonista del receptor de la angiotensina II se logra por la
acumulacin de una combinacin de tres parmetros farmacodinmicos yfarmacocinticos:
1.

Inhibicin del frmaco al nivel ms bajo o a las 24 horas. Este es un parmetro de importancia
clnica, pues relaciona la cantidad de bloqueo o inhibicin del efecto de la angiotensina II sobre el
alza de la presin sangunea.

2.

Afinidad por el receptor AT1 en vez del receptor AT2, e indica el grado de atraccin por el
receptor correcto.

3.

El tercer rea de eficacia del inhibidor es su vida media, que es un indicador de la cantidad de
horas que le toma al medicamento para llegar a la mitad de su concentracin efectiva.

USOS:
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II se usan en medicina principalmente en
el tratamiento de la hipertensin arterial cuando el individuo no tolera un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina. De por si, los ARA-II no inhiben el metabolismo de la bradiquinina
u otras quininas, por lo que rara vez se ven asociados con la tos seca y persistente o
el angioedema que limita la terapia con un IECA. Recientemente se han empezado a usar los
ARA-II dentro del tratamiento para la insuficiencia cardaca, igualmente para pacientes que no
toleran los IECA, en particular el candesartn. Por su parte, el irbesartn y el losartn tienen
datos de experimentos que han demostrado beneficios en pacientes hipertensos con diabetes
mellitus tipo II, y puede que sean eficaces prolongando la aparicin o progreso de una nefropata
diabtica. Elcandesartn se ha usado experimentalmente en el tratamiento preventivo de
la migraa, mientras que el losartan est en estudio como tratamiento para la fibrosis pulmonar

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Los bloqueadores del receptor de la angiotensina II tienen diferentes potencias en su efecto

controlador de la hipertensin arterial, mostrando tensiones arteriales estadsticamente
diferentes uno del otro a dosis mximas. Al ser usados clnicamente, el agente escogido para
cada caso variar dependiendo del grado de respuesta deseada sobre la presin arterial.
DETALLES DE CADA FARMACO:

1.5.

Antagonistas de calcio (ACA)

Realmente se llaman bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje (BCC).

Como recuerdo fisiolgico mencionaremos los mecanismos que regulan el calcio intracelular:
muchos neurotransmisores (NA) y hormonas afectan a la cantidad de calcio intracelular, y esto
tiene una gran relevancia en el tono vascular. La NA, por ejemplo, provoca un aumento del calcio
intracelular y eso se traduce en una vasoconstriccin. Esto ocurre en el msculo liso, el
esqueltico y el cardaco. El calcio intracelular debe tener una concentracin de 10^(-7)M,
mientras que la concentracin extracelular es de 10^3. Sus concentraciones pueden aumentar
por entrada desde el exterior, por la salida desde el retculo endoplasmtico o la mitocondria o
por un intercambiador Na+/Ca++ dependiente de ATP.

Los canales de calcio dependientes de voltaje son muy importantes: existen los de umbral bajo
(Tipo T) y los de umbral alto (Tipo L, N, P, Q), los de tipo L son los de mayor inters ya que se
encuentran el el msculo. Existe una gran cantidad de toxinas que antagonizan el calcio y relajan
la musculatura, y en farmacologa interesan:

16

- 1,4-dihidropiridinas: Nifedipino (todos los de este grupo terminan en -dipino). Tiene una
farmacocintica muy adecuada. (se puede administrar 2 veces al da). Se centran ms en los
vasos.
- Difenilmetilalquilaminas: Flunarizina (casi en desuso)
- Benzotiazepinas: Diltiazem (cabeza de serie) se centra en el corazn.
- Fenilalquilamino: Verapamilo (cabeza de serie) se centra en el corazn.

Los canales de calcio son receptores formados por 4 subunidades, entre las cuales la
subunidad alfa 1 es la de inters, ya que ah es donde se unen los frmacos. Esta subunidad
tiene 4 dominios transmembrana formados por 6 segmentos cada una. Las dihidropiridinas
actan desde fuera sobre los segmentos 6 de los dominios III y IV, el diltiazem acta sobre los
mismos sitios pero desde dentro de la clula (debe atravesar la membrana y por tanto ser
liposoluble), mientras que el verapamilo solo acta sobre el segmento 6 del dominio IV desde
dentro.

El bloqueo de los canales de calcio es dependiente de frecuencia y dependiente de voltaje. Los

bloqueantes tienen afinidad por el estado inactivo del canal, por tanto cuando la frecuencia de
estimulacin es alta, estos frmacos tendrn mayor efecto ya que habr ms estados inactivos
del canal. Esto se traduce en que tienen ms efecto sobre un corazn taquiarritmia que sobre
uno normal. El bloqueo es mejor a potenciales ms despolarizados.
En resumen: las dihidropiridinas (DHP) son muy selectivas sobre la musculatura lisa vascular y
por lo tanto sus aplicaciones sern muy diferentes al Verapamilo y el Diltiazem, que tienen ms
afinidad por el msculo cardaco.

Otros efectos farmacolgicos

- Musculatura lisa no vascular: efecto espasmoltico digestivo, biliar, bronquial, uretral y uterino.
- Accin citoprotectora: frente al aumento de calcio que es una de las causas de necrosis.
- Accin antiateroesclertica: retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin modificar la
progresin de las antiguas.
- Aumento de la filtracin glomerular por vasodilatacin de las arteriolas aferentes del glomrulo
sin modificar apenas las arteriolas eferentes (efecto diurtico)

17

Farmacocintica

Son muy liposolubles pero tienen un efecto de primer paso importante (baja biodisponibilidad,
pero an as su efecto es bueno). La duracin de la accin es muy variable: Nifedipino 2.5 horas
frente a Amlodipino 42.5 horas. Por otro lado, se puede alargar la duracin del Nifedipino con
formas de liberacin sostenida del frmaco.

RAM

- Vasodilatacin: rubor facial, hipotensin, cefalea, vrtigo, taquicardia refleja, edema pretibial.
- Inotropismo negativo: problema en Insuficiencia Cardaca Congestiva (va intravenosa),
contraindicaciones en bloqueos auriculoventriculares o senoauriculares, o bradicardia por la
disminucin de la conduccin cardaca.
- Relajacin de fibra lisa: reflujo gastroesofgico y estreimiento.

*A qu se debe la taquicardia refleja de algunos antagonistas de calcio?

Indicaciones teraputicas

- Cardiovasculares: hipertensin arterial, arritmias, angina de esfuerzo y de reposo, accidentes

cerebrovasculares (disminuyen la incidencia del ictus, en hemorragia subaracnoidea mejora el
vasoespasmo y el deterioro neurolgico), migraa (profilctico de la frecuencia e intensidad de los
ataques).
- No cardiovasculares: espasmo esofgico

Interacciones

- Betabloqueantes: no asociar a Verapamilo y Diltiazem porque se potencia el efecto inotrpico y

dromotrpico negativo.
- Digoxina: inhibe la glicoprotena P, por lo que aumenta las concentraciones de digoxina.
- Inhibidores enzimticos: zumo de pomelo y Cimetidina (inhibidores de CYP)
- Inductores enzimticos: Rifampicina, Fenobarbital.

18

Mecanismo de accin de antagonistas de calcio

Provocan una reversin de la hipertrofia cardaca y el remodelado vascular por la inhibicin de

la proliferacin de fibroblastos, la sntesis de colgeno y la sntesis de protenas de la matriz
extracelular. El efecto ms importante tiene lugar con los de liberacin retardada como Verapamilo y
Diltiazem. El efecto es mucho menor para los que producen una activacin neurohumoral como
Nifedipino.

Situaciones que favorecen la eleccin de un antagonista de calcio como antihipertensivo: en

ancianos y pacientes de raza negra, en la necesidad de un buen rendimiento fsico y mental (ya que
los beta-bloqueantes causan cansancio), angina con contraindicacin de beta-bloqueantes,
enfermedad de Rayound, etc.

2. Frmacos para la Insuficiencia cardaca

INSUFICIENCIA CARDACA

Es la situacin en la que el corazn es incapaz de mantener el volumen/ minuto

adecuado en relacin con el retorno venoso y las necesidades tisulares en cada
momento. Las causas principales son la patologa isqumica (ms frecuente), adems
de infecciones, alteraciones de las vlvulas y la edad. Tiene dos tipos: sistlica
(disminucin del volumen minuto, hipoperfusin tisular) y diastlica (falta de
distensibilidad, congestin pulmonar). Es un sndrome de evolucin progresiva por el que
el corazn falla en su funcin de bombeo de sangre. (2/3 de casos de insuficiencia
cardaca estn bajo la responsabilidad del mdico general).

2.1. Definicin:

Sndrome complejo caracterizado por anomalas de la funcin ventricular y de la

regulacin neurohormonal.
Patologa de gravedad progresiva y letal.
Es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas

19

2.2. Sntomas tpicos de IC:

Disnea en reposo o al ejercicio, fatiga.

2.3. Signos tpicos de IC:

Taquicardia, taquipnea, derrame pleural, hepatomegalia, edema de extremidades.

2.4. Evidencia objetiva de una anormalidad del corazn

Cardiomegalia, murmullo cardiaco, anormalidad en el ecocardiograma, 3er ruido.

La Insuficiencia Cardiaca ocurre cuando el corazn no est

sangre para satisfacer las necesidades del organismo.
2.5.

bombeando suficiente

Fisiologa
Precarga es la fuerza que distiende el msculo relajado y condiciona el grado de
elongacin de la fibra miocrdica antes de su contraccin.
Poscarga, fuerza contra la que se contrae el msculo cardiaco, la fuerza que se
opone al vaciamiento del ventrculo. MVO2
Contractibilidad, capacidad intrnseca de acortamiento de la fibra muscular y se
define como la mayor o menor fuerza que desarrolla el corazn al contraerse
frente a condiciones similares de pre y poscarga.
FC; SNS, receptores adrenrgicos, FC y los estmulos parasimpticos tienen un
efecto opuesto.
*En la insuficiencia cardaca predomina la accin del sistema simptico.

2.6.

C LAS I F I C AC I O N E S
2.6.1. Segn predominen los sntomas de congestin pulmonar o
sistmica:

IC Izquierda

IC Derecha

Manifestaciones de congestin
pulmonar:

Sntomas y signos de congestin venosa

sistmica: Ingurgitacin yugular

Disnea Fatigabilidad

Congestin heptica

Crepitantes

Ascitis.

Edema de pulmn
Clnica de bajo gasto: Sincopes
Hipoperfusin perifrica

2.6.2. Segn el mecanismo subyacente:

20

IC sistlica

IC diastolica

Disminucin del gasto cardaco

por deterioro de la funcin
contrctil, generalmente del VI.
Se caracteriza por la reduccin
de la fraccin de eyeccin (FE)
y la dilatacin de la cavidad.

Alteracin en la funcin diastolica del

ventrculo por una alteracin de la
relajacin y/o disminucin de la
distensibilidad con FE normal o
conservada y sin enfermedad pulmonar
presente.
*IC con funcion sistolica conservada

2.6.3. En funcin de la expresin clnica de la enfermedad

IC compensada. Sntomas controlados, con el tratamiento.
IC inestable* IC de grado IV cuyos sntomas no ceden con el tratamiento habitual y
cursa con hipotensin, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares.
IC refractaria* IC irreversible que no se controla con el tratamiento mdico habitual y
requiere ciertas alternativas teraputicas como frmacos inotrpicos intravenosos,
TC o ciruga de reconstruccin ventricular, marcapasos
IC terminal. IC no curable, amenaza la vida del paciente en un plazo inferior a 6
meses y produce sntomas que afectan gravemente a la capacidad funcional y al
estado emocional del enfermo. No est indicado el TC, deterioro importante de
calidad de vida y con hospitalizaciones reiteradas.
2.6.4. En funcin de la expresin velocidad de instauracin de los
sntomas
IC crnica, tambin denominada IC congestiva, forma ms habitual de este sx.
Edema agudo de pulmn, a consecuencia de la congestin venosa pulmonar de
origen cardaco.
Shock cardiognico, o cada del gasto cardaco y de la presin arterial por debajo
del mnimo necesario para mantener la funcin basal de los parnquimas vitales.
2.6.5. NYHA; segn la capacidad funcional :
Clase I:
Ausencia de sntomas
Clase II:
Sntomas (disnea o fatiga) en relacin con ejercicios prolongados
o intensos.
Clase III:
Sntomas en relacin con la actividad fsica ordinaria.
Clase IV:
Sntomas en reposo o con mnimos esfuerzos.

21

2.7.

Etiologa

2.8.

Sindrome Clnico

Insuficiencia cardaca izquierda

Sntomas del paciente con falla contrctil del ventrculo izquierdo: fatigabilidad,(bajo
gasto sistmico), la disnea, el grado de disnea est en relacin con el grado de falla
contrctil, ya que el corazn levemente insuficiente puede condicionar disnea de
grandes o medianos esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente puede ser
causa de disnea de pequeos esfuerzos, de reposo, de ortopnea, disnea
paroxstica nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmn; a estos sntomas se
suman los condicionados por la reaccin adrenrgica (palidez, oliguria, diaforesis,
piloereccin, etc.)
Insuficiencia cardaca derecha
La falla del ventrculo derecho se manifiesta por disminucin del
gasto del ventrculo derecho, lo cual se traduce clnicamente por fatigabilidad e
hipotensin arterial sistmica ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva,
derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores.
La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior
derecho por distensin de la capsula de Glisson.
Insuficiencia cardaca global

22

Cuando ambos ventrculos son insuficientes se suman las manifestaciones clnicas

que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad,
congestin visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los
casos ms graves; cuadro que adems se acompaa de las manifestaciones de
hiperactividad adrenrgica.

Causas ms frecuentes:

Estrechamiento de las arterias que suministran sangre al msculo cardaco (enfermedad

coronaria o cardiopata isqumica)
Hipertensin arterial no tratada
Lesin de las vlvulas cardacas
Tema 2. Insuficiencia cardaca

Clasificacin de los frmacos:

- Inotrpicos positivos: Digitlicos / glucsidos digitlicos, frmacos que aumentan los
niveles de AMPc y frmacos que aumentan la sensibilidad al calcio de las protenas
contrctiles.
- Frmacos que reducen la precarga: diurticos, vasodilatadores venosos (nitroglicerina),
dinitrato de isosorbida.
- Frmacos que reducen la postcarga: vasodilatadores arteriovenosos (nitroprusiato
sdico, IECA, ARA-II),

Mecanismos implicados en la regulacin del acoplamiento excitacin-contraccin

cardaca

FRMACOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA

23

1. Frmacos que aumentan la contractilidad cardaca:

a. Glucsidos cardiotnicos: Digoxina.
b. Frmacos inotrpicos positivos: agonistas 1, agonistas 1, dopamina
c. Frmacos inodilatadores: Inhibidores de la fosfodiesterasa.
2. Frmacos vasodilatadores:
a. Reduccin de la precarga: vasodilatadores venosos.
b. Reduccin de la postcarga: vasodilatadores arteriales
3. Glucsidos cardiotnicos: Digoxina
4. Inhibe la ATPasa Na/K cardaca: aumento del Na intracelular lo que favorece el intercambio
con el Ca extracelular. El incremento del Ca intracelular aumenta la contractilidad cardaca.

Glucsidos cardiotnicos: Digoxina

Los frmacos ms empleados para tratar la insuficiencia cardaca sistlica son los
inotrpicos positivos: los glucsidos cardiotnicos. Aumentan la contractilidad y el
volumen minuto. Disminuyen las consecuencias de la activacin neurohumoral, inhiben
los mecanismos compensadores. La insuficiencia cardaca diastlica se trata con
vasodilatadores arteriales y venosos, y los diurticos.

24

A dosis teraputica: aumenta la contractilidad cardaca, disminuye la frecuencia cardaca y la

velocidad de conduccin a nivel del nodo seno auricular (aumenta la contractilidad sin
aumentar la demanda miocrdica de oxgeno).

Interacciones (elevadas):
Con disminucin de los niveles plasmticos de digoxina:

Anticidos, carbn activo, resinas de intercambio inico, sucralfato,

metoclopramida: disminuyen su absorcin.

Con aumento de los niveles plasmticos:

Anticolinrgicos: aumenta la absorcin.

Insuficiencia renal

Quinidina, amiodarona, verapamilo (disminuyen el aclaramiento de digoxina)

Glucsidos cardiotnicos: Digoxina

Interacciones:
Con disminucin de la sensibilidad a los digitlicos:

Nios (rango teraputico ms alto: 1,5-3,5 ng/mL).

Con aumento de la sensibilidad (hipersensibilidad)

Hipercalcemia

Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxemia.

Acidosis

R. adversas: arritmias, nauseas, vmitos, visin borrosa, escotomas, discromatopsia para el

amarillo y el verde, ginecomastia, galactorrea, cefaleas.

Glucsidos cardiotnicos: Digoxina

Presenta estrecho margen teraputico (0,8-2 ng/mL), en intoxicacin se observan alteraciones

del electrocardiograma, arritmias, bradicardia o taquicardias.

Tratamiento de la intoxicacin digitlica:

Suspender digoxina.
Administracin de KCl intravenoso (desplazar al frmaco de sus receptores cardacos).
Aumentar eliminacin: Resincolestiramina o carbn activo.
Antiarritmicos: lidocana o fenitona.

25

 Anticuerpos antidigoxina que se unen a la fraccin de digoxina libre.

Glucsidos cardiotnicos: Digoxina Indicaciones:
Insuficiencia cardaca congestiva (con gasto cardaco bajo)
Arritmias supraventriculares: flter y fibrilacin auricular.

Farmacocintica
- Buena absorcin oral.
- Eliminacin renal sin metabolismo previo (20%). Esto puede suponer la aparicin de
problemas txicos ya que la insuficiencia cardaca va acompaada frecuentemente de
problemas renales. Esto provoca la acumulacin de digoxina, que tiene un margen
teraputico estrecho, y la aparicin de toxicidad. (1-2,5 ng/mL)
- Alta vida media (35-45 horas).
-

Signos de intoxicacin digitlica

- Cardacos: arritmias, alteraciones del trazado EEC.
- GI: nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal.
- Neurolgicos: cefaleas, neuralgias, parestesias.
- Visuales: visin borrosa, halos, alteracin en la percepcin de colores.

Aplicaciones teraputicas de la Digoxina

- Insuficiencia cardaca congestiva: sintomtica, con diurticos + IECA.
- Insuficiencia cardaca congestiva con arritmias:
- Fibrilacin auricular (de eleccin).
- Flter auricular (de eleccin).

26

- Taquicardia supraventricular paroxstica auricular y/o nodal.

FISIOLOGA DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS

Los - adrenorreceptores se dividen en:
1. 1: predominan en el corazn. Su estimulacin provoca aumento
conductividad y frecuencia cardaca

de la contractilidad,

2. 2: predominan en el msculo liso. Su estimulacin provoca broncodilatacin, vasodilatacin

venosa y arteriolar y relajacin contracciones uterinas (entre otros).
Los - adrenorreceptores se dividen en:
1. 1: efecto constrictor (vasoconstriccin y contraccin de
musculatura lisa)
2. 2: inhibicin presinptica (su estimulacin inhibe la transmisin
del impulso qumico)
Frmacos inotrpicos positivos: agonistas 1, agonistas 1, dopaminrgico.

Son agonistas directos de receptores dopaminrgicos y con acciones

estimulantes sobre receptores y adrenrgicos.

Dobutamina
Dopamina

Administracin intravenosa
Tratamiento de insuficiencia cardaca por fallo agudo

Dopexamina
Los efectos adversos ms frecuentes son vasoconstriccin, taquicardia,
nuseas y vmitos.

Inodilatadores: Inhibidores de la fosfodiesterasa

27

Aumentan la contractilidad cardaca y producen vasodilatacin arteriovenosa y reduccin de

las resistencias vasculares perifricas.

Frmacos:
Metilxantinas: teofilina
Bipiridinas: amrinona, milrinona.
Derivados imidazolnicos: enoximona.

Se desarrolla tolerancia a sus efectos y pueden causar arritmias.

Utilidad en tratamientos de urgencia o de corta duracin que no

diurticos y vasodilatadores.

respondan a digitlicos,

Frmacos vasodilatadores: Antagonistas del calcio

Grupo heterogneo de frmacos que inhiben el flujo de entrada de Ca a travs de los canales
tipo L.

Producen:
Vasodilatacin a concentraciones bajas (no modifican la contractilidad
cardaca), reduciendo las resistencias perifricas y la presin arterial.

Clasificacin:
Selectivos: verapamilo, diltiazem y dihidropiridinas (nifedipino, nimodipino)
No selectivos: flunarizina, cinarizina.

Presentan elevado efecto de primer paso (dosis mayores por va oral que parenteral).

Frmacos vasodilatadores: Antagonistas del calcio

28

R. adversas: estreimiento (verapamilo), cardiovasculares (bradicardia,

cardaca), hiperplasia gingival, edema perifrico pretibial.

bloqueo AV, insuficiencia

Interaccin con digoxina (verapamilo): reducir la dosis de digoxina.

Aplicacin teraputica:
Hipertensin arterial
Arritmias cardacas supraventriculares (verapamilo y diltiazem)
Profilaxis de angina de pecho.
Enfermedad de Raynaud (nifedipino)YUA
Hemorragia subaracnoidea (nimodipino IV)
Profilaxis migraa (nimodipino, flunarizina)
Reducen las contracciones uterinas: utilidad en parto prematuro.
Frmacos vasodilatadores: vasodilatadores arteriales.

Abren canales de K: minoxidil.

AT: hipertensin grave e insuficiencia cardaca congestiva.
R. Adversa: hipertricosis (se utiliza en tratamiento tpico de la alopecia)

Promueven la produccin de NO: nitroprusiato sdico.

Accin inmediata pero fugaz, administrar en perfusin IV continua.
AT: emergencias hipertensivas
Descompensacin aguda de la insuficiencia cardaca.

Frmacos inotrpicos: aumentan la fuerza de contraccin muscular del corazn,

se denominan frmacos con efecto inotrpico +.
Clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca
- Clase I: Ausencia de sntomas cuando realizan ejercicio.
- Clase II: Presentan sntomas con la actividad fsica habitual.
- Clase III: Presentan sntomas con actividad fsica ms ligera de la habitual.
- Clase IV: Presentan sntomas en reposo.
Se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones
teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas.

29

Factores que regulan el gasto cardaco: precarga, contractilidad, postcarga y

frecuencia cardaca. Estos determinan el volumen de eyeccin y por tanto el volumen
minuto de sangre bombeada. En condiciones de reposo alrededor de 5 L/min. Este valor
vara de acuerdo con las distintas necesidades del organismo. El corazn tiene varios
sistemas de regulacin, como la ley de Starling y la regulacin nerviosa autnoma. Estos
factores permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas.
En un corazn normal, el aumento de la precarga va seguido de un aumento del
volumen minuto, mientras que en un corazn insuficiente esto no ocurre as sino que
aumenta la precarga sin aumento de volumen minuto. Esto se traduce en un acmulo de
lquidos. Por otro lado, el aumento de la postcarga en un corazn normal apenas
modifica el volumen minuto, mientras que en la insuficiencia cardaca ocurre que a mayor
postcarga menor es el volumen minuto.
Para compensar la insuficiencia cardaca, se produce una activacin
neurohumoral: sistema nervioso simptico y el sistema RAA. Esto ltimo ocurre a nivel
del rin ya que al disminuir el volumen minuto disminuye la filtracin. Estos sistemas de
compensacin provocan taquicardia, un aumento de la precarga con dilatacin
ventricular y congestin pulmonar, y retencin hidrosalina. Los frmacos que se emplean
en esta patologa sern los inotrpicos positivos que actan directamente sobre el
corazn, y los que actan sobre los sistemas de compensacin como los IECA, ARA-II y
diurticos.
Los frmacos ms empleados para tratar la insuficiencia cardaca sistlica son los
inotrpicos positivos: los glucsidos cardiotnicos. Aumentan la contractilidad y el
volumen minuto. Disminuyen las consecuencias de la activacin neurohumoral, inhiben
los mecanismos compensadores. La insuficiencia cardaca diastlica se trata con
vasodilatadores arteriales y venosos, y los diurticos.
Clasificacin de los frmacos:
- Inotrpicos positivos: Digitlicos / glucsidos digitlicos, frmacos que aumentan los
niveles de AMPc y frmacos que aumentan la sensibilidad al calcio de las protenas
contrctiles.
- Frmacos que reducen la precarga: diurticos, vasodilatadores venosos (nitroglicerina),
dinitrato de isosorbida.
- Frmacos que reducen la postcarga: vasodilatadores arteriovenosos (nitroprusiato
sdico, IECA, ARA-II),
Otros frmacos utilizados en la insuficiencia cardaca
- Moduladores neurohumorales: beta-bloqueantes
compensadores.
- Frmacos hipolipemiantes: estatinas
- Nuevos frmacos: vaptanes

inhiben

los

mecanismos

Frmacos inotrpicos positivos

- Glucsidos digitlicos: inhiben Na+/K+/ATPasa. Digoxina, digitoxina.
- Frmacos que aumentan los niveles de AMPc: agonistas beta adrenrgicos
(dobutamina, dopamina), inhibidores de PDE-III (amrinona, mirinona). Estos ltimos solo
se emplean en situacin de emergencia en hospital.
- Frmacos que aumentan la sensibilidad al calcio de las protenas contrctiles:
levosimendan, pimobendan.
[Estructura digoxina]

30

Mecanismos implicados en la regulacin del acoplamiento excitacin-contraccin

cardaca
La inhibicin de la bomba ATPasa aumenta el Na+ intracelular, activndose el
intercambiador Na+/Ca2+ y por tanto aumenta la contraccin de calcio intracelular. Como
consecuencia se produce un aumento de la fuerza de contraccin, aunque con posibles
efectos txicos por la despolarizacin celular.
Efectos farmacolgicos de la digoxina
- Accin sobre el corazn: aumenta la contractilidad cardaca.
- Acciones electrofisiolgicas:
- Disminuye el automatismo del nodo sinusal.
- Aumenta el perodo refractario AV.
- Deprime la excitabilidad y velocidad de conduccin AV (efecto antiarrtmico).
- *Dosis teraputicas y txicas*
- Acciones neurohumorales: inhibicin de mecanismos compensadores:
- Inhibe el tono simptico.
- Aumenta el tono vagal.
- Reduce la actividad de la renina plasmtica.
- Efecto natriurtico.
- Desplaza la curva de presin-volumen minuto hacia arriba y hacia la izquierda,
aumentando el gasto cardaco para cualquier presin.
Farmacocintica
- Buena absorcin oral.
- Eliminacin renal sin metabolismo previo (20%). Esto puede suponer la aparicin de
problemas txicos ya que la insuficiencia cardaca va acompaada frecuentemente de
problemas renales. Esto provoca la acumulacin de digoxina, que tiene un margen
teraputico estrecho, y la aparicin de toxicidad. (1-2,5 ng/mL)
- Alta vida media (35-45 horas).
Signos de intoxicacin digitlica
- Cardacos: arritmias, alteraciones del trazado EEC.
- GI: nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal.
- Neurolgicos: cefaleas, neuralgias, parestesias.
- Visuales: visin borrosa, halos, alteracin en la percepcin de colores.
Aplicaciones teraputicas de la Digoxina
- Insuficiencia cardaca congestiva: sintomtica, con diurticos + IECA.
- Insuficiencia cardaca congestiva con arritmias:
- Fibrilacin auricular (de eleccin).
- Flter auricular (de eleccin).
- Taquicardia supraventricular paroxstica auricular y/o nodal.
Frmacos que aumentan los niveles de AMPc
- Dopamina: segn a la dosis que se emplee, se une especficamente a los receptores de
dopamina o a receptores alfa-1 y beta-1 (2-5 ug/Kg/min: infusin iv), mejorando la
contractilidad, la frecuencia cardaca y la presin arterial. A dosis de <2 se une a los
receptores D1/D2 y aumenta el flujo renal. A dosis altas >5 se empiezan a dar efectos
adversos como arritmias.
- Dobutamina: tiene acciones similares a la dopamina, pero no mejora el flujo sanguneo
renal.

31

Mecanismo de accin
Interaccin con el receptor beta-1, y aumento del AMPc.
Inhibidores de los inhibidores de la PDE-III (Milrinona)
- Aumento de la contractilidad y volumen minuto.
- Disminuyen la presin telediastlica del VI.
- Disminuyen la P capilar en el pulmn
- Disminuyen la RP.
- Slo en casos de emergencia.
Frmacos que aumentan la sensibilidad de las protena contrctiles al calcio
- Levosimentan (iv): se une a la troponina a la cual se une el calcio, mejorando la
contractilidad.
Antagonizan la accin de la vasopresina
- Tolvaptan: disminucin de la volemia y efecto anti-vasoconstrictor de la ADH.
IECA
- Disminuyen sntomas de la activacin neurohumoral.
- Mejoran la situacin hemodinmica.
- Mejoran la tolerancia al ejercicio.
- Mejoran la calidad de vida.
- Retrasan la progresin de la enfermedad.
- Reducen la hospitalizacin.
Beta-bloqueantes
- Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol.
- En insuficiencia cardaca asociada a isquemia, hipertensin y/o arritmias.
- Se emplean en combinacin con IECA + diurtico + digoxina.
- Mejoran la situacin hemodinmica.
- Dato: hasta fechas recientes estaban contraindicados en la insuficiencia cardaca.
- Se ha comprobado que diminuyen la mortalidad en un 34-65%.
Frmacos vasodilatadores: dirminuyen la precarga y postarga.
La espironolactona es til para detener la progresin de la insuficiencia cardaca porque
antagoniza la accin de la aldosterona (respuesta neurohumoral).
Digoxina
La digoxina es un glucsido cardiotnico, usado como agente antiarrtmico en la
insuficiencia cardaca y otros trastornos cardacos. Acta, como efecto directo, inhibiendo
la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazn, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando
los niveles de Ca+2 intracelular, por lo que tiene un efecto inotrpico positivo,
aumentando la fuerza de contraccin del msculo cardaco; y como efecto indirecto
inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulacin vagal que
disminuye la frecuencia cardaca y la estimulacin simptica.
Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata1 y su aglicona correspondiente,
es decir, la porcin no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina est disponible en
comprimidos, en solucin inyectable y en gotas bebibles.

32

Funcin
La principal funcin de la digoxina es a nivel del corazn. En el nodo sinusal baja la
frecuencia cardaca y la aumenta en el ndulo auriculoventricular, de modo que es
indicado en la fibrilacin auricular tal como la que ocurre en la estenosis mitral y en
el flutter auricular. La mejor utilidad de la digoxina es en la fibrilacin auricular, por razn
de que mejora la contraccin ventricular en esos casos. Es til tambin en la insuficiencia
cardaca congestiva (ICC) porque aumenta la diuresis. En algunos estudios se ha
demostrado que la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca se redujo
con concentraciones sanguneas de digoxina de 1 ng/mL o menos, pero aument en
aquellos con concentraciones mayores de 1.5 ng/mL.2
La digoxina produce trastornos del ritmo cardaco graves si hay intoxicacin, y sta
puede ser fcil, ya que tiene un estrecho margen teraputico. Se recomienda controlar
los niveles de K+ en sangre, dando suplementos y usando diurticos ahorradores de K+,
ya que en la hipopotasemia aumenta su sensibilidad.

FARMACOS VASODILATADORES
Son un conjunto de frmacos que producen dilatacin de las paredes de los vasos
sanguneos, con el fin de aumentar el flujo sanguneo. Como resultado, la presin
arterial, baja. En el fallo cardaco, esto reduce la necesidad de trabajar del corazn y le
permite bombear con ms facilidad y ms efectivamente.

VASODILATADORES:
Pueden ser venosos (precarga), arteriales disminuye las resistencias vasculares
perifrica (poscarga) y, como consecuencia, aumentan el volumen minuto y disminuyen
los signos de hipoperfusin perifrica o mixtos.
Su administracin tiene un efoque importante para el tratamiento de la insuficiena
cardiaca, ya que mejoran la funcin ventricular actuando sobre el componente vascular,
bien por producir vasodilatacin venosa.

CLASIFICACION POR GRUPOS:

LA NIFEDIPINA
La nifedipina se usa para tratar la presin arterial alta y controlar el el angina pecho. La
nifedipina pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los
canales de calcio. Disminuye la presin arterial al relajar los vasos sanguneos, de modo
que el corazn no tenga que bombear con tanta fuerza. Controla el dolor del pecho pal
aumentar el flujo sanguneo y la oxigenacin del corazn.
En farmacologa, la nifedipina es un bloqueador de canales de calcio del tipo
dihidropiridina, usado en medicina para el alivio de la angina de pecho, en especial la
angina de Prinzmetal, as como para la hipertensin arterial. Otros usos clnicos de la

33

nifedipina incluyen la terapia del fenmeno de Raynaud, nacimientos prematuros y los

espasmos dolorosos del esfago en pacientes con cncer y ttano. A menudo se emplea
para el grupo de pacientes con hipertensin pulmonar cuyos sntomas responden a los
bloqueadores de los canales de calcio.
Farmacologa
La nifedipina disminuye la tensin arterial, aunque puede causar muy frecuentemente
vrtigo y desmayos en las primeras dosis. La taquicardia puede tambin aparecer como
una reaccin secundaria. Para evitar estos malestares, se han diseado preparaciones
especiales como las de liberacin sostenida o de liberacin osmtica gastrointestinal
continua, usados para pacientes con hipertensin. 1 y angina.2 El metabolismo de la
nifedipina, llamada tambin nifedipino en Mxico, depende de un citocromo P450. Este el
ms abundante en el organismo. Tanto en el hgado como en el tracto gastrointestinal y
se conoce como CYP3A4. La nifedipina se utiliz en su caracterizacin, de modo que
este citocromo se conoci por un tiempo como P450nf. Otro aspecto interesante es la
interaccin con el jugo de toronja o pomelo. Este jugo hace que los niveles de nifedipina
se eleven a casi el doble, pero esta interaccin fue descubierta con el anlogo felodipina.
El metabolismo de frmacos como este varia de una poblacin a otra. Por lo que
numerosos estudios realizados con nifedipina en japoneses, chinos, indios, holandeses,
alemanes, ingleses y mexicanos llev a extender las expericias observadas con el
CYP2D6 al CYP3A4, que result ser un citocromo muy particular. De hecho el CYP3A4
metaboliza ms de la mitad de los frmacos. Actualmente en lugar de nifedipina se
prefiere utilizar al midazolam como frmaco sonda, es decir como modelo para el estudio
del CYP3A4

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
*Cpsulas de NIFEDIPINO para angina: Se recomienda iniciar la terapia con 10 mg, 3
veces al da.
El rango de efectividad es de 10-20 mg, 3 veces al da.
*En pacientes con espasmo de la arteria coronaria: Se requieren dosis ms altas, 2030 mg, 3 4 veces al da. Dosis de 120 mg al da son raras, no se recomiendan dosis de
180 mg por da.
En algunas ocasiones cuando se requiere aumentar la dosis, el mdico debe monitorizar
la presin sangunea y valorar el incremento de la dosis.
*En nios: Su administracin es bajo vigilancia estrecha a dosis de 0.15 a 0.25 mg/kg o
1
a
3
gotas
(tomando
en
cuenta
que
una
gota
equivale
a 1 mg). Se administra cada 10 minutos hasta llegar a las cifras deseadas

34

cido (2S)-1-[(2S)-2-{[(2S)-1-etoxi-1-oxo-4-fenilbutano-2il]amino}propanoil]pirrolidina-2-carboxlico

ANEXOS:

35

BIBLIOGRAFIA

Poole-Wilson PA, Kirwan BA, Vok Z, de Brouwer S, van Dale ,mlml{k{n FJ, Lubsen J (2006).
Safety of nifedipine GITS in stable angina: the ACTION trial. Cardiovas Drugs Ther

Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda.

Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
Insuficiencia cardiaca ACP Medicine I/2005

ESC guidelines for the diagnosis and treatmnt of acute and chronic heart failure 2008

Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca

crnica. Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa: insuficiencia cardaca crnica

Insuficiencia cardiaca, guas, circuitos y educacin del paciente, complejo hospitalario

universitario Juan Canalejo
Insuficiencia cardiaca, PAC. libro 1, Parte A

36

Manual CTO; cardiologia y cirugia cardiovascular

Fisiopatologia; Porth 7 edicion.

LONGO, Dan L. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine. McGrawHill.

37