Retinopata diabtica.

Microangiopata diabtica a nivel retiniano. Afecta al 50-60% de los diabticos

de 15 aos de evolucin. Es la causa ms importante de ceguera bilateral
irreversible entre los menores de 65 aos en los pases occidentales.
Como consecuencia de las lesiones en la microcirculacin, se produce una
prdida de com-petencia de la barrera hematorretiniana (signo ms precoz,
aunque slo detectable en la angiografa uorescenica) con exudacin y
hemorragias, una prdida del tono vascular con aparicin de dilataciones
aneurismticas, y una hipoxia retiniana que induce proliferacin de nuevos
vasos anmalos.
CLNICA.
Oftalmoscpicamente se observan:
Microaneurismas. Son las lesiones ms tpicas y precoces en
oftalmoscopia. Se trata de dilataciones saculares de la pared vascular
capilar. A su nivel se produce exudacin con edema y hemorragias.
Exudados duros o lipdicos. Son un acmulo de macrfagos cargados
de lpidos y material proteico. Traducen la existencia de edema retiniano.
Hemorragias retinianas. Son intrarretinianas, puntiformes o
redondeadas. En las formas proliferantes pueden ser subhia-loideas o
intravtreas.
Edema macular. Consiste en un engrosamiento de la mcula,
secundario a una ltracin excesiva de lquido desde micro-aneurisma o
capilares. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo
aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado edema macular
qustico.
Exudados
algodonosos. Debidos a microinfartos retinianos,
reejanlaexistenciadeisquemia.
Neovasos. Tpicos de las formas proliferativas. La isquemia reti-niana
extensa induce mediante factores de crecimiento(como la VEGF) la
formacin de nuevos vasos sobre la retina, de es-tructura anormal y
crecimiento desordenado, con tendencia al sangrando en la propia retina
o en el vtreo. Estos vasos pueden aparecer en la papila del nervio ptico
o en otras zonas de la retina, generalmente en el polo posteiror.
Acompaando a estos vasos hay una proliferacin de bandas conectivas, que pueden retraerse provocando un desprendimiento de
retina de tipo avascular. Cuando la neovascularizacin afecta al iris
(rubeosis de iris) y al ngulo iridocorneal, da lugar a un glaucoma
neovascular. Estos neovasos no deben confundirse con las anomalias
intrarretiniana
microvasculares
o
anormalidades
intraretinales
microvasculares (IRMAs).
CLASIFICACIN.
Retinopata diabtica no proliferativa. Llamada tambin simple o de base.
Es la forma ms frecuente. Incluye todas las lesiones descritas excepto la
neovascularizacin. Se produce un deterioro visual progresivo a causa del
edema macular (causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de
retinopata diabtica). Los IRMAs estaran incluidos en esta categoria.

Retinopata proliferativa(RDP). Provoca prdida de visin brusca e indolora

por hemorragia vtrea. Tambin puede ocasionar desprendimientos de retina
traccionales, siendo en ese caso la prdida visual ms progresiva.
Juvenil. En algunos diabticos jvenes sin retinopata previa. La
evolucin suele ser rpida y fatal.
Del adulto. Complicacin ms avanzada de la retinopata dia-btica
simple. El curso es menos acelerado.
DIAGNSTICO.
La retinopata diabtica se diagnostica claramente con la explo-racin
oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas. En
determinadas situaciones, para valorar los sitios de escape que estn
produciendo el edema macular, o para conrmar la neovascularizacin es
necesaria la angiografa uo-rescenica (AFG).
EVOLUCIN.
El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en el desarrollo de
retinopata diabtica. En el caso de la DM tipo I, el tiempo de evolucin desde
la pubertad, es lo que ms determina la presencia y desarrollo de la
retinopata. Adems hay que tener en cuenta que:
1) Un buen control de la diabetes retrasa su aparicin, y enlentece el progreso
de la enfermedad si no est muy avanzada.
2) La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea, o de creatinina) son
excelentes predictores de la presencia de retinopata.
3) La HTA es un factor de riesgo independiente.
4) El embarazo afecta negativamente a cualquier tipo de retinopata diabtica,
aunque suele regresar algo despus del parto.
5) Protegen del padecimiento de la retinopata diabtica la miopa elevada, la
atroa coriorretiniana como la que ocurre en las retinosis pigmentaria, la
estenosis carotdea y los glaucomas descompensados.
Las causas de ceguera en la retinopata diabtica son en primer lugar el edema
macular, la hemorragia vtrea, el desprendimiento de retina, y el glaucoma
neovascular.
TRATAMIENTO.
Mdico. No est demostrado que ninguno sea ecaz. En todo caso un
buen control metablico y de la tensin arterial dis-minuye el riesgo de
aparicin de retinopata y, cuando esta ya est presente, disminuye el
riesgo de evolucin a formas ms graves.
En la retinopata diabtica proliferativa, el tratamiento de eleccin
es la panfotocoagulacin con laser argn. Tras un episodio de
hemovitreo, habra que esperar la reabsorcin de la hemorragia y luego
indicar la panfotocoagulacin. Si la he-morragia no se reabsorbe
completamente o el paciente siguiera sangrando despus de un tiempo
razonable, estara indicada la eliminacin del vitreo mediante una
vitrectomia. La vitrectomia puede tambin ser til en proliferaciones
brovasculares y desprendimientos de retina traccionales, que pueden
suceder en la RDP.

 En el edema macular existen varias opciones de tratamiento. La

fotocoagulacin focal con laser argn selectiva para aquellos
microaneurismas ltrantes debera ser considerada en primer trmino. Si
la ltracinfueradifusa,ynohubieraningnazona claramente responsable
del ltradohabraqueplantearseotras posibilidades como la inyeccin de
triamcinolona intravitrea (corticoide de accin prolongada), o en ltimo
trmino con una vitrectomia asociada a la extraccin de la membrana
limitante interna de la retina.