Professional Documents
Culture Documents
Medidas generales
- Dieta rica en calcio. Se estima que la ingesta adecuada de calcio es de 1.000 mg/da
en nios menores de 8 aos, 1.600 mg/da entre los 9 y 17 aos, 1.000 mg/da para los
adultos, y 1.500 mg/da para las mujeres durante el embarazo, la lactancia y la
menopausia (2). La mayor parte del calcio se aporta mediante productos lcteos. Cada
100 ml de leche contienen 130 mg de calcio y cada 100 gramos de queso aportan entre
50 y 250 mg de calcio.
- Ejercicio fsico. Es necesario instruir al paciente para que realice diariamente
ejercicios moderados evitando los vigorosos y de flexin de la columna. Son
particularmente beneficiosos los ejercicios que incrementan la fuerza de los extensores
del tronco. Aunque el rgimen ptimo de actividad fsica no est determinado, se
recomienda un mnimo de una hora diaria en la edad juvenil. En las personas ancianas
se recomienda pasear 30-40 minutos cada da.
- Suprimir factores de riesgo, como alcohol, tabaco, cafena, malnutricin y frmacos
inductores de la osteoporosis como los glucocorticoides.
- Prevencin de las cadas y los traumatismos.
Frmacos utilizados en la profilaxis y tratamiento de la osteoporosis
- Calcio
- Estrgenos
El tratamiento de eleccin en la prevencin de la osteoporosis postmenopusica es la
terapia hormonal sustitutiva (THS) (3). Los estrgenos disminuyen la prdida de masa
sea y adems reducen el desarrollo de nuevas fracturas. Es ms eficaz si se instaura en
el perodo ms cercano a la menopausia. Tradicionalmente se recomienda iniciarla antes
de los 60 aos y antes de transcurridos 10 aos desde la menopausia, aunque tambin se
puede administrar en mujeres mayores de 65 aos (4). La mayora de los estudios
indican que para obtener una disminucin en el numero de fracturas se debe mantener
un mnimo de 5-10 aos (5).
Est indicada la THS en las mujeres con menopausia precoz (< 46 aos) y en las
mujeres perimenopusicas con disminucin de la DMO y/o factores de riesgo para
desarrollar osteoporosis (6), como se comenta ms adelante. La mnima dosis eficaz es
de 0.625 mg/da de estrgenos conjugados equinos por va oral o parches de estradiol
que liberen 50 mcg/da por va transdrmica (7). Los estrgenos pueden administrarse
de forma cclica durante 21-25 das de cada ciclo o de forma continua. En la actualidad
se tiende a la administracin en forma continua y la forma cclica se utiliza slo en las
mujeres ms jvenes. En las mujeres no histerectomizadas es necesario aadir
progestgenos para evitar el cncer de endometrio (7). Para ser eficaces los
progestgenos deben asociarse un mnimo de 12 das por ciclo. En nuestro pas el ms
utilizado es la medroxiprogesterona a dosis de 5-10 mg/da. Con el objeto de evitar
algn sangrado, se recomienda emplear el progestgeno de forma continua en las
mujeres de edad ms avanzada.
Administrada precozmente y durante un mnimo de 5 a 10 aos, la THS reduce el riesgo
de fractura de Colles en un 50% y de fractura vertebral en un 70%. Si los estrgenos se
administran durante 10, 15 o 20 aos se reducen las fracturas del cuello femoral en un
28, 40 y 55%, respectivamente. Adems se obtienen otros beneficios como mejora de
los sntomas climatricos, una ganancia significativa de la expectativa y calidad de vida,
una disminucin del colesterol total y de la fraccin LDL y un aumento del HDL con
una reduccin de la mortalidad cardiovascular (8, 9).
El principal problema actual del tratamiento prolongado con estrgenos es la posibilidad
de incrementar la aparicin de cncer de mama. Este riesgo se incrementa de forma
progresiva a partir de los 5 aos, no se reduce al aadir progestgenos y es mayor en las
mujeres de edad ms avanzada (10). Esto obliga a realizar mamografas anuales en las
mujeres con THS.
La THS esta contraindicada en las pacientes con cncer de tero o de mama, melanoma,
tromboembolismo pulmonar, hepatopatia, obesidad mrbida e hipertensin arterial
- Calcitonina
Las dosis ptimas y la duracin del tratamiento no estn determinadas y varan en los
estudios realizados. Se recomienda utilizar 100 UI de calcitonina de salmn va
parenteral (sc o im) tres das por semana, o 100 UI inhaladas diarias (11). Dosis
equivalentes de otras calcitoninas como 0.50 mg de humana (sc o im) o 40 UE de
elcatonina (im o intranasal) son igual de eficaces. Se recomienda la administracin
conjunta de calcio. La duracin idnea del tratamiento tampoco est determinada y se
recomiendan tratamientos intermitentes (un mes s, otro no) durante 18-24 meses.
El seguimiento en la mayora de los estudios controlados es nicamente a 2 aos y slo
algunos demuestran disminucin de las fracturas vertebrales sin demostrar reduccin de
las fracturas de cadera. La calcitonina es til en el tratamiento de la osteoporosis de alto
remodelamiento como las osteoporosis secundarias a corticoesteroides y en parapljicos
y ciertas postmenopusicas (6). Se utiliza en las mujeres jvenes en las que la THS est
contraindicada.
- Bifosfonatos
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorcin sea osteoclstica. Hasta hace
poco, el bifosfonato ms utilizado en el tratamiento de la osteoporosis era el etidronato
que se administra de forma cclica. Los ciclos consisten en dosis de 400 mg/da de
etidronato durante los 14 primeros das de cada trimestre y suplementos de 500 mg/da
de calcio y 400 U/da de vitamina D durante el resto del trimestre. Estos ciclos son
seguros y efectivos en detener la prdida de masa sea en las osteoporosis
postmenopusicas y reducir las fracturas vertebrales, en estudios durante 4 aos (12,
13). Con esta pauta no se producen defectos de la mineralizacin, principal efecto
secundario del etidronato cuando se administra a dosis ms altas y/o de forma continua.
An no est determinado durante cunto tiempo se pueden mantener estos ciclos.
Recientemente se ha comercializado un bifosfonato ms potente, el alendronato, que a
una dosis de 10 mg/da de forma continua durante 2 aos produce un incremento
significativo de la masa sea y una disminucin del nmero de fracturas osteoporticas,
tanto vertebrales como perifricas (14).
Los bifosfonatos se absorben muy mal, por lo que deben ingerirse con el estmago
vacio, sin tomar alimentos 2 horas antes ni 2 horas despus. A veces se producen
molestias gastrointestinales.
- Fluoruro sdico
- Vitamina D
Un aporte adecuado de esta vitamina es particularmente importante en los ancianos con
escasa exposicin solar y baja ingesta de calcio. Se ha comprobado un incremento de la
DMO en fmur y una disminucin del nmero de fracturas de cadera en las ancianas
que reciban suplementos diarios de 800 U de vitamina D y 1200 mg de calcio (16).
Tambin se ha utilizado vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis
postmenopusica. Estudios controlados han mostrado que la administracin diaria de
cacitriol 0.5 mcg y 1000 mg de calcio producen un aumento de la DMO y una
disminucin de la aparicin de nuevas fracturas vertebrales y perifricas, con una
incidencia mnima de hipercalcemia e hipercalciuria (17).
- Otros frmacos
El uso prolongado de tiacidas durante ms de 2 aos se asocia con un incremento de la
DMO y una reduccin de las fracturas de cadera en las personas mayores de 65 aos
(18).
Los andrgenos y esteroides anabolizantes estimulan la accin del osteoblasto e
incrementan la DMO del hueso trabecular y cortical. Debido a los frecuentes efectos
adversos (virilizacin, alteraciones de la funcin heptica, hipertrofia prosttica,
incremento del colesterol LDL, tumores hepticos) slo se utilizan en las osteoporosis
del varn con hipogonadismo y en casos concretos de osteoporosis del varn con baja
DMO.
Existen otros frmacos en investigacin, como la hormona de crecimiento y el factor de
crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), la PTH en dosis bajas, el estroncio y la
prostaglandina E2.
Recomendaciones en la prevencin de la osteoporosis
Todas las personas y en especial las que tienen antecedentes familiares o factores de
riesgo de desarrollar osteoporosis deben realizar durante su vida las normas generales
Menopausia precoz
Amenorrea secundaria prolongada
Sospecha de osteoporosis
Deformidades vertebrales
Hiperparatiroidismo primario
Tratamiento prolongado con glucocorticoides
Monitorizacin de nuevas terapias en osteoporosis
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad de Cushing
Hipogonadismo primario
Patologa tiroidea prolongada
Trasplantados de rgano
Anorexia nerviosa
Inmovilizacin prolongada
prolongada
Referencias
1- Riggs BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986; 314: 16761686.
2- Breslau NA. Calcium, estrogen and progestin in the treatment of osteoporosis. En:
Lane EN, editor. Osteoporosis. WB Saunders Company, Philadelphia, 1994; 20: 691716.
3- Guaabens N. Osteoporosis. Med Clin (Barc) 1994; 102: 346-353.
4- Kanis JA. Treatment of osteoporosis in elderly women. Am J Med 1995; 98 (supl
2A): 60-66.
5- Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PWF, Anderson JJ. The effect of
postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med
1993; 329: 1141-1146.
6- Riggs BL, Melton LJ III. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J
Med 1992; 327: 620-627.
7- American College of Physicians. Guidelines for counselling postmenopausal women
about preventive hormone therapy. Ann Intern Med 1992; 117: 1038-1041.
8- Belchetz PE. Hormonal treatment of postmenopausal women. N Engl J Med 1994;
330: 1062-1069.
9- Grady D, Rubin SM, Petitti DB et al. Hormone therapy to prevent disease and
prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117: 1016-1037.
10- Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ et al. The use of estrogens and progestins
and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 15891593.
11- Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB, Christiansen C. Effect of calcitonin given
intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose response
study. Br Med J 1992; 305: 556-561.
12- Storm T, Thamsborg G, SteinicheT, Genant HK, Sorensen OH. Effect of cyclical
etidronate therapy on bone mass and fracture ratein women with postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med 1990; 322: 1265-1271.
13- Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Intermittent cyclical etidronate therapy of
postmenopausal osteoporosis. N Egl J Med 1990; 323: 73-79.
14- Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of
alendronate on risk of fracture in womenwitnh existing vertebral fractures. Lancet 1996;
348: 1535-1541.
15- Riggs BL, Hodgson SF, O'Fallon WM et al. Effect of fluoride treatment on the
fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 1990; 322:
802-809.
16- Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip
fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-1642.
17- Tylar MW, Spear GFS, Thompson J, Dovey S. Treatment of postmenopausal
osteoporosis with calcitriol or calcium. N Engl J Med 1992; 326: 357-362.
18- LaCroix AZ, Wienpahl J, White LR et al. Thiazide diuretic agents and the incidence
of hip fracture. N Engl J Med 1990; 322: 286-290.
19- Peck WA, Burckhardt P, Christiansen C, et al. Consensus development conference:
diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: 646-650.