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REVISIONES
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NAME BAYONA O, ET AL. PROCALCITONINA: UNA NUEVA HERRAMIENTA DIAGNSTICA EN LA INFECCIN BACTERIANA
TABLA 1
Marcadores de inflamacin/infeccin
Cifra de leucocitos
Neutrfilos totales e inmaduros
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Procalcitonina
Neopterina
Interleucinas 1, 2, 6, 8 y 10
Receptor de IL-2, antagonista del receptor de IL-1
Factor de necrosis tumoral alfa
Selectina E y C
Alfa-1-antitripsina
VCAM-1
Complejo trombina-antitrombina
Interfern gamma
Interfern alfa
Endotoxina
Endotelina 1
Nitritos/nitratos
HLA-DR
Dmeros D
Antitrombina III
Fosfolipasa A2
PMN-elastasa
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calcitonina srica est aumentada en la meningitis purulenta sin que exista un aumento paralelo de este marcador en
el LCR, e indica que la procalcitonina no es de origen leucocitario25. Resultados recientes indican que la sntesis de la
procalcitonina se realiza en el hgado (clulas de kuppfer)11.
Papel fisiolgico de la procalcitonina
El papel fisiolgico de la procalcitonina se desconoce en el
momento actual. En pacientes spticos, que tienen tasas
elevadas de procalcitonina, se observa con frecuencia hipocalcemia, pero la relacin entre hipocalcemia y procalcitonina es an indeterminada. Las concentraciones sricas en
individuos sanos son inferiores a 0,10 ng/ml, pero puede
haber una elevacin en el primer da de vida independiente
de la existencia de un estmulo infeccioso con disminucin
de la concentracin hacia el segundo o tercer das hasta valores normales3,11,26. Se supone que este aumento en el primer da podra deberse a hipoxia tisular, en respuesta a una
traslocacin bacteriana o a una descarga eventual de endotoxinas por la colonizacin bacteriana fisiolgica del tubo digestivo11,27. En un estudio con voluntarios sanos la procalcitonina se encontr por debajo de 0,15 ng/ml, y en otra
investigacin el valor medio en donantes de sangre fue de
0,2 ng/ml3,11.
Los trabajos de Nylen et al28 apuntan a que la procalcitonina
se comporta como mediador proinflamatorio y que sus tasas
elevadas estaran asociadas a un aumento de la mortalidad.
En un modelo experimental animal, la administracin de
procalcitonina humana purificada implica un aumento de la
mortalidad, mientras que la inyeccin de anticuerpos antiprocalcitonina la disminuye. Este hecho indicara que la
procalcitonina no es solamente un marcador, sino que intervendra como mediador en la inflamacin sistmica y en las
secuelas29. Es posible que la procalcitonina amplifique y
sostenga la respuesta de forma similar a la IL-6, y esto explicara su participacin en la patogenia de la sepsis al ejercer
un efecto proinflamatorio. En el curso de infecciones bacterianas la procalcitonina se eleva a 2-10 ng/ml, con valores
descritos de hasta 1.000 ng/ml, mientras que en el curso de
infecciones vricas las concentraciones sricas son inferiores a 1 ng/ml.
Medicin de la procalcitonina
La procalcitonina es una protena muy estable a temperatura ambiente, aunque es preferible la congelacin a 20 a
80 C en caso de diferir la medicin. Puede ser medida en
suero o plasma, con citrato o EDTA, y a partir de sangre venosa o arterial. El valor se mantiene idntico despus de varias congelaciones y descongelaciones de la muestra11,21. A
temperatura ambiente puede haber una reduccin del
12,3% por da en la concentracin plasmtica de procalcitonina.
La medicin inmunoluminomtrica ha sido desarrollada por
Brahms Diagnostica GMBH (Berln), y es una tcnica que utiliza dos anticuerpos monoclonales dirigidos respectivamente
contra los residuos 96-106 (regin katacalcina) y 70-76 (regin calcitonina) de la procalcitonina21. La luminiscencia es
medida en un analizador Brilux 250 (Behring, Marburg, Alemania). Como calibrador se utiliza una procalcitonina sinttica (PAN 116). El lmite de la sensibilidad es 0,060 ng/ml y
la reproduccin y repeticin es inferior al 8%. El lmite de la
sensibilidad puede situarse en 0,020 ng/ml mediante modificacin de la tcnica11. Existe tambin una tcnica semicuantitativa para la medicin rpida que tiene buena correlacin
con los valores cuantitativos19, desarrollada por BRAMHS
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NAME BAYONA O, ET AL. PROCALCITONINA: UNA NUEVA HERRAMIENTA DIAGNSTICA EN LA INFECCIN BACTERIANA
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5
Procalcitonina (ng/ml)
Diagnostica GMBH, y denominada BRAMHS PCT-Q, que solamente requiere 5 gotas de plasma o suero. Su medicin tarda 30 min, no requiere equipo especial y puede realizarse en
la cabecera del paciente. Es una prueba inmunocromatogrfica, que utiliza anticuerpos monoclonales antikatalacina en
fase trazadora y anticalcitonina para la fase slida21. Con el
test PCT-Q se pueden obtener cuatro intervalos (< 0,5, 0,5-2,
2-10 y > 10 ng/ml), con buena correlacin con la determinacin cuantitativa del marcador, y ha demostrado su utilidad
en diversas enfermedades30.
4
3
2
0
0
10
20
30
Horas
Fig. 1. Concentraciones de procalcitonina despus de la inyeccin de endotoxina. (Tomada de Dandonna et al35.)
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la infeccin; d) para evaluar la gravedad de la infeccin bacteriana; e) para establecer el pronstico, y f) en la deteccin
de sobreinfeccin bacteriana en un proceso inflamatorio, quirrgico o de etiologa vrica establecida.
Utilicemos la discriminacin de Ferrire11:
Etiologa infecciosa frente a la no infecciosa
Pancreatitis. Existe una alta actividad enzimtica con liberacin de mediadores vasoactivos y txicos que conducen rpidamente a una situacin de extremo peligro por el desarrollo
de un sndrome de disfuncin multiorgnica, si sobreviene
una complicacin local como la necrosis pancretica11. El
diagnstico temprano de la etiologa obstructiva de los conductos biliares, generalmente causada por clculos, es muy
importante, porque hay que instituir el tratamiento sin demora para evitar complicaciones graves como pancreatitis hemorrgica, necrosis o sepsis biliar.
1. Diferenciar necrosis estril y necrosis infectada. Un estudio en pacientes con pancreatitis aguda indica que la procalcitonina es mejor marcador que la IL-8 para el diagnstico
de pancreatitis necrosante infectada, con una sensibilidad
de 94% y una especificidad del 91% para un punto de corte
superior a 1,8 ng/ml. La procalcitonina parece estar bien correlacionada con la infeccin, y no con la extensin de la necrosis36,37.
2. Diferenciar etiologa biliar y txica. En pancreatitis biliar
se encontraron concentraciones de procalcitonina extremadamente altas (60,8 ng/ml), mientras que en etiologa txica
(p. ej., alcohlica) fueron bajas (0,39 ng/ml)34.
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Se caracteriza por una alteracin grave de la estructura pulmonar que
presenta un patrn caracterstico en los estudios radiolgicos. La hipoxemia refractaria es consecuencia de un aumento de la permeabilidad capilar y de las alteraciones profundas de la estructura celular. La etiologa oscila desde la
infeccin bacteriana a las causas txicas, el embolismo, las
enfermedades autoinmunes, etc. La procalcitonina est aumentada (> 5 ng/ml) en las enfermedades infecciosas,
mientras que en las txicas es inferior a 3 ng/ml6.
Neumonas. Las tasas de procalcitoina estn ms elevadas
en neumopatas bacterianas en comparacin con las no
bacterianas11,21,38. Los valores estn ligeramente aumentados cuando la infeccin se circunscribe al pulmn.
1. Neumona adquirida en la comunidad. Se han comunicado valores ligeramente aumentados (1 ng/ml) sobre todo en
pacientes con cultivo bacteriano positivo38. En casos graves
los valores medios fueron de 2,7 ng/ml6.
TABLA 3
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Distincin del origen infeccioso44
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que al menos rena
dos criterios (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea o
hiperventilacin, leucocitosis o leucopenia o desviacin a la izquierda
en el recuento de leucocitos)
Sepsis: est definida por la presencia de SIRS asociada a una infeccin
clnica (bacteriolgicamente) documentada
Sepsis grave: se define por la presencia de una sepsis asociada con dos
de los criterios de alteraciones de perfusin: acidosis lctica, oliguria,
encefalopata hipoxmica, coagulacin intravascular diseminada
Shock sptico: se define por la presencia de una sepsis asociada a
a hipotensin persistente y a alteraciones de perfusin a pesar
de la adecuada sustitucin volmica y la administracin continua
de aminas vasopresoras
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1
PCT
0,9
0,8
Sensibilidad
0,7
PCR
0,6
IL6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Especificidad
Etiologa vrica frente a bacteriana. La procalcitonina ha demostrado ser muy til para diferenciar las meningitis vricas
de las bacterianas por ser un marcador sensible y especfico8.
Gendrel et al7 concluyeron en un trabajo que incluy a 700
nios que un valor mayor o igual a 1 ng/ml tena mayor especificidad, sensibilidad y valores predictivos que la PCR, la IL-6
y el interfern alfa para distinguir entre infecciones vricas y
bacterianas, en nios en la sala de urgencias (fig. 2). La procalcitonina ofrece una mejor correlacin entre la sensibilidad
(83%) y especificidad (93%) para distinguir entre infeccin
vrica y bacteriana. Solamente el 14% de los individuos con
valores de procalcitonina iguales o superiores a 1 ng/ml fueron falsos positivos para infeccin bacteriana7. La sensibilidad
aumenta al 96% con un punto de corte de 2 ng/ml y la especificidad es del 87% con valor negativo muy alto que indica
que solamente el 0,7% de los sujetos con concentracin de
procalcitonina de 2 ng/ml fueron falsos positivos7 (tabla 4).
Un valor superior a 1 ng/ml indica gravedad en las infecciones bacterianas localizadas y ayuda a decidir el tipo de tratamiento antibitico en el servicio de urgencias.
Fiebre sin foco aparente. Se ha estudiado este marcador en
los nios con fiebre y se concluye que un valor de 1,5 ng/ml,
tiene una mejor sensibilidad y especificidad que la PCR, la
IL-6 o el interfern alfa en nios para diferenciar entre una
infeccin bacteriana y una vrica45. En un estudio multicntrico
en Espaa, Luaces et al30 demuestran que la procalcitonina es
un marcador ms especfico que la PCR para detectar las infecciones bacterianas y diferenciarlas de las vricas en lac-
TABLA 4
Discriminacin entre infeccin vrica y bacteriana. Valores de punto de corte
Punto de corte
0,83
0,65
0,57
0,98
0,83
0,73
0,51
0,92
0,93
0,99
0,99
0,5
0,71
0,88
0,86
0,79
VPPa
0,86
0,97
0,97
0,5
0,6
0,76
0,64
0,69
VPP 25%b
VPP 50%c
VPNAa
VPN 25%b
VPN 50%c
0,8
0,96
0,95
0,4
0,49
0,67
0,53
0,59
0,92
0,98
0,98
0,66
0,74
0,86
0,77
0,81
0,91
0,85
0,82
0,98
0,89
0,86
0,77
0,95
0,94
0,89
0,87
0,99
0,93
0,91
0,84
0,97
0,85
0,74
0,7
0,96
0,81
0,77
0,63
0,91
Valores predictivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del 34%; bvalores predictivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del
25%; cvalores predicivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del 50%. S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo
negativo; PCT: procalcitonina; PCR: protena C reactiva; IL-6: interleucina 6; INF-alfa: interfern alfa. Tomada de Gendrel et al7, con autorizacin de los autores.
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