PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse ,dentro
de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los
ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes
pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

3ORGAUE614

CDIGO DE PLAN :

ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL

NOMBRE :

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES

FUN N
Tope
de Bonificacin

% de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por

Beneficiario (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho de Pabelln
Exmenes de laboratorio
Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa
Procedimientos (1.c)
Medicamentos (1.k)
Materiales e insumos clnicos (1.k)
Honorarios mdicos quirrgicos
Visita por mdico tratante
Visita por mdico interconsultor (1.d)
Drogas Biolgicas
Quimioterapia (2.g)
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis
Traslados Mdicos (1.f)
Fonoaudiologa

100

3.60
8.61
3.89
2.64
1.20
1.32
1.20
1.20
1.10
1.33
14.00
6.50
2.22
0.35
0.35
5.00
30.80
11.88
0.35
1.00

UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA

0.41
0.41
0.41
0.80
0.88
0.80
1.20
1.00
1.13
4.08
4.52
1.00

UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
UF
UF
UF
UF
VA
UF
UF

Sin Tope

VA
UF
UF
VA
UF
UF
UF
UF
UF
UF
VA

30.80 UF
Sin Tope
2.40 UF

AMBULATORIAS
Consulta mdica
Consulta Oftalmolgica
Consulta de Urgencia (1.l)
Exmenes de laboratorio
Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa
Procedimientos (1.c)
Honorarios mdicos quirrgicos (1.b)
Pabelln ambulatorio (1.b)
Fonoaudiologa
Consulta Psiquiatra
Psiquiatra Ambulatoria
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
Radioterapia
Quimioterapia (2.g)
Prtesis y rtesis
Atencin integral de enfermera (2.e)
Atencin integral de nutricionista (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):

80

0.41
0.41
0.41
22.90
28.00
1.50
0.57
0.57

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

40

1.00 VA

40

1.00 VA
1.00 VA

2.54 UF
Sin Tope
2.40
1.70
1.70
1.70

Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar

UF
UF
UF
UF

22.90 UF
28.00 UF
Sin Tope
1.71 UF
0.82
0.83
1.25
1.42
1.51
1.83

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

Sin Tope

UF
UF
UF
UF
UF
UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.g):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

4.00 UF
12.00 UF

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.a)

Da cama Maternidad
Pabelln
Medicamentos Hospitalarios
Insumos Hospitalarios
Honorarios Mdicos

25

0.90
0.66
3.50
1.63
0.56

UF
VA
UF
UF
VA

0.41
3.50
0.90
0.90

VA
UF
UF
UF

1.70 UF

80

1.40
0.35
3.50
0.95

VA
UF
UF
UF

0.56 UF

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.e)
Da Cama Psiquiatra
Da Cama Clnica de Recuperacin

1.70 UF
0.85 UF

OTRAS COBERTURAS
ptica (1.i)
Traslados Mdicos (1.f)
Medicamentos ambulatorios (1.h)
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Cobertura internacional (1.j)

80

Sin Tope

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin y est afecta a un tope anual por beneficiario
de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN :

3ORGAUE614

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

ESPECIAL ORIGEN AUSTRAL

NOMBRE :

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

composicin del grupo familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante
Cargas
Hombre
Mujer
Hombre
1.80
1.80
1.80
0.95
0.80
0.80
0.75
0.55
0.63
0.65
0.55
0.55
0.60
0.70
0.55
0.70
1.55
0.68
0.80
2.15
0.68
1.00
3.30
1.00
1.10
3.05
1.10
1.30
2.40
1.30
1.45
2.45
1.45
1.75
2.70
1.75
2.40
3.20
2.40
3.10
3.50
3.10
4.30
3.70
4.30
4.50
3.80
4.50
5.50
4.50
5.50
5.50
4.90
5.50

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Tope General por Beneficiario en UF (2.b)

3500

________________________________

_______________________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado

Nombre :
Rut :

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50
Modalidad Arancel

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 3ORGAUE614

Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin
espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo
anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.

2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado
rige para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o
bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de
patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.g) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior al de la respectiva bonificacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da
del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se
sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.