Definicin

Prdida abrupta de la funcin

hepatocelular en un paciente con
previa funcin heptica normal*
*Excepto: Enfermedad de Wilson, Reactivacin VHB

Manifestaciones principales:
coagulopata y encefalopata heptica.
Previamente: falla heptica fulminante, hepatitis
subfulminante, falla heptica de inicio tardo
Nature (2009)

CLASIFICACIN

24
NEJM(2013)

NEJM(2013)
Sleisenger(2015)

NEJM(2013)

laboratorio
TP prolongado, con INR 1.5; hemostasia
normal cuando es medida con
tromboelastografia
Elevacin de aminotransferasas
(> 3,500 UI/L sugiere toxicidad por
paracetamol)
Elevacin de bilirrubina
Baja cuenta plaquetaria (150,000/mm3).

DynaMed(2016)

Etiologa

Etiologa

Textbook of Gastroenterology (2009)

Virus
12% casos en EEUU (hepatitis B 8%, hepatitis A 4%)
Mexico, India, Russia, Pakistn lugares
endemicos por hepatitis viral A o E
Activacion de virus B comun en portadores
sometidos a quimioterapia o inmunosupresion
Hepatitis C no parece causar ALF

DynaMed(2016)

Otros Virus
Herpes simple
Lesiones drmicas 50%
Aumenta riesgo con inmunosupresin o
embarazo (tercer trimestre)
Tratamiento con aciclovir a dosis de 5-10 mg7kg
cada 8 hrs por 7 dias.
Varicella Zoster
VEB
CMV
DynaMed(2016)

Toxicidad-Frmacos
#1
Paracetamol
Reaccin
idiosincrtica dentro
de los primeros 6
meses

Sleisenger (2015)

Toxicidad-Frmacos

Sleisenger (2015)

Toxicidad-herbolaria
Kava kava
Herbalife
Hydroxycut
comfrey
senecio
greater celandine
He Shon Wu
LipoKinetix
ma huang
DynaMed (2016)

paracetamol
Paracetamol= acetaminofen
N-acetil-para-aminofenol
Para-acetil-aminofenol.
Causa ms frecuente en pases desarrollados
(46% EEUU, 57% UK)
Toxicidad dosis dependiente
Dosis txica >4gr (10gr)
Mayor mortalidad >48gr
Sleisenger (2015)

Paracetamol- metabolismo
90%

N- acetil cisteina

Toxicidad directa:
heptica, renal,
pancreatica, cardiaca
UpToDate (2015)

Paracetamol- diagnstico

Textbook of Gastroenterology (2009)

Paracetamol- histologia

Textbook of Gastroenterology (2009)

Paracetamol- manejo

Textbook of Gastroenterology (2009)

Carbn activado
Evidencia limitada e inconsistente
Dosis 1g/kg
AASLD: previo a N- acetilcisteina si el
paciente se presenta dentro de las
primeras 4 horas de la ingesta
(AASLD Grado I)
AASLD(2011)

N- acetil cisteina
Manejo de sobredosis de paracetamol y prevencin de dao
heptico administrado dentro de 15 hrs de la ingesta
Repone las reservas de glutation
Mejora parmetros hemodinmicos y oxemia

Oral:
Encefalopata grado I, II
Dosis de carga: 140 mg/kg ,luego
70 mg/kg cada 4 horas por 68 horas (17 dosis)

IV :
Encefalopata III, IV; hipotensin, IVO
150 mg/kg en 60 minutos, luego
50 mg/kg en 4 horas, luego
100 mg/kg en 16 horas
DynaMed(2016), Nature (2009)

N- acetil cisteina

Nature (2009)

Hongos
Amanita phalloides
Falla heptica 24% (4-5
das posterior a ingesta)
Sospecha en pacientes con
antecedente de ingesta de
hongos + sintomas
gastrointestinales severos
(nausea, vomito, diarrea,
dolor abdominal).
Pronostico malo, con poca
sobrevida sin trasplante
hepatico.

El antidoto conocido es la
Penicilina G y silibinina
considerando dosis de 300,000
a un millon de unidades/kg/dia
DynaMed(2016)

Enfermedad de wilson
2-3% casos en EEUU
Sospechar en pacientes con ALF
menores de 40 aos :
Anemia hemoltica Coombs-negativo
Sntomas neurolgicos previos a ALF
Aminotransferasas< 2000 UI/L
Anillo Kayser-Fleisher
Relacin AST /ALT mayor a 2
FA normal o subnormal
FA (UI/L) / BT (mg/dL) menor de 4
Falla renal rpidamente progresiva
Niveles bajos cido urico

Ceruloplasmin srica por lo general es baja(< 20 mg/dL), pero

puede ser normal (20-40 mcg/dL) en el 15% de los casos
Niveles altos de cobre en orina 24-horas (> 100 mcg)
Textbook of Gastroenterology (2009)

Hepatitis isqumica
Hgado de choque
Posterior a paro cardiaco, hipovolemia,
hipotension mantenida. Drogas: cocaina
y metanfetaminas.
Amino transferasas >2000 UI/dL
DHL elevada
Textbook of Gastroenterology (2009)

Hepatitis autoinmune
Anticuerpos positivos, IgG elevado
La terapia inicia cuando el diagnostico se
confirma
prednisona 40-60 mg/dia.
La biopsia hepatica es recomendada,
(anticuerpos son negativos en el 15% de los
casos)

Textbook of Gastroenterology (2009)

Infiltracin maligna
Requiere biopsia hepatica.
El trasplante no est indicado
mama, celulas pequenas de pulmon, linfoma,
melanoma y mieloma.

Textbook of Gastroenterology (2009)

Complicaciones

Encefalopata heptica

Sleisenger(2015)

Edema cerebral
Incidencia ha disminuido, actualmente 20-25% de las muertes
Acumulacin de glutamina en astrocitos/ aumento de flujo
cerebral
Concentraciones de amonio srico (>150200 mol/l)
correlacionan con grado de encefalopata (grado 3 or 4) y
aumentan el riesgo de edema cerebral

Sleisenger(2015)

Progresion tomogrfica edema

cerebral- 72 hrs

Textbook of
Gastroenterology (2009)

Progresion tomogrfica edema

cerebral- 24 hrs previas a desceso

Textbook of
Gastroenterology (2009)

Resonancia magntica

Textbook of Gastroenterology (2009)

Edema cerebral- Patologa

Textbook of Gastroenterology (2009)

complicaciones
ESTADO HIPERDINAMICO
FALLA RENAL: 50 % de los casos

INFECCIN: encefalopata gado II o mayor

Infeccin bacteriana 80%

Infeccin fngica 32%

Sleisenger(2016)

PRONSTICO

Kings college

Sleisenger (2016)

Pronstico

Textbook of Gastroenterology (2009)

Otros modelos
Criterios Clichy: Encefalopata heptica (grado II) +
factor V < 20% en pacientes menores de 30 o
factor V < 30% en pacientes mayores de 30
MELD
Acute Liver Failure Study Group Index : clnicas (grado
encefalopata), laboratorio (INR, bilirubina, fosforo
srico), y un marcador de apoptosis (M30). S 86% E 65%.
APACHE II/ SOFA: correlacionan bien con la evolucin
y pudieran ser mejores predictores que Kings College
y MELD
Sleisenger(2016)

Causas de muerte

Nature(2009)

TRATAMIENTO

tratamiento

AASLD(2011)

tratamiento

Nature(2009)

Encefalopata

Nature(2009)

Coagulopata
Terapia de reemplazo con hemoderivados para trombocitopenia o
TP prolongado slo indicada en caso de hemorragia o
procedimientos invasivos (AASLD Grade III)
10,000/mm3 seguro en asuencia de sangrado
15,000-20,000/mm3 en pacientes con infeccin o sepsis
50,000/mm3 en caso de sangrado significativo (expecpto PTI,
trombocitopenia inducida por heparina)
50-70,000/mm3 para procedimientos invasivos
Vitamina K 5-10 mg SC
Factor VII (rFVIIa) 40 mcg/kg IV en bolo
Sleisenger(2016)

Coagulopata

Textbook of Gastroenterology (2009)

Trastornos hemodinmicos
Resusitacin inicial
Solucin salina como tratamiento inicial de hipotensin y para
mantener volumen intravascular adecuado (AASLD Grade III)
Cambiar a solucion 0.45% con 75 mEq/L de bicarbonato si acidosis
Agregar dextrosa en caso de hipoglucemia
METAS (AASLD Grade II)
PAM 75 mm Hg
Presin de perfusin cerebral 60-80 mm Hg
En caso de hipotensin refractaria o presin de perfusin
inadecuada iniciar norepinefrina (AASLD Grade II-1)
Si no responde iniciar vasopresina o terlipresina
(AASLD Grade II-1)

Sleisenger(2016)

Falla renal
En caso de necesidad de TSFR se
recomiendan terapias continuas en lugar
de intermitentes

Sleisenger(2016)

Tratamiento- trasplante

Lancet(2010)