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marianorocabado@vtr.net
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Ligamento Temporomandibular
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Ligamento Posterior
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Retrodisco
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El mapa del dolor articular es un procedimiento clnico que permite evaluar en forma
rpida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Cada ASTM es
palpada en forma independiente, a travs de una secuencia de pasos que no demoran ms de
tres minutos por lado, una vez dominada la tcnica.
Entre las principales ventajas del mapa del dolor podemos resaltar:
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a) Permite identificar un problema articular en sus inicios, por lo que bien utilizado, pasa a ser
un excelente elemento de diagnstico precoz, as como tambin un mtodo preventivo e
interceptivo trastornos articulares tmporomandibulares.
b) Orienta o gua al clnico hacia una direccin o enfoque teraputico. Como veremos ms
adelante, en general el dolor en la regin anterior de la ASTM es de mejor pronstico que el
dolor en la zona posterior. Como es lgico pensar, el tratamiento tambin ser distinto.
c) Permite detectar el dolor en puntos articulares especficos y bien definidos anatmicamente.
Con esta informacin, el clnico tratante dirige su accionar (lser, ultrasonido, etc.) hacia un
rea precisa y bien delimitada, y no hacia toda la ASTM. En definitiva, esto se traduce en
terapias ms efectivas, no slo en el alivio de la sintomatologa sino que tambin en lo que se
refiere a duracin de tratamiento
d) Procedimiento realizado sesin a sesin, esto nos permite ir monitoreando la evolucin del
tratamiento articular (plano Inter oclusal, kinesiologa, etc.), en forma objetiva.
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La tcnica del Mapa del Dolor consiste en provocar estructuras articulares mediante
compresin o distensin (segn sea el caso) delicada de 8 zonas anatmicos en cada
articulacin, intra y extra capsulares, para evaluar la respuesta del paciente. Es necesario
resaltar, que la correcta interpretacin del Mapa del Dolor no slo requiere del dominio
anatmico de la ASTM sino que adems del conocimiento de su fisiologa e histologa. Por
esta razn, es que antes de explicar el mtodo propiamente tal, se describirn brevemente estos
aspectos, con el propsito de facilitar la comprensin del procedimiento.
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1.-Membranas Sinoviales
Una de las principales caractersticas de las ASTMs es el poseer membranas sinoviales,
las cuales estn formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado.
Anatmicamente, representan a la cara interna de la cpsula articular, y se distribuyen
principalmente en 4 zonas:
A) 2 sinoviales en el compartimiento infradiscal (espacio entre cndilo y disco), una
anterior y otra posterior al cndilo, denominadas por este motivo, Snoviales
Anteroinferior y Posteroinferior.
B) 2 sinoviales en el compartimiento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea,
eminencia articular y disco), una anterior y otra posterior.
La Sinovial Anterosuperior nace aproximadamente 4mm. por delante del pice de la
eminencia articular y se extiende hacia atrs hasta el borde anterior y superior del
disco.
La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea
y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco.
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Las Sinovitis, sobretodo cuando son agudas, se observan con claridad en Resonancias
Magnticas. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografas tradicionales
encubren es decir, los tejidos blandos intracapsulares (disco, sinoviales, ligamento posterior,
cpsula, lquidos, etc.) y los tejidos blandos extracapsulares (msculos temporal, pterigodeo
lateral, tendones, etc.).
Las sinoviales superiores, anteriores o posteriores, duelen por compresin de disco.
Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de la
articulacin en forma repetitiva, la sobrecarga repetitiva conlleva a inflamacin del tejido
sinovial.
La Sinovitis Antero Superior se produce cuando el disco va ms all de la eminencia del
temporal sobrepasando la insercin anterior de la cpsula articular. Como factor etiolgico
frecuente, podemos mencionar la parafuncin e hipermovilidad condilar anterior, cuando el
disco acompaa al cndilo en el movimiento de traslacin exagerado, ms all del borde
anterior de la eminencia articular.
La Sinovitis Pstero Superior es consecuencia de la compresin del cndilo sobre el polo
posterior del disco, y de este ltimo contra la pared pstero superior de la cavidad glenoidea,
lugar en donde se localiza dicha sinovial.
Es lgico que el clnico se cuestione o dude con respecto a la manera como el disco puede
llegar a comprimir zonas tan alejadas, sin embargo, lo que realmente ocurre es que este es
arrastrado por el cndilo hacia la zona afectada. Este "arrastre " del disco hacia posiciones
extremas pueden llegar a ser muy doloroso, sobretodo cuando es de localizacin posterior, ya
que esa rea es ricamente inervada y vascularizada.
A manera de resumen, podramos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) y
la Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patologa articular, mientras que la
Sinovitis posterosuperior es una situacin ms avanzado y de mayor riesgo ya que implica:
una posicin ms posterior del cndilo con sobrecarga en zonas inervadas y
no aptas para recibir presin exagerada.
DERECHOS DE AUTOR CEDIME Dr. MARIANO ROCABADO
Junio 2007
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La compresin de las sinoviales inferiores por parte del cndilo, o sinoviales superiores
por parte del disco, adems de generar inflamacin, dolor y/o dao tisular, altera las funciones
bsicas de la membrana sinovial. Esto se refleja en una menor produccin de liquido sinovial y
menor eliminacin de catabolitos, todos factores predisponentes de la prdida de la movilidad
normal del disco en la eminencia (disco hipomovil) y favorecen la enfermedad degenerativa
articular (EDA). Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor, ya que nos permite
identificar:
1. Un problema articular en sus inicios
2. Prevenir un dao mayor de los tejidos
3. Su correcta interpretacin nos entrega a su vez, informacin con respecto a la dinmica
condilar y discal.
4. En que sentido tratar concepto de: moverse en sentido contrario al dolor, o alejarse del
dolor.
Ligamentos y cpsulas
Ambos estn compuestos por tejido conectivo fibroso, principalmente fibras colgenas.
Son elementos de unin interseo y articular, que ayudan a la estabilidad de la ASTM. Al igual
que las sinoviales, son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir dolor. Sin
embargo, en una articulacin sana no deben doler al ser palpados o traccionados en forma suave
o moderada.
Los ligamentos y la cpsula duelen por DISTENSION. Las causas pueden ser:
Microtrauma a repeticin: (causa ms frecuente) parafuncin, bruxismo, malos hbitos, etc.
Macrotrauma golpes, fracturas, posicin de boca abierta prolongada o sostenida en el tiempo
(extracciones de terceros molares, endodoncias, etc.)
Traumatismos de alta velocidad: movimiento rpido, violento e involuntario de la
mandbula, originado por una fuerza externa, por ejemplo, un beso apasionado. Se
caracteriza por dao de los tejidos blandos sin dao del tejido duro (desgarro, distensin
ligamentosa, etc.).
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Cpsula: Al igual que los ligamentos casi no posee fibras elsticas. Se dispone alrededor de
toda la articulacin circunscribindola y formando una cavidad completamente sellada.
Constituida en un 80% por fibras colgenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entre
si por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurnica, que adems de lubricar
mantiene la distancia entre fibra y fibra. Esta disposicin fibrilar reticular permite amplios
movimientos en todas las direcciones. La superficie interna de la cpsula mira a la cavidad
articular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere ntimamente a l y por
efecto de esto, la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: una superior o
supradiscal; y otro inferior o infradiscal.
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Por su conformacin histolgica la cpsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadas
por los microtraumas, ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier direccin.
No as los ligamentos, que por su conformacin unidireccional tienen ligamentos estarn
afectados, sino que toda la ASTM (sinoviales, disco, etc.) podr Presentar signos y sntomas.
Esto explica el porqu en la gran mayora de los pacientes, al momento de hacer el
examen del Mapa del Dolor la cpsula no presenta sintomatologa dolorosa.
CAPSULA
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ROCABADO
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Como primera medida de accin, siempre ubicar el polo lateral del cndilo mandibular.
Para esto, ubique el dedo ndice bajo el arco cigomtico aproximadamente 15 milmetros por
delante del Tragus. Solicitar una protrucin o lateralidad hacia el lado contrario, mandibular
hasta sentir el polo anterior del cndilo, NO PERDERLO, y mantener 10 mm. apertura bucal.
Porque la posicin inicial de examen debe ser en protrusin?
DERECHOS DE AUTOR CEDIME Dr. MARIANO ROCABADO
Junio 2007
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La razn es porque en protrusiva el cndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hace
ms fcil su palpacin, y a 10 mm. debido a que a esa apertura las sinoviales estn
descomprimidas, es una posicin de reposo para estas, en la posicin de menos presin interna
articular.
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Instrucciones al paciente
Instruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparicin de dolor, levante
una mano como seal visual para el clnico. Recuerde que el paciente no puede hablar ya que el
dedo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. Si es slo una molestia lo
que se percibe bastar con levantar levemente la mano, pero si es dolor el paciente reaccione
con mayor expresin de la mano, siendo esta accin proporcional a la magnitud de este.
Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o suavidad.
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En posicin inicial de examen, rodar el dedo ndice desde el polo lateral hasta ubicar el
polo anterior e inferior del cndilo. Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro. La prueba
positiva (+), es decir molestia o dolor, indica:
Hipermovilidad condilar anterior con patrn mandibular protrusivo o contralateral
repetitivo. Parafuncin canino canino-contralateral.
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Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo ndice en
contacto con el polo anterior, deslcelo suavemente en direccin superior hasta palpar una leve
separacin que divide el borde anterosuperior del cndilo con el borde inferior de la eminencia
articular. Si la pruebe es (+), indica traslacin condilar ms all del borde inferior de la
eminencia articular, por lo que el borde anterior denso del disco sobrepasa la insercin de la
cpsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condicin (dolor 2) es un signo
claro de hipermovilidad anterior, con deslizamiento y sobre carga caracterstico de inflamacin
y resblandecimiento del cartlago articular de la regin anterior del cndilo, ocasionando un
cuadro de condromalasia por microtraumatismo del cndilo desplazando con sobre carga,
sobre la pared posterior de la eminencia articular.
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ROCABADO
WILKINSON
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Observacin: la patologa inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anterior
que pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clnico.
DERECHOS DE AUTOR CEDIME Dr. MARIANO ROCABADO
Junio 2007
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2. Para hacer el diagnstico diferencial con el ligamento temporomandibular que tambin pasa
por el polo lateral del cndilo (extracapsular) y que por cercana anatmica podra llevar a
confusin. En boca abierta el ligamento temporomandibular no se distiende, este se
encuentra relajado, sin tensin en sus fibras, por lo que no se estara provocando una
respuesta. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse!
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CUELLO
CNDILO
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ASTM Derecha.
Ligamento Colateral Lateral
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LCL
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Este ligamento refuerza por fuera a la cpsula articular y constituye el principal medio de
unin de la ASTM. Por arriba se inserta en el arco cigomtico y desde este punto se dirige
oblicuamente hacia abajo y atrs para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del cndilo.
Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantencin de la Relacin Centrica
Articular.
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Para evaluar este punto el clnico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20
mm.) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias postero inferiores del
lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida firme por la mano libre
del operador. A continuacin, realizar movimientos suaves y cortos en sentido antero posterior
con el propsito de relajar la cpsula articular y que esta no oponga resistencia a la
movilizacin condilar. Esta accin toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto,
desplazar la mandbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizar
esta maniobra hasta sentir la tensin final ligamentosa o dicho de otra manera, la sensacin de
tope final (End Feel).
Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficies
articulares del cndilo y la eminencia articular. El espacio cndilo eminencia aumenta
facilitando que el disco se desplace (subluxe). Prdida de Relacin Centrica.
Implica una hiperactividad del msculo temporal posterior y o digstrico posterior, por
el efecto retrusor mandibular de ambos msculos. Por esta razn, estos pueden estar
sensibles o dolorosos a la palpacin.
La parafuncin muscular sostenida y repetitivo de los msculos temporales posteriores
generan una tensin sobre la zona anterior de la cpsula. Esta tensin se manifiesta en
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Si la prueba es (+), se debe interpretar que duele porque el cndilo a adoptado una
posicin postero inferior con la consecuente sobre elongacin ligamentosa y prdida de la
congruencia de las superficies articulares.. Esta condicin se debe principalmente a factores
oclusales, caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel de
cspides palatinas de segundos molares superiores. Se trata de una patologa de alta riesgo
principalmente porque:
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Frente a una posicin condilar posterior con aumento del espacio articular, el disco
queda expuesto al efecto de la contraccin muscular parafuncional predominante. En
sentido medial por la accin del msculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentido
lateral por accin del msculo mastero profundo.
La distraccin del cndilo uni o bilateral hacia abajo y atrs, implica un efecto fulcrum
a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cndilo con rotacin y
desplazamiento anterior de la mandbula.
La distraccin del cndilo en el sentido transversal implica un desplazamiento
mandibular el que en definitiva depender del tipo de contacto dentario existente (tipo
A, B, C, y sus combinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o laterales
del disco.
Una condicin crnica no diagnosticada puede crear una distensin irreversible del
ligamento perpetuando una patologa articular de inestabilidad. No olvidar que el
ligamento es un elemento no elstico.
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la parte densa y anterior del disco manteniendo su posicin mientras el cndilo adopta
una posicin ms posterior facilitandola subluxacin cndilo discal posterior.
LTM
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LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR
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Volver a la posicin inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cndilo
deslizar el dedo a la regin posterior y descender hasta el cuello del cndilo. Si hay dolor
implica que el cndilo se encuentra en posicin distal provocando un efecto de microtrauma
sobre la sinovial postero inferior. Esta condicin puede ser provocada por:
1. Interferencias oclusales
2. Factores mecnicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con un
bracket de un incisivo inferior
3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digstrico) a la direccin de una
fuerza elstica; por ejemplo, elsticos Clase 2.
4. Parafuncin (onicofagia, bruxismo excntrico, etc.)
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En posicin inicial de examen, deslizar el dedo ndice desde el polo lateral a la regin
posterior y descender hasta el cuello del cndilo.
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Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los ms frecuentes de pesquisar.
Ambos representan la alteracin funcional inicial del cndilo, que est desplazndose de una
manera repetitivo en sentido anterior y posterior afectando a las sinoviales respectivas. En esta
etapa el disco no ha cambiado su posicin normal con respecto a la fosa y eminencia articular.
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En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cndilo y
deslizar dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del
cndilo. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro.
Porqu en boca semi abierta o en protrusiva y no en posicin de examen inicial?
La idea es desplazar el cndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y
permitir la palpacin profunda.
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Si hay dolor implica que el cndilo est comenzando a adoptar una posicin posterior y
superior sobre la porcin posterior densa del disco. El cndilo en forma indirecta, a travs del
polo posterior del disco, comprime la sinovial posterior superior contra la fosa. Habitualmente,
el disco en esta etapa no ha sufrido modificaciones de posicin con la fosa y la eminencia
articular: Debido a esto el borde posterior denso del disco comprime la pared posterior
superior de la EA y Regin Profunda de la Fosa y Condromalasia.
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Fosa Articular Normal
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ROCABADO
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Con apriete dentario molar traumatiza la pared posterior superior de la eminencia y zona
profunda de la fosa, provocando una condromalasia a este nivel con inflamacin y
reblandecimiento del cartlago articular, temporal.
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Corresponde a la zona bilaminar de la ASTM situado entre la pared Posterior del borde
posterior denso del disco y su insercin en la parte superior profunda y pared posterior de la
Fosa del Temporal que corresponda a la zona laminar superior que corresponde a la zona
elstica del ligamento, la zona laminar inferior que se inserta en la pared posterior del cuello del
cndilo mandibular. Para hacer el Test de Provocacin especfico en esta zona, se debe tomar
la mandbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento tmporomandibular), esto
es, pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm.) Y apoyar el pulgar sobre las caras
oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del Paciente
siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuacin, realizar
movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propsito de relajar la cpsula
articular y que sta no oponga resistencia a la movilizacin condilar. Esta accin torna
generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandbula en sentido posterior hasta
sentir el tope seo. Luego, con la mano libre aplicada sobre la regin del ngulo gonaco,
ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga sobre la
regin posterior del disco, el cual como es sabido, no es inervado, por lo que es indoloro a la
presin.
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ROCABADO
Corte Sagital ASTM izquierdo LP forma Bilaminar
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Si la prueba es (+), es probable que el cndilo se este apoyando sobre una zona articular no
apta para soportar presin. Se debe interpretar que duele porque el cndilo ha adoptado una
posicin Psterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y prdida de la congruencia
de las superficies articulares (lesin intracapsular). Esta condicin habitualmente representa
una fase de Progresin crnica de la Patologa articular con apoyo del cndilo en el LP. Su
causa es habitualmente de origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmente
a factores traumticos mentonianos, o parafuncionales (malos hbitos orales).
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Por lo tanto, toda esta rea corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede
sangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado.
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RETRODISCITIS
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DISCO
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ARTICULACION SINOVIAL
TEMPOROMANDIBULAR
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cedime@chilesat.net
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LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR
TEMPOROMANDIBULAR LIGAMENT
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LIGAMENTO POSTERIOR
POSTERIOR LIGAMENT
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RETRODISCO
RETRODISC
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SUGERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Editorial Ambrosiana.
Llus M., Mer ., Ruano D.; Manual y Atlas Fotogrfico de Anatoma del Aparato
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Editorial Amolca.
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