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I. DATOS DE FILIACIN:
Nombres: ____________________________________________
Ap. Paterno: ____________________________________________
Ap. Materno: ____________________________________________
Edad: _______________ Sexo: ___________________
Lugar de nacimiento:
Distrito: _________________ Prov._____________ Dpto.__________ Pas:
_____________
Fecha de nacimiento: Mes: ___ Da: ___ Ao: ______
Grado de instruccin:
________________________Ocupacin:_______________________
Estado Civil: ______________________ Religin:
__________________________________
Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia:
______________
Centro de estudios y/o trabajo: __________________________ Grado:
______Ciclo:______
Telfono: _____________________ Celular: ____________________________
Email:
_____________________________________________________________________
Informante:
________________________________________________________________
GRUPO FAMILIAR:
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
OCUPACIN
ESCOLARIDAD
CARCTE
R
SENTIMIENTO
(No preguntar
directamente)
RELACIN
(No preguntar
directamente)
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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3. Historia del problema :
FACTOR
ASOCIA
DO
DESCRIPCIN
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD
FISICA
TRATAMIENTO
MOTIVO
FECHA
6. Antecedentes familiares:
PARENTESC
O
TRATAMIENTO
MOTIVO
FECHA
INICIO/FEC
HA FIN
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Hubo abortos previos: SI ( ) NO ( ) / Espontneo ( )
Inducido ( )
Indique motivos y circunstancias en los que se produjo:
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Hubo consumo de alcohol durante el embarazo: SI ( ) NO ( )
Frecuencia: __________
Hubo consumo de drogas durante el embarazo: SI ( ) NO ( )
/Droga:______________
Nuseas o mareos fuera de lo normal durante el embarazo: SI ( ) NO
( ) /Tiempo de
duracin:_____________________________________________________________
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Enfermedades que hayan complicado el embarazo (tales como
enfermedades de tipo viral, eclampsia, uso de medicamentos u
otros): _______________________________
Hubo internamientos durante el embarazo: SI ( ) NO ( )/ Motivo:
_______________
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2.
3.
POST-NATALIDAD:
4.
INFANCIA:
5.
NIEZ:
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Si hubo migracin en la poca de la niez o adolescencia. Hubo
algn problema en relacin con el cambio de ambiente? (Conflictos
en los padres, perdida del respeto desobediencia, vergenza, etc.)
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Carcter y comportamiento en los primeros aos: Rasgos
sobresalientes, actitudes con respecto a si mismo. Imagen del propio
Yo. Estados de nimo predominantes. Timidez, susceptibilidad,
terquedad,
sobreactividad,
pronunciada
tendencia
al
fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud,
depresin, suspicacia, cambios pronunciados en ese estado
de nimo, (explicar en relacin a las duracin, frecuencia y
caractersticas.):
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Extraos de la misma edad o diferente (especificar edades):
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Grado de integracin a ellos:
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Aislamiento: Explique:
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ESCOLARIDAD:
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6.
PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
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Estudios secundarios:
Rendimiento acadmico: Psimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( )
Excelente ( )
Repiti algn grado acadmico: SI (
) NO (
) Especifique:
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Estuvo
en
el
tercio
superior:
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Obtuvo algn reconocimiento acadmico/ deporte/arte: SI (
) NO
(
)
Especifique:
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Experiencias durante los estudios secundarios (problemas de
conducta, indisciplina, bullying, etc.):
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Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba asignaciones, exmenes,
etc.):
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7.
JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
Profesin u oficio:
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Clase de empleos obtenidos:
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Tiempo en cada uno de ellos:
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xito o fracaso en los empleos obtenidos:
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PAREJA:
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HBITOS E INTERESES:
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8.
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Distribucin del tiempo (da de la semana corriente):
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Tiene una actitud activa o pasiva hacia ellos (qu esfuerzos hace para
alcanzarlos):
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CONDUCTA SEXUAL:
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