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ABREVIATURAS
Enf. enfermeira
n. - nmero
p. pgina
Sec. Sculo
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SIGLAS
AC Antes de Cristo
DNAR Do Not Attempt Resuscitation
DNI Do Not Intubate
DNR Do Not Resuscitate
FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
INE Instituto Nacional de Estatstica
NFR Not For Resuscitation
ONR Ordem de No Reanimar
OT Obstinao Teraputica
PCR Paragem Cardio-respiratria
RCP Reanimao Cardio-pulmonar
RCR Reanimao Cardio-respiratria
REPE Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
SAV Suporte Avanado de Vida
SIDA Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
SPP Se Parar Parou
SPSS Statistical Package for the Social Science
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AGRADECIMENTOS
Ao longo da execuo deste trabalho muitos obstculos foram surgindo e s com
a ajuda de algumas pessoas foi possvel que estes fossem ultrapassados, por isso
no posso deixar de lhes agradecer por tudo.
Ao meu co-orientador Professor Doutor Rui Nunes pelo modo como apoiou e
orientou o desenvolvimento deste trabalho, bem como a confiana evidenciada.
A todos os meus colegas pela colaborao e ajuda que prestaram ao longo deste
tempo.
Aos meus pais e amigos (em especial ao Antnio Pojeira, Aurora Arajo e Marta
Barbosa), pela disponibilidade, dedicao e apoio que foram fundamentais e por
acreditarem que eu chegaria ao fim desta etapa mesmo quando eu prpria vacilei.
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RESUMO
Este estudo surgiu devido aos imensos dilemas ticos que a ordem de no
reanimar (ONR) levanta na prtica da Enfermagem, no havendo uniformizao
desta deciso em Portugal e teve como finalidade conhecer os dilemas ticos dos
enfermeiros perante a mesma. Abordando a tomada de deciso, quem tem
conhecimento da mesma, onde registada e a sua reavaliao. Finalmente,
tambm as atitudes dos enfermeiros perante o doente com ONR foram analisadas.
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ABSTRACT
This study appears because of the several ethical dilemmas concerning Do Not
Resuscitate (DNR) order in the nurses practise and there is no standardization
policy in Portugal. The purpose of the study was to know nurses ethical
dilemmas concerning the DNR order. Pretending to know the decision-making,
who has its knowledge afterwards, where is registered and its re-evaluation.
Finally, its our interest to know nurses attitudes towards a patient with a DNR
order.
Is a level I, exploratory descriptive study and the sample is established for all
nurses (231) of two Oncologycal Centers, working in in-patients facilities
(medicine, surgery and palliative care wards). we used the Statistical Package for
the Social Science (SPSS) to assess the collected data.
The data revealed that our sample was mostly young women.
The DNR decision is frequently taken towards terminally ill patients and most
nurses (55,4%) thinks that the patients age affects this decision-making.
The scientific confirmation of the advanced and irreversible state of the disease
and the patients clinical status at that moment are the principles aspects
considered in the decision-making.
The patients personal doctor and the medical team are the most common
decision-makers. Although the help and participation of the nursing team is
frequently present. Less frequent is the participation of the patient (when he/she is
competent) and his/her family. Once the decision of DNR is taken, the patients
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doctor, the medical team and the nursing team are the ones that usually have
knowledge of it.
Almost all our sample (92,6%) thinks that nurses opinion should be considered
for the DNR decision-making. According to the majority of the nurses questioned,
the DNR order is written in the patients chart and no longer re-evaluated.
Although a patient has the DNR order, most nurses (92,2%) think that
disproportionate therapeutic measures continue to be taken.
Most nurses say that lies/omissions were never present with a DNR patient, about
that subject, nevertheless in the opinion of 52,4% of the nurses DNR is only a few
times approached between nurse and patient, in the opinion of 52,4% of the
nurses.
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SUMRIO
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INTRODUO...
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1.1 A MORTE...
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75
2.6 REAVALIAO...
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85
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98
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3.2.1 O meio..
99
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103
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CAPTULO
IV
APRESENTAO
DISCUSSO
DOS
RESULTADOS...
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138
140
4.2.3
Quem
frequentemente
toma
deciso,
quem
144
151
153
CONCLUSES...
163
BIBLIOGRAFIA.
166
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178
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180
181
ANEXO VI Pr-teste
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NDICE DE GRFICOS
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Grfico I Frequncias referentes questo gnero...
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NDICE DE QUADROS
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Quadro I Contedo do questionrio que deu resposta s
questes de investigao...
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considerados
na
tomada
de
deciso
da
ONR
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INTRODUO
Desde sempre o Homem investigou, fazendo-o de forma emprica. A sua funo
era resolver uma situao do quotidiano. No entanto com o passar do tempo e pela
curiosidade do Ser Humano este iniciou a investigao cientfica.
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Outro motivo da escolha deste tema foi data da sua realizao, a ausncia de
linhas orientadoras sobre ONR, o que pode motivar cada profissional a actuar da
forma que pense ser a mais correcta, no existindo por isso uniformidade.
3
4
- Ibidem: 48
- Ibidem: 51
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Dentro deste captulo abordamos o tema da morte referindo as alteraes que este
conceito sofreu em simultneo com a alterao da cultura no mundo ocidental.
Apontamos tambm o seu impacto nos profissionais de sade e respectivo
hospital, pois neste local que em muitos casos passou a morrer o doente.
Seguindo esta dinmica actual da morte no hospital e pelo aumento constante das
doenas terminais abordamos tambm os cuidados paliativos, sendo estes
cuidados especializados prestados ao doente em fase terminal. Assim, o tema do
doente em fase terminal, como pessoa que se encontra activamente envolvida
neste processo, tambm foi abordado neste captulo.
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1.1 A MORTE
O tema da morte tem sido debatido ao longo dos tempos de forma intensiva, pois
ela prpria esconde o mistrio do desconhecido. Nunca vivemos a nossa morte,
mas sim a do outro, pelo que podemos afirmar que esta uma experincia nica e
irrepetvel na vida do indivduo.
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A fase agnica era ainda vista como um momento em famlia, com a presena de
crianas que conviviam igualmente com o moribundo. Os amigos tambm se
encontravam presentes.12 Todos se reuniam, num momento considerado naquela
altura como natural, para se despedirem do seu ente querido. O moribundo morria
frequentemente em casa, num ambiente caloroso e acompanhado, esperando o
momento derradeiro.
11
- Ibidem: 11
- ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente. (traduo de Pedro Jordo). 2ed.
Lisboa: editorial teorema, 1989: 24
13
- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados
Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 12 (Coord: C. Neves, [et al])
14
- Ibidem: 12
12
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Com o passar do tempo e rumo nossa realidade mais actual esta viso da morte
foi-se alterando, porque a nossa prpria cultura tambm se alterou e os valores
considerados anteriormente como primordiais foram dando lugar a outros. Ou
seja, ns vivemos igualmente numa sociedade hedonista, onde os valores so a
beleza da moda, a juventude, o trabalho e a eficiente rentabilidade e onde o
individualismo se desenvolveu excessivamente.15 Nesta realidade no h lugar
para a morte.
A nossa sociedade rodeada por estes valores, actualmente primordiais, modificase a um ritmo avassalador. Valorizamos tudo o que ftil, porm quando surge
algo que impea esta maneira de viver, automaticamente banido da nossa vida.
A morte nesta sociedade passou a ser considerada um obstculo, ento o Ser
Humano passou a ignor-la. O prprio formalismo e cerimnias associados
morte so efectuados rapidamente e de forma discreta e os sentimentos de
sofrimento que a envolvem no so bem tolerados, pois nesta sociedade valorizase acima de tudo a felicidade. A nossa dor e o nosso sofrimento so escondidos do
prximo que nos rodeia.
Mediante esta mudana de cultura e esta nova viso a morte que era temida
antigamente, actualmente a morte desejada, ou seja a morte repentina.17 O que
conduz a esta atitude o facto de querermos apagar a morte da nossa vida e tudo o
que nos lembre que ela existe. O sentido da preparao da chegada da morte j
no ocorre de forma serena e quando a fase agnica prolongada o moribundo
morre frequentemente sozinho.
15
- Ibidem: 13
- PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de
Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola,
Agosto 2002: 246
17
- Ibidem: 270
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Outra situao que se alterou na morte de hoje foi referente ao papel das crianas
na fase agnica, pois antigamente elas presenciavam a morte pela convivncia
com o moribundo, actualmente convivem com a morte de forma irreal e distante,
porque s a presenciam nos desenhos animados e filmes que assistem. A criana
actualmente afastada do familiar que esteja a morrer.
Com todas estas mudanas o impacto da morte nos hospitais tambm se alterou e
influenciou a actuao dos profissionais que l trabalham. Ou seja, os doentes
passaram a morrer quase exclusivamente nos hospitais, por vrias razes. Uma
delas o facto dos seus familiares serem vtimas da correria da sociedade e no
terem disponibilidade quer financeira quer temporal para cuidar dos doentes, outra
o facto de com o aumento da esperana mdia de vida existirem cada vez mais
doenas crnicas que criam mais dependncias e que arrastam a fase terminal por
mais tempo. Perante estas alteraes o profissional de sade passou a conviver
mais de perto com a morte sem por isso estar preparado para esta realidade, visto
que ele prprio encara a morte como problema.19
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Indo de encontro a tudo o que foi referido nos ltimos pargrafos a abordagem
efectuada nos servios de sade acerca dos cuidados a ter com o doente em fim de
vida tem sido encarado como algo perturbador.23 Isto , apesar da maioria dos
bitos ocorrem no hospital o profissional de sade preparado para aliviar o
sofrimento, evitar a morte, no para conviver com ela.24
Um processo que era encarado antigamente como algo natural e prprio da vida
com o tempo foi-se modificando e passou a ser encarado como algo perturbador,
que ningum quer falar e/ou pensar. Faz-se qualquer esforo pelo prolongamento
da vida e mesmo no hospital, lugar onde a morte ocorre frequentemente, este no
possuiu meios, quer tcnicos quer humanos para conviver com ela. Assiste-se
diariamente, recorrendo tecnologia, a uma negao da existncia da morte.
- Ver a este propsito [SERRO, Daniel tica das Atitudes Mdicas em Relao
com o Processo de Morrer, in tica em Cuidados de Sade. Porto: Porto Editora, 1998:
86 (Coord: D. Serro, R. Nunes) e Direco Geral da Sade disponvel em
<www.dgsaude.pt>]
22
- ARIS, Philippe Histria da Morte no Ocidente. (traduo de Pedro Jordo). 2ed.
Lisboa: editorial teorema, 1989: 56
23
- Direco Geral da Sade disponvel em <www.dgsaude.pt>
24
- MORENO, Armando tica em Medicina. Lisboa: Medilivro, 2004: 253
25
- PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul Problemas Actuais de
Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo: Edies Loyola,
Agosto 2002: 243-244
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Este mito da imortalidade surgiu devido aos avanos estrondosos da medicina que
permitem curar muitas doenas que antigamente eram fatais ou incurveis, o
aperfeioamento das tecnologias mdicas e o desenvolvimento da reanimao,
que permite manter algum em sobrevivncia prolongada, fazem recuar
incessantemente os limites da morte.28
- Ibidem: 261
- MERCADIER, Catherine O Trabalho Emocional dos Prestadores de Cuidados em
Meio Hospitalar. (traduo de Manuela Martins). Loures: Lusocincia, 2004: 132
28
- CONSELHO EUROPEU Proteco dos Direitos Humanos e da Dignidade dos
Doentes Incurveis e Terminais. Recomendao N.1418, [S.I.], Junho de 1999
29
- Ver a este propsito [PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul
Problemas Actuais de Biotica. 6ed. rev. e ampliada. Centro Universitrio So Camilo:
Edies Loyola, Agosto 2002: 260 e NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os
Cuidados Paliativos, in Cuidados Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 14
(Coord: C. Neves, [et al])]
30
- NEVES, Chantal A Morte, a Sociedade e os Cuidados Paliativos, in Cuidados
Paliativos. Coimbra: Edies Formasau, 2000: 14 (Coord: C. Neves, [et al])
31
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 40
27
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1.2
DOENTE
EM
FASE
TERMINAL
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OS
CUIDADOS PALIATIVOS
Devido s alteraes ocorridas na viso da morte e do processo de morrer, e
considerando que esta ocorre frequentemente nos hospitais sem existir estrutura
fsica nem humana, muitas vezes adequada, para atender o doente nesta fase,
achamos importante abordar os conceitos de doente terminal e de cuidados
paliativos.
Seguindo o referido no pargrafo anterior acerca dos direitos dos doentes, pode-se
afirmar que alguns tm ainda receios de no serem adequadamente tratados nesta
fase. O que conduz a este medo o aumento dos conhecimentos cientficos e em
32
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contrariando
as
suas
reais
necessidades
de
comunicao
acompanhamento.
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preveno
da
doena,
torna-se
difcil
tratamento
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Conclumos este ponto referindo que os cuidados paliativos surgiram para dar
resposta especializada ao grande nmero de doentes que se encontravam em fase
terminal de uma doena incurvel e que pela falta de preparao dos profissionais
de sade e do prprio hospital eram, ou por um lado abandonados por
considerarem que nada mais havia a fazer, ou por outro lado acometidos a
medidas teraputicas desproporcionados.
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premente num doente com possibilidade de cura pode no se justificar num doente
em fase terminal.50
Como forma de definio Susana Pacheco afirma que: So, pois, meios
proporcionados, todas as medidas de diagnstico e tratamento que, aps sujeitas
a ponderao, se conclui trazerem mais benefcios do que prejuzos pessoa
doente.53
A viso do doente muitas vezes tambm dificulta esta transio, pois ele prprio
questiona o profissional de sade da razo deste ter deixado de efectuar
determinadas tcnicas e/ou tratamentos. O doente mesmo sabendo que a sua
situao se modificou, tem medo que as suas queixas e sintomas sejam
desvalorizados e que os profissionais de sade negligenciem o seu cuidar e o seu
conforto.
Na prtica clnica o doente pede muitas vezes para serem efectuados determinados
tratamentos que so considerados pelos profissionais de sade como
50
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na
biotica
disponvel
em
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- Ibidem
- CAPLAN AC. Twenty Years After: the Legacy of Tuskegee Syphilis Study. When
Evil Intrudes. Hasting Center Reports, 1992; 22:6
60
- REICH W. Research: History, in: Encyclopedia of Bioethics. New York: Wilkins.
1995, vol. 4
61
- O relatrio de Belmont foi um documento criado pelo Departamento de Sade,
Educao e Bem-estar dos Estados Unidos, com o objectivo de identificar os princpios
ticos bsicos que deveriam regular a experimentao humana. O seu ttulo era
Princpios ticos e Guidelines para a proteco dos Sujeitos Humanos nas
Investigaes. Este um documento histrico muito importante na tica mdica. Foi
criado a 18 de Abril de 1979 e recebeu o nome de Relatrio de Belmont pelo facto de ter
sido no centro de conferncias de Belmont que o documento foi primeiramente delineado.
(in http://en.wikipedia.org/wiki/Belmont_Report)
59
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Beneficncia;
Justia.62
Este relatrio foi um dos instrumentos fundamentais a nvel tico que enfatiza a
relevncia internacional do respeito pela autonomia do Ser Humano. Porm, j
anteriormente quer o cdigo de Nuremberga63 quer a Declarao de Helsnquia64
haviam postulado um conjunto nuclear de princpios ticos incluindo o direito
autodeterminao individual que devem ser respeitados na inter-relao entre mdicos e
doentes.
Estes princpios pretendem ser um fio condutor na actuao tica dos cuidados de
sade. O uso destes no possui uma hierarquizao que se deva seguir, ou seja
cada um deve ser ponderado mediante uma situao especfica no se
considerando um prevalentemente em comparao com o outro.
62
Relatrio
de
Belmont
disponvel
em
<http://www.fhi.org/sp/RH/Training/trainmat/ethicscurr/RETCPo/ss/Contents/Section2/s2sl14.htm>
63
Para uma apreciao do Cdigo de Nuremberga ver SERRO, Daniel; NUNES, Rui
tica em Cuidados de Sade. Porto: Porto Editora, 1998: 191 (Coord: D. Serro, R.
Nunes)
64
Sobre a Declarao de Helsnquia e posteriores actualizaes desta declarao ver
<www.wma.net>
65
- Princpios na Biotica disponvel em <http://www.ufrgs.br/bioetica/princip.htm>
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Podemos dizer que a deciso de ONR adequada por ir de encontro aos princpios
quer da beneficncia quer da no-maleficncia, no entanto peca por ser tomada de
forma unilateral desrespeitando o princpio do respeito pela autonomia.75 Pois o
doente tem direito a ser informado acerca do seu diagnstico e prognstico e de
participar nesta tomada de deciso.
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Este princpio fulcral para que se cuide do doente como pessoa e no como
portador de uma doena. Assim, quando a cura j no possvel e luz deste
princpio o mdico e os outros profissionais de sade tm o dever tico de
proporcionar o alvio dos sintomas do doente.
- Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Parecer Sobre Aspectos ticos
dos Cuidados de Sade Relacionados com o Final da Vida (11/CNECV/95) disponvel
em <www.cnecv.gov.pt>
83
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 232 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)
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props:
auxilie
ou
no
prejudique
doente,
que
posteriormente vem a ser fixado na famosa frase primum non nocere primeiro no causar dano o que coloca este princpio com alguma
primazia, embora entrosado com o da beneficncia.86
84
- Ibidem: 233
- FIGUEIREDO, Amorim Rosa Consentimento para o Acto Mdico. Coimbra:
Grfica Coimbra, Outubro, 2006: 90
86
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 231 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)
85
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Seguindo a ideia base deste princpio podemos afirmar que a ONR surge como
forma de o respeitar, pois o que se pretende com a sua implementao no
causar malefcios ao doente, ou pelo menos o menor possvel. Desta forma ela
surge para impedir a distansia, em que o processo de morte arrastado e
doloroso.
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Esta situao faz-nos ponderar acerca do acesso equitativo do Ser Humano aos
cuidados de sade que so escassos, pelo que o uso ponderado de todos os
princpios desencadeia em simultneo o bom uso deste princpio, visto estarem
interligados na actuao para a populao em geral, beneficiando a pessoa em
particular.91
89
50
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93
- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
94
- REGO, Guilhermina Gesto Empresarial dos Servios Pblicos: Uma Aplicao ao
Sector da Sade. Porto: Vida Econmica, 2008
51
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O quadro de referncia pode ser conceptual ou terico, neste estudo ser utilizado
um quadro conceptual, pois de nvel I.
95
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que benefcio. A ONR surge como o foco central de todo este estudo de
investigao.
53
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Assim, a reanimao comeou a ser usada a partir desta altura nas vtimas de
paragem cardaca para restabelecer a circulao. Hoje em dia usa-se a reanimao
em todos os indivduos com cessao da funo respiratria e/ou cardaca.98
Muitas
instituies
de
sade
possuem
profissionais
especializados
na
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A distansia (do grego dis, mal, algo mal feito, e thnatos, morte)
[] consiste em atrasar o mais possvel o momento da morte usando
todos os meios [], ainda que no haja esperana alguma de cura, e
ainda que isso signifique inflingir ao moribundo sofrimentos adicionais e
que, obviamente, no conseguiro afastar a inevitvel morte, mas apenas
atras-la umas horas ou uns dias em condies deplorveis para o
enfermo.100
disponvel
em
<http://pt.wikipedia.org/wiki/Distan%C3%A1sia>
103
- ZIGMOND, David S. [et al] Regional and Institutional Variation in the Initiation
of Early Do-Not-Resuscitate Orders. Arch Intern Med, 2005, 165: 1705
101
55
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Deve desde logo salientar-se, porm, que existe uma distino conceptual
importante entre a suspenso e absteno de meios desproporcionados de
tratamento e morte medicamente assistida. Esta, na forma de assistncia ao
suicdio105 ou de eutansia voluntria106 merece uma abordagem conceptual
diferente devido s profundas implicaes sociais da sua implementao107
104
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Definio
de
ONR
e
diferentes
siglas
disponvel
em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Do_Not_Resuscitate>
109
- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos
nos Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
110
Definio
de
ONR
e
diferentes
siglas
disponvel
em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Do_Not_Resuscitate>
57
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- Ver a este propsito [Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Parecer
Sobre Aspectos ticos dos Cuidados de Sade Relacionados com o Final da Vida
(11/CNECV/95) disponvel em <www.cnecv.gov.pt> e NICOLA, Caterina Biotica
em Cuidados Paliativos, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 498]
112
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 534
113
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 156
58
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Alguns desses tratamentos que nos estamos a referir so tcnicas invasivas que
causam maior sofrimento ao doente, sendo elas:
Sondas nasogstricas;
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Perfuses intravenosas;
Reanimao cardio-respiratria117;
Transfuses118.
117
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De acordo com Palm et al a ONR deve ser tomada quando o doente se encontra
em fase terminal, fase esta determinada por conhecimentos cientficos e exames
complementares que demonstrem que a morte prxima previsvel e inevitvel
devido presena de uma doena incurvel.120
120
- PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
62
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Na prtica diria por vezes acontece que a deciso tomada quando o doente j se
encontra em fase agnica, muitas vezes j nem pode participar na sua discusso.
Considerarmos que por vezes usada como ltimo recurso e momentos antes da
morte.
121
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Tal como j se referiu, os profissionais de sade encaram a morte dos jovens com
maior dificuldade. Os enfermeiros questionam o investimento na morte da pessoa
considerando no geral que se for mais velha no vale tanto a pena investir naquela
vida e evitam-se as tcnicas invasivas porque aumenta o seu sofrimento. No
entanto, se for jovem existe uma vigilncia mais apertada.124 Isto reflecte os
valores importantes na nossa sociedade actual em que se valoriza a beleza, a
juventude, a fora, naturalmente presente nos jovens em prol do que acontece nas
pessoas idosas.
Porm, o facto de num doente mais jovem se aceitar a morte com mais dificuldade
faz-nos pensar at que ponto tico esse doente ter de sofrer mais e ser sujeito a
obstinao teraputica?
Num estudo realizado, Zigmond et al verificaram que era incomum as ONR nos
doentes mais jovens, menos de 1% nos doentes com menos de 50 anos de
idade.125
Sabemos contudo que quanto mais velho o doente, maior o nmero de doenas
que podem conduzir a uma fase terminal, compreendendo-se assim o elevado
nmero de ONR depois dos 50 anos de idade. No entanto, consideramos que
menos de 1% nos doentes com menos de 50 anos um nmero bastante reduzido
e que deve marcar uma reflexo aprofundada.
123
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Neste ponto conclumos que as decises acerca da ONR podem ser influenciadas
pela idade do doente. Quanto mais jovem maior parece ser a dificuldade em tomar
a deciso acerca de ONR.
126
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correramos
risco
destas
serem
aplicadas
anarquicamente,
129
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FMUP
Esta deciso deve ento ser tomada mediante a situao clnica do doente, mas
tambm perante o prognstico da sua doena.130
Por outro lado Arajo e Arajo defendem que a deciso de no reanimar caber
sempre a um Mdico qualificado pela Carreira Mdica e pelos seus
130
67
FMUP
Porm a vontade expressa pelo doente deve ser considerada como fundamental
para o seguimento das medidas teraputicas. O mdico e a equipa tm o papel
decisivo na obteno do diagnstico, prognstico e medidas de interveno. O
mdico tem tambm a funo de manter um bom relacionamento entre o doente, a
famlia e a equipa permitindo a transmisso correcta de informao. Os mdicos
nem sempre aceitam a ideia de fazer menos do que mais para o doente mesmo
sendo isso o melhor para ele. Assim sendo, as decises de deixar de fazer algo so
por norma mais difceis que a utilizao da complexa tecnologia mdica.134
133
68
FMUP
acerca de ONR, ela por vezes decidida unilateralmente pelo mdico como j
referimos anteriormente.
Podemos referir ento que a deciso tomada pelo mdico assistente do doente,
estando os outros elementos da equipa (director de servio, equipa de
enfermagem, entre outros) de acordo com esta deciso.136
136
69
FMUP
Um estudo de Bedell et al, aborda que 85% dos familiares esto envolvidos na
tomada de deciso, mas apenas 22% dos doentes.139
Apesar de se considerar a opinio dos doentes fundamentais a realidade apresentase diferente, pois poucos so os doentes envolvidos na tomada de deciso, em
comparao com a famlia em que o seu envolvimento mais requerido.
Bedell et al ainda mostram que existe apenas 10% de casos em que ocorre o
envolvimento de enfermeiros na tomada de deciso sobre ONR. No entanto,
perante a observao de investigadores em que 27 enfermeiros foram
entrevistados estes expressaram opinies slidas referentes ao caso da
ressuscitao de um doente especfico. Eles tm acesso s reaces doena e ao
tratamento, quer dos doentes, quer dos familiares. Alm disso eles encorajam o
dilogo aberto entre o doente e o mdico acerca de ressuscitao,140 pelo que
consideramos que a sua opinio deveria ser levada em considerao.
138
70
FMUP
muitos
utentes),
principalmente
nos
momentos
mais
angustiantes.142
Este tem uma posio que permite apoiar o doente, a famlia e os seus amigos
apoiando as suas relaes e ajudando-os a criar formas de comunicar com o
doente.145
141
71
FMUP
Podemos ao concluir este ponto referir que quer o doente, sua famlia e equipa de
Enfermagem, bem como os outros elementos da equipa multidisciplinar devem ter
lugar na tomada de deciso de ONR. As suas opinies devem ser conhecidas e
posteriormente ponderadas.
146
- Ibidem: 128
- Ibidem: 127
148
- Ibidem: 121 e 126
149
- OSSWALD, Walter Entre o Curar e o Cuidar: A Humanizao dos Servios
de Sade, in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra,
2004: 371 (Coord: M.. Neves, S. Pacheco)
147
72
FMUP
150
73
FMUP
Em jeito de concluso sobre este ponto podemos afirmar que a ONR deve estar
registada no processo do doente para que seja usada como forma de orientao
para todos os profissionais que cuidem directamente do doente.
155
- Ibidem: 534
- EVELYN ECKBERG, RN The Continuing Ethical Dilemma of the Do-NotResuscitate Order. AORN Journal, April, 1998 Vol 67, no. 4: 789
157
- SOUZA, Maria Teresa de Moraes; LEMONICA, Lino Paciente Terminal e
Mdico Capacitado: Parceria pela Qualidade de Vida, in Biotica. Braslia: Luiz
Salvador de Miranda S Jnior. 2003, vol11, n.1: 88
156
74
FMUP
Para alm da equipa que cuida do doente consideramos que ele e a sua famlia
devem tambm ter conhecimento da ONR159, visto que constitui direito do doente
conhecer o seu diagnstico e prognstico sempre que o desejar e que segundo a
avaliao mdica tenha condies para o receber.
158
75
FMUP
Conclumos este ponto referindo que quem deve tomar conhecimento da ONR o
mdico, o enfermeiro e a restante equipa que cuida do doente, este e a sua famlia
se o doente autorizar ou em caso de estar incapacitado de receber essa informao.
76
FMUP
2.6 REAVALIAO
Este , tambm, um ponto de maior relevncia, uma vez que aps a tomada de
deciso esta pode sofrer alteraes.
160
- Ibidem: 161
- URBAN, Ccero de Andrade; BARDOE, Simon A. Wiesel; SILVA, Ivanilda Maura
Ordens de No-Reanimao, in Biotica Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 534
162
- ARAJO, Manuel Silva; ARAJO, Rui Ordem para No Ressuscitar, in Tempo
de Vida e Tempo de Morte. Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida. Lisboa:
Presidncia do Conselho de Ministros, 2001: 157
161
77
FMUP
163
78
FMUP
164
79
FMUP
Porm, apesar da evoluo cientfica ter trazido inmeros benefcios, quer para a
Humanidade no geral quer para a profisso de Enfermagem em especfico trouxe
tambm dilemas ticos constantes que preciso compreender e aprofundar para se
obter uma atitude coerente entre todos os enfermeiros, em concluso necessrio
existir um fio condutor.
Dilemas
ticos
e
a
Enfermagem
disponvel
em
<http://nunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/configurandorelacao.pdf>
167
- MARTINS, Lurdes Beneficncia e No-Maleficncia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 229 (Coord: M.. Neves, S.
Pacheco)
168
- Ibidem: 234
80
FMUP
existente
normalmente
nas
relaes
doente-
enfermeiro.169
81
FMUP
Tambm nesta fase existem muitos dilemas ticos que so levantados na prtica
da Enfermagem, porque nenhum enfermeiro consegue cuidar da Pessoa mas
de UMA pessoa em particular, alis, AQUELA pessoa. 172 Ou seja o enfermeiro
tem um compromisso com aquele doente especfico do qual cuida segundo o
respeito pela pessoa que proporcionando o bem, evitando o mal e respeitando a
sua opinio.
Existem porm, no caso de o doente com ONR, dilemas ticos especficos, como
sendo por exemplo a objeco de conscincia. O enfermeiro pode questionar-se se
o facto de um doente ter ONR, no deve ser reanimado caso ocorresse uma
paragem cardio-respiratria, mesmo quando o enfermeiro no concorde pelo caso
de lhe levantar dvidas acerca do diagnstico e prognstico. E como deve actuar
no caso inverso. Ou seja um doente em fase terminal e/ou agnica com paragem
cardio-respiratria e sem ONR. Dever reanim-lo? Estas so questes que se
171
disponvel
em
<http://nunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/configurandorelacao.pdf>
82
FMUP
levantam muitas vezes diariamente para quem trabalha com doentes em fase
terminal.
Achamos tambm conveniente neste ponto reflectir acerca das atitudes dos
enfermeiros que cuidam destes doentes, abordando a realidade.
173
83
FMUP
Desta forma se entende que a deciso de ONR quando tomada unicamente pelo
mdico sem a participao do enfermeiro pode coloc-lo num dilema tico entre
176
- Ibidem
- Ibidem
178
- PACHECO, Susana Objeco de Conscincia, in Para uma tica da
Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 178 e 183 (Coord: M..
Neves, S. Pacheco)
177
84
FMUP
cumprir a prescrio mdica ou agir segundo o que considera ser o melhor para o
doente.179
85
FMUP
obrigados a manter essa mesma mentira ou a ocultar a verdade. Tudo se finge para
no fazer sofrer o doente que sofre porque tem de fingir que no sabe e no sente
o medo e as angstias do futuro prximo.
181
- Ver a este propsito [OSSWALD, Walter Um Fio de tica. 2ed rev. Coimbra:
Grfica Coimbra, Novembro de 2004: 138 e FILIPE, Firmino Autonomia e Respeito,
in Para uma tica da Enfermagem: Desafios. Coimbra: Grfica de Coimbra, 2004: 244
(Coord: M.. Neves, S. Pacheco)]
182
- Ver a este propsito [SANTOS; A. Laureano Acompanhamento dos Doentes
Terminais: Cuidados Paliativos, in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 357 (Coord: L.
Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase
Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 93]
183
- Ver a este propsito [SANTOS; A. Laureano A Verdade Comunicada ao Doente,
in Biotica. Lisboa: Verbo, 1996: 361-362 (Coord: L. Archer, J. Biscaia, W. Osswald) e
PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 92]
86
FMUP
A prpria famlia quando toma conhecimento da fase terminal do seu familiar, faz
de tudo para o poupar.185 Por seu lado o doente acaba por consentir,186 pois ele
nem tem oportunidade de falar na proximidade da morte, nem to pouco de tratar
de assuntos para o futuro dos seus familiares.187
87
FMUP
A falta de formao nesta rea um dos principais motivos que conduzem a tantas
dificuldades na transmisso da situao clnica ao doente. Apontam-se tambm
outras dificuldades sendo uma delas a falta de tempo disponvel do mdico para o
doente. Outro que por vezes o mdico no compreende a importncia de
transmitir essa informao.190
Os
O enfermeiro enquadra-se neste cenrio com poucas armas para mudar o rumo da
transmisso de informao ficando muitas vezes limitado nesta comunicao para
com o doente. No entanto, no se pode esquecer que o cerne dos cuidados de
190
88
FMUP
Assim consideramos que o enfermeiro nem sempre tem autoridade suficiente para
agir como advogado do doente, pois no so raras as vezes que o enfermeiro se
v impedido da falar com o doente por imposio do mdico que acha que a
verdade deve ser ocultada.195
89
FMUP
O que demonstra que o paternalismo est a dar lugar ao princpio do respeito pela
autonomia do doente e do seu direito a saber a verdade acerca da sua doena. No
entanto esta mudana no ocorre rapidamente, mas algo que vai ganhando
terreno e paulatinamente assume o seu papel.
Perante esta evoluo o que se espera do profissional de sade (do mdico, mas
tambm do enfermeiro) que respeite as decises da pessoa evitando a mentira
196
- Ibidem: 130
- Ibidem: 140
198
- Ibidem: 93
199
- Ibidem: 98
197
90
FMUP
piedosa.200 Este deve dizer toda a verdade que o doente deseje conhecer e toda
aquela que ele conseguir suportar.201
Deste
modo,
no
surpreender
que
as
atitudes
O doente como pessoa competente deve ser conhecedor, sempre que possvel, do
seu diagnstico e prognstico. Respeitando esta viso da actualidade s em caso
de inconscincia ou de doena psquica impeditiva de comunicao se justificaria
que o diagnstico e prognstico pudesse ser comunicado a terceiros, omitindo ao
doente.203
200
91
FMUP
Para colmatar estas situaes difceis, este adopta geralmente duas posies
distintas. Ou centra-se exclusivamente na parte tcnica ou aborda tambm a parte
relacional perante o doente em fase terminal.
para
os
aspectos
relacionais,
ou
at
demasiado
Muitas vezes estas atitudes surgem pela grande angstia que a morte provoca nos
seres humanos que os leva a fugir de quem est a morrer como se este estivesse
205
- Ibidem: 531
- PIRES, Ana Maria Lanita Cuidar em Fim-de-Vida: Aspectos ticos, in Cadernos
de Biotica, Ano XI, n.25, Abril 2001: 87
207
- PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed.
Loures: Lusocincia, 2004: 128
206
92
FMUP
Esta situao porm conduz marginalizao das pessoas na ltima fase da sua
vida, sendo estas muitas vezes colocadas em salas isoladas, com menos
instrumentos de vigilncia ou ento quando no possvel o nico gesto humano
208
93
FMUP
212
94
FMUP
Conclumos este ponto reflectindo que a cincia devido ao seu constante aumento
de conhecimentos conduziu a um prolongamento das doenas, no entanto apesar
da pessoa viver mais anos este mesmo aumento dos conhecimentos no contribui
para que se vivesse melhor o processo de morrer. A Enfermagem tem tambm
evoludo em comparao com o aumento da tecno-cincia, porm os dilemas
215
95
FMUP
ticos tambm tm aumentado, sendo s vezes difcil criar uma linha orientadora
uniforme para a prtica diria.
96
FMUP
220
97
FMUP
221
- Ibidem: 101
98
FMUP
3.2.1 Meio
O meio escolhido para a realizao deste estudo foi o prprio local de trabalho dos
enfermeiros inquiridos (dois hospitais com especialidade oncolgica no Norte e
Sul de Portugal), podendo-se dizer que foi no meio natural, interferindo o menos
possvel com a concretizao do mesmo.
Para que fosse possvel a concretizao do estudo nos hospitais mencionados foi
necessrio pedir autorizao s referentes autoridades, pedidos estes que se
encontram em anexo (anexo III).
99
FMUP
A populao alvo aquela que escolhida para ser submetida a um estudo. Neste
trabalho foram seleccionados os enfermeiros.
Aps a escolha da populao alvo foi necessrio escolher uma amostra especfica
onde se aplicou este estudo.
222
- Ibidem: 202
- Ibidem: 202
224
Instituto
Nacional
de
Estatstica
<www.ine.pt/bddXplorerp/htdocs/bddXplorer04.js>
223
Disponvel
em
100
FMUP
101
FMUP
A amostra foi constituda por 231 enfermeiros, dos quais 81,8% (189) eram do
gnero feminino e 17,7% (41) do gnero masculino. Estes nmeros reflectem o
descrito na literatura, que aborda que a profisso de Enfermagem
maioritariamente constituda por mulheres.
225
102
FMUP
Assim este estudo foi do tipo exploratrio-descritivo, pois este permite ...
denominar, classificar, descrever uma populao ou conceptualizar uma
situao.226. A questo de investigao foi de nvel I.
226
103
FMUP
227
228
- Ibidem: 36
- Ibidem: 37
104
FMUP
Questionrio
Nmero
Pergunta/estrutura
7, 8
9, 10, 11
12
13, 14
18, 19,
20,21, 22
22 escala de likert.
229
- Ibidem: 363
105
FMUP
O pr-teste deste estudo (anexo VI) foi aplicado a treze enfermeiros que
trabalhavam em internamento, dos quais dois do gnero masculino e onze do
gnero feminino. A mdia de idades foi de 26 anos
O tempo de actividade profissional variou entre os 2 e os 11 anos. Foram onze
enfermeiros do Norte e dois enfermeiros do Centro. A maioria dos enfermeiros
trabalhavam em medicina (12) e apenas um enfermeiro trabalhava em cirurgia.
106
FMUP
Todos os enfermeiros acham que a sua opinio deve ser levada em conta na
tomada de deciso e as justificaes que so dadas so:
Porque o enfermeiro(a) o elemento de profissionais de sade que presta
cuidados mais directos ao doente 11 respostas;
Porque com o enfermeiro(a) que o doente partilha mais os seus
sentimentos e vontades 10 respostas
Porque o enfermeiro(a) o elemento da equipa multidisciplinar que
melhor conhece o doente e o seu contexto familiar e social 9 respostas
Quanto pergunta como registada a ONR, dez enfermeiros responderam que era
no processo do doente, trs que apenas comunicada oralmente e dois que
escrita nas prescries teraputicas.
107
FMUP
Na pergunta sobre a actuao do enfermeiro caso ocorresse uma paragem cardiorespiratria no doente terminal e no houvesse ONR, dez das respostas referem
que contactavam o mdico de urgncia, cinco accionavam a emergncia interna,
dois indicaram outra situao (iniciavam o suporte bsico de vida).
Na pergunta sobre se alguma vez no tinha concordado com uma ONR por achar
inapropriada para o doente, sete enfermeiros responderam que sim e seis
responderam que no. Dos sete que responderam que sim, sete respostas
indicaram que estes comunicaram com a equipa multidisciplinar para descobrir a
sua opinio geral. Duas respostas indicaram que o enfermeiro comunicava com a
equipa de enfermagem e com o seu superior hierrquico. Uma resposta indicou
que o enfermeiro no fez nada.
108
FMUP
enfermeiro no se sentia vontade para falar sobre ONR com o doente e outra
resposta por imposio do mdico assistente do doente em no se falar com ele
sobre a ONR.
109
FMUP
110
FMUP
111
FMUP
112
FMUP
200
Count
150
100
50
0
Feminino
Masculino
Gnero
113
FMUP
231
Mdia
29,93
Moda
24
Mnimo
22
Mximo
57
231
Mdia
7,1294
Moda
2,00
Mnimo
0,20
Mximo
35,00
Norte
107
46,3
Sul
124
53,7
Total
231
100,0
114
FMUP
Medicina
92
39,8
Cirurgia
129
55,8
Cuidados continuados
10
4,3
Total
231
100,0
Nmero de respostas
184
95
Idoso
115
FMUP
Numa outra questo solicitava-se aos enfermeiros que dessem a sua opinio
acerca da idade do doente. Ou seja, se esta interferia na tomada de deciso ONR.
Dos 128 que responderam que sim as suas opinies diversificaram-se:
92 referem que no doente mais jovem toma-se a deciso numa fase mais
avanada;
76 referem que no doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade.
3 referem a alnea outro, sendo elas:
o Sofrimento do doente
o Prognstico da doena
o A idade e a progresso da doena entram em considerao para
se decidir se se investe em tratamento curativo ou se o doente fica
com ONR.
Sim
128
55,4
No
103
44,6
Total
231 100,0
de ONR
116
FMUP
Nmero de
respostas
92
76
63
62
41
Outro
117
FMUP
Nmero de
deciso da ONR
respostas
220
95,2
145
62,8
41
17,7
Vontade do doente
30
13,0
Vontade da famlia
13
5,6
Escassez de recursos
1,7
Outro
0,9
irreversvel da doena
Situao clnica do doente naquele momento
Vontade expressa anteriormente pelo doente (quando
no momento se encontra incompetente)
A propsito de quem toma a deciso de ONR, verificou-se que 39,0% (90) refere
o director de servio, ainda que com pouca frequncia e 38,1% (88) que nunca
toma a deciso. Ainda nesta questo 43,3% (100) referiram que o mdico
assistente do doente tomava sempre a deciso e 32,0% (74) referiram que a equipa
mdica tomava a deciso com muita frequncia. No caso da equipa de
enfermagem as opinies j foram diferentes, pelo que 83,5% (193) consideraram
que esta nunca tomava a deciso, bem como os outros elementos da equipa
multidisciplinar com 87,4% (202). No caso do doente quando competente e sua
famlia os resultados indicaram respectivamente com 60,6% (140) e 68,0% (157)
que nunca tomavam a deciso de ONR. Trs inquiridos optaram pela alnea
outro, referindo:
critrio do servio;
mdico de urgncia.
118
FMUP
multidisciplinar
(mdico,
enfermeiro,
assistente
social,
psiclogo);
assistente social.
119
FMUP
Nunca
frequncia
deciso de ONR
Director de
servio
pouca
Com
frequncia
Com
muita
Sempre
frequncia
88
38,1
90
39,0
30
13,0
17
7,4
2,6
3,0
1,7
28
12,1
92
19
8,2
24
10,4
52
22,5
74
32
62
26,8
193 83,5
31
13,4
0,9
0,9
1,3
202 87,4
21
9,1
1,3
1,7
0,4
140 60,6
77
33,3
3,9
0,9
1,3
157 68,0
68
29,4
1,7
0,0
0,9
228 98,7
0,0
0,4
0,4
0,4
Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro
120
FMUP
Nunca
na tomada de
deciso ONR
Director de
servio
pouca
frequncia
Com
frequncia
Com
muita
Sempre
frequncia
87
37,7
35
15,2
50
21,6
23
10,0
36
15,6
19
8,2
0,9
14
6,1
48
20,8
148
64,1
28
12,1
1,7
15
6,5
58
25,1
126
54,5
45
19,5
13
5,6
34
14,7
46
19,9
93
40,3
91
39,4
44
19,0
45
19,5
21
9,1
30
13,0
41
17,7
14
6,1
32
13,9
30
13,0
114
49,4
58
25,1
28
12,1
45
19,5
27
11,7
73
31,6
229
99,1
0,0
0,0
0,0
0,9
Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro
121
FMUP
Com
Nunca
quem tem
conhecimento
da mesma?
Director de
servio
pouca
frequncia
Com
frequncia
Com
muita
Sempre
frequncia
60
26,0
47
20,3
40
17,3
35
15,2
49
21,2
22
9,5
0,0
2,6
33
18
7,8
0,4
31
13,4
54
3,0
1,7
24
10,4
33
52
22,5
70
30,3
37
16
35
15,2
37
16,0
103 44,6
93
40,3
18
7,8
2,2
12
5,2
46
19,9
65
28,1
56
24,2
27
11,7
37
16
231
100
0,0
0,0
0,0
0,0
Mdico
assistente do
doente
Equipa mdica
Equipa de
enfermagem
Outros
elementos da
equipa
multidisciplinar
Doente (quando
competente)
Famlia do
doente
Outro
122
FMUP
Sim
214
92,6
No
17
7,4
Total
231 100,0
tomada de deciso.
Nesta questo os inquiridos optaram por todas as alneas que consideravam. Dos
214 que consideraram que a opinio dos enfermeiros deve ser levada em conta na
tomada de deciso de ONR as suas justificaes foram as seguintes:
186 para o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar que
poder conhecer melhor o doente e o seu contexto familiar e social;
166 para o enfermeiro um elemento de profissionais de sade que presta
cuidados directos ao doente (proporcionando proximidade entre eles);
145 para o enfermeiro tem condies para que o doente partilhe os
sentimentos e vontades mais significativos;
7 para a alnea outro, destacando-se as principais respostas:
o
123
FMUP
Nmero de
respostas
186
social
Porque o enfermeiro um elemento de profissionais de sade
que presta muitos cuidados directos ao doente
Porque o enfermeiro tem condies para que o doente partilhe os
sentimentos e vontades mais significativos
Outro
166
145
7
Seguiu-se outra questo, em que os inquiridos optaram por todas as alneas que
consideravam, referente ao registo da ONR. Os resultados foram os seguintes:
85,3% (197) demonstraram que a deciso registada no processo clnico;
34,6% (80) demonstraram que escrita nas prescries teraputicas;
14,3% (33) que apenas comunicada oralmente;
1,3% (3) das respostas foram para a alnea outro, descrevendo que:
o Comunicado ao doente e familiares;
o Oralmente por vezes;
o Muitas vezes um mdico refere que tem ONR e depois vem outro
que faz prescries, procedimentos que contradizem uma ONR.
Por exemplo a colocao de um catter venoso central num doente
em cuidados paliativos.
124
FMUP
197
85,3
80
34,6
33
14,3
Outro
1,3
151 65,4
Diariamente
37
16,0
Outro
22
9,5
Semanalmente
14
6,1
Mensalmente
1,7
Total
230 98,7
125
FMUP
Nmero de
respostas
173
74,9
71
30,7
No reanimaria o doente
36
15,6
Outro
1,3
126
FMUP
200
Count
150
100
50
0
Sim
No
127
FMUP
Nmero de
respostas
31
17
12
6
4
128
200
FMUP
196
Count
150
100
50
35
0
Sim
No
Nmero de
respostas
132
117
51
13
Outro
129
FMUP
Sim
213
92,2
No
18
7,8
Total
231 100,0
doente
Dos 213 que consideraram que sim, 187 referiram a antibioterapia como medida
desproporcionada; 185 apontaram para as tcnicas invasivas como as entubaes,
as punes venosas, entre outras; 164 apontaram para os meios de diagnstico
(TACs, RMN, EDA, ) e, igual nmero para o suporte transfusional e; 163 para
a colheita de espcimens. O item outro obteve 15 respostas, sendo as mais
referidas:
Dopamina,
dobutamina,
amiodarona,
alimentao
parentrica,
albuminas;
Quimioterapia;
Avaliao de Sat O2 uma vez turno.
No quadro XXI apresentamos os resultados obtidos mediante as opes
escolhidas.
130
FMUP
187
Tcnicas invasivas
185
Meios de diagnstico
164
Suporte transfusional
164
Colheita de espcimens
163
Outro
15
131
FMUP
Nmero de
respostas
136
58,9
133
57,6
100
43,3
95
41,1
30
13,0
11
4,8
0,4
132
FMUP
Sim
78
33,8
No
150 64,9
Total
228 98,7
Nmero de
respostas
45
41
26
11
11
7
133
FMUP
Nmero de
ONR ao doente
respostas
167
72,3
56
24,2
Nunca aconteceu
41
17,7
39
16,9
36
15,6
27
11,7
2,6
A ltima questo pretende conhecer qual a frequncia com que o enfermeiro fala
com o doente sobre ONR. Os resultados obtidos indicam que 52,4% (121)
comunicavam com pouca frequncia, 35, 1% (81) nunca comunicavam com o
doente acerca de ONR. S 0,4% (1) respondeu que comunicava sempre.
Apresentamos os resultados de todas as alneas no quadro XXVI.
Nunca
81
35,1
121 52,4
Com frequncia
22
9,5
2,2
Sempre
0,4
Total
230 99,6
134
FMUP
Porque nos pareceu ser relevante observar, cruzamos o servio onde o enfermeiro
exerce a sua actividade profissional com a reavaliao da ONR. Deste modo
verificou-se que na medicina, 26,8% (62) dos enfermeiros consideram que a ONR
no reavaliada, na cirurgia, 35,1% (81) tambm consideram que no reavaliada
e, 10,8% (25) que reavaliada diariamente. Nos cuidados continuados, 3,5% (8)
consideram que tambm no reavaliada.
Reavaliao da ONR
actividade profissional
Total
com a reavaliao da
Semanalmente
Mensalmente
11
62
12
91
4,8%
1,7%
0,9%
26,8%
5,2%
39,4%
25
10
81
10
128
10,8%
4,3%
0,9%
35,1%
4,3%
55,4%
Cuidados
continuados
0,4%
0%
0%
3,5%
0%
3,9%
37
14
151
22
228
16,0%
6,1%
1,7%
65,4%
9,5%
98,7%
Medicina
Servio
onde
Cirurgia
exerce a
actividade
profissional
No
Diariamente
ONR
Total
reavaliada
135
Outro
FMUP
actividade profissional
de deciso ONR,
doente
Total
surgirem medidas
teraputicas
desproporcionadas para
Sim
No
89
92
38,5%
1,3%
39,8%
119
10
129
51,5%
4,3%
55,8%
10
2,2%
2,2%
4,4%
213
18
231
92,2%
7,8
100,0%
esse doente
Servio
Medicina
onde
exerce a
Cirurgia
sua
actividade
Cuidados
profissional continuados
Total
136
FMUP
Como enfermeiro j
actividade profissional
mentiu/omitiu ao doente
Total
Sim
No
35
56
91
15,2%
24,2%
39,4%
43
84
127
18,6%
36,4%
55,0%
10
10
0%
4,3%
4,3%
78
150
228
33,8%
64,9%
98,7%
essa situao
Servio
Medicina
onde
exerce a
Cirurgia
sua
actividade
Cuidados
profissional continuados
Total
137
FMUP
A ONR no pode ser tomada sem ser baseada em alguns critrios, existem
padres mnimos a serem respeitados apesar de tomarmos conscincia de que no
existe uniformidade nesta etapa.
Nos resultados obtidos 184 respostas indicaram que se tomava a ONR quando o
doente se encontrava em fase terminal, de acordo com o que encontramos na
literatura analisada.
Existe tambm ainda um elevado nmero de respostas que apontam que a deciso
tomada quando doente se encontra j numa fase agnica, porm nesta fase
raramente o doente pode participar, pois o seu estado de conscincia pode estar
230
PALM, Alexandre Harter; FILHO, Cludio Viana Silveira Aspectos Bioticos nos
Cuidados do Final de Vida, estudo disponvel em <www.ufpel.tche.br>
138
FMUP
Although most patients who are designated DNR in the hospital are
considered competent on admission, DNR orders are written at a time
when the majority of patients have an abnormal mental status and are
incapable of participating in the decision.231
Alguns enfermeiros nesta questo optaram por mais do que uma alnea em
simultneo reflectindo que esta deciso pode no ser tomada de igual forma por
todos os profissionais de sade, como j tnhamos apontado no segundo pargrafo
deste ponto.
231
- BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for Critically Ill Patients
in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?. JAMA, July 11, 1986
vol 256, no. 2: 236
232
- GAVICAGOGEASCOA, Mrio Iceta Futilidade Teraputica, in Biotica
Clnica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003: 507
139
FMUP
Bedell et al afirmam patients who were designated DNR were significantly more
likely to be older.233
Dos resultados obtidos 92 respostas foram que no doente mais jovem toma-se a
deciso numa fase mais avanada. Isto , os enfermeiros consideraram que
possivelmente exista uma maior dificuldade em tomar a deciso de ONR quando
o doente mais jovem. De acordo com o descrito na literatura existe um dever de
promover a vida aos jovens diminuindo o nmero de mortes nesta faixa etria e
apostar em aliviar o sofrimento dos mais velhos no lhe prolongando a vida.234
Outras 76 respostas para no doente mais jovem no se aceita a morte com tanta
naturalidade e 62 respostas para no doente mais jovem tenta-se prolongar ao
mximo a vida. Ou seja, os enfermeiros optaram por estas alneas porque como
confirma a literatura consultada a morte prematura no to bem aceite, porque
233
- BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for Critically Ill Patients
in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?. JAMA, July 11, 1986
vol 256, no. 2: 233
234
- SARAIVA, Ana Maria Pinto A Suspenso de Tratamentos em Cuidados
Intensivos e Seus Fundamentos ticos, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica
Coimbra, Janeiro de 2007: 161 (Coord: R. Nunes, C. Brando)
140
FMUP
vai contra o ciclo natural em que o Ser Humano nasce, cresce, reproduz-se e
morre depois de concluda a sua misso.
A morte ento mais previsvel nas pessoas idosas e menos esperada nas mais
jovens apesar dela poder surgir em qualquer altura.235
- Ver a este propsito [BEDELL, Susanna E. [et al] Do-Not-Resuscitate Orders for
Critically Ill Patients in the Hospital: How Are They Used and What Is Their Impact?.
JAMA, July 11, 1986 vol 256, no. 2: 233 e PACHECO, Susana Cuidar a Pessoa em
Fase Terminal: Perspectiva tica. 2ed. Loures: Lusocincia, 2004: 4]
141
FMUP
Outra questo colocada para dar resposta a este ponto foi acerca dos aspectos que
eram considerados na tomada de deciso de ONR.
Foram obtidas 145 respostas que referem que mediante a situao clnica do
doente naquele momento. No entanto, consideramos que esta alnea muito
redutora e, se tomada isoladamente, no permite uma tomada de deciso ONR.
Porm, foi colocada por se verificar que na prtica diria, atravs de conversas
informais com alguns profissionais era um ponto importante e, mediante as
respostas obtidas, verificamos que de considerar o peso desta alnea. Na
literatura consultada no encontramos justificao especfica para esta alnea
isoladamente. Este ponto pode demonstrar que a tomada de deciso de ONR
muitas vezes efectuada na fase agnica em que a morte se apresenta iminente e
esta situao clnica impulsiona a aceitao da realidade que muitas vezes se
pretende negar.
236
142
FMUP
sade por vezes toma a deciso numa fase de doena muito avanada. Isto ,
quando o doente j no tem capacidades mentais para consentir.
Urban et al referem que para alm dos dados cientficos comprovados preciso
verificar a posio do doente e sua famlia.237
237
143
FMUP
The decision must be shared between the medical and nursing teams. [] It is
helpful if both medical and nursing staff can be present when discussing these
issues with the patient.239
Perante os resultados obtidos, 39% (90) refere que o director de servio toma a
deciso com pouca frequncia e 38,1% (88) nunca toma a deciso. As
percentagens foram diminuindo progressivamente at chegar ao sempre com
apenas 2,6% (6) de enfermeiros a considerar que o director de servio toma a
deciso de ONR.
239
144
FMUP
A literatura refere que a deciso da ONR deve ser tomada pelo mdico assistente
do doente, enfatizando contudo que os restantes elementos da equipa de sade
devem estar em concordncia com a deciso.
240
145
FMUP
Uma outra questo foi colocada a propsito de quem participa ou ajuda na tomada
de deciso. Esta questo pode at se confundir com a anterior, mas diferente,
porque exprime o apoio na tomada de deciso, a expresso de opinies, como
ajuda dada para que a tomada de deciso seja mais ponderada.
Para o director de servio os resultados obtidos foram 37,7% (87) nunca, 21,6%
(50) com frequncia, 15,6% (36) sempre, 15,2% (35) com pouca frequncia e
10,0% (23) com muita frequncia. Demonstrando que no existia muito consenso
acerca da frequncia com que o director de servio devia participar, evidenciado o
nunca com maior nmero de respostas. No entanto na literatura, evidencia-se a
importncia da concordncia do director de servio na tomada de deciso.
Segue-se o mdico assistente do doente que obteve 64,1% (148) para o item
sempre e 20,8% (48) para a alnea com muita frequncia. A literatura afirma que
deve ser o mdico assistente a tomar a deciso ONR, pelo que a sua alnea nesta
questo vai de encontro questo anterior em que evidencia maioritariamente a
sua actuao e participao na tomada de deciso.
146
FMUP
Quer para a alnea do doente quando competente quer para a sua famlia, os
resultados obtidos so similares. Para o doente obteve-se 49,4% (114) para a
alnea sempre e 17,7% (41) para a alnea nunca e para a famlia foi de 31,6% (73)
para a alnea sempre e 25,1% (58) para a alnea nunca. Estes resultados
demonstram que existe uma grande ambivalncia perante a participao do doente
e da sua famlia na tomada de deciso de ONR, sendo diferente o que
consideramos do que ocorre na realidade. A anlise desta situao levanta
renitncias acerca das respostas fornecidas nesta questo.
242
147
FMUP
No entanto, tambm refere que apesar do conhecimento geral sobre esta situao a
realidade diferente, porque a deciso tomada muitas vezes sem o
conhecimento de ambas as partes.
Um estudo levado a cabo pelo Council on Ethical and Judicial Affairs mostra que
93% de 151 mdicos acreditam que os doentes devem ser envolvidos na tomada
de deciso. Porm, a realidade concreta diferente, pois apenas 10% desses
mdicos discutem no momento da deciso a preferncia dos doentes acerca deste
assunto.244 No entanto, sempre que possvel o doente deveria ter participao
activa na tomada de deciso. 245
244
148
FMUP
Contudo, o que pode conduzir a esta falta de informao fornecida ao doente e sua
famlia a dificuldade na transmisso de informao acerca de uma m notcia
que conduz ocultao da verdade ou por vezes mentira.
246
149
FMUP
Outra questo colocada para tentar responder a esta questo orientadora foi se o
enfermeiro considerava que a sua opinio deveria ser levada em conta na tomada
de deciso, 92,6% (214) afirmam que sim. Estes resultados vo de encontro ao
que refere a literatura, j justificado no ponto referente participao da equipa de
enfermagem na tomada de deciso.
Depois pediu-se aos enfermeiros que justificassem o motivo pelo qual consideram
que a sua deciso deve ser levada em conta na tomada de deciso. Das respostas
obtidas 186 foram para a alnea que refere que o enfermeiro o elemento da
equipa multidisciplinar que poder conhecer melhor o doente e o seu contexto
familiar e social. Estes resultados vo ao encontro do descrito por Susana
Pacheco:
249
150
FMUP
Foram obtidas 145 respostas para a alnea que indica que o enfermeiro tem
condies para que o doente partilhe sentimentos e vontades mais significativos,
estando estes resultados tambm em acordo com o detectado na literatura
consultada.
A alnea outro teve sete respostas j descritas na apresentao dos dados. Estas
enfatizam, no geral, que o enfermeiro um elemento da equipa multidisciplinar
que tem maior facilidade de avaliar a qualidade de vida do doente e que esta
deciso deve ser pluridisciplinar, devendo o enfermeiro fazer parte deste processo.
252
151
FMUP
152
FMUP
Technologic advance is challenging the way health care is delivered and, more
than ever, the nursing profession constantly is being confronted with ethical
dilemmas.256
A maioria dos autores referem que dever ser o mdico a decidir sobre ONR.
Contudo, estas situaes extremas deveriam ser mitigadas, visto que a deciso
atempada da ONR poderia evitar a angstia da deciso no momento da PCR.
- EVELYN ECKBERG, RN The Continuing Ethical Dilemma of the Do-NotResuscitate Order. AORN Journal, April, 1998 Vol 67, no. 4: 783
153
FMUP
optam por outras atitudes, muito provavelmente por considerarem que no devem
ser eles a tomar a deciso. sem dvida um dos maiores dilemas ticos ligados
problemtica da no-reanimao.
257
154
FMUP
A deciso de ONR deve ento ser discutida em equipa para que seja mais
ponderada e se conheam todos os pontos de vista.
258
155
FMUP
261
156
FMUP
Ainda referente a esta questo quisemos cruz-la com o servio onde o enfermeiro
exerce a sua actividade profissional. Encontramos porm resultados diferentes
daqueles demonstrados pela literatura. Dos enfermeiros que exercem a sua
actividade nos cuidados continuados, 2,2% (5) consideram que ocorrem medidas
teraputicas desproporcionadas aplicadas a doentes com ONR, enquanto que igual
nmero consideram que no. Ou seja, 50% dos inquiridos que exercem funes
nos cuidados continuados consideram que ocorrem medidas teraputicas
desproporcionadas. No entanto, a literatura descreve que os cuidados paliativos
foram criados para combater a distansia a que os doentes em fase terminal
estavam muitas vezes sujeitos.264 Estes cuidados, reconhecidos a nvel
internacional, tm como filosofia que quando no possvel curar o doente o mais
importante no lhe causar mais sofrimento265 providenciando os cuidados
necessrios para uma qualidade de vida adequada.
157
FMUP
no tinha indicao para ONR, que se envolvia mais com o doente, comunicando
com ele sempre que possvel e que tentava garantir a privacidade ao doente
atravs de meios fsicos (cortinas, biombos, quarto isolado).
Como refere Susana Pacheco perante a proximidade da morte poderse- passar a utilizar apenas tratamentos mais simples e menos cansativos
para o doente, tais como administrar teraputica no sentido de aliviar
toda a sintomatologia que cause desconforto ao doente, e prestar o que se
chama cuidados mnimos - cuidados de higiene e conforto, alimentao,
hidratao, posicionamentos e massagens.266
Pelo que a prestao de cuidados de conforto vrias vezes tambm pode ser uma
forma de proteco, porque gera considervel angstia nos enfermeiros no ser
possvel curar aquele doente.
266
158
FMUP
De facto, como refere Lanita Pires o cerne dos cuidados de enfermagem pareceme ser, efectivamente, a PESSOA humana, pressupondo uma relao com base na
verdade,270 em que se pretende que seja sempre estabelecida esta relao para
com o doente que se cuida.
Cruzamos ainda esta varivel com o local onde o enfermeiro exerce a sua
actividade profissional. Todos os enfermeiros que exercem a sua actividade nos
cuidados continuados referem nunca ter mentindo/omitido ao doente quando
questionado por ele sobre isso. Como descrito na literatura o facto de existir uma
maior transparncia de informao neste servio facilita tambm a comunicao
aberta e verdadeira por parte dos enfermeiros.
269
159
FMUP
273
- HENNEZEL, Marie Dilogo com a Morte. 3ed. Lisboa: Editorial Notcias, Maio
1999: 34-35
274
- Ibidem 34
160
FMUP
A maior parte das respostas foram que o enfermeiro falava com o mdico
assistente quando verificava a insistncia do doente em saber a verdade
reforando esta atitude que a comunicao em equipa a melhor forma de
actuao para que o doente tome conhecimento da forma mais correcta sobre a sua
situao e no que a descubra por outros meios. Seguindo-se a opo que o
enfermeiro dizia a verdade quando questionado pelo doente. Porm, o enfermeiro
por vezes no consegue agir em favor do doente e que o dizer a verdade em
funo das questes do doente pode levantar-lhe problemas com outras classes
profissionais.
161
FMUP
resposta. Estas duas situaes juntamente com o uso de termos tcnicos pelos
profissionais de sade so entraves ao dilogo que se pretendia aberto e claro para
com o doente.
277
162
FMUP
CONCLUSO
A morte sem dvida um dos temas que mais controvrsias levantam nas
sociedades modernas e ocidentais. Os prprios profissionais de sade que lidam
com ela de perto ao verem a morte do outro encaram a sua prpria morte.
Esta viso perturbadora de ter de encarar a morte no dia a dia conduz muitas vezes
ao afastamento do doente em fase terminal pelo profissional de sade. Este
afastamento associado falta de dilogo acaba por se transformar num ciclo
vicioso. Quando necessrio tomar uma deciso de ONR esta, em seguimento do
descrito anteriormente, quase maioritariamente tomada de forma unilateral sem
conhecimento da vontade do doente e sem que este tome conhecimento da
mesma.
Pensamos que este trabalho deu algum contributo a esta temtica permitindo
identificar alguns dilemas ticos dos enfermeiros que cuidam de doentes terminais
com ONR, enfatizando a necessidade de serem criadas linhas orientadoras neste
domnio. Para alm de sugerir futuros melhoramentos nesta rea, serve como um
estmulo para que mais esforos se faam para aclarar a importncia das ONR.
163
FMUP
164
FMUP
As atitudes mais descritas pelos enfermeiros que cuidam do doente com ONR so
que prestam os cuidados de conforto vrias vezes e que actuam de igual forma
como quando antes da determinao do status ONR.
278
165
FMUP
BIBLIOGRAFIA
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Instauracin o Retirada de Medidas de Soporte, in Decisiones Teraputicas al
Final de la Vida, Coleccin Medicina Crtica Prctica. Barcelona: (Editor:
Cabr Pericas) EdikaMed, 2003
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Hastings Center Report 35, n.6 (special report), 2005: 42-46
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NUNES, Rui; MELO, Helena A Nova Carta dos Direitos do Utente dos
Servios de Sade, in Humanizao da Sade. Coimbra: Grfica Coimbra,
Janeiro de 2007: 15-60 (coord: R. Nunes, C. Brando)
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under the Euthanasia Act. The New England Journal of Medicine, 356, 2007:
1957-1965
174
FMUP
Definio
de
ONR
diferentes
siglas
disponvel
em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Do_Not_Resuscitate>
Dilemas
ticos
Enfermagem
disponvel
em
<http://nunes.no.sapo.pt/adescoberta_files/configurandorelacao.pdf>
Instituto
Nacional
de
Estatstica
Disponvel
em
<www.ine.pt/bddXplorerp/htdocs/bddXplorer04.js>
Princpios
na
Biotica
disponvel
em
<http://www.ufrgs.br/bioetica/princip.htm>
175
FMUP
176
FMUP
ANEXO I
177
FMUP
ANEXO II
178
FMUP
ANEXO III
179
FMUP
ANEXO IV
180
FMUP
ANEXO V
181
FMUP
ANEXO VI
182
FMUP
ANEXO VII
183