Patologia Quirurgica Cuestionario

Facultad de Medicina
Patologa Quirrgica
Experiencia Educativa
Dr. Andrs Vzquez Quezada

Docente
Final de Semestre
Trabajo
Erik Vladimir Jimnez Salas

Miguel ngel Vsquez Ortega
Rebeca Castillo
Vianney Vsquez
Guadalupe Ramrez Martnez
Estudiantes
Martes 11:00-12:00
Jueves 08:00-9:00
Seccin
Cd. Mendoza, Veracruz
24 de Mayo de 2016
UNIDAD: I HOMEOSTASIS EN CIRUGIA
PATOLOGIA QUIRURGICA DR QUEZADA
Fundamento de la Respuesta Metablica al Trauma

Paciente poli traumatizado (SIRS Y FOM)
Fundamentacin
Si no es atendido rpidamente y adecuadamente, puede presentar un SIRS (sndrome de
respuesta inflamatoria). Ya que existe un dao tisular que produce dao endotelial, lo
que hay una activacin del factor nuclea kapa beta (FN-), que esta mediado por la
activacin de citoquinas, radicales libres; Estos activan una proteina-Kinasa que degrada
por fosforilacin el factor inhibidor del FN-, el cual se dirige al ncleo celular para
inducir la sntesis de TNF, IL1 y sus receptores. El aumento exagerado del Factor (FN-),
generan un aumento de la produccin de la interleucinas proinflamatorias (IL1 , IL6,
IL8,IL10), TNF y la sntesis del xido ntrico todo esto solo ayuda a mantener la respuesta
inflamatoria. La citocinas ms agresivas son la IL-8, se encarga de regular la respuesta de
degranulacin de los neutrfilos y la IL-6 es la encargada de la respuesta sistmica
como lo es la fiebre, taquicardia, leucocitosis, alteracin en la permeabilidad vascular y el
aumento en la produccin de protenas de fase aguda. Donde se pueden explicar algunos
criterios de SIRS como la elevacin de los latidos (<90 latidos) o el recuento leucocitario
+12.0x 103/ml o + 10% en forma inmadura, igual esta interleucina se presenta mucho en
pacientes politraumatizados y permanece elevada durante ms de 5 das .
Al tiempo que se secretan las citoquinas proinflamatorias se segregan las citocinas
antiinflamatorias: IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-11 e IL-13. Cuando la secrecin de las
proinflamatorias excede al de las antiinflamatorias aparece el cuadro de SIRS, mientras
que si predominan las antiinflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor con el
desarrollo de infeccin y sepsis.
Cuando existe un proceso infeccioso en poli traumatizado, la opsonizacin mediante el
sistema del complemento del agente infeccioso, para que sea fagocitado por las clulas
del sistema reticuloendotelial y presentados a los linfocitos T. Este proceso promueve un
estado hipercatablico, aumentando la gluconeognesis, la protelisis, la liplisis y una
produccin aumentada de cido lctico al activarse la va anaerobia( una fase Flow o
hipercatabolica) , esto viene a disminuir la capacidad antioxidante y se elevan la cantidad
de radicales libres a consecuencia del metabolismo anaerobio y de xido nitrico, los
radicales libres perpetan el proceso lesivo e inflamatorio mediante la peroxidacin en la
membrana celular con la consecuente liberacin de ms citoquinas proinflamatorias.
Disminuye adems el glutatin lo cual disminuye la funcin heptica, el oxid nitrico
como accin principal va a provocar una disminucin de las resistencias vasculares
perifricas y esto a su vez disminuye la presin arterial, llevando al shock y a un estado
de hipoperfusin sostenido, lo cual daa ms los rganos y lleva a la FMO(Falla orgnica
mltiple) que incrementa el riesgo de muerte.
Manifestaciones clnicas
Le paciente pueden presentar
- Frialdad y palidez
- Inquieto
- Sudoroso
- Taquipnea
- Insuficiencia respiratoria
Hipotensin arterial
Azoemia
Oliguiria
Valoracin diagnostica
Realizar una historia clnica
Pruebas de imagen: radiografas por regiones anatmicas, eco-FAST (Focused
Assessment Sonography in Trauma) y CT multicorte de cuerpo entero
Pruebas laboratorio: Biometra Hemtica, Qumica sangunea, TTP, TPT, Rh
electrolitos, pruebas cruzadas y tipificacin, examen de embarazo y toxicolgicos y
gases sanguneos y cuando es posible las citoquinas.
Valoracin neurolgica bsica: Escala de coma de Glasgow , Valoracin pupilar:
tamao, reactividad, comparacin y Valoracin de focalidad motora
Criterios diagnsticos de SIRS
Temperatura ms 38 y menos 36
Frecuencia cardiaca <90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria <20 respiraciones por minuto PaCO 2 -32mmHg
Leucocitos ms de 12.0x103/ml ms del 10% en formas inmaduras (bandas)
(Presentar al menos dos criterios)
Tratamiento
Reevaluacin peridica de la va area, ventilacin, circulacin, as como la efectividad de
las medidas adoptadas.
Va area y control cervical.
Traccin mandibular con control cervical.
Aspiracin de secreciones o cuerpo extrao.
Descartar fracturas faciales, desviacin de la traquea.
Mantener permeabilidad con cnula oro farngea.
Si necesario, aislar va area: intubacin endotraqueal o Cricotirotoma.
Alinea cuello y collarn cervical.
Circulacin.
Evaluar hemorragia interna, fractura de pelvis, fractura de fmur.
Control de hemorragias externas.
Valorar estado hemodinmico (pulso, color, temperatura, relleno capilar, nivel de
conciencia).
Colocar dos vas endovenosas.
Monitorizar electrocardiograma
Y si es necesaria la ciruga de control de daos es para minimizar el impacto fisiolgico
asociado a las intervenciones quirrgicas. Se trata de estabilizar las fracturas de una
manera rpida y poco agresiva, para no aumentar la respuesta inflamatoria y retrasar el
tratamiento definitivo de stas, esperando que mejoren las condiciones generales del
paciente con mltiple trauma.
Fundamento del Desequilibrio acido- base

Paciente con cetoacidosis diabtica
Fundamentacin
La falta en la administracin de insulina, en pacientes ya conocidos diabticos precipita la
cetoacidosis diabtica. Ya que cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados
de glucagn, catecolaminas y cortisol estimulan la produccin heptica de glucosa,
originando un incremento en la glucogenlisis y gluconeognesis. La combinacin del
incremento en la produccin heptica de glucosa y disminucin en la captacin perifrica
son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual
origina glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin.
El proceso de cetognesis es estimulado por el incremento en los niveles de glucagn.
Esta hormona activa la enzima carnitinpalmitoiltransferasa que permite que los cidos
grasos libres se transformen en coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial
despus de su esterificacin a carnitina. Esta esterificacin es revertida por la
carnitinpalmitoiltransferasa II para formar acil coenzima A y entra al ciclo -oxidativo
para producir acetil coenzima A (CoA). Esta accin es mediada por la acetil CoA
carboxilasa a malonil CoA que es el primer intermediario en la va de la lipognesis. En la
cetoacidosis, gran parte de la acetil coenzima A es utilizada en la sntesis de cido hidroxibutrico y cido acetoactico. El acetoacetato es convertido en acetona a travs de
la descarboxilacin espontnea no enzimtica en relacin lineal a su concentracin. El
cido -hidroxibutrico, cido acetoactico y la acetona son filtrados por el rin y
parcialmente excretados en la orina
La acidosis es secundaria a la sobreproduccin de cido -hidroxibutrico y acetoactico.2
En condiciones fisiolgicas de pH, estos dos cetocidos se disocian completamente y el
exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un descenso en los niveles
sricos del mismo. Los cuerpos cetnicos circulan en forma aninica, lo cual origina el
desarrollo de acidosis de anin gap elevado.
La acidosis metablica induce hiperventilacin a travs de estimulacin de
quimiorreceptores perifricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una
disminucin en la presin parcial de dixido de carbono.
La hiperglucemia en la cetoacidosis origina diuresis osmtica y prdida severa de lquidos
en donde hay prdida de sodio, cloro, potasio, fosfato, magnesio y calcio. Por otro lado,
incrementan los niveles de aldosterona, secundarios a la deshidratacin.
Manifestaciones clnicas
- poliuria
- polidipsia
dolor abdominal
nusea
Vmito
Respiracin de Kussmaul con aliento cetsico

Deshidratacin
prdida aguda de peso
taquicardia
debilidad
alteraciones visuales
somnolencia
Hipotermia
hipotensin,
hiporreflexia
alteraciones de la conciencia
Valoracin Diagnostico
Pruebas laboratorio: Biometra Hemtica, Qumica sangunea, electrolitos y gasometra
arterial.
criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica (Laboratorio)
Glucemia mayor de 300 mg/dL,
PH menor de 7.3, ya sea en sangre venosa o arterial
Bicarbonato menor de 15 mmol/L, cetonemia y/o cetonuria.
Disminucin en la presin parcial de dixido de carbono.
Leucocitosis severa, alrededor de 40,000 a 60,000/ mm3 con predominio de neutrfilos,
secundaria a estrs y deshidratacin.
Tratamiento
Los principios generales del tratamiento incluyen:
1. Asegurar ventilacin y circulacin adecuadas.
2. Corregir el dficit hidroelectroltico.
3. Bloquear la cetognesis con insulina y disminuir la glucosa plasmtica para disminuir
la diuresis osmtica.
4. Corregir la acidosis metablica.
5. Tratar de identificar la causa desencadenante.
6. Monitorizacin estrecha y manejo de cualquier complicacin.
El objetivo inicial es aumentar el volumen extracelular y restaurar la perfusin renal.
Iniciar con infusin de solucin salina isotnica 0.9% 10 a 20 mL/kg o 300 mL/m2 de
superficie corporal administrada en un periodo de 30 a 60 minutos, continuar con bolos
de 10 mL/kg/hora de solucin salina exclusivamente hasta que disminuya la glucosa <
250 mg/dL. La solucin salina ayuda a mantener el volumen sanguneo e induce una
rehidratacin intracelular menos rpida, debido a su contenido osmolar permite que se
mantenga ms tiempo en el espacio extracelular, lo cual es til para evitar edema
cerebral.
O se puede inicia con insulina de accin rpida intravenosa, la dosis inicial es de 0.1 U/kg
en bolo, seguida de bolos o infusin a 0.1 U/kg/h. La infusin de insulina mantiene cifras
constantes circulantes, se obtiene un mejor control de la glucemia y permite corregir la
acidosis de una forma adecuada. La infusin puede prepararse con 1 U/kg de insulina rpida en 100 mL de solucin fisiolgica 0.9% y pasar 10 mL/h (0.1 U/kg/h).
Aplicacin del Algoritmo diagnostico Teraputico
UNIDAD: II PATOLOGIA TRAUMATICA
Resumen de manejo de las quemaduras a base de Lquidos y

electrolitos
La disponibilidad de accesos vasculares es esencial para otorgar una reanimacin por
lquidos adecuada en el paciente quemado. En los protocolos de atencin inicial del
paciente politraumatizado (ABLS, ATLS, PTC) es de utilidad el catter endovenoso
perifrico de calibres 14 Fr. y menor, con tcnicas estrictamente aspticas porque el
paciente se considera inmunocomprometido. Es preferible evitar las reas cruentas y
carbonizadas y si es indicado en caso peditrico, establecer una lnea intrasea
Se utilizan mltiples esquemas de manejo de lquidos en el paciente quemado, el que
aprendimos en clase fue el esquema de Parkland, este esquema indica la utlilizacion
de solucin Hartman a 4ml x Kg x % SCQ
A. Primeras 24 horas: Sol. Hartman en cantidad de 4 mL/kg/% SCQ para adultos; la
mitad se administra en las primeras 8 horas postquemadura, el resto en las
siguientes 16 horas. 3 mL/kg/% SCQ para nios; Para mantenimiento con Sol.
Hartman, como sigue:
De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h
B. Siguientes 24 horas: Se le debe administrar la mitad del total de liquidos + 2 L de
solucin glucosada. EL total lo divides entre 3, por lo que se lo debes administrar
cada 8 hrs
Ejemplo. Px Masculino de 70kg con una SCQ del 40% en el tronco y extremidades. Quemaduras de
2do y 3er Grado
Primeras 24hrs
Formula: 4ml x 70kg x 40%= 11,200mL de Sol. Hartman
Primeras 8hras la mitad del total de la formula = 5,600mL
Siguientes 16hrs se administra= 2,800mL c/8hr
2do Da
La mitad del total + 2L de Sol. Glucosada = 5,600mL + 2,000mL = 7,600ml
Los 7,600mL se dividen en 3 dosis, que se administraran cada 8 hrs = 2500mL c/8hrs
Clasificacin de las heridas y su tratamiento

Las heridas se dividen en
Agudas.- El proceso ocurre con pocos o sin complicaciones y el resultado es una
herida bien cicatrizada
Crnicas.- Herida que no cicatriza posterior a 3 meses
CLASIFICACIN DE HERIDAS QUIRRGICAS
Heridas limpias
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra
dentro de un rgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. El riesgo de IHQ es
mnimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirfano o del equipo quirrgico
o, ms comnmente, de la colonizacin de la piel. El patgeno ms comn es el
Staphylococcus aureus. La tasa de infeccin en esta clase de procedimientos debera ser
del 1% o menos.
Heridas limpias-contaminadas
Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en
un rgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y
controladas. Contaminantes ms comunes son bacterias endgenas del propio paciente.
Por ejemplo, las heridas de colectomas generalmente contienen grmenes gram
negativos y anaerobios. La apendicectoma, la colecistectoma, etc; son ejemplos de
procedimientos limpios-contaminados. Las tasas de infeccin para esos procedimientos
estn en el rango del 5% y pueden ser optimizadas con estrategias especficas de
prevencin.
Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuando est presente una contaminacin
grosera en el sitio quirrgico en ausencia de infeccin obvia. La contaminacin no
controlada al abrir el lumen intestinal, perforacin de vescula litisica durante una
colecistectoma
son
ejemplos
de
procedimientos
contaminados. Las tasas
de infeccin fluctan
entre 25%, an con
antibiticos preventivos
y otras estrategias.
Heridas sucias
Los procedimientos quirrgicos realizados cuando existe una infeccin en el sitio

quirrgico, son consideradas heridas sucias. La exploracin abdominal por peritonitis
bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Pueden
encontrarse grmenes multirresistentes.
Clasificacin
Limpia (se realiza en el quirfano) /
1% cont.
Limpia-Contaminada
/
5% cont.
Contaminada
25% cont.
(>6hrs
Sucias (apndice
+50% cont
de
evolucin)
perforado,
etc.)
Tratamiento
Cierre de 1ra Intencin, s/Antibiticos
Cierre de 1ra intencin, Antibitico
profilctico antes de 24hrs y despus de
48hrs
Cierre de 2da intencin por granulacin y
retraccin 21 a 27 das
O
Cierre de 3ra Intencin despus de 3dias
Tratamiento antimicrobiano de acuerdo al
agente etiolgico.
Cierre de 2da intencin por granulacin y
retraccin 21 a 27 das y tratamiento
antimicrobiano de acuerdo al agente
etiolgico
Frmacos ms utilizados
en el tratamiento de
heridos
Tx Farmacologia
Gram +
Gram Cocos
Vancomicina
Aminoglcidos
Penicilinas
Penicilinas
(Gentamicina)
Cefalosporinas de Cefalosporinas 3ra
1ra
Gen
Gen
Cefalosporina 4ta
(Cefazolina)
Gen (Cefepime)
Anaerobios
Clindamicina
Metronidazol
Quinolonas
UNIDAD III: TRASPLANTES

4.1 TRASPLANTES:
A. CARDIACO
B. RENAL
C. HEPATICO
D. PULMONAR
E. OTROS
COMPETENCIA: Identifica a los donadores y receptores de trasplante ms frecuentes,
manejo el rechazo inmunolgico y hace promocin a la donacin de rganos de manera
responsable y humanista.
-Historia clnica completa
-Teraputica BEC
-Aplicacin de algoritmo diagnostico teraputico
HISTORIA CLINICA: TRASPLANTE CARDIACO
FICHA DE IDENTIFICACIN
Servicio: Urgencias
Fecha: 11/06/2012
Expediente clnico: --------Nombre: Segundo Larco Rafael
Folio de seguro popular: ---------Edad:
65 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 28/08/1954
Estado
civil: Soltero
Domicilio: Calle Santa Rosa
Municipio: La esperanza
Habla espaol? S
Ocupacin: Comerciante
Informante:
Directo
PADECIMIENTO
ACTUAL:
MOTIVO
DE CONSULTA
Paciente
con
antecedente
de diagnstico
dede
vavulopata
insuficiencia
Se trata de paciente masculino
de 65 aos
edad que aortica
acude ae consulta
por
cardiaca hace
4 aos,
planendose
tratamiento
el cual de
novavulopata
puede ser
dificultad
respiratoria
y por
dolor torcico
opresivo,quirrgico
con antecedente
realizado por problemas econmicos. Refiere adems ronquera de pecho, dificultad
aortica.
respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente hasta
la hora de ingreso motivo por el cual deciden traerlo a emergencia
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre diagnstico de epilepsia
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente vive en casa de material noble, propio, vive con 3 personas, cuenta con
tres dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un bao. Cuenta con los
servicios bsicos de luz, agua, etc. No tiene animales. Hbitos alimenticios verduras
5/7, frutas 3/7, carne 5/7, cereales 3/7. Higiene adecuada. Refiere haber fumado
cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los 18 aos de edad, dejndolo de
hacer hace un ao (que le detectan un problema cardiaco). Refiere haber consumido
cocana desde los 28 aos hasta los 40 aos. Refiere ser bebedor desde los 18 aos
de edad 01 vez a la semana sin llegar a embriagarse. Actividad fsica diaria, una
hora de caminata.
Medicamentos: Con tratamiento regular hasta hace dos das con Losartan 50 mg 01
tab V.Oc/24h. Aspirina de 100 mg 01 tab. V.o c/24/ h, furosemida 40 mg 01 tab V.O
c/ 24 h
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

En mayo del 2008 internado en el hospital diagnosticndole valvulopata aortica e
insuficiencia cardiaca, no pudiendo realizar tratamiento quirrgico por problemas
econmicos antes descrito.
INTERROGATORIO
POR APARATOS
Y SISTEMAS
Antecedentes alrgicos,
transfusionales,
quirrgicos preguntados y negados.
Neurolgico: Preguntados y negados
Cardiovascular: Refiere dolor torcico
Gastrointestinal: Preguntados y negados
Respiratorio: Refiere mucha dificultad para respirar que incluso le imposibilita tener
un habla normal
Genitourinario: Preguntados y negados
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
PESO: 80kg
TALLA: 175 cm
110/70
TEMP:36.5C
IMC:
--
FC: 84x
FR: 22x
TA:
INSPECCION GENERAL
Paciente masculino edad aparente a la cronolgica, con actitud forzada, no refiere
astenia, no sensacin de alza trmica y de escalosfros, refiere ortopnea, y disnea a
moderados esfuerzos desde hace 4 aos.
CABEZA Y CUELLO
Normocefalo, con adecuada implantacin del cabello y pabellones auriculares, ojos
simtricos, pupilas iscoricas y normoreflecticas, adecuada coloracin de
conjuntivas, mucosa oral con adecuada hidratacin, cuello simtrico con datos de
ingurgitacin aortica
TORAX
Simtrico, normo lineo, refiere dolor precordial, tos de intensidad moderadacin
expectoracin trasparente, sibilancias. Refiere ortopnea, disnea paroxstica
nocturna. Frmito aumentado. Matidez cardiaca en 3ro, 4tom 5to espacio intercostal
izquierdo. Ruidos cardiacos arrtmicos, irregulares, se ausculta soplo sistlico grado
V/VI (soplo de eyeccin)
ABDOMEN
Blando, plano, no se palpan masas, con hay datos de hepato / esplenomegalia,
ruidos peristlticos normales
GENITALES
Sin alteraciones
EXTREMIDADES
PIEL Y ANEXOS
Integras y simtricas, con adecuada movilidad, pulsos presentes, con edema,
Piel morena con ligera palidez
llenado capilar adecuado sin hiperreflexia.
SISTEMA NERVIOSO Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no
evaluadas. Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Preoperatorios, Valoracin cardiaca, radiografa de trax
DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS CLINICOS

Arritmia cardiaca, disnea paroxstica noctura, valvulopata aortica con Insuficiencia
cardiaca crnica
PLAN
Se piden estudios de gabinete y laboratoriales adicionales para poder ingresar a
piso de cardiologa y poner en lista de espera para un trasplante cardiaco
HISTORIA CLINICA: TRASPLANTE RENAL

Servicio: Medicina Interna/Nefrologa
Fecha: 20/11/2010
Expediente clnico:--------Nombre: -------Folio de seguro popular: ---------Edad: 63 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento:--------Estado civil: Casado
Domicilio: Calle Letra C# 225
Municipio: Morelos
Habla espaol? S
Ocupacin: Comerciante
Informante:
Directo
PADECIMIENTO ACTUAL:
Masculino que procede del servicio de urgencias con diagnstico de descontrol
metablico, al ingreso al servicio de medicina interna refiere: Cefalea, hematemesis,
disnea y tos con dos meses de evolucin, adems de edema en miembros
inferiores.
Abuelos paternos y paternos finados desconoce edad, estado de salud y causa de
muerte.
Padre finado a los 65 aos de edad en aparente estado de salud, Madre finada a los
55 aos de edad por DM tipo II e hipercolesterolemia.

Originario de Cuernavaca y residente de Rosarito desde hace 24 aos. No ha tenido
viajes resientes. Termino la secundara. Casa propia de bloque con techo de madera
y piso del mismo. Es habitada por 6 individuos todos de la misma familia. Se
encuentra ubicada en una zona urbana, cuenta con 3 cuartos, cuenta con un bao
dentro, conectado a la red pluvial. Tiene mascotas (perro, pericos, y gato). Bao c /
3 da, con cambios de ropa interior c/3 das. Cepillado dental de 2 veces por da.
Tiene restricciones alimencias debido a que padece de enfermedad renal crnica,
come sus tres comida diarias verduras 7/7, carnes 3/7, lcteos 2/7, cereales 5/7.
Esquema de vacunacin completo

Padece de hipertensin arterial sistmica diagnosticada y tratada por facultativo a
partir del 10/mayo/09. El tratamiento farmacolgico con Losartan 1 tableta de 50mg
c/12h, Nifedipino 1 tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20 mg c/8h.
Diabetes mellitus tipos II tratada y diagnosticada por facultativo el 12/noviembre/
1985, en tratamiento con hipoglucemiante orales no especificado e insulina, ignora
dosis.
Quirrgicos: Fue sometido a ciruga el 10 mayo del 2009 para la aplicacin de
catter de Tenckhoff. Se hospitalizo por veinte das en los cuales no refiere haber
tenido complicaciones.
Fue intervenido de una retinoplastia, debido a desprendimiento de retina por mal
control metablico hace 15 aos.
Transfusionales: Fue transfundido tras la intervencin quirrgica con dos paquetes
globulares. No presento reacciones adversas tras la transfusin
Alrgicas: Preguntadas y negadas
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiovascular: Refiere tener hipertensin arterial
Gastrointestinal: Preguntados y negados
Respiratorio: Preguntados y negados
Genitourinario: Insufiencia renal crnica, presenta disminucin de la fuerza y calibre
del chorro.
EXPLORACIN FSICA
PESO:78kg
TALLA: 183 cm
130/80
TEMP:37.5C
IMC:
--
FC: 65x
FR: 16x
TA:
INSPECCION GENERAL
Masculino consiente, ubicado en tres esferas posicin semifouler, de edad mayor a
la aparente cronolgicamente, con facies anmicas. Marcha sin fenmenos
agregados en los cuatro tiempos de esta.
CABEZA Y CUELLO
simtricos, pupilas iscoricas y normoreflecticas, adecuada
coloracin de
TORAX
Eutrmico, eumorfico, normocromico, cilindroide. Se observa disminucin de
movimientos ventilatorios, es simtrico, sin deformidades, sin retraccin anormal.
Se percute matidez generalizada. rea precordial: indolora con choque de punta
palpable y no visible en 6 espacio intercostal, ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, sin fenmenos agregados.
ABDOMEN
Se observan dos cicatrices quirrgicas; la primera longitudinal, localizada entre el
flanco izquierdo y mesogastrio de 15 cm de largo x 4cm de ancho, la segunda de 18
cm, de largo por 4 cm de ancho se extiende de regin infra umbilical a regin supra
pbica. Se observa tambin catter de Tenckhoff bien aseado, e instalado,
permeable con orificio de salida limpio e indoloro a la palpacin
PIEL Y ANEXOS
Piel morena con ligera palidez

evaluadas. Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Preoperatorios, Valoracin cardiopulmonar, radiografa de trax, EGO, BMH, Qumica
sangunea.

Insufiencia renal crnica con GFR <15 ml/min
PLAN
Se piden estudios de gabinete y laboratoriales adicionales para poder someter a
dilisis y a futuro a un trasplante renal
HISTORIA CLINICA: TRASPLANTE HEPATICO

Servicio: Medicina Interna/Gastroentorologa
Fecha: 20/11/2014
Expediente clnico: -----Nombre: -------Folio de seguro popular: ---------Edad: 31 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: --------Estado civil: Casado
Domicilio: Tlaquepaque
Municipio: Jalisco
Habla espaol? S
Ocupacin: Chofer
Informante:
Directo
PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude paciente con ascitis, dificultad respiratoria, peritonitis, fascies ictrica y de
dolor, ntegro fsicamente, liquido libre en cavidad y dolor en regin epigstrica que
se irradia a flanco derecho, venoclisis en antebrazo derecho. Sin desnutricin
No refiere ninguno

Alcoholismo positivo, bebi por 11 aos todos los das consumiendo de 4-5
caguamas semanales. Iniciando a la edad de 20 aos, dejndolo a la edad de 31
aos. Alimentacin, no es de buena calidad y cantidad, basada en frijoles, carnes de
res y puerco principalmente, lcteos, tortillas; toma refresco casi todos los das 500
ml. Desconoce si cuenta con su esquema de vacunacin completo

Antecedentes quirrgicos, alrgicos, transfusionales preguntados y negados.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovascular: Refiere tener hipertensin arterial
Gastrointestinal: Refiere dolor en hipocondrio derecho y aumento de tamao de
abdomen
Respiratorio: Preguntados y negados
Genitourinario: Preguntados y negados
EXPLORACION FISICA
PESO:79kg
TALLA: -- cm
IMC:
120/68
TEMP:39C
--
FC: 110 lpm FR: 42 rpm
TA:
INSPECCION GENERAL
Masculino con fascies ictrica y de dolor, postura libremente escogida, con edad
cronolgica a la aparente y ubicado en sus tres esferas
CABEZA Y CUELLO
simtricos, pupilas iscoricas y normoreflecticas, adecuada
coloracin de
TORAX
Eutrmico, eumorfico, normocromico, cilindroide. En totalidad del cuerpo presenta
tinte ictrico, deshidratacin, ruidos respiratorios normales al igual que ruidos
cardiacos.
ABDOMEN
Se observa estras en regin anterior de abdomen, con ascitis y con manifestaciones
de dolor, abdomen globoso a expensas de lquido asctico. Hepatomegalia con datos
de crecimiento de 3 cm por debajo del reborde costal
EXTREMIDADES
Integras y simtricas, con adecuada movilidad, pulsos presentes, con edema,
llenado capilar adecuado sin hiperreflexia.
GENITALES
Sin alteraciones
PIEL Y ANEXOS
evaluadas.
Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas.
ESTUDIOS
LABORATORIO
GABINETE
Piel
morenaDE
con
ligera palidezYsin
mculas ni ppulas ni ninguna otra alteracin ms
Preoperatorios,
Valoracin
cardiopulmonar,
radiografa de trax, EGO, BMH, Qumica
que
la
icteria
presente
sangunea
Insufiencia heptica crnica relacionada con alcoholismo
UNIDAD: IV PATOLOGIA VASCULAR

ANEURISMA DE AORTA
FUNDAMENTACION DIAGNOSTICA
La historia clnica es necesaria para identificar los factores de riesgo de presentar
Aneurisma Artico Abdominal (AAA), tales como, edad avanzada, sobrepeso,
coronariopata, ateroesclerosis, dislipidemia, hipertensin arterial y principalmente
tabaquismo. Un AAA es siete veces ms frecuente en pacientes fumadores que en no
fumadores y se relaciona directamente con la duracin del hbito ms que con el nmero
de cigarros.
En pacientes jvenes es ms probable que sean sintomticos, y el dolor es el sntoma
frecuentemente referido, usualmente localizado en hipogastrio o parte baja de la espalda.
Este dolor es de tipo tenebrante, fijo y que puede permanecer sin modificarse en horas a
das en el tiempo, adems que no afecta la movilidad de la persona, aunque algunos
pacientes refieren confort en posicin de flexin. Otra forma de presentacin es con
cuadros de embolismo distal de extremidades inferiores. Cuando existe expansin,
inminencia de ruptura empeora el dolor, es intenso y se localiza en la parte baja de la
espalda y abdomen con irradiacin a la regin inguinal, nalgas y piernas.
La mayora de los AAA produce pocos o ningn sntoma, frecuentemente son detectados
en forma incidental por hallazgos de ultrasonido, tomografa abdominal, o resonancia
magntica realizados por otros propsitos. El dolor abdominal o de espalda o presencia
de masa abdominal pulstil palpable, pueden ser datos de expansin. El examen fsico
puede revelar una masa pulstil en mesogastrio (por encima o a nivel de cicatriz
umbilical).
Los estudios de imagen son los que ponen al descubierto la presencia de AAA
asintomticos, cuando son realizados por otras causas, principalmente de orden
urolgico. Estos estudios comprenden la placa simple de abdomen, la ultrasonografa
(USG) abdominal en rastreo, tomografa axial computada
(TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN).
La placa simple de abdomen puede presentar una imagen curvilnea en proyeccin
artica abdominal, que corresponde a la pared calcificada del vaso.
La USG puede ser es un estudio sub-ptimo para dar informacin de segmentos de
arteria iliaca en el contexto de la enfermedad aneurismtica, su combinacin con un
rastreo Duplex solo da informacin adecuada en la mitad de los casos. En estos casos
una tomografa axial computada de abdomen y pelvis con reconstruccin en 3D es
superior que el USG.
La Tomografa Axial Computada Helicoidal (TAC), requiere de menos radiacin, permite
dar ms informacin de la patologa a nivel abdominal como lo son tejidos blandos, la
relacin con los elementos venosos. Su limitante es su costo y accesibilidad.
La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) es probablemente un estudio ms exacto, pero
su acceso es limitado. Cuando existe una marcada calcificacin de la pared aneurismtica
la TAC no puede aportar adecuadas imgenes para delimitar las lesiones y si requiere un
mayor suministro de medio de contraste.
La angiografa por RMN es probablemente ms exacta que la TAC, pero cara y menos
disponible La RMN no es apropiada para pacientes con claustrofobia o que cuentan con
algunos implantes metlicos.
TERAPEUTICA BASADA EN EVIDENCIAS CIENTIFICAS
FARMACOLOGICO
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con aneurismas fusiformes asintomticos de
4.0 a 5.4 cm de dimetro anteroposterior. Los pacientes con AAA, estn asociados a una
alta prevalencia de factores de riesgo para aterosclerosis generalizada y enfermedad
cardiovascular. El tabaquismo y el hipercolesterolemia son factores de riesgo en el
desarrollo de AAA, inclusive en pacientes sin historial previo de enfermedad isqumica
cardiaca.
Es recomendable la suspensin del tabaquismo para evitar el riesgo de crecimiento y
ruptura de AAA Los pacientes con AAA o antecedentes familiares de
AAA deben ser advertidos sobre evitar el uso de tabaco. Se debe ofrecer ayuda para
lograr la suspensin de su utilizacin incluyendo intervenciones para modificacin de
hbitos, reemplazo de nicotina o bupropin.
La modificacin de la dieta deber ser la intervencin inicial para el control de la

dislipidemia. Fibras o niacina para elevar el HDL y disminuir los niveles de triglicridos,
debern ser considerados en los pacientes con anormalidades en esta fraccin lipdica.
La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles de HDL, con bajo
riesgo de reacciones cutneas y dao heptico. En pacientes con enfermedad vascular
perifrica, el uso de niacina se ha asociado con la regresin de la ateroesclerosis femoral
y reduccin de la progresin de la ateroesclerosis coronaria.
El tratamiento con estatinas reduce la progresin de la aterosclerosis y mejora los
resultados clnicos en las enfermedades cardiovasculares. La evidencia sugiere que las
estatinas pueden influir en el crecimiento de los aneurismas, presumiblemente a travs
de sus efectos pleiotrpicos. Se puede considerar el uso de estatinas en pacientes con
AAA
No se recomienda el uso de bloqueadores para reducir el riesgo de expansin o ruptura
de AAA. Se ha demostrado que la doxiciclina puede inhibir la actividad de MMPs en el
tejido del aneurisma.
El uso de roxitromicina en ciclos anuales parece reducir la progresin de AAA pequeos,
sin embargo falta evidencia para poder recomendar su uso.
La utilizacin de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de
receptores de angiotensina tiene beneficio dudoso sobre la reduccin del riesgo de
expansin y ruptura de AAA. Se requieren ensayos clnicos aleatorizados para concluir su
utilidad
QUIRURGICO
Los pacientes con AAA son ms propensos a tener enfermedad cardiovascular
subyacente y mayor probabilidad de experimentar un evento cardiovascular se sometan
o no a la reparacin quirrgica
Se recomienda realizar un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones para todos
los pacientes que son considerados candidatos a tratamiento quirrgico convencional o
endovascular de un aneurisma de aorta abdominal; el electrocardiograma no debe de
tener una antigedad mayor a 30 das
Se recomienda la reparacin de un aneurisma de aorta abdominal que se presentan con
dolor abdominal o de espalda
En pacientes portadores de un AAA que se presentan con sntomas, como dolor
abdominal o de espalda, debe de realizarse una tomografa para descartar la ruptura o
diseccin del mismo, en cuyo caso debe someterse a tratamiento quirrgico de manera
inmediata, si por otro lado se documenta que no existe ruptura del aneurisma nos
encontramos ante un dilema clnico, ya que se ha reportado una mayor mortalidad en
pacientes que han sido sometidos a ciruga de manera urgente, que en aquellos que a
pesar de estar sintomticos han sido operados de manera programada.
El tratamiento quirrgico de un aneurisma de aorta abdominal es una intervencin

preventiva encaminada a reducir el riesgo de muerte asociado a la ruptura del mismo, sin
embargo el mismo acto conlleva riesgo de complicaciones y muerte.
Es preferible la va retroperitoneal en pacientes con abdomen hostil por cirugas previas,
antecedentes de radiacin, en presencia de hernias o estomas en la pared abdominal o
en pacientes con obesidad severa. Considerar la presencia de un rin en herradura o de
un aneurisma inflamatorio como indicaciones de abordaje retroperitoneal para preservar
la irrigacin del rin malformado y evitar una diseccin difcil y daina del cuello del
aneurisma.
La administracin de antibiticos sistmicos en el periodo preoperatorio inmediato
reduce el riesgo de infeccin de la herida y el riesgo de infeccin temprana del injerto en
todas las formas de ciruga de reconstruccin vascular.
Una ventaja del tratamiento endovascular es la disminucin en la prdida de sangre y
evitar el pinzamiento artico (que condiciona cambios hemodinmicas drsticos)
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ARTERIAL
INSUFICIENCIA
Todos los pacientes con factores de riesgo que presenten un cuadro de claudicacin
intermitente debern ser sometidos a una prueba de ndice tobillo-brazo (ITB)
El ndice tobillo-brazo (ITB), es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con
edades entre los 50-69 aos con antecedentes de diabetes, de tabaquismo, y en todos
aquellos pacientes de 70 aos o ms
El punto de corte para el diagnstico de enfermedad arterial perifrica es un ITB menor
de 0.90 en reposo. La importancia del ndice tobillo-brazo es:
Detecta enfermedad arterial perifrica en pacientes asintomticos (sedentarios)

Se usa en el diagnstico diferencial de sntomas en las extremidades inferiores,
para identificar sntomas vasculares.
Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las piernas (Incapacidad
para caminar distancias definidas o caminar a una velocidad habitual).
En los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente, debe evaluarse el ITB en

reposo y despus del ejercicio.(idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2
Km /h, y a una elevacin de 12 grados hasta que se desarrolle claudicacin, en caso de
no contar con banda sin fin el paciente deber caminar un mximo de 5 minutos.
Una disminucin de 15% del ITB despus del ejercicio es diagnstica de enfermedad
arterial perifrica.
En los casos en los que se sospeche una Enfermedad Arterial Perifrica y que el paciente
presente un ITB < de 0.9 se deber realizar un mtodo diagnstico no invasivo como el
doppler dplex.
La arteriografa est recomendada en aqullos pacientes que requieran manejo
quirrgico abierto o endovascular.
La angioresonancia magntica es una buena alternativa de diagnstico cuando los
pacientes no pueden ser sometidos a angiografa.
FUNDAMENTACION TERAPEUTICA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
No utilizar ropa ajustada

Mantener las extremidades protegidas del fro( no aplicar calor local ni bolsas de
agua caliente)
No elevar las extremidades

El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de
todos los pacientes con enfermedad arterial perifrica
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3
meses y realizar con enfermedad arterial perifrica
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3
meses y realizar evaluacin mdica al trmino de los 3 meses
Uso de calzado especial
Suspensin del hbito tabquico
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacolgico est dirigido especficamente a mejorar los sntomas de
claudicacin intermitente y al control de la comorbilidad asociada.
El medicamento de primera lnea para la claudicacin intermitente es el cilostazol a una
dosis de 100 mg cada 12 horas durante un perodo de 3 a 6 meses.
Como segunda lnea de manejo esta la pentoxifilina a dosis de 400 mgs cada 12 horas
durante 3 a 6 meses.
El acido acetil saliclico a una dosis de 80-150 mgs al da y el clopidogrel a una dosis de
75 mg al da son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de
enfermedades cardiovasculares asociadas.
La pravastina esta indicada en el control de la hiperlipidemia como factor de riesgo de la
EAP
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento de revascularizacin quirrgica con injertos autolgos o sintticos est
indicado en aqullos pacientes cuyas lesiones arteriales estenticas u obliterantes sean
candidatas a ste manejo, como lo son: la enfermedad aortoilaca, femoropoplteo y de
vasos distales siempre y cuando los lechos de salida sean los adecuados.
El tratamiento de revascularizacin endovascular esta indicado en aqullos pacientes
cuyas lesiones estenticas u obliterantes presenten las caractersticas adecuadas para
este tipo de procedimiento. (lesiones cortas no calcificadas)y que cuenten con adecuados
vasos de salida.
La simpatectoma lumbar es un tratamiento quirrgico paliativo indicado en isquemias
crticas como una alternativa al manejo de lceras isqumicas
Los estudios clnicos comparativos han demostrado un mejor efecto en la claudicacin

con el uso del cilostazol comparado con la pentoxifilina para la mejora en la distancia
recorrida as como en la calidad de vida.
El clopidogrel es efectivo para reducir los eventos cardiovasculares con o sin evidencia
clnica de enfermedad cardiovascular en pacientes con Enfermedad vascular perifrica
sintmatica
La evidencia muestra que el ejercicio incrementa la habilidad para caminar en un
150% (74-230%) Un programa de ejercicio regular supervisado disminuye sntomas de
claudicacin.
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos
los pacientes con enfermedad arterial perifrica.
Los programas ms efectivos emplean una banda sin fin o caminadora que sean de
intensidad suficiente para inducir la claudicacin, seguida del reposo, en el transcurso de
una sesin de 30-60 minutos. Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por
semana durante 3 meses
En pacientes menores de 50 aos la efectividad del tratamiento quirrgico es poco clara,
debido a una naturaleza ms agresiva de la ateroesclerosis y una menor tasa de
permeabilidad de la reparacin quirrgica.
La terapia tromboltica intraarterial se ha asociado con una mayor tasa de salvamento de
la extremidad y reduccin de la mortalidad comparada con la revascularizacin. Es una
alternativa de ms bajo riesgo que una ciruga abierta en pacientes con comorbilidades
severas.
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

En la IVC, el edema produce presumiblemente dolor a causa del incremento del volumen
y de la presin intracompartamental y subcutnea que ejercen los tejidos. Los cambios
en el color y en la textura de la piel son el resultado de la destruccin de clulas rojas y el
depsito de hemosiderina que se acumula con el transcurso del tiempo.
Los hallazgos clnicos mayores de la IVC son:
dilatacin de las venas,
edema,
dolor de piernas
cambios cutneos.
La IVC se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas:
Pesantez
Dolor
prurito,
cansancio y calambres musculares en miembros inferiores;
Estos son sntomas que empeoran con el ortostatismo o con el calor y, mejoran con el
decbito, el fro y mediante la elevacin de las extremidades inferiores.
El examen fsico debe incluir una evaluacin con el paciente en posicin de pie, lo cual
permite la mxima distencin de las venas. La palpacin no solo debe centrarse en los
trayectos venosos sino tambin, es necesario valorar los pulsos arteriales.
En la IVC es posible determinar la gravedad del edema. La primera manifestacin puede
ser aumento en la perimetra de la extremidad a nivel de la pantorrilla; un edema de
larga evolucin puede perder la caracterstica de compresibilidad (godete) y convertirse
en edema duro.
Las pruebas clnicas de Trendelenberg y la maniobra de Perthes son de utilidad para
demostrar la distribucin de la IVC, sin embargo no brindan ayuda para la determinacin
de la severidad de la enfermedad, ni para identificar la causa.
Las pruebas exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente (Trendelemberg

y Perthes) tienen menor sensibilidad y especificidad que el Doppler dplex en la
evaluacin de los pacientes con IVC.
El diagnstico de la IVC sobre el cual se establece las indicaciones teraputicas debe
basarse en los criterios clnicos.
En la actualidad los mtodos de diagnstico de tipo no invasivo para la IVC son de
utilidad y son los que se recomiendan.
Es recomendable realizar pletismografa en los siguientes casos:
Pacientes con cambios cutneos de IVC sin vrices.
Ensayos clnicos en los que se desee registrar la presin venosa en la IVC.
Cuando no se cuenta con Doppler
Se recomienda realizar Doppler duplex para el diagnstico preciso de IVC en los pacientes
candidatos a tratamiento quirrgico.
El Doppler continuo puede utilizarse durante la evaluacin fsica del paciente con IVC ya
que proporciona datos cualitativos de la funcin venosa
La flebografa se recomienda en los siguientes casos:
Pacientes con anomalas o malformaciones anatmicas
Pacientes candidatos a ciruga del sistema venoso profundo
Varices recidivantes.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
En la IVC las opciones de tratamiento conservador incluyen la instauracin de medidas de
alivio venoso como:
Control de peso.
Evitar el ortostatismo prolongado.
Evitar factores que condicionen estasis venosa.
La utilizacin de calzado y de vestimenta excesivamente apretados dificulta el retorno
venoso. El ejercicio estimula la bomba muscular favoreciendo la fortaleza muscular y el
retorno venoso. El estreimiento ocasiona hipertensin intrabdominal, lo que favorece la
aparicin y desarrollo de IVC. El uso de anticonceptivos orales y el tratamiento hormonal
sustitutivo aumentan la sintomatologa asociada a la IVC.
La teraputica de compresin ha mostrado un efecto corrector sobre el reflujo venoso
patolgico, tanto en el sistema venoso profundo como en el sistema venoso superficial,
cuando ste se haya alterado en la IVC primaria o secundaria. No obstante, no se ha
podido establecer si este efecto se produce por accin sobre la vlvula venosa o por otros
efectos hemodinmicos. La accin teraputica de la terapia compresiva elstica est
definida por: el grado de compresin ejercida en la articulacin del tobillo, que se
determina por la ley de Laplace; el mdulo de elasticidad y extensibilidad; as como por la
elongacin prctica y la presin residual.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
No hay pruebas suficientes para apoyar, en forma global la eficacia de los flebotnicos
para la IVC. Se ha sugerido que los flebotnicos tienen cierta eficacia sobre el edema
pero su relevancia clnica es incierta. Debido a las limitaciones de la evidencia actual, es
necesario realizar ms ensayos clnicos controlados y aleatorios que tengan mayor
consideracin a la calidad metodolgica.
Las drogas flebotnicas parecen ser una estrategia teraputica adecuada para los
pacientes que no son candidatos para la ciruga, es decir, aquellos en los que la ciruga
est contraindicada o como una terapia coadyuvante en los pacientes elegibles para
ciruga.
La pentoxifilina ha demostrado efectividad en la cicatrizacin de la ulcera venosa; es un
complemento efectivo de la terapia de compresin para el manejo de esta patologa.
No hay suficiente evidencia sobre la utilizacin de diurticos como parte del tratamiento
mdico de la IVC.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Aunque la ciruga ha sido el tratamiento ms conocido para las venas varicosas, y
particularmente para la vena safena mayor, la evidencia no apoya a la ciruga como una
opcin teraputica definitiva.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico de la IVC son:
Vrices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las venas safenas y venas
Perforantes
Vrices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de
complicaciones (varicoflebitis, varicorragia)
Vrices recidivantes.
Las contraindicaciones para tratamiento quirrgico en la IVC, son:
Edad: en general no est indicada la ciruga de las varices en pacientes con ms

de 70 aos
Linfedema
Vrices secundarias a angiodisplasias o fstulas arteriovenosas postraumticas
Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a

otra patologa: osteoarticular,
radicular
Obesidad mrbida
Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos.
La ligadura y fleboextraccin de la vena safena mayor se puede aplicar a todas las clases
clnicas CEAP del 2 al 6 con reflujo venoso superficial. Se ha demostrado que resulta en
una mejora significativa de la hemodinmica venosa; eliminando probablemente el
reflujo venoso profundo concomitante; asimismo, provee alivio sintomtico en las etapas
avanzadas de IVC y ayuda en la cicatrizacin de las lceras.
La escleroterapia es ms efectiva en venas pequeas (de 1 a 3 mm y medianas (de 3 a 5
mm); sin embargo un dimetro preciso utilizado para hacer decisiones teraputicas no
est establecido.
Aunque la escleroterapia es un tratamiento clnicamente efectivo y de bajo costo para
venas varicosas pequeas, debe preocupar el desarrollo de trombosis venosa profunda y
de alteraciones visuales. Se ha observado tambin, recurrencia de varicosidades. La
escleroterapia es un mtodo importante e indispensable para el tratamiento ptimo de
un amplio rango de venas varicosas.
El tratamiento con lser se puede emplear en el manejo de telangiectasias; en asociacin
con la escleroterapia qumica se obtienen buenos resultados.
La terapia con lser presenta posibles efectos secundarios a nivel local de tipo esttico
(cambios de pigmentacin y quemaduras superficiales).
Las combinaciones de medidas conservadoras y de tcnicas invasivas pueden ser
apropiadas dependiendo de los sntomas del paciente, de la extensin de la patologa
vascular y de los recursos disponibles.
INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA

El diagnstico de la ETEV se fundamenta en la clnica, aunque hay un porcentaje de
pacientes que presenta una enfermedad silenciosa, la frecuencia depende de la serie de
pacientes estudiados, pero puede ser de 2040%.
Debido a la dificultad para el diagnstico de la ETEV, Wells ha publicado un modelo clnico
que se basa En puntajes. para establecer la probabilidad del diagnstico.
Un estudio ha publicado la sensibilidad de los diferentes riesgos del modelo clnico de
Wells.
A) Alto riesgo: sensibilidad 56.6%(51-62.1).
B) Riesgo intermedio: sensibilidad 32.2% (28-36.1).
C) Bajo Riesgo: 11.1% (8.4-13.8%).
Los datos clnicos de un cuadro de trombosis venosa profunda son: dolor en el miembro
afectado (65 %), edema de la extremidad afectada (88 %), eritema (34%) calor local (40
%), y dificultad o imposibilidad para la deambulacin. A la exploracin fsica, los signos
clsicos como Homans, Ollow y Pratt (dolor a la movilizacin y a la compresin de los
msculos de la pantorrilla) son poco frecuente (10 %).
En trombosis venosa superficial en la exploracin fsica se puede palpar el trayecto.
Cuando existe la sospecha de ETEV se recomienda en primer lugar la determinacin de
dmeros-D debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo. Venoso referido como
cordn venoso.
El estudio de ecografa doppler es un estudio no invasivo que permite el diagnstico de la

TVP con una sensibilidad de 97% y especificidad con valor predictivo negativo del 99%.
En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda se recomienda realizar el eco
doppler para establecer diagnstico. Se recomienda realizar a todos los pacientes con
sospecha clnica de la enfermedad. En estudio de meta anlisis, la resonancia magntica
sensibilidad 91.5% y especificada de 94.8%. Estos resultados se incrementan cuando es
proximal. No se recomienda de forma rutinaria la resonancia magntica, sobre el eco
doppler.
Un meta anlisis del estudio de la TAC para diagnstico de TVP, encontr una sensibilidad
del 95.9% (IC 95% 93.6-96.5) y una especificad del 95.2% (IC 95% 93.6%-96.5%). Este
estudio de meta anlisis demuestra que la TAC tiene resultados similares al eco doppler.
No se recomienda de forma rutinaria la TAC para diagnstico de TVP, sobre el eco
doppler. Los estudios demuestran que la especificidad y sensibilidad de la flebografa es
aproximadamente del 100% para el diagnstico de TVP.
La indicacin de flebografa es cuando existen resultados ambiguos, necesidad de
evaluar la extensin y localizacin del tipo de trombo, confirmar retrombosis, valorar la
insercin de un filtro de cava, evaluar el tratamiento con trombolisis, descartar anomalas
venosas congnitas y en protocolos de investigacin clnica. Los estudios de resonancia
magntica y angio TAC estn indicados cuando exista alergia a los medios de contraste,
insuficiencia renal o la imposibilidad de tener un acceso venoso.
En el caso de la EP, los estudios demuestran que el estndar de oro para el diagnstico
es la angiografa pulmonar (con sensibilidad y especificidad del 100%) y que la
tomografa helicoidal (de alta resolucin) y el gamagrama pulmonar V/Q tienen alto
rendimiento diagnstico (sensibilidad y especificidad de ambos, superiores al 95%).
En el caso de EP, el estudio de imagen recomendado es la TC helicoidal (de alta
resolucin) o el gamagrama pulmonar V/Q. La angiografa pulmonar se reserva para
casos excepcionales de resultados contradictorios con otros mtodos y en protocolos de
investigacin.
La heparina y los cumarnicos han sido los anticoagulantes ms empleados en las ltimas
dcadas y a lo largo de los aos y con el nmero de pacientes tratados han documentado
ser altamente efectivos y bioseguros.
La heparina es un anticoagulante parenteral que se emplea por va parenteral y cuyo
mecanismo de accin es potencializar el efecto antitrombtico de un anticoagulante
natural denominado antitrombina, esto a travs del pentasacrido a la molcula de la
antitrombina.
La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina y de otros factores de la coagulacin
como: X, XII, XI, IX.
La heparina se emplea por va parenteral y la dosis de calcula por kg de peso e

idealmente en infusin contina por la vida media corta de la molcula. La heparina
convencional (no fraccionada) sigue siendo un anticoagulante efectivo en la prevencin
primaria y secundaria y se encuentra dentro de las recomendaciones de las sociedades
internacionales Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son derivados de la
heparina y por procesos enzimticos o qumicos de despolimerizacin se producen
cadenas de oligosacridos de diferentes tamaos.
Las HBPM tienen una respuesta antitrombtica ms predecible que la heparina estndar
debido a su escasa unin a protenas del plasma y con una vida media prolongada como
resultado de la poca unin a macrfagos y clula endotelial.
La HBPM puede ser administrada por va subcutnea una o dos veces al da sin monitoreo
de laboratorio en la mayora de los enfermos. Las HBPM se unen a la antitrombina a
travs del pentasacrido, pero debido al tamao de la molcula tiene poca unin con la
trombina en comparacin a la HNF, pero mantiene su actividad para inhibir al factor Xa.
Por esto las HBPM tienen una inhibicin alta del Xa versus IIa.
Las caractersticas de las diferentes HBPM (enoxaparina, nadroparina, dalteparina,etc)
sobre la inhibicin del factor Xa le permite un excelente efecto antitrombtico con poco
riesgo de hemorragia.
Otros mecanismos de accin atribudas a estas HBPM son: liberacin del inhibidor de la
va del factor tisular (TFPI) y del factor de von Willebrand (FvW)
Las HBPM son tiles en el tratamiento de la ETEV para prevencin primaria y secundaria.
Para muchos estudios de prevencin y tratamiento la enoxoparina se considera el
estndar de oro.
El tratamiento de la fase aguda de la TVP puede efectuarse con HBPM o HNF, estudios de
meta anlisis no han demostrado diferencias en su efectividad clnica, sin embargo,
parece haber un menor riesgo de hemorragia con las HBPM.
Los cumarnicos (warfarina o acenocumarina) son anticoagulantes orales inhibidores de la
vitamina K, de tal manera que su efecto es inhibir a los factores de la coagulacin
vitamina K dependientes (II, VII, IX y X). Los cumarnicos se emplean por va oral y el
objetivo de esta terapia anticoagulante oral es prolongar el tiempo de protrombina, para
tal efecto desde hace varios aos surgi u mtodo de laboratorio para su monitoreo, el
ndice de anticoagulacin o la razn internacional ajustada (INR).
Una terapia anticoagulante oral consiste en la administracin de anticoagulantes orales
hasta alcanzar el rango teraputico del INR de 2 a 3. Se recomienda el uso de los
anticoagulantes orales tipo cumarnicos para el empleo a largo plazo para prevencin
primaria o secundaria de la ETEV y mantener en el rango teraputico de INR de 2 a 3.
Se ha evaluado en la prevencin y tratamiento de enfermedad tromboemblica venosa.

Tiene una vida media de 17 a 21 hrs. Puede ser administrado una vez al da y no requiere
monitorizacin.
Se recomienda para tromboprofilaxis dosis de 2.5mg por da. En el tratamiento de TVP o
EP la dosis es de 5 mg/da (para pacientes < 50 Kg) o 7.5 mg/da (en pacientes > 50 Kg).
Rivaroxabn. Nuevo anticoagulante oral que inhibe directamente al factor Xa. Esta
aprobado para tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o de rodilla.
Rivaroxabn se recomienda a 10 mg/da por 14 das (en ciruga de rodilla) o 35 das (en
ciruga de cadera) iniciando 6 a 10 hrs despus de la ciruga. La nica contraindicacin
importante es la falla renal con DCr < 30 mL/min.
Dabigatrn: Nuevo anticoagulante oral inhibidor directo de la trombina. Esta aprobado
para tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o de rodilla.
Dabigatrn se recomienda a dosis de 220 mg/da por 14 das (en ciruga de rodilla) o por
35 das (en ciruga de cadera) iniciando a 110 mg en 1 a 4 hrs despus de la ciruga. La
nica contraindicacin importante es la falla renal con Depuracin de Creatinina < 30
ml/min.
Tratamiento del evento agudo
Para el tratamiento inicial de una TVP o un EP, pueden utilizarse la heparina convencional
(no fraccionada) intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o el
Fondaparinux (pentasacrido), con igual efectividad y seguridad.
En pacientes con TVP o EP, diversos estudios muestran que la heparina no fraccionada
(HNF) o convencional puede ser usada en el tratamiento agudo ya sea por infusin
intravenosa o por aplicacin subcutnea de heparina clcica.
El tratamiento de la TVP y EP aguda tambin puede efectuarse con HBPM a las dosis de
enoxaparina 1 mg/kg/12 hrs o 1.5 mg/kg/da (anti Xa 0.5-1 UI/ml) por al menos 5 das,
suspendindose cuando ya el paciente reciba IVK y el INR este en rangos teraputicos.
Las HBPM son el tratamiento de eleccin para el manejo inicial de una TVP o EP. La
administracin puede ser intrahospitalaria o ambulatoria, pero siempre vigilando al
paciente por el riesgo de hemorragia.
El empleo de cumarnicos se debe iniciar a la brevedad en conjunto con la heparina con
el objetivo que entre los 3 a 5 das de tratamiento el paciente mantenga el INR de 2 a 3.
Puede iniciarse Warfarina o Acenocumarina, la primera a dosis diaria de 2.5 a 5 mg y la
segunda entre 2 y 4 mg al da.
Se recomienda realizar la determinacin del INR despus de la segunda o tercera toma
del anticoagulante y continuarlo hasta lograr el INR requerido en rangos teraputicos (2 a
3).
En la fase aguda de la TVP se recomienda el uso de deambulacin temprana ya que

disminuye el dolor y el edema.
Los pacientes con TVP distal sin factores de riesgo deben ser tratados por 3 meses. Los
pacientes con TVP proximal sin factores de riesgo deben ser tratados por lo menos 3
meses y evaluar el beneficio de continuar la terapia. Los pacientes con TVP y riesgo de
recurrencia por factores de riesgo se recomiendan anticoagulacin indefinida.
Los pacientes con TVP y cncer deben ser tratados por 3 a 6 meses o continuar la terapia
si existe actividad tumoral. Se recomienda realizar la determinacin del INR cada 4
semanas en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con antagonistas orales de
la vitamina K (warfarina o acenocumarina).
PIE DIABETICO
TERAPEUTICA BASADA EN EVIDENCIAS CINETIFICAS
UNIDAD: VI Otros
ABDOMEN AGUDO
Historia Clinica
Paciente femenino de 75 aos de edad que ingresa con diagnstico de trastorno
motor intestinal a descartar oclusin intestinal.
EF:
Peso 50kg
Temperatura 37c
Tensin arterial 110/90
Frecuencia cardaca 90
Frecuencia respiratoria 22
Saturacin de oxgeno 98%
APP:
HAS de 3 aos de evolucin en tratamiento con enalapril
Insuficiencia venosa perifrica de 2 meses de evolucin en tratamiento no
especificado
Apendicetoma hace 9 aos
PA:
Inicia su padecimiento a las 19:30 horas del da de ayer con dolor en epigastrio
tipo transfictivo, distensin abdominal, nusea y vmito en 2 ocasiones de
contenido gstrico, ltima evacuacin por la maana de caractersticas
aparentemente normales, se observa Dolor a la palpacin generalizada sin datos

de irritacin peritoneal, abdomen distendido, globoso y doloroso en epigastrio y
todo el marco clico, rebote positivo, peristalsis aumentada.
ESTUDIOS REALIZADOS:
Glucosa 171
Urea 47.1
Creatinina 0.6
Bilirrubina total 1.1: bilirrubina directa 0.9, indirecta 0.2
ALT 903
AST 991
Amilasa 866
DHL 1321
Potasio 4.5
Sodio 141
Hemoglobina 13.5
Hto 46.2
Plaquetas 206
Leucocitos 9
Neutrfilos 7.500
Gasometra: PH 7.39, pCO2 29mmHg, pO2 89mmHg
RX abdomen que revela coprostasis de predominio en fosa ilaca derecha, no se
observan niveles hidroareos, se solicita USG abdominal.
Idx:
Pancreatitis aguda
APACHE II 3 puntos (mortalidad 3.7%)
PLAN:
1.- Ayuno
2.- Solucin fisiolgica 0.9% 500cc carga IV
3.- Omeprazol 40mg IV c/12 horas
4.- Metamizol 1gr IV
5.- BH, Qumica sangunea, EGO, Rx de abdomen de pie y decbito, amilasa, PFH
FUNDAMENTACIN DIAGNSTICA
Criterios Para diagnstico de Pancreatitis aguda observados en la paciente:
Cuadro clnico sugerente: dolor en epigastrio tipo transfictivo, nusea y

vmito
Alteraciones bioqumicas: hiperamilasemia de ms de 3 veces su valor

normal (27-102UI/L) aunque el mejor parmetro para el diagnstico de
pancreatitis aguda es la determinacin del nivel srico de lipasa por su
mayor especificidad y menor relacin con enfermedades no pancreticas
Alteraciones estructurales vistas en estudios de imagen: Se le realiza una

radiografa de abdomen de pie y decbito como estudio de gabinete de
primera eleccin para diagnstico diferencial con otras patologas, sin
embargo, el cuadro clnico sugiere pancreatitis por lo que el estudio que
debe realizarse de primera instancia en todo es USG.
TERAPUTICA
Tratamiento para pancreatitis aguda recibido en esta paciente:
Correccin rpida y correcta del volumen intravascular para reducir el riesgo de
necrosis pancretica y disfuncin multiorgnica (solucin fisiolgica al 0.9% IV)
Prevencin de hipoxemia (gasometra arterial)
Controlar dolor (metamizol IV)
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO

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Erik Vladimir Jimnez Salas

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