ANAMNESE

ASPECTOS GERAIS
Trazer de volta mente todos os fatores relacionados com a
doena e o paciente
Parte mais importante da medicina: o ncleo em torno do qual se
desenvolve a relao mdico-paciente, que por sua vez o
principal pilar de trabalho do mdico; o progresso tecnolgico s
bem utilizado se o lado humano da medicina preservado.
Posio mpar, insubstituvel
Influencia diretamente as posies diagnsticas e teraputicas.
Todo o restante da consulta depende de uma anamnese bem feita.
Se desanda no comeo, todo o resto desanda
Queda da qualidade do atendimento mdico proporcional a
reduo do tempo dedicado a anamnese.
uma entrevista cujo instrumento a palavra falada.
No um simples digolo. preestabelecido e possui regras. O
objetivo a reconstituio dos fatos e dos acontecimentos direta
ou indiretamente relacionados com uma situao anormal da vida
do paciente.
Anamnese pode ser: livre, deixar o paciente falar; dirigida, o
mdico conduz a entrevista, tomar cuidado com ideias prconcebidas; o mdico deixar o paciente inicialmente falar e depois
conduzir a entrevista.
A histria clnica, portanto, no o simples registro de uma
conversa. mais do que isso: o resultado de uma conversao
com objetivo explcito, conduzida pelo examinador e cujo contedo
foi elaborado criticamente por ele.
Seu aprendizado exige flexibilidade na conduta e capacidade de
adaptao.
necessrio estar interessado no que o paciente tem a dizer.
Doenas agudas ou de incio recente com poucos sintomas = 10
minutos;

Doenas

crnicas

ou

de

longa

durao,

com

sintomatologia variada = 30-60 minutos.

Obs: aproveitar o momento do exame fsico para ir realizando
novas indagaes.
A pressa o defeito mais grosseiro.

 O esprito preconcebido outro erro, pois tendencioso a tal

opnio inconsciente.
A falta de conhecimento sobre os sintomas da doena um fator
limitante na obteno de uma anamnese completa.
o fator isolado mais importante para se chegar a um
diagnstico.
Cuidado para o paciente que quer conduzir a entrevista: retomar as
rdeas sem ser hostil.
no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para
fundamentar

uma

boa

relao

entre

mdico

paciente;

compreender condies socioculturais do paciente. Porta de

entrada para uma boa relao mdico-paciente.
S se acha o que se procura e s se procura o que se conhece.
Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca
corrigem as falhas e as omisses contidas na anamnese.
Somente a anamnese torna possvel que o mdico tenha uma viso
de conjunto do paciente, indispensvel para a prtica de uma
medicina humana, ou seja, uma medicina de excelncia.
SEMIOTCNICA DA ANAMNESE
O que o senhor est sentindo? Qual o seu problema?
Recursos a se utilizar: apoio, facilitao, reflexo, esclarecimento,
confrontao, interpretao, respostas empticas e silncio.
Apoio = eu compreendo em um momento de dvida para

encorajar o paciente.
Facilitar = utilizar linguagem adequada, postura, balanar a

cabea levemente.
Reflexo = semelhante a facilitao; consiste na repetio das
palavras que o mdico considerar mais significativas durante o

relato do paciente.
Esclarecimento = o mdico procura definir de maneira mais

clara aquilo que o paciente est relatando.

Confrontao = Voc diz que est tudo bem, mas porque est
com lgrimas nos olhos?. Saber o momento certo de utilizar e

qual o tipo de paciente.

Interpretao = o mdico faz uma observao a partir do que vai
notando no relato ou comportamento do paciente. Voc parece
preocupado com os laudos das radiografias que me trouxe.

Resposta emptica = a interveno do mdico mostrando

empatia, compreender e aceitar algo que est sendo relatado
pelo paciente. Colocar a mo sobre o brao do paciente, dizer

que compreende.
-> o silncio pode ser mais adequado se o paciente se emociona

ou chora.
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE
Identificao, queixa principal, histria de doena atual (HDA),
interrogatrio sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares,
hbitos de vida, condies socioeconmicas e culturais.
IDENTIFICAO
o perfil sociodemogrfico do paciente que permite a
interpretao dos dados individuais e coletivos.
Nome
Idade
Sexo/Gnero = ex: hemofilia, transmitida pelas mulheres,

mas s aparece nos homens. Doenas relacionadas ao sexo.

Cor/etnia = branca, parda, preta. Anemia falciforme especfica
de negros, mas pode ocorrer em outra cor em virtude da
miscigenao;

HAS

mostra

comportamento

evolutivo

diferente nos pacientes negros. mais frequente em negros

e apresenta maior gravidade nesse grupo, leses reansi mais
intensas e maior incidncia de AVE. Cor branca mais

predisposta ao CA de pele.
Estado civil = aspectos mdico-trabalhistas e periciais

podem estar envolvidos.

Profisso
Local de trabalho = indagar tanto a situao atual quanto,
principalmente,

outras

atividas

exercidas

em

pocas

anteriores (caso bim do paracoco). No pronturio deve ter

profisso e local de trabalho, e ocupao atual e anteriores
nos hbitos de vida. Existem doenas profissionais e
acidentes de trabalho. Ex: algumas doenas e o CA de
pulmo. Alm de diagnstico, tambm esto envolvidos
aspectos de caratr pericial e mdico-trabalhista. Alm de

serem causadores, podem ser agravantes.

Naturalidade

Procedncia = Mora em Goinia mas veio de Belm (PA). A

ltima cidade a procedncia. Pode se confundir com a
residncia dependendo do referencial. O que importa o

ltimo lugar que ele veio. ?Procedncia territorial

Residncia = endereo atual. Devem ser includos o endereo

do paciente. Estar atento as doenas endmicas.

Nome da me = para diferenciar pacientes homnimos (by

mestre).
Nome do responsvel, cuidador e/ou acompanhante =
crianas,

idosos,

adolescentes,

tutelados

incapazes

(problemas de cognio).
Religio = Ex: proibio de hemotransfuso, proibio do
uso de carnes. Estar atento ao confronto referencial

cientfico x religioso para no gerar ingerncia.

Filiao a rgos/instituies previdencirias e planos de
sade = facilita o encaminhamento do indivduo quanto

solicitao de exames complementares.

QUEIXA PRINCIPAL
o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. Se

possvel, repetir as expresses por ele utilizadas.

uma afirmao breve e espontnea. Geralmente um sinal ou
um sintoma, suscitador nas prprias palavras da pessoa, que

descreve o motivo da consulta.

Entre aspas
No aceitar rtulos diagnsticos como queixa principal.
Despertar no paciente o esclarecimento do sintoma que ficou

subentendido sob outra denominao.

O que mais lhe encomoda nesse momento?
Quando ocorre encaminhamento, registra-se de modo especial o
motivo

da

consulta.

Ex:

Avaliao

pr-operatria

de

amigdalectomia. O paciente j teve vrios surtos de molstia

reumtica.
Exemplos de queixa: dor de ouvido, dor no peito h 2h, exame

peridico para o trabalho.

Sugestes para se obter a queixa principal: qual o motivo da
consulta, porque o senhor me procurou, o que o senhor est

sentindo e o que est incomodando.

HISTORIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Descrever a histria clnica.

Registro cronolgico e detalhado do motivo que levou o
paciente a procurar assistncia mdica, desde o inco at a data

atual.
Parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra

para chegar ao diagnstico.

SINTOMA-GUIA sintoma que permite recompor a histria da
doena com mais facilidade e preciso.
Ex: febre na malria, dor epigstrica na lcera pptica, as

convulses na epilepsia..
Para o estudante, deve-se escolher a queixa de mais longa
durao, o sintoma mais salientado pelo paciente ou
simplesmente comear pelo relato da queixa principal.
O prximo passo determinar a poca em que teve incio
esse sintoma. Sintomas recentes so mais fceis. Mas
outros mais longos tentar relacionar a alguns eventos que
no se esquecem (ex: aniversrio).
O segundo passo investigar a maneiro como evoluiu o
sintoma. Construir uma histria clnica??
Observao: concomitantemente a anlise da evoluo do
sintoma-guia, o examinador estabelece as correlaes e
inter-relaes com outras queixas.
Meta: obter uma histria clnica que tenha incio, meio e

fim.
Esquema para anlise de um sintoma
Incio = quando surgiu; foi sbito ou gradativo; teve fator

desencadeante ou no?
Caractersticas do sintoma = definir localizao, durao,
intensidade, frequncia, tipo, ou seja, caractersticas prprias

a depender do sintoma.
Fatores de melhora ou piora = fatores ambientais, posio,
atividade

fsica

ou

repouso,

alimentos

ou

uso

de

medicamentos.
Relao com outras queixas = registrar se existe alguma
manifestao

ou

queixa

que

acompanha

sintoma,

geralmente relacionado com o segmento anatmico ou

funcional acometido pelo sintoma. Algo que acompanha o

sintoma principal. Febre, mas tambm tem calafrios.

Evoluo = registrar o comportamento do sintoma ao longo
do tempo, relatando modificaes das caractersticas e
influncia de tratamentos efetuados. Ex: essa dor se
modificou nestes trs dias? Ontem eu tomei um analgsico e
a dor melhorou, mas s o efeito do remdio acabar que a

dor volta.
Situao atual = registrar como o sintoma est no momento

da anamnese.
INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
denominada anamnese especial ou reviso dos sistemas
Complemento da histria da doena atual.
a parte mais longa da anamnese. E as vezes parece intil.
Documenta a existncia ou ausncia de sintomas comuns

relacionados a cada um dos principais sistemas corporais

A HDA benfeita deixa pouca coisa para o interrogatrio

sintomatolgico (IS).
Permite reconhecer enfermidades que no guardam relao com

o quadro sintomatolgico registrado na HDA.

no interrogatrio sintomatolgico que se origina a suspeita

diagnstica mais importante.

Ex: lcera pptica no HDA + edema dos membros inferiores no

IS = cirrose
Ex: impotncia sexula no HDA. Mas no IS encontra-se polidipsia,
poliria, emagrecimento. Logo, surge a suspeita de diabetes
melito (antes o paciente no tinha relatado os sintomas

anteriores; o foco era a impotncia para ele).

Outra importante funo do IS avaliar prticas de promoo
sade. A medida que for perguntando tal alterao em tal
sistema,

recomendar

medidas

de

promoo

em

sade

(principalmente relacionado a identificao do paciente. Ex:

olha, voc no est tossindo agora. Mas importante utilizar a

mscara no seu emprego.

IS tambm tentar capturar aquilo que o paciente deixou
passar na HDA. Geralmente, ele foca apenas no que mais
incomoda, o sintoma-guia da HDA. Mas as outras manifestaes

nos sistemas corporais so complementos fundamentais para

hiptese diagnstica.
Relatar aquilo que est normal no IS de extrema importncia.
O normal importa mais que o patolgico, parmetro/referncia
de comparao. Agora ele no est tossindo. Mas e se comear
a tossir daqui a dois meses? Ora, foi nesse intervalo de tempo
que surgiu a causa? Ou ele comeou a usar mscara aps a
recomendao? Ser que j era a exposio anterior que s se
manifestou agora? Beleza, ento o que fez ela se manifestar? O

que foi o gatilho?

No se deve pensar apenas no agora!
Estar normal tambm importante.
Um sistema influencia diretamente no outro. Se apresenta HAS,
pode

existir

comprometimento

cardiovascular,

renal,

neurolgico e endcrino.
SISTEMATIZAO DO IS
medida que se adquire experincia, pode-se simplificar ou
adapt-alo s circunstncias em que o exame clnico

realizado.
Explicar ao paciente que vai realizar questionamentos sobre
os sistemas corporais (da cabea aos ps), mesmo eles

no estando relacionado com a queixa principal.

Iniciar com perguntas gerais: como esto seus olhos e
viso?

resposta

permitir,

se

necessrio,

aprofundamento em perguntas mais especficas sobre a

queixa.
No realizar perguntas que afirmem ou neguem o sintoma,
mesmo que seja aparente (O senhor est com falta de ar, no

?).
Sintomas gerais
Febre = pode ser acompanhada ou no de sintomas (ex:
cefaleia, calafrios, sede).
Astenia = sensao de fraqueza.
Alteraes do peso = quantidade, intervalo de tempo e
motivo.
Sudorese = generalizada ou predominante nas mos e
ps.

 Calafrios = sensao momentnea de frio com ereo de

pelos e arrepiamento da pele. Relao com febre.

Cibras
Pele e fneros
Alteraes da pele.
Alteraes dos fneros.
Obs: realizar promoo da sade.
Cabea e pescoo
Crnio, face e pescoo
Dor
Alteraes do pescoo
Olhos
Dor ocular e cefaleia.
Sensao de corpo estranho
Prurido
Queimao ou ardncia
Lacrimejamento
Sensao de olho seco
Xantopsia, iantopsia e cloropsia
Diminuio ou perda da viso
Diplopia
Fotofobia
Nistagmo = movimentos repetitivos rtmicos dos olhos,
tipo de nistagmo.
Escotomas = manchas ou pontos escuros no campo
visual
Secreo
Vermelhido
Alucinaes visuais
Observao: Promoo da sade
Ouvidos
Dor
Otorreia
Otorragia
Transtornos da acuidade auditiva
Zumbidos
Vertigem e tontura
Observao: promoo da sade (ex: exposio
rudos ambientais).
Nariz e cavidades paranasais
Prurido
Dor
Espirros
Obstruo nasal

 Corrimento nasal
Epistaxe = hemorragia nasal
Dispneia
Diminuio do olfato
Aumento do olfato
Alteraes do olfato
Cacosmia
Parosmia
Alteraes da fonao
Cavidade bucal e anexos
Alteraes do apetite
Sialose = excessiva produo de secreo salivar
Halitose
Dor
Ulceraes/sangramento
Observao: promoo de sade (ex: escovao de

dentes e lingua..)
Faringe
Dor de garganta
Dispneia
Disfagia
Tosse
Halitose
Pigarro
Ronco
Laringe
Dor
Dispneia
Alteraes da voz
Tosse
Disfagia
Pigarro
Promoo da sade (cuidados com a voz)
Tireoide e paratireoide
Dor
Outras alteraes
Vasos e linfonodos
Dor
Adenomegalias
Pulsaes e turgncia jugular
Trax
Parede torcia
Dor
Alteraes da forma do trax
Dispneia

 Mamas
Dor
Ndulos
Secreo mamilar
Promoo de sade = ltima mamografia
Traqueia, brnquios, pulmes e pleuras
Dor
Tosse
Expectorao
Hemoptise = diferenciar hemoptise de epistaxe e
hematmese.
Vmica
Dispneia
Chieira
Cornagem
Estridor
Tiragem
Diafragma e mediastino
Dor
Soluo
Dispneia
Sintomas de compresso
Promoo da sade = exposio a alergnicos
Corao e grandes vasos
Dor
Palpitaes
Dispneia
Intolerncia aos esforos
Tosse e expectorao
Chieira
Hemoptise = diferenciar da epistaxe e hematmese
Desmaio e sncope
Alteraes do sono
Cianose
Edema
Astenia
Posio de ccoras
Promoo de sade = ltimo check-up cardiolgico,
exposio a fatores extressantes
Esfago
Disfagia
Odinofagia
Dor
Pirose
Regurgitao

Eructao
Soluo
Hematmese
Sialose (sialorreia ou ptialismo)
Abdome
Parede abdominal
Dor
Alteraes da forma e do volume
Estmago
Dor
Nuseas e vmitos
Dispepsia
Pirose
Intestino delgado
Diarreia
Esteatorreia
Dor
Distenso abdominal, flatulncia e dispepsia
Hemorragia disgetiva
Clon, reto e nus
Dor
Diarreia
Obstipao intestinal
Sangramento anal
Prurido
Distenso abdominal
Nuseas e vmitos
Fgado e vias biliares
Dor
Ictercia
Pncreas
Dor
Ictercia
Diarria e esteatorreia
Nuseas e vmitos
Promoo de sade = uso de anticidos, laxantes ou
chs digestivos.
Sistema genitourinrio
Rins e vias urinrias
Dor
Alteraes miccionais
Alteraes do volume e do ritmo urinrio
Alteraes da cor da urina
Alteraes do cheiro da urina
Dor

 Edema
Febre
rgos genitais masculinos
Leses penianas
Ndulos e testculos
Distrbios miccionais
Dor
Priapismo
Hemospermia
Corrimento uretral
Disfunes sexuais
Promoo da sade = PSA, uso de preservativos
rgos genitais femininos
Ciclo menstrual
Distrbios menstruais
Tenso pr-menstrual
Hemorragias
Corrimento
Prurido
Disfunes sexuais
Menopausa e climatrio
Alteraes endcrinas
Promoo da sade = ltimo exame ginecolgico,
Papanicolau,

preservativos,

hormonal
Sistema hemolinfopotico
Astenia
Hemorragias
Adenomegalias
Febre
Esplenomegalia hepatomegalia
Dor
Ictercia
Manifestaes cutneas
Sintomas
osteoarticulares,

terapia

de

reposio

cardiorespiratrios,

gastrintestinais, genitorurinrios e neurolgicos.

Sistema endcrino
Hipotlamo e hipfise
Alteraes do desenvolvimento fsico
Alteraes do desenvolvimento sexual
Outras alteraes
Tireoide
Alteraes locais
Manifestaes de hiperfuno

 Manifestaes de hipofuno
Paratireoides
Manifestaes de hiperfuno
Manifestaes de hipofuno
Suprarrenais
Manifestaes por hiperproduo de glicocorticoides
Manifestaes por diminuio de glicocorticides
Aumento de produo de mineralocorticoides
Aumento de produo de esteroides sexuais
Aumento de produo de catecolaminas
Gnadas
Alteraes locais e em outras regies corporais

indicativas de anormalidades da funo endcrina

Coluna vetebral, ossos, articulaes e extremidades
Coluna vertebral
Dor
Rigidez ps-repouso
Ossos
Dor
Deformidades sseas
Articulaes
Dor
Rigidez ps-repouso = pela manh?
Sinais inflamatrios
Crepitao articular
Manifestaes sistmicas
Bursas e tendes
Dor
Limitao de movimento
Msculos
Fraqueza muscular
Dificuldade para andar ou para subir escadas
Atrofia muscular
Dor
Cibras
Espamos musculares
Artrias, veias, linfticos e microcirculao
Artrias
Dor
Alteraes da cor da pele = fenmeno de Raynaud?
Alteraes da temperatura da pele
Alteraes trficas
Edema
Veias
Dor

 Edema
Alteraes trficas
Linfticos
Dor
Edema
Microcirculao
Alteraes da colorao e da temperatura da pele
Alteraes da sensibilidade
Promoo da sade = cuidados com postura, hbitos
de levantar peso, movimentos repetitivos, uso de

saltos muito altos, prtica de ginstica laboral

Sistema nervoso
Distrbios de conscincia
Dor de cabea e na face
Tontura e vertigem
Convulses
Ausncias
Automatismos
Amnsia
Distrbios visuais, auditivos, da marcha, da motricidade
voluntria e da sensibilidade, esfincterianos, do sono, das
funes cerebrais superiores
Promoo da sade = uso de andadores, bengalas ou

cadeiras de rodas
Exame psquico e avaliao das condies emocionais
Conscincia
Ateno
Orientao
Pensamento
Memria
Inteligncia
Sensopercepo
Vontade
Psicomotricidade
Afetividade
Comportamento
Outros

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

ANTECEDENTES PESSOAIS = considera-se a avaliao do

estado de sade passado e presente do paciente, conhecendo
fatores pessoais e familiares que infuenciam seu processo
sade-doena.
uma retrospectiva do que a pessoa era beeeem

antigamente
Ao encontrar uma cardiopatia congnita, investigar a
possvel ocorrncia de rubola na me durante o primeiro

trimestre de gravidez.
Antecedentes pessoais fisiolgicos = gestao e nascimento,
desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento
sexual.
Gestao e nascimento = como foi a gravidez; uso de
medicamentos e exposio a radiao; viroses durante a
gestaes; condies de

parto: normal, frceps

cesariana; estado da criana ao nascer; ordem do

nascimento; nmero de irmos.
Desenvolvimento psicomotor e

neural

dentio;

engatinhar e andar; fala; desenvolvimento fsico; controle

dos esfncteres; aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual = puberdade; menarca; sexarca;
menopausa; orientao sexual: H = homem, M = mulher e

S faz sexo com.

Antecedentes pessoais patolgicos
Doenas sofridas pelo paciente.

Dirigir

perguntas

relativas s doenas mais frequentes de cada sistema.

Alergia
Cirurgias e outras intervenes
Traumatismo
Transfuses sanguneas
Histria obsttrica = n de gestaes (G), n de partos (P),
n de abortos (A), n de prematuros e n de cesarianas

(C).???
Vacinas
Medicamentos em uso
ANTECEDENTES FAMILIARES

Indagar o estado de sade (quando vivos) dos pais e dos

irmos. Se for casado, do cnjuge. E se tiver filhos, dos

filhos. Avs, tios e primos do paciente.

Se tiver algum doente na famlia, esclarecer a natureza da

enfermidade.
Em caso de falecimento, indagar a causa do bito e a idade.
Pesquisar doenas comuns nos familiares.
Caso o paciente seja portador de doena de carter

hereditrio, fazer um levantamento genealgico.

HBITOS E ESTILO DE VIDA
Alimentao = o que seria a alimentao adequada para aquela
pessoa em funo do sexo, idade e trabalho desempenhado?
Anamnese alimentar
Questionar sobre o consumo de alimentos base de
carboidratos, protenas, gorduras, fibras, bem como de gua

e outros lquidos.
Existem expresses chaves para sintetizar a alimentao
Ex: insuficiente consumo de protenas, com alimentao

base de carboidratos.
Ocupao atual e ocupaes anteriores
um aprofundamento tanto da profisso atual quando das

anteriores.
Histria ocupacional.
Natureza do trabalho

desempenhado,

com

que

substncias entra em contato, quais as caractersticaas

do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao

trabalho.
Atividades fsicas
Qual o tipo de exerccio fsico realizado, frequncia, durao

e tempo que pratica.

Pessoas sedentrias
Pessoas que exercem atividades fsicas moderadas
Pessoqas que exercem atividades fsicas intensas

constantes
Pessoas que exercem atividades fsicas ocasionais
Hbitos
Consumo de tabaco = tipo de cigarro, quantidade, frequncia,
durao do vcio e abstinncia (se j tentou parar de fumar).

Consumo de bebidas alcolicas = geralmente minimizada

pelos pacientes (ex: ACS do PSF Caensa). No se deve deixar
de

perguntar

sobre

tipo

de

bebida

quantidade

habitualmente ingerida, bem como frequncia, durao do

vcio e abstinncia (se j tentou parar de beber).
Questionrio CAGE = reconhecimento de pessoas que
fazem uso abusivo de bebidas alcolicas.
Uso de anabolizantes e anfetaminas
Consumo de drogas ilcitas
CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS
Avaliar situao financeira, vnculos afetivos familiares, filiao
religiosa e crenas espirituais do paciente, bem como condies

de moradia e grau de escolaridade.

Habitao
Ex: doena de chagas
Investigar sobre as condies de moradia
Condies socioeconmicas
Os primeiros elementos so contidos

na

prpria

identificao.
Se necessrio, indagar sobre rendimento mensal, situao
profissional, se h dependncia econmica de parentes ou

instituio.
Realizar prescries

adequadas

aos

rendimentos

do

paciente.
Condies culturais
Religiosidade, tradies, crenas, mitos, medicina popular,
comportamentos e hbitos alimentares.
Escolaridade
Vida conjugal e relacionamento familiar
Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos e entre

irmos e entre cnjuges.

Levar a anamnese at os mais recnditos e bem guardados

escaninhos da vida pessoal e familiar do paciente.

ANAMNESE EM PEDIATRIA
A obteno de informaes feita por intermdio da me ou outro
familiar. E tambm babs.
O examinador deve ter o cuidado de observar o comportamento da
me,

procurando

compreender

surpreender

seus

traos

psicolgicos. O relacionamento com a me parte integrande do

exame clnico da criana.
ANAMNESE EM PSIQUIATRIA
EXAME CLNICO E RELAO MDICO-PACIENTE