REVISO / REVIEW

ARQGA / 999

CAUSAS DA DESNUTRIO
PS-GASTRECTOMIA+
Slvia Justina PAPINI-BERTO1 e Roberto Carlos BURINI2

RESUMO Racional A retirada total ou parcial do estmago resulta em conseqncias nutricionais, agudas ou crnicas,
perfeitamente prognosticveis, mas nem sempre ponderadas na terapia ps-operatria. Objetivo - Rever as participaes
mecnicas e qumicas do estmago no aproveitamento do nutriente diettico, e as conseqncias nutricionais da
gastrectomia. Resultados - A deficincia energtica, com conseqente perda de peso, acompanha inversamente o volume
gstrico remanescente e o tempo ps-operatrio; tem a anorexia e diarria (m absoro) como principais causas, sendo
a primeira decorrente de fatores emocionais ou de mediadores qumicos de ao hipotalmica. A diarria pode ser
decorrente da maior motilidade ou do supercrescimento bacteriano intestinais, com o agravante da insuficincia pancretica
excrina e maior esvaziamento da vescula biliar. A m absoro traz conseqncias no apenas energtica-protica com
a perda fecal de gordura e nitrognio, como tambm vitamnico-mineral pelo menor aproveitamento da vitamina D e
clcio dietticos. A anemia verificada no gastrectomizado conseqente diminuio da produo de HCl (e menor
solubilizao do ferro) e do fator intrnseco (com menor absoro da vitamina B12). Concluso - Perda de peso e anemia
so os sinais de desnutrio mais comumente observados nestes pacientes, em intensidade e durao variveis dependentes
do tipo de cirurgia e do tempo e tratamento nutricional ps-operatrio, sendo recomendvel o tratamento diettico
supervisionado.
DESCRITORES Gastrectomia. Desnutrio protico-energtica. Anemia.

INTRODUO
A manuteno do bom estado nutricional necessita,
obrigatoriamente, da disponibilidade de todos os nutrientes,
alm de ser necessrio que as suas quantidades sejam adequadas
s necessidades do corpo naquele momento. Para o organismo
receber esses nutrientes necessrio, e igualmente importante,
que os alimentos possam ser ingeridos e que a digesto e a
absoro se processem normalmente, alm de que a
incorporao e/ou converso desses alimentos nos tecidos
deve ocorrer harmonicamente. Nesse processo, o tubo digestivo
parte fundamental. A simplificao dos alimentos obedece
sucesso de etapas nas quais, cada segmento como, boca,
esfago, estmago, intestino tm, especificamente, sua tarefa
funcional(9).

Dos rgos que compem o tubo digestivo, o estmago

exerce papel de reservatrio de alimento. O alimento sofrer
a reduo de tamanho em partculas menores atravs da
digesto, que a mistura deles com o suco gstrico. Alm
disso, o estmago modula a entrada, quantitativa, do quimo
no tubo intestinal(6, 12, 13).
O alimento processado no estmago mecanicamente
por mistura e formao do quimo e, quimicamente, pela
secreo de pepsina, cido clordrico e do fator intrnseco.
Em coordenao com a ao do estmago, o duodeno secreta
colecistocinina-pancreozinina (CCK-PZ), mistura o quimo
com a bile e as enzimas pancreticas e absorve alguns minerais.
Qualquer alterao das funes do estmago pode levar a
danos no processo de digesto, prejudicando no delgado a
absoro dos nutrientes(6). Assim, a funo digestiva do

Centro de Metabolismo e Nutrio (CeMeNutri) da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista - FM-UNESP, Botucatu, SP.
Nutricionista. Doutora em Cincia dos Alimentos pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.
2
Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da FM-UNESP.
Endereo para correspondncia: Dr. Roberto Carlos Burini - Centro de Metabolismo e Nutrio - Faculdade de Medicina - UNESP - Caixa Postal 584 - 18618-970 - Botucatu, SP.
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estmago e duodeno, como todo processo de absoro ficam diminudas

pela gastrectomia(11).
A gastrectomia consiste na retirada de parte ou de todo o estmago,
refazendo o trnsito gastrointestinal atravs de anastomose com o
duodeno (Billroth I - BI) ou jejuno (Billroth II - BII). Com a retirada
parcial ou total do estmago h remoo de todo antro e conseqente
diminuio na produo de gastrina e reduo do estmulo para secreo
de pepsina, com prejuzo da digesto de protenas, principalmente
colgeno(6). Ocorre tambm diminuio da secreo de cido clordrico
(HCl) e do fator intrnseco.

Conseqncias nutricionais das gastrectomias

A maioria dos trabalhos que menciona alteraes do estado
nutricional destes pacientes o faz por meio de observaes clnicas,
ou referncias ao fato feitas pelos prprios gastrectomizados. A
grande preocupao destes trabalhos com a tcnica cirrgica
usada (10, 21).
Atualmente, observa-se interesse crescente por parte dos pesquisadores em estudar as alteraes hormonais no metabolismo energtico
destes pacientes(1, 16, 19).
Os sinais e sintomas relacionados ao estado nutricional, mais
comumente observados nos pacientes com gastrectomia (Figura 1)
so(2, 15):
anorexia
diarria
sndrome de dumping
perda de peso
anemia
desnutrio protico-energtica

Anorexia

Perda de peso
Desnutrio
proticoenergtica

Anemia

Gastrectomia

Diarria

Dumping

M absoro

Hipoglicemia

FIGURA 1 Implicaes nutricionais da gastrectomia

Anorexia
Vrios autores demonstram que a diminuio da ingesto alimentar
dos pacientes aps gastrectomia est relacionada ao temor de comer,

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como meio de evitar os sintomas ps-prandiais que normalmente

apresentam: plenitude e distenso gstrica, diarria, dor abdominal,
sudorese, taquicardia, hipoglicemia(3).
A diminuio da capacidade de armazenamento do estmago causa
aparecimento da plenitude gstrica com aumento da distenso
abdominal, fator inibidor fisiolgico do apetite, contribuindo para
diminuio da ingesto alimentar(20, 22, 24). Alm disso, alguns autores(1,
16)
verificaram, em pacientes com gastrectomia, aumento na concentrao de hormnios e peptdios relacionados com a inibio do apetite.
So eles: colecistocinina (CCK)(17, 18, 20, 24) polipeptdio YY (PYY)(17),
neurotensina(24).
A CCK conhecida como hormnio da saciedade por estimular a
liberao de calcitonina e oxitocina, tambm inibidores do apetite, e
diminuir o esvaziamento gstrico(17, 18, 20, 24).
MORLEY e MITCHELL(18) verificaram, atravs de estudos
experimentais, que a infuso perifrica de PYY aumenta a distenso
gastrointestinal, contribuindo para diminuio do apetite.
Outro inibidor fisiolgico do apetite a neurotensina, que age
aumentando a atividade simptica ou diminuindo o apetite estimulado
pelo jejum, norepinefrina ou dinorfina(24).

Diarria
A diarria constitui problema comum aps a cirurgia gstrica. As
principais causas esto relacionadas(2, 16):
ao rpido esvaziamento gstrico, que leva alterao da funo
da vescula biliar com aumento da excreo de sais biliares;
m absoro secundria ao supercrescimento bacteriano;
insuficincia pancretica excrina.
WALTHER et al. (23) observaram que a m absoro aps a
gastrectomia, atinge 80% dos pacientes no ps-operatrio imediato,
sendo transitria, regredindo 1 a 6 meses aps a cirurgia, podendo ser
protica ou de gordura.
A diminuio da acidez gstrica contribui para o aumento das
bactrias intestinais, provocando diarria, podendo resultar em m
absoro. Assim, a m absoro protica pode ser conseqncia
tambm, do crescimento bacteriano anaerbico que promove desaminao e produo de uria a partir da protena diettica(2).
A menor secreo gstrica, diminuio de HCl e de gastrina levam
reduo da secreo de pepsina, enzima iniciadora da digesto
protica, e o aumento do trnsito intestinal leva m absoro de
protenas com aumento da perda fecal de nitrognio. Por outro lado,
tambm o prejuzo da funo pancretica pode contribuir para m
absoro de nitrognio(7).
Outras causas de diarria aps a gastrectomia esto relacionadas
s alteraes estruturais da mucosa intestinal e produo deficiente
de lactase pelo intestino(3, 11).

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Sndrome de dumping

Perda de peso

O conjunto de sinais e sintomas que surgem logo aps as refeies,

caracterizado pela sensao de desconforto abdominal, fraqueza e
tremores, sudoreses, taquicardia, palidez e vertigem, que melhoram
com o decbito, conhecida como sndrome de dumping(2, 16).
A alterao no esvaziamento gstrico aps a cirurgia constitui
causa central dos sintomas apresentados. A incidncia e gravidade dos
sintomas parece ser proporcional velocidade do esvaziamento
gstrico. Em indivduos normais, o esvaziamento gstrico regulado
pelo tnus fndico, mecanismo antropilrico de "feedback" duodenal.
No paciente com gastrectomia esses mecanismos esto totalmente
alterados(2, 14).
O rpido esvaziamento gstrico pode refletir em liberao
inapropriada dos hormnios intestinais, que propiciam os sintomas
gastrointestinais ou vasomotores (plenitude e distenso gstrica, dor
abdominal, diarria, sudorese, taquicardia, etc). Esses sintomas podem
aparecer logo aps a refeio (precoce) ou algumas horas aps (tardio).
Os precoces ocorrem cerca de 10 a 30 minutos aps a ingesto da
refeio, sendo resultado da passagem rpida do quimo hiperosmolar
para o intestino delgado, promovendo seqestro do fludo intraluminal.
Estas alteraes diminuem o volume plasmtico, levando hipotenso
e taquicardia, e tambm distenso abdominal com conseqente dor e
diarria(2).
Sabe-se que os hormnios intestinais esto aumentados por
mecanismos ainda no bem conhecidos(2) e, tambm que a liberao
ps-prandial de enteroglucagon, peptdio insulinotrpico glicosedependente, polipeptdio pancretico, polipeptdio intestinal
vasoativo, peptdio liberador de gastrina, serotonina, bradicina, e
motilina esto aumentados nos pacientes com gastrectomia. Todos
eles contribuem para o aumento da motilidade intestinal(1, 19).
Os sintomas de dumping tardio ocorrem de 2 a 3 horas aps a
refeio e o mecanismo de ao proposto que o rpido esvaziamento
gstrico leva a maior oferta de carboidratos ao intestino delgado
proximal. A glicose, rapidamente absorvida, resulta em hiperglicemia
com conseqente liberao excessiva de insulina, provocando, como
"rebote"(em 2 a 3 horas), a hipoglicemia. Os peptdios que mediam
esses efeitos incluem colecistocinina, enteroglucagon, peptdio
insulinotrpico glicose-dependente e "glucagon-like peptide"
(GLP)(2, 16).
O sintomas da sndrome de dumping, principalmente o desconforto
abdominal, podem resultar em reduo alimentar e agravar o estado
nutricional do paciente(3, 19).

A perda de peso a expresso direta do dficit energtico, podendo

se estabilizar alguns meses depois da cirurgia e ficar, muitas vezes,
situado abaixo do peso pr-operatrio(14, 15). descrito que cerca de
35% dos pacientes perdem peso aps gastrectomia, no o recuperando
totalmente, o que pode estar relacionado diretamente reduo da
ingesto alimentar e m absoro de nutrientes, alm de ser
conseqncia da doena de base(3).
Quando a gastrectomia realizada apenas para tratamento de
lcera pptica, sem qualquer outra condio mrbida associada, a
perda de peso no aparece ser acompanhada de alteraes na bioqumica
do sangue, em especial nas taxas de protenas plasmticas.

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Anemia
Os pacientes com gastrectomia podem desenvolver, ao longo do
tempo, anemia decorrente da resseco gstrica. Esta pode ser ferropriva
ou megaloblstica(10, 15). A anemia ferropriva conseqente diminuio
da produo de HCl, responsvel por favorecer a absoro de ferro,
mantendo-o na forma ferrosa, que melhor absorvido(4, 5). A absoro
pode tambm ser prejudicada na gastrectomia Billroth II, visto que o
ferro absorvido no duodeno(15). A diminuio da ingesto alimentar,
com conseqente diminuio da ingesto de ferro, tambm contribui
para o desenvolvimento da anemia ferropriva(10, 15).
A anemia megaloblstica pode ser conseqente retirada da mucosa
gstrica responsvel pela produo do fator intrnseco, fundamental
absoro de vitamina B12 no leo terminal(2, 4, 8). Quando da reconstruo
do trnsito, atravs de anastomose com o jejuno, tambm a ala cega,
formada pelo duodeno, pode favorecer a sndrome de proliferao
bacteriana, contribuindo desta forma, para a diminuio de absoro
de vitamina B12(2, 8, 15).
CONSIDERAES FINAIS
Pela importncia das funes mecnica e qumica do estmago no
trato digestrio, so esperadas conseqncias nutricionais, face aos
mecanismos aqui levantados. Como essas conseqncias so previsveis e em intensidades dependentes do tempo ps-operatrio e do
volume gstrico remanescente, o tratamento nutricional torna-se vivel
e, portanto, mandatrio, o que no entanto, nem sempre lembrado,
prescrito, ou cumprido integralmente, permitindo a instalao ou
agravamento da desnutrio iatrognica desses pacientes.

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Papini-Berto SJ, Burini RC. Causas da desnutrio ps-gastrectomia

Papini-Berto SJ, Burini RC. Causes of malnourishment in post-gastrectomyzed patients. Arq Gastroenterol 2001;38(4):272-275.
ABSTRACT Background The stomach through its mechanical and chemical processes has an unique role in the food processing and
bioavailability. Hence gastrectomy has predictable and modifiable nutritional consequences depending upon its knowledge and the postsurgery therapies. Objective - To point out the impact of gastrectomy on the nutritional status focusing on both mechanical and chemical
actions of stomach on intaked foods. Results - The protein-energy malnutrition and consequent body-weight loss follow reversely the
remainer gastric volume and post-operatory length and have anorexy and intestinal malabsorption as their main causes. Lower food
intake is probably due to either emotional factors or chemical mediators acting centrally on hypothalamus. The diarrhea may be due to
either increased peristalsis or bacterial overgrowth both aggravated by exocrine-pancreas deficiency and gallbladder overflow. The
intestinal malabsorption leading to fecal losses of fat and/or nitrogen as well as lower utilization of dietary calcium and liposoluble
vitamins. The gastrectomy-related anemia is consequent to lower secretion of both HCl and intrinsic factor leading to a decreased
solubilization of iron and lower absorption of vitamin B12, respectively. Conclusion - Body-weight loss and anemia are the protein-energy
malnutrition findings often found in these patients whose severity and lasting depend upon the type of surgery, post-surgery length and
received nutritional care, being strongly recommended a supervisioned dietary care.
HEADINGS Postgastrectomy syndromes. Protein-energy malnutrition. Anemia. Nutrition disorders.

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Arq Gastroenterol

Recebido em 14/5/2001.
Aprovado em 30/7/2001.

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