Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk - Tratamiento de Los Pacientes de La 3 Edad Con Fracturas de Cadera (1997) PDF

(sign15sp)
PUBLICACIONES DEL S.I.G.N. (Documento n 15)
Tratamiento de los pacientes

de la 3 edad
con fracturas de cadera.
Directiva Clnica Nacional
recomendada para su empleo
en Escocia
por la Red Escocesa Intercolegiada de Directivas.
Edicin Piloto.
Julio 1997.
Obtenida la validacin de la guia

con la prctica local
Esta directiva se public en el Julio 1997 y ser revisada en 1999. Se invita a la realizacin de comentarios para ayudar
al proceso de revisin. Toda la correspondencia y peticiones de informacin adicional sobre los antecedentes con
respecto a la directiva deber enviarse a:
Mrs. Christina Pottinger, SIGN Secretara.
Royal College of Physicians, 9 Queen Street, Edinburgh, EH2 1JQ.
Las definiciones de los tipos de evidencia y la clasificacin de las recomendaciones usadas en esta directiva se basan en
las de la Agencia para la Investigacin y Poltica de Salud Pblica de EEUU (1) y quedan recogidas en las tablas
siguientes.
Nivel Tipos de evidencias.

Ia
Evidencia obtenida desde meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Ib
Evidencia obtenida desde por lo menos un ensayo controlado aleatorio.
IIa
Evidencia obtenida desde por lo menos un estudio controlado bien diseado, no aleatorio.
IIb
Evidencia obtenida desde por lo menos un algn otro tipo de estudio cuasi-experimental bien
diseado.
III
Evidencia obtenida desde estudios descriptivos no experimentales y bien diseados, tales

como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos.
IV
Evidencia obtenida desde opiniones de expertos o informes de comits y/o

experiencias clnicas de autoridades respetadas.
Grados.
A
(Evidencia,
niveles Ia, Ib)
Recomendaciones.
Requiere por lo menos que un ensayo aleatorio controlado como parte de la documentacin
principal, con buena calidad y consistencia globales y dirigida hacia recomendaciones especficas.
Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados pero no de

ensayo clnico aleatorio alguno sobre el tema de la recomendacin.
B
(Evidencia
Niveles IIa, IIb, III)
Requiere que se obtenga la evidencia de los informes de un comit de expertos o procedentes de
opiniones y experiencias clnicas de autoridades reconocidas.
C (Evidencia
nivel IV)
Indica ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables.
Primera publicacin 1997
Copyright Scottish Intercollegiate Guidelines Netwotk. ISBN 1 899893 70 9
SIGN consiente la copia de esta directiva al objeto de producir protocolos locales para su uso en Escocia
Grupo para el desarrollo de las Directivas.

Dr John Scott (Presidente) Grampian Geriatric Medicine
Dr Clare Campbell (Secretaria)
Lothian General Practice
Dr Lindsay Burley
Lothian Planning and Development
Dr Brian Chapman
Lothian General and geriatric medicine
Dr John Colvin
Tayside Anaesthetics
Professor William Gillespie Lothian Orthopaedic surgery
Dr Katrina Hicks (en el pasado)
Lothian Geriatric medicine
Dr David Kennie
Forth Valley Geriatric medicine
Dr Roger Smith
Lothian Geriatric medicine
Cuadro de Especialistas.
Mrs Lesley Berry
Dr Colin Currie
Edinburgh
Dr Ian Davidson
Dr Richard Davidson-Lamb
Mr Robert Downie
Mr Peter Gibson
Ms Ann Hunter
Professor James Hutchison
Mr Keith Little
Professor Gordon Lowe
Mr Alasdair Matheson
Infirmary
Mr Martyn Parker
Mr John Phillips
Professor Richard Porter
Mrs Elizabeth Porterfield
Dr David Reid Senior
Professor David Rowley
Therapy Services Business Manager, Aberdeen Royal Infirmary

Hon. Consultant, Care of the Elderly, Astley Ainslie Hospital,
Consultant Anaesthetist, Royal Infirmary of Edinburgh
Clinical Director of Anaesthesia, Aberdeen Royal Infirmary
Social Work Manager, Aberdeen Royal Infirmary
Consultant Orthopaedic Surgeon, Aberdeen Royal Infirmary
Postgraduate Medical Office, University of Dundee
Professor of Orthopaedic Surgery, University of Aberdeen
Consultant in Accident & Emergency, Royal Infirmary of Edinburgh
Professor of Vascular Medicine, University of Glasgow
Senior Consultant Accident & Emergency Care, Aberdeen Royal
Orthopaedic Research Fellow, Peterborough Hospitals NHS Trust
Consultant Orthopaedic Surgeon, Borders General Hospital
Professor of Orthopaedics, University of Aberdeen
National Nursing, Midwifery and Health Visiting Advisory Committee
Lecturer in Rheumatology, University of Aberdeen
Orthopaedic and Trauma Surgery, University of Dundee
Mesa Editorial
Professor James Petrie
Dr Doreen Campbell
Dr Patricia Donald
Dr Jeremy Grimshaw
Mr Douglas Harper
Dr Grahame Howard
Royal College of Physicians of Edinburgh

CRAG Secretariat, Scottish Office
Royal College of General Practitioners
Health Services Research Unit, University of Aberdeen
Royal College of Surgeons of Edinburgh
Royal College of Radiologists
Secretariado
Anne Farquharson
Lesley Forsyth
Robin Harbour
Juliet Harlen
Paula McDonald
Joseph Maxwell
Professor James Petrie
Christina Pottinger
Judith Proudfoot
Publication and Networking Assistant

Development Assistant
Information Officer
Development Facilitator
Development Assistant
Editorial and Development Assistant
Chairman
Head of Secretariat
Distribution Assistant
Sumario
de las Recomendaciones
Resumen
de Contenidos.
1 Introduccin
...
...
...
...
... 1
2 Fines de la Directiva ...
...
...
...
... 3
3 Prevencin de fracturas de cadera

3.1 Prevencin y tratamiento de la osteoporosis ...
3.2 Prevencin de las cadas
...
...
3.3 Reducir el riesgo de fracturas tras caidas ...
3.4 Conclusiones
...
...
...
...
...
...
...
... 4
... 6
... 7
... 7
4 Tratamiento Pre-hospitalario
4.1 Comunicaciones
...
...
4.2 Transporte al hospital
...
...
...
...
...
... 8
... 8
5 Tratamiento de la Urgencia
5.1 Evaluacin
...
5.2 Gestin inmediata
5.3 Diagnstico
...
5.4 Alivio del dolor
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... 9
... 9
... 10
... 11
6 Tratamiento Peroperatorio
6.1 Comorbilidad
...
...
6.2 Enfermera y gestin mdica
...
...
...
...
... 11
... 12
7 Anestesia
7.1 Anestesia raqudea vs. general
7.2 Experiencia del anestesista
...
...
...
...
...
... 14
... 15
8 Tratamiento Quirrgico
8.1 Eleccin de la operacin
8.2 Momento de la intervencin
8.3 Experiencia del cirujano
...
...
...
...
...
...
... 16
... 17
... 18
9 Profilaxis de las complicaciones quirrgicas

9.1 Profilaxis de la infeccin
...
9.2 Profilaxis del tromboembolismo
...
...
...
... 19
... 19
10 Tratamiento postoperatorio precoz.

10.1 Alivio del dolor
...
...
10.2 Oxgenoterapia
...
...
10.3 Balance de fludos ...
...
10.4 Movilizacin temprana
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... 21
... 21
... 21
... 21
11 Rehabilitacin y Alta
11.1 Evaluacin
...
11.2 Rehabilitacin
...
11.3 Alta
...
11.4 Planificacin del Alta
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... 22
... 22
... 23
... 24
12 Implementacin de la Directiva
...
...
... 26
13 Desarrollo de la Directiva
...
...
... 30
...
...
...
...
14 Recomendaciones para la revisin y la investigacin ... ... 31
Referencias
... ...
...
...
...
... 32
Anexos
1 Individuos incluidos en el desarrollo y
aplicacin de protocolos locales
...
...
... 36
2 Ejemplo de recordatorios especficos para pacientes...
...
... 37
3 Indicadores claves de resultado ...
...
..
.
... 38
4 Informacin mnima para ser registrada en notas de caso ... ... 39
5 Revisin
(a) Revisin escocesa de fracturas de cadera
... ...
... 41
(b) Borrador SAHFE (Estandarizacion de revisiones de
fracturas de cadera en Europa) grupo de Datos Mnimos . ... 42
(c) Adiciones Optativas al SAHFE
... 49
6 Gua rpida
...
...
...
... 50
Resumen
de las recomendaciones.
Sumario
de las Recomendaciones
Por favor referirse al texto principal para referencias y evidencias suplementarias
Grado
Prevencin de fractura de cadera mediante prevencin y tratamiento de la osteoporosis

La combinacin de suplementos de calcio y Vitamina D debera considerarse para la
gente anciana, particularmente en los internados en Residencias o los que no salen de casa.
Considerar los difosfonatos para los pacientes de 3 edad con evidencia de osteoporosis A
Considerar hormonoterapia para mujeres postmenopasicas recientes quien tienen
osteoporosis o algn factor de riesgo
Deberan fomentarse ejercicios de carga (p. ej. caminar)
Deberan desalentarse el fumar y los excesos de alcohol
Prevencin de fracturas de cadera mediante la prevencin de cadas

Todas las actuaciones deberan orientarse a los factores individuales de riesgo
Cualquier actuacin incluir determinados tipos de ejercicios (p. Ej. : de equilibrio)
Evitar la multi-medicacin. Utilizar frmacos no asociados con mayor riesgo de cadas
Tratamiento pre-hospitalario
En los casos de sospecha de fractura de cadera se requiere, traslado precoz al hospital,
aplicando analgesia y profilaxis de lesiones por decbito.
Tratamiento de la Urgencia
Se requiere : paso rpido por el Servicio de Urgencias, radiografas iniciales disponibles
con rapidez, alivio del dolor y profilaxis de las lesiones por decbito.
Tratamiento peroperatorio
Es necesaria una valoracin estricta del riesgo de lesiones por decbito. Los datos y las B
medidas tomadas para aliviar las zonas de presin sern especificados con detalle.
Los colchones anti-escaras estarn fcilmente disponibles
Pacientes, familias y cuidadores sern debidamente informados durante todas las

fases del tratamiento.
Tratamiento anestsico y quirrgico

La ciruga de las fracturas de cadera ser realizada o estrechamente supervisada por un
el cirujano experimentado en la tcnica
La anestesia ser realizada o supervisada de cerca por un anestesista con experiencia

especfica en este campo
Si posible, la ciruga ser realizada en las primeras 24 horas, de da, y en un

quirfano de Ciruga Ortopdica.
Se utilizar profilaxis antibitica efectiva frente a S. aureus durante un periodo

mnimo de 12 horas
Se emplear profilaxis antitrombtica tras sopesar cuidadosamente los riesgos

tanto embolgenos como hemorrgicos.
Tratamiento durante el postoperatorio inmediato

Monitorizar y aliviar el dolor
Valorar oxigenoterapia suplementaria
Mantener una hidratacin adecuada
Estimular la movilizacin precoz
Rehabilitacin y planificacin del Alta Hospitalaria.

En las primeras 48 horas del ingreso, el personal sanitario obtendr y confirmar los
siguientes datos de la historia clnica:
Capacidad funcional antes del accidente

Apoyo social
Otras enfermedades actuales.
Se fomentar en lo posible la colaboracin multidisciplinaria en todo lo concerniente a la
Rehabilitacin.
Paneles sanitarios, Aseguradoras y departamentos de Asistencia Social trabajarn conjunTamente para establecer Protocolos asistidos de Alta precoz.
Revisin
Los hospitales escoceses deberan tomar parte en la Revisin Escocesa de las fracturas de cadera.
1. Introduccin.
1.1 Incidencia.
La fractura de cadera es una enfermedad de la vejez: ms de un 70% ocurre en pacientes mayores de 75 aos, 87% de
los cuales son mujeres (2). Dado que en Escocia est aumentando el nmero de personas ancianas, en particular el
segmento de mayor edad, se puede esperar un aumento en el nmero de caderas fracturadas. La incidencia est
aumentando ms rpido de lo que cabra esperar si solo se considerase el factor edad, lo cual indica que estn
involucrados otros factores, (3, 4) aunque se ha sugerido que la incidencia ajustada a la edad puede estar estabilizndose
(5). Un informe de una Comisin de Revisin sugera que, en Inglaterra y Gales, este aumento puede resultar igual a las
necesidades de recursos equivalente a ocho nuevos hospitales generales de distrito en los prximos 20 aos (6).
1.2 Mortalidad y morbilidad.

Las fracturas de cadera se asocian a una mortalidad evidentemente exagerada entre un 7% y un 20% superior a la
observadas para la misma edad y sexo de la poblacin general sin fracturas (7). La mayora de esta mortalidad excesiva
ocurre durante los primeros cuatro meses que siguen a la fractura (8). En parte esto se ha relacionado con el elevado
nivel de enfermedades intercurrentes en las personas ancianas que presentan una fractura de cadera. Los niveles de
morbilidad futura e incapacidad funcional son altas por las mismas razones, solo un 32% de las personas mayores de
65 aos de edad que han tenido una fractura cadera vuelven a su nivel previo de movilidad (9). Esto tiene implicaciones
importantes para el individuo y para las personas que le cuidan o que dependen de l.
Los pacientes con fractura de cadera sufren una elevada tasa de complicaciones potencialmente evitables adems de los
efectos directos de la fractura. Estas incluyen lceras de decbito, infecciones de vas respiratorias, infecciones de
heridas y complicaciones tromboemblicas.
1.3 Costes.
Las fracturas de cadera han llegado a ser una carga importante para los recursos sanitarios y servicios sociales. En 1985
la estancia media hospitalaria tras una fractura de cadera era de 30 das, y hay poca evidencia como para sugerir una
reduccin importante desde entonces. Un estudio sobre costes para una estancia media de 32 das en el hospital tras una
fractura de cadera mostr unos precios de 4884 de 1991 -92 (10). Sin embargo, esto esconde amplias variaciones en
los costes, no necesariamente relacionadas con la calidad del servicio prestado (6). Puesto que los pacientes con
fracturas de cadera ocupan unos 200.000 das de encamamiento anual en los hospitales escoceses, esto sugiere un costo
total anual de unos 30 millones de solo por los servicios hospitalarios escoceses de pacientes no crnicos. A esto debe
agregarse el coste de cuidados institucionales continuados, estimados en 444 millones de para Inglaterra y Gales en
1992-93 (5) y de salud comunitaria y muchos cuidados sociales que, aunque no cuantificados, sern considerables.
1.4 Variaciones de los resultados.

Hay amplias variaciones en los resultados obtenidos tras el tratamiento de las fracturas de cadera en los hospitales
escoceses:
El valor normalizado de Altas dentro de los 56 das desde el ingreso en el hospital con una fractura de cadera
varia desde un 52% a un 81% (media 65%) segn datos obtenidos de diversas Fundaciones para los aos de
1992-1993 (los nicos con cifras comparativas).
La mortalidad estandar dentro de los 30 das desde el ingreso por una cadera fracturada oscil entre un
3.79% y un 11.41% (media 7.65%) en el mismo ao (11).
En los nueve de hospitales de Inglaterra y Gales estudiados por la Comisin de Revisin (6) la cifra de
pacientes que tras el alta volvan a su hogar iba de un 40% a un 80%, y haba una variacin en la mortalidad
tres veces superior.
Tales datos deben interpretarse con cuidado, dadas las posibles diferencias en la casustica y los diferentes registros
locales, pero sugieren variaciones y prcticas diferentes en cuanto a eficacia.
En una revisin del tratamiento de las caderas fracturadas en ocho hospitales en que la casustica pareca ser la misma,
la admisin en un hospital determinado ofreca mayor proteccin contra la mortalidad que la ausencia de factores
conocidos de riesgo (8). La diferencia entre este y otros hospitales auditados no poda explicarse por ningn factor en
particular.. Se consider que el conjunto total de cuidados poda justificar estas diferencias. Este conjunto inclua el
empleo de un grupo multidisciplinario adiestrado en el tratamiento de pacientes con fracturas de cadera, una evaluacin
y una ciruga precoz, un cirujano experto, profilaxis de rutina contra la infeccin y el tromboembolismo, movilizacin
temprana y alta planificada precoz y coordinada.
1.5 La necesidad de una directiva nacional.

Es por lo tanto oportuna una directiva nacional para el tratamiento de las fracturas de cadera por varios razones:
Humanitarias -- la necesidad de reducir la mortalidad, la morbilidad y la dependencia de las personas ancianas al
nivel real mnimo.
Econmicas -- la incidencia ascendente y el alto coste de los cuidados a pacientes hospitalizados y los derivados de
servicios sanitarios y sociales.
Evidencias de variaciones en la eficacia y la prctica clnica.
2.- Fines de la directiva.

2.1 El fin ms importante de esta directiva nacional es la ayudar a los clnicos, a los departamentos hospitalarios, a las
sociedades y a los equipos de salud a mejorar el cuidado clnico de los pacientes de 3 edad con fracturas de cadera
mediante el desarrollo de modelos y protocolos locales de buena praxis. Unicamente mediante el desarrollo de
protocolos locales propios es probable una puesta en prctica efectiva. Estos pueden entonces incluirse en los contratos
comprador-proveedor, y los acuerdos entre proveedores y a travs de las agencias.
2.2 Igualmente es importante el desarrollo de herramientas para la revisin clnica y la tabulacin de resultados, que se
consideren adecuadas para su empleo en todos los hospitales escoceses (ver Anexo 5).
2.3 Esta directiva debera tener un valor especial para:
el personal mdico, particularmente los que trabajan en Urgencias, anestesistas, mdicos generales, geritras,
cirujanos ortopdicos, rehabilitadores y mdicos de salud pblica.
el personal de enfermera de los hospitales y de la comunidad
los profesiones relacionados con la medicina
los asistentes sociales
los gestores de salud y servicios sociales, en particular los responsables de la puesta en prctica de la
planificacin y desarrollo, as como de la negociacin de contratos.
2.4 La directiva se basa, en la medida de lo posible, en la mejor evidencia cientfica actualmente disponible. Se indica
cuando tal evidencia no est disponible, y se detalla la mejor prctica clnica. Las directivas siguientes tienen como fin
secundario el destacar las reas de gestin clnica donde la evidencia cientfica es deficiente o conflictiva, a fin de
fomentar investigaciones adicionales.
La directiva ha se editado deliberadamente resumida. Las referencias citadas y la documentacin completa sobre el
desarrollo de la directiva puede consultarse en las oficinas del secretariado de SIGN.
3 Prevencin de las fractura de cadera.

La fractura de cadera es debida normalmente a una cada que lesiona un hueso ya debilitado por la osteoporosis, una
enfermedad caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo, que lleva a una
acrecentada fragilidad del hueso y a un aumento consiguiente del riesgo de fracturas (12).
Areas potenciales de intervencin:
prevencin y tratamiento de la osteoporosis
prevencin de las cadas
reduccin del riesgo de lesiones en las personas que sufren cadas.
3.1 Prevencin y tratamiento de osteoporosis.

Se realiz una revisin exhaustiva de la literatura en un reciente informe del Grupo Consultivo sobre Osteoporosis (5).
En este informe persiste una considerable incertidumbre con respecto a si la deteccin y el tratamiento de la
osteoporosis reducir significativamente las cifras de fracturas de cadera en un futuro prximo .
3.1.1 Factores protectores

Terapia de reemplazo hormonal (Hormone Replacement Therapy - HRT)
La literatura sobre el uso de HRT en la prevencin y el tratamiento de osteoporosis es extensa pero confusa y
es incierto si la terapia de reemplazo de hormona impide o no las fracturas. Los ensayos aleatorios controlados
han mostrado que la HRT reduce la prdida de hueso post-menopausica, pero ningn estudio ha utilizado a las
fracturas de cadera en la tabulacin de los resultados (13, 14). Ni hay estudios que hayan examinado el efecto
continuado sobre el metabolismo seo en el grupo edad en el que habitualmente ocurren las fracturas de
caderas. Evidencia adicional puede ser ofrecida por la Revisin Cochrane sobre HRT y el hueso que ser
publicada durante 1997. Sin embargo, an cuando la HRT muestre ser beneficiosa, el bajo nivel de
cumplimiento del tratamiento puede resultar un problema: el sangrado cclico, que significativamente afecta al
seguimiento del tratamiento en mujeres ms jovenes, es probable que tenga un mayor efecto desalentador en
las mayores de 75 aos de edad. Cuando se considera la terapia hormonal sustitutiva en pacientes que tienen, o
estn en riesgo de, osteoporosis, deben revisarse estos y otros riesgos y beneficios de la HRT a la luz de la
situacin particular de cada paciente.
Difosfonatos
Hay evidencia en publicaciones recientes de que estos medicamentos pueden reducir la incidencia de fracturas
de cadera (15). Actualmente estn siendo investigados nuevos difosfonatos.
Calcio y Vitamina D
Estudios controlados en nios muestran una relacin entre la masa sea y la ingesta de calcio en la dieta
masivo, pero esta relacin no ha sido claramente establecida en mujeres pre y post-menopusicas. El sentido
comn sugiere el mantenimiento de una ingesta diaria alta de calcio en las personas de todas las edades, pero
esto no ha sido probado cientificamente.
El suplemento con Vitamina D sera una opcin eficaz en funcin de los costos si fuera efectiva reduciendo la
incidencia de fracturas de cadera en gente anciana debilitada (16). Un ensayo aleatorio controlado con placebos
en el que se utiliz Calcio y vitamina D3 ha mostrado una reduccin en las fracturas de cadera (17). Sin
embargo, este estudio se realiz en un grupo de alto riesgo formado por ancianos ingresados en instituciones,
que tenan una exposicin limitada a la luz solar, y los resultados no pueden ser extrapolables a poblaciones
ms amplias. No obstante, si fuese cierto, la cifra de reduccin en el nmero de fracturas de cadera (33%)
combinado con el hecho de que un 25% de las personas que padecen fracturas de cadera estn en tales
instituciones es digno de consideracin.
Revisiones sistemticas han confirmado que aunque tanto el calcitriol (1,25 dihydroxy vitamina D) como la
vitamina D (cuando son coadministrados suplementos de calcio) parecen efectivos para reducir la incidencia de
fracturas de cadera y de extremidades, no est aclarado an si la administracin de vitamina D sola a la gente
anciana debilitada protege contra ulteriores fracturas de cadera (18).
Ejercicios.
La masa sea est en relacin directa con los niveles de actividad fsica. Los programas regulares de ejercicio,
incluyendo dos ensayos en personas de ms de 70 aos de edad, han mostrado que pueden revertir la reduccin
de masa sea post-menopasica (19, 20). La cifra de fracturas de cadera no se ha usado en la valoracin de
resultados, aunque estudios con casos de control han mostrado que el ejercicio tiene un efecto preventivo sobre
el nmero de fracturas (21).
3.1.2 Factores de riesgo.

El consumo elevado de tabaco y alcohol puede contribuir al desarrollo de osteoporosis. Una osteoporosis secundaria
puede estar ocasionada por enfermedades metablicas, administracin de corticosteroides, enfermedades renales y de
sndromes de malabsorcin.
3.1.3 Recomendaciones
Para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis y para prevenir fracturas de cadera:
Considerar los difosfonatos para personas ancianas con evidencia de osteoporosis
Grado A, nivel Ia
Deberan considerarse los suplementos de Calcio y Vitamina D combinados para las personas
Grado A, nivel Ib (17)
ancianas, particularmente las asiladas o encerradas en su casa
En las mujeres en los aos inmediatos a la post-menopausia que tienen osteoporosis, o factores de
riesgo, debe considerarse para la HRT. Deberan considerarse los riesgos y beneficios de la HRT a la luz de las
circunstancias individuales de cada paciente. Grado B, evidencia extrapolable al nivel Ib (13, 14)
Deberan fomentarse los ejercicios de soporte de carga (p. ej. caminar)
Se debera desaconsejar el consumo excesivo de alcohol y el tabaco.
Grado C, nivel IV
3.2 Prevencin de cadas.

Aunque intuitivamente podemos pensar que los factores conocidos de riesgo de caidas en personas de edad debera
conducir al desarrollo de estrategias de intervencin, su naturaleza mltiple e interactiva hace que estas estrategias
claramente definidas sean muy difciles de lograr..
Varios estudios descriptivos han vinculado la multi-medicacin y algunas categoras especales de medicamentos
(antidepresivos, anticonvulsivantes, psicotropicos, benzodiazepinas, diurticos, hipotensores, hipnoticos de accin
prolongada) con el riesgo de caidas (22-24). Otros factores de riesgo incluyen 80 aos de edad o ms, historia materna
de fracturas de cadera, cualquier fractura a partir de los 50 aos, hipertiroidismo previo, alto consumo de cafena,
limitaciones de la marcha y del apoyo, incapacidad de levantarse de la silla sin utilizar los brazos, sensibilidad
propioceptiva y percepcin de contrastes deficiente, y nmero de pulsaciones por encima de 80 latidos por minuto. La
comorbilidad mltiple parece ms importante que la osteoporosis para definir los riesgos de fracturas (25).
Un estudio ha mostrado una reduccin importante de los riesgos de caida modificando factores tales como la
hipotensin ortosttica, la multi-medicacin, el uso de sedantes, la reducin de la fuerza mscular y el deterioro de la
movilidad (26). Un meta-anlisis de los resultados de las cadas con diferentes ensayos aleatorios realizados en centros
de Amrica del Norte (27) y una revisin sistemtica de otros ensayos aleatorios (18, 28) sugieren que las
intervenciones que incluyen tipos de ejercicios seguros (p. ej. educacin del equilibrio) y las actuaciones sobre factores
de riesgo individuales (p. ej. comorbilidad, medicacin inapropiada, peligros domsticos) tienen un pequeo efecto
protector contra las cadas subsiguientes.
3.2.1 Recomendaciones
Para la prevencin de cadas, evitando as las fracturas de cadera:
Las intervenciones deberan estar dirigidas a los factores individuales de riesgo de cada persona.
Grado A, nivel Ia (27)
Las intervenciones dirigidas a la prevencin de cadas en personas mayores deberan incluir ciertostipos
ejercicio, p. ej. ejercicios de equilibrio.
Grado B, con base en una evidencia extrapolable a un nivel Ia-Ib (18, 27, 28)
Debera revisarse peridicamente la medicacin en la gente ms vieja, evitar la multimedicacin y
seleccionar las drogas con menor riesgo de cada asociado.
Grado B, nivel III (22, 23, 24)
de
3.3 Reduccin de riesgos de fractura por caidas.

Un estudio aleatorio controlado de protectores externos de cadera en ancianos ingresados en una residencia de la 3
edad ha mostrado una reduccin en la cifra de caderas fracturadas (29). Esto puede tener valor en una poblacin de alto
riesgo, pero no puede hacerse una recomendacin para su uso generalizado hasta que no se conozcan los resultados de
estudios adicionales en curso.
3.4 Conclusiones
No hay en la actualidad ningn motivo de optimismo en lo que respecta a la reduccin del porcentaje actual de fracturas
de cadera en un futuro prximo mediante cambios en el estilo de vida, medios farmacolgicos, reducin de la incidencia
de cadas en los ancianos, o reduciendo el riesgo de fractura en los que cagan. Es claro que se necesitan ms
investigaciones en este grupo de edad que ms probabilidad tiene de sufrir una fractura de cadera, utilizando el nmero
de fracturas de cadera como medida de resultados.
4 Tratamiento pre-hospitalario.
4.1 Comunicaciones.
Los pacientes con una fractura de cadera requieren un traslado precoz al hospital. Una vez all y para un ptimo
tratamiento, sera beneficiosa la informacin siguiente:
hora y lugar de fractura
patologa intercurrente
terapia medicamentosa actual
estado funcional prelesional, en particular, movilidad
funcin cognoscitiva previa a la fractura
circunstancias sociales, precisaba ayuda antes de la lesin?.
4.2 Transporte al hospital.

No se dispone de evidencia alguna en lo concerniente al traslado en ambulancia. Los colchones de gomaespuma de las
ambulancias son de dudoso valor para la prevencin de las lceras por presin. Est siendo evaluada actualmente la
eficacia de un colchn de vaco.
La buena prctica clnica califica como importantes las siguientes consideraciones en pacientes con fractura de cadera:
El transporte al hospital desde el lugar del accidente debera realizarse lo ms rpidamente posible. Aunque para
reas remotas debe ser aceptada una cierta flexibilidad, el tiempo nacional de respuesta estndar del servicio de
ambulancias es de un 50% dentro de los ocho minutos siguientes a una llamada de emergencia, y un 95%
dentro de los 20 minutos.
El entrenamiento de todo el personal de ambulancias debera incluir el reconocimiento de una posible fractura de
cadera en personas mayores por la historia, la presencia de dolor en la cadera, el acortamiento y la deformidad de la
pierna
Debera utilizarse Entonox para eliminar el dolor, si fuese necesario
Debera prestarse mucha atencin a la prevencin de las ulceras por presin.
Grado C, nivel IV
5 Tratamiento en el Servicio de Urgencias.

5.1 Evaluacin
La Carta de Derechos del Paciente requiere que todos los pacientes reciban una valoracin inicial dentro de los primeros
cinco de minutos de la llegada al Servicio de Urgencias. Los pacientes con sospecha de fractura de cadera debern ser
evaluados por el personal mdico tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de la primera hora (4).
La valoracin en los Servicios de Urgencias deber incluir no solamente la lesin ortopdica sino que iniciar un
proceso que continuar a lo largo de la permanencia del paciente en el hospital, en el que se incluirn los factores
mdicos, de enfermera y sociales que puedan influir en los resultados.
La evaluacin precoz, en un (Servicio de Urgencia) o en la Planta de hospitalizacin, debera incluir (6):
riesgo de lceras por presin
hidracin y alimentacin
dolor
temperatura interna del cuerpo utilizando un termmetro de lectura rpida
continencia
problemas mdicos coexistentes
estado mental (teniendo cuidado en distinguir entre una confusin aguda resultado de la lesin y
una demencia)
movilidad previa
capacidad funcional previa
circunstancias sociales
Estos datos debern ser recogidos en un protocolo
Grado C, nivel IV
5.2 Tratamiento inmediato.

El informe del Real Colegio de Mdicos de Londres recomienda (4):
Superficies blandas para proteger los talones y el sacro de las ulceras por presin
Calor moderado
Adecuado alivio del dolor
Exploracin radiogrfica temprana
Transferir a la Planta de hospitalizacin en el plazo de una hora
Prestar as mismo atencin al reemplazamiento de posibles dficits de fludos Grado C, nivel IV
Reducir el tiempo en el departamento de Emergencia y Accidente y reducir el riesgo preoperatorio de lceras por
presin que lesionan la piel (30). Sin embargo, una revisin reciente de nueve de hospitales de Inglaterra y Gales puso
en evidencia que solo un 4% de los pacientes con fractura de cadera permaneca en el Servicio de Urgencias por debajo
de una hora, mientras que un 18% permaneca all unas cinco horas (6).
5.3 Diagnstico.
El informe del Real Colegio de Mdicos tambin recomienda cuidado al establecer o excluir el diagnstico (4). Una
radiografa normal no excluye necesariamente una fractura de cadera.
La admisin para una observacin adicional, la repeticin de la radiografa, una tomografa y un examen
seo istopico pueden ser necesarios si existe sospecha de fractura
Grado C, nivel IV
5.4 Alivio del dolor.

La analgesia debera ser adecuada y apropiada, administrndose antes de que el paciente se
transfiera de la camilla a la mesa de radiografias.
Si se produce una demora, puede requerirse la administracin repetida de analgesicos Grado C, nivel IV
6.- Tratamiento peroperatorio.

El control peroperatorio de los pacientes con fractura de cadera requiere considerables cuidados a cargo de un grupo
multidisciplinario especializado que tenga en cuenta tanto los aspectos quirrgicos como los no-quirrgicos de este
grupo de enfermos.
6.1 Comorbilidad.
Varios factores hacen que el control peroperatorio de las personas mayores con fractura de cadera sea un desafio
importante:
6.1.1. Est bien establecido que an en ausencia de enfermedad mdica manifiesta hay una disminucin importante
de las reservas fisiolgicas generales de la persona que se incrementa con la edad. Esto afecta particularmente a los
sistemas cardiovascular, respiratorio y renal, al cerebro y a todo el sistema endocrino, asi como a los mecanismos
neurolgicos que controlan el mantenimiento del balance de fludos y electrlitos, que incluyen la continencia y la
presin sangunea.
6.1.2. Adems, hay una alta incidencia de afecciones mdicas de tipo crnico en la poblacin anciana, por ejemplo
diabetes mellitus, parkinson, anemia, fracaso cardaco y demencia. El control de esas afecciones puede estar trastornarse
por completo debido a los cambios fisiopatologicos agudos asociados con la fractura de cadera, y requerir un
tratamiento cuidadoso pre y postoperatorio.
6.1.3. Las consecuencias de las fracturas de cadera en s mismas incluyen dolor, inmovilidad, hipovolemia,
deshidratacin, respuesta aguda al estres e hipoxemia, requiriendo todas ellas evaluacin cuidadosa y tratamiento si se
quiere reducir la morbilidad, la mortalidad y las dependencias futuras.
6.1.4. La interaccin de una patologa aguda sobre una crnica junto a con unos antecedentes de reservas reducidas
produce un grupo de pacientes con un riesgo sumamente alto de presentar complicaciones potencialmente serias.
Consecuencia directa de todo esto es que el nivel de pericia clnica requerido para el tratamiento efectivo de estos
pacientes exige la implicacin de anestsistas y cirujanos experimentados desde las primeras etapas del tratamiento.
Esto viene sostenido por recientes publicaciones tales como el Confidencial Enquiry (Nacional) en sus informes sobre
muertes peroperatorias (CEPOD y NCEPOD) (31, 32)
El modo en que todo esto se puede lograr depende de la organizacin local. En unidades con gran nmero de pacientes
traumatolgicos el sistema de asignacin de tiempos diarios de quirfano y anestesistas funciona bien y se cuenta con
personal experto. Las unidades menores deben adaptarse para resolver la sobrecarga. Puede ser importante que los
gestores consideren el introducir normas de calidad que incluyan especificaciones con respecto a la antigedad del
personal, proporcionen el tiempo diario necesario para el tratamiento quirrgico de los traumatismos, y establezcan un
tiempo standard entre la fractura y la operacin. Debe reconocerse la necesidad de entrenamiento de los doctores en
formacin a fin de que alcancen un nivel alto de eficiencia.
6.2 Cuidados mdicos y de enfermera.

6.2.1 El estreimiento que resulta de la inmovilidad puede afectar al bienestar de los pacientes y conduce a la
incontinencia. Una grfica intestinal de rutina es una precaucin til, junto con la atencin a la ingestin de fludos y
alimentos.
6.2.2 La incontinencia urnaria es corriente en pacientes con fractura de cadera, y se asocia con su nivel preexistente
de debilidad y la inmovilidad consiguiente por la fractura. El resultado es una tendencia al sondaje vesical de estos
pacientes como precaucin. Esto aumenta la probabilidad de infecciones de vas urinarias. El aseo regular y el uso de
controles de diuresis reduce la necesidad de cateterizacin. Sin embargo, si incontinencia llega a ser un problema
importante, el sondaje vesical a corto plazo est justificado a fin de proteger de la maceracin a las zonas de presin, y
permitir un mejor control de la hidratacin. Un ensayo controlado aleatorio que compara la cateterizacin durante 48
horas en el postoperatorio con el sondaje intermitente mostr un regreso ms rpido a la continencia en este ltimo
grupo.( 33)
6.2.3 Hay riesgo aumentado de lceras por presin en la piel y tejidos subyacentes si los pacientes yacen inmviles
durante perodos largos (ms de 30 minutos) sobre superficies duras tales como camillas. Muchos pacientes con
fracturas de cadera han estado ya algunas horas inmovilizados en el lugar del accidente. Se encontr en un estudio que
en los ocho de hospitales revisados, el 22% de los pacientes con caderas fracturadas desarrollaron lceras de decbito,
si bien existe una amplia variacin entre los hospitales (11-36%) (8).
Un colchn ordinario de hospital no distribuye la presin suficientemente para reducir el riesgo de lceras. Los estudios
han mostrado que las prcticas diseadas para proteger la piel pueden reducir la incidencia de lceras de decbito desde
32-66% a 2-25% (34-39). En el postoperatorio, los pacientes sentados con un calzado inadecuado, o sentados con los
talones no protegidos descansando sobre un superficies duras y rgidas tienen un riesgo particularmente alto de lesiones
por presin local (41).
Todos los pacientes deberan tener una evaluacin formal del riesgo de lceras de decbito
puesto por escrito.
Grado B, nivel IIa & IIb (40, 41)
el personal de enfermera debera usar medidas para descargar las reas de presin, tales como colchones
protectores de taln as como movimientos regulares, particularmente si hay retrasos en Urgencias o mientras esperan la
ciruga
Grado B, nivel IIa & IIb (34-39)
Los colchones especiales para descargar la presin deberan estar disponibles fcilmente
6.2.4 Se han identificado diversas alteraciones hidroelectrolticas que potencian los problemas en los primeros das del
ingreso, y que requieren identificacin y correccin. Estos incluyen hipo e hiperkaliemia, hipo e hipernatremia (42).
6.2.5 Debe suministrarse un nivel de analgesia adecuado durante todas las etapas del tratamiento (43).
6.2.6 Las implicaciones psicolgicas de las fracturas de cadera en las personas ancianas tambin requieren atencin.
Muchos pacientes ancianos creen inicialmente que una fractura de cadera les llevar a la muerte o a una incapacidad
permanente. Con una evolucin favorable del tratamiento las expectativas cambian, y es entonces cuando debe
implicarse a los pacientes en la discusin de los resultados probables y en la planificacin del tratamiento.
En todas las etapas del tratamiento, los pacientes, y los familiares adecuados as como sus cuidadores,
deben estar informados con respecto a la evolucin del caso
Grado C, nivel IV (6)
7 Cuidados anestsicos.
7.1 Anestsia raqudea vs. General.
Ensayos aleatorios controlados (44), un meta-anlisis de 12 ensayos aleatorios controlados (45), y estudios de casos
(46-48) han evaluado el impacto de diferentes tipos de tcnicas anestsicas sobre diversos aspectos de los resultados de
la ciruga de las caderas fracturadas.
7.1.1 Mortalidad.
Desde el punto de vista de la mortalidad no es posible afirmar confiadamente que una tcnica determinada ofrece
ventajas sobre otras. Mientras algunos trabajos han sugerido una mortalidad inferior con la anestesia raqudea
comparndola con la general (49), este hallazgo no ha sido confirmado por otros (8, 45) y no ha habido ningn informe
de diferencias importantes en la mortalidad si a los pacientes se les hace un seguimiento de ms de seis meses .
7.1.2 Morbilidad.
Otros aspectos de los resultados aparte de la mortalidad se han estudiada menos extensivamente.
La morbilidad respiratoria postoperatoria puede, quizs sorprendentemente, no reducirse de forma

significativa despus de una anestesia raqudea, aunque diferentes regmenes de sedacin
intraoperatorias pueden en parte explicar esto (49, 50).
Varios estudios han mostrado una reduccin de trombosis venosas tras anestesia raqudea,
diagnosticada por flebografa o fibrinogeno marcado, (45, 51) y esto ha sido reflejado como una
menor incidencia de complicaciones tromboemblicas en algunos, pero no en todos los estudios. Esta
incidencia menor de trombosis venosa ha sido citada por algunos autores como una razn ms de la
menor mortalidad precoz despus de la anestesia raqudea.
La hipoxemia es peor en las primeras seis de horas despus de la ciruga con anestesia general, ms
adelante no hay diferencia entre anestesia raqudea y general (45). Un pequeo estudio ha informado
de una hipoxemia persistente en todos estos pacientes desde el momento del ingreso hasta el 5 da del
postoperatorio (52). Los autores de este estudio recomiendan oxgeno suplementario profilctico a lo
largo de este perodo. Aunque este hallazgo ha sido apoyado por algunos, no se ha confirmado
universalmente.
No hay diferencia en la prdida total de sangre peroperatoria entre anestesia general y raqudea. (45).
El desarrollo del estado confusional agudo no aparece estar asociado a una tcnica anestsica en
concreto, pero parece estar correlacionada con hipotensin intraoperatoria, hipoxemia peroperatoria, el
uso de agentes anticolinergicos y con antecedentes de depresin (53).
7.1.3 El retorno a la deambulacin puede ser ms rpido en los pacientes sometidos a anestsia raqudea (54).
7.1.4 A la luz de la evidencia actual no es posible recomendar cualquier tcnica anestsica particular en pacientes con
fractura de cadera, pero pueden encontrarse pacientes con contraindicaciones especficas para la anestesia regional o
raqudea (45, 46).
7.2 Experiencia del anestesista.

Hay evidencia de que los resultados de la ciruga son mejores cuando en el periodo peroperatorio interviene personal de
anestesia experimentado (31). Sin embargo, el informe de la Comisin de Revisin ha mostrado amplias variaciones en
la prctica. En algunos hospitales todos los pacientes con la cadera fracturada son anestesiados por un anestesista
experimentado (residente o superior), mientras que en otros casi la mitad son anestesiados por un mdico no
supervisado (Senior House Officer ), que con toda probabilidad tendr menos experiencia (6).
Cualquiera tcnica anestsica eligida, debe efectuarse directa o estrechamente supervisada por un
anestesista experimentado con pericia especfica en este campo
Grado B, nivel III (31).
8. Tratamiento quirrgico.
8.1 Eleccin de la operacin.
La eleccin de la tcnica quirrgica para las fracturas intracapsulares es la reduccin + fijacin interna o la artroplastia,
y para las fracturas extracapsulares, la reduccin + fijacin interna. Estas opciones se discuten ms adelante. No es
posible en la actualidad hacer una recomendacin sobre una tcnica quirrgica especfica aunque hay un buen nmero
de ensayos actualmente en curso que se tomarn en cuenta en la primera revisin de esta directiva.
8.1.1 Fracturas intracapsulares (cuello femoral).

No hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre hemiartroplastias y fijacin interna en las fractura
intracapsulares desplazadas, pero la cifra de reintervenciones es ms alta despus de uno o dos aos para los tratados
mediante fijacin interna. Para las fracturas intracapsulares no desplazadas del cuello femoral, la fijacin interna es
preferible al tratamiento ortopdico ya que los costes por calidad de vida anual (Quality Adjusted Life Year - QALY)
son mnimos.
La mortalidad precoz es ms alta cuando se efecta una hemiartroplastia mediante un abordaje posterior, pero no sucede
lo mismo con respecto a la cifra de luxaciones.
Aparte de las pruebas de resultados inferiores con el clavo de Hansen (hook pin), no ha se demostrado mediante
ensayos aleatorios la superioridad de cualquier tipo individual de fijacin interna sobre otras, en fracturas
intracapsulares desplazadas.
8.1.2 Fracturas extracapsulares (trocantreas).

El tratamiento no operatorio para las fracturas trocantreas tiene un coste elevado por QALY y rara vez est indicado.
Para las fracturas trocantreas, la fijacin mediante placa-tornillo deslizable es actualmente el mtodo estndard. Los
clavos intramedulares de cadera no han demostrado que ofrezcan resultados superiores. Hay nuevos diseos
actualmente en estudio mediante ensayos controlados, pero an son experimentales.
Aunque el uso de clavos intramedulares flexibles (p. ej. Ender) se asocia con menor prdida de sangre, los resultados
funcionales son ms pobres y su uso no est recomendado.
8.1.3 Reemplazo de cadera.

La hemiartroplastia unipolar o la artroplastia total de cadera ofrecen resultados funcionales mejores en los primeros dos
de aos que la fijacin interna. La artroplastia total de cadera o la hemiartroplastia bipolar puede ofrecer resultados
funcionales mejores despus de los dos aos que la hemiartroplastia unipolar.
8.2 Programacin quirrgica

Es comn la demora en el tratamiento quirrgico. En cinco de los nueve de hospitales revisados por la Comisin de
Revisin ms de la mitad de los pacientes tuvo que esperar dos das o ms para la ciruga (6). Una revisin en Anglia
Oriental encontr que un 34% de todas las operaciones para fracturas de cadera se demoraron ms all de 24 horas sin
justificacin clnica (8).
8.2.1 Efecto de la demora sobre los resultados de los pacientes.

As como tambin ocasiona angustia al paciente, la demora en la fijacin operatoria se asocia con mortalidad y
morbilidad aumentada, y con la reduccin de las posibilidades de xito de la fijacin interna y la rehabilitacin.
Una demora de ms de 24 horas entre el ingreso y la fijacin operatoria de la fractura est asociada con un incremento
de la mortalidad (55). Se ha demostrado una cifra menor de mortalidad cuando la ciruga se efecta dentro de las
primeras doce horas (56), pero ese estudio era retrospectivo y la tasa inferior de mortalidad nicamente lleg a ser
evidente despus de pasados cinco meses de la intervencin. Se han mostrado resultados funcionales mejores a los tres
meses cuando el tiempo de espera para la ciruga era de 29 horas comparado con 57 horas (57).
La demora en la ciruga puede conducir tambin una incidencia aumentada de lceras de decbito (56). Sin embargo,
tambin se demostr que el tratamiento quirrgico urgente durante la noche aumentaba la mortalidad (58). Los
pacientes deberan operarse en el curso del horario laboral diurno, incluyendo los fines de semana (31, 32).
Cualquier demora corta, inevitable, debera usarse para mejorar las condiciones clnicas, en particular la restauracin
del volumen circulatorio, y mejorar asmismo los procesos crnicos (31).
8.2.2 Debera evitarse la cancelacin de la operacin as como toda medida que comprometa la nutricin e hidratacin
del paciente.
8.2.3 Los pacientes deberan evaluarse totalmente antes de la ciruga y la demora solo justificarse en tales condiciones
como hipo-hiperkaliemia, fallo cardaco mal controlado, diabetes y anemia. Sin embargo, es importante no perseguir
metas mdicas poco realistas a expensas de la demora. No se considera generalmente apropiado demorar la ciruga a
causa de procesos pulmonares infecciosos, pues una mejora verdadera es inverosmil en presencia de la inmovilidad
continuada y el dolor.
Si posible, la ciruga debera realizarse en las primeras 24 horas, durante el da y en un quirfano de Ciruga
Ortopdica
Grado C, nivel IV
Esta recomendacin coincide con el informe del Real Colegio de Mdicos de Londres (4).
8.3 Experiencia del cirujano.

Hay pruebas de que se obtienen mejores resultados cuando la operacin es realizada por un cirujano experimentado (4,
31). Se reduce la duracin de ciruga (59), se reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias (60) y mejoran los
resultados (36).
La ciruga de las fractura de cadera debera realizarse, o estar estrechamente supervisada, por
un cirujano experimentado en la tcnica
Grado B, nivel III
Una revisin de los hospitales en Anglia Oriental mostr variaciones considerables (8). Hasta el extremo, de que en dos
hospitales toda la ciruga de las fracturas de cadera era realizada por un especialista (consultant) y en dos no haba
ninguno. Sin embargo, no haba ninguna asociacin entre la categora del cirujano y la mortalidad. El informe de la
Comisin de Revisin confirm que haba amplias variaciones en los hospitales revisados (6). En algunos todos los
cirujanos tenian el nivel de residente o superior. En otros ms de la mitad de las operaciones eran realizadas por
mdicos no supervisados (Senior House Officers ).
9 Profilaxis de las complicaciones quirrgicas.

9.1 Profilaxis contra la infeccin.
Se admite que los pacientes con fractura de cadera tienen riesgo de presentar infecciones respiratorias, infecciones de la
herida e infecciones urinarias (8, 50). La mayora de los pacientes tratados de fracturas de cadera en UK reciben
profilaxis antibitica (8, 61), aunque la evidencia sobre el valor de la profilaxis antibitica es conflictiva. Un metaanlisis publicado (62) y una reciente revisin sistemtica completa de ensayos aleatorios (63) indican que la
administracin de profilaxis antibitica en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de la cadera fracturada se asocia
con una menor incidencia de infeccin superficial y profunda de la herida, menos infecciones de orna y menos
infecciones respiratorias. La evidencia tambin sugiere que los protocolos que usan un agente efectivo contra el S.
aureus durante una media de 12-24 horas presentan significativamente menos infecciones profundas de la herida que
aquellos que utilizan una dosis profilactica nica.
La profilaxis antibitica usando un agente efectivo contra el S. aureus deber ser administrada un mnimo de 12
horas
Grado A, nivel Ia (62).
9.2 Profilaxis contra el tromboembolismo.

Los pacientes quien tienen una cadera fracturada estn al riesgo alto de tromboembolismo. Las tcnicas de imagen
sugieren una incidencia de trombosis de la extremidad inferior de un 30%. En un estudio se encontr que la trombosis
venosa profunda era detectada clnicamente en un 7% de pacientes que no recibian profilaxis farmacolgica,
comparados con 3% de los que s la recibieron; y que un 4% de los que no recibieron profilaxis sufrieron un embolismo
pulmonar mortal, comparados con ninguno de los que s recibieron profilaxis. (8) La literatura sobre la profilaxis
antirombtica es extensiva y compleja, con ms de 50 ensayos aleatorizados publicados de diversos agentes. Se han
publicado un buen nmero de revisiones sistemticas con excelentes resultados. Estos se han examinado en la
preparacin de la directiva de SIGN sobre la profilaxis antirombtica, que se revisar en 1997. (64)
Las directivas de SIGN sobre Profilaxis del Tromboembolismo Venoso recomiendan que, despus de una cuidadosa
consideracin del balance riesgo de tromboembolismo y del riesgo de hemorragia, los pacientes con fracturas
cadera deberan recibir:
Heparina subcutnea de bajo peso molecular o heparinoides (danaparoid)
Dosis ajustada al peso de warfarina (INR postoperatorio: 2.0-3.0)
Dextrano 70 intravenoso
Nota de los Editores:

Hay una continua controversia sobre el uso profilctico de anticoagulantes en los pacientes con fracturas de cadera.
Aunque se hayan mostrado sus beneficios en algunos estudios, los expertos difieren en la interpretacin de los
resultados. Est en curso una revisin adicional de las evidencia disponibles y desarrolladas sobre los riesgos y
beneficios de la anticoagulacin profilctica en tales pacientes.
9.2.1 Hay una incidencia menor de trombosis venosa profunda con el uso de la anestsia raqudea en contraposicin
a la general (44, 45, 65). La anestesia raqudea est contraindicada en pacientes con terapia anticoagulante reglada, y su
uso en pacientes tratados preoperatoriamente con heparina subcutnea permanece discutible.
Ninguna recomendacin firme puede hacerse en la actualidad: en cada caso debe determinarse su utilidad.
9.2.2 Es muy fcil llegar a estar tan inmersos en la decisin sobre que agente farmacolgico o que tcnica anestsica es
mejor para la profilaxis contra el tromboembolismo, que se pierde de vista el que quizs los medios ms importantes
para reducir la incidencia de esta complicacin son el mantenimiento de una adecuada hidratacin y la mobilizacin
precoz (8, 66).
Para la prevencin de tromboembolismo:
Debera mantenerse una adecuada hidratacin en todos los pacientes
Debera fomentarse la movilizacin precoz
(ver secciones 10.4 y 11.2.1)
Grado C, nivel IV
10. Cuidados postoperatorios precoces.

10.1 Alivio del dolor.
Una buena analgesia durante el postoperatorio se asocia con una reduccin de la morbilidad cardiovascular, respiratoria
y gastrointestinal. Asimismo se favorece la movilizacin precoz y una pronta alta hospitalaria. Sin embargo, los
requerimientos de analgsicos y la validez de los protocolos en uso no han sido evaluados an por completo en los
pacientes con fractura de cadera. La evaluacin adecuada del dolor y del nivel de analgesia en un paciente anciano y
confuso permanece an como un desafo importante. Para aliviar el dolor estn disponibles muchos medicamentos y
mtodos de administracin, no siendo posible dentro del marco de esta directiva el discutir tcnicas especficas.
Debera adoptarse una evaluacin regular y formal mediante grficas de puntuacin del dolor
como prctica rutinaria.
10.2 Oxgeno
Debera considerarse el uso de rutina de oxgeno suplementario desde el momento del ingreso y a lo largo del perodo
peroperatorio, aunque se necesita la confirmacin adicional de su valor (50).
Se recomienda oxgeno suplementario para por lo menos las seis horas posteriores a una anestesia
general o raqudea
10.3 Balance de fludos.

Debera prestarse una atencin cuidadosa para controlar la funcin renal, manteniendo el balance de fludos y el
reponiendo las prdidas de sangre (50).
10.4. Mobilizacin precoz.

La mobilizacin precoz y una enrgica fisioterapia respiratoria pueden reducir las complicaciones infecciosas
pulmonares (50).
11. Rehabilitacin y Alta.

11.1. Evaluacin.
Todos los pacientes deberan experimentar, dentro de 48 horas de entrada, una evaluacin de su capacidad funcional
pre-lesional, apoyo social y las pertinentes condiciones clnicas actuales. Esto permitir frmular programas apropiados
de rehabilitacin personalizada (67). El resultado de los test mentales y el status pre-lesional son los ndices pronsticos
ms fiables del xito de la rehabilitacin y pueden tambin usarse para una evaluacin preliminar de las necesidades de
rehabilitacin y potencial de cada paciente. Los pacientes relativamente alertas y aptos, incluyendo los que viven solos,
son los que ms se pueden beneficiar del proyecto de alta precoz. Los pacientes que anterioramente vivian de forma
precaria en sus casas pueden requerir perodos ms largos de escrupulosa colaboracin por parte del S. de
Rehabilitacin del hospital para aumentar al mximo sus oportunidades de regreso al hogar. Los pacientes que tienen
una alta dependencia, muchos de los cuales sufren demencia, es improbable que puedan beneficiarse mucho de la
rehabilitacin.
Dentro de las 48 horas de entrada, el personal de hospital debera obtener una historia
confirmada de los aspectos siguientes:
estado funcional pre-lesional
apoyo social
procesos clnicos actuales relevantes
Grado B, nivel III
11.2. Rehabilitacin
11.2.1. La movilizacin y la rehabilitacin multidisciplinaria debera comenzar dentro de las 24 horas de inicio del
postoperatorio en la mayora de los casos para fomentar la recuperacin precoz e impedir las complicaciones tales como
las lceras por decbito y la trombosis venosa profunda. La mayora de los pacientes debera tolerar la carga sobre la
extremidad afectada a los pocos das.
11.2.2. Debera buscarse la colaboracin con mdicos geriatras para ayudar en la rehabilitacin y tratamiento mdico.
Hay cada vez ms evidencia de los beneficios de una colaboracin postoperatoria entre cirujanos ortopdicos y
geriatras, con tendencia una ms precoz independencia funcional, una estancia media reducida, una mejora del
tratamiento de procesos mdicos intercurrentes y una disminucin de las necesidades futuras de cuidados
institucionales, incluyendo cuidados de enfermera domiciliaria (68-72).
Debera fomentarse la colaboracin entre cirujanos ortopdicos y geriatras, y entre disciplinas mdicas y no
mdicas interesadas siempre que sea posible
Grado A, nivel Ib (69-73)
11.3 Alta.
11.3.1 Alta precoz.
Una proporcin importante de pacientes con fractura proximal de cadera, sobre todo aquellos con baja dependencia
previa y una puntuacin alta en las pruebas mentales, pueden remitirse rpidamente a su hogar sin detrimento de su
futura condicin funcional o del resultado quirrgico. Hay evidencia de que los planes de alta precoz aplicados liberan
recursos del sector hospitalario acortando el tiempo de estancia sin transferir costos inaceptables a los servicios sociales
y de salud comunitarios, o comprometiendo los niveles funcionales subsiguientes (67, 73, 74).
La evaluacin cuidadosa tras el ingreso identificar los casos apropiados para la aplicacin del alta precoz. Las
circunstancias locales dictarn la naturaleza de los protocolos y deberan constituirse y desarrollarse disposiciones
locales entre el hospital y los servicios sociales y de salud comunitarios. Idealmente, deberan tambin desarrollarse
acuerdos contractuales de servicios teniendo en cuenta el personal adicional de apoyo comunitario que se requiere para
esto.
Los planes de alta precoz aplicados pueden permitir la descarga directa desde la unidad ortopdica de agudos hasta de
un tercio los pacientes con fractura de cadera admitidos desde el hogar, con una estancia media de 12 das (75). Tales
planes deberan, sin embargo, verse como complementarios ms que reemplazando la rehabilitacin de los pacientes
internados, ya que los pacientes con gran dependencia previa continuarn requeriendo tratamiento rehabilitador durante
su ingreso.
El consejo de salud, las fundaciones y los departamentos de trabajos sociales deberan trabajar juntos para
establecer los planes precoces de alta.
Grado B, nivel III
11.3.2. Unidades de Rehabilitacin Geritrico-Ortopdicas.

Estas unidades proveen las necesidades de rehabilitacin para los pacientes que no puedan devolverse desde las
unidades ortopdicas de agudos a su hogar rpidamente y sin riesgo. En la prctica ellos trabajan principalmente en
relacin con grandes Servicios de Ortopedia, en los que el gran nmero de enfermos justifica la creacin de unidades
especializadas. En una unidad tpica, la atencin mdica y la rehabilitacin multidisciplinaria son supervisadas por un
geriatra, en colaboracin con un ortopeda disponible para el tratamiento de las complicaciones quirrgicas. Tales
permiten un uso ms eficiente de las camas de agudos al asumir la direccin de los casos potencialmente con estancia
ms larga, los que requieren rehabilitacin prolongada con anterioridad a la alta y los que son incapaces de regresar el
hogar, para los cuales debe encontrarse una ubicacin alternativa.
11.3.3 Pacientes admitidos desde centros de acogida con fractura de cadera.

Alrededor de una tercera parte de los pacientes que se admiten con fractura de cadera proceden de centros de acogida,
muchos de Residencias de la 3 Edad y hospitales de larga estanca. Un porcentaje alto sufre de demencia y por lo tanto
ser unicamente capaz de cooperacin limitada con la rehabilitacin. Aunque muchos puedan volver a su vivienda
habitual, con ayuda de los cuidados de la enfermera domiciliaria, los resultados son pobres, con una tasa de mortalidad
muy por encima del 50% anual (67, 73, 74).
11.4 Alta planificada.

El departamento de salud ha publicado recientemente una gua general sobre la planificacin del alta ha sido
recientemente publicada (76). Esta gua es particularmente pertinente en todo lo relativo al alta de personas mayores, y
debera formar la base de protocolos locales e incorporarse a los contratos.
La planificacin del alta debera basarse en la evaluacin multidisciplinaria y multiagencia del estado
fsico, mental, social y funcional. Esto involucrar a la enfermera de hospitales y Centros de Salud, doctores, mdicos,pr
aliadas a la medicina, trabajadores sociales y gerentes.
Se nombrar a un miembro del equipo multidisciplinario como responsable de coordinar el proceso de alta
Debera efectuarse una evaluacin precoz de las circunstancias domsticas, y del apoyo comunitario formal e informal.
La coordinacin entre los servicios social y cuidados primarios facilitar los arreglos del traslado
Tanto el paciente como los cuidadores deberan ser figuras centrales en la planificacin del alta, y siempre que sean real
necesidades y deseos debern ser tomados en cuenta.
No se dar el alta a nadie hasta que el apoyo esperado est listo y el paciente se encuentre bien..
En este contexto las altas que preceden al fin de semana deberan evitarse en lo posible
Informacin escrita sobre el estilo de vida, medicacin, movilidad, pronstico esperado, control del dolor y
recursos de ayuda y consejos deberan estar disponiblea para el paciente y sus cuidadores
Se debera avisar al paciente, a los cuidadores y a los servicios comunitarios sobre la posible de fecha del
alta
Los mdicos generales deberan recibir informacin precoz y completa sobre la estancia hospitalaria, objetivos
de rehabilitacin, servicios asignados y futuras citaciones para seguimiento
Grado C, nivel IV
Se prestar consideracin a la prevencin secundaria con atencin a los peligros potenciales de hogar familiar,
tcnicas de traslado y provisin de sistemas de alarma apropiados.
Los cuidadores profesionales deberan ser conscientes de los efectos psicosociales de las caidas y fracturas de
cadera, sobre el paciente y la familia. El paciente puede desarrollar un miedo persistente a caer que llevar a una prdi
confianza y aumento de la dependencia. La cada y el ingreso en el hospital pueden haber supuesto una crisis para los cuida
Puede haber culpabilidad, temor a la dependencia e incapacidad para encarar el problema.
Todo
esto
requerir
estmulo
y
apoyo
continuo
por
parte
de
los
profesio
Grado C, nivel IV
12 Puesta en marcha de la Directiva.

12.1 Desarrollo de protocolos locales.
Es de esperar que la directiva se adoptar despus de ser discutida localmente por el personal medico y la Gerencia. El
comit de Revisin Clnica del Area debera involucrarse totalmente. Se haran arreglos locales para la redaccin de
protocolos especficos que llevasen a cabo la directiva nacional en los distintos hospitales, unidades y consultas.
La directiva puede usarse para desarrollar un simple protocolo local global. Sin embargo, el resultado sera un
documento abultado y por lo tanto con menos probabilidad de ser usado regularmente que un documento menor. El
consenso sera tambin ms difcil de alcanzar. Protocolos ms pequeos que cubran aspectos especficos del
tratamiento de las fracturas de cadera pueden resultar clnicamente ms aceptables y valiosos.
12.2 Los individuos implicados en el desarrollo de protocolos locales variarn de acuerdo con las especficas reas de
tratamiento, y sern seleccionados de la lista del Anexo 1. Es importante que cuando el protocolo pueda incidir sobre el
servicio comunitario se incluyan representantes de cuidados primarios, servicios de salud comunitaria y trabajadores
sociales.
Despus que el personal apropiado haya desarrollado y alcanzado un acuerdo sobre los protocolos locales, estos
deberan hacerse circular entre los miembros pertinentes del personal y mostrado en los respectivos departamentos.
Pueden usarse los medios siguientes para promocionar su uso.
12.3 Recordatorios especficos a los pacientes en el momento de la admisin.

Estos pueden incluir proformas de registro de casos, exhibicin de tablas, listas de comprobacin y organigramas en las
Salas de Estar del personal, en las Plantas de hospitalizacin y en las Salas de Tratamiento. El Anexo 2 provee un
ejemplo, pero otros formatos pueden ser igual o ms apropiados.
12.4 Educacin continuada.

Se requerir educacin continuada del personal pertinente, enumerado en el Anexo 1, mediante conferencias,
demostraciones, visitas a diversos departamentos y lugares por los que los pacientes con fractura de cadera pasan el
curso de su tratamiento, revisin de presentaciones, etc. Puede nombrarse a un miembro especfico de personal como
coordinador, o varios miembros con objetivos definidos para asegurar que la cobertura es completa.
12.5 Revisin.
La fractura de cadera es por muchas razones un tema ideal para la revisin clnica. Se define bien y la mayor parte de
los casos se presentan inmediatamente. Sus cuidados son costosos y hay variaciones considerables en el tratamiento,
particularmente en los aspectos que conciernen a la rehabilitacin. Los resultados importantes (mortalidad,
institucionalizacin, movilidad) tambin muestran variaciones considerables entre centros. Ambos la Comisin de
Revisin (6) y el Programa Escocs de Evaluacin de Necesidades (77) recomiendan el desarrollo de revisiones
normalizadas sistemticas del tratamiento de las fracturas de cadera. Los beneficios incluiran monitorizacin de la
calidad de la asistencia:
comparando la casustica y los resultados entre centros:
documentando el proceso de mejora de las normas de cuidados y de los resultados.
La informacin mnima para ser registrada en las notas de cada caso est presente en el Anexo 4. Adems, ha sido
desarrollado una coleccin de datos (dataset) por el proyecto Standardisation of Hip Fracture Audit in Europe
(SAHFE) (ver Anexo 5). Un nmero de hospitales Escoceses estn ya recogiendo datos similares bajo los auspicios de
la Scottish Hip Fracture Audit. El dataset provee un mtodo normalizado de grabar unidades de informacin en su
ncleo, y se recomienda su adopcin por todos los hospitales Escoceses. El software apropiado para facilitar la
participacin en la revisin est disponible si es requerido.
Los hospitales escoceses deberan participar en la Scottish Hip Fracture Audit.
Grado C, nivel IV
12.6 Garanta de calidad y mejora continuada de la misma.

Los gerentes de los hospitales, los directores clnicos y los comits de revisin deberan asegurar que el rendimiento de
los componentes del sistema alcanza o excede las normas definidas. Los compradores deberan acordar objetivos con
los proveedores, incorporarlos en contratos y posteriormente controlarlos.
12.7. Puntos de referencia.

Resulta ventajoso que localidades diferentes utilicen datasets similares y que puedan generarse revisiones de datos
comparativos. El dataset del Anexo 5 incluye la informacin necesaria para un punto de referencia comn y asegurara la
equivalencia de la casustica.
12.8 Implicaciones de los recursos.

El fin principal de esta directiva es la de mejorar la calidad de los cuidados a las personas ancianas con fracturas de
cadera en trminos de procesos y resultados. Es dudoso que cualquier recomendacin no tenga alguna implicacin
financiera, aunque puede beneficiar al servicio de salud, y desde luego a la sociedad como totalidad.
Es probable que estancias medias ms cortas, menos complicaciones, mayor independencia y una probable reduccin
de la institucionalizacin prolongada reducirn los costes totales. Tambin se debe reconocer que el fracaso de una parte
del servicio en ofrecer una financiacin adecuada puede resultar en costes suplementarios para otros (p. ej. una
rehabilitacin inadecuada puede conducir a costes extras para los servicios comunitarios y los familiares de los
pacientes). Los costos totales a la sociedad deben considerarse en todo momento.
Los recursos totales requeridos para la gestin y los cuidados continuados de los pacientes con fracturas de cadera es
probable que se eleven. El nivel del personal, especialmente de enfermera, deben ser el adecuado para atender a estos
pacientes debilitados. Cada vez hay ms personas mayores , ms fracturas de cadera y ms incertidumbre sobre el
efecto de las medidas preventivas. Los costos crecientes para la sociedad probablemente puedan ser minimizados
nicamente asegurando que todos los pacientes que sufren una fractura de cadera reciben a tiempo el beneficio de los
cuidados basados en la mejor evidencia disponible.
12.9. Declaracin de intenciones.

Esta directiva est disea para ofrecer informacin de ayuda en la adopcin de medidas y est basada en la mejor
informacin disponible en la fecha de su publicacin. No est destinada a servir o ser interpretada como un standard de
referencia. Los standards de tratamiento mdico se determinan en base a todos los datos clnicos disponibles para un
caso concreto y estn sujetos a los cambios tecnolgicos y los avances del conocimiento cientfico y la evolucin de los
modelos de cuidados.
La adhesin a esta directiva no asegurar necesariamente un resultado exitoso en cada caso, ni debe interpretarse que
se incluyen todos los mtodos apropiados de cuidados, o se excluyen otros mtodos aceptables de cuidados dirigidos a
obtener los mismos resultados.
El juicio definitivo con respecto a un procedimiento clnico particular o el plan de tratamiento debe ser hecho por el
mdico, el personal de enfermera o teraputa a la luz de los datos presentados por el paciente, el diagnstico y las
opciones de cuidados disponibles.
Desviaciones importantes de la directiva nacional como se recogen en protocolos locales deberan documentarse
totalmente y explicar las razones para esas diferencias.
Desviaciones importantes de los protocolos locales deberan documentarse totalmente en las notas del caso de cada
paciente en el momento de tomar la decisin pertinente, y por la persona que toma esa decisin.
Un documento de fondo sobre las implicaciones legales de estas directivas, preparado por Dr Pamela Abernethy de
Simpson & Marwick W.S., est disponible en la secretaria del SIGN.
13. Desarrollo de la Directiva.

13.1. Cuerpos responsables
Esta directiva ha sido desarrollada por el Real Colegio de Mdicos de Edimburgo actuando en nombre de la Red de
Directivas Intercolegiadas Escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN) y ha sido aceptado por
SIGN como Directiva Nacional Escocesa de donde deberan derivarse los protocolos locales.
13.2. Proceso de desarrollo.

El grupo de desarrollo de la directiva se ha reunido en ocho ocasiones entre Diciembre 1993 y Abril 1995 para escuchar
las pruebas y desarrollar la directiva. Se fueron desarrollando borradores sucesivos mediante sntesis de la literatura,
correspondencia y discusiones. Se clasific la evidencia utilizando el sistema propuesto por la Agencia de Estados
Unidos para la Investigacin y Poltica de Salud Pblica (1), que ha sido adoptada por todas las directivas SIGN.
El proceso de desarrollo tuvo lugar durante el perodo de transicin en el que la Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) se estaba formando y al mismo tiempo desarrollaba un abordaje multidisciplinario basado en la
evidencia, para la elaboracin de directivas nacionales. La revisin de literatura emprendida para esta directiva no
estaba totalmente documentada y la directiva por lo tanto no sigue enteramente los criterios actuales para la validez de
las directivas nacionales abogadas por el SIGN. Estos se aplicarn a la primera revisin de la directiva (ver seccin 14).
Un primer borrador de la directiva se present en Marzo 1995 a una reunin de medicos interesados, gerentes de
organizaciones compradoras y proveedoras y representantes de pacientes para su discusin, crtica y comentarios. La
pertinente informacin de esta conferencia se ha incorporado en el documento final. Un borrador posterior de la
directiva se envi para revisin a diversos especialistas a fin de que emitiesen comentarios sobre las secciones
relacionadas con sus particulares reas de experiencia.
13.3. Diseminacin.
La directiva se enviar a:
determinados profesionales en cada uno de los grupos pertinentes a lo largo de Escocia.
Ejecutivos Principales, Directores Mdicos y Directores Clnicos del Fundaciones que estn implicados en el
tratamiento, rehabilitacin o cuidados continuados en la comunidad de pacientes con fracturas de cadera.
Consejos Generales de Gerentes, Directores de Salud, Planificacin y Contratos Pblicos y otros funcionarios
profesionales principales del Consejo de Salud de Escocia (Scottish Health Boards).
Presidentes de Comits Mdicos de Area, Comits y Consejos de Revisin de las Areas y los comits de consejeros
profesionales.
Comits Mdicos Locales.
Consejos Locales de Salud.
Directores de Asistencia Social.
Diversos organismos educativos.
Miembros de las sociedades de especialistas pertinentes en Escocia.
Otros sujetos seleccionados.
14. Recomendaciones para la revisin e investigacin.

14.1. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN ser responsable de la revisin y actualizacin de la
directiva. Una revisin formal tendr lugar en 1999 y se distribuirn las correcciones segn las necesidades del
momento y, excepcionalmente, en un futuro prximo si llega a ser necesaria una enmienda importante.
14.2. El Grupo de Desarrollo de la Directiva no intent elaborar una revisin cuantitativa o meta-anlisis de los datos.
Sin embargo, el Grupo de Revisin Cochrane sobre fracturas de cadera, asociado con dos miembros del grupo, s la han
emprendido actualmente. La revisin de la directiva puede ser necesaria despus de la publicacin de los resultados del
Grupo de Revisin Cochrane (18, 63)
Otra informacin que probablemente llegue a estar disponible en un futuro prximo, necesitando la revisin de esta
directiva:
meta - anlisis de los datos sobre la prevencin de las fracturas de cadera y cadas.
desarrollo de nuevos medios de fijacin.
desarrollos recientes en la organizacin de servicios tales como apoyo al alta temprana.
14.3 Est claro en esta directiva que se requiere todava mucha investigacin en casi todos los aspectos de la prevencin
y tratamiento de las fracturas de cadera, incluyendo:
prevencin y tratamiento de la osteoporosis
prevencin de cadas en los ancianos
niveles requiridos al personal de enfermera para el tratamiento de pacientes con fractura de cadera
evaluacin y tratamiento del dolor
definicin de un grupo mnimo de datos estandarizados para su uso en Escocia.
Debera fomentarse el inters entre los clnicos de las diversas especialidades mediante grupos financiados.
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Anexo 1.
Individuos involucrados en el desarrollo y puesta en prctica
de los protocolos locales derivados de esta directiva.
Personal Mdico
- Mdicos Generales
- Cirujanos Ortopdicos
- Anestesistas
- Accidente y Emergencia (Personal de los Servicios de Urgencias)
- Medicos Geriatras
- Medicos Rehabilitadores
Personal de Enfermera
- Enfermera de las Plantas de Hospitalizacin.
- Enfermera especializada (por ejemplo, en problemas de continencia y en viabilidad de tejidos)
- Enfermera Comunitaria
Profesiones relacionadas con la medicina (hospital y comunidad)
- Fisioteraputas
- Terapia Ocupacional
Asistentes Sociales
Gestin
- Asociaciones de hospitales y comunitarias
- Consejos de Salud
- Departamentos de Trabajo Social
Comits de Revisin de Area y de Fundaciones
Decanos y decanos postgraduados de Facultades de Medicina, y otros cuerpos educativos profesionales pertinentes
Anexo 2.
Datos especficos sobre el paciente.
PREOPERATORIOS
Sitio de la fractura
Procesos clnicos coexistentes importantes
Estado funcional pre-lesional:
caminar
escaleras
vestirse
aseo y bao
continencia
no sale de casa
otras actividades de la vida diaria
Factores sociales - vive solo / cnyuge / cuidado por otro anciano / cuidado por persona ms joven
/ancianos en la misma casa / residencia 3 edad / hospital / otro
Puntuacin de la prueba mental.
Intensidad del dolor
Estado de:
hidratacin
alimentacin
reas de presin
continencia
urea y electrlitos
hemoglobina
POSTOPERATORIO.
Repitir lo anterior que sea pertinente
Carga.
Inclusin de profesiones relacionadas con la medicina (Profession Allied to Medicine-PAMs), geriatras, asistente social,
gerente de cuidados
Considerar adecuacin para alta inmediata, alta temprana con apoyo, traslado a rehabilitacin geritrico- ortopdica.
Anexo 3.
Indicadores-clave de resultados.
No hay indicadores de resultados fciles de tabular y aceptados universalmente para el tratamiento de las fracturas de
cadera. Los que utiliza el Scottish NHS Management Executive: -alta antes de 56 das, mortalidad a los 30 dias-, como
base para sus tablas son tiles pero tan dependiente de la casuistica y de los servicios disponibles en cada lugar, que las
comparaciones no son fiables. Tienen la ventaja de estar fcilmente disponibles como datos recogidos a nivel nacional,
pero es difcil estar seguros de qu es lo que estn midiendo.
Ms til sera la recogida de datos basada en el estado funcional, particularmente movilidad, morbilidad pre-lesional, al
alta y en diversas fechas posteriores. Sin embargo, tal informacin es complicada, muy cara de conseguir, y hasta la
fecha solo ha podido realizarse cuando haba fondos disponibles para revisin o investigacin. Sin embargo, estos datos
estn siendo recogidos ahora por nmerosos hospitales escoceses participantes en la Scottish Hip Fracture Audit (ver
Anexo 5). A partir de ellos, puede ser posible desarrollar indicadores de resultados aceptables y clnicamente
pertinentes. Dentro de los hospitales, la medicin del porcentaje de complicaciones mediante dispositivos de
verificacin tiles, por ejemplo, la incidencia de lceras de decbito, las complicaciones tromboembolicas y las
infecciones respiratorias, cutneas y del tracto urinario.
Anexo 4.
Informacin mnima para ser registrada en las notas de cada caso.
Fecha y momento de:
Lesin
Entrada en Urgencias
Evaluacin mdica y de enfermera en Urgencias
Admisin en la Planta de Traumatologa
Operacin
Inicia la mobilizacin
Soporta peso
En la Sala de Ortopedia
En la Sala de Rehabilitacin.
Lado de la fractura, sitio y tipo

Condiciones clnicas a la admisin:
Comorbilidad
Hidratacin
Alimentacin
Presion arterial
Bioqumica
Medida del riesgo de lceras de decbito (Pressure Sore Risk Score).
Test mental simplificado
Control de esfnteres
Estado funcional pre-lesional y circunstancias sociales.

Presencia de dolor, y analgesia prescrita.
Demora antes de la operacin y razones de la misma.
Tcnica operatoria y tipo de anestesia.

Prescripciones de anestesistas y cirujanos.
contra el tromboembolismo
antibiticos
disponibilidad de equipo para disminuir la presin
Incidencia de:
lceras de decbito
infeccin de la herida y dehiscencias
complicaciones tromboemblicas
problemas del implante
Naturaleza del proceso rehabilitador

Duracin de la rehabilitacin.
Proceso de alta hospitalaria.
Alta a la direccin previa/nueva direccin (p. ej. Residencia de ancianos).
Estado funcional al alta.
Estado funcional despus de 4 meses.
condicin residencial
capacidad funcional
movilidad
dolor
Anexo 5.
(a) The Scottish Hip Fracture Audit (Revisin de las fracturas de cadera en Escocia).
La revisin escocesa de las fracturas de cadera comenz en 1993 en la Royal Infirmary of Edinburgh y Borders General
Hospital y ahora incluye otros seis centros (St Johns Hospital en West Lothian, Dumfries y Galloway Infirmary, Queen
Margarets Hospital Dunfermline, Sirling Royal Infirmary, Dundee Royal Infirmary y Aberdeen Royal Infirmary).
Alrededor de 2500 fracturas de cadera por ao, el 40% de todas ellas ocurridas en Escocia estan actualmente
documentadas.
Un ncleo de registros estndard de datos almacena los casos, tratamiento quirrgico y sus complicaciones, movilidad,
dependencia, mortalidad y tipo de residencia. Adems, se estimula la recogida local de datos y el estudio de otros
aspectos relacionados con el tratamiento de estas lesiones. La revisin nacional se basa y tiene conexiones continuas
con Rikshort, la Revisin Nacional Sueca de Fracturas de Cadera. En 1996 una iniciativa conjunta sueco-escocesa
respaldada por el programa Biomed2 de la Unin Europea busca estandarizar las revisiones de las fracturas de cadera
en Europa. La redaccin del ncleo de datos coleccionados basados en su mayor parte en la experiencia sueco-escocesa
se incluye a continuacin.
La revisin escocesa de las fracturas de cadera ofrece un medio de determinar, de una manera estndard que permita la
comparacin entre unidades participantes, una serie de resultados de la ciruga y la rehabilitacin en las fracturas de
cadera. Mientras que las directivas pueden identificar la mejor prctica, nicamente la revisin puede determinar los
efectos de los cambios en la prctica clnica y en la organizacin de los servicios. La disponibilidad de directivas y de
indicadores reconocidos de resultados en el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera representa una
oportunidad considerable para una actividad conjunta o sinergismo, en que la revisin puede usarse a un nivel local para
informar y evaluar clnicamente y desarrollar organizativamente y establecer comparaciones significativas a nivel
nacional y quizs arrojar luz entre unidades similares a un nivel de sofisticacin hasta ahora imposible.
La coordinadora de la revisin es Ms. Jenny de Mountain, con quien se puede contactar por fax al 01382 541184 o 0131
536 3808 o por e-mail a Jenny21nau@aol.com.
(b) Formato de Revisin Normalizado Diseo del SAHFE - Mnimum Dataset.
Los pacientes deben pertenecer a una serie consecutiva de fracturas de cadera admitidos en un hospital. Se usan los
criterios siguientes.
Pacientes incluidos
Pacientes de 50 aos o ms
Cualquier fractura aguda del fmur proximal dentro del rea de hueso mostrada en la figura 1.
Fracturas patolgicas
FIGURA 1.
trocanter mayor
fractura intracapsular
trocanter menor
fracturas basicervicales
fracturas trocantereas
fracturas subtrocantereas
5cm trocantereas
Exclusiones.
Fracturas de la cabeza femoral.

Fracturas ocasionadas por el fracaso del tratamiento previo de una fractura de cadera o sus complicaciones.
(Nota: el impreso debera incluir nombre del paciente, direccin, telfono, direccin y nmero telefnico del pariente
mas cercano, cdigo del hospital)
PREGUNTAS OBLIGATORIAS.
1. Cdigo del pas y del hospital.
6 espacios. Los 3 primeros nmeros son el cdigo telefnico internacional del pas, seguido de otros 3 numeros con el cdigo de
hospital.
2. Nmero ID (de identificacin) del paciente.

10 espacios. Cada hospital puede escoger sus nmeros ID propios p. ej. Nmero de la seguridad social, nmero de registro del
hospital. An cuando el paciente se admite luego por una segunda fractura se usar el mismo nmero.
3. Fecha de nacimiento
8 espacios. Formato da/mes/ao con 4 espacios para el ao.
4. Sexo
Hombre = 1, mujer = 2
5. Lado de la fractura
Izquierdo = 1, derecho = 2
Si la fractura es bilateral usar dos impresoss simultneamente.
6. Fecha de admisin.
8 espacios. El formato da/mes/ao con 4 espacios para el ao.
7. Fecha de la operacin
Dejar en blanco nicamente si no es operado.
8. Fecha del Alta o muerte desde la Planta en la que ingres.
9. Admitido desde: (escoja la mejor opcin aplicable)
1.
El propio domicilio. Vive solo, aunque la persona pueda recibir asistencia de parientes y/o servicios
asistenciales. Propio, casa alquilada, miembro de comunidad familiar, casas de acogida, alojamiento
controlado por celadores.
2.
Cuidado institucional. A pensin completa en Asilo para ancianos, en hogar para ancianos o
enfermos donde se ofrecen comidas a un paciente capaz de efectuar generalmente actividades bsicas
de la vida diaria (caminar, vestirse, lavarse, alimentarse, servicios). Provisin social con mnimo
aporte de cuidados de enfermera.
3.
Residencia de la 3 Edad. Estancia prolongada o permanente en institucin que provee cuidados de
enfermera y asistencia en las actividades bsicas de la vida diaria como vestirse, lavarse y servicios.
4.
Paciente permanentemente internado en el hospital. Estancia prolongada o permanente en un
hospital con cuidados y apoyo mdico y para quien no est planificada el alta.
5.
Unidad de rehabilitacin. Estancia a corto plazo o temporal en una unidad comunitaria de
rehabilitacin, con cuidados temporales de enfermera, unidad de evaluacin de geritrica, casas de
descanso, casas de convalecientes.
6.
Hospital de agudos. A corto plazo/colocacin temporal.
7.
Otra. (Especifique)
8.
Muerte. (Unicamente aplicable cuando se contestan las preguntas 10, 22 y 27).
10. Alta a (codificar como la pregunta 9)
11. Viviendo solo.
s = 1, no = 2, cuidado institucional (categoras anteriores 2 - 6) = 3.
12. Grado ASA.
1.
Completamente adaptado y saludable.
2.
Alguna enfermedad pero sin ningn efecto sobre la actividad diaria normal, es un proceso
asintomtico tal como la hipertensin.
3.
Enfermedad sintomtica presente con restriccin mnima sobre la vida, p. ej. diabetes mellitus leve.
4.
La enfermedad sintomtica que ocasiona restriccin severa, p. ej. bronquitis crnica severa, diabetes
inestable.
5.
Moribundo.
13. Tipos de fractura (ver figura 1)
Escoja el rea de hueso en que la lnea de la fractura principal cruza el fmur:
1.
Intracapsular no desplazada (subcapital o cervical) Garden grado 1 o 2
2.
Intracapsular desplazada (subcapital o cervical). Garden grado 3 o 4.
3.
Basicervical (basal).
4.
Trocantereas con dos fragmentos (fractura en una o dos partes). Las fracturas trocantereas se llaman
tambin fracturas intertrocantereas o pertrocantereas.
5.
Trocantereas multifragmentarias (los fragmentos extras son generalmente el trocanter mayor o menor
o ambos).
6.
Subtrocantereas (cualquier nmero de fragmentos).
14. Fractura patolgica maligna.
s = 1, no = 2.
15. Operacin primaria.
Si los centros lo desean ellos puedan usar una codificacin optativa descrita en el Anexo 5 (c).
1.
Tornillo nico, aguja o clavo.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dos tornillos, agujas o clavos.

Tres o ms tornillos, agujas o clavos.
Tornillo nico, aguja o clavo con placa lateral.
Clavo intramedular.
Hemiartroplastia.
Artroplastia total de cadera.
Conservador.
Otro (especificar).
16. Deambulacin.
Indique cual era la la capacidad de marcha del paciente antes de la fractura.
1.
Puede caminar solo fuera de casa
2.
Puede salir de casa nicamente acompaado.
3.
Puede caminar solo dentro pero no fuera de casa.
4.
Puede caminar dentro nicamente acompaado.
5.
Incapaz de caminar.
17. Ayuda para caminar.
Se refiere a los dispositivos normalmente usados para caminar
1.
Puede caminar sin asistencia.
2.
Una ayuda (bastn, muleta, trpode).
3.
Dos ayudas (bastn, muleta, trpode .
4.
Andador
5.
Silla de ruedas/limitado a la cama .
Ha sido reintervenido? S/No.

En caso afirmativo, completar las preguntas 18-22 al dorso, para cada reintervencin.
REINTERVENCIONES.
Las preguntas siguientes estn normalmente sobre impreso de reintervencin aparte. Se ha de rellenar un impreso para
cada reintervencin. Las preguntas 1-5 aparecen al principio del impreso.
18. Fecha de entrada.

Si se encuentra hospitalizado y no fu de alta desde el primer ingreso, dejar en blanco.
19. Fecha de la reintervencin.

20. Fecha de alta o muerte.
21. Ingrersado desde (cdificar como la pregunta 9).
22. De alta a (codificar como la pregunta 9).
23. Tipo de reintervencin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
Remocin del implante.

Hemiartroplastia.
Artroplastia total de cadera.
Reosteosintesis (revisin de la fijacin interna).
Girdlestone.
Drenaje de hematoma o infeccin.
Reduccin de luxacin.
Otro (especificar).
24. Razones para la reintervencin.

1.
2.
3.
Desplazamiento de la fractura.
Prdida de posicin del material de osteosintesis sin desplazamiento de la fractura.
Fractura adicional alrededor del implante.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
99.
No union (pseudartrosis). Normalmente tarda en producirse de 3-6 meses, si antes de este tiempo hay
desplazamiento de la fractura o prdida de posicin del implante debe codificarse normalmente como
1 o 2.
Necrosis de la cabeza femoral (colapso fragmentario, necrosis avascular).
Dolor local o sensibilidad en el sitio de la operacin tras consolidar la fractura.
Infeccin de la herida.
Hematoma en la herida.
Luxacin de la artroplastia.
Rotura del implante.
Aflojamiento del implante.
Revisin electiva del implante. Fractura consolidada y ningn sntoma importante.
Otra (especificar).
Evaluacion a los 4 meses.

Puede ir en un impreso aparte si fuese necesario, en cuyo caso, las preguntas 1-5 irn al principio. Si el paciente muri
en la Planta de Traumatologa en la que inicialmente ingres, no necesita completarse entonces este impreso. Si el
paciente muri despus del alta de la Planta de Traumatologa, nicamente deben completarse las preguntas 30-40 y 41.
25. Fecha de la evaluacin.

26. Evaluacin hecha mediante ...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Entrevista nominal cara a cara con el paciente.

Entrevista nominal con cuidador/pariente/amigo.
Llamada telefnica al paciente.
Llamada telefnica a cuidador/pariente/amigo.
Cuestionario postal completado por el paciente.
Cuestionario postal completado por cuidador/pariente/amigo.
Otra (especificar).
27. Vivienda habitual (como pregunta 9)

28. Capacidad de locomocin (como pregunta 15)
29. Ayudas para la marcha (como pregunta 16)
30. Dolor en la cadera (escoger una de las opciones ms pertinente)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El dolor en mi cadera es severo y espontneo. Me duele igual cuando no me muevo.

El dolor en mi cadera es severo cuando intento de caminar y me impide toda actividad.
El dolor en mi cadera es tolerable, permitiendome una actividad limitada.
El dolor en mi cadera ocurre nicamente despus de alguna actividad y desaparece rpidamente con el
reposo.
El dolor en mi cadera es leve o intermitente. Experimento el dolor cuando comienzo a caminar pero lo
siento menos con la actividad normal.
No experimento ningn dolor en mi cadera.
31-40. Tiempo de estancia.

Desde el alta tras la primera admisin en la Planta y nmero de das en cada institucin (use opciones de la pregunta 9)
Tiempo de estancia 1 ..................... das ....................
41. Muerte.
Si la muerte ocurre dentro de los 4 meses de la fractura consignar la fecha de la muerte.
Se ha realizado cualquier reintervencin? S/No

Asegurarse de que las preguntas 18-22 se han completada para cada reintervencin.
(c) Opciones adicionales para aportar datos mnimos al SAHFE.

Los anteriores son los datos mnimos (dataset) para el desarrollo de la revisin de las fracturas de cadera para el
proyecto multinacional que dirige el grupo SAHFE. Adems, el grupo tiene tambin unos conjuntos de datos estndares
desarrollados que cubren un nmero de campos optativos para los centros participantes que, si lo desean, pueden
completar segn sus intereses y sus limitados recursos.
Estos son amplios, incluyendose detalles tales como el momento exacto de ocurrir la fractura de cadera, ingreso y
operacin; el lugar de la cada y factores coexistentes; el estado civil y detalles de la disposicin de la vivienda;
asistencia y apoyo social; capacidad para las diversas actividades de la vida diaria que incluye vestirse, baarse,
alimentarse y asearse; prueba mental simplificada (aunque se reconocen las dificultades sobre el momento ptimo de su
aplicacin); pruebas de laboratorio incluyendo hemoglobina, creatinina en albumina; retraso preoperatorio, profilaxis
antitrombtica y detalles operatorios tales como la categora del cirujano y del anestesista, duracin de la intervencin,
prdida sanguinea intraoperatoria, uso del cemento; detalles de la rehabilitacin tales como das desde la intervencin
hasta la mobilizacin y tiempo en semanas hasta el apoyo completo; detalles tcnicos de la fractura tales como grado de
Garden y Pauwels o clasificacin AO o de Jensen y Michaelson; lceras de decbito en sacro, reas declives y otras;
incidencia de complicaciones tales como neumona, DVT, infeccin de la herida, fracaso renal agudo y CVA.
Anexo 6 - Gua de referencia rpida.

A, B y C se refieren al grado de la recomendacin.
Sospecha de fractura de cadera. [C] Evaluacin
traslado precoz al hospital
y paso rpido por Urgencias
eliminacin adecuada de dolor
proteccin de las zonas de presin
Prevencin.
cuidado de las ulceras de decbito

equilibrio de fludos y el
[C]
comorbilidad (anemia, fracaso car
diabetes)
[C]
Revisin.
Ciruga.
Los hospitales escoceses deberan

considerar combinacin calcio y
vitamina
[A] tomar parte en la Revisin Escocesa
[C]
considerar bisfosfonatos
[A] de las fracturas de cadera.
desanimar de fumar y del
exceso de alcohol
[B]
evitar polifarmacia
[B]
fomentar ejercicios de
carga de peso
[C]
Alta planificada.
disponibilidad de Alta
precoz con ayuda
equipo multidisciplinario,
incluyendo asistente social /
gerente
considerar deseos de
el paciente y familia
informacin llena a GP
y/o servicios sociales
Rehabilitacin.
colaboracin multidisciplinaria
[B] movilizacin en breve tras
la ciruga
apoyo a los pocos das
[C]para la mayora de los pacientes
[C]
[C]
Condiciones clnicas ptimas.
[C]
lugar y naturaleza de la fractura
comorbilidad
estado mental
estado funcional pre-lesional
factores sociales que pueden
influir en el regreso al hogar
profilaxis contra la infeccin

y el tromboembolismo.
[A]
experiencia del cirujano
y del anestesista.
[B]
si es posible, realizar la
intervencin dentro de 24 horas,
del mismo da, en un
mdio_ortopdico
[C]
Postoperatorio.
[C]
[A] control y alivio del dolor.
considerar suplemento
[C] de oxgeno.
control de la funcin renal y
[C] el equilibrio de fludos.
asegurarse de que es reemplazada
la prdida de sangre.
fisioterapia respiratoria.

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PUBLICACIONES DEL S.I.G.N. (Documento n 15)

Tratamiento de los pacientes

Obtenida la validacin de la guia

Nivel Tipos de evidencias.

Evidencia obtenida desde meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.

Evidencia obtenida desde por lo menos un ensayo controlado aleatorio.

Evidencia obtenida desde estudios descriptivos no experimentales y bien diseados, tales

Evidencia obtenida desde opiniones de expertos o informes de comits y/o

Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados pero no de

Grupo para el desarrollo de las Directivas.

Therapy Services Business Manager, Aberdeen Royal Infirmary

Royal College of Physicians of Edinburgh

Publication and Networking Assistant

2 Fines de la Directiva ...

3 Prevencin de fracturas de cadera

9 Profilaxis de las complicaciones quirrgicas

10 Tratamiento postoperatorio precoz.

14 Recomendaciones para la revisin y la investigacin ... ... 31

Prevencin de fractura de cadera mediante prevencin y tratamiento de la osteoporosis

Deberan fomentarse ejercicios de carga (p. ej. caminar)

Deberan desalentarse el fumar y los excesos de alcohol

Prevencin de fracturas de cadera mediante la prevencin de cadas

Cualquier actuacin incluir determinados tipos de ejercicios (p. Ej. : de equilibrio)

Evitar la multi-medicacin. Utilizar frmacos no asociados con mayor riesgo de cadas

Pacientes, familias y cuidadores sern debidamente informados durante todas las

Tratamiento anestsico y quirrgico

La anestesia ser realizada o supervisada de cerca por un anestesista con experiencia

Si posible, la ciruga ser realizada en las primeras 24 horas, de da, y en un

Se utilizar profilaxis antibitica efectiva frente a S. aureus durante un periodo

Se emplear profilaxis antitrombtica tras sopesar cuidadosamente los riesgos

Tratamiento durante el postoperatorio inmediato

Rehabilitacin y planificacin del Alta Hospitalaria.

Capacidad funcional antes del accidente

1.2 Mortalidad y morbilidad.

1.4 Variaciones de los resultados.

1.5 La necesidad de una directiva nacional.

2.- Fines de la directiva.

3 Prevencin de las fractura de cadera.

3.1 Prevencin y tratamiento de osteoporosis.

3.1.1 Factores protectores

3.1.2 Factores de riesgo.

3.2 Prevencin de cadas.

3.3 Reduccin de riesgos de fractura por caidas.

4.2 Transporte al hospital.

5 Tratamiento en el Servicio de Urgencias.

5.2 Tratamiento inmediato.

5.4 Alivio del dolor.

6.- Tratamiento peroperatorio.

6.2 Cuidados mdicos y de enfermera.

La morbilidad respiratoria postoperatoria puede, quizs sorprendentemente, no reducirse de forma

7.2 Experiencia del anestesista.

8.1.1 Fracturas intracapsulares (cuello femoral).

8.1.2 Fracturas extracapsulares (trocantreas).

8.1.3 Reemplazo de cadera.

8.2 Programacin quirrgica

8.2.1 Efecto de la demora sobre los resultados de los pacientes.

8.3 Experiencia del cirujano.

9 Profilaxis de las complicaciones quirrgicas.

9.2 Profilaxis contra el tromboembolismo.

Nota de los Editores:

(ver secciones 10.4 y 11.2.1)

10. Cuidados postoperatorios precoces.