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REA CRTICA

Al hablar de rea crtica, hablamos de un rea cerrada, de alta complejidad (terapia


intensiva, guardia central, unidad coronaria).
Funcin klogo, va a ser prevencin (ej: patologas asociadas al TET, msculo
esquelticas), y tto (complicaciones respiratorias, neuromusculares. Tambin posee
funcin de dx (ej, muestras de secreciones).
EXMEN KINSICO: PRIMERA IMPRESIN (posicionamiento de los mm,
edematizado o no, imagen global del pte).
INTERROGATORIO: la enfermedad actual antecede a los antecedentes personales y
familiares. Pte en terapia se complica la interrogacin, por eso es importante contar con
los antecedentes.
EXMEN FSICO: etapa ms importante del Klgo.
1) inspeccin general y luego segmentaria.
2) palpacin en todas sus tcnicas.
3) percusin y auscultacin.
EXMENES ESPECIALES: Rx, TAC, RNM, ECG, oxigenacin en sangre.
FICHA KINSICA:
1) datos personales
2) datos del mdico que deriva.
3) Dx Mdico.
4) indicacin mdica.
5) evolucin actualizada por da.
Exploracin fsica: Evaluacin respiratoria
ARM
Dificultad para posicionar al paciente en condiciones ptimas par el examen

INSPECCION: decbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia y


patrn respiratorio . Tener en cuenta si pte est en traccin esqueltica, lo cual
dificultar la evaluacin.

PERCUSION: pte tendr vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares


intravenosos

AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la tos.


Tendr una VA artificial, por lo cual se ligan los ruidos que hace el aire cuando
entra a travs del TET, y debemos distinguirlos.

PALPACION: Frmito vocal tctil y resonancia vocal. Tambin se ver afectada


por vendajes, tubos, edema.

CONSIDERACIONES EN UTI
Tubo endotraqueal/Traqueotoma ARM: (constituyen la VA artificial).
Permeabilidad del TET/TQT. (1)
Control del inflado del manguito y presin del mismo. (2)
Presin en la va area.(ARM) (3)
Broncoespasmo. (4)

Rx de torx. (5)
Competencia del paciente con el respirador. (6)
Modalidad ventilatoria (7)
VENTILACIN INVASIVA
Modos: caracterstica que tenga ese patrn respiratorio, del ventilador. Los
convencionales, son:
Volumen Control.
Presin Control.
SIMV. (ventilacin mandatoria intermitente sincronizada).
Presin de soporte.
CPAP.
Tubo en T.
VENTILACIN NO INVASIVA
CPAP.
BPAP. (bi level) da una presin de base, e inspiratoria al mismo tiempo.
Se debe controlar constantemente que la VA artificial est permeable.
(1) Todo lo que tenga que ver sobre todo con la humidificacin. Al no tener una buena
humidificacin, el gas (que es fro y seco), afecta el ppal mecanismo de eliminacin de
secreciones que tiene el organismo, que es el clereance mucociliar. (funciona en ptimas
condiciones, con temperaturas de 36C.). Aire al llegar a la faringe, ya se calienta a
35C, y se humedece a un 100%, entonces llega a la trquea prcticamente caliente y
hmedo. El paciente al tener un tubo que vaipasea todo esa zona, no puede calentar y
humedecere ese aire que ingresa al sist respi, entonces al afectarse en transporte
mucociliar, nosotros normal // secretamos entre 100 ml de moco por da, un pte que
tiene un tubo, y secreta 100ml da, y no salen esas secreciones, y encima salen pgajosas
por el aire fro y seco, corre riesgo de que haya obstrucciones a nivel pulmonares como
las ATL (por absorcin), o que se ocluya el tubo (no ventila, no entra
aire, y pte muere).
(2) Manguito (cup, baln), en la porcin distal del TET. va a impedir, que entre material
subgltico (de la laringe o lago larngeo), y que hayan fugar o prdidas de la misma
ventilacin que genera la ARM.
No tiene que estar muy inflado, ya que puede producirse estenosis traqueal (se muere y
cicatriza parte de la trquea, por isquemia, por alta presin).
(3) Controlar que las presiones en el sistema respiratorio no excedan a las de ese
paciente (riesgo de producir baro o volutrauma por exceso de P en sist respi, entonces
dao en alvolos).
(4) Sobre todo en ptes EPOC, o con antecedente de asma. Esto desadaptar mucho al
pte a la VM.
(5) Tenerlas en cuenta, sobre todo la del ingreso, y tambin la ltima (para ver mejoras,
complicaciones).
(6) Broncoespasmo puede generar desadaptaciones, x ejemplo.
(7) se puede mejorar la competencia pte ventilador, con un modo ventilatorio adecuado.

Tubo en T: no es una VM, es una ventilacin total// espontnea. Se la llama, prueba de


ventilacin espontnea. Se desconecta al pte del respirador, y se observa en un lapso de
30-120 min., cmo es su rta a la ventilacin espontnea, cmo evoluciona sin el
respirador. Con esa evaluacin, se puede ver si est apto para destetarlo, o tiene que
volver al respirador.
Se evalua que no haya uso de msculos accesorios, que no aumenta la FR, que se
mantenga eupnico (FR e/ 18-25), se lo ausculta, para ver que no disminuya mucho el
murmullo vescicular (sobre todo en las bases). Se inspecciona que no se taticardice, que
no se hipertense. Todos estos, son signos clnicos, que evidencian que est fallando la
prueba de ventilacin espontnea (winning).
Modos vol control, y P control, son los que general// ms se vern en una terapia.
Volumen control: se setea un volumen cte, ej: 500ml x 12 de frecuencia respiratoria,
entonces el respirador mandar 500 ml de volumen tidal (o VC), por 12 FC.
Si hay exceso en el volumen, se pueden generar los traumas (volutrauma).
Presin control: lo que se controla en el respirador, es la presin que va a haber en el
sistema respiratorio, o una presin inspiratoria. Ej: coloco 12cm de agua de presin, y
respi va a ejercer 12 cm de presin en sist respi, y vamos a ver que volumen mete. Si los
12 cm de agua de presin es poco para ese pte, va a tener poco volumen, y lo podemos
hipoventilar al pte, que genere aumento de co2 x ej.
SIMV: hoy en da, es un a modalidad que est en desuso. Se est volviendo a usar en
ciertas patologas crnicas, como las neuromusculares, como la ELA. Se comporta
como una presin de soporte, e intercala volumen control, o presin control en el medio
(volumen o control que fueron seteados). Esto genera mucha desadaptacin del pte, e
injuria muscular por esto. Se usa en VM prolongada (bombas musculares no son
capaces de satisfacer las necesidades ventilatorias).
Presin de soporte: es una modalidad espontnea (quiere decir que le doy una presin
determinada al pte con el respi, y pte va a manejar su FR, su flujo inspiratorio, su
volumen, ya que si quiere inspirar ms, va a tomar aire, y el ventilador le dar el aire
que l quiera). Respirador solamente lo que hace es asistirlo, el resto lo maneja el pte.
Se usa en un pte que ya se est despertando, o que la patologa que lo llev a VM ya
est en resolucin.
Hoy en da se usa para hacer VNI.
CPAP: Presin positiva continua en la VA. El respirador va a generar una presin de
base. Aumenta la presin atmosfrica en la que pte respira, lo cual generar un mayor
reclutamiento a nivel alveolar.
Se programa una PEEP (presin positiva a fin de espiracin), entonces pte cuando
espira, no larga todo el aire, y vuelve a inspirar.
Se puede hacer en forma invasiva, o no invasiva.
Paciente sedado (se lo seda para disminuir el gasto muscular), lo que se controlar
entonces ser el volumen, o la presin.
En IR aguda, sobretodo hipercpnica, e hipoxmica, se usa muchsimo la VNI.
Generarle ventilacin, sin necesidad de un TET, o TQT, mediante una mscara.

Decbito prono, para mejorar la oxigenacin en zonas que estn bien prefundidas, pero
poco ventiladazas. Se lo prona, para mejorar el estado de oxigenacin. Tener cuidado
con que no se acoden los tubos, ni las interfases.

Interfases: todo lo que conecta el paciente al respirador.


El equipo, es una turbina que manda flujo (aire que va a programar). Consta de una
rama inspratoria, por la que va a salir el aire, y se lo va a entregar al pte, y una rama
espiratoria, por la que salen los gases espirados del paciente.
En el medio encontramos el humidificador activo (necesario para evitar la afeccin del
transporte mucociliar del pte). Para humidificar el aire, y los gases que salen del
respirador hacia el pte, es un cuidado bsico el humidificador. Puede ser activo, o
pasivo. El activo, calienta agua, y genera vapor. Pasiva es mediangte filtros (HME), que
se colocan entre TET, y la Y del tubo, entonces cuando pte espira, retiene y capta el
calor y humedad que gener el sistema respiratorio, y cuando entra el aire, se lo entrega
con ese calor y humedad que retuvo.
Pte muy broncorreico, con muchas secreciones, o con hemorragia alveolar, puede
impactar todo en el filtro, entonces impide entrada y salida aire, y puede generar
desadaptacin. Es mejor en estos casos, tener un humidificador activo.
En rama inspiratoria, estn los nebulizadores. El respirador sincroniza el aire en el
nebulizador, entonces manda el flujo de aire, con la nebulizacin hacia el pte.
Tambin pueden tener puff (entregan drogas broncodilatadoras).
Sobre todo en rama espiratoria, son importantes las trampas de agua. Estn en las dos
ramas, son como vlvulas unidireccionales. A veces, la humidificacin que se genera, se
condensa mucho lquido en las ramas, y el agua puede entrar al pte, o generar
autociclado en el respirador. Evitan todo esto, y las complicaciones.
Ventilacin No Invasiva (VNI)
Es la aplicacin de presin positiva en la va area superior sin la utilizacin de un tubo
endotraqueal o cnula de traqueostoma. Se entrega presin a pte, mediante una
mscara.

VNI Objetivos
Evitar la intubacin (IOT) (1)
Disminuir el trabajo respiratorio.
Mejorar el intercambio gaseoso. (2)
Logrando la sincrona paciente ventilador
(1) La intubacin oro traqueal, tiene muchas complicaciones, sobre todo infectolgicas.
La neumona asociada a la VM, viene por IOT.
(2) Al disminuir el trabajo respiratorio, va a mejorar la ventilacin y oxigenacin.
El ppal objetivo de una VA artificial (TET o TQT), es proteger la VA del pte (x ej:
peligro de broncoaspiracin en paciente que no puede controlar su VA).
VNI Indicaciones
Reagudizacin de EPOC. (pH < 7.35, PCO2 >45mmHg)
Edema pulmonar de origen cardiognico.
Falla respiratoria aguda hipercpnica, por deformidad torcica o neuromuscular.
(1)
Apoyo ventilatorio luego de la extubacin. (2)
Falla respiratoria aguda de otros orgenes: neumona, asma, distres. (3)
(1) Tpico pte con debilidad muscular, por falla de bomba. No puede ventilar, sus
msculos no pueden generar tanta presin negativa para respirar. Tambin, escoliosis
severas.
(2) Cuando se retira VA artificial a un pte, puede ocurrir IR a partir de esto, por no estar
preparado, entonces para evitar que vuelva a se intubado, se le puede hacer VNI.
(3) No tiene tanta evidencia, as que por lo gral no se hace tanto a menudo.
VNI Contraindicaciones. Absoluta, es que el paciente no proteja la VA, el estado de
inconciencia.
Paro respiratorio.
Inestabilidad hemodinmica.
Paciente inconsciente o no colaborador.
Trauma o ciruga crneo facial. (1)
Paciente con ciruga VAS reciente.
Obstruccin fija de la VA.
Paciente que no protege la VA. Vmitos.
Pacientes con severa comorbilidad.
Pacientes con ciruga gastrointestinal alta. (Relativo).
(1) Porque no vamos a tener cmo implementar la presin positiva.
VNI Ventajas sobre ARMi (invasiva).
Reduce la incidencia de infecciones (neumona nosocomial) (1)
Acorta sustancialmente el tiempo de estada en UCI. (2)
Evita el uso de sedacin profunda y relajacin muscular.

Conserva el habla y los reflejos deglutorios.


Preserva los mecanismos de defensa de la va area (La tos, sobre todo).

(1) Porque no tiene VA artificial el pte.


(2) Al no tener VA artificial, no requiere de ciertos protocolos, que llevan ms das de
internacin. Entonces se acorta tambin la incidencia de infecciones.
Debe haber mejora clnica: que no haya uso de msculos accesorios, que baje la FR, la
FC, la disnea, que aumente la saturacin, el estado cido base del pte ( sobre todo el ph,
que no est en academia respiratoria).
Para esto, hay un margen de 2-3hs.
Pte neuromusculares, no tienen fuerza para generar la ventilacin. Al ponerle presin
positiva, expanden los pulmones, y lavan rpidamente su co2.
Tampoco tienen fuerza para toser, entonces se los aspira.
BPAP: 2 niveles de presin (PEEP o presin de base, y presin de soporte o
inspiratoria).
CPAP: 1 slo nivel de presin, que es la PEEP.
PEEP se usa para reclutamiento al veolar. Presin de soporte, se utiliza para que ingrese
ms aire, o para que ayude a descargar msculos respiratorios.
VNI Interfases faciales (con mscaras). Las mscaras deben aplicarse, quedando bien
selladas, ya que se tratar de evitar fugas. Si sale el aire, la presin que se est
entregando bajan (no se estarn entregando las que se setean), entonces se necesita
sistema cerrado totalmente.
Cuidados Msculo Esqueltico
Polineuro-miopata del PC
Debilidad muscular, especialmente en extremidades
Prdida de masa muscular
Predominancia MMSS sobre MMII
Debilidad distal
Estudios electrofisiolgicos q demuestran la debilidad muscular:
Anormalidades electrofisiolgicas, mas del 50% de los pac en UTI.
Se da en aquellos q llevan de 5 a 7 das en VM. Esta asociado al reposo, la
nutricin, el shock, hipoperfusin, etc.
Son inducidas muchas veces, por las drogas que se le dan a los ptes, por corticoides a
largo plazo, por mucho tiempo sedados (genera este cambio en la morfologa
muscular).
Fuerza Muscular

Se pierde un cm de masa muscular, c/3 das de inmovilizacin.


Evaluacin de Fuerza Muscular (fuerza de msculos perifricos, muy vinculada con
fuerza respiratoria).

Por lo gral, los valores funcionales, los van a lograr ms rpido en MMII que en MMSS.
Movilizacin de las Extremidades y el Tronco
Accin sobre:
Sistema Nervioso ( ayuda al engrama motor)
Tejido muscular (ayuda a elasticidad-extensibilidad)
Piel
Articulacin (mejora cartlago)
Circulacin (mejora)
Movilizacin de los Ptes en UCI
Iniciar movilizacin y ejercicios an con TOT
Rehabilitar en forma segura pero agresiva (tener los cuidados de no fatigarlo)
Re-acondicionamiento muscular gral (cargas)
Brindar soporte ventilatorio durante el ej. (adecuar el respirador a las demandas
en el momento del ejercicio).
Recomendaciones:
1. Movilidad activa y pasiva. El entrenamiento muscular debe instaurarse
precozmente (no define que hacer si el paciente est con fiebre o en shock
perfusin muscular Vs rganos nobles).
Pte shocado no lo trabaja, hay que dejar que su perfusin valla donde realmente se
necesita.
2. Colocar frulas, posicionar adecuadamente, movilizar pasivamente y elongacin
muscular en aquellos pacientes que no logran la contraccin muscular
espontnea.
Rehabilitacin:

Movilidad: es una actividad fsica que aumenta la ventilacin, la perfusin


cerebral y la circulacin perifrica, el metabolismo muscular y contrarresta el
stasis venoso (favorece el retorno venoso). Todo esto que puede ser til en una
etapa, puede ser contraproducente en otra.
Incluye: movimientos activos y pasivos en cama; ejercicios activos-asistidos y
activos, etc.
Si se lo puede sacar de la cama, o sentarlo, ser mucho mejor.
Cuidado de Posiciones:
Evitar Retracciones
Movilizacin pasiva o a/a
Valvas y frulas
Inhibicin de hipertono muscular (tener cuidado con esto en los ACV).
En ACV, estn contraidicadas las valvas, ya que activan mucho ms los reflejos.
Cuidado de Posiciones: ACV
Decbito sobre lado hemipljico, genera propiocepcin, libertad mov. lado sano.
Decbito sobre lado sano, estimula la utilizacin del lado afectado
Decbito supino, mayor act. Refleja anormal
Aspectos a tener en cuenta:
No colocar elementos en palma de mano.
No colocar elementos que presionen sobre cabezas metatarsianas, estimulacin
de patrn extensor.
Cuidados de la Piel
Escaras: se producen por isquemia. lcera que sale de adentro hacia afuera.
Fisiopatologa: Presin
Tejido Blando
Plano seo
Plano de apoyo
Cizallamiento: Factor mecnico decisivo, aumenta la probabilidad (evitarlo).
Isquemia cuando P supera 30 mmHg

Estado I: Eritema (enrojecimiento de la piel).


Estado II: Abrasin, Flictena o crter sup.
Estado III: Crter profundo, plano muscular se visualiza.
Estado IV: Dao muscular, seo, etc.

Cuidado de la Piel: Las superficies de apoyo, slo forman parte de un tratamiento global
y no aseguran, por s mismas, la solucin de las lceras de presin (son
multifactoriales).
Retardos en la Curacin tener en cuenta los antecedentes del paciente.
Enf. vascular perifrica
Diabetes
Inmunodepresin
Desnutricin

Depresin (no quiere moverse).


Cuidados Funcin Circulatoria
Patologas Venosas Tromboemblicas
TVP en el contexto de una ciruga, incrementa la morbi-mortalidad.
20 a 30% se produce en forma asintomtica.
1/3 ptes sufre insuficiencia venosa crnica.
Enf. Tromboemblica
Sitios ms frecuentes de TVP
Popltea
Femoral
Ilacas
Enf. Tromboemblica
TVP es una precursora del TEP.
TEP causa ms frecuente de muerte sbita
TEP causa de 1.000.000 de muertes/ao
30% de TVP presentan centellograma V/Q (+) con el paciente asintomtico.
30 % TEP sin manifestacin clnica de TVP
Recomendaciones para la profilaxis de TVP (Ej MMI para favorecer retorno venoso).

Racionalizacin para la prevencin de TVP

Sintomatologa muy clara:


edema o hinchazn MMII, caliente, rojo, dolor.