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INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Dr. Buendia
Vamos a iniciar hacindonos dos interrogantes
Cmo se definen las Rickettsiosis?
Cmo se define un caso confirmado por Rickettsia rickettsii, y como se hace el diagnostico?
Veremos una introduccin, explicacin del agente etiolgico, epidemiologia, clnica,
diagnostico y la Rickettsiosis en Colombia. A mi juicio el ltimo tema es el de mayor
importancia ya que estas enfermedades no aparecen frecuentemente en datos
epidemiolgicos en Colombia pero son enfermedades que da a da toman fuerza en Colombia
muy lentamente y es importante tenerlas en cuenta.
Estas infecciones por Rickettsias son un grupo de enfermedades. La primera definicin que se
hizo en Colombia, fue hace unos 80 aos, en mi poca cuando estaba sentado donde estaban
ustedes ya se hablaba de estas entidades. Y fue descrita como la famosa fiebre de Tobia, Tobia
es un pueblo de Cundinamarca que se encuentra cerca de Alban y San Francisco. Estas son
enfermedades que han sido utilizadas en algunos casos como amenazas biolgicas, imagnense
ustedes infectar pulgas y garrapatas para que transporten el microorganismo esto generara
una epidemia de una severidad mayscula.
Nosotros sabemos que las armas biolgicas han sido utilizadas hace muchos aos, Morgan el
pirata llevaba en sus barcos, afroamericanos con viruela para contagiar los territorios.
Estas enfermedades son transmitidas principalmente por vectores artrpodos como
garrapatas, pulgas y caros. Y son transportados en la saliva de estos vectores, en algunos
casos puede producirse contaminacin con heces, va conjuntival, o va area. Y son
bsicamente zoonosis por la presencia de un reservorio animal que pueden ser animales
domsticos y salvajes. Una de las pocas ventajas que tiene esta enfermedad es que es muy
localizada, por temperatura y por disponibilidad de vectores.
El hospedero humano es accidental por penetrar a regiones con vectores, (excepto en la
enfermedad transmitida por el piojo humano, porque en este caso puede ser hospedero
permanente), En el vector se da una transmisin transovarica (madre hacia la descendencia).
Para mantener la Rickettsia en la naturaleza de una garrapata a sus hijos. Por esto es muy
frecuente su aparicin.
La descripcin de gnero y especie habla de una orden que se llama Rickettsiales, habla de una
clase Alfa uno proteobacterias que tienen tres grandes grupos la Ehrlichia, Anaplasma y las
Rickettsias.
Las celulas en donde se encuentra y a donde llegan son los monocitos, granulocitos. Se
encuentran por lo tanto en la medula sea. Los vectores son el Amblyomma americanum,
Dermacentor variabilis, Ixodes ricinus.

A nosotros nos afecta la Rickettsia rickettsii, que produce la fiebre de las montaas rocosas,
que es lo mismo que en nuestra tierra llamamos fiebre de Tobia, y que los brotes que se han
presentado a nivel de Crdoba y los Santanderes. Todas las dems se encuentran en la India,
Groenlandia, frica. etc. Pero el grupo que nos interesa es este
Rickettsias
Son microorganismos intracelulares obligados compartiendo caractersticas con otras bacterias
como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae
Caractersticamente afectan celulas del endotelio vascular (entonces todos los pacientes
cursan con lesiones petequiales en piel), posee enzimas metablicas, poseen pared celular,
utilizan O2 (aerobios) y por fortuna siguen siendo sensibles a los antibiticos.
Son unos coco bacilos muy variables no siempre se ven de igual forma, y son claramente Gram
negativos. Son un tipo especial de Gram negativos de gran tamao, sea ustedes van a ver
unos coco bacilos gram negativos ms grandes que los coco bacilos corrientes.
Hay una coloracin que se llama, la coloracin de Giemsa, que se utiliza en tejidos y no en
cultivos y tien de color purpura. Como son intracelulares tienen una viabilidad muy corta
fuera de los vectores.
Una parte muy importante es que no crecen en medios de cultivo, Todos los diagnsticos son
serolgicos o en tejido. NO MEDIOS DE CULTIVO. En el laboratorio lo que se hace es infectar a
animales susceptibles o embriones de pollo, es decir, se requieren sistemas de cultivo muy
parecidos a los virus porque son como hemos dicho intracelulares obligados.
Hay una lnea de celulas muy importantes que son las celulas Vero, son muy importantes en el
diagnostico porque se pueden infectar por estas bacterias. Entonces ustedes van a ver esto:
(imagen) Las celulas con sus ncleos, y los bacilos y cocobacilos intracelulares, pueden ser las
celulas vero infectadas con Rickettsias, Como lo dije una de las celulas que ms se infectaban
son los monocitos, y en estos se aprecia claramente las inclusiones citoplasmticas, sea
tienen
un
comportamiento
muy
parecido
a
los
virus.

Entonces reiteramos que las celulas blanco son los monocitos, macrfagos, celulas endoteliales
de vasos sanguneos y linfticos, por esto tienen que ver con una cantidad de sistemas y
funciones de hemostasis, angiogenesis, permeabilidad, tono vascular etc
PATOGENIA
Vasculitis de Pequeos vasos:

El paciente siempre tiene un antecedente de picadura, llega con malestar general y lesiones
petequiales en piel, o equimosis si son ms grandes, entonces llega la rikettsia a los pequeos
vasos y produce:
Proliferacin endotelial, infiltrado parivascular y trombosis. Multiplicacin en celulas
endoteliales de pequeos vasos sanguneos y produce lesin en cualquier sistema orgnico,
esta es la razn de sus manifestaciones caractersticas. Tambin puede producirse una
vasculitis a nivel de Sistema nervioso central y puede llegar el paciente con sntomas de
encefalitis, pueden producir gangrena localizada en piel o en tejidos por diseminacin
sangunea.
Este dao endotelial lleva al aumento de la permeabilidad capilar, se genera un edema,
hipotensin, Shock, hipoalbuminemia, e insuficiencia renal (Secundaria a una lesin previa).
Aumenta el consumo de plaquetas, y no muy frecuentemente genera coagulacin
intravascular diseminada.
La respuesta inmune es mediada por TH1 interferon, y hay tambin una respuesta citotoxica y
posteriormente apoptosis, que es lo termina ocurriendo?, el mismo sistema inmune detecta y
produce muerte de las celulas infectadas. Lo cual lesiona los rganos del individuo.

(Imagen) aqu vemos las celulas endoteliales con lesiones caractersticas, hay infiltrado
linfohistiocitario perivascular.
EPIDEMIOLOGIA
Tiene una distribucin geogrfica caracterstica, que coincide con el nicho ecolgico de la
garrapata. Es muy raro encontrar garrapatas por encima de los 1500 metros de altura. Se
llevan a cabo las infecciones cuando el ser humano ingresa a las zonas donde se encuentra el
vector, actividades que ponen en contacto con garrapatas como veterinarios, zootecnistas,
agricultores. Las personas ms afectadas son hombres de 40 a 64 aos que por cuestiones
laborales, familiares etc. Presentan este tipo de trabajos que los ponen en contacto con los
agentes, esto es lo que encontramos: Siempre que se presentan brotes se invitan a

entomlogos para que hagan estudios necesarios, para saber que vectores se estn
presentando.
Tenemos como vectores los famosos caros, el piojo del cuerpo, pulgas, garrapatas.
Diversas clases de garrapatas
Tenemos al Rhipicephalus sanguineus. Que es la garrapata del perro, que predomina en
mascotas de campesinos en clima clido. Vemos una hembra repleta de sangre y otra al lado
como una ninfa y macho, con tamao menor porque no han consumido sangre. Se ven
tambin en caballos

Tenemos el Amblyomma americanum. Que era el que mayor tasa de infeccin presentaba en
nuestro medio. Aqu vemos unas garrapatas pequeitas o unas muy grandes. Hay unas que
prcticamente se ven con lupa y otras que son demasiado grandes como la del Rhipicephalus
sanguineus (imagen sup lado izq).

Ixoodes Cookei

Ixoodes Scapularis

RESERVORIOS
Entonces donde se encuentran? Se encuentran en perros, ardillas, ratones de campo, caballos.
En perros vemos vectores en las orejas, y pueden llegar a ser tantos que debilitan el cartlago y
ocasionan la cada de esta.
Los vectores se encuentran en todos los roedores y mamferos.

Entonces ya vimos los vectores, los reservorios, es momento de ver la clasificacin clnica:
Hay un gran grupo que se denomina el grupo de la fiebres tficas, cuando uno habla con la
gente mayor, 70-80 aos, le dicen a uno que ellos se acuerdan de haber visto alguno de sus
familiares con estas enfermedades, actualmente es muy raro su aparicin. Tiene un cuadro
clnico muy similar a la fiebre tifoidea producida por Samonella typhi. Y se le llamaba
tifoexantelaris ( estoy segura que dice eso, pero no encontr que exista la palabra) porque
produca las lesiones que ya describimos. En este grupo est el tifus epidmico, y tifus murino
(endmico).

El grupo de las fiebres manchadas, donde tenemos la fiebre manchada de las montaas
rocosas, Rickettsiosis orientales por garrapatas y Rickettsiosis pustulosa (produce lesiones
pustulosas en piel).
Manifestaciones Clnicas
Entonces el paciente comienza sbitamente con fiebre de duracin de una o varias semanas,
cefalea, malestar general, postracin, erupcin caracterstica. Es un cuadro muy parecido a
muchas infecciones virales. Que es lo que nos debe alarmar?. La erupcin, que despus genera
lesiones eritematosas. Esto es caracterstico, son tpicamente petequiales, por el compromiso
vascular, puede haber vasculitis multisistemica de pequeos vasos, y el paciente puede llegar
con una neumonitis, miopericarditis, lesiones vasculiticas cutneas, meningitis, compromiso
heptico, renal y gastrointestinal.
Cul es el mensaje en esto, hay manifestaciones que lo diferencias de infecciones virales, pero
hay que pensar en esto cuando estemos ante un antecedente de lesin, y presentaciones
petequiales. Podemos agrupar la informacin as:
ENFERMEDAD
ESPECIE
Grupo de Fiebres Tficas
Tifus epidmico
R.prowazekii
Tifus
murino R. typhi
(endmico)
Grupo de fiebres manchadas
Fiebre manchada M. R. rickettsii
rocosas
Rickettsiosis
R. conorii
orientales
por
garrapatas
Rickettsiosis
R. akari
pustulosa
OTROS
Fiebre
de
las Bartonella quintana
trincheras
Fiebre Q
Coxiella burnetti

VECTOR

RESERVORIO

Piojo del hombre y Humano


excremento
Ardilla voladora
Pulga de las ratas
Rata salvaje y ratone

Garrapata ixdida

Garrapata y conejos

Garrapata ixdida

Garrapata, animales
salvajes

Acaro

Ratn domestico y
salvaje

Piojo del hombre y Humano


excrementos
Inhalacin
de Ovejas, cabras
aerosoles infectantes vacas
(placenta)

En el curso natural de la enfermedad (historia natural de la enfermedad) tenemos:


Tenemos el proceso de las pulgas (de huevos, larvas y adultos), salen las pulgas se contaminan,
con los ratones, con las zarigeyas, con los gatos. Aqu se produce otra parte del ciclo y esos
animales se infectan las pulgas los pican y pasan a los seres humanos.
En esta poca en la que a pesar de la pobreza, las condiciones sanitarias han mejorado, la
aparicin de estn enfermedades ha disminuido, en la edad media estas infecciones podan
matar al 30-40 de la poblacin.
Entonces tienen una fase insecto que pica animales, y el ser humano se pone en contacto con
los animales contaminados para infectarse, o directamente con pulgas y vectores.
Entonces si lo vemos en la fiebre manchada de las montaas rocosas, producida por la
R.rickettsii que es la que ms nos afecta. Se infecta la garrapata, el reservorio ser la misma
garrapata, los roedores, las zarigeyas (chuchas) y los perros. En el oriente estas infecciones
son producidas principalmente por garrapatas (tabla superior).
FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS
Ahora vamos a hablar ms en profundidad de la fiebre manchada de las montaas rocosas,
producida por la R. rickettsii como ya lo he dicho. Fue descrita por Ricketts en 1909, hace 106
aos, en Colombia se conoce con el nombre de la Fiebre de Tobia por los brotes producidos en
los aos 30 en ese pueblito de Tobia, aun permanece all, hace poco una doctora de aqu fue a
hacer estudios y aun encontr pacientes seronegativos., En Brasil como la fiebre de Sao Pablo
o fiebre maculosa y en Mxico como fiebre manchada.
Dentro de los vectores tenemos:
Dermacentor variabilis : En estados Unidos (sobre todo en el norte)
Demacentor andersoni: En Estados Unidos
Amblyomma cajennense: En Amrica del sur
Rhipicephalus sanguineus: EN Mxico
Amblyomma americanum: Amrica del sur
Los perros pueden sufrir la enfermedad concomitantemente con los humanos afectados, esto
qu importancia tiene??, que estos animales presentaran un cuadro clnico similar al humano,
y al detectarlo.
Dentro de su distribucin geogrfica se encuentra principalmente en sur y norte de Amrica.
Tiene un periodo de incubacin de 3-12 das muy variable, el paciente tiene escalofro, cefalea,
mialgias, fiebre, tos. Hasta aqu es una lesin muy parecida a una infeccin viral, hasta que
aparece un exantema diseminado caracterstico con zonas hemorrgicas. SIEMPRE QUE VEAN
UNAS LESIONES DISEMINADAS CON ZONAS HEMORRAGICAS HAY QUE PENSAR EN
RICKENSIOSIS. Puede presentase tambin encefalitis, neumonitis y shock
Como se hace el diagnostico?? Primero historia clnica, hay que pensar en estas entidades. No
siempre se da en zonas endmicas descritas, pero zonas clidas donde se encuentren
garrapatas y pulgas. Segundo se puede solicitar al Instituto nacional de salud, despus de
tomada y enviada la muestra: IFI, inoculacin de cobayos, huevos embrionados y cultivos
celulares. Despus de algunos das envan los resultados.
Entonces llega el paciente con un cuadro inespecfico, pero al cuarto da ya empiezan a
aparecer las lesiones y el exantema inicialmente puede ser macular luego papular, como lo
hace la varicela en su fase inicial antes de vesicularse. Pero este no se vescula sino se hace
petequial en fase final.
Hay afeccin palmo plantar tarda
El paciente tambin puede consultar por una conjuntivitis, una insuficiencia respiratoria grave,
ictericia, alteracin del SNC en el 25% de los casos, cuando el paciente ya llega con estos

sntomas es un mal pronstico. Ahora no quiere decir que todo paciente con conjuntivitis en
clima clido tenga un rickettsiosis, puede ser dermal, viral o por otros agentes infecciosos.
Tiene una mortalidad del 3 al 7%, que es muy alta, sobre todo en pacientes que no se les hace
diagnostico.
Cuando los pacientes llegan transcurridos cinco a seis das despus de la infeccin, han hecho
una diseminacin masiva sistmica de la bacteria, que genera lesin y muerte en poco tiempo.
Pacientes de raza negra con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, tienen una
mayor incidencia de muerte fulminante por este tipo de infecciones
Diagnostico diferencial: Sarampin, rosola, enterovirus, dengue, una primo infeccin por VIH,
una meningococcemia (hace manifestaciones del SNC), sfilis secundaria (mucho tiempo
despus de la primo infeccin se dan lesiones petequiales), otras rickettsiosis, vasculitis e
intoxicaciones.
Hay cuadros clnicos muy especficos en los cuales hay exantema en las palmas de las manos, a
mi me decan un paciente con exantema en manos es sfilis hasta que se demuestre lo
contrario. Pero tambin puede ser una rickettsiosis, no hay ningn otro agente que produzca
exantema en las manos

Entonces vemos una imagen de erupciones tempranas y en la parte inferior una erupcin
tarda petequial. La erupcin en piel se presenta en el 90% de los casos. Tiene un inicio en
muecas y tobillos (palmas y plantas) con diseminacin rpida. Y produccin de sntomas
sistmicos. Si no se hace diagnostico rpido puede ser fatal

Imagen. Erupcin temprana


macular

Imagen. Erupcin tarda petequial

Imagen. Miren en lo que pueden terminar


estas infecciones debido a las vasculitis tan
severas que se presentan. Y en el momento
del diagnostico pueden ser cualquier cosa,
una mordedura de serpiente, un pie
diabtico. Por eso es muy importante pensar
en esto.

Diagnostico:
R. rickettsii no se tie con tinciones rutinarias, no se encuentra en circulacin perifrica y no es
posible detectarlo en muestras de sangre. Y si uno les pregunta a ustedes es cierto o no que
hay bacteremia cuando hay una infeccin por R. rickettsii que van a responder? NO.
Pero no me cansare de decirles que lo ms importante para el diagnostico son los datos
clnicos y epidemiolgicos, la posible exposicin a garrapatas, buscar si hay animales
domsticos como los perros que estn infectados recordemos que en Leishmania tambin es
muy importante la deteccin de perros infectados, pero estos muestran patrones totalmente
diferentes. Los perros con Leishmania son flacos con las uas largas, los perros con
Rickettsiosiis pierden peso pero adems presentan lesiones en piel.
Buscar antecedentes de picadura, y condiciones laborales que obliguen a la exposicin de
vectores.
Es extraordinariamente raro que sea un solo enfermo generalmente hay ms de un caso,
familiares, animales etc.
Entonces como confirmamos el diagnostico ?
Primero la historia clnica
Inmunohistoquimicas: IFI ( enviando la anotacin de la sospecha por rickettsiosis) para
la deteccin de antgeno en frotis o tejido. IFI es el GOLD ESTANDAR
Cultivo celular, puede realizarse en fibroblastos de embrin de pollo, celulas
endoteliales, en saco vitelino de huevo de pollo embrionado, tincin de Giemsa,
celulas VERO
Deteccin de Anticuerpos en la fase aguda de la enfermedad IgG e IgM por IFI

Pruebas moleculares como PCR para detectar el ADN de las bacterias


Estas pruebas se hacen en sitios especializados, ustedes piensan esto, mandan los
exmenes e inician tratamiento. Los exmenes van a la ciudad ms cercana porque no se
hacen en todo lado. Hay reacciones cruzadas entre familiares de las Rikettsias.

En la imagen podemos ver dos ejemplos de pruebas positivas. En la imagen


izquierda podemos ver una inmunoflorescencia positiva al ver las marcas de color
verde que son los anticuerpos detectados en la prueba. En el lado derecho vemos
la microscopia ptica de celulas endoteliales de un vaso sanguneo, y se marco la
Rickettsia rickettsii, son los puntos de color rojo que se ven en la superficie.

Imagen 2. En el lado izquierdo se ve en el interior de celulas de ratn la


Rickettsia rickettsii una cantidad de coco bacilos. Y el lado derecho se ve la
microscopia electrnica donde podemos ver la Rickettsia dentro de una
vacuola en la clula hospedera.

Recomendaciones del cuadro clnico


Descripcin clnica:
Tenemos que es una enfermedad aguda transmitida por garrapatas, pulgas y se caracteriza
por fiebre,cefalea,malestar general, nauseas, vomito o sntomas neurolgicos. Hay erupcin
cutnea papular o maculo papilar en palmas y plantas.
Criterios de Laboratorio.
Entonces ya pensamos en la Rickettsiia para confirmar podemos:
Encontrar ac contra R. rickettsii mediante IFI o ELISA, con el aumento de 4 veces el
titulo en dos muestras diferentes
Demostracin de R.rickettsii por inmunohistoquimica
El aislamiento y mantenimiento de R.rickettsii en cultivo celular.

No podemos esperar meses al resultado o el paciente se muere, muchas veces se inicia el


tratamiento antes de confirmarlo.
Un caso probable sera aquel que tenga un cuadro clnico compatible, lesiones cutneas,
procedencia de zona geogrfica con vectores y tenga una serologa reactiva contra R.rickettsii
ya sea por infeccin antigua o reciente.
Esta informacin de caso positivo es de obligatorio reporte
TRATAMIENTO
Tetraciclinas y cloranfenicol va oral o parenteral, deben tener cuidado con el
cloranfenicol por que produce anemia y puede empeorar el paciente, por eso se utiliza
cuando no hay otra opcin.
Otros: Rifampicina, ciproflozacino y ofloxacino
En 1934 a 1936. En Colombia en Tobia, Cundinamarca. Se presentaron 65 casos, Una
barbaridad con una mortalidad del 95%. De donde vino eso? No se sabe. Con un cuadro
similar al de la fiebre manchada de las montaas rocosas
En 1946 se presento un brote en el Valle de Surata, Santander. Sin publicacin de datos. Este
brote se presento muy lejos del sitio original
En estudios en el 2001 Miranda y colaboradores. Encontraron ttulos de IgG por IFI contra un
grupo de fiebres manchadas positivos en 49% de sueros recolectado en Cinaga de Oro
Crdoba, tambin muy lejos del sitio original.
Ya en el 2003 y 2005 se reportaron casos reportado en Villeta y Cundinamarca.
Entonces fjense ustedes que ya tenemos en la zona de santanderes, en Magdalena medio,
Crdoba. Podramos decir que centro norte y oriente del pas ya ha tenido casos. Por esto les
ruego que piensen en esto .
Para los gringos estas son enfermedades emergentes.
2003 en Villeta dos casos mortales (mujer en embarazo) y dos perros muertos
2004 en Villeta un caso mortal de un hombre de 31 aos
2005 en Villeta Caso mortal de un hombre de 24 aos
Y este es un caso que quiero compartirles para que no se les olvide:
Mujer de 32 aos embarazada con 26 semanas. Presenta dolor abdominal, cefalea y fiebre.
Diciembre de 2003.
El Diagnostico inicial es faringitis. Recibi tratamiento (amoxicilina) sin mejora.
Presenta exantema maculo papular, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, leucocitosis,
trombocitopenia y falla respiratoria.
Antecedente de contacto con dos perros que murieron pocos das antes con sntomas
similares.
Despus de diagnosticada la mujer postmorten se da tratamiento a un perro con doxiciclina y
mejora.
Otro caso es de un hombre de 31 aos de edad que consulta en mayo del 2004, por fiebre y
cefalea intensa. El diagnostico inicial es Dengue. Tres das despus presento estupor y fue
hospitalizado y en pocas horas entro en coma y falleci.

Hombre de 34 aos de edad. Consulto en octubre del 2005. Fiebre, escalofro y artralgias. (Que
puede ser? Malaria, influenza o Dengue.
En el cuadro hematico se evidencio marcada trombocitopenia, se hospitalizo con diagnostico
de dengue, se inicia tratamiento con Ampicilina. Despus de pocas horas el paciente muere.
En el 2006 el instituto nacional de Salud analiza sueros mediante la inmunoflorescencia directa
para la deteccin de anticuerpos de clase IgG e IgM contra:
Rickettsia rickettsii
R. parkerii
R. typhi
La fiebre de Tobia es una enfermedad re emergente en Colombia, sino en otras areas del
pases
2007 tres casos fatales. Compromiso inicial de siete personas con sntomas generales, fiebre,
cefalea
No debemos decirle re emergente sino enfermedades desatendidas, porque estn ligadas a
pobreza y no se les ha dado la importancia que merecen. Es posible que existan otras especies
de Rickettsia presente en Colombia.
En Bogot no hay casos de estos.

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