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EFECTOS ADVERSOS
1. INTRODUCCIN
En el paciente peditrico crtico, uno de los principales objetivos de tratamiento
es evitar o tratar precozmente las situaciones de shock. Para ello, adems de reducir
el consumo de oxgeno (VO2) al mximo, deberemos optimizar su transporte (DO2).
Las drogas vasoactivas son una herramienta fundamental para la consecucin de
este objetivo. En la Figura 1 se muestran los determinantes del DO2. Como vemos,
las drogas vasoactivas van a actuar, segn sus caractersticas, sobre uno o ms de
los determinantes del gasto cardiaco.
GASTOCARDACO
(CO)
FRECUENCIACARDACA
VOLUMENLATIDO
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
[HEMOGLOBINA]
SATURACINOXGENO
POSTCARGA
+/
Contractilidad normal
3
Bajo gasto
ADMINISTRACIN INOTRPICOS
2
Miocardio insuficiente
Sntomas de congestin
2. MODO DE ADMINISTRACIN
La administracin de drogas vasoactivas requiere disponer de una
monitorizacin hemodinmica mnima que incluya monitorizacin de la frecuencia
cardiaca (FC) elctrica (ECG) y mecnica (pulsioximetra), y de la tensin arterial no
invasiva (oscilometra) o invasiva. En funcin de la situacin del paciente puede ser
necesario el uso de monitorizacin hemodinmica avanzada.
Bajo gasto
ADMINISTRACIN DE INODILATADORES
Miocardio
insuficiente
Contractilidad
normal
Insertar Tabla 1
PREPARACIN
Frmaco
Dopamina (x1)
EQUIVALENCIA
Volumen
(total en mL)
Frmaco
(en mg)
Flujo
(mL/h)
Dosis
( g/min)
50 ***
60
20
PREPARACIN
EQUIVALENCIA
Volumen
(total en mL)
Frmaco
(en mg)
Flujo
(mL/h)
Dosis
( g/min)
Dopamina (x1)
50 ***
60
20
Dopamina (x2)
50 ***
120
40
Dopamina (x3)
50 ***
180
60
Dopamina (x4)
50 ***
240
80
Dopamina (x6)
50 ***
360
120
Frmaco
3. VAS DE ADMINISTRACIN
3.1. Acceso venoso perifrico: es la ruta de administracin ms utilizada en el
mbito de la urgencia peditrica. Est indicada en todos los pacientes que precisen
administracin de fluidos o medicamentos por va intravenosa o tengan riesgo de
deterioro cardiorrespiratorio. Dado que la canulacin perifrica es una tcnica
mnimamente invasiva, pero difcil de realizar en nios en situacin de shock o paro
cardiorrespiratorio (pobre perfusin perifrica), en urgencias debe obtenerse este
acceso precozmente en todo nio potencialmente grave. En estos pacientes, suele
ser necesaria la canulacin de 2 o ms accesos perifricos, destinando uno de ellos
al uso de las perfusiones y evitando la administracin de bolos por el mismo. Dado
que proporciona un acceso indirecto a la circulacin central en situaciones de paro
cardaco o baja perfusin, es conveniente que: 1) Tras la administracin de frmacos
de reanimacin en bolo se lave la va con suero fisiolgico. 2) Las perfusiones de
frmacos vasoactivos se administren a baja concentracin para facilitar su paso a la
circulacin central y evitar la prdida de la va.
3.2. Acceso intraseo: por su facilidad de insercin y seguridad, es un acceso
extremadamente til en situaciones de emergencia en nios, sobre todo en los de
menor edad, debiendo utilizarse cuando en 90 segundos no se ha conseguido
canalizar una va perifrica. Puede ser usada para administrar fluidos y
medicamentos de urgencia a la misma dosis y ritmo que por otra va venosa,
debiendo evitarse no obstante soluciones muy alcalinas o hipertnicas. Al igual que
el acceso perifrico es necesario impulsar el paso de medicamentos de reanimacin
a la circulacin sistmica mediante bolos de SF, por lo que tambin utilizaremos
Receptores
dp/dt
FC
VC
VD
DA1, 1, 1
++
++
1, 2
++
++
Dopexamina
2, DA1
++
++
1, 2, 1
+++
++
+++
+/-
Noradrenalina
1, 1
+++
Isoproterenol
1, 2
+++
++
Adrenalina
intensivos
peditricos
para
el
manejo
de
la
hipotensin
principalmente.
alta.
4.1.2. ADRENALINA (Epinefrina):
Accin farmacolgica:
Es la catecolamina fisiolgica, producto final del metabolismo adrenrgico.
Tiene una accin directa sobre los receptores 1, 2 y . En su uso teraputico,
su accin vara cuantitativa y cualitativamente segn la dosis utilizada, al
estimular con mayor intensidad los diferentes receptores. Produce una
respuesta positiva en situaciones clnicas en las que han fracasado otras
catecolaminas.
- A dosis baja predomina su accin 1 y 2, con aumento del gasto cardaco y
de la frecuencia cardiaca, y con disminucin de las resistencias vasculares
perifricas.
- A dosis alta mantiene el efecto inotrpico sobre el corazn, pero cambia su
efecto perifrico, a una accin -adrenrgica vasoconstrictora.
Indicaciones:
- De eleccin en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio (PCR) y el shock
anafilctico.
- A dosis baja, en sndromes de bajo gasto cardaco, una vez que no responde
a otros frmacos inodilatadores.
- A dosis alta, en sndromes de bajo gasto con resistencias vasculares bajas
(shock distributivo). As en nios se emplea como intropico de segunda lnea
cuando la respuesta a la dopamina se considera insuficiente.
Riesgos y precauciones:
El riesgo de arritmias es mayor que con la dopamina y en dosis altas puede
causar dao irreversible en el miocrdio del recin nacido.
Dosificacin:
Segn la indicacin teraputica:
- Dosis baja como inotrpico: de 0,05 a 0,2-0,3 g/kg/min.
- Dosis media como inoconstrictor de 0,4 - 0,8 g/kg/min subiendo la dosis de
forma progresiva y rpida hasta la respuesta teraputica deseada.
- Dosis elevada de 1 - 3 g/kg/min, pueden ser necesarias en casos de PCR y
shock refractarios. Estas situaciones suelen cursar con acidosis grave. Cuando
se estabiliza el cuadro hemodinmico y la acidosis mejora, generalmente
puede ir disminuyndose a dosis medias.
Presentacin:
Adrenalina, ampolla 1mg /1 mL
Accin farmacolgica
Es un agonista potente de los receptores -adrenrgicos, con muy poca accin
en los receptores -adrenrgicos. Incrementa la presin sistlica y diastlica. El
gasto cardaco persiste sin cambios o disminuye, y se incrementa la resistencia
perifrica sistmica (renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado). No
obstante, en situaciones de bajo gasto, aumenta el flujo coronario por
incremento de la presin de perfusin.
Indicaciones
Agente de primera lnea en el tratamiento del shock sptico. En pacientes
adultos es de primera eleccin en el shock sptico hiperdinmico (shock con
Efectos secundarios:
Por su importante vasoconstriccin visceral y perifrica dosis dependiente,
puede producir isquemia perifrica. Debe disminuirse su dosificacin hasta la
retirada tras la recuperacin del tono vascular.
Dosis:
De 0,05 a 1,5 g/Kg/min en perfusin continua.
Presentacin:
Noradrenalina Braun, ampolla 10mg/10mL.
4.1.4. DOBUTAMINA
Accin farmacolgica
Catecolamina sinttica, con estructura similar a la dopamina. Es un agonista
selectivo de los receptores 1.
Tiene una accin directa inotrpica que produce aumento del gasto cardaco y
disminucin de las presiones de llenado auriculares con aumentos menos
marcados de la frecuencia cardiaca y presin sangunea que otros -agonistas.
Normalmente disminuye las resistencias vasculares sistmicas. Puede mejorar
el automatismo ventricular y aumentar la conduccin AV. Es tambin
vasodilatador coronario.
Indicaciones y Uso:
- Estados de bajo gasto cardaco por insuficiencia cardiaca congestiva y shock
cardiognico con resistencias vasculares sistmicas normales o altas
(miocarditis, miocardiopata dilatada, ciruga cardiaca, otros).
- Hipertensin Pulmonar con fracaso de Ventrculo Derecho.
- Mejora del trabajo del ventrculo izquierdo en pacientes con shock sptico
(cuando se desea optimizar el GC o la distribucin regional de ste, una vez
normalizada la presin arterial media). Aunque en estos pacientes puede
causar hipotensin y taquicardia si se administra demasiado precozmente (en
nios no suele administrarse en las primeras 48-72h de evolucin). No
obstante, hay trabajos donde se demuestra que su uso asociado a
Noradrenalina (una vez normalizada la PAM) y ajustado hacia un objetivo como
la saturacin venosa central de oxgeno (SvO2) logra beneficios clnicos.
Dosis y Administracin:
2,5 - 25 g/kg/min. Se puede administrar va perifrica, central o intrasea.
Presentacin:
Dobutamina, vial 250 mg/20 mL.
Contraindicaciones y precauciones:
Estar contraindicada cuando exista una disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas y en el paciente hipovolmico debiendo corregir la
4.1.5. ISOPROTERENOL
Accin farmacolgica
Catecolamina sinttica con fuerte efecto beta-adrenrgico (accin 1 y 2)
donde la accin inotrpica se une a la actividad cronotrpica.
- A nivel cardaco: aumenta el inotropismo y el cronotropismo, produciendo un
aumento importante del gasto cardaco y de la frecuencia cardiaca, que
tambin aumenta secundariamente a la disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas (RVS). Su principal inconveniente es que incrementa de
forma muy importante el consumo de oxgeno por el miocardio.
Indicaciones:
- Actualmente, uso muy restringido a situaciones de bajo gasto cardaco con
intensa vasoconstriccin perifrica, que se acompaen de bradicardia
(actualmente hay alternativas mejores).
- Manejo transitorio de bradiarritmias graves, bloqueos a-v, generalmente a
dosis subteraputicas.
Contraindicaciones
- Taquicardia.
- En el shock cardiognico por infarto agudo de miocardio o cualquier situacin
donde el aporte de oxgeno al miocardio est comprometido.
- Hipovolemia, hasta que no se corrija.
Dosificacin
- Dosis media o estndar: 0,1 g/kg/min.
- La dosis puede variar en cada paciente hasta conseguir el efecto deseado
(0,01 y 0,3 g/kg/min).
Sndrome de bajo gasto cardaco agudo con precarga elevada, RVS normal
o elevada y RVP elevada.
Rango teraputico:
Se administra inicialmente bolo de 37,5 g/kg en 10 minutos (debe valorarse su
administracin) y posteriormente perfusin continua de 0,3-0,8 g/Kg/minuto.
Presentacin:
Inconvenientes:
4.3. PROSTAGLANDINAS
Disponemos de varias prostaglandinas. Las ms utilizadas son:
4.3.1. PROSTAGLANDINA E1 (Alprostadil) frmaco utilizado para mantener
permeable el conducto arterioso en la estabilizacin preoperatoria de nios
con cardiopatas congnitas ductus dependientes.
4.3.2. EPOPROSTENOL: prostaglandina natural producida por la capa ntima de los
vasos sanguneos. Es el inhibidor de la agregacin plaquetaria ms potente
conocido y tambin un potente vasodilatador.
Indicaciones teraputicas:
Acciones farmacolgicas:
- Su efecto inotrpico positivo se basa en la unin del frmaco a la troponina C,
que sensibiliza su unin con las protenas, sin aumentar la concentracin de
calcio intracelular, ni el consumo de oxgeno.
- Abre los canales ATP-dependientes de potasio, produciendo vasodilatacin.
- Puede contribuir a la reduccin de los mediadores de respuesta inflamatoria y
apoptosis, presentes en la insuficiencia cardiaca descompensada.
- Diversos estudios han demostrado que el levosimendan en concentraciones
altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y produce una acumulacin del
AMPc incrementando de esta manera las concentraciones de calcio intracelular
y el efecto inotrpico positivo.
Farmacocintica:
Tiene una vida media de 1 hora y una alta unin a proteinas plasmticas (97%);
se metaboliza por la microflora intestinal y por el hgado. Sus productos
metablicos OR-1896, OR-1985 son activos, con una vida media de 70-80 h y
accin similar al levosimendan por lo que su actividad se prolonga durante
varios das una vez finalizada la infusin de 24h.
Presentacin
Simdax 2,5 mg/mL, vial de 5 mL.
Dosis y preparacin;
- Bolo de 6-12 g/kg durante 10 minutos, luego en infusin continua a 0,1
g/kg/min. (entre 0,05-0,2 g/kg/min. segn respuesta).
- Diluir 1 vial (12,5 mg = 5mL) y aadir 45 mL de glucosa 5% (concentracin de
250 g/mLl). En caso de nios con menor peso (< 20Kg) se podra diluir medio
vial (6,25 mg= 2,5 mL) y aadir 47,5 mL de glucosa al 5%, resultando una
concentracin de 125 g/mL.
La tendencia actual es no administrar el bolo de carga inicial ya que provoca
marcada hipotensin, con una dosis nica en perfusin continua durante 24 h a
la dosis de 0,2 g/kg/min (dosis mxima total de 12,5 mg). La duracin del
efecto es de unos 7 das. Si su administracin induce hipotensin arterial y/o
vasodilatacin excesiva se asociar noradrenalina y/o se enlentecera la
perfusin mientras sea preciso y/o se ajustar la precarga.
Bibliografa
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook 14th
edition. American Pharmaceutical Association. Ed. Hudson Lexi-Comp .2008.
to
epinephrine
for
hemodynamics,
lactate
Patel GP, Grahe JS, Sperry M, et al: Efficacy and safety of dopamine versus
norepinephrine in the management of septic shock. Shock 2010; 33:375380.
PREPARACIN
Volumen
Dilucin
Frmaco a
(Total ml.)
aadir en mg
(mx. concentr.)
EQUIVALENCIA
Dosis
Dosis
Rango Teraputico
ml/h mcg/min.
mcg/Kg/min
(mg/kg/h)
Dosis Carga
Compatibilidad
Estabilidad de
la dilucin (h)
(sistema administr)
Dopamina (Dopamina)
50 ***
60 (x6)
20
2-30
Si
24
Dobutamina (Dobutrex)
50 ***
60 (x6)
20
3-30
Si
24
Adrenalina (Adrenalina)
50 ***
1,2 (x10)
0,4
0,05-2
Si
24 (proteger luz)
Noradrenalina (Levophed)
50 *
1,2 (x10)
0,4
0,05-2
Si
24 (proteger luz)
Isoproterenol (Aleudrina)
50 ***
1,2 (x4)
0,4
0,05-1
Si
24
Milrinona (Corotrope)
50 ***
6 (x8 puro)
0,25-1
50 mcg/Kg 10 min
Si
48
Levosimendan (Simdax)
50*
1,2 (x2)
0,4
0,05-0,2 (0,2/24h)
Furosem,
Nitroglic
24
Nitroglicerina (Solinitrina)
50 ***
0,5-20
Si
50 *
0,2-8
No, va nica
4 (Sistema opaco)
Labetalol (Trandane)
50 ***
60
20
4-50 (0,25-3)
Si
24
Esmolol (Brevibloc)
50***
125 (x4)
42
50-200
Si
24
PgE1 (Aprostadil)
50 ***
0,3
0,1
0,03-0,2
Nitroprusiato (Nitroprussiat)
24
(cristal,polietileno)
24