Artculo:

Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

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Documento de consenso
En este artculo se considera el significado del aumento de troponina en los problemas
coronarios y en problemas isqumicos no coronarios, pero adems en el posoperatorio de la
ciruga cardaca y en trastornos no isqumicos.
Dres. Newby LK, Jesse R L.

Informe del Grupo de Trabajo de la American College of Cardiology Foundation. En colaboracin con la America Association for
Clinical Chemistry, el American College of Chest Physicians, el American College of Emergency Physicians, el American Heart
Association y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.

Introduccin
Hace ms de 30 aos un informe
conjunto de la International Society
and Federation of Cardiology y la
World Health Organization (OMS)
defini los criterios para el diagnstico
de cardiopata isqumica. A principios
de la dcada de 1990 estos criterios
cambiaron con la llegada de los
anlisis para determinar la troponina
cardaca T e I.
En 1999 se reexamin la definicin de infarto de miocardio (IM) y se public un consenso
que indicaba que el mejor marcador bioqumico para detectar la necrosis miocrdica era la
troponina cardaca y que la concentracin mxima de troponina T o I por encima del umbral
operativo en al menos una ocasin durante las primeras 24 h tras un episodio isqumico
indicaba IM. El umbral operativo se defini como el percentilo 99 de los valores para un
grupo control de referencia y se bas sobre el consenso de que una tasa de falsos positivos
aceptable sera de aproximadamente el 1%.
En 2007, un grupo de trabajo compuesto por representantes de la European Society of
Cardiology (ESC), la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart
Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) actualiz la definicin de IM e indic
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que el trmino IM se debe emplear cuando el cuadro clnico es compatible con necrosis
miocrdica y se asocia con los siguientes criterios:
1) aumento o descenso de los biomarcadores (preferentemente la troponina).
2) muerte sbita cardaca
3) aumento de los biomarcadores tras la angioplastia intraluminal coronaria en pacientes con
cifras normales de troponina previas a la intervencin.
4) aumento de los biomarcadores tras la derivacin aortocoronaria en pacientes con valores
iniciales normales de troponina.
5) hallazgos de IM en la anatoma patolgica.
Este documento defini el IM segn 5 tipos:
- Tipo 1: IM espontneo, que se relaciona con isquemia debida a un episodio coronario
primario, como la ruptura, erosin, fisura o diseccin de una placa.
- Tipo 2: isquemia relacionada con aumento de la demanda de oxgeno o disminucin de su
suministro;
- Tipo 3: se relaciona con la muerte sbita cardaca inesperada.
- Tipo 4: se asocia con la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y el 4b con trombosis del
stent.
- Tipo 5: se asocia con la derivacin aortocoronaria. (DAC).
Un refinamiento importante en el documento de 2007 fue estipular que es necesario el
ascenso o el descenso de los biomarcadores cardacos (preferentemente la troponina). Esto
exige tomar muestras seriadas de troponina a todos los pacientes con presunto IM agudo
tipo 1.

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Se recomienda un cambio del 20% a las 3 - 6 h de la muestra anterior. Los documentos

recomiendan tomar muestras cuando el paciente consulta, aproximadamente 6-9 h despus
y nuevamente a las 12 - 24 h de la primera muestra. Para considerar que 2 mediciones de la
troponina son diferentes es necesario que tengan una diferencia de 3 desvos estndar.
Un cambio del 20% entre los sucesivos valores debera ser estadsticamente diferente y
tambin producir un valor mayor al percentilo 99. Sin embargo, otros factores, como la
variabilidad interindividual, pueden afectar este parmetro y tornarse ms importantes a
medida que las determinaciones se vuelven ms precisas.
El documento sobre la tercera definicin del IM se public en 2012. La clasificacin general
de 2007 contina vigente. Es necesario que todos los mdicos conozcan las consecuencias
del aumento de los valores de troponina en un determinado paciente a fin de iniciar el
tratamiento apropiado y optimizar los resultados. Esto es sumamente importante, no slo
para distinguir entre el IM tipo 1 y tipo 2, sino tambin para distinguir entre las causas
isqumicas y las no isqumicas y para reconocer la cohorte de pacientes sin IM.
Cuestiones analticas
Los mdicos deben saber que no todas las determinaciones de la troponina son iguales y
conocer las caractersticas de la determinacin que indican. Esta variabilidad se debe a que
la sensibilidad de la troponina a las sustancias que pueden interferir, como los anticuerpos
heterfilos o el factor reumatoideo, puede variar mucho.
Con el aumento de la precisin de la determinacin, en la prctica hay un amplio espectro
de calidad entre ellas. Esto llev a confusin porque se emplearon diferentes valores de
corte. De esta manera, una prueba en determinado hospital puede no tener el mismo
significado en otro. La capacidad de la determinacin para medir los valores de troponina en
la gama del percentilo 99 es heterognea. Diferentes interpretaciones de una poblacin de
control de referencia sobre la que se basan los valores de la troponina cardaca en el
percentilo 99 complican ms an la interpretacin.
Por ltimo, la medicin de la troponina cardaca no est estandarizada. Por ello, a diferencia
de la glucosa o el colesterol total, los valores de troponina varan entre una determinacin y
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otra, y las determinaciones tienen valores muy diferentes para el percentilo 99 de lo normal.
Los mdicos y los profesionales de los laboratorios se deben comunicar para asegurarse de
que todos los grupos conocen las caractersticas del mtodo que emplea la institucin en la
que trabajan.
Cuestiones estadsticas
Determinar si el aumento de la troponina representa un IM tipo 1 depende de la probabilidad
previa a la prueba, de que el paciente sufra un sndrome coronario agudo (SCA) debido a
aterotrombosis (i.e., ruptura, fisura o erosin de la placa aterosclertica). La probabilidad
previa a la prueba de enfermedad coronaria (EC) obstructiva se cuantific en referencia a la
arteriografa coronaria, basada sobre caractersticas clnicas observables, tales como edad,
sexo, factores de riesgo, y la calidad de los sntomas que motivan la consulta.
Los factores que sugieren gran probabilidad de SCA previa a la prueba son los sntomas
tpicos (angina de reposo o in crescendo), cambios isqumicos en el ECG (depresin ST de
1,0 mm o inversin de la onda T) o alteraciones del movimiento de la pared en el
ecocardiograma, y factores de riesgo para EC o antecedentes de EC.
Por todo esto, la interpretacin de los resultados de la prueba de troponina para el
diagnstico de IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la
prueba. Suponer que la prueba de troponina proporciona todas las respuestas sin incluir el
contexto clnico puede llevar a diagnsticos equivocados.
Otra caracterstica que puede contribuir a diferenciar la lesin cardaca inducida por
isquemia del dao miocrdico inespecfico es la cintica del marcador. Un valor de troponina
relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.g., basal a la 6 - 9 h y despus a
las 12 - 24 h) es ms probable que sea causado por enfermedades crnicas, como
insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio
dinmico desde los valores iniciales puede ser ms sugestivo de un IM agudo.
Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como
sugestivo de un IM que est en evolucin (aumento de la troponina) o en resolucin
(disminucin de la troponina). No obstante, este cambio no diferencia la lesin aguda como
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resultado del SCA de otras causas de lesin aguda del miocardio (e.g., embolia pulmonar o
miocarditis). Con la necesidad de rpidas decisiones teraputicas, los mdicos en general
diagnostican IM agudo sobre la base de un valor nico de troponina aumentada. Sin
embargo,

segn

las

recomendaciones

del

documento

de

consenso

2012

de

ESC/ACCF/AHA/WHF no se debe confiar en un solo valor de troponina, sino efectuar

pruebas seriadas. Por supuesto, el tratamiento del IM con supradesnivel ST evidente
diagnosticado sobre la base de los criterios clnicos y el ECG no se debe demorar en espera
de las pruebas de troponina.
En resumen, el mayor desafo de la prueba de troponina en la prctica, como con cualquier
otra determinacin complementaria, a menudo es la indicacin inapropiada y la
interpretacin incorrecta de los resultados, no el marcador en s. La prueba de la troponina
se debe efectuar slo si est indicada y el aumento de la troponina siempre se debe
interpretar en el contexto de las manifestaciones clnicas. Slo as servir para el
diagnstico, la estratificacin de riesgo y el tratamiento.
Las troponinas en los sndromes coronarios agudos
Adems de proporcionar informacin diagnstica, el aumento de la troponina en el paciente
con manifestaciones clnicas de SCA se asocia independientemente con peor pronstico,
independientemente de los resultados de las pruebas CK-MB. Ms all de las 8 h, las
pruebas seriadas no son tiles. En el SCA, las troponinas cardacas ofrecen tambin una
herramienta valiosa para las decisiones teraputicas.
La hiptesis troponina, se basa sobre observaciones de que los pacientes con SCA con
prueba de la troponina positiva, en relacin con los pacientes con troponina negativa tienen
ms probabilidades de sufrir lesiones ms complejas con mayor carga de trombos, mayor
propensin a la embolizacin plaquetaria y obstruccin microvascular distal, que genera
alteracin de la perfusin coronaria epicrdica y del tejido miocrdico, as como disminucin
de la funcin del ventrculo izquierdo.
Estrategias teraputicas como los inhibidores de la glucoprotena intravenosa (GP) IIb/IIIa
(abciximab, tirofiban y lamifiban), las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y

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dalteparina) y una estrategia invasiva precoz aparentemente fueron ms beneficiosas en

pacientes con troponina positiva que en los que tenan troponina negativa. Sin embargo,
esto no fue as en el estudio GUSTO IV, donde el tratamiento con abciximab no ofreci
beneficio en pacientes con valores de troponina aumentados sometidos a tratamiento
mdico conservador.
En el trabajo CURE no se mostr que el beneficio del tratamiento con clopidogrel fuera
diferente entre pacientes con aumento de la troponina y sin l. As, la hiptesis troponina
quizs no sea aplicable en todas las intervenciones teraputicas para el SCA .

Estudios aleatorizados para evaluar estrategias invasivas precoces versus estrategias

selectivas en el SCA tuvieron resultados contradictorios. Los resultados del estudio ICTUS,
que incorpor a pacientes con troponinas altas, no mostraron ventajas aparentes para la
estrategia invasiva precoz. Respuestas dispares a la estrategia invasiva en pacientes con
aumento de los valores de troponina en los estudios Vanquish, ICTUS y FRISC II,
TACTICSTIMI 18 VINO destacan las limitaciones de los biomarcadores cardacos
empleados

como

variable

dicotmica

como

nico

ndice

de

riesgo.

Sin embargo, globalmente, metanlisis mostraron que la estrategia invasiva precoz es

beneficiosa para pacientes con troponina positiva. Otra estratificacin de riesgo adems de
la

troponina

sola

contribuira

refinar

las

poblaciones

que

se

benefician.

Observaciones de otros estudios, como el FRISC II y el RITA-3 destacan la importancia de

la evaluacin de riesgo global en lugar de emplear un solo marcador para el triage
teraputico. Las recomendaciones 2011 sobre angina inestable e IM sin desnivel ST
reflejaron estos hallazgos al sugerir la estrategia invasiva precoz como Clase I, Nivel de
evidencia: A en pacientes identificados como de alto riesgo, basados sobre una combinacin
de

varias

variables

de

riesgo,

entre

ellas

la

troponina

aumentada.

Idealmente, el refinamiento del empleo de la prueba de troponina debera asegurar que es

un elemento importante de la evaluacin de riesgo global en un algoritmo basado sobre la
clnica.
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Los pacientes con troponina aumentada y gran probabilidad de SCA previo a la prueba
(basada sobre el cuadro clnico, los factores de riesgo, los antecedentes de EC, ECG
patolgico o cambios en la motilidad de la pared) son los que ms se beneficiarn con una
estrategia teraputica orientada a la trombosis coronaria (e.g., tratamiento antiplaquetario
intensivo, arteriografa coronaria y revascularizacin).
Se podra estratificar ms an a los pacientes sobre la base de caractersticas de riesgo en
aquellos con probabilidades de beneficiarse con una estrategia invasiva precoz (para las
caractersticas de alto riesgo) o de una estrategia conservadora (para las caractersticas de
bajo riesgo).
Los pacientes con troponina aumentada y baja probabilidad de SCA previo a la prueba
probablemente no obtendrn grandes beneficios de la estrategia teraputica intensiva. En
ellos, el objetivo principal sera identificar las causa subyacente del aumento de la troponina
entidades como miocarditis, pericarditis, contusin cardaca, septicemia, embolia pulmonar
(EP) e insuficiencia cardaca. El tratamiento en estos casos deber dirigirse hacia la causa
subyacente.

En los pacientes sin aumento de la troponina, pero con una gran probabilidad de SCA previo
a la prueba, se deben identificar otros marcadores de riesgo. Aquellos con caractersticas de
alto riesgo deben recibir tratamiento invasivo precoz, mientras que para los de bajo riesgo se
puede emplear una estrategia invasiva o conservadora, segn su evolucin clnica y las
circunstancias de cada paciente.
En resumen, la prueba de troponina se debe integrar con la evaluacin de otros factores
clnicos que influyen sobre el diagnstico y el pronstico a fin de proporcionar una base para
elegir la estrategia ms adecuada para los pacientes con SAC sin desnivel del segmento
ST. La evaluacin de riesgo global ms que cualquier marcador nico de riesgo debe guiar
las decisiones teraputicas.

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Algoritmo de la decisin teraputica ante la presencia de troponina aumentada.

Impacto

de

las

determinaciones

de

troponina

de

alta

sensibilidad

Anteriormente los anlisis de troponina no tenan la precisin necesaria, pero en la

actualidad se dispone de determinaciones de alta sensibilidad (o ultrasensibles). Varios
estudios comunicaron el aumento de la exactitud diagnstica y pronstica de estas
determinaciones de troponina de alta sensibilidad para un espectro de pacientes con
enfermedad cardiovascular, incluidos el SCA, la insuficiencia cardaca, y la EC estable
crnica sin disfuncin del VI.
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Si persiste, como en estudios previos, el valor pronstico de los pequeos aumentos de

troponina, pronto se los podr emplear de nuevas maneras. Las determinaciones repetidas
rpidamente pueden acelerar el triage, en especial en el servicio de urgencias. Asimismo, la
capacidad para detectar aumentos a niveles inferiores de los detectables antes puede llegar
a identificar pacientes con episodios isqumicos que anteriormente hubieran pasado
desapercibidos y que quizs necesiten ms pruebas para aclarar el diagnstico, estratificar
el riesgo o para el tratamiento.
Otros estudios sugieren que con los anlisis de alta sensibilidad se detectarn los aumentos
leves de la troponina, especialmente en poblaciones con enfermedad coronaria estable e
insuficiencia cardaca. Este dato refleja un cambio, a medida que las determinaciones son
ms sensibles, desde detectar la enfermedad aguda a identificar la enfermedad crnica de
base.
En los estudios Val-Heft y PEACE sobre enfermedad coronaria crnica, casi todos los
pacientes tuvieron troponina detectable por determinaciones de alta sensibilidad, que se
asoci con riego ulterior de mortalidad e insuficiencia cardaca.
En un estudio de poblacin de personas no hospitalizadas mayores de 65 aos sin
insuficiencia cardaca previa comprobada, el 66% tuvo valores de troponina detectables por
las determinaciones de alta sensibilidad, que tuvieron una fuerte asociacin posterior con la
muerte o con episodios de insuficiencia cardaca. Adems, los cambios en los valores de
troponina se relacionaron con los cambios en el riesgo, ya que aquellos con troponina
detectable inicialmente cuyos valores aumentaron en un 50% en pruebas ulteriores tuvieron
mayor riesgo. Estos resultados sugieren que el anlisis de troponina de alta sensibilidad
puede servir para controlar la respuesta al tratamiento.
Asimismo, la troponina de alta sensibilidad puede ser til como parte de una puntuacin de
biomarcadores para la pesquisa, tal como sugiere el proyecto MORGAM sobre
biomarcadores- donde la combinacin de troponina I de alta sensibilidad, el propptido
natriurtico cerebral N-terminal (NT-proBNP por las siglas del ingls) y la protena C reactiva
de alta sensibilidad contribuyeron junto con el cuadro clnico a estratificar el riesgo de
episodios cardiovasculares a largo plazo.
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Aumento de la troponina en la isquemia no causada por SCA

El documento de consenso de 2007 de ESC/ACCF/AHA/WHF sobre la Definicin universal
del infarto de miocardio defini el IM tipo 2 como necrosis miocrdica secundaria a
isquemia por aumento de la demanda o disminucin de la provisin de oxgeno. Esta
definicin se mantuvo en la versin de 2012 del documento. Slo hay unos pocos estudios
que intentaron cuantificar la incidencia de las causas no SCA de aumentos de la troponina
inducidos por isquemia.
En la serie ms importante hasta la fecha, el 1,6% de 1093 pacientes tena IM tipo 2. Las
causas de aumento isqumico de la troponina no SCA varan segn el estudio y
comprenden la fibrilacin auricular paroxstica, la taquicardia supraventricular, la taquicardia
ventricular, la hipoxia, la anemia grave o la hemorragia gastrointestinal. Ninguno de estos
estudios tena una determinacin adecuada de la tasa de EC subyacente en la poblacin
estudiada y sin este dato es difcil estimar la verdadera frecuencia del IM tipo 2.

Muchos trastornos isqumicos sin EC, inducidos por la demanda pueden causar aumento de
la troponina. Los estudios tienden centrarse sobre los pacientes con aumento de la
troponina y arterias coronarias normales, pero es importante saber que estos trastornos
pueden tambin desenmascarar EC subyacente. Por ejemplo aunque la cocana aumenta la
troponina debido a la combinacin de espasmo coronario y efectos simpaticomimticos,
tambin acelera el desarrollo de EC epicrdica. Arteriografas coronarias en estos pacientes
revelaron que alrededor del 80% de ellos padecen EC subyacente significativa.

En resumen, la evidencia es insuficiente para proporcionar recomendaciones estrictas sobre

cmo diferenciar entre aumentos de la troponina inducidos por SCA o por isquemia no SCA
sin tener en cuenta el cuadro clnico.
Troponinas en la angioplastia intralminalcoronaria y la derivacin aortocoronaria

En esta seccin se repasa y define el estado actual de las determinaciones de troponina

para detectar la mionecrosis perioperatoria y el IM clnico. En este contexto operaciones
se refiere a la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y la ciruga cardaca, principalmente
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la derivacin aortocoronaria (DAC). La determinacin de la troponina pos-revascularizacin

se limita al IM tipo 4a y tipo 5, que se relaciona con la AIC y la DAC, respectivamente.
Con el desarrollo del biomarcador relativamente especfico para el miocardio CK-MB y las
troponinas, la deteccin de la mionecrosis es ms exacta y precisa. Sin embargo, an no se
sabe con certeza qu nivel de aumento de los biomarcadores refleja lesin clnicamente
significativa y si este umbral de laboratorio se relaciona con resultados adversos inmediatos
o a largo plazo.
Biomarcadores con las operaciones de AIC
Varios estudios relacionaron el aumento por la AIC de la CK o la CK-MB en el lmite superior
3X a 8X (ULN por las siglas del ingls) con el aumento de la mortalidad. La actualizacin de
2011 de las recomendaciones para la AIC observ que las necesidades ms frecuentes de
procedimientos de revascularizacin y el mayor riesgo de muerte o IM ulterior se asociaban
con aumento de los biomarcadores cardacos. Aconsejaron que para pacientes en quienes
la CK-MB se efectuaba debido al cuadro clnico -el aumento de la CK-MB >3X ULN
representaba un IM- y proporcionaron una recomendacin clase IIb de medir las enzimas
tras la AIC en todos los pacientes.
El umbral especificado en las recomendaciones para la AIC puede variar segn la
actualizacin de 2012 publicada recientemente de la Definicin Universal de IM que ahora
especifica el aumento 5X ULN de troponina y la evidencia clnica de IM para definir un IM
relacionado con la AIC.
Dos metanlisis llegaron a la conclusin de que los aumentos de la troponina pos
procedimientos se asociaban con resultados adversos, como la muerte o el IM. Estos
aumentos de la troponina pueden tener consecuencias pronsticas importantes en
circunstancias en que se hayan producido complicaciones intraoperatorias y haya evidencia
arteriogrfica de limitacin del flujo (e.g., oclusin de una colateral, flujo TIMI
transitoriamente bajo, o embolia).

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Un estudio de cohortes de 2352 pacientes con biomarcadores pre y pos AIC hall que el
pronstico alejado se asociaba ms estrechamente con los valores basales, pre- operatorios
de troponina, ms que el valor pos AIC. Los valores de troponina pos-operatorios no
contribuyeron al pronstico de muerte o IM cuando se los agreg a las estimaciones de
riesgo preoperatorias.
Es importante sealar que este estudio emple la determinacin de troponina T de cuarta
generacin, que lo diferencia de los estudios anteriores en los que se empleaban
determinaciones menos sensibles. Se comunicaron datos similares de otro estudio con 5847
pacientes tratados con AIC electiva y que se estudiaron con troponina T de tercera
generacin. Sin embargo, en otro estudio de pacientes con SCA los valores altos de
troponina I pos AIC fueron pronsticamente significativos, por eso es prematuro descartar la
importancia de los mismos.
Un desafo especial de estos estudios es que slo analizan los aumentos relativos por
encima del ULN. Esto es ms problemtico con los ULN muy bajos de las determinaciones
de troponina de ltima generacin donde hasta un aumento 5X puede constituir un valor
absoluto muy bajo de troponina. Como an persisten muchas dudas con estas
determinaciones, las recomendaciones actuales de ESC para la AUC no aconsejan el
empleo de las troponinas tras la AIC programada.
En resumen, en la poca de los biomarcadores menos sensibles, el 20% de los pacientes
con una AIC arteriogrficamente no complicada, experimentaron aumento perioperatorio. de
las enzimas El desarrollo de determinaciones de troponina ms sensibles aument la
capacidad para detectar mionecrosis, de modo que hasta el 33% de los pacientes sometidos
a AIC programada tienen aumento posoperatorio de la troponina, pero hay confusin sobre
la importancia clnica de estos datos tras los procedimientos coronarios.
Los datos disponibles avalan el concepto de que la deteccin de aumentos posoperatorios
de la troponina se puede asociar con el aumento de episodios adversos en el largo plazo, en
especial si la troponina preoperatoria es normal o est en descenso.

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Las recomendaciones actualizadas para AIC proporcionan una recomendacin Clase I, Nivel
de evidencia: C para efectuar determinaciones posoperatorias de biomarcadores cuando se
identifica una complicacin arteriogrfica intraopertoria o el paciente tiene sintomatologa
que sugiere IM durante o despus de la AIC y dan una recomendacin Clase IIb para las
pruebas pos AIC en todos los pacientes.
La revisin de 2012 de la definicin universal de IM recomienda que el umbral para definir el
IM relacionado con la AIC (tipo 4a) en pacientes con valores de troponina preoperatorios
normales debe ser el aumento de la troponina dentro de las 48 h posoperatorias de 5X ULN
con sntomas de isquemia del miocardio, nuevos cambios isqumicos en el ECG o
complicaciones comprobadas durante el procedimiento. Si los valores preoperatorios son
estables o estn en descenso, el aumento del 20% por encima de los valores preoperatorios
con

criterios

clnicos

simultneos

es

necesario

para

definir

el

IM

tipo

4a.

Por ltimo, todos los pacientes con AIC deben recibir la prevencin secundaria aconsejada
en las recomendaciones y para la atencin inmediata se debe considerar el estado general
del paciente adems de los resultados de las pruebas con los biomarcadores.
Biomarcadores con las operaciones de DAC
Sobre la base de datos de estudios que emplearon determinaciones de generaciones
anteriores, las recomendaciones de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)
indican que el aumento de la troponina debe sobrepasar por lo menos 5 X ULN para definir
un IM posoperatorio.
A valores ms altos, peor ser el pronstico. Ms recientemente, el documento de la
Definicin Universal de 2012 recomienda que el IM relacionado con la DAC se defina como
el aumento de la troponina de 10X ULN cuando hay un ECG compatible (nuevas ondas Q),
evidencia de IM arteriogrfica (oclusin de la derivacin o vaso nativo con una oclusin
nueva) o en los estudios por imgenes (nueva prdida de miocardio viable). No se ha
definido un lmite de corte para el IM posoperatorio clnicamente importante.

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Troponinas en enfermedades no isqumicas

Las enfermedades no isqumicas a menudo se manifiestan con precordialgia u otros
sntomas que crean dudas diagnsticas. Por lo tanto, la troponina se puede indicar al
comienzo como parte de la evaluacin diagnstica de estos casos. El aumento de las
troponinas cardacas se detect en muchas enfermedades, adems de los problemas
coronarios y otras alteraciones cardacas. En algunos casos, el mecanismo de la afectacin
cardaca es evidente. En otros, la liberacin de troponina parece representar la respuesta
inespecfica de los rganos vitales a la enfermedad sistmica.
Parece razonable emplear los valores de troponina para estimar la supervivencia, identificar
los pacientes en riesgo de enfermedad inducida por el tratamiento y determinar la necesidad
de monitoreo prolongado del paciente en algunas entidades: insuficiencia cardaca, embolia
pulmonar, nefropata crnica, septicemia, miocardiopata inducida por quimioterapia,
amiloidosis de cadena ligera y monitoreo pos trasplante cardaco, as como para
seguimiento de la ciruga no cardaca, la lesin trmica y el traumatismo cardaco cerrado.

En general, hasta que haya ms datos sobre cmo la prueba de troponina puede cambiar el
tratamiento, no se recomienda determinar especficamente los valores de troponina para el
diagnstico o el tratamiento en estas enfermedades.

Enfermedades NO isqumicas en las que la determinacin de troponina es o podra

ser importante

Insuficiencia cardaca
Los valores aumentados de troponina son frecuentes en pacientes con insuficiencia
cardaca, tanto ambulatorios como hospitalizados, y se asocian con peor pronstico. Las
tasas y la fuerza de la asociacin con el pronstico varan mucho segn la determinacin de
troponina, la generacin a la que pertenece la determinacin y el valor de corte empleado.

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Estas diferencias dificultan la interpretacin y la generalizacin y esto ser as hasta que se

estandaricen las determinaciones.
En la gran base de datos multicntrica ADHERE, el 81% de los pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardaca recibi pruebas de troponina y casi el 6,2% tuvo resultados alterados
(troponina I 1,0g/l o troponina T 0,1g/l) tras excluir a los que tenan creatinina >2,0 mg/dl.
La mortalidad hospitalaria entre los pacientes con troponina positiva fue del 8,0%, en
relacin con el 2,7% entre los pacientes con troponina negativa (OR ajustado: 2,55) y fue
independiente de la etiologa de la insuficiencia cardaca (isqumica o no isqumica). Sin
embargo, cuando se emplea un umbral menor de troponina I (troponina I 0,4 g/l o troponina
T 0,01 g/l), el 75% de los pacientes tienen valores detectables de troponina.

Si bien el aumento de la troponina tiene valor pronstico para estimar los riesgos a futuro de
muerte u hospitalizacin para los pacientes con insuficiencia cardaca con fracciones de
eyeccin conservadas o sin ellas, no es un buen marcador diagnstico de la etiologa
isqumica o no isqumica de la insuficiencia cardaca o de la progresin de la misma. Por
este motivo la NACB otorga slo una recomendacin Clase IIb para el empleo de las
troponinas para la estratificacin de riesgo ms all de los sndromes coronarios agudos.

Adems recomienda especficamente no emplear las pruebas con biomarcadores con el

solo propsito de estratificacin del riesgo en pacientes con insuficiencia cardaca.

La definicin universal de IM de 2012 advierte que el aumento de la troponina sola no es

suficiente para diagnosticar el IM, el tipo de infarto o la etiologa en la insuficiencia cardaca.
Para pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca que anteriormente
estaban estables o para pacientes con insuficiencia cardaca de comienzo reciente que
tienen valores altos de troponina, puede ser til evaluar si hay evidencia de enfermedad
coronaria obstructiva o ruptura aguda de placa con pruebas funcionales o arteriografa
coronaria.

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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

(Cortesa de IntraMed.com)

Embolia pulmonar
En un metanlisis de 2007 sobre el valor pronstico de las troponinas cardacas en 20
estudios de EP aguda, la tasa de valores aumentados de troponina oscil entre el 10% y el
77% (mediana 39%). Estos valores se asociaron con mortalidad por todas las causas a corto
plazo (hasta 30 das). De 8 estudios que informaron especficamente sobre la muerte debida
a EP, los valores altos de troponina se asociaron con EP mortal, (OR: 9,44) y tambin con
complicaciones no mortales de la EP durante la hospitalizacin.
Se cree que el aumento de la troponina cardaca en la EP se debe a obstruccin vascular
pulmonar y vasoconstriccin, que causa aumento repentino de la resistencia vascular
pulmonar, la presin arterial pulmonar y la poscarga del ventrculo derecho.
La disfuncin del ventrculo derecho de por s se asocia con mayor mortalidad en los
pacientes con EP y el aumento de la troponina puede ser un marcador temprano y fiable de
esta disfuncin. A diferencia del ecocardiograma, la prueba de troponina se puede efectuar
rpidamente y es barata. Por lo tanto, podra ser una herramienta til para identificar a los
pacientes con EP que tienen mayor riesgo de mortalidad y para quienes el tratamiento
intensivo podra ser ventajoso.
Sin embargo, a pesar de estas fuertes asociaciones del aumento de la troponina en la EP
con resultados clnicos importantes, no se sabe a ciencia cierta cmo responder a esta
informacin pronstica, y la prueba sistemtica de troponina no est indicada en la EP
presunta o confirmada.
Nefropata crnica
Aunque an es controvertido, es probable que los valores altos de troponina en pacientes
con disminucin de la funcin renal (aquellos con nefropata terminal y que estn en dilisis
y aquellos con alteracin renal de moderada a grave y funcin renal residual) no sean
causados

slo

por

la

disminucin

de

la

depuracin

renal.

Pese a la ausencia de una explicacin fisiopatolgica unificada para el aumento de la

troponina en pacientes con disminucin de la funcin renal, la relacin con la evolucin
clnica es evidente.
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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

(Cortesa de IntraMed.com)

En un metanlisis de 2005, la tasa de positividad de la troponina T fue del 12% - 66% y del
0,4% - 38% para la troponina I. La troponina T aumentada se asoci significativamente con
la mortalidad por todas las causas con un riesgo relativo de 2,64. Asimismo se demostr una
asociacin significativa con la muerte cardaca, con un riesgo relativo de 2,55. Ocho
estudios ulteriores corroboraron la relacin del aumento de la troponina T en pacientes con
nefropata crnica con la mortalidad por todas las causas.
Las recomendaciones de la NACB aconsejan la troponina para el diagnstico de IM en todos
los pacientes con nefropata crnica (independientemente de su gravedad) que tienen
sntomas o evidencia electrocardiogrfica de isquemia del miocardio.
Tambin recomiendan confiar en los cambios dinmicos de los valores de la troponina del
20% en las 6 - 9 h despus del inicio de los sntomas para determinar el IM en los pacientes
con nefropata terminal, quienes con ms frecuencia tienen valores de troponina
crnicamente altos.
Sobre la base de la relacin entre los valores de troponina T y la mortalidad en pacientes
con dao renal grave y nefropata terminal que estn en dilisis, la Food and Drug
Administration (FDA) aprob el empleo de la troponina T para identificar los pacientes con
nefropata crnica con gran riesgo de mortalidad.
Septicemia

La deteccin de aumentos de la troponina en pacientes con septicemia, shock sptico y

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es relativamente frecuente. Se cree que se
debe a la disfuncin miocrdica que se produce durante la septicemia. Varios estudios
hallaron una asociacin significativa entre la troponina aumentada y la muerte. El aumento
de la troponina en la sepsis tambin se puede asociar con deterioro de la funcin del
ventrculo izquierdo, que es frecuente en pacientes spticos. En la actualidad, sin embargo,
no

se

recomienda

la

prueba

sistemtica

de

troponina

en

pacientes

spticos.

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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

(Cortesa de IntraMed.com)

Efectos txicos cardacos de la quimioterapia

Grupos de especialistas identificaron la troponina como el mejor biomarcador para detectar
el dao cardaco inducido por frmacos. Es bien conocida la capacidad de las altas dosis de
quimioterpicos (antraciclinas, ciclofosfamida y quizs los agentes derivados del platino)
para inducir disfuncin sistlica transitoria y permanente, disfuncin diastlica y arritmias.
Varios estudios de pruebas de troponina en pacientes tratados con estos frmacos revelaron
que:
1) la troponina positiva en casi cualquier momento durante la quimioterapia multicclica,
identifica a los pacientes con riesgo significativamente aumentado de disminucin
permanente o ms grave de la funcin del ventrculo izquierdo o muerte prematura.
2) la magnitud y la frecuencia del aumento de la troponina se relaciona con la dosis
acumulada de frmacos, incluidos los de ciclos anteriores.
3) tras la reduccin temprana de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inducida por
la quimioterapia, los pacientes sin aumento de la troponina tienden a la recuperacin
significativa o total de la funcin ventrculo izquierdo con el tiempo.
4) el aumento ms leve de la troponina puede estar asociado principalmente con cambios
del funcionamiento ventricular diastlico.
5) el valor pronstico negativo de la troponina normal es muy fuerte cuando los pacientes
estn bien estratificados.
Por ltimo, los resultados de un estudio aleatorizado de 473 pacientes con valores altos de
troponina dentro de las 72 h de recibir dosis altas de quimioterapia sugiri que la
administracin de enalapril (2,5 mg diarios comenzados 1 mes despus de la ltima dosis de
quimioterapia y aumentado en tres pasos ulteriores a 20 mg diarios durante 1 ao de
tratamiento) puede reducir notablemente el riesgo de sufrir disfuncin del ventrculo
izquierdo a 1 ao (ndice de riesgo: 0,015 vs. Placebo. (Ningn paciente del grupo enalapril

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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

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vs. 25 pacientes del grupo control sufrieron una disminucin absoluta de la fraccin de
eyeccin del 10% o ms desde la situacin inicial).
Estos resultados sugieren que la prueba de troponina puede ser til para orientar el
tratamiento complementario. Sobre la base de estos datos, la troponina parece ser una
herramienta til para detectar los efectos txicos cardacos y estratificar el riesgo de
gravedad de la disfuncin ventricular.
Evaluacin de los efectos txicos cardacos durante el desarrollo de frmacos
Otro campo de inters donde la prueba de troponina puede ser til es el control de los
efectos txicos cardacos durante las primeras fases del desarrollo de un nuevo frmaco.
Otros

trastornos

no

isqumicos

donde

la

interpretacin

crea

dudas

La troponina aumenta en varios otros trastornos no isqumicos. Debido a que la miocarditis

y la miopericarditis pueden contribuir al aumento no isqumico de la troponina en pacientes
que consultan por dolor precordial agudo, se las analizar a continuacin.
La bibliografa analizada refleja prevalencias y asociaciones con resultados que se
determinaron con diversos mtodos durante varios aos. Numerosos estudios emplearon
valores de corte de la troponina distintos del percentilo 99, que es el recomendado
actualmente y muchos emplearon determinaciones menos sensibles que las de ltima
generacin. Por ello, los resultados pueden ser diferentes a los que se obtendran con
determinaciones modernas.
Infeccin y miocarditis
Muchos agentes infecciosos y txicos se vincularon con la inflamacin y la disfuncin
miocrdica, pero la informacin sobre los valores de troponina es escasa. En el estudio
Myocarditis Treatment Trial, el 34% de los pacientes con inflamacin miocrdica activa
comprobada por biopsia tuvieron troponina alta (3,1 ng/ml) en relacin con slo el 11% con
insuficiencia cardaca sistlica, pero biopsias endomiocrdicas negativas. Se observ que
los valores altos de troponina fueron mucho ms frecuentes entre pacientes con 1 mes de

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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

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sntomas de insuficiencia cardaca, lo que sugiere que podran ser tiles para determinar la
cronicidad de la miocarditis de cada paciente.

Si bien el 9% - 34% de las personas HIV positivas sufren alteraciones cardacas

demostrables,

el

aumento

de

la

troponina

es

inespecfico

en

esta

poblacin.

Tampoco se han identificado datos de troponina vinculados con el diagnstico, el

tratamiento o la evolucin de la carditis de Lyme, el dengue hemorrgico o el sndrome de
shock por dengue. La fiebre reumtica aguda, que es una pancarditis, tiene alteraciones
mnimas de la troponina.
Miopericarditis
Se comprob el aumento de la troponina I cardaca en el 22% - 71% de los pacientes con
pericarditis (valores de 0,5 ng/ml a 50 ng/ml). Globalmente, con seguimiento de hasta 31
meses, en determinaciones multifactoriales, la positividad de la troponina I no fue pronstica
de ningn episodio clnicamente importante (recidiva de los sntomas, rehospitalizacin,
taponamiento o disfuncin ventricular).
Resumen de las recomendaciones
Casi todas las determinaciones de troponina cardaca son slidas con respecto a su
sensibilidad as como a su rendimiento analtico alrededor de los lmites inferiores de
detectabilidad.

Con

raras

excepciones,

estas

determinaciones

pueden

detectar

selectivamente la troponina cardaca y excluir la de otros tejidos. Por ello, los valores
obtenidos son exactos y reflejan la liberacin de troponina de los miocitos a la circulacin
general.

El desafo es cmo calcular la especificidad del aumento de la troponina para el SCA y

aplicarlo a las decisiones teraputicas. El objetivo de este trabajo es proporcionar el
encuadre para que los mdicos interpreten los resultados de la prueba de troponina. La
primera distincin que se debe hacer es que el aumento de la troponina de por s no indica

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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

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IM; ms bien es un determinante sensible y especfico de necrosis miocrdica, pero

inespecfico en cuanto a la etiologa de esa necrosis.
El diagnstico actual de IM se limita a un trastorno clnico especfico en el que los miocitos
estn comprometidos por la isquemia, ya sea que sta se relacione con ruptura aguda de la
placa (tipo 1), otras etiologas isqumicas (tipo 2), o lesiones regionales o globales
relacionadas con procedimientos de revascularizacin (tipos 4a y 5). Como otro punto de
distincin, el IM no es sinnimos de SCA (ruptura de la placa con trombosis), ya que puede
haber isquemia por otros varios mecanismos, incluida la insuficiencia coronaria producida
por lesiones estables y aumento de la demanda.
A medida que las determinaciones de troponina adquieren mayor sensibilidad, se
descubrirn cada vez ms entidades que producen aumentos pequeos de troponina. Se
indic en estudios de poblacin que con determinaciones de alta sensibilidad, una
proporcin de poblacin aparentemente sana tendr valores detectables de troponina y una
pequea proporcin de personas aparentemente sanas tendr aumentos por encima del
percentilo 99. En ese contexto, ser necesario renovar la confianza en el modelo diagnstico
propuesto por la OMS en 1979, que exiga tanto el ECG como los componentes clnicos y
los biomarcadores de necrosis para el diagnstico de IM.
Cuando se emplean las pruebas de troponina es importante la evaluacin de probabilidades
previas a la prueba, que ayudar a interpretar el resultado de la prueba. Incluso cuando se
cree que el aumento de la troponina no es diagnstico de IM, se debe determinar la
verdadera etiologa, ya que en la mayora de los casos el resultado podr proporcionar
alguna informacin pronstica. Debido a que para la mayor parte de estas etiologas, poco
es lo que se sabe sobre cmo tratar a los pacientes, las pruebas sistemticas no estn
indicadas.

Para el mdico, la prioridad es saber cundo (y porqu) indicar (o no indicar) la prueba de

troponina. El mayor valor de esta prueba es el diagnstico del IM. Por lo tanto, cuando hay
sntomas que sugieren isquemia y el ECG no es diagnstico, las pruebas seriadas de
troponina son invalorables y de gran sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se
tienen en cuenta los cambios temporales de los valores de troponina. Incluso frente al IM, es
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importante

conocer

el

contexto

clnico,

ya

que

el

tratamiento

puede

variar

considerablemente (e.g., entre el IM tipo 1 y tipo 2). Por lo tanto, es esencial el diagnstico
correcto segn la Definicin Universal de infarto de miocardio de 2012 a fin de tratar al
paciente segn sta.
Se debe recordar que la sensibilidad y la especificidad de la troponina son para la necrosis
miocrdica y no para el infarto. Esto obliga al mdico a intentar determinar el motivo del
aumento de la troponina, ya que en la mayora de los casos proporciona informacin
pronstica importante y, en algunos casos, podr orientar el tratamiento. El diagnstico de
necrosis del miocardio es un diagnstico de laboratorio que no implica una etiologa,
mientras que el IM es un diagnstico clnico.
A medida que las determinaciones de la troponina se hagan cada vez ms sensibles,
conocer el contexto clnico ser cada vez ms importante para decidir a qu pacientes
indicar la prueba. La integracin de los datos clnicos junto con los de laboratorio ser an
ms decisiva para el diagnstico que indiquen las pruebas.
En el apndice se mencionan estudios que indican otros sndromes isqumicos en los que la
prueba de la troponina podra tener aplicacin clnica: amiloidosis, contusin cardaca,
monitoreo del trasplante cardaco, ciruga no cardaca.
Preguntas frecuentes sobre el empleo de la troponina en la clnica
Qu significan los valores altos de troponina?
El aumento de la troponina es una indicacin sensible y especfica de mionecrosis
cardaca, con liberacin de troponina de los miocitos a la circulacin sistmica.
De por s, el aumento de la troponina no indica un IM; es inespecfico en relacin con la
etiologa de la mionecrosis cardaca.
La troponina aumenta en muchas enfermedades no isqumicas. A medida que las
determinaciones sean ms sensibles, se podrn identificar ms trastornos que producen
aumentos leves de la troponina.
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Cmo interpretar el aumento de la Troponina?

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Cundo se debe indicar la prueba de troponina?

Debido a que no es especfica para el IM, la troponina slo se debe medir ante un
presunto IM.
El aumento de los valores de troponina siempre se debe interpretar en el contexto del
cuadro clnico y de la probabilidad previa a la prueba de que represente un IM.
La troponina se recomienda para el diagnstico del IM en pacientes con nefropata crnica
con sntomas de IM (independientemente de la gravedad del deterioro renal). Se deben
emplear los cambios dinmicos de los valores de troponina 20% en el curso de 6 - 9 h
para diagnosticar IM agudo en pacientes con nefropata terminal.

Cuando no existen intervenciones especficas basadas sobre los resultados, la prueba

sistemtica de troponina no se recomienda para los trastornos no isqumicos excepto:

- Para el pronstico en pacientes con nefropata crnica.

- Para el tratamiento de pacientes sometidos a quimioterapia que padecen dao cardaco
inducido por sta.
Cul

es

la

significacin

pronstica

de

los

valores

altos

de

troponina?

El aumento de la troponina significa un pronstico peor, independientemente de la

etiologa de base.
Para pacientes con SCA SIN supradesnivel ST la evaluacin de riesgo global brinda mejor
informacin pronstica que cualquier marcador de riesgo aislado y es preferible para orientar
el tratamiento.

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