TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE INICIO EN LA NIEZ

Los

trastornos

emocionales

infantiles

son

consecuencias

de

insuficiencia en los procesos psicolgicos adaptativos frente a

experiencias del ambiente y frente a los propias necesidades
instintivas, son derivados de la angustia y de los mecanismos
psquicos insuficientes para controlarla.
I.

TRASTORNO

DE

LA

ANSIEDAD

POR

SEPARACIIN

F93.0 (309.21)
Referida a la Ansiedad excesiva concerniente al alejamiento
del hogar o de aquellas personas a quienes el nio est
vinculado.
1.1.Criterios Diagnsticos
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de
desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin
respecto del hogar o de las personas con quienes est
vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de
las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se
anticipa una separacin respecto del hogar o de las
principales figuras vinculadas.
2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible
prdida de las principales figuras vinculadas o a que
stas sufran un posible dao.
3.

Preocupacin

excesiva

posibilidad de que un
lugar a la

persistente

por

la

acontecimiento adverso d

separacin de una figura vinculada

importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).

4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o
a cualquier otro sitio por miedo a la separacin.

5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar

en casa solo o sin las principales figuras vinculad as, o
sin adultos significativos en otros lugares.
6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin
tener cerca una figura vinculada importante o a ir a
dormir fuera de casa.
7. pesadillas repetidas con temtica de separacin.
8. quejas repetidas de sntomas
cefaleas, dolores

fsicos (como

abdominales, nuseas o vmitos)

cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de

figuras importantes de vinculacin.
B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4
semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La

alteracin

provoca

malestar

clnicamente

significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o

de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
E. La

alteracin

no

ocurre

exclusivamente

en

el

transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,

esquizofrenia u otro trastorno

pospsictico, y en

adolescentes y adultos no se explica mejor por la

presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
1.2.Sntomas y Trastornos Asociados:
Los nios con trastorno de ansiedad por separacin
tienden a proceder de familias cuyos miembros estn
muy estrechamente unidos. Al alejarse del hogar o de las
personas con quienes estn
ms

vinculados,

recurrente

pueden

retraimiento

manifestar

social,

apata,

de

modo

tristeza

dificultades para concentrarse en el trabajo o en el juego.

En funcin de su edad, los sujetos pueden experimentar

miedo

hacia

fantasmas,

animales,

ladrones,

monstruos,

la

oscuridad,

secuestradores, accidentes de

automviles, viajes en avin y otras situaciones que son

percibidas como peligrosas para la integridad de la
familia

de

mismos.

Son

frecuentes

las

preocupaciones acerca de la muerte y el morir. La

negativa a ir a la escuela puede dar lugar a problemas
acadmicos y a evitacin social. Los nios pueden
quejarse de que nadie les quiere, o de que nadie les
cuida, y que otros desearan que estuvieran

muertos.

Cuando estn muy alterados ante la perspectiva de

una

separacin,

pueden

mostrarse

colricos

y,

ocasionalmente, golpear a alguien que est forzando a

dicha separacin. Estando solos, especialmente por la
noche,

los

nios

de menor edad pueden

explicar

experiencias perceptivas inusuales (por ej. Ver personas

que dan vueltas por su habitacin, criaturas monstruosas
que intentan cogerlos,
miran

atentamente).

suelen

sienten
Los

que

nios

unos

con

este

ser descritos como exigentes,

ojos

les

trastorno

y precisando

atencin constante. Las excesivas peticiones del nio

suelen producir frecuentes frustraciones en sus padres,
dando lugar a resentimiento y conflictos en la familia.
Algunas

veces

estos

nios

son

descritos

como

desusadamente conscientes, cumplidores y dispuestos

a

agradar.

Los

nios

pueden

manifestar

quejas

somticas que dan lugar a exploraciones fsicas y a

otras intervenciones mdicas.
Con frecuencia hay un estado de nimo deprimido que
puede persistir a lo largo del tiempo, justificando un
diagnstico
trastorno

adicional
depresivo

de

trastorno distmico

mayor.

El

trastorno

de

puede

proceder al desarrollo de un trastorno de angustia con

agorafobia.
1.3.Sntomas que caracterizan este trastorno
Hay variaciones culturales en cuanto al grado en que se
considera

deseable

tolerar

una

sepa-racin.

Es

importante diferenciar el trastorno de ansiedad por

separacin del elevado valor que algunas
culturas
entre

otorgan
los

una

miembros

estrecha
de

interdependencia

una

familia.

Las

manifestaciones del trastorno pueden variar con la

edad. Es posible que los nios ms pequeos no
expresen miedos especficos de amenazas definidas a
sus padres, su hogar o a s mismos. A medida que los
nios
miedos

se

hacen
suelen

mayores,

las

especificarse

preocupaciones

(por ej. Secuestro,

asesinato). La ansiedad y anticipacin de la separacin

se ponen de manifiesto hacia la etapa media de la
infancia. Aunque los adolescentes afectos de este
trastorno, especialmente los varones, pueden negar la
ansiedad por separacin, sta puede reflejarse a travs
de una actividad independiente limitada y la negativa a
salir de casa.

En los sujetos de ms edad, el trastorno limita a

veces

su

capacidad

para afrontar cambios de

circunstancias (por ej. Cambio de domicilio, casarse).

Los adultos con este trastorno estn

demasiado

preocupados por sus hijos y cnyuges, al tiempo

que experimentan un notable malestar al separarse de
ellos. En poblaciones clnicas el trastorno parece ser
igualmente frecuente en varones que en mujeres. En
poblaciones

epidemiolgicas

el

trastorno

es

ms

frecuente en mujeres.
1.4.Prevalencia
El trastorno de ansiedad por separacin no es raro; su
prevalencia se estima en torno al 4% en nios y
adolescente jvenes. La prevalencia del trastorno de
ansiedad por separacin va decreciendo con la edad a lo
largo de la infancia y la adolescencia.
1.5.Curso
Suele iniciarse antes de los 6 aos. La ansiedad de
separacin es un fenmeno normal a partir de los 4-5
meses. A partir de los tres aos los nios tienen la
capacidad de percibir que separarse no es para siempre
ya que pueden tener una representacin mental de la
madre durante su ausencia. En condiciones normales las
manifestaciones normales de ansiedad de separacin
van disminuyendo entre los 3-5 aos.
1.6.Patrn Familiar
El trastorno de ansiedad por separacin parece ser ms
frecuente en parientes biolgicos de primer grado que
en la poblacin general, y puede ser ms comn en hijos
de madres con trastorno de angustia.

1.7.Diagnstico Diferencial
La ansiedad por separacin puede ser una caracterstica
asociada a trastornos generalizados del desarrollo,
esquizofrenia

u otros

trastornos

psicticos.

Si los

sntomas de trastorno

de

ansiedad

por separacin

aparecen exclusivamente en el transcurso de uno de

estos

trastornos,

no

se

establece

el

diagnstico

separado de ansiedad por separacin. El trastorno de

ansiedad por separacin se distingue del trastorno de
ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere
predominantemente a la separacin respecto del hogar
y de las personas vinculadas.
En nios y adolescentes con trastorno de ansiedad por
separacin, las amenazas de separacin pueden dar
lugar a ansiedad extrema e incluso a un trastorno de
angustia. A diferencia de lo que sucede en el trastorno
de angustia, la ansiedad se refiere a la separacin
respecto de las personas vinculadas o del hogar ms
que a estar incapacitado por una crisis de angustia
inesperada. En los adultos el trastorno de ansiedad por
separacin es raro y no debe establecerse como
diagnstico adicional si los temores de separacin se
explican mejor por la presencia de agorafobia dentro de
un

trastorno

de

angustia

con

agorafobia

una

agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

El hacer novillos es frecuente en el trastorno disocial,
pero en este caso la ansiedad por la separacin no es la
responsable

del

absentismo

escolar,

el

nio

acostumbra estar fuera de casa ms que regresar a ella.

Algunos

casos

de

negativa

ir

la

escuela,

especialmente en la adolescencia, se deben a fobia

social o a trastornos del estado de nimo ms que
a ansiedad por separacin.
A diferencia de las alucinaciones observadas en los
trastornos

psicticos,

las

experiencias

perceptivas

inusuales del trastorno de ansiedad por separacin

suelen basarse en una percepcin errnea de un

estmulo

real,

slo

suceden

en

determinadas

situaciones (por ej. Por la noche) y son reversibles

ante la presencia de una persona vinculada. Debe
utilizarse el juicio clnico para distinguir unos niveles de
ansiedad
desarrollo

por

separacin

propios

sujeto

las preocupaciones por la

del

de

de la

etapa

de

separacin clnicamente significativas observadas en un

trastorno de ansiedad por separacin.
1.8.Tratamiento
Existen numerosos tipos de intervenciones para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y
adolescentes. stas suelen incluir tanto intervenciones
psicosociales como psicofarmacolgicas. En la mayora
de los casos se propone proceder secuencialmente con
intervenciones de carcter psicosocial y recurrir a la
medicacin slo en aquellos casos ms graves en los
que

el

tratamiento

psicoteraputico

se

muestra

insuficiente, stas deben incluir:

1. Actividades

destinadas

disminuir

todas

las

situaciones estresantes que se hubiesen identificado

en el proceso de evaluacin (disfuncin familiar u otro
tipo de situacin de desventaja social). Aunque estas
intervenciones

en

ocasiones

no

son

suficientes,

merecen ser tenidas en cuenta y puestas en prctica,

pues, en caso de no hacerlo, el pronstico del
trastorno ser ms sombro. Muchas de las actividades
son de tipo informativo y educativo.
2. Mejorar la comunicacin, tanto individual como de los
miembros de la familia entre s; fomentar la expresin de
sentimientos y la comunicacin de estados afectivos de
una forma modulada.
3. Mtodos cognitivo-conductuales.

En terapia de Conducta, normalmente se utilizan para

recoger informacin:
a) Cantidad de actividades agradables
b) Nivel de satisfaccin en las actividades agradables
medido con escala estimacin.
c) Estado de nimo evaluado tambin con escala de
estimacin.

En terapia Cognitiva.
Se efectan autoregistros a tres columnas:
a) En la columna de la izquierda se detallan las
situaciones desencadenantes.
b) En la columna central se describen los pensamientos
automticos y su credibilidad con escala estimacin.
c)

En

la

derecha

se

anotan

las

emociones

experimentadas y su intensidad, medida igualmente con

escala de estimacin.
4. Mtodos fsicos de tratamiento, medicacin: Las
benzodiacepinas son frmacos que se usan en nios para
resolver de forma aguda problemas de ansiedad. No
obstante, los riesgos (dependencia) de estos compuestos
debilitan las posibilidades teraputicas de los mismos.
1.9.INTERVENCIN
A. CON LAS PERSONAS AL CUIDADO DEL NIO
La familia y el colegio son, normalmente, quienes
pueden ayudar al nio en la situacin natural que
reproduce ansiedad.
Entrenar a los padres en respuestas adecuadas de
empata y no intentar solucionar el problema en el
momento, ni minimizar su importancia.

Entrenar a los padres en cmo contarle al nio

maneras constructivas y realistas de enfrentarse al

problema.
Ayudar a los padres a que se frenen en su intento
de controlar al nio, de culparlo por lo que siente o de
desvalorizarlo.

Entrenar a los padres en cmo dar seguridad a su

hijo, de que encontrarn la manera de que se sienta

mejor.

Participar en sesiones de terapia de familia para

identificar y resolver conflictos entre los distintos

miembros de la familia.

B. INTERVENCIN CON EL NIO

1. Disminucin de la respuesta fisiolgica a travs
de:
Ejercicios de relajacin y desensibilizacin, como
juegos, cuentos.

Ejercicios de dramatizacin (role play).

Realizar actividades que puede disfrutar.

Escribir sobre la ansiedad especfica.

2.

Mejorar

la

respuesta

cognitivo-afectiva,

ayudndole a:

Aumentar la confianza en l mismo y en sus

capacidades, identificando situaciones a las
que el nio se enfrenta con xito, remarcan-do
sus habilidades, utilizando frases que sir-van de
refuerzo de las propias capacidades.

Cambiar el estilo cognitivo de considerar la

situacin como algo amenazante a considerarla
como un problema a resolver.

Establecer una conexin entre la ansiedad y los

pensamientos o deseos que la desencadenan,
as

como

identificar

preocupaciones

creencias.

Atribuir sus emociones a l mismo y no al

ambiente o a algo externo para que vea que l
est creando sus propios sentimientos.

Cambiar preguntas de por qu a cmo.

Cambiar declaraciones de esta situacin me

pone ansioso a yo me estoy poniendo ansioso
a m mismo.

Provocar
natural

esos
para

sentimientos
hacer

en

situacin

conscientes

los

pensamientos.

Acompaarlo en la situacin que le produce

ansiedad

para

ayudarlo

descubrir

sus

pensamientos.
3. Modificar la conducta a travs de:

Desarrollar la auto-observacin de los antecedentes, la conducta y los pensamientos

mediante registros de conducta.

Entrenarlo en estrategias de afrontamiento de

la situacin especfica (habilidades socia-les,
tcnicas de estudio, relajacin, hbitos de
higiene).

Por

ejemplo,

ansiedad

frente

un

para

disminuir

examen

se

la

puede

entrenar en tcnicas y planificacin del estudio,

relajacin, concentracin, alimentacin, sueo.

II.

MUTISMO SELECTIVO F94.0 (313.23)

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales
especficas (en las que se espera que hable, (por ej. En la
escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Se asocia a
excesiva timidez, miedo al embarazo social, aislamiento y
retraimiento social.
2.1.Criterios Diagnsticos
A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones
sociales especficas (en las que se espera que hable, p.
ej., en la escuela)

a pesar de hacerlo en otras

situaciones.
B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral
o la comunicacin social.
C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes
(no limitada al primer mes de escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de
conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido
en la situacin social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un
trastorno de la comunicacin (por ej. Tartamudeo) y no
aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico.
2.2.Sntomas y Trastornos Asociados
Las

caractersticas

asociadas

al

mutismo

selectivo

incluyen timidez excesiva, miedo al embarazo social,

aislamiento
otros,

rasgos

retraimiento
compulsivos,

sociales,

pegarse

negativismo, pataletas

comportamiento controlador o negativista, en especial

en

casa.

Puede

existir

un

grave deterioro de la

actividad

que

los

compaeros se burlen de ellos o los conviertan

en

vctimas
trastorno

social

escolar.

Es

frecuente

propiciatorias. Aunque los nios con este

suelen

poseer

unas habilidades lingsticas

normales, ocasionalmente tienen asociado un trastorno

de la comunicacin (por ej. Trastorno

fonolgico,

trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto

del lenguaje expresivo-receptivo) o una enfermedad
mdica que cause anormalidades de la articulacin.
Tambin

pueden asociarse trastornos de ansiedad

(especialmente

fobia

social),

retraso

mental,

hospitalizacin, o estrs psicosocial grave.

2.3.Sntomas Dependientes de la Cultura, la Edad y el
Sexo
Nios inmigrantes, que no se han familiarizado o se
sienten incmodos con la lengua oficial de su nuevo pas
de adopcin, pueden rehusar hablar a extraos en su
nuevo

ambiente.

Este

comportamiento

no

debe

diagnosticarse como mutismo selectivo. El mutismo

selectivo es algo ms frecuente en mujeres que en
varones.
2.4.Prevalencia
La mayora de investigaciones apuntan a una mayor
incidencia en la poblacin femenina. En apariencia, el
mutismo selectivo es raro y se halla en menos del 1 %
de los sujetos visitados en centros de salud mental.

2.5.Curso

Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de

los 5 aos de edad, pero el trastorno puede no
presentarse

en

la

consulta

clnica

hasta

haberse

realizado el ingreso en la escuela. Aunque la alteracin

suele

durar

slo

unos

pocos

meses,

veces

persiste ms tiempo e incluso se prolonga durante

varios aos.
2.6.Modelos explicativo
A. PERSPECTIVA BIOLOGICISTA
Plantea la hiptesis de que existe una base orgnica
en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores
han

hallado

relaciones

entre

este

trastorno

determinadas alteraciones cromosmicas tales como

el Sndrome X Frgil o la alteracin en el cromosoma
18. No obstante no se ha llegado a conclusiones
definitivas y los estudios slo sugieren una posible
relacin pero, no queda probada ninguna relacin
causa-efecto. Parece ms probado el hecho de una
mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias
y depresin en familiares directos del grupo de sujetos
con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto
podra indicar la presencia de ciertos factores de
vulnerabilidad

transmitidos

genticamente,

sin

menoscabo de la influencia que puede ejercer en los

nios la observacin directa de ciertos modelos
familiares.
B. PERSPECTIVA PSICOLGICA
Se asume el supuesto comn de que el mutismo
selectivo

es

adquisicin

una
y

respuesta

mantenimiento

aprendida,
pueden

en

cuya

intervenir

procesos

de

condicionamiento

directo

(clsico

operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de

transmisin de la informacin, con independencia de
que esas explicaciones puedan tener en cuenta,
adems, variables biolgicas.
2.7.Diagnstico Diferencial
El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos
del habla que se explican mejor por un trastorno de la
comunicacin como trastorno fonolgico, trastorno del
lenguaje

expresivo,

trastorno

mixto

del

lenguaje

receptivo-expresivo o tartamudeo. A diferencia del

mutismo selectivo, la alteracin del habla propia de
estos trastornos no se limita a una situacin social
especfica. Los nios procedentes de familias que han
inmigrado a un pas donde se habla un lenguaje
diferente pueden rehusar hablar el nuevo idioma por
falta de conocimiento del idioma. Si la comprensin del
nuevo idioma es adecuada, pero persiste la negativa a
hablar, puede estar
mutismo
generalizado

justificado

selectivo.
del

Los

desarrollo,

un

sujetos

diagnstico
con

esquizofrenia

trastorno psictico, o retraso mental

grave,

de

trastorno
u

otro

pueden

experimentar problemas en la comunicacin social y

ser

incapaces

situaciones

de

sociales.

hablar
Por

el

adecuadamente

contrario,

el

en

mutismo

selectivo slo debe diagnosticarse en un nio que tenga

una capacidad demostrada para hablar en algunas
situaciones sociales (por ej. En casa). La ansiedad social
y la evitacin social propias de la fobia social pueden
asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben
establecerse ambos diagnsticos.

2.8.Tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una
serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres
problemas bsicos que suelen darse paralelamente al
mutismo propiamente dicho:
a)

La

alta

ansiedad

presente

en

el

nio

ante

determinadas situaciones sociales.

b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de
hablar con personas ajenas a su ncleo familiar.

III. TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIN DE LA

INFANCIA O LA NIEZ F94.2 (313.89)
Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos
sumamente

alteradas

inadecuadas

para

el

nivel

de

desarrollo del sujeto, se supone que el tipo de crianza es

responsable del comportamiento alterado.
La crianza patognica:
Desestimacin permanente de las necesidades emocionales
bsicas
Desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas
Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la
formacin de vnculos estables.
III.1

Criterios Diagnsticos

A. Relaciones sociales en las mayores partes de los

contextos sumamente alteradas e inadecuadas para el
nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5
aos de edad, y puestas de manifiesto por 1 o 2:
1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de
las interacciones sociales o responder a ellas de un modo
apropiado

al

nivel

de

desarrollo,

manifestada

por

respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o

sumamente ambivalentes y contradictorias (por ej. El
nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla
de acercamiento, evitacin y resistencia a ser consolado,
o puede manifestar una vigilancia fra).
2. vnculos difusos manifestados por una sociabilidad
indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar
vnculos

selectivos

apropiados

(por

ej.

Excesiva

familiaridad con extraos o falta de selectividad en la

eleccin de figuras de vinculacin).
B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente
por un retraso del desarrollo (como en el retraso mental)
y no cumple criterios de trastorno generalizado del
desarrollo.
C. La crianza patognica se manifiesta al me nos por una
de las siguientes caractersticas:
1. desestimacin permanente de las
emocionales

bsicas

del

nio

necesidades

relacionadas

con

el

bienestar, la estimulacin y el afecto.

2. desestimacin persistente de las necesidades fsicas
bsicas del nio
3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que
impide la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios
frecuentes en los responsables de la crianza).
D. Se supone que el tipo de

crianza descrita en el

Criterio C es responsable del comportamiento alterado

descrito en el criterio A (por ej. Las alteraciones del
criterio A empezaron tras la instauracin de los cuidados
patognicos que aparecen en el Criterio C).
3.1.1. Sub tipos
F94.1

Tipo

inhibido: En el

que la

alteracin

dominante de la relacin social reside en la

incapacidad persistente para iniciar la mayor parte
de las relaciones sociales y responder a ellas de
modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.
F94.2

Tipo

desinhibido:

Cuando

la

alteracin

dominante de la relacin social consiste en una

sociabilidad indiscriminada o una ausencia de
selectividad

en

la

eleccin

de

figuras

de

vinculacin.
Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza
claramente patolgica que puede adoptar la forma
de desatencin persistente de las necesidades
emocionales bsicas de los nios relativos a
bienestar, afecto y estimulacin.

3.1.

Sntomas y Trastornos Asociados

Caractersticas
asociados.

descriptivas

Algunas

situaciones

trastornos

mentales

(por ej. Hospitalizacin

prolongada del nio, pobreza extrema o inexperiencia de los

padres) predisponen a la prctica
patolgica.

Sin

patolgica
trastorno

no
re

embargo,

una

de

una

crianza

crianza

claramente

siempre determina el desarrollo de un

activo

de

la

vinculacin;

algunos

nios

establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso

en situaciones de abandono o maltrato relevantes. El
trastorno reactivo de la vinculacin puede asociarse a

retrasos del desarrollo, trastorno de la ingestin alimentaria

de la infancia, pica o trastorno de rumiacin.

Hallazgos de laboratorio. Puede haber hallazgos de

laboratorio coherentes con mal nutricin.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades

mdicas

asociadas.

La

exploracin

fsica

puede

descubrir algunas enfermedades mdicas asociadas

capaces de contribuir a -o ser consecuencia de
deficiencias en el cuidado del nio (por ej. Retraso del
crecimiento, maltrato fsico).
3.2.

Prevalencia

Son limitados los datos epidemiolgicos, pero el trastorno

reactivo de la vinculacin parece ser muy poco frecuente.
3.3.

Curso

El inicio del trastorno reactivo de la vinculacin suele

aparecer en los primeros aos de la vida y, por definicin,
antes de los 5 aos. Su curso parece variar en funcin de
factores individuales del nio y de los cuidadores, la gravedad
y la duracin de la privacin psicosocial asociada, y la
naturaleza de la intervencin. Si se suministra un apoyo
ambiental

adecuado,

pueden

producirse

remisiones

mejoras considerables. De otro modo, el trastorno discurre

segn un curso continuo.

3.4.

Diagnstico Diferencial

En el retraso mental las vinculaciones apropiadas con los

cuidadores suelen establecerse de acuerdo con el nivel de
desarrollo general del nio. Sin embargo, algunos nios con
retraso mental grave presentan problemas particulares con
los cuidadores y manifiestan caractersticas sintomticas de

trastorno reactivo de la vinculacin. El trastorno reactivo de la

vinculacin slo debe diagnosticarse si est claro que los
problemas

caractersticos

en

la

formacin

de

vnculos

selectivos no son funcin del retraso.

El trastorno reactivo de la vinculacin debe diferenciarse del
trastorno autista y de otros trastornos generalizados del
desarrollo.
En el trastorno generalizado del desarrollo los vnculos
selectivos o no se desarrollan o son sumamente anmalos,
pero en cualquier caso esto sucede dentro de un ambiente
psicosocial razonablemente acogedor. El trastorno autista
y otros trastornos generalizados del desarrollo tambin se
caracterizan por la presencia de una alteracin cualitativa de
la comunicacin y de patrones

de

comportamiento

restrictivo, repetitivo y estereotipado. El trastorno reactivo

de la vinculacin no se diagnostica si se cumplen criterios de
trastorno generalizado del desarrollo. El tipo desinhibido debe
distinguirse del comportamiento impulsivo o hiperactivo
caracterstico del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad. A diferencia de lo que sucede en el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad, el comportamiento
desinhibido del trastorno reactivo de la vinculacin se asocia
caractersticamente a un intento por establecer vnculos
sociales tras una relacin sumamente breve.
Una

crianza

caracterstica
vinculacin.

intensamente
definitoria

Puede

del

quedar

patognica
trastorno

justificada

es

reactivo
una

una
de

la

calificacin

adicional de maltrato infantil, abandono infantil, o problema

de

las

relaciones

intensamente

padres-hijos.

patognica

no

Cuando
provoca

una

crianza

alteraciones

relevantes de la relacin social, ms que de un trastorno

reactivo de la vinculacin puede hablarse de abandono
infantil o de problema en las relaciones padres-hijos.

3.5.

Tratamiento
Psicolgico:

Con un apoyo ambiental adecuado suele remitir.

Para tratar el trastorno reactivo de la vinculacin de

la infancia o la niez se requieren generalmente el
cuidado mdico bsico, la provisin de un educador
adecuado,

la

educacin

de

los

padres

el

tratamiento psiquitrico de los mismos.

IV.

TRASTORNO DE ANSIEDAD FBICA DE LA INFANCIA

Trastornos la ansiedad que se ponen en marcha exclusiva o
predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o
frente a objetos (externos al enfermo) que no son en s
mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, stos se
evitan de un modo especfico o si acaso son afrontados con
temor. La ansiedad fbica no se diferencia, ni vivencial, ni
comportamental,

ni

fisiolgicamente,

de

otros

tipos

de

ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera

intranquilidad hasta el terror pnico. La preocupacin del
enfermo puede centrarse en sntomas aislados tales como
palpitaciones o sensacin de desvanecimiento y a menudo se
acompaa de miedos secundarios a morirse, a perder el
control o a volverse loco.
La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no
consideran dicha situacin como peligrosa o amenazante. Por
lo general, el imaginar la situacin fbica desencadena una
ansiedad anticipatoria.
Criterios Diagnsticos
Esta categora debe ser slo usada para temores que

se

presentan en perodos evolutivos especficos y cuando se

satisfacen las pautas adicionales para todos los trastornos de

F93 y:
a) El comienzo ha tenido lugar en el perodo evolutivo
adecuado.
b) E l grado de ansiedad es clnicamente anormal.
c) La ansiedad no forma parte de un trastorno ms amplio.

IV.1Agorafobia
El trmino "agorafobia" se utiliza aqu con un sentido ms
amplio que el original y que el utilizado an en algunos
pases. Se incluyen en l no slo los temores a lugares
abiertos, sino tambin otros relacionados con ellos, como
temores a las multitudes y a la dificultad para poder
escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo
general el hogar). El trmino abarca un conjunto de
fobias relacionadas entre s, a veces solapadas, entre
ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o
almacenes, a las multitudes, a los lugares pblicos y a
viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la
gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta
de evitacin son variables, ste es el ms incapacitante
de los trastornos fbicos y algunos individuos llegan a
quedar completamente confinados en su casa. A muchos
enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder
desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en pblico. La
vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los
rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la
agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres
y el trastorno comienza en general al principio de la vida
adulta. Estn presentes a menudo sntomas depresivos y
obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el
cuadro clnico. En ausencia de un tratamiento efectivo la
agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad

puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnstico
a)

Los

sntomas,

psicolgicos

vegetativos,

son

manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias

a otros sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u
obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos
de

las

siguientes

situaciones:

multitudes,

lugares

pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo.

c) La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido, una
caracterstica destacada.
La presencia o ausencia de trastorno de pnico (F41.0) en la
situacin que induce la agorafobia en la mayora de los
casos puede ser recogida mediante un quinto carcter:

F40.00 Sin trastorno de pnico

F 40.01 Con trastorno de pnico

Incluye: Trastorno de pnico con agorafobia.

IV.2Fobias Sociales
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y
giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras
personas en el seno de un grupo comparativamente
pequeo (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a
evitar situaciones sociales determinadas. Algunas de las
fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en
pblico, a hablar en pblico o a encuentros con el sexo
contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las
situaciones sociales fuera del crculo familiar. El temor a
vomitar en pblico puede ser importante. El contacto
visual directo puede ser
determinadas

culturas.

particularmente molesto en
Las

fobias

sociales

suelen

acompaarse de una baja estimacin de s mismo y de

miedo

las

crticas.

Puede

manifestarse

como

preocupacin a ruborizarse, a tener temblor de manos,

nuseas o necesidad imperiosa de miccin y a veces la
persona est convencida de que el problema primario es
alguna de estas manifestaciones secundarias de su
ansiedad. Los sntomas pueden desembocar en crisis de
pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y en
los casos extremos puede llevar a un aislamiento social
casi absoluto.

Pautas para el diagnstico

a)

Los

sntomas

vegetativos,

son

psicolgicos,

comportamentales

manifestaciones

primarias

de

o
la

ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por

ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones
sociales concretas y determinadas.
c) La situacin fbica es evitad a, cuando ello es posible.
Incluye:
Antropofobia.
Neurosis social.
Prevalencia
Al contrario que la mayora de las fobias, las fobias
sociales se presentan con igual frecuencia en varones y
en mujeres.

IV.3Fobias especficas
Fobias restringidas a situaciones muy especficas tales
como a la proximidad de animales determinados, las
alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avin, a los
espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios pblicos,
a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visin
de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades
concretas.
Aunque la situacin desencadenante sea muy especfica
y concreta, su presencia puede producir pnico como en
la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias
especficas suelen presentarse por primera vez en la
infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son
tratadas, pueden persistir durante dcadas. El grado de
incapacidad que producen depende de lo fcil que sea
para el enfermo evitar la situacin fbica. El temor a la
situacin fbica tiende a ser estable, al contrario de lo
que su cede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos
fbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones
venreas y ms recientemente al sida.

Pautas para el Diagnostico

a)

Los

sntomas,

manifestaciones

psicolgicos

primarias

de

vegetativos,

la

ansiedad

son
no

secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas

delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o
situaciones fbicas especficos.
c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo
posible.
Incluye:

V.

Zoofobias.

Claustrofobia.

Acrofobia.

Fobia a los exmenes.

Fobia simple.

TRASTORNO DE RIVALIDAD ENTRE HERMANOS

La

mayora

de

nios

menores

presentan

alteraciones

emocionales tras el nacimiento del hermano que les sigue. En

la mayora de los caso s el trastorno es leve, pero la rivalidad
o los celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor
pueden persistir marcadamente en algunos casos.
4.1. Criterios Diagnsticos
Se diagnostica cuando existe un grado importante de
perturbacin emocional que aparece cuando nace un
hermanito, expresado

en forma de rabietas, agresiones al

hermano, comportamientos negativistas o de llamada de

atencin a uno o a los dos padres. A veces, los padres con
sus

respuestas

intervienen

en

la

perpetuacin

cronificacin del problema. Entre ellos tenemos:

a) Presencia de rivalidad o celos fraternos.
b) Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del
hermano menor generalmente inmediato.
c) Trastorno de las emociones en grado y persistencia
anormales y acompaados de problemas psicosociales.
La rivalidad o celos entre hermanos pueden manifestarse
por una competitividad marcada con los hermanos para
lograr la atencin y el afecto de los padres. Por esto, para
ser considerados como anormales deben acompaarse de
un grado poco frecuente de sentimientos negativos. En

casos

graves,

puede

acompaarse

de

hostilidad

agresiones fsicas o maldad e infamias hacia el hermano. En

los casos menos graves, puede manifestarse por un rechazo
a compartir objetos, una falta de consideracin y relaciones
amistosas empobrecidas.
Incluye: Celos entre hermanos.
Excluye:

Rivalidades

con

compaeros

(no

hermanos)

(F93.8).
4.2. Formas
Formas directas
Rivalidad cuerpo a cuerpo. Conducta hostil y agresiva
La conducta hostil puede llegar a convertirse claramente
en reacciones auto agresivas o heteroagresivas (hacia al
propio hermano, hacia los padres, hacia los compaeros de
clase, etc.). Cuanto ms joven es el sujeto, tanto ms es
de esperar la aparicin de temas de agresividad salvaje.
La etapa sdico-oral (muerde al rival, lo devora) y sdicoanal (escupe o lanza cosas), es caracterstica de los nios
de 2 y 3 aos y es ms habitual cuando hay poca
diferencia de edad entre ellos (menor de 18 meses).
Rechazo del rival.
La negacin de la existencia del rival supone que no hay
aqu un cuerpo a cuerpo, sino una ruptura de contacto con
el rival, que no es aceptado.
En su grado ms elevado, el sujeto quiere suprimir a su
rival y se puede dar la verbalizacin de su necesidad de
negar la existencia del otro. Por ejemplo: Vete, no quiero
jugar contigo!, Supone un intento de romper los lazos
afectivos con el rival para negarle su existencia.
Verbalizacin de la agresividad.
Esta agresividad predominantemente verbal es frecuente
en nios de 3 y 4 aos aproximadamente.

La aparicin del lenguaje facilita la verbalizacin

de la

agresividad (amenazas, palabras de odio, con o sin gesto,

etc.). El escarnio, la burla, el sarcasmo, la provocacin y
los insultos, entre otros, son en verdad, una forma de
agresin colrica, donde el
vulnerable

se

siente

que se burla del ms

superior,

aunque

sea

solo

temporalmente.

Otras formas manifiestas.

Aqu

incluiramos

las

varias

interacciones

entre

rivalidades manifiestas. La agresividad verbal puede

estar unas veces ms prxima al cuerpo a cuerpo
(amenazas con golpes) y otras veces ms prxima al
rechazo

(insultos

como

ataques

sutiles

la

personalidad).
Formas indirectas
Desplazamiento
La agresividad (pulsin agresiva) que el nio siente
principalmente hacia su hermano, tropieza con algn
obstculo, con lo cual, se satisface en otra direccin.
As, la rivalidad fraterna prohibida puede elegir objetos
diferentes de aquellos contra los que estaba dirigida
originalmente. El nio dirige su agresividad hacia otros
objetos que provocan menos angustia y menos castigo.
Represin y formacin reactiva
Inconscientemente el nio reprime sus pulsiones
agresivas que le son intolerables. Cumple con esto, un
doble objetivo. Por un lado su agresividad ya no se
manifiesta en sus actos y, por otro lado, desaparece
de su conciencia.
Vuelta de la agresividad contra s mismo
El instinto agresivo no se modifica, como en el caso
anterior, sino que se produce un cambio de orientacin.

La pulsin no se dirige hacia el exterior, sino que se

orienta hacia el interior, hacia uno mismo (como un
castigo o condenacin moral del Sper Yo al Yo). El
comportamiento manifiesto infantil se caracteriza por
el del nio depresivo y ansioso.
tristes,

con

desvalorizan,

reacciones
etc.

Se

Son nios tmidos,

ansiosas,

consideran

que

se

auto

tontos

feos,

inferiores a los dems y estn convencidos de su

impotencia para triunfar. Lloran fcilmente y por norma
general no son felices.
Regresin
Supone un retorno a un medio de proteccin y su
adaptacin

requiere menos esfuerzo. Es como una

aoranza de la poca donde todava no exista el

conflicto (el hermano). Podemos hablar de regresiones
parciales, las cuales afectan a una parte de la
personalidad del nio (trastornos de los esfnteres, de
la alimentacin, retraso o de tencin del desarrollo
lingstico, etc.) o totales, las cuales afectan al Yo y a
toda la personalidad y manera de ser del nio.
Identificacin con el rival
Como seal Ferenczi, el sujeto puede tender a
identificarse

con

la

persona

causante

de

sus

frustraciones ms terribles para obtener ventajas

como la de suprimir o neutralizar la agresividad
suscitada contra esa persona o la sensacin de
impotencia y para introyectar bajo la forma ideal de
objeto bueno, no frustrante.
Aislamiento
Mecanismo utilizado tanto contra la rivalidad fraternal
como para la disminucin de las ansiedades propias
del conflicto edpico. El nio se defiende mediante un
distanciamiento de la relacin.

Podramos denominarlo un

repliegue narcisista,

manifestado por el nio con su exclusivo inters hacia

s mismo, en detrimento del inters que debiera
prestar a los dems. Ese repliegue es primordialmente
una carencia, una derrota en las relaciones afectivas
con los padres y con los hermanos, derrota que
concluye con la supresin de todo intercambio.

4.3.

Prevalencia

El trastorno de rivalidad entre hermanos no difiere del sexo.

4.4.

Curso

Generalmente consiste en la aparicin, en los seis meses

despus del nacimiento del hermano, de
negativos anormalmente intensos hacia ste.

sentimientos

BIBLIOGRAFA
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). DSMIV-TR. Breviario. Criterios diagnsticos. Barcelona: Masson.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). CIE10. Breviario. Criterios diagnsticos. Barcelona: Masson.