LESIONADOS MEDULARES

PARAPLEJIAS

La lesin medular es una alteracin de la medula espinal que puede ser causada por
diferentes enfermedades pero la principal causa es por traumatismo, de los que destacan los
accidentes automovilsticos, cadas de altura, heridas por arma de fuego, deportivas
(clavados como primer lugar), que modifica no slo la fuerza muscular, y la sensibilidad,
sino que genera un cambio en todos los sistemas del organismo, a nivel econmico, social y
psicolgico, que dependiendo de la severidad de la lesin puede ser muy discapacitante.
Tambin puede ser causada por infecciones (tuberculosis vertebral), tumores, enfermedades
degenerativas (atrofia espinal), aracnoiditis, esclerosis en placas, y a causas congnitas
como el mielomeningocele.
SNDROME DE LESIN MEDULAR.
La lesin medular espinal es una afectacin de la mdula espinal que se traduce en una serie
de alteraciones muy importantes en la persona afectada, no solamente los sntomas ms
evidentes como es la prdida de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, sino la
repercusin en diferentes funciones del cuerpo:
- Alteraciones funcionales en aparato urinario (vejiga neurgena)
- Alteraciones en intestino (intestino neurgeno)
- Repercusin en la circulacin sangunea (alteracin hemodinmica)
- Alteraciones en la esfera sexual
- Trastornos en la piel (ulceras por presin en personas que no reciben el adecuado
tratamiento postural.)
- Alteracin en la funcin respiratoria (C3-C4)
- Trastornos psicolgicos (dado por la repercusin de la lesin)
Por lo tanto al estudiar la patologa derivada de la mdula espinal debemos considerar que la
persona afectada es un paciente neurolgico complejo, que debe ser tratado desde el
principio en todos sus aspectos. No es un paciente solo traumatolgico, o solo
neuroquirrgico. Debe seguir un tratamiento global y pluridimensional considerando todos los
problemas a la vez: Respiratorios, urinarios, digestivos, tratamiento postural adecuado,
tratamiento psicolgico, etc.
PARAPLEJIA
Se dice que una persona sufre una parapleja cuando, tras una lesin medular, ha perdido la
sensacin y la capacidad de mover las partes inferiores de su cuerpo. La lesin se ubica en el
rea dorsal, lumbar o sacra.
Una persona con tetrapleja, ha perdido movimiento y sensacin en ambas partes, superior
e inferior de su cuerpo. Esta lesin se localiza en el rea cervical.
En los nios, los traumatismos obsttricos, lesiones o infecciones cerebrales perinatales que
pueden dejar como secuela la parapleja infantil, como forma de parlisis cerebral del nio.
En los adultos la causa principal son por traumatismos raqudeos. El mayor nmero de
lesiones ocurre entre las edades de 16 y 30 aos, con aproximadamente el 80 por ciento de
las lesiones en el grupo de 16 a 45 aos de edad.

Ingreso
Egreso
9 independiente
15 independiente
11 moderado
12 moderado
10 dependiente
3 dependiente
Por lo tanto un lesionado medular no es lo mismo que un paciente accidente cerebro
vascular o un traumatismo encfalo craneano, en los lesionados medulares hay
evolucin desde que ingresa hasta que egresa.
Cules son las fases de la evolucin de la lesin medular? Nosotros debemos actuara en los
3 niveles
Fase 1 de shock medular: Trmino introducido en 1850 por Marshall Hall. Describe la
supresin de las funciones nerviosas.
Lo normal es que luego del trauma se pierda toda actividad nerviosa por debajo del nivel de
la seccin medular por la interrupcin de las fibras ascendentes y descendentes (motoras,
sensitivas y autnomas) con:
Afectacin temporal de la actividad refleja, arreflexia
Parlisis muscular y visceral (insuficiencia respiratoria), parlisis de la regin
afectada y esfnteres arreflexicos, y liberacin medular
Prdida de la sensibilidad infralesional
La afectacin del sistema autnomo da lugar a parlisis vesical, con retencin
urinaria., leo (cuando no hay peristaltismo) con distensin abdominal y
estreimiento.
Y complicaciones vasomotoras, con falta de respuesta venosa y arterial, causando
hipotensin, hipotermia y bradicardia de origen vagal (hemodinmicamente
inestable). Pudiendo llegar a ocasionar un sincope vasovagal.

Esta es una fase de duracin variable (duracin de horas o de 4 a 8 semanas). En clase 4

horas a 8 meses
Desde el punto de vista psicolgico es normal que el paciente se deprima, se repliegue en su
pasado, le angustie el presente y le d miedo el futuro.
Fase 2: Estabilizacin: De duracin variable, en esta fase los msculos se ponen ms
tensos y aparecen reflejos en la parte paralizada, con respuestas a ciertos estmulos. A los
dos meses: Tras la curacin de la fractura sea vertebral el enfermo comienza a progresar
fsica y anmicamente.
Fase 3 de rehabilitacin: empieza a conocer la dimensin ms precisa de su lesin y a
asimilar, con mayor o menor grado de aceptacin, su realidad.
El ndice de mortalidad disminuye cuando en el lugar del accidente se le da la atencin
indicada
o Controlar que tenga una Va area adecuada, permeable (apnea por mas de un
minuto = paro cardiorrespiratorio por hipoxia)
o Medidas de cuidado articular: collar, tabla.
o Mantener la hemodinmica; si tiene hipotensin buscar para va perifrica, suero.
Clasificacin de lesiones medulares:
Las lesiones medulares se clasifican segn nivel, extensin y sntomas.

Segn nivel:
Tetrapleja: Si la parlisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores.
Parapleja: Si la parlisis afecta a las extremidades inferiores.

Segn extensin:
Completa: Si la lesin afecta totalmente a la mdula no hay preservacin de la funcin
motora ni sensitiva tres segmentos por debajo del nivel neurolgico de la lesin.
Incompleta: Se trata de una lesin parcial de la mdula y una porcin medular indemne.
Estos pacientes reciben el nombre de tetraparsicos o paraparsicos, que se caracterizan
porque implican algn grado de preservacin de la funcin motora y/o sensitiva en ms de
tres segmentos por debajo del nivel neurolgico de la lesin.
Con esta clasificacin puede haber una seccin medular completa motora e incompleta
sensitiva, o viceversa. Algunas personas con una lesin incompleta pueden tener mucha
sensacin pero poco movimiento. Otros pueden tener algo de movimiento y muy poca
sensacin. Las lesiones parciales espinales, varan de una persona a otra debido a que
diferentes fibras nerviosas son daadas en el cordn espinal de cada persona.

Segn sntomas:
Espstica: Esta lesin se caracteriza porque los msculos del paciente, por debajo de la
lesin, presentan un estado de rigidez y de difcil movilizacin. Los estmulos en la regin
corporal, correspondiente a la parte inferior a la lesin, obtienen una respuesta de
movimientos reflejos desordenados.
Flccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesin presentan los msculos blandos y sin
dificultad para su movilizacin, por debajo de la lesin. Con el tiempo se va produciendo
cierto grado de atrofia, lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas.
Un ejemplo de diagnstico puede ser el siguiente: sndrome medular completo motor,
incompleto sensitivo por debajo de C6. Parapleja flccida por debajo de L1.
Lo mejor es evaluarlo en el momento del accidente y despus en terapia. De aca sacamos los
valores de frankel y la fase de la lesin
Segn los estndares establecidos internacionalmente por La Asociacin Americana de
Lesin Medular (Escala Asia) se puede clasificar en Lesin Medular Completa y Lesin
Medular Incompleta, as como en 5 rubros de la A a la E. Se puede clasificar en Tetrapleja y
Parapleja, tomando en cuenta el nivel neurolgico:
Nivel neurolgico: es el ltimo nivel sano tanto sensitivo como motor, por abajo de ste
nivel se encuentran alteraciones aunque sea mnima.

Lesin Medular Completa A: No hay preservacin sensitiva ni motora por debajo del nivel
de lesin y se abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco sensibilidad ni control
para misionar ni defecar.
Lesin Medular Incompleta B: Hay preservacin de la sensibilidad pero no motor por
debajo del nivel neurolgico abarcando segmentos sacros, es decir existe sensibilidad para
defecar y misionar, pero no control voluntario.
Lesin Medular Incompleta C: Hay preservacin de la sensibilidad y la fuerza por debajo
del nivel de lesin pero los msculos, se encuentran dbiles y se consideran no funcionales.
Lesin Medular Incompleta D: Los msculos por debajo del nivel neurolgico son
funcionales un 75% de ellos.
Lesin Medular Incompleta E: La fuerza y la sensibilidad prcticamente esta normal.
Aunque pueden persistir reflejos anmalos.
AGREGADO:
La American Spinal Injury Association, introduce unos conceptos ms actuales y completos
para la definicin de nivel y evolucin de la Lesin Medular.
Tetra o parapleja incompleta, sustituyen a los trminos tetra o paraparesia
LESION PARCIAL: Preservacin de funcin motora y/o sensitiva por debajo del nivel lesional,
incluyendo el ltimo nivel sacro.
LESION COMPLETA: Ausencia de funcin motora y/o sensitiva en el ltimo nivel sacro.
PUNTUACIN MOTORA: 0 a 5
PUNTUACIN SENSITIVA: Utilizar para la exploracin una aguja y un algodn:
0= No intacto
1= Parcialmente intacto o hipoestesia
2= Intacto
3= NT (no testeable)
PUNTUACIN MOTORA TOTAL: Suma de las puntuaciones de todos los grupos explorados.
PUNTUACIN SENSITIVA TOTAL: Suma de la sensibilidad fina (algodn), de todos los
dermatomas explorados + suma de la sensibilidad con aguja de los dermatomas explorados.
CONTRACCION RECTAL VOLUNTARIA.
NIVEL MOTOR: ltimo nivel motor NORMAL (derecho o izquierdo)
NIVEL SENSITIVO: ltimo nivel sensitivo NORMAL
NIVEL NEUROLOGICO: ltimo nivel tanto sensitivo como motor NORMAL.
NIVEL ESQUELETICO: Nivel en que, radiogrficamente, se encuentra la vrtebra ms
afectada.
ZONA DE PRESERVACION PARCIAL. Dermatomas caudales al nivel de la lesin que
permanecen parcialmente inervados. Area caudal al nivel neurolgico de la lesin en la que
existe una disminucin de la funcin. Puede incluir hasta tres segmentos consecutivos
caudalmente al nivel de la lesin, si existe por debajo de estos tres segmentos se considera
la lesin incompleta y este termino no se utiliza.
Nivel neurolgico de la lesin: se determina por el examen neurolgico. Los dermatomas por
sus reas sensitivas claves y los miotomos por los msculos clave en ambos lados del
cuerpo. El nivel se determina por el segmento ms caudal que se encuentra intacto, motor
(escala de gradacin motora al menos de tres) y sensitivo. Cuando vara el nivel segn el
lado, se identifica como dos segmentos indicando el lado y si el nivel sensitivo no coincide
con el motor se debe hacer constar. El nivel neurolgico de la lesin es aquel en el que las
dos funciones sensitiva y motora estn preservadas.
Grados de Frankel:
A- lesin completa motora y sensitiva
B- lesin completa motora, incompleta sensitiva
C- recuperacin motora, fuerza no til
D- recuperacin motriz til recuperacin neurolgica completa

Cmo se clasifican a los pacientes con lesin medular, segn sus posibilidades motrices?
Tetrapljico completo C4
Tetrapljico completo C5
Tetrapljico completo C6
Tetrapljico completo C7
Parapljico Completo D1-D5
Parapljico completo D6-D10
Parapljico Completo D11-D12
Qu caractersticas y posibilidades motrices generales presenta una persona con Parapleja
Completa D11-D12?

Puede caminar en todos los terrenos con ayuda de bastones.

Las adaptaciones para el coche, en su hogar y en su trabajo sern muy reducidas

Qu caractersticas y posibilidades motrices generales presenta una persona con Parapleja
completa D6-D10?

Camina de forma pendular con aparatos largos y bastones.

Si es musculoso puede subir y bajar escaleras.

Es independiente desde el punto de vista funcional.

Qu caractersticas y posibilidades motrices generales presenta una persona con Parapleja
Completa D1-D5?

Puede realizar muchas actividades de casa

En algunos casos puede caminar de forma pendular en distancias cortas con

aparatos.

Independientes en silla de ruedas.

Pueden desarrollar cualquier trabajo sedentario.

Qu caractersticas y posibilidades motrices presenta una persona con Tetrapleja completa
C7?

No puede ponerse en pie

Puede pasarse de la silla a la cama solo.

Puede conducir un automvil adaptado

La funcin de sus manos, tras ciruga es satisfactoria.

Qu caractersticas y posibilidades motrices presenta una persona con Tetrapleja completa
C6?

No puede ponerse de pie.

Impulsar la silla de ruedas con ms potencia.

Bastante autonoma para asearse.

Puede mejorar la funcin de sus manos con una operacin.

Qu caractersticas y posibilidades motrices presenta una persona con Tetrapleja completa
C5?

No puede ponerse en pie

Precisa silla de ruedas con adaptaciones para impulsarse.

Puede comer, beber, escribir y realizar funciones simples con adaptaciones para las
manos
Qu caractersticas y posibilidades motrices presenta una persona con Tetrapleja completa,
C4?

No puede ponerse en pie.

Precisa silla de ruedas elctrica.

Puede leer y escribir con adaptaciones en la boca.

Siempre necesitar ayuda de otras personas para las actividades de la vida diaria

TRATAMIENTO
La Lesin Medular Aguda, es una enfermedad multidisciplinaria, en cuyo tratamiento debe
existir una estrecha colaboracin de Mdicos de Urgencia, Rehabilitadores e Intensivistas...

Esta colaboracin DA lugar a un descenso significativo de la mortalidad, a pesar de la

existencia de lesiones muy altas, (por encima de C7). Otro factor importante, es la
concientizacin de que el Tratamiento, hay que iniciarlo cuando antes, intentando evitar o
mitigar la aparicin de fenmenos fisiopatolgicos, capaces de aumentar secundariamente, la
lesin inicial.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE URGENCIA. (primer nivel)
Cinco etapas en la evaluacin inicial:
1. Primeros cuidados para mantener la vida
2. Resucitacin de las funciones vitales
3. Tratamiento de las lesiones asociadas
4. Cuidados definitivos
5. Estabilizacin y transporte.
Estas etapas se llevan a cabo en el lugar del accidente y en el Servicio de Urgencias, y es la
primera toma de contacto con el lesionado.
1.- Cuidados para mantener la vida.
A. Mantener vas areas
Cuando existe una dificultad respiratoria en un posible Lesionado Medular, a veces es
suficiente colocar una mascarilla de Oxgeno, pero si el nivel es Cervical, puede ser
necesaria la intubacin endotraqueal, y en caso de ausencia de respiracin, debe
realizarse un acceso de urgencia mediante una traqueotoma
B. Control de la Respiracin
Asegurarse de que no existe ningn impedimento mecnico para el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar, descartando la presencia de neumotrax u otras causas.
C. Asegurar una correcta Circulacin
Pulso, frecuencia, forma, fuerza. Carotdeo, femoral y radial
D. Lesiones neurolgicas: Debe incluirse un test de Glasgow.
- Despierto y alerta
- Respuesta a estmulos verbales
- Slo respuesta a estmulos dolorosos
- No respuesta a estmulos externos.

Ya en el segundo nivel tratamiento Agudo (Hospitalario o Asistencial):

AGREGADO:
Exploracin neurolgica, ordenada, detallada y documentada, incluyendo los doce pares
craneales y las funciones cerebrales.
- Estudio de las sensibilidades: tacto, dolor, vibratoria, propiocepcin, anotando en un mapa
de dermatomas, para ver si se producen cambios en las primeras horas.
- Movilidad. Se explorarn los msculos clave, anotando fuerza, flacidez o rigidez
anormales. La fuerza se anotar en escala de 0 a 5.
- R.O.T.: tricipital, bicipital, cuadricipital y aquleo. Si las respuestas son normales,
podemos pensar que el arco reflejo est indemne, si hay desaparicin de los reflejos, el arco
est interrumpido.
Desde el punto de vista pronstico, es muy importante distinguir si la lesin es completa o
incompleta. (Escala A.S.I.A.)
Depresin respiratoria.
Puede ser causa de muerte al principio. La afectacin diafragmtica (C3-C4-C5), de los
msculos intercostales (medular torcica) y de los abdominales (lesin Toraco-lumbar), son
causa grave de depresin respiratoria, por lo que es fundamental el control y tratamiento
desde el inicio de la lesin.
El sistema respiratorio est involucrado en lesiones medulares cervicales. Si la lesin es C3,
existe una hipoventilacin que precisa siempre respiracin asistida (por afectacin del nervio
Frnico). Las lesiones con diafragma ntegro, tienen respiracin espontnea, pero la
alteracin de msculos Intercostales y abdominales, hace que las fases respiratorias, no
sean ptimas, dando lugar a la no movilizacin de secreciones que puede provocar
obstruccin bronquial, atelectasias y neumonas.

En las lesiones medulares altas, se produce una Insuficiencia Respiratoria Restrictiva, cuya
clnica es:
- Respiracin paradjica (al inspirar, se expande el abdomen).
- Palidez y cianosis
- Hipoxemia, que puede producir alteraciones de la conciencia
- Gasometra con PO2 por debajo de 55 y PCO2 superior a 45.
Esta insuficiencia respiratoria, puede estar agravada por patologa pulmonar previa, leo
paraltico, lesiones asociadas, obesidad...
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria:
- Oxigenoterapia intermitente (3 l/min.)
- kinesiterapia respiratoria precoz.
Funcin urinaria.
Las vas voluntarias y reflejas, se encuentran abolidas, con parlisis del detrusor, de las
fibras estriadas y de los msculos uretrales. Estn cerrados los esfnteres, interno y externo,
lo que produce una distensin vesical, y orina por rebosamiento, si no se realiza un vaciado
regular.
Alteraciones Vasculares.
El stasis vascular puede producir trombosis, que podra embolizar, produciendo
tromboembolismo pulmonar. Hay edema perifrico, favorecido por la inmovilidad de las
extremidades. Uno de los sntomas que hay que tener ms en cuenta, es la hipotensin
Arterial por parlisis vasomotora, con falta de respuesta del sistema a los cambios de
posicin, con lo que se produce Hipotensin Ortosttica a la verticalizacin.
La vasodilatacin existente, produce inflamacin de partes blandas y enrojecimiento de la
piel. Es tpico, en lesiones medulares cervicales, la vasodilatacin de la mucosa de la
orofaringe, que puede llegar a bloquearse e impedir el paso del aire en la respiracin y al
tragar.
Tratamiento de las alteraciones vasculares:
- Anticoagulacin (heparina)
- Medias COMPRESIVAS
- kinesiterapia precoz CON MOVILIZACIONES PASIVAS
- Cambios posturales reglados (cada horas).
Alteracin de la Termorregulacin y de la sudoracin.
La piel aparece seca, enrojecida y caliente. El tratamiento consiste en mantener una
temperatura ambiente de unos 21-22 grados. Hay que abrigar al enfermo si presenta
hipotermia, pero la exposicin intensa o prolongada a estas fuentes de calor puede provocar
el llamado efecto rebote. Es decir, de una temperatura corporal por debajo de lo normal al
inicio, podemos encontrarnos con una elevacin excesiva de la misma ms tarde. Y si
presenta hipertermia refrescarlo favoreciendo la perdida de calor del organismo mediante la
aplicacin de medios fsicos. Se debe tener en cuenta durante el tratamiento kinsico motor.