CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ATUAO FONOAUDIOLGICA
NO PR E PS-OPERATRIO
EM CIRURGIA ORTOGNTICA

MARINGELA CUNHA RIBEIRO

BOTUCATU
1999

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ATUAO FONOAUDIOLGICA
NO PR E PS-OPERATRIO
EM CIRURGIA ORTOGNTICA

Monografia de concluso de curso de

Especializao em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg

MARINGELA CUNHA RIBEIRO

BOTUCATU
1999
2

ATUALIZAO FONOAUDIOLGICA NO PR E
PS-OPERATRIO EM CIRURGIA ORTOGNTICA
RESUMO

A cirurgia ortogntica realizada para a correo das despropores

maxilomandibulares, proporcionando melhora na esttica facial e estabelecendo uma
harmonia entre as estruturas anatmicas, possibilitando mudana das caractersticas
miofuncionais orais que encontram-se alteradas.
O objetivo desta pesquisa o de mostrar a funo do fonoaudilogo no tratamento
das cirurgias ortognticas e qual a atuao teraputica nas diferentes fases da reabilitao.
Esta pesquisa foi realizada atravs de um levantamento de fontes tericas.
O tratamento fonoaudiolgico na fase pr-cirrgica voltado conscientizao dos
padres alterados, retirada de hbitos parafuncionais e adequao da musculatura e das
funes estomatognticas, quando houver condies anatmicas, ou quando as alteraes
musculares forem importantes. Ainda nesta fase, importante destacar que a participao
do fonoaudilogo no planejamento cirrgico pode melhorar o prognstico do paciente.
O trabalho na fase ps-cirrgica realizado durante o bloqueio intermaxilar
reduzido, limitando-se sensibilidade, relaxamento e posturas de lbios e lngua. Aps a
retirada do bloqueio, se no houver melhora espontnea, adequa-se e automatiza-se o que
apresentar-se alterado.
Conclui-se que, a atuao fonoaudiolgica deve ser iniciada na fase pr-operatria
de forma criteriosa, quando houver condies. No ps-operatrio, o tratamento deve
continuar quando necessrio, eliminando as alteraes musculares e funcionais, garantindo
o sucesso do resultado e prevenindo qualquer tipo de recidiva.

MYOFUNCTINAL TREATMENT IN THE PRE AND

POST-SURGICAL OF ORTHOGNATHIC SURGERY

SUMMARY

Orthognathic

surgery

is

suggested

for

correction

of

maxillomandibular

disproportion, improving the facial profile and establishing harmony between the
anatomical structures, and permitting changes of the altered myofunctional oral
characteristics.
The objective is to demostrate the funtion of the myofunctional therapist in the
treatment of orthognathic surgeries and the kind of treatment in the different rehabilitation
phases. This was accomplished through researching theoretical sources.
The myofunctional treatment in the pre-surgical phase is to understand the altered
patterns, to retreat the parafunctional habits, and to provide adaptation of musculature and
stomatognatic functions when there are anatomical conditions or if muscular alterations are
important. During this phase it is important to highlight that the participation of the
myofunctional therapist in the surgical planning improves the patient's prognoses.
Treatment in the post-surgical phase performed during the intermaxillary fixation
(IMF) is reduced, being limited to the sensibility, relaxing and postures of lips and tongue.
After the IMF treatment, if there is no spontaneous improvement, the remaining
uncorrected functions must be corrected.
In conclusion, the myofuntional therapy must begin in the pre-surgical phase to
asses, if there are conditions. In the post-surgical phase, the treatment must continue when
necessary, eliminating functional and muscular alterations, to help guarantee success, and
avoid any type of recurrence.
4

Ao meu marido Humberto, pelo carinho, apoio e participao constante e

fundamental para a execuo deste trabalho.

AGRADECIMENTOS

O meu agradecimento especial aos meus pais que me ajudaram em mais

esta conquista.

SUMRIO

Introduo............................................................................................................... 08
Discusso Terica....................................................................................................12

a)

Crescimento facial..................................................................................12

Ocluso...................................................................................................15

Tipologia facial......................................................................................16

Caractersticas relacionadas ocluso e tipologia facial.......................17

Cirurgia Ortogntica..............................................................................21

Atuao fonoaudiolgica.......................................................................23
a) Anamnese...................................................................................23
b) Avaliao....................................................................................26
c) Tratamento na fase pr-operatria.............................................32
d) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar..............................36
e) Tratamento aps a retirada do bloqueio intermaxilar................38

Consideraes Finais...............................................................................................41

Referncias Bibliogrficas.......................................................................................44

INTRODUO

O sistema estomatogntico composto por mandbula, maxila, articulao

temporomandibular e osso hiide, formando a poro ssea. constitudo tambm por
toda a musculatura orofacial e cervical, juntamente com os dentes, espaos orgnicos,
nervos e vasos sangneos.
Em relao s funes estomatognticas, existem: a mordida, mastigao, suco,
deglutio, respirao, fonao e articulao.
necessrio existir harmonia entre todo o sistema estomatogntico para haver
equilbrio entre as funes. Se houver um desvio em qualquer uma dessas estruturas,
haver desequilbrio e, assim, o sistema desenvolver padres adaptativos, afirmam
Bianchini (1993), Dawson (1993) e Marchesan (1993).
Se o crescimento e desenvolvimento craniofacial sofrerem interferncias ambientais
ou genticas, provocaro alteraes em relao ocluso e tipologia facial, modificando
as estruturas e funes do sistema estomatogntico. Essas alteraes, de acordo com
Mlega (1988), Schwartz e Schwartz (1994), podem ter origem hereditria, congnita ou
adquirida. Para Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994) alguns
fatores contribuem para essas modificaes como: hbitos viciosos, desnutrio, raa,
fatores scio-econmicos, clima, doenas, sexo e alteraes funcionais.
Se por alguma interferncia a respirao tornar-se oral, sendo uma alterao
funcional, podero ocorrer mudanas no crescimento facial, afirmam Marchesan (1994) e
Woodside e col. (1991).
O padro normal de ocluso dentria, descrito por Bianchini (1995) segundo Angle,
denominado Classe I, onde a relao mesiodistal entre os primeiros molares permanentes
est correta. A ocluso, quando alterada, apresenta a relao dos primeiros molares
modificada. Na malocluso Classe II, os primeiros molares inferiores esto distalizados em
8

relao aos superiores e, na malocluso Classe III, os primeiros molares inferiores

relacionam-se mesialmente em relao aos superiores.
Outras deformidades maxilomandibulares so: a biprotruso, onde a mandbula e a
maxila encontram-se anteriorizadas; a assimetria facial; as mordidas aberta e profunda
esquelticas.
A tipologia facial, conforme Bianchini (1993) e Krakauer (1995), pode ser dividida
em: mesiofacial, onde os teros da face esto equilibrados, caracterizando o padro facial
mdio; braquifacial, com altura facial inferior reduzida, caracterizando a face curta; e
dolicofacial, com altura facial inferior aumentada, caracterizando a face longa.
Quando as alteraes ocorrerem durante o crescimento craniofacial, pode haver a
preveno ou correo das malocluses atravs da ortopedia funcional dos maxilares ou da
ortodontia.
Porm, se as alteraes de ocluso e tipologia facial forem detectadas em adultos
com despropores esquelticas severas, a atuao da cirurgia ortogntica torna-se
necessria para um resultado satisfatrio pois, sem a interveno cirrgica, no possvel
mudar as caractersticas das funes e da musculatura oral do paciente.
A cirurgia ortogntica proporcionar ao paciente uma melhora na esttica facial e
na harmonia entre as estruturas anatmicas, possibilitando mudana das caractersticas
miofuncionais orais. De acordo com Bianchini (1995) e DAgostino (1987), o espao intraoral, o tamanho e a forma dos ossos sofrero mudanas que, consequentemente ,
modificaro a posio dos tecidos moles, provocando alteraes nas funes
estomatognticas.
O tratamento fonoaudiolgico proporcionar adequao da musculatura perioral,
postura global, propriocepo, sensibilidade, mastigao, deglutio, respirao e da
articulao da fala.

O trabalho inicia-se na fase pr-cirrgica, onde realizada anamnese, avaliao,

orientao e terapia fonoaudiolgica, afirmam Altmann (1987a), Altmann e col.(1987),
Bianchini (1995), D'Agostino (1987), Luiz e Psillakis (1987) e Mlega (1988).
O seguimento do tratamento fonoaudiolgico, para Altmann (1987a), Altmann e
col. (1987) e Bianchini (1995), se d no ps-operatrio, durante o perodo de fixao ou
bloqueio intermaxilomandibular e aps sua retirada.
O risco de ocorrer recidiva em pacientes submetidos cirurgia na regio
maxilomandibular ser reduzido se as estruturas orofaciais e as funes estomatognticas
estiverem adequadas, mantendo a harmonia da ocluso e no forando as estruturas com os
antigos padres adaptativos.
Outro aspecto de grande importncia, segundo Bianchini (1995), a formao da
equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgio, ortodontista e fonoaudilogo, que
realizaro conjuntamente o planejamento do caso.
Como j foi dito, as funes estomatognticas, quando alteradas, modificam o
crescimento facial e a musculatura orofacial.
Muitas vezes os pacientes procuram o tratamento na fase adulta, quando o
crescimento e desenvolvimento facial j se finalizou, no restando outra opo a no ser a
cirurgia ortogntica.
O que leva o paciente a procurar o tratamento cirrgico, na maioria das vezes, o
aspecto esttico e funcional. Isto significa que uma ou vrias funes podem estar
alteradas, como a mastigao, deglutio, respirao e fala.
Geralmente estes pacientes vm encaminhados pelo cirurgio ou ortodontista para
uma avaliao pr-cirrgica, ou no ps-operatrio para terapia fonoaudiolgica.
neste momento que muitas vezes aparecem dvidas em relao ao tratamento e
qual conduta a ser tomada. Qual ser o momento ideal para iniciar a terapia
fonoaudiolgica, antes ou aps a cirurgia?

10

O fonoaudilogo precisa saber como lidar com este paciente, saber quais os
enfoques mais importantes que se deve dar na anamnese e avaliao, quais so as
limitaes no pr-operatrio e o que pode e deve ser trabalhado no pr e ps-cirrgico.
Acredita-se que a atuao fonoaudiolgica, quando realizada no momento ideal,
adequando a musculatura dos rgos fonoarticulatrios e as funes estomatognticas,
diminui o ndice de recidiva.
Acredita-se tambm que as orientaes fonoaudiolgicas, relacionadas aos aspectos
funcionais e posturais no pr-operatrio, conscientiza o paciente em relao sua
alterao, preparando-o para uma automatizao mais rpida no ps-operatrio.
O objetivo deste estudo o de mostrar a funo do fonoaudilogo no tratamento
das cirurgias ortognticas e qual a sua atuao teraputica nas diferentes fases da
reabilitao. Ser realizado atravs de levantamento de dados tericos, procurando mostrar
a relevncia do objetivo.

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DISCUSSO TERICA

Ao iniciar a discusso importante introduzir alguns conceitos e noes para ajudar

a entender a razo da atuao fonoaudiolgica no pr e ps-operatrio de cirurgia
ortogntica.

I- Crescimento Facial:
Existem diversas teorias sobre o crescimento craniofacial. Porm, sero explicadas
resumidamente trs teorias de autores muito respeitados: a teoria da matriz funcional de
Moss, o princpio de "V" de Enlow e a Lei de Planas.
A teoria de Moss, relatada por Bianchini (1993) e Cardim (1987a), diz que a matriz
funcional constituda por todos os tecidos moles que envolvem o tecido sseo. A matriz
funcional influenciar e determinar o crescimento sseo, contendo as informaes
genticas necessrias. As partes moles so as que promovem, na realidade, o processo de
crescimento sseo. Porm, o osso e a cartilagem participam do crescimento, fornecendo
informaes aos tecidos moles (retroalimentao).
A teoria do princpio do "V", de acordo com Cardim (1987a) e Enlow (1993), diz
que muitos ossos cranianos e faciais possuem formato de "V" sendo que, na parte interna
do "V", que a face voltada para o crescimento, ocorre aposio ssea e, na parte externa,
reabsoro ssea, ou seja, a remoo do osso. Assim, o "V" move-se na direo de sua face
mais larga e aumenta suas dimenses gerais, com o seu deslocamento ocorrendo para
frente e para baixo.

12

A aposio ssea, conforme Bianchini (1993), predomina durante a fase de

crescimento. Na vida adulta, tanto a aposio como a reabsoro ssea esto em equilbrio
e, nos idosos, a reabsoro ssea prevalece.
Planas (1988) relata que o desenvolvimento do sistema estomatogntico
direcionado pelo gentipo que, somado aos estmulos paratpicos que vm do meio
ambiente e funo, determinam o fentipo do indivduo. Os estmulos paratpicos so as
funes respiratria e mastigatria.
Relata ainda que o desenvolvimento pstero-anterior e transversal do sistema
estomatogntico excitado primeiramente pela amamentao, onde o deslizamento e
trao do menisco da articulao temporomandibular (ATM) na direo pstero-anterior
simultaneamente dos dois lados produz um total desenvolvimento mandibular. Depois,
durante a mastigao, s se excita o lado do balanceio, produzindo respostas de
desenvolvimento s da metade mandibular deste lado. Ao mesmo tempo, ocorre o
esfregamento oclusal dos dentes da hemiarcada inferior do lado do trabalho contra seus
antagonistas superiores, provocando a expanso e o avano da maxila superior deste lado.
Os pacientes que recorrem ao tratamento da malocluso durante a fase de
crescimento, dependendo de sua idade, iro procurar a ortodontia ou ortopedia funcional
dos maxilares, sendo possvel influenciar o crescimento facial, adequando-o.
Em adultos, esses tipos de tratamento no do resultados satisfatrios, sendo
necessrio que o paciente se submeta cirurgia ortogntica, se desejar um resultado
harmnico, pois o crescimento facial j se finalizou.
So muitas as causas que levam a um crescimento facial alterado. Mlega (1988),
Schwartz e Schwartz (1994) descrevem que estas causas podem ter origem hereditria,
quando os filhos herdam caracteres normais ou patolgicos de seus genitores, e tambm
congnita ou adquirida.
Os fatores que levam s alteraes do desenvolvimento e crescimento facial, de
acordo com Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994), podem ser:
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desnutrio, etnia, clima, doenas, fatores scio-econmicos, sexo, hbitos viciosos e

alteraes funcionais.
Em relao ao fator sexo, Van Der Linden, citado por Bianchini (1993), relata que
existe uma diferena na morfologia facial entre o sexo masculino e feminino. Isto porque,
o surto de crescimento facial da adolescncia no sexo feminino mais rpido e ocorre mais
cedo, atingindo sua forma facial adulta antes do que no sexo masculino. J no sexo
masculino a durao do surto maior e o crescimento mais pronunciado.
Os hbitos viciosos, dependendo de sua durao, freqncia e intensidade, causam
alteraes nas arcadas dentrias. Os hbitos podem ser: suco digital e de chupeta,
interposio de lbio e lngua e outros vcios que provoquem presses anormais, afirmam
Schwartz e Schwartz (1994).
As alteraes funcionais tambm provocam a malocluso. A respirao oral, de
acordo com Marchesan (1994) e Woodside e col. (1991), pode modificar o crescimento
facial. Ela ocorre por obstruo nasal como hipertrofia de adenide, rinite alrgica, desvio
de septo ou ainda por vcios funcionais. Cardim (1987b) relata que, com a respirao oral,
no haver estmulo de presso suficiente para provocar o alongamento das fossas nasais,
alterando o crescimento facial. Enlow(1993) acrescenta que, alm da respirao oral, a
funo mastigatria excessiva tambm um fator que determina a conformao do osso e
as relaes craniofaciais.
Todas estas causas podem modificar o crescimento e desenvolvimento facial,
alterando tambm a ocluso dentria.

II- Ocluso:
Depois dos seis anos de idade, Rode e col. (1987) constatam, que a criana comea
a apresentar os dentes permanentes e, assim, erupciona o primeiro molar inferior, que
considerado chave de ocluso. Os dentes, quando cerrados, devem apresentar
intercuspidao mxima, onde os contatos acontecem em partes determinadas dos dentes.
14

Os tipos de ocluso podem ser classificados por Angle e Lischer.

A classificao das ocluses de Angle, descrita por Bianchini (1993), Krakauer
(1995), Marchesan (1993) e Petrelli (1994), divide-se em trs grupos. A ocluso normal e
correta classifica-se como Classe I, onde a cspide mesiovestibular do primeiro molar
superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior permanente. Mesmo a ocluso
apresentando-se normal, pode ocorrer, na regio anterior, apinhamento dentrio tanto
inferior como superior ou, ainda, associar-se mordida aberta, mordida profunda e
biprotruso.
Na Classe II, a mandbula encontra-se distalizada em relao maxila. Os
primeiros molares inferiores apresentam-se distalizados em relao aos primeiros molares
superiores. O arco mandibular comparado a maxila menor.
Dentro da Classe II, existem duas divises e uma subdiviso. Na diviso primeira,
os incisivos superiores esto inclinados para vestibular, ou seja, encontram-se
anteriorizados em relao aos inferiores, criando um "overjet".
Na diviso segunda, os incisivos centrais esto em palatoverso, bem verticais,
enquanto os laterais esto inclinados para vestibular, caracterizando a mordida profunda.
Na subdiviso, a malocluso ocorre apenas de um lado sendo que, do outro, a
ocluso est normal.
Na Classe III, a mandbula apresenta-se anteriorizada em relao maxila. Os
primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente com os superiores. O arco
mandibular maior se comparado maxila.
A malocluso Classe III apresenta uma subdiviso que ocorre quando um lado da
arcada est normal e o outro alterado.
A biprotruso ocorre quando tanto a maxila quanto a mandbula esto avanadas,
ou seja, anteriorizadas, afirmam Bianchini (1995) e Cardim (1987b).

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A classificao de ocluso de Lischer, segundo Petrelli (1994), descreve a

neutrocluso, a distocluso e a mesiocluso. A neutrocluso corresponde Classe I de
Angle, a distocluso Classe II e a mesiocluso Classe III de Angle.
Existe ainda, a classificao das mordidas alteradas, como a mordida aberta e a
mordida cruzada.
A mordida aberta pode ser anterior ou posterior. Na mordida aberta anterior, de
acordo com Urias (1994), os dentes superiores e inferiores da poro anterior no esto em
contato, enquanto o restante dos dentes permanecem em ocluso. Quando esqueltica,
ocorre uma desproporo entre os ossos craniofaciais e a pr-maxila encontra-se
rotacionada para cima.
Na mordida aberta posterior ou lateral, os dentes posteriores no esto em contato.
A mordida cruzada se caracteriza pela inverso da ocluso dos dentes no sentido
vestbulo lingual, afirma Marchesan (1993). Pode apresentar como caracterstica a
assimetria facial e a mastigao unilateral.

III- Tipologia Facial:

As malocluses dentrias associam-se aos tipos faciais. Os padres faciais so
divididos por Bianchini (1993) em trs tipos:
O mesiofacial mostra um equilbrio nos teros da face, padro facial mdio e,
normalmente, com o arco dentrio mdio ou oval.
O braquifacial, que pode tambm ser chamado de face curta ou tipo esqueltico
com mordida profunda, apresenta altura facial inferior diminuda, crescimento facial
horizontal, base posterior do crnio mais longa e arco dentrio alargado.
O dolicofacial, face longa ou ainda tipo facial com mordida aberta, apresenta o
padro de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, base craniana posterior
mais curta e arco dentrio longo e estreito.
Esta classificao da tipologia facial conseguida atravs da cefalometria.
16

 possvel haver uma combinao patolgica entre os tipos faciais e as

malocluses, afirma Bianchini (1993).
Outra classificao usada por Enlow (1993). O autor no se baseia nos teros da
face, mas sim, na forma do crnio.
O dolicoceflico tem como caracterstica um crebro horizontalmente longo e
estreito e com base craniana achatada.
O braquiceflico tem um crebro mais arredondado, horizontalmente curto e mais
largo e com base craniana vertical.
Altmann (1987a) e D'Agostino (1987) descrevem a classificao das deformidades
faciais de acordo com Psillakis:
O tipo crnio-caudal inclui alteraes na dimenso vertical. As deformidades
transversais se caracterizam por um estreitamento no dimetro transversal do palato. Nas
deformidades oblquas, s um lado da face est afetado. E, finalizando, a deformidade
ntero-posterior mostra o tero mdio da face hipoplsico. Ainda relatam que um paciente
pode apresentar mais de uma deformidade facial.

IV- Caractersticas relacionadas Ocluso e Tipologia Facial:

Os pacientes apresentam caractersticas especficas do sistema estomatogntico
para cada tipo de alterao de ocluso e tipologia facial.
Algumas caractersticas dos pacientes Classe II esqueltica (diviso primeira e
segunda) e Classe III esqueltica sero relatadas, de acordo com Bianchini (1993,1995),
Krakauer (1995); Marchesan (1993,1994) e Petrelli (1994).
Na Classe II esqueltica, diviso primeira, os pacientes podem apresentar
caractersticas como: arcada dentria superior atrsica, palato duro estreito e alteraes
labiais.
O lbio inferior pode estar retrovertido, fazendo ocluso com os incisivos
superiores durante a fala, a deglutio e em repouso. O lbio superior, pela dificuldade de
17

ocluso labial e por no encontrar seu antagonista, fica hipofuncional e, s vezes,

incompetente. O msculo mentoniano pode estar hipertnico, se participar na elevao do
lbio inferior.
Os dentes incisivos superiores esto em labioverso e os incisivos inferiores em
linguoverso pela presso exercida sobre eles.
A deglutio ocorre com interposio de lngua e participao da musculatura
perioral, principalmente dos msculos bucinadores e mentoniano.
Apresenta tambm distores na fala, como articulao imprecisa dos fonemas
velares /k/ e /g/ pois, com o palato duro alto e estreitado, o dorso da lngua tem dificuldade
em encontrar o ponto articulatrio. Os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ so realizados com o
contato do lbio inferior com os incisivos superiores, substituindo a ocluso labial. Na
emisso dos sibilantes /s/ e /z/ ocorre deslize mandibular.
comum ainda encontrar perfil convexo ou retrogntico, mordida aberta, a lngua
no toca no palato durante o repouso e sua posio mais elevada.
Existe a associao com respirao bucal e suco, tanto digital como de chupeta.
Para aumentar o espao intrabucal ocorre deslize de mandbula durante as funes
neurovegetativas.
A postura de cabea est alterada, encontrando-se mais estendida e, conjuntamente,
ocorre a queda dos ombros, estirando a musculatura infra e supra-hiidea, modificando a
posio de repouso mandibular e lingual.
Na Classe II esqueltica, diviso segunda, comum encontrarmos mordida
profunda, os dentes incisivos superiores em palatoverso e os msculos dos lbios podem
estar normais, facilitando o vedamento labial.
A Classe II pode apresentar-se de trs formas: com mandbula e maxila recuadas,
maxila normal e mandbula recuada ou maxila avanada e mandbula normal.
A Classe III esqueltica caracteriza-se por apresentar perfil cncavo, mordida
aberta anterior e vedamento labial ineficiente, ou seja, postura de lbios abertos,
18

normalmente com hipotnia de lbio inferior e hiperfuno de lbio superior,

principalmente na deglutio e na fala. A lngua hipotnica, principalmente na base por
ter muito espao disponvel, tambm mais larga e sua posio habitual no soalho da
boca, pelo arco mandibular ser maior e mais profundo. Os dentes incisivos inferiores esto
em linguoverso.
A mastigao ineficiente, incoordenada, com movimentos verticalizados e
utilizao excessiva do dorso da lngua. A deglutio ocorre com presses atpicas,
participao da musculatura perioral e grande anteriorizao de lngua.
Na fala, o movimento de ponta de lngua substitudo pelos de meio ou dorso. Os
fonemas linguodentais /t/, /d/ e /n/ e alveolar /l/ so produzidos com a ponta da lngua atrs
dos dentes inferiores e a parte medial em contato com a papila. Os fonemas bilabiais /p/,
/b/ e /m/ e os labiodentais /f/ e /v/ so articulados com o lbio superior e os dentes incisivos
inferiores com movimentos incoordenados do dorso da lngua.
Existe tambm a alterao postural de cabea, compensada pelos ombros.
A Classe III esqueltica pode apresentar a mandbula avanada, associada maxila
normal ou recuada.
Na biprotruso esqueltica, com a maxila e mandbula avanadas, ocorre com
freqncia: respirao bucal, mordida aberta e grandes diastemas, constatam Bianchini
(1995) e Cardim (1987b). Mostra ainda o lbio superior retrado pela falta de uso, o lbio
inferior hipotnico com o m. mentoniano em atividade excessiva e o vedamento labial
dificultado pelo aumento da dimenso esqueltica. A lngua grande, volumosa e elevada.
Por esta elevao, os msculos masster e supra-hiideos esto hipertnicos.
A mastigao ineficiente e a deglutio com movimento pstero-anterior de
lngua e com a participao da musculatura perioral.
O palato mole hipertnico e retroposicionado e o palato duro raso.
As caractersticas dos braquifaciais e dolicofaciais sero relatadas a seguir, de
acordo com Bianchini (1993), Krakauer (1995) e Marchesan (1994).
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O braquifacial caracterizado por apresentar musculatura forte, ngulo mandibular

fechado e o lbio superior pode estar se apoiando no lbio inferior e, assim, afinado. O
espao intra-oral reduzido verticalmente facilita a deglutio e provoca distoro fonmica
nos sibilantes /s/ e /z/, juntamente com a presena de diastemas .
O dolicofacial apresenta um ngulo mandibular aberto, geralmente com respirao
bucal, palato duro profundo e a musculatura hipotnica estirada. Com freqncia, o lbio
superior hipofuncionante pela discrepncia ssea, dificultando o vedamento labial. O
lbio inferior est hipotnico e o m. mentoniano pode estar hipertnico se auxiliar na
ocluso labial. A lngua est anteriorizada no soalho da boca ou entre os dentes. Esta
anteriorizao ocorre de maneira mais ou menos agravada, de acordo com a inclinao do
pescoo e alterao da posio de cabea. A mastigao ineficiente e a deglutio ocorre
com participao da musculatura perioral e com interposio de lngua. A fala, assim como
a deglutio, apresenta a lngua anteriorizada e com enfraquecimento dos fonemas
plosivos.
A mordida aberta esqueltica, de acordo com Bianchini (1995), Krakauer (1995) e
Marchesan (1993,1994), caracteriza-se pelo aumento da altura facial inferior, o arco
dentrio est estreito e a lngua mais anteriorizada, com m postura em repouso e na
deglutio. A musculatura estirada, os lbios no realizam vedamento e o m. mentoniano
est hipertnico, porque auxilia o contato dos lbios. A deglutio ocorre com interposio
de lngua e participao ativa da musculatura perioral. A mastigao ocorre com os
movimentos de lngua anteriorizados e com os msculos bucinadores em hipofuno. A
fala apresenta ceceio, distorcendo os fonemas sibilantes. Com freqncia, apresenta
respirao bucal.
Na mordida cruzada esqueltica unilateral posterior, Bianchini (1995), Krakauer
(1995) e Marchesan (1993,1994) relatam que o paciente apresenta mastigao unilateral do
lado cruzado, pelo fato de existir diminuio do espao vertical e por no haver balanceio

20

deste lado. Os msculos esto alterados, a musculatura do lado da mastigao est

encurtada e hipertnica e, do outro lado, hipotnica.
Assim, a assimetria facial comum, pois os msculos, principalmente o masster
do lado da mastigao, por ser mais trabalhado, est mais firme e, do lado do balanceio, o
masster e o bucinador esto mais fracos. O canto externo do olho, do lado do balanceio,
pode estar rebaixado. Ocorrem tambm desvio mandibular na fala, estalos e/ou dor na
articulao temporomandibular (ATM). comum observar respirao bucal.
A assimetria facial, portanto, associa a mordida cruzada esqueltica unilateral com
alterao esqueltica de Classe II ou III. De acordo com Bianchini (1995), a assimetria
facial pode ser decorrente de um trauma, que possa ter impedido o crescimento normal do
lado afetado, do crescimento assimtrico da maxila ou mandbula e da discrepncia na
largura maxilomandibular com deslocamento mandibular funcional.
A assimetria mandibular, tambm conhecida como laterognatismo, apresenta
caractersticas funcionais semelhantes s da assimetria facial, com exceo da respirao
bucal, que se apresenta com menor freqncia. A assimetria mandibular pode estar
associada a Classe III esqueltica ou a assimetria maxilar.

V- Cirurgia Ortogntica:
Diante destas inmeras caractersticas que alteram o sistema estomatogntico e suas
funes como mordida, mastigao, deglutio, respirao, fonao e articulao e ainda
pela esttica, os adultos que apresentam despropores maxilomandibulares recorrem ao
meio eficiente de tratamento, que a cirurgia ortogntica.
As osteotomias nas cirurgias ortognticas, segundo Altmann (1987a), so realizadas
na mandbula e/ou maxila, podendo ser segmentada, se alterar apenas parte ou poro de
um determinado osso. A cirurgia do ramo da mandbula realizada para avan-la ou
retra-la e da maxila para reposicion-la, avan-la ou expandi-la.

21

Antes da correo cirrgica realizado, pelo ortodontista, o posicionamento dos

dentes em suas respectivas bases sseas, relacionando-os corretamente.
Aps a osteotomia dever ser realizada a fixao ssea. Esta fixao ssea pode ser
rgida ou semi-rgida. A fixao ssea rgida realizada com placas monocorticais ou
parafusos bicorticais. A semi-rgida feita com fio de ao.
O bloqueio intermaxilar pode ser feito atravs de elsticos ortodnticos ou atravs
de amarrilhas com fio de ao. Sua durao pode variar de uma ou duas semanas (na
fixao ssea rgida) a trinta dias ou mais (na fixao ssea semi-rgida).
Assim, devido a fixao ssea rgida ser mais estvel improvvel ocorrer recidiva
ssea. Nestes casos mais comum encontrar recidivas funcional ou dentria.
Porm, a fixao ssea semi-rgida no oferece a mesma estabilidade da rgida, pois
os ossos so amarrados com fio de ao, podendo ocorrer assim, algum deslize dos ossos e a
ossificao pode ser consolidada em posio incorreta. Nestes casos, a manuteno dos
padres adaptativos e dos hbitos parafuncionais podem provocar recidiva ssea, pois,
foram os ossos.
A cirurgia ortogntica proporcionar melhora na esttica facial e nas caractersticas
miofuncionais, relatam Rode e col. (1987), estabelecendo uma harmonia entre as estruturas
anatmicas. Porm, somente corrigindo a posio dos ossos, no o suficiente.
necessrio manter harmonia da ocluso funcional para no ocorrerem recidivas.
Os pacientes submetidos cirurgia ortogntica sofrem mudanas em relao aos
tecidos moles, funes estomatognticas, propriocepo, forma e tamanho dos ossos,
facilitando a adequao dos padres alterados. Mas, existe a tendncia da manuteno dos
padres alterados que influenciam de forma negativa no resultado do tratamento.

22

VI- Atuao Fonoaudiolgica:

Antes de aprofundar sobre a atuao fonoaudiolgica, muito importante ressaltar a
integrao da equipe composta pelo cirurgio, ortodontista e fonoaudilogo, para que
ocorra um diagnstico e planejamento interdisciplinar na fase pr-cirrgica.
As osteotomias so planejadas com muito critrio, levando-se em conta os aspectos
funcional e esttico.
Quando o fonoaudilogo participa da equipe multidisciplinar na fase pr-operatria,
fazendo o diagnstico e colaborando no planejamento cirrgico, o prognstico ser melhor.
Sendo assim, muitas vezes o tratamento fonoaudiolgico pode no ser necessrio no ps
operatrio.
Em casos de grandes avanos da mandbula, em pacientes retrognatas, as
musculaturas supra e infra-hiideas podem ficar muito estiradas, dificultando a adequao
dos aspectos funcionais.
Assim, com o fonoaudilogo fazendo parte da equipe multidisciplinar, dando seu
diagnstico e participando do planejamento cirrgico, o aspecto muscular e funcional ser
mais estudado, levando a melhores resultados no ps-operatrio, diminuindo os riscos de
recidivas ssea, funcional e/ou dentria.
A atuao fonoaudiolgica inicia-se com a anamnese, seguida de avaliao no pr e
ps-operatrio. O tratamento se realiza em trs fases: antes da cirurgia, durante o bloqueio
intermaxilar e aps sua retirada.

a-) Anamnese:
A cirurgia ortogntica realizada quando j se finalizou o crescimento craniofacial.
Portanto, somente em adultos. Sendo assim, a entrevista ser realizada diretamente com o
paciente.
A anamnese um levantamento de dados sobre a histria do paciente e sua
realizao importante para conhec-lo melhor, suas ansiedades, sua expectativa em
relao cirurgia e sua conscientizao sobre os padres inadequados.
23

anamnese

fonoaudiolgica,

segundo

Campiotto

(1998),

deve

enfocar

principalmente os dados relativos s funes estomatognticas e tambm aos sinais e

sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), detendo-se s possveis adaptaes e
seu grau de severidade e a conscincia do paciente em relao as alteraes.
O paciente precisa conhecer o que se encontra alterado pois, somente assim, poder
mudar.
O paciente, ao falar sobre a queixa, mostra se sua principal preocupao funcional
ou esttica e assim, fica explcita sua maior perspectiva sobre o resultado da cirurgia.
Ento, o terapeuta tem a oportunidade de tirar as dvidas relacionadas rea
fonoaudiolgica e explicar o que possvel esperar como resultado para que no ocorram
frustraes no ps-operatrio.
As principais queixas, de acordo com Campiotto (1998), so de origem esttica.
Porm, existem as alteraes funcionais, cabendo ao fonoaudilogo realizar um trabalho de
conscientizao, mostrando a relao destas alteraes com a deformidade facial.
As questes levantadas na anamnese so relacionadas s caractersticas do paciente e
fatores adaptativos que podero influenciar no ps-operatrio, se persistirem.
As perguntas e observaes que se destacam, segundo Bianchini (1995) e Campiotto
(1998), so: alimentao, mastigao, deglutio, respirao, articulao, hbitos viciosos,
postura de cabea e corporal, voz, postura habitual de lbios e lngua.
Dando seguimento entrevista, feita uma pesquisa sobre a alimentao atual do
paciente. Questiona-se qual a sua preferncia alimentar. Sabe-se que geralmente os
pacientes portadores de despropores maxilomandibulares apresentam alteraes
mastigatrias e de deglutio, dando ento preferncia aos alimentos mais moles e
umedecidos, acrescentam Altmann (1987b) e Bianchini (1995).
Ainda neste tema, Bianchini (1995) e Campiotto (1998) ressaltam a importncia de
observar se o paciente tem ou no conscincia do modo que mastiga, se apresenta

24

dificuldade de deglutir e mastigar, se a mastigao uni ou bilateral e se existe dor ou

cliques na articulao temporomandibular.
Tambm deve-se investigar sinais e/ou sintomas gastrointestinais, podendo indicar
ineficincia da atividade mastigatria, afirma Campiotto (1998).
Quanto deglutio, Campiotto (1998) orienta a pesquisa da dificuldade de deglutir
e da presena de engasgos, indicativos de incoordenao da deglutio com a respirao e
se h necessidade do auxlio com lquidos na deglutio, indicativo de alterao da
musculatura da lngua, supra e infra hiideas.
Quando o paciente apresentar respirao bucal, deve ser encaminhado ao
otorrinolaringologista para verificar se existe alguma obstruo nasal ou se habitual, por
alteraes musculares, afirma Altmann (1987b).
Ainda durante a anamnese, possvel questionar e observar alguma alterao na
articulao da fala como: distores e mudana do ponto articulatrio.
Os hbitos viciosos podem prejudicar no ps-cirrgico, pois foram as estruturas
operadas. importante serem verificados e orientados anteriormente.
Os hbitos parafuncionais encontrados, descritos por Altmann (1987b), geralmente
so: onicofagia, bruxismo, umedecimento dos lbios com a lngua, morder os lbios, lngua
e bochechas, realizar com freqncia atitudes como ficar com algum objeto na boca,
dormir de um lado s com as mos se apoiando sobre a mandbula e ainda tocar algum
instrumento de sopro que force posturas alteradas da mandbula.
Deve-se tambm observar postura de cabea e corporal, que tambm influenciam o
processo teraputico, afirma Bianchini (1995).
Em relao voz, Campiotto (1998) relata que um paciente Classe II com postura
habitual de dorso de lngua elevado, respirador bucal, com diminuio da cavidade nasal e
nasofarngea, muitas vezes apresenta fala "pastosa", conseqente diminuio da atividade
muscular geral e pelo uso inadequado das "caixas de ressonncia", tornando a ressonncia

25

hiponasal. Portanto, deve-se tambm dar enfoque qualidade vocal, altura, intensidade,
ressonncia e projeo vocal.
E para finalizar a anamnese, deve-se questionar o paciente quanto postura habitual
de lbios e lngua. Pode ser que neste primeiro encontro ele no saiba responder por no ter
conscincia. Entretanto, num segundo encontro, o paciente, aps ter se auto-observado,
ser capaz de informar qual sua posio habitual.
Portanto, j na anamnese, aps questionar cada item, explica-se porque ocorre a
alterao e qual o padro normal e fisiolgico. Neste momento, pode-se considerar
iniciado o trabalho de conscientizao com o paciente.

b-) Avaliao:
O objetivo da avaliao fonoaudiolgica, para Campiotto (1998), de encontrar
desequilbrios importantes que possam interferir de forma negativa na cirurgia.
A avaliao pode ser realizada por duas vezes se o paciente chegar ao fonoaudilogo
antes de ser realizada a cirurgia. A primeira feita no pr-cirrgico e a segunda no pscirrgico e, assim, existiro dados comparativos, afirma Bianchini (1995).
Uma avaliao miofuncional minuciosa nos fornece dados significativos para traar
um planejamento teraputico eficaz.
Pode-se iniciar a avaliao observando o sistema estomatogntico composto por toda
a musculatura orofacial, dentes, mandbula, maxila e articulao temporomandibular.
Em relao musculatura orofacial, ser realizada anlise de tonicidade, mobilidade,
postura e sensibilidade e, ainda, anlise dos aspectos anatomorfolgicos das estruturas que
compem o sistema estomatogntico.
Dependendo da malocluso e da tipologia facial, determinadas caractersticas so
encontradas. Por exemplo, em pacientes braquifaciais comum encontrar musculatura
mais forte, enquanto que nos dolicofaciais prevalece a hipotonia e o estiramento muscular.
Ento, a funo e a forma esto intimamente ligadas. Logo, para avaliar a funo e a
musculatura, preciso saber como est a forma.
26

Sempre deve-se relacionar os dados obtidos durante a avaliao da morfologia e

fora muscular tipologia facial, relata Campiotto (1998).
Portanto, para que uma avaliao seja eficiente, necessrio que o terapeuta tenha
domnio sobre o assunto, conhecimento da anatomia de todo sistema sensrio motor oral e
da fisiologia das funes.
As estruturas moles avaliadas so: lbios, lngua, freios labiais e lingual, palato mole,
tonsilas, bochechas e msculos da mastigao.
importante destacar algumas caractersticas que precisam ser observadas, como a
posio, cor, tamanho e simetria dos lbios. Investigar se o lbio superior est encurtado,
insuficiente, incompetente ou evertido, observar os freios labiais, se o lbio inferior est
evertido, qual a posio habitual dos lbios e se ocorre contrao dos msculos mentoniano
e/ou risrio no fechamento labial.
Avaliar o tamanho da lngua, se est alargada pelo arco dentrio superior estar
estreito ou pelo arco dentrio inferior estar alargado, se comprida, projetada, assimtrica,
hipofuncionante, como est o freio lingual e qual a posio da lngua em repouso.
Observar se o palato mole curto, se a vula bfida, indicativa de fissura
submucosa, ou desviada, indicativa de paresia ou paralisia msculo tensor palatino. A
funo do esfncter velofarngeo pode ser avaliada atravs da placa de Glatzel na emisso
de vogais prolongadas, frases e fala espontnea e pode tambm ser observada pelo exame
nasoendoscpico.
Observa-se, ainda, ausncia ou presena e tamanho das tonsilas.
Avalia-se as bochechas verificando hipo ou hipertrofia e assimetria.
Os msculos da mastigao so avaliados durante a mastigao, pela sua eficincia
ou ineficincia e pela palpao de alguns msculos como o masster e temporal.
necessrio encaminhar o paciente a um especialista se houver suspeita de algum
problema orgnico ou morfolgico, relatam Gomes e col. (1985).

27

Geralmente, o tnus fica alterado quando a forma, funo e/ou postura tambm esto
alteradas. Na avaliao de tonicidade de lbios, lngua, bochechas e m. mentoniano,
levamos em considerao que as alteraes posturais e funcionais sejam decorrentes de
hipo ou hipertonia, constatam Altmann (1987b) e Marchesan (1993).
Ento, alm da palpao, a avaliao da tonicidade realizada pela observao de
determinadas caractersticas.
Quando a massa muscular estiver flcida, com pouca consistncia, pode-se constatar
hipotonia e, quando estiver rgida, dura e contrada, pode-se indicar hipertonia.
A mobilidade avaliada atravs da execuo ou reproduo de movimentos dos
rgos fonoarticulatrios.
Durante a avaliao da mobilidade observa-se as estruturas em ao, relata
Marchesan (1993), e se a tonicidade estiver muito alterada, pode levar movimentao
inadequada.
A sensibilidade analisada atravs de respostas dadas pelo paciente quanto a
recepo, localizao, direo e discriminao de estmulos.
A propriocepo pode ser avaliada atravs do teste de Ringel, descrito por Altmann
(1987b). O teste de Ringel consiste num sistema de avaliao da estereognosia oral. A
autora relata que a estereognosia piora um pouco aps a retirada da fixao pela
hipoestesia do ps-cirrgico.
importante associar as caractersticas das estruturas moles com a deformidade
dentofacial, para saber o que esperar aps a cirurgia e o que deve ser trabalhado no properatrio.
As estruturas duras que sero avaliadas so: dentes, ocluso, mordida, palato duro,
teros da face e articulao temporomandibular (ATM).
Observar o estado geral dos dentes, a quantidade, falhas dentrias, diastemas e desvio
da linha mdia. O tipo de mordida ser observado e a ocluso avaliada segundo a
classificao de Angle como Classes I, II e III, afirma Bianchini (1995).
28

Observar se o palato duro amplo, estreito, fundo ou ogival. Os fatores que

interferem na estruturao do palato duro, segundo Marchesan (1993), so: respirao
bucal, projeo da pr-maxila, hereditariedade, ocluso, suco digital e o tipo de face.
A descrio e interpretao da tipologia facial, de acordo com Bianchini (1995),
realizada atravs da observao clnica e estudo da cefalometria.
A avaliao clnica dos teros da face pode ser feita com paqumetro. O primeiro
tero vai da implantao do cabelo at a regio glabelar; o segundo tero da glabela at a
espinha nasal anterior; e o terceiro tero da espinha nasal anterior at a ponta do queixo.
A avaliao da articulao temporomandibular (ATM), descrita por Campiotto
(1998), realizada com o objetivo de encontrar anomalias na excurso do cndilo. feita
atravs da observao de cliques na abertura e fechamento da boca, cliques durante a fala,
possveis desvios e tambm a observao da amplitude de movimento de abertura, que
pode ser calculada pela medida interincisal. A observao de eventuais dores
acrescentada por Altmann (1987b).
Para uma comparao efetiva entre os resultados pr e ps-cirrgico necessrio
estabelecer parmetros mensurveis no exame, relatam Altmann (1987b) e Campiotto
(1998). Altmann (1987b) usa o calibrador de Boley para medir a distncia interincisal e
interlabial, o overjet, a mordida aberta, os diastemas, o dimetro transversal do palato e a
lngua, em casos onde o tamanho desvia-se muito do normal.
A musculatura cervical tambm faz parte do sistema estomatogntico e a funo dela
a sustentao de cabea e pescoo. Portanto, conforme Bianchini (1995), necessrio
avaliar postura de cabea atravs da observao do paciente de frente e de perfil e a relao
da cabea com o pescoo e com o tronco.
A posio da mandbula em repouso depende da posio da cabea. Assim, a
mudana da posio de cabea altera a posio da lngua na cavidade oral, acrescenta
Campiotto (1998).

29

As funes estomatognticas avaliadas so: mordida, mastigao, deglutio,

respirao, fonao e articulao.
Ao avaliar a mordida, observa-se como o paciente morde o alimento, de preferncia
po ou ma. Se o paciente apresentar uma mordida aberta anterior, provavelmente
morder o alimento pelos dentes laterais, com os caninos, pr-molares e molares ou ento
cortar o alimento com a mo ou com a faca, colocando-o em pequenos pedaos na boca,
no realizando a mordida.
Durante a mastigao, Campiotto (1998) avalia verificando se bilateral, com ou
sem predominncia lateral, alternada ou unilateral, se ocorre selamento labial eficiente, se
rpida ou vagarosa, se existe presena de rudo articular, se ocorre contrao de
massteres e temporais e se estas so simtricas.
Tambm importante avaliar o tamanho do alimento que o paciente pe na boca e
quais os tipos de movimentos realizados (rotatrios ou verticais). Gomes e col. (1985)
sugerem a observao dos movimentos da lngua, se ela faz a lateralizao ou amassa o
alimento com o dorso contra o palato e se h participao exagerada da musculatura
perioral.
A deglutio avaliada juntamente com a mastigao aproveitando o alimento
slido, mas deve ser realizada tambm com lquidos, afirma Campiotto (1998).
Nos casos cirrgicos, a deglutio geralmente est adaptada desproporo
maxilomandibular. A deglutio adaptada, descrita por Marchesan e Junqueira (1997),
aquela com movimentos inadequados de lngua e/ou de outras estruturas que participam do
ato de deglutir em conseqncia de algum outro problema existente, como desarmonia na
ocluso ou alterao de outra funo.
Na avaliao da deglutio, o enfoque maior ser dado nas fases preparatria e oral
pela facilidade de observar suas caractersticas e tambm por serem fases conscientes e
voluntrias, podendo ser reeducadas.

30

As caractersticas que devem ser observadas, segundo Campiotto (1998), so:

presena de contrao da musculatura perioral e do m. mentoniano, de sincinesias
compensatrias (como os movimentos associados de cabea), selamento labial, contrao
de massteres e temporais, resduos alimentares no vestbulo e movimentos alterados da
lngua quanto a sua postura, direo e fora muscular. observada ainda a interposio de
lbio inferior, acrescentam Gomes e col. (1985).
A respirao avaliada durante todo contato com o paciente, observando qual seu
modo respiratrio. Em casos em que a respirao apresentada seja bucal, os pacientes so
encaminhados ao otorrinolaringologista para verificar se a etiologia decorrente de
obstruo nasal ou habitual pelas alteraes musculares.
Alm do modo respiratrio, Campiotto (1998) avalia tambm o tipo respiratrio, a
coordenao pneumofonoarticulatria, o ritmo inspiratrio/expiratrio e fonorespiratrio.
A respirao pode ser avaliada atravs da placa de Glatzel, que determinar a simetria do
fluxo areo de cada narina, o ritmo e a permeabilidade das narinas.
A fala avaliada atravs da conversa espontnea e repetio de palavras e assim,
observa-se se h troca do ponto articulatrio de algum fonema ou distores, referem
Altmann (1987b) e Campiotto (1998).
As funes devem ser avaliadas em separado e seqencialmente, afirmam Marchesan
e Bianchini (1999). Isto porque, cada funo, quando realizada individualmente, ser
diferente do que quando integrada com outras. Assim, a anlise destes dados indicar quais
as possibilidades do paciente e o que poder ser exigido dele.
Uma avaliao miofuncional detalhada das deformidades maxilomandibulares, de
acordo com Altmann (1987b), fornece base slida para a terapia.
A avaliao aps a cirurgia ortogntica deve considerar qual a fase que o paciente se
encontra, relatam Marchesan e Bianchini (1999), pelas dificuldades que possa apresentar
devido ao procedimento cirrgico, a presena de edemas, o tempo de bloqueio intermaxilar
e a alterao de sensibilidade que possa estar presente. As autoras constatam ainda que os
31

movimentos mandibulares como abertura, protruso e lateralidade apresentam-se reduzidos

aps a retirada do bloqueio intermaxilar e que isto deve ser levado em considerao
durante a avaliao.

c-) Tratamento na Fase Pr- operatria:

A interveno fonoaudiolgica inicia-se antes de ser realizada a cirurgia ortogntica,
atravs de orientaes e informaes aos pacientes.
A primeira fase do tratamento, de acordo com Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987), deve comear de um a dois meses antes da cirurgia
Porm, o incio do tratamento varia de acordo com cada caso, sendo que s vezes, o
tratamento pr-cirrgico se restringe s orientaes, cuidados ps-cirrgicos e
conscientizao.
As orientaes passadas na fase pr-cirrgica, conforme Altmann (1987a), Altmann
e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998), esto relacionadas alimentao,
higiene bucal e cuidados ps-cirrgicos.
Em relao alimentao, Altmann e col. (1987) orientam que no ps-operatrio a
consistncia alimentar no incio ser lquida, atravs de colher ou canudo e na temperatura
ambiente, para evitar edemas. Bianchini (1995) acrescenta o uso do copo. Porm,
Campiotto (1998) afirma que o uso de canudo considerado inadequado pela fora
anterior empregada.
A alimentao deve ter um valor nutricional adequado e deve ser ingerida vrias
vezes ao dia, aproximadamente de 2 em 2 horas.
A higiene oral deve ser realizada aps qualquer alimentao, com a finalidade de
evitar acmulo de resduos nas amarrilhas, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987).
A higiene, de acordo com Bianchini (1995), pode ser feita com escova dental de
cabea pequena e macia, podendo massagear de maneira suave as gengivas. Quando
permitido, recomenda-se bochecho com solues e jatos com seringa.
32

Para Altmann (1987a), Altmann e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998),
todos estes procedimentos de higiene oral estimulam a propriocepo intra-oral.
Os cuidados ps-cirrgicos aconselhados so em relao postura de repouso de
lbios e de lngua.
Neste momento feito o trabalho de conscientizao, explicando ao paciente como
o padro atual que ele apresenta, o que precisa mudar e o que pode acontecer se este
padro inadequado persistir aps a cirurgia.
necessrio informar o paciente sobre a fisiologia da atividade muscular do sistema
sensrio motor oral, das funes estomatognticas e sobre as posturas adequadas. Assim, o
paciente pode compreender melhor suas prprias alteraes e adaptaes funcionais e
entender porque necessrio o tratamento fonoaudiolgico.
O paciente consciente de qual a postura adequada de lbios e de lngua em repouso
saber que no deve exercer presses com a lngua durante o bloqueio.
Nesse perodo, presses atpicas, fortes e constantes da lngua, juntamente com a
incompetncia labial, podem causar recidivas, afirmam Altmann e col. (1987) e Campiotto
(1998).
Muitas vezes, antes da cirurgia, fica difcil, ou at impossvel, que o paciente consiga
o selamento labial e a postura de lngua correta pelas prprias limitaes decorrentes das
despropores maxilomandibulares. Tentar este tipo de tratamento pode causar
compensaes, constata Bianchini (1995).
Mas, mesmo no sendo possvel trabalhar posturas corretas devido a uma
discrepncia esqueltica, o paciente pode ser trabalhado em relao conscientizao,
facilitando assim, o tratamento no ps-operatrio se necessrio.
Portanto, no perodo pr- operatrio, o trabalho da compreenso do fisiolgico e da
conscientizao so muitos importantes, pois o paciente fica com a percepo do quanto os
aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no ps-operatrio.

33

Outro objetivo do tratamento, relatado por Altmann (1987a) e Campiotto (1998),

retirar qualquer mau hbito bucal ou funcional. Este trabalho tambm realizado atravs
da conscientizao destes hbitos e de como podem interferir no ps-operatrio, afirma
Campiotto (1998).
Quando o paciente apresentar respirao bucal e esta, aps a avaliao
otorrinolaringolgica, for comprovada ser realmente habitual, pode-se iniciar o tratamento.
A respirao bucal nos casos de malocluso geralmente habitual e por alteraes
musculares. Ento, deve-se fortalecer os msculos elevadores da mandbula e o orbicular
dos lbios, tentar aumentar a propriocepo nasal, atravs de cheiros fortes, e forar a
aerao nasal, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).
Em alguns casos, o fortalecimento da musculatura elevadora da mandbula e do
orbicular dos lbios, no pr e ps-operatrio, pode ser pouco eficiente, sendo mais
prudente realizar este tipo de tratamento no ps-operatrio, se permanecer a alterao da
musculatura.
A sensibilidade intra-oral e a propriocepo, constatam Altmann e col. (1987),
podem ser trabalhadas atravs da explorao ttil, trmica e gustativa, para permitir o
conhecimento das estruturas faciais.
No entanto, talvez este trabalho seja mais produtivo na fase ps-cirrgica pela
seqela sensitiva.
A mioterapia, segundo Altmann e col. (1987), deve comear antes da cirurgia, pois
as alteraes musculares acompanham a deformidade ssea desde o incio. Tambm
acrescentam que a adequao do tnus muscular neste perodo permitir um maior controle
de movimentos e deve ser trabalhada atravs de exerccios isomtricos. Os exerccios
isomtricos so feitos contra uma resistncia e so especficos para o tnus.
O trabalho miofuncional no pr-operatrio para padres musculares inadequados
(hipo ou hipertonia) e a correo dos distrbios posturais e funcionais, muitas vezes, pode
no ser possvel pela desproporo maxilomandibular muito discrepante.
34

Quando h reduo significativa do espao intra-bucal associada tonicidade muscular

muito alterada, indicado um trabalho muscular antes da cirurgia ortogntica, afirma
Bianchini (1995).
Aps uma avaliao detalhada, ser possvel perceber se pode ser feito um trabalho
muscular prvio.
Os pacientes Classe II, diviso primeira, apresentam como caracterstica o lbio
superior hipofuncionante ou at incompetente. Nestes casos, por exemplo, dependendo de
quanto o lbio superior estiver encurtado, de como a desproporo maxilomandibular e
de qual o procedimento cirrgico, poder ser trabalhado o lbio superior com o objetivo
de along-lo.
Quando o procedimento cirrgico, no paciente com face longa, objetivar a
diminuio vertical da maxila, por excesso maxilar, devemos avali-lo com maior critrio
pois, muitas vezes, somente o resultado cirrgico proporcionar o vedamento labial.
Portanto, no so em todos os casos que a preparao da musculatura deve ser
realizada, mas apenas nos casos onde houver indicao. Por este motivo, a avaliao deve
ser realizada minuciosamente para serem feitas indicaes precisas.
Nesta fase ainda, ocorre uma detalhada orientao sobre a deglutio para que o
paciente no aplique presses com a lngua que possam desestabilizar o bloqueio.
A deglutio correta, ou ao menos seus rudimentos devem ser ensinados mesmo que
a ocluso no seja favorvel, relatam Altmann e col. (1987) e Campiotto (1998). Isso
impedir que as foras anmalas da lngua desestabilizem as amarrilhas e, como j foi dito,
juntando-se incompetncia labial, possam causar recidiva. Porm, quando as estruturas
anatmicas esto muito alteradas, no possvel realizar a instalao da deglutio.
Orientaes relacionadas fala durante o bloqueio so positivas.
O paciente bem informado sobre o processo cirrgico, o bloqueio intermaxilar e a
reabilitao se sente mais seguro e torna-se mais colaborador, afirmam Bianchini (1995) e
Campiotto (1998).
35

d-) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar:

Durante o bloqueio intermaxilar desenvolvido o trabalho fonoaudiolgico, porm
mais limitado.
O bloqueio intermaxilar necessrio para a cicatrizao ssea, afirma Bianchini
(1995).
So reforadas as orientaes dadas em relao alimentao, higiene bucal,
hipocinestesia e presena de edema facial, relata Campiotto (1998).
Nesta fase, logo aps a cirurgia ortogntica, Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987) relatam que o paciente continua com a imagem antiga de seu esquema corporal,
tendo a sensao de que sua face e cavidade oral no foram modificadas.
No entanto, como o bloqueio intermaxilar prope a imobilidade da mandbula, o
antigo

esquema

corporal

acaba

se

apagando

funcionalidade

se

adequa

espontaneamente.
Porm, quando o tempo de bloqueio intermaxilar for reduzido, devido a fixao
ssea rgida, poder permanecer a memria neural e a possibilidade do paciente manter os
padres funcionais adaptativos.
Outro aspecto importante nesta fase o dficit de sensibilidade, pois o paciente tem
menor controle sobre seus rgos fonoarticulatrios, apresentando dificuldade em
moviment-los e mant-los na postura adequada, afirmam Altmann (1987a), Altmann e
col. (1987) e D'Agostino (1987).
O comprometimento da sensibilidade pode ser parcial (parestesia ou hipoestesia) ou
total (anestesia), causado por microleses ou compresses nervosas que podem recuperarse espontaneamente, podendo entretanto, haver leso completa do nervo alveolar inferior,
ramo do trigmio e a anestesia torna-se definitiva. Este dficit de sensibilidade pode
ocorrer na regio mentoniana, dentoalveolar inferior, e labial inferior quando realizadas
osteotomias mandibulares.

36

Em osteotomias mandibulares, Guernsey e DeChamplain (1971) reportaram 80% de

hipoestesia bilateral imediatamente aps a cirurgia. Aps cinco anos de ps-operatrio,
Pepersack e Chause, citados por McCarthy e col. (1974), relataram que 45% dos pacientes
submetidos a este procedimento, apresentavam algum grau de diminuio da sensibilidade
no lbio inferior.
Esta diminuio da sensibilidade, de acordo com Bianchini (1995), dificulta muito o
controle muscular prejudicando a postura labial, dificulta a conteno de saliva ou mesmo
o controle de ingesto de lquidos. Marchesan e Bianchini (1999) relatam alteraes dos
pontos articulatrios na fala e adaptaes inadequadas quanto mastigao e deglutio,
especialmente de lquidos.
Ento, a sensibilidade pode ser trabalhada na regio extra-oral com estimulao
trmica (estmulo frio pelo edema facial) e ttil, levando em considerao o estado do
paciente.
A propriocepo nesta fase pode ser trabalhada atravs da explorao da lngua na
cavidade oral (dentes, palato, papila e postura de lngua) e tambm no momento da higiene
oral, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).
Devido tenso cervical e facial que alguns pacientes adquirem, Bianchini (1995)
relata que pode ser realizado alongamento de ombros e pescoo e massagem na regio dos
massteres, aps a diminuio do edema.
Na segunda semana do ps-operatrio, Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987)
iniciam o trabalho de mobilidade de lbios, lngua e bochechas atravs de exerccios
isotnicos leves, sem qualquer tentativa de abertura de boca.
Os exerccios isotnicos proporcionam aumento de volume e encurtamento dos
msculos, no ocorrendo qualquer alterao do tnus. So especficos para mobilidade.
Questiona-se o trabalho de mobilidade dos rgos fonoarticulatrios atravs de
exerccios isotnicos leves nesta fase pois, assim como as funes estomatognticas, a
mobilidade tambm pode adequar-se espontaneamente com a retirada do bloqueio. Se
37

persistir algum dficit de mobilidade aps a retirada do bloqueio intermaxilar, isto dever
ser trabalhado.
Campiotto (1998) acrescenta o trabalho de propriocepo de postura de lngua e de
lbios em repouso e acredita que a mmica facial pode estar reduzida por medo do paciente
sentir dor durante os movimentos e, assim, a fala fica imprecisa, necessitando de treino.

e-) Tratamento aps a retirada do bloqueio intermaxilar:

Aps a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada nova avaliao. Assim,
poder haver comparao do pr e ps-operatrio e verificar o que continua alterado e o
que melhorou espontaneamente aps a relao maxilomandibular adequada.
O trabalho fonoaudiolgico, aps a cirurgia, fica mais fcil devido relao
harmoniosa das estruturas sseas e dos tecidos moles.
O tratamento fonoaudiolgico, aps a retirada do bloqueio intermaxilar, tem como
objetivo: reintroduzir gradativamente a alimentao slida, adequar as funes
estomatognticas, adequar o tnus muscular e mobilidade e automatizar posturas de lbios
e lngua e trabalhar as seqelas sensitivas.
A manuteno de padres usados anteriormente que no so adequados nova
forma, tambm devem ser tratados, afirmam Marchesan e Bianchini (1999).
A alimentao ser introduzida gradativamente de lquida para pastosa, depois
amassada, picada, slida sem alimentos duros e liberao total, afirmam Bianchini (1995),
Altmann e col. (1987).
Devido ao perodo prolongado do bloqueio intermaxilar, ocorre a limitao da
abertura da boca. A mobilidade da mandbula ser restabelecida gradativamente pelo uso
das estruturas e musculatura mastigatria, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). As
autoras acrescentam que no utilizam exerccios para abertura bucal e que esta
hipomobilidade mandibular inicial satisfatria, pois pode auxiliar na acomodao dos
tecidos moles e evita a busca por movimentos estereotipados j existentes antes da cirurgia.

38

Os exerccios isotnicos leves e especficos para a mandbula so usados por

Campiotto(1998). Os movimentos trabalhados so verticais, laterais e anteriores da
mandbula.
Altmann e col.(1987) relatam que os exerccios especficos sem esforo para a
mandbula fazem um aquecimento prvio e, a seguir, sugerem o uso de algum abridor de
boca, como uma cunha ou empilhamento de esptulas. Os autores acrescentam que a
maioria dos exerccios para abertura da boca so isomtricos e acabam provocando dor e
fadiga nos msculos abaixadores da mandbula pela contrao prolongada. A aplicao de
gelo antes dos exerccios aumenta o limiar da dor e ainda, ajuda na manuteno do tnus
muscular que, com o estmulo frio, reage com contraes musculares, com a finalidade de
produzir calor.
No entanto, a tentativa de ampliar a mobilidade e de introduzir alimentos duros
precocemente pode resultar em dores e estalos nas articulaes temporomandibulares,
afirma Bianchini (1995).
necessrio adequar as funes estomatognticas, quando estas no se corrigem
espontaneamente.
Trabalha-se a mastigao com o objetivo de adquirir um padro mastigatrio
adequado, utilizando-se o msculo bucinador, o orbicular dos lbios, a lateralizao da
lngua, a alternncia do lado da mastigao e a eficincia nas diversas texturas de
alimentos, constata Bianchini (1995).
A deglutio deve ser automatizada e a respirao nasal deve ser trabalhada de
forma sistemtica.
A fala, de acordo com Bianchini (1995), ser trabalhada se continuar alguma troca
ou distoro. Pela diminuio da sensibilidade no lbio inferior, pode haver dificuldade de
automatizao dos fonemas fricativos /f/ e /v/.
A sensibilidade tambm deve ser adequada atravs de estmulos trmicos e tteis.
Altmann e col.(1987) referem que, no trabalho da sensibilidade, do importncia
39

estereognosia oral, pois ajuda na aquisio do novo esquema corporal. A falta de controle
de saliva pode ocorrer pelo dficit de sensibilidade.
A seqela sensitiva deve ser trabalhada tambm atravs de adaptaes temporrias
que visem melhorar a qualidade de vida do paciente, at que a sensibilidade se normalize.
A tonicidade deve ser trabalhada atravs de exerccios especficos para a estrutura
alterada, com a finalidade de adequar e equilibrar o msculo.
Bianchini (1995) utiliza exerccios isomtricos para trabalhar tonicidade, buscando
equilbrio e simetria, e inclui a massagem feita em toda face. Altmann e col.(1987), alm
de exerccios isomtricos, acrescentam os isotnicos e afirmam que somente a utilizao
de exerccios isomtricos nesta fase, causaria uma tenso muscular crnica com perda da
elasticidade, colocando em risco a estabilidade ps-operatria pela fora excessiva
aplicada.
A postura adequada de lbios e lngua, em repouso, precisa ser automatizada, a fim
de no proporcionar um fator positivo para o aparecimento de recidivas.
Quando o paciente encaminhado pouco tempo aps a liberao do bloqueio, o
incio do trabalho direcionado s adaptaes que vo ocorrendo espontaneamente,
relatam Marchesan e Bianchini (1999). Acrescentam que quando o paciente encaminhado
tardiamente, normalmente deve-se a alguma recidiva ou por apresentar funes atpicas
que so mais difceis de serem trabalhadas, pois este novo padro inadequado encontra-se
internalizado.
Os aspectos emocionais no podem ser esquecidos, afirma Campiotto (1998), pois,
as cirurgias craniofaciais afetam a auto-estima do paciente.
O equilbrio muscular e as funes estomatognticas normalizadas possibilitam o
maior objetivo do tratamento miofuncional que prevenir recidivas.
Aps os objetivos serem alcanados, o paciente recebe alta fonoaudiolgica, mas o
vnculo continua com sesses espordicas de controle.

40

CONSIDERAES FINAIS

A finalidade do tratamento cirrgico e ortodntico a de proporcionar ao paciente

harmonia entre as estruturas anatmicas, melhora da esttica facial e das funes
estomatognticas.
O paciente que no realiza nenhum tratamento fonoaudiolgico pode permanecer
com padres inadequados que exercem foras na musculatura orofacial no ps-operatrio,
provocando alguns tipos de recidiva e comprometendo o resultado da cirurgia.
O objetivo desta pesquisa foi mostrar a atuao fonoaudiolgica no pr e psoperatrio em cirurgia ortogntica, prevenindo os diversos tipos de recidivas e a atuao
teraputica nas suas diferentes fases.
O paciente que apresenta uma desproporo maxilomandibular encontra-se com a
parte ssea, a musculatura orofacial e as funes estomatognticas (mordida, mastigao,
deglutio, respirao, fonao e articulao) alteradas, adaptando-se forma.
A musculatura orofacial e as funes estomatognticas exercem o papel importante
de manter o equilbrio e a harmonia de todo o sistema estomatogntico. Portanto, a
adequao do tnus muscular dos rgos fonoarticulatrios e das funes diminui o ndice
de reincidncia.
Assim, a interveno fonoaudiolgica se torna necessria e o fonoaudilogo
realizar o tratamento, por ser o profissional que atua diretamente com a mioterapia e com
a terapia miofuncional.
O fonoaudilogo, tendo a oportunidade de fazer parte da equipe multidisciplinar,
pode dar seu diagnstico e participar do planejamento cirrgico, melhorando o prognstico
do paciente.
O paciente que recebe o tratamento fonoaudiolgico na fase pr-cirrgica se
beneficia, pois pode ser melhor informado sobre o ps-operatrio e sobre quais as
principais dificuldades encontradas, diminuindo assim, seu grau de ansiedade. Ainda nesta
41

fase, ocorre o trabalho da compreenso dos aspectos fisiolgicos, da conscientizao dos

padres alterados, da retirada de qualquer mau hbito bucal ou funcional e da adequao
da musculatura e das funes estomatognticas, quando possvel.
O trabalho de conscientizao das prprias alteraes e adaptaes funcionais
extremamente importante, pois o paciente entende a razo e a necessidade do tratamento
fonoaudiolgico, se torna mais colaborador e participativo e tambm fica com a percepo
do quanto os aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no psoperatrio.
O fonoaudilogo deve determinar a existncia de alterao muscular e funcional, a
necessidade de tratamento atravs de mioterapia e se o paciente tem condies anatmicas
de realizar o trabalho. A adequao miofuncional nesta fase s deve ser realizada quando
as alteraes musculares forem muito importantes e/ou quando as despropores
esquelticas no forem to severas, permitindo algum trabalho postural e funcional.
Porm, no so todos os casos em que h indicao de trabalho prvio. necessria
uma avaliao minuciosa de cada caso para uma indicao correta.
O trabalho na fase ps-cirrgica se divide em duas etapas: a atuao durante e aps
o bloqueio intermaxilar.
A atuao fonoaudiolgica durante o bloqueio intermaxilar reduzida, porm
importante, pois pode trabalhar o dficit de sensibilidade, relaxamento e as posturas de
lbios e lngua, que sero trabalhadas de forma mais efetiva aps a retirada do bloqueio.
Aps a retirada do bloqueio intermaxilar, com a relao maxilomandibular correta,
se no houver melhora espontnea, o momento de trabalhar: a musculatura, adequando-a;
as funes estomatognticas e as posturas que estiverem alteradas, automatizando-as, a
reintroduo da alimentao, as seqelas imediatas e a retirada dos padres que
persistirem.
Um

paciente

submetido

cirurgia

ortogntica,

sem

acompanhamento

fonoaudiolgico, pode persistir com algum padro alterado, permanecendo com as funes
42

inadequadas, alterando a estrutura dentria e ainda, em certos casos, pondo em risco o

resultado da cirurgia, com recidiva ssea.
Conclui-se que, para alcanar um bom prognstico, a atuao fonoaudiolgica deve
ser iniciada na fase pr- operatria de forma criteriosa, somente quando for possvel e
quando as condies anatmicas permitirem. E no ps-operatrio, o tratamento deve
continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alterao muscular e funcional que
persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado atravs da cirurgia ortogntica.

43

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1-ALTMANN, E.B.C. - Myofunctional terapy and orthognathic surgery. Int. J. Orofacial

Myology, 13:3, 2-12, 1987a.

2-_________________. - Avaliao miofuncional nas deformidades maxilomandibulares.

In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia craniofacial: osteotomias estticas da
face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987b. p. 325-31.

3-ALTMANN,

E.B.C.;

D'AGOSTINO,

L.;

PSILLAKIS,

J.M.

Tratamento

fonoaudiolgico nas deformidades maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J.M. e

col. eds. Cirurgia craniofacial: osteotomias estticas da face. Rio de Janeiro, Medsi,
1987. p. 431-42.

4-BIANCHINI, E.M.G. - Cefalometria nas alteraes miofuncionais orais: diagnstico e

tratamento. So Paulo, Pr-Fono, 1993. 73p.

5-_________________. - Despropores maxilomandibulares: atuao fonoaudiolgica

com pacientes submetidos cirurgia ortogntica. In: MARCHESAN, I.Q. e col.
eds. Tpicos em fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1995. p. 129-45.

6-CAMPIOTTO, A.R. Fonoaudiologia. In: SOUZA, L.C.M. e col. eds. Cirurgia

craniomaxilofacial e ortodontia. So Paulo, Santos, 1998. p. 19-30.

44

7-CARDIM, V.L.N. - Crescimento craniofacial. In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia
craniomaxilofacial: osteotomias estticas da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987a. p.
25-41.
8-_______________. - Fisiopatologia das deformidades maxilomandibulares. In:
PSILLAKIS, J..M. e col. eds. Cirurgia craniomaxilofacial: osteotomias estticas
da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987b. p. 311-15.

9-D'AGOSTINO,

L.

Caractersticas

fonoaudiolgicas

nas

deformidades

maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia craniofacial:

osteotomias estticas da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987. p. 317-23.

10-DAWSON, P.E. Avaliao, diagnstico e tratamento dos problemas oclusais. So

Paulo, Artes Mdicas,1993. p 198.

11-ENLOW, D.H. - Crescimento facial. So Paulo, Artes Mdicas, 1993. p. 553.

12-GOMES, I.C.; PROENA, M.G.; LIMONGI, S.C.O. - Avaliao e terapia da

motricidade oral. In: GOMES, I.C. e col. eds. Temas de fonoaudiologia. So
Paulo, Loyola, 1985.p. 58-119.

13-GUERNSEY, L.H. & DECHAMPLAIN, R.W. - Sequelae and complications of the

intraoral sagittal osteotomy in the mandibular rami. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 32:2, 176-92, 1971.

14-KRAKAUER, L.H. - Alteraes de funes orais nos diversos tipos faciais. In:
MARCHESAN, I.Q. e col. eds. Tpicos em fonoaudiologia. So Paulo, Lovise,
1995. p. 147-53.
45

15-LUIZ, A.T.S. & PSILLAKIS, J.M. - Pr, intra e ps-operatrio em cirurgia

craniomaxilofacial. In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia craniofacial:
osteotomias estticas da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987. p. 47-53.
16-MARCHESAN, I.Q. - Motricidade oral: viso clnica do trabalho fonoaudiolgico
integrado com outras especialidades. So Paulo, Pancast, 1993. p. 70.

17-________________. - O trabalho fonoaudiolgico nas alteraes do sistema

estomatogntico. In: MARCHESAN, I.Q. e col. eds. Tpicos em fonoaudiologia.
So Paulo, Lovise, 1994. p. 83-96.

18-MARCHESAN, I.Q. & BIANCHINI, E.M.G. A fonoaudiologia e a cirurgia

ortogntica. In: ARAUJO, A. eds. Cirurgia ortogntica. So Paulo, Santos,1999.
p. 351-62.

19-MARCHESAN, I.Q. & JUNQUEIRA, P. Atipia ou adaptao: como considerar os

problemas da deglutio ?. In: JUNQUEIRA, P.& DAUDEN, A.T.B.C. eds.
Aspectos atuais em terapia fonoaudiolgica. So Paulo, Pancast, 1997. p.11-23.

20-McCARTHY, J.G.; KAWAMOTO, H.; GRAYSON, B.H.; COLEN, S.R.; COCCARO,

P.J.; WOOD-SMITH, D. - Surgery of the jaws. In: McCARTHY, J.G. eds. Plastic
surgery. Philadelphia, Saunders, 1974. p. 1188-474.

21-MLEGA, J..M. - Osteotomias estticas da face. In: MLEGA, J.M. e col. eds.
Cirurgia plstica - reparadora e estticas. Rio de Janeiro, Medsi, 1988. p. 349-59.

22-PETRELLI, E. - Classificao da m-ocluso. In: PETRELLI, E. eds. Ortodontia para

fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. p. 81-96.
46

23-PLANAS, P. Reabilitao Neuro-oclusal. Rio de Janeiro, Medsi, 1988. p. 293.

24-RODE, R.; RODE, S.; MLEGA, J..M. - Ocluso dentria e tcnicas de conteno
maxilomandibular. In: PSILLAKIS, J.M. eds. Cirurgia craniofacial: osteotomias
estticas. Rio de Janeiro, Medsi, 1987. p. 55-68.

25-SCHWARTZ, E. & SCHWARTZ, E. - Etiologia da m-ocluso. In: PETRELLI, E. eds.

Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. p. 97-109.

26-URIAS, D. - Mordida aberta anterior. In: PETRELLI, E. eds. Ortodontia para

fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. p. 177-93.

27-WOODSIDE, D.G.; LINDER-ARONSON ,S.; LUNDSTROM, A; McWILLIAM, J.

Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop., 100:1, 1-18, 1991.

47