Hipotiroidismo

Primario: cuando es una alteracin tiroidea

Secundario: alteracin de hipfisis
Terciario: hipotlamo
Resistencia a la hormona tiroidea: hipotiroidismo extratiroideo

Secundario y Terciario es hipotiroidismo central

Desorden
Eutiroidismo
Hipotiroidism
o subclnico
Hipotiroidism
o Leve
Hipotiroidism
o Franco

0
1
2
3

TSH
Ok
Aumentada

FT4
Ok
Normal

Aumentada

Baja

FT3
Ok
Normal
o
Aumentada
Normal

Aumentada

Baja

Baja

Consideracin: FT3 es normal o aumenta da en el hipotiroidismo subclinico

porque la hipfisis es muy sensible a cambios minimos de la T4, entonces el
mecanismo compensatorio ser aumentar la produccin de T3 estimulando
la 5monodeyodinizacin en tiroides y el resto de tejidos.
Epidemiologa
El tipo ms comn es el hipotiroidismo subclnico. Sin embargo, en la
poblacin hay una gran cantidad de personas con Ac AntiTPO microsomales
+. Despus de este ira el hipotiroidismo subclnico y despus el Ac
antitiroglobulina.
La prevalencia de hipotiroidismo aumenta ocn la edad y los principales
factores de riesgo son:

Dficit de yodo endmico

Sexo femenino.

Etiologa
Lo ms comn es la destruccin tiroidea por enfermedad (autoinmune,
inflamatoria, etc), tratamiento para la tirotoxicosis, dficit en la sntesis
(gentico), dficit de yodo o por consumo de frmacos antitiroideos
1. Etiologa Central (Secundario y Terciario)
Disminucin de tejido
o Tumores
Adenoma hipofisiario
Craneofarigeoma

o
o

Meningioma
Trauma
Qx
Irradiacin
Golpe
Vascular
Isquemia
Hemorragia
Infeccin
Sfilis
Toxoplasmosis
Tb
Abseso
Infiltracin
Sarcoidiosis
Hemocromatosis
Crnico
Hipofisitis linfoctica
Congnito
Hipoplasia de hipfisis

Alteracin en el TSH o TRH

o Alt. En genes
PIT 1
PROP1
LHX3-4
Todos estos son para los receptores de TRH o de
beta TSH
o Drogas o Frmacos
Dopamina
Glucocorticoides
Bexaroteno
Retirada de Levotiroxina
2. Etiologa Tiroidea
Disminucin de tejido
o Tiroiditis autoinmune crnica o de Hashimoto
o Tiroiditis autoinmune reversible: esta tiroiditis es silente
o postparto, mediada por Linfocitos T y tambin tienen
un rol las citoquinas. (Se entiende posttratamiento
hepatitis B y C)
o Post Qx (Post. Enf de graves o Cancer)
o Post radiacin (Post. Enf de graves o Cancer) por Yodo
131
o Tiroiditis Subaguda o de Quervain: Usualmente post IRA
alta (Paperas y gripe sobre todo), cursa con fiebre,
malestar general y dolor del cuello anterior
o Disgenesia Tiroidea
Alteracin de la tiroxina o T4
o Alteracin congnita de la biosntesis

Disminucin o aumento de la cantidad de yodo: en

disminucin no hay sustrato para la formacin de
hormonas tiroideas. Y Aumento se explica por el
mecanismo de Wolff-Chaikoff (Este mecanismo se libera
con niveles de yodo de 500-1000ug)
o Drogas
Litio
Inhibidores de la tirosin cinasa
Estrgenos sintticos
3. Etiologa Perifrica
Hipotiroidismo consumista
o Hemangioma infantil
Mutaciones en genes
o TR alfa y beta: son lo receptores intranucleares en todos
los rganos y tejidos con lo que cursara con resistencia
a la T4 o tiroxina
o

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es un infiltracin linfocitica masiva con centros germinales en muchos de los
casoso puede haber eutiroidismo al comienzo y luego hipotiroidismo. Esta
enfermedad es prevalente en reas donde hay demasiado yodo. Se van a
presentar demasiados Ac microsomales AntiTPO y tambin anticuepos
contra el receptor de TSH.

AUMENTO DEL YODO

Razones por las q ha aumentado el yodo:

Amiodarona
Yoduro de Potasio
Algas
Vitaminas

DROGAS CLSICAS ANTITIROIDEAS

Carbimazol
Metimazol
Propiltiouracilo

ANATOMA PATOLGICA
1. Piel

Mixedema: se da por la acumulacion de cdio hialuronico y

glucosaminglicanos porque la hormona tiroidea tiene un efecto

inhibitorio sobre estas sustancias. Esta acumulacin atrae

agua y por esta razon se llama mixedema
Piel seca: se da por taponamiento de las glndulas,
vasoconstriccin y disminucin del metabolismo en glndulas
sebceas y crinas
2. Msculo
Fibras edematosas con prdida de las estriaciones
3. Cardiovascular
Corazn dilatado e hipertrfico por edema intersticial (se aplica
explicacin de mixedema). Adems pueden haber arterias
arterioesclerticas, pero depende de si es viejo u hombre.
4. Cavidades Serosas:
Demasiado fluido hiperprotico
5. Hgado
Puede estar normal, edematoso o fibrtico
6. Huesos
Inusualmente densos en la Rx
Nios: maduracin sea retardada y disgenesia epifisaria.
7. Neurolgicos
Adulto: atrofia neuronal, gliosis , focos degenerativos y
depsitos de cuerpos neuronales mixdematosos en el cerebelo,
lo que produce ataxia.
Nios: hipoplasia neuronal,mielinizacin retardad y disminucin
de la vascularidad
8. Intestino y estmago
Edema intersticial (fisio del mixedema)
Acumulacin de mastocitos y mucosa atrofiada
9. tero
Endometrio que puede variar desde atrofia a proliferacin.
10.Rin
Proliferacin endomesangial con edema
11.Hipfisis
Hipertrofia e hiperplasia de cel. Basoflicas y disminucin de las
cel. Acidfilas.
12.Suprarrenal
Atrofia adrenal.
FISIOPATOLOGA Y CLNICA
Energa y Metabolismo
Energa y metabolismo van a estar disminucin, esto va a producir
disminucin del consumo de oxigeno y disminucin de la utilizacin de los
sustratos energticos. Esto va a generar:

Disminucin de la termognesis: Provoca intolerancia al fro

Disminucin de la utilizacin de los sustratos: Acumulacin de
las grasas y por tanto hay aumento de peso.
Aumento de la leptina
Retencin de agua

Disminucin de la sntesis y degradacin de protenas

Disminuye la absorcin de glucosa y aumenta la resistencia a
la insulina
Aumento de colesterol y aumento de las LDL (lipognesis y
liplisis reducida)

Cabeza y Fascie
La fascie caracterstica va a ser inexpresiva y aptica. Comparada con la
fascie del Parkinson o animia facial. Contribucin de los cambios en piel
para la presentacin de esta fascie.
Pelo seco sin brillo y escaso que se cae. Uas quebradizas. Se da
porque hay un retardo en el crecimiento celular porque no hay un
metabolismo adecuado y la calidad de la sangre es pobre en metabolitos y
por tanto no hay sustrato para replicacin celular contnua.
Voz ronca de tono bajo y grueso.
Alteraciones del SNC
El mecanismo fisiopatolgico es la disminucin del flujo cerebral. Hay menor
consumo de oxgeno porque disminuye el metabolismo tambin menor
consumo de glucosa. Dependiendo del rea se presenta la clnica:

Clnica Neurolgica:
o Parestesias: corteza postcentral
o Cefalea: vasoconstriccin y vasodilatacin por diminucin del
flujo
o Ataxia: cerebelo
o Hipoacusia/ vrtigo: cerebelo, circunvolucin temporal superior
o va auditiva.
o Sd. del Tunel Carpiano
Funciones mentales superiores
o Disminucin de la atencin, memoria y clculo: corteza, unin
temporo parieto occipital (clculo y razonamiento), corteza
prefrontal y sistema lmbico (memoria).
Clnica Psiquitrica
o Depresin
o Locura mixedematosa: psicosis ezquisoide o afectividad
acintica o agitada.

Cambios Cardiovasculares
La T3 regula positivamente el retculo sarcoplsmico, sobretodo sobre calcio
y ATPasa. Sin T3 no hay contractibilidad muscular y por tanto disminuye la
contractibilidad miocrdica. Por consiguiente disminuye el gasto
cardiaco y el volumen de eyeccin. Esto tambin explica el porque de la
disminucin de flujo sanguneo al resto de rganos, especialmente al
cerebro.

Normalmente la T3 aumenta los receptores beta adrenergicos, y esto

genera que disminuya la resistencia vascular perifrica, pero si no hay
aumento de estos receptores por parte de la T3, aumenta l resistencia
vascular perifrica. Esto genera aumento de la presin arterial
diastlica.

Disnea con disminucin a la tolerancia al ejercicio

Angina de pecho
Bradipnea
Aumento de la presin arterial diastlica
Cardiomegalia: se da por edema intersticial y por la disminucin de l
contraccin.
Efusin pericrdica: trasudado
Cambios caractersticos del EKG
o Disminucin de frecuencia cardiaca
o Disminucin del voltaje
o Desviacin del eje
o T invertida
o PR aumentado
Ateroesclerosis

Cambios respiratorios

Disnea: por hipoventilacin alveolar por disminucin de los niveles de

oxgeno.
Patrn fibrtico en la Rx

Cambios msculo esquelticos

Mialgias
Fatiga
Artralgias
Clics articulares
Polimialgia reumtica + parestesias: dg diferencial
Relajacin del reflejo tardo
Sd. del Tunel Carpiano: acumulacin de glicosaminglicanos
higroscpicode tal forma que comprimen el nervio mediano.

Resistencia a la paratohormona
Importante en nios porque disminuye la fosfatasa alcalina y disminuye el
crecimiento.

Cambios gastrointestinales

Anorexia por menor ingesta

Disfagia y pirosis: se da por hipotona esofgica
Constipacin: por disminucin del peristaltismo
Vaciamiento gstrico prolongado

Aclorhidria en pacientes mayores.

Puede o no haber ileo o ascitis o hipotona biliar.

Cambios nefrolgicos
Al haber dismunucin del gasto cardiaco y vol. De eyeccin va a haber
disminucin del volumen sanguneo renal y provoca disminucin del
filtrado glomerular. Y a su vez se generan dos cambios

Disminucin de la dilucin
Aumento de la creatinina (10-20%)
Otros cambios:
o Hiponatremia
o Hiperuricemia

Cambios Genitales

Hombres
o Alteracin de la espermatognesis
o Alteracin en la morfologia de los espermatozoides
o Disminucin del lividio y hay impotencia.
Mujer
o Menarquia y telarquia precoz
o 23% oligomenorrea e hipermenorragia
o Infertilidad debatible
o Si est embarazada
Mayor riesgo de aborto
Anemia
Preeclamsia
Heorragia postparto

Cambios en Adenohipfisis

Hiperprolactinemia
Disminucin de la hormona del crecimiento

Cambios en la Suprarrenal

Disminucin del tiempo de eliminacin del cortisol y aldosterona

Disminucin de receptores beta cardiacos

Cambios Hematolgicos

Serie
o
o
o

Roja
Disminucin de glbulos rojos
Disminucin de volumne sanguneo
Genera anemia: que se produce porque la T3 tiene accin
directa sobre la mdula sea y al no haber sta va a darse
depresin de la mdula sea.
o Hemorragias causa anemia en pcte hipotiroideo

Otras patologas que dan anemia

Sd de Adisson Bermiere: enfermedad autoinmune. Si un
pcte tiene por ejemplo, Hashimoto, puede presentar
tambin este sndrome
Leucocitos
o Aumento de fagocitosis y radicales libres de oxgeno
Plaquetas
o El hipotiroidismo es un estado de hipocoagubilidad
o Aumento del TP, TTP y tiempo de coagulacin
o

CLNICA Y VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Sntomas y signos ms propios de hipotiroidismo. Valor predicitivo positivo
de 96.9%
Sntomas

Hipoacusia
Disminucin de la sudoracin
Constipacin
Parestesias
Ronquera
Aumento de peso
Piel seca

Signos
Valor predictivo negativo

Movimientos lentos
Edema periorbitario
Reflejo del tobillo retardado
Piel gruesa
Piel fra

DIAGNSTICO
El diagnstivo se divide en 3 secciones: 1, 1b, y 2

1A
o
o

Solo clnico
Porcentaje de pacientes con los siguientes signos y sintomas
Debilidad: 98-100%
Piel seca y gruesa: 79-97%
Letargia: 70-97%
Intolerancia al fro: 89-95%
Habla lento: 67-91%
Edema periorbitario: 40-90%
Disminucin del sudor: 68-89%
Pensar en hipotiroidismo cuando:

Endocrinopata autoinmune: cuando coexiste diabetes

mellitus 1, anemia perniciosa e insuficiencia adrenal
Nios y adolescentes: cuando no crecen
Cuando hay una masa en el cuello
Cuando viene un pcte con depresin, mialgias,
parestesias, y sd del tunel carpiano.

1B
Laboratorio
TSH Normal: 0.4-4U/mL. Embarazadas: 0.2-4U/mL.
Pctes ancianos pueden llegar a 6.3U/mL.
Pensar en:
o Hipotiroidismo central
o Resistencia a la T4
TSH Alta
Valor de FT4
o Baja: Hipotiroidismo Primario
o Normal: Hipotiroidismo Subclnico o de
enfermedad no tiroidea
o Alta: Resistencia a la T4 o tumor productor
de TSH pituitario
TSH Baja
Valor de FT4
o Baja: Hipotiroidismo central
o Normal o Alta: Hipertiroidismo
2 Dg etiolgico
o Hashimoto:
Ac antiTPO microsomales
o

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Factores de Riesgo

Alto consumo de yodo

Mujeres
Ancianos
Se lo define con una TSH mayor a 4U/mL y FT4 Normal.Despus de
obtener estos resultados, a los 3-6 meses se vuelve a realizar una
evaluacin
o Si la TSH es mayor a 10 se da TTO
o Si la THS est entre 4-10 veo la edad:
Ms de 65 aos: no doy TTO
Menor a 65 aos miro:
Sintomas de hipotiroidismo
Anticuerpos AntiTPO
Factores de Riesgo antes mencionados
Sin tengo los anteriores CONSIDERO dar TTO.
Si no se tiene nada de lo mencionado NO se da
TTO
Mujer embarazada o nio con hipotiroidismo subclinico SIEMPRE trato
5-50% de los pacientes con esta enfermedad, la TSH se normaliza.

TRATAMIENTO

Levotiroxina 30 min antes del desayuno todos los das por el resto de
la vida.
El pico en plasma se logra de 2-4 horas.
Si se olvida de una dosis, se toma las dos el siguiente da.
25% de las pacientes pueden ir al hipertiroidismo

1. Hipotiroidismo leve a moderado

Dosis: 1.6-1.8 ug/kg o 100-125ug. MAX. 300ug
Monitorizar niveles de TSH y T4 de 6-8 semanas despus de
iniciado el TTO
Considerar:
o Si tiene ms de 50 aos sin enfermedad cardiovascular,
o menos de 50 aos con enfermedad cardiovascular: Dar
de 25-50ug
o Si tiene ms de 50 aos con enfermedad cardiovascular:
Dar 12.5-25ug
2. Hipotiroidismo severo
Dosis: 12.5-25ug y luego 25ug por dos a cuatro semanas
3. Hipotiroidismo subclnico
Dosis: 1ug/kg
Monitorizar al ao
4. Coma Mixedematoso
Dosis: 200-500ug IV luego doy 100-300ug y debo bajar si tiene
enfermedad cardiovascular.
Seguimiento: Monitorizar hormonas tiroideas del pcte cada dos
meses al inicio
o Ver valores de TSH
Muy baja: Disminuir dosis
Muy alta an: Aumenar la dosis de levotiroxina
Si se logra valores de TSH normales, evalo cada
6 meses o cada aos
Si no se logra el estado eutiroideo: evalo cada
dos meses hasta estabilizar valores de TSH.

Datos tiles

Cuando inicio el TTO entre 6-10 semanas se estabilizan los niveles

hormonales. Por eso el promedio es 8 semanas y por eso cada 2
meses debo valorar.
Veo a los 6 o 12 meses?
o A los seis meses le veo al pcte si tiene anemia, dislipidemia o
enfermedad cardiovascular
o Si no tiene ninguna comorbilidad se le ve a los 12 meses

Pruebas bsicas de laboratorio que debo pedir a un pcte con

hipotiroidismo;
o Biometra hemtica
o Lpidos
o FT4 y TSH
o Anticuerpos antimicrosomales
o No pido FT3 porque este se transforma en los tejidos por que
es inutil pedirla.
La mortalidad por hipotiroidismo depende de la edad
o Adulto joven se muere por enfermedades cardiovasculares
o Adulto mayor muere por alteraciones neurolgicas
En un pcte que tiene algun proceso de tiroiditis (Hashimoto,
Dequervain o cualquier tiroiditis), si bien al inicio puede ser
eutiroideo, en tres meses debe controlarse hormonas para descatar
hipotiroidismo.
El da de la valoracin de hormonas tiroideas, solo ese dia no debe
tomar la levotiroxina
El valor de TSH que uno deseara es que sea menor a 2 porque el pcte
hipotiroideo sigue teniendo sntomas cuando el valor esta an de 2-4
u/ml
Vida media de la levotiroxina es de 21 das.
Hipoparatiroidismo:
o Valorar Ca inico, Fsforo, y calciuria
El hipotioridismo congnito se trata a pesar de la duda. Se debe dar:
o RN: 15ug/kg/da
o Lactante: bajar paulatinamente a medida que crece hasta el
ao:
15ug/kg/da
10ug/kg/da
6ug/kg/da
o 1-3 aos: 3ug/kg/da