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GastroenterologaIsquemiainstestinal
9.17Isquemiaintestinal
GUADEPRCTICACLNICA
Tratamientoquirrgicodelinfartoe
isquemiaintestinalenelsegundoy
tercernivelesdeatencin.
DEFINICIN
La isquemia intestinal es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales
sufren una interrupcin o disminucin del aporte sanguneo puede afectar tanto al
intestinodelgadocomoalcolonysersegmentariaodifusa.Supresentacinvaradesde
un cuadro leve y transitorio con afeccin mural parcial, hasta un cuadro grave con
infarto transmural de la pared intestinal. Dado que existen diferentes causas de la
isquemia intestinal, el abordaje, el diagnstico y el tratamiento son distintos segn el
caso.
FACTORESDERIESGO
Enel Cuadro9.17.1selistanlosfactoresderiesgoparaisquemiaintestinalenrelacin
condiferentesgruposdetrastornos.
Cuadro9.17.1Factoresderiesgoparaisquemiaintestinal
Estadosprotrombticos
Trastornosinflamatorios
DeficienciadeantitrombinaIII
Pancreatitis
Anticuerposantifosfolpidos
Peritonitis
Usodeanticonceptivosoralesyhormonales
Sepsisintraabominal
Embarazo
Enfermedadinflamatoriaintestinal
Neoplasia
Diverticulitis
Trastornoshematolgicos
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Estadosposquirrgicos
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Cirugasabdominales
Policitemiavera
Esplenectoma
Trombocitosisidioptica
Escleroterapiadevricesesofgicas
Hemoglobinuriaparoxsticanocturna
Cateterismo
Alteracionesdelosvasos
Otros
Aterosclerosis
Arteritis
Cirrosis
Aneurismas
Hipertensinportal
Infecciones
Traumacontusodeabdomen
Disecciones
Enfermedaddescompresiva
mbolosarteriales
Trombosis
FORMASDEISQUEMIAINTESTINAL
Isquemiamesentricaaguda.Esocasionadaprincipalmentepormbolos,trombosis
arterialovenosa,ovasoconstriccin secundaria a bajo gasto cardiaco. En 70% de las
vecessedebeatrombosisoemboliadelaarteriamesentricasuperior,20%acausas
nooclusivasy10%atrombosisvenosa.Sumortalidadesde71%.
Isquemia mesentrica crnica. Tambin conocida como angina intestinal, es el
resultado de episodios transitorios repetidos, debido a un flujo sanguneo intestinal
inadecuado.Lacausamsfrecuenteeslaateroesclerosisdelosvasosmesentricos.Su
mortalidadesde10%.
Colitis isqumica. Es la forma ms comn de isquemia intestinal se suele deber a
situaciones de bajo flujo, como son choque, insuficiencia cardiaca, deshidratacin y
frmacos vasoconstrictores. Abarca los siguientes trastornos: colonopata reversible,
colitis transitoria, colitis crnica, estenosis, gangrena y colitis fulminante. El infarto
mesentricooclusivotieneunamortalidadde90%yelnooclusivode10%.
En dos terceras partes de los pacientes con una lesin reversible, los sntomas se
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CUADROCLNICO
En la isquemia intestinal aguda el principal dato clnico es el dolor abdominal severo,
quepuedepersistirpor2o3h.Sedebedescartarisquemiaintestinalagudadeltipono
oclusivo cuando el paciente presenta estados clnicos de bajo gasto cardiaco y en
aquellosqueconsumensustanciasvasoconstrictoras.
Cuando se reportan datos de irritacin peritoneal se debe pensar en perforacin
peritoneal.
Enlaisquemiamesentricacrnicaelpacientepresentadolorabdominalposprandialy
existeprdidadepesoimportante.
En el caso de colitis isqumica el dolor abdominal puede ser de leve a moderado, y
tambinexistelaposibilidaddequesepresentediarreaysangradointestinalbajocon
hipersensibilidadabdominalleveamoderada.
DIAGNSTICO
Enseguidasedescribenlosaspectosqueseobservanencadaunadelaspruebasqueseempleanparael
diagnsticodelaisquemiaintestinal.
Laboratorio. Cerca de 75% de los pacientes muestra leucocitosis con bandas. La
elevacin del dmero D resulta sugestiva. Se puede encontrar elevacin de fosfatasa
alcalina, LDH y amilasa. Tambin existe la posibilidad de que se presente acidosis
lctica,locualesindicativodenecrosisintestinal.
Rayos X. Su principal funcin es excluir otras causas identificables, incluidas la
perforacin y la oclusin intestinal, pudiendo obtener una radiografa de abdomen
normaloinespecfica.Elhallazgodeasasdilatadasylavisindeimpresionesdactilares
(thumbprinting)enelintestinodelgadooelcolonsepresentanenloscasosdeinfarto
intestinal.
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TRATAMIENTO
ESTABILIZACINHEMODINMICA
Antes de cualquier maniobra invasiva se debe de realizar una adecuada reposicin
hidroelectrolticayrestaurarelequilibriocidobaseparaoptimizarlafuncincardiacay
normalizar la hipovolemia, ya que los casos de hipotensin exacerban la
vasoconstriccindelterritorioesplcnico.
Sesugiereelusodeantibiticosquecubrangrmenesanaerobiosygramnegativos.
Lainyeccinintraarterialdepapaverina1mg/mLaunavelocidaddeperfusinde30a
60mg/hestilparaliberarelvasoespasmonodebeadministrarseencasodechoque
y es preciso suspenderla de inmediato ante una cada repentina de la tensin arterial.
Algunasformasdeemboliaotrombosismesentricapuedenbeneficiarseconelusode
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agentestrombolticoscomolaurocinasaenbolosde2105Uintraarterialseguidosde
perfusinde60000a200000U/h.
TRATAMIENTOINVASIVOY/OQUIRRGICO
El objetivo es permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico se debe
mantener la perfusin de papaverina antes, durante y despus de la ciruga y no
retirarlahastaquehayarevertidoelvasoespasmo.Serequiererevascularizarantesde
resecar un segmento, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia va
acompaadadeunagranmejoradelintestinoaparentementeinfartado.Siseaprecian
reas extensas de intestino de dudosa viabilidad, es preciso extirpar nicamente el
tejidoclaramentenecrticorealizandounanuevarevisinenlassiguientes12a24h.
Embolia arterial. En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga
(embolectoma y reseccin del tejido necrtico) en ausencia de peritonitis se
recomienda infusin de sustancias vasodilatadoras, trombosis local con urocinasa y
descoagulacinconheparina.
Trombosisarterial.Cuandoelpacientepresentaperitonitisestindicadalaparotoma
a fin de efectuar revascularizacin y reseccin del tejido necrtico. Si el riesgo
quirrgico es elevado y no hay peritonitis, puede plantearse la perfusin de agentes
trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia
percutnea con o sin stent). Los pacientes que sobreviven deben someterse a
descoagulacinsistmicaapartirdelas48a72hparaevitarlarecidiva.
Isquemia arterial no oclusiva. La administracin de papaverina debe mantenerse
hasta 24 h despus de haber obtenido una angiografa normal. La aparicin de
peritonitisencualquiermomentodelaevolucinesindicacindeciruga.
Trombosis venosa mesentrica. En ausencia de peritonitis, el tratamiento es la
descoagulacinsistmicaconunboloinicialde5000Uldeheparinaseguidodeinfusin
continua de 1 000 Ul/h, ajustando la dosis para mantener el tiempo de trombina
parcialmenteactivadoalargado2a2.5vecesrespectoalcontroldurante7 a 14 das,
iniciando luego con cumarnicos al menos por 6 meses. En caso de haber peritonitis,
estindicadalalaparotoma.
Isquemia mesentrica crnica. El mtodo ms utilizado es la ciruga de
revascularizacin, como la derivacin (bypass) por va retrgrada o antergrada, la
reimplantacin de la arteria mesentrica superior en la aorta y la endarectoma
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