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2/6/2016

GastroenterologaIsquemiainstestinal

9.17Isquemiaintestinal
GUADEPRCTICACLNICA

Tratamientoquirrgicodelinfartoe
isquemiaintestinalenelsegundoy
tercernivelesdeatencin.

DEFINICIN
La isquemia intestinal es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales
sufren una interrupcin o disminucin del aporte sanguneo puede afectar tanto al
intestinodelgadocomoalcolonysersegmentariaodifusa.Supresentacinvaradesde
un cuadro leve y transitorio con afeccin mural parcial, hasta un cuadro grave con
infarto transmural de la pared intestinal. Dado que existen diferentes causas de la
isquemia intestinal, el abordaje, el diagnstico y el tratamiento son distintos segn el
caso.

FACTORESDERIESGO
Enel Cuadro9.17.1selistanlosfactoresderiesgoparaisquemiaintestinalenrelacin
condiferentesgruposdetrastornos.
Cuadro9.17.1Factoresderiesgoparaisquemiaintestinal
Estadosprotrombticos

Trastornosinflamatorios

DeficienciadeantitrombinaIII

Pancreatitis

Anticuerposantifosfolpidos

Peritonitis

Usodeanticonceptivosoralesyhormonales

Sepsisintraabominal

Embarazo

Enfermedadinflamatoriaintestinal

Neoplasia

Diverticulitis

Trastornoshematolgicos
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Estadosposquirrgicos
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Cirugasabdominales
Policitemiavera
Esplenectoma
Trombocitosisidioptica
Escleroterapiadevricesesofgicas
Hemoglobinuriaparoxsticanocturna
Cateterismo

Alteracionesdelosvasos

Otros

Aterosclerosis
Arteritis
Cirrosis
Aneurismas
Hipertensinportal
Infecciones
Traumacontusodeabdomen
Disecciones
Enfermedaddescompresiva
mbolosarteriales
Trombosis

FORMASDEISQUEMIAINTESTINAL
Isquemiamesentricaaguda.Esocasionadaprincipalmentepormbolos,trombosis
arterialovenosa,ovasoconstriccin secundaria a bajo gasto cardiaco. En 70% de las
vecessedebeatrombosisoemboliadelaarteriamesentricasuperior,20%acausas
nooclusivasy10%atrombosisvenosa.Sumortalidadesde71%.
Isquemia mesentrica crnica. Tambin conocida como angina intestinal, es el
resultado de episodios transitorios repetidos, debido a un flujo sanguneo intestinal
inadecuado.Lacausamsfrecuenteeslaateroesclerosisdelosvasosmesentricos.Su
mortalidadesde10%.
Colitis isqumica. Es la forma ms comn de isquemia intestinal se suele deber a
situaciones de bajo flujo, como son choque, insuficiencia cardiaca, deshidratacin y
frmacos vasoconstrictores. Abarca los siguientes trastornos: colonopata reversible,
colitis transitoria, colitis crnica, estenosis, gangrena y colitis fulminante. El infarto
mesentricooclusivotieneunamortalidadde90%yelnooclusivode10%.
En dos terceras partes de los pacientes con una lesin reversible, los sntomas se
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resuelven en un lapso de 24 a 48 h los estudios endoscpicos y radiogrficos


confirmanlaresolucindelcuadroen2semanas.Encasosseverosperoreversiblesel
colonlograrecuperarseen1a16meses.Noobstante,enuntercioeldaopuedeser
muysevero,loqueoriginacolitissegmentariaen20a25%delospacientes,colitiscon
gangrena en 15% y estenosis en 10%. La pancolitis fulminante ocurre en 1% de los
pacientesconunamortalidadde75%.

CUADROCLNICO
En la isquemia intestinal aguda el principal dato clnico es el dolor abdominal severo,
quepuedepersistirpor2o3h.Sedebedescartarisquemiaintestinalagudadeltipono
oclusivo cuando el paciente presenta estados clnicos de bajo gasto cardiaco y en
aquellosqueconsumensustanciasvasoconstrictoras.
Cuando se reportan datos de irritacin peritoneal se debe pensar en perforacin
peritoneal.
Enlaisquemiamesentricacrnicaelpacientepresentadolorabdominalposprandialy
existeprdidadepesoimportante.
En el caso de colitis isqumica el dolor abdominal puede ser de leve a moderado, y
tambinexistelaposibilidaddequesepresentediarreaysangradointestinalbajocon
hipersensibilidadabdominalleveamoderada.

DIAGNSTICO
Enseguidasedescribenlosaspectosqueseobservanencadaunadelaspruebasqueseempleanparael
diagnsticodelaisquemiaintestinal.
Laboratorio. Cerca de 75% de los pacientes muestra leucocitosis con bandas. La
elevacin del dmero D resulta sugestiva. Se puede encontrar elevacin de fosfatasa
alcalina, LDH y amilasa. Tambin existe la posibilidad de que se presente acidosis
lctica,locualesindicativodenecrosisintestinal.
Rayos X. Su principal funcin es excluir otras causas identificables, incluidas la
perforacin y la oclusin intestinal, pudiendo obtener una radiografa de abdomen
normaloinespecfica.Elhallazgodeasasdilatadasylavisindeimpresionesdactilares
(thumbprinting)enelintestinodelgadooelcolonsepresentanenloscasosdeinfarto
intestinal.

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Ultrasonido doppler. Es de gran utilidad para identificar datos de trombosis


esplenoportal o mesentrica sin embargo, no se considera como una herramienta
diagnstica.
Tomografacomputada. Es til en el diagnstico de trombosis venosa mesentrica. En
todo paciente con dolor abdominal y antecedente de trombosis venosa profunda o
hipercoagulabilidadsesugiererealizartomografaabdominal.
Tomografahelicoidal.Seconsideraelestudiodeeleccin,conunasensibilidad96%.En
60% de los casos es posible identificar en la arteria o vena implicadas el defecto de
replecin correspondiente al trombo o mbolo. Si el origen del cuadro es una
obstruccin arterial, la respuesta inicial es una vasodilatacin del lecho esplcnico que
se traduce en la tomografa en un aumento de la atenuacin de la pared de las asas
intestinales si la obstruccin persiste, se producir vasoconstriccin, que se ve como
una ausencia del realce de las asas, engrosamiento, edema mural, disminucin de la
peristalsisydilatacindelasasas.
Angiografa convencional. Muchos especialistas consideran a sta el estndar de oro
para el diagnstico de la isquemia intestinal los motivos para realizarla son dos: la
necesidad de obtener un diagnstico preciso de una lesin vascular y el manejo
teraputicoendovasculardelalesin.Sedebepracticarenpacientes con sospecha de
isquemiaintestinalnooclusivaquenorespondenaltratamientodesoportesistmicoy
en los casos de isquemia mesentrica crnica donde los estudios por imagen no son
concluyentesonosonaccesibles.

TRATAMIENTO
ESTABILIZACINHEMODINMICA
Antes de cualquier maniobra invasiva se debe de realizar una adecuada reposicin
hidroelectrolticayrestaurarelequilibriocidobaseparaoptimizarlafuncincardiacay
normalizar la hipovolemia, ya que los casos de hipotensin exacerban la
vasoconstriccindelterritorioesplcnico.
Sesugiereelusodeantibiticosquecubrangrmenesanaerobiosygramnegativos.
Lainyeccinintraarterialdepapaverina1mg/mLaunavelocidaddeperfusinde30a
60mg/hestilparaliberarelvasoespasmonodebeadministrarseencasodechoque
y es preciso suspenderla de inmediato ante una cada repentina de la tensin arterial.
Algunasformasdeemboliaotrombosismesentricapuedenbeneficiarseconelusode
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agentestrombolticoscomolaurocinasaenbolosde2105Uintraarterialseguidosde
perfusinde60000a200000U/h.
TRATAMIENTOINVASIVOY/OQUIRRGICO
El objetivo es permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico se debe
mantener la perfusin de papaverina antes, durante y despus de la ciruga y no
retirarlahastaquehayarevertidoelvasoespasmo.Serequiererevascularizarantesde
resecar un segmento, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia va
acompaadadeunagranmejoradelintestinoaparentementeinfartado.Siseaprecian
reas extensas de intestino de dudosa viabilidad, es preciso extirpar nicamente el
tejidoclaramentenecrticorealizandounanuevarevisinenlassiguientes12a24h.
Embolia arterial. En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga
(embolectoma y reseccin del tejido necrtico) en ausencia de peritonitis se
recomienda infusin de sustancias vasodilatadoras, trombosis local con urocinasa y
descoagulacinconheparina.
Trombosisarterial.Cuandoelpacientepresentaperitonitisestindicadalaparotoma
a fin de efectuar revascularizacin y reseccin del tejido necrtico. Si el riesgo
quirrgico es elevado y no hay peritonitis, puede plantearse la perfusin de agentes
trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia
percutnea con o sin stent). Los pacientes que sobreviven deben someterse a
descoagulacinsistmicaapartirdelas48a72hparaevitarlarecidiva.
Isquemia arterial no oclusiva. La administracin de papaverina debe mantenerse
hasta 24 h despus de haber obtenido una angiografa normal. La aparicin de
peritonitisencualquiermomentodelaevolucinesindicacindeciruga.
Trombosis venosa mesentrica. En ausencia de peritonitis, el tratamiento es la
descoagulacinsistmicaconunboloinicialde5000Uldeheparinaseguidodeinfusin
continua de 1 000 Ul/h, ajustando la dosis para mantener el tiempo de trombina
parcialmenteactivadoalargado2a2.5vecesrespectoalcontroldurante7 a 14 das,
iniciando luego con cumarnicos al menos por 6 meses. En caso de haber peritonitis,
estindicadalalaparotoma.
Isquemia mesentrica crnica. El mtodo ms utilizado es la ciruga de
revascularizacin, como la derivacin (bypass) por va retrgrada o antergrada, la
reimplantacin de la arteria mesentrica superior en la aorta y la endarectoma
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mesentrica transarterial. Pacientes con un riesgo quirrgico alto se benefician de


angioplastiaconosinstent,elcualalivialossntomasen63a100%deloscasos.
Colitisisqumica.Sielpacientepresentadatosdegangrenaoperforacin,puedeser
manejadodemaneraconservadoraconsolucionesparenteralesyreposointestinalpor
48 a 72 h. Asimismo, se debe mejorar el gasto cardiaco y evitar el uso de
medicamentos vasopresores. En los pacientes que no respondan a ello se puede
considerar la nutricin parenteral. Cuando hay sepsis refractaria a manejo mdico,
signosdeirritacinperitoneal,diarrea,hemorragiademsde10das,neumoperitoneo
o evidencia endoscpica de isquemia, se requiere laparotoma con reseccin del colon
afectado.
LECTURARECOMENDADA
BaezaHerrera C, GarcaCabello LM, VillalobosAyala D, DomnguezPrez ST, MoraHernndez F. Isquemia intestinal por
laparotomaprevia.GacMedMex.2003139(5):4659.
LevyAD.Mesentericischemia.RadiolClinNAm.200745:5939.
Meng X, Liu L, Jiang H. Indications and procedures for secondlook surgery in acute mesenteric ischemia. Surg Today.
201040:7005.
Renner P, Kienle K, Dahlke MH, Heiss P, Pfister K, et al. Intestinal ischemia: current treatment concepts. Langenbecks Arch
Surg.2011396:311.
ShihMC,AngleJF,LeungDA,CherryKJ,HarthunNL,etal.CTAandMRAinmesentericischemia:part2,normalfindings
andcomplicationsaftersurgicalandendovasculartreatment.AJR.2007188:46271.

Copyright2014Intersistemas,S.A.deC.V.

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