Informe Psicolgico

Clnico
Estudio Realizado por.
Lic.XXXXXXXXXXXXXXXX.
Psicloga Clnica.

Emite informe del nio.

R.A
A solicitud de:
Del pap
Fecha de solicitud.
Agosto, 30 - 2015.
Prueba Solicitada.
Valoracin Psicolgica.

Metodologa utilizada:
Se realiza entrevista directa a los padres, y al menor, se hacen las observaciones
clnicas necesarias durante todo el proceso de trabajo, y se aplican pruebas psicolgicas.
.

Datos Generales:
Nombre: JMC.
Edad: 9 aos y 4 meses.
Escolaridad. Tercer grado de primaria.
Historia Previa (Anamnesia)
R...A. paciente de sexo masculino de 9 aos de edad, estudiante de 3er. grado de
primaria en el colegio de La Asuncin de religin catlica, ocupa el segundo lugar de 2
hermanos; Proviene de un hogar desintegrado su mam. C.M. C.B. de 30 aos de
edad. y su pap R. J. A. de 34 aos de edad. Actualmente el menor habita en casa de
la mam.

Relato vivencial.
Motivo de consulta:
Menor asiste a primera consulta acompaado de su pap abuela y ta paterna,
aduciendo el pap, que desde muy pequeo presenta comportamientos que no lo ven
normales tales como el caso de las obsesiones en diferentes momentos con objetos,
(botellas y litros etc.) en clase se le dificulta copiar, en ocasiones demuestra violencia,
es mal hablado.
No sabe a qu atriburselo, esto lo presenta desde muy pequeo.

Sus padres se separaron por problemas conyugales falta de comprensin desde hace
tres aos y es la mam del menor quien se encuentra a cargo de l, Pero la familia
paterna siempre est pendiente del menor quien las visita todos los das por la tardes
a realizar sus tareas. Con el pap solamente se relaciona los fines de semana por qu
este trabaja en Managua.
Durante la entrevista con el menor argument que se lleva bien con su pap, ta
abuela y especialmente con el abuelito quin es su modelo a seguir, no as con su
hermano Jos Eduardo dice que se pelean, es muy violento le pega mucho, adems
es mal hablado, le dices palabras entre otras como estpido algo a destacar es el
aprecio que le tiene a Doa Irma. Tambin hace referencia a la relacin con los dems
miembros de la familia materna. Dice que su mam lo castiga le dice cosas feas, y
quiere ms a su hermano, lo llega a traer al colegio, pero no salen a pasear, le gusta ir
a la escuela porque aprende ms, le agrada su maestra Lesbia es buena, no tiene
amigos se burlan le dicen tonto.
Realizo los tres niveles de preescolar en el colegio Rubn Daro, fue en el tercer nivel
que la profesora insista que lo tenan que atender porque no se comportaba igual a
los otros nios, fue entonces que lo llevaron a los Pipitos.
El menor no tiene hbitos de estudio.
No hace vida social ni asiste a actividades recreativas.

Valoracin psicolgica actual:

Cuando est enojado se golpea la cabeza, se jala el pelo y se dices cosas
desagradables como que es estpido e imbcil.
Demuestra conductas estereotipadas.
Durante la evaluacin el menor se mostro cooperador, conoce su esquema corporal y
el de los dems, se encuentra ubicado en el tiempo y el espacio, sabia quien era y
donde estaba, en ocasiones presenta risa inmotivada, comportamiento inmaduro,
distraptibilidad, dificultades en el lenguaje oral, atencin, imaginacin disminuida, en
ocasiones tambin tena dificultades para realizar una tarea. No demuestra buenos
hbitos. Presenta dificultades en la visin miopa
Se le realizaron varias pruebas psicolgicas para evaluar memoria, motricidad,
inteligencia, comprensin, lenguaje, lectura y escritura, para establecer un mejor
diagnstico.
Entre las pruebas aplicadas se encuentran las siguientes:
Test de Goodenogh, Obtuvo una edad mental de 7 aos 3 meses para un
coeficiente intelectual de 83, lo que significa una inteligencia lenta, por debajo de
su promedio normal.
Memorizacin de 10 palabras que consiste en leerle al paciente las palabras
despacio y en voz alta y luego se le orienta que repita las palabras que
memoriz; esto se realiza 5 veces consecutivamente, en esta prueba obtuvo
puntuaciones altas y bajas, donde la cantidad de palabras mnima fueron 2 y la
cantidad mxima fue de 7 palabras, lo que significa que tiene una memoria a
corto plazo.
Evocacin de un relato, esta prueba consiste en relatar un cuento para que
luego nos lo cuente y as medir la capacidad de retencin, comprensin y fluidez
verbal, en esta prueba logr comprender muy bien el cuento, pero haba poca
fluidez verbal en su lenguaje.
Dictado para evaluar la escritura y la coordinacin motora, aqu se encontr que
es muy lento para escribir y con dificultades en la coordinacin motora.
Clculo numrico, en esta prueba se le pidi que resolviera algunos problemas
aritmticos, logrando resolverlo con facilidad en un tiempo breve.
Tambin se le aplico test Bender donde obtuvo un total de 5 ptos. Para una
edad de maduracin viso motriz: entre 7- 8 aos, no se encontraron Indicadores
de organicidad altamente significativos

En relacin a los indicadores emocionales. Se refleja falta de capacidad para

planificar ordenar material lo que es significativo de confusin mental a partir de

los 5 7 aos de edad. Demuestra impulsividad, falta de control interno, Se da en

nios ansiosos, Pobre auto control necesitan y quieren lmites y controles
externos.

Nio con dificultades de comportamiento y/o aprendizaje.

Estado mental
Percepcin

Edad de maduracin viso motriz: entre 7- 8 aos

Presenta dificultades en la visin miopa

Grado de alerta

Vigilia

Atencin

Predomina la atencin activa sobre la pasiva.

Orientacin

Se encuentra ubicado en el tiempo, espacio y persona.

Intelecto
Memoria
Inteligencia

Memoria a corto plazo.

Coeficiente intelectual lento, por debajo de su promedio
normal.

Pensamiento

Imaginacin disminuida, en ocasiones tiene dificultades

para realizar una tarea, no se identificaron contenido
anormales. (Delirio, alucinaciones)

Juicio
Lenguaje

Bien fundamentado y concluido

Dificultades en el lenguaje oral

Afecto

No demuestra rasgos de carencia afectiva

Conducta

En ocasiones presenta risa inmotivada, comportamiento

inmaduro, distractibilidad, Dificultades en el control de los
impulsos, demuestra conductas estereotipadas.

4.: Diagnstico Clnico. (Referencia DSM- IV-TR)

A la fecha de la valoracin psicolgica XX/00/0000
Al analizar los datos obtenidos a travs de entrevista realizada al: menor, abuelita; ta,
pap, mam y maestra se puede diagnosticar presuntivamente, trastorno de inicio en
la infancia. Trastorno de Asperger.
Recomendaciones.

Atencin psicolgica por el tiempo que sea considerado necesario por el profesional
Con el objetivo de estructurar adecuadamente las relaciones familiares especialmente
con el hermano mayor y un acercamiento de parte de la mam, para que se le brinde
amor y afecto y evitar en lo posible la crtica y el castigo de parte de est, adems para
que puede ayudar al nio a manejar sus emociones y disminuir sus intereses
obsesivos y rutinas repetitivas.

Establecer patrones de crianza de parte de la ta, abuela y pap no sobre protectores

donde los lmites sean claros, y se favorezca la independencia del menor, formar hbitos
de estudios y realizar sus tareas apoyado de un profesor.
Establecer responsabilidades de acuerdo a la edad y el nivel alcanzado, estructurar
redes con amigos para que realice actividades recreativas para que interactu
exitosamente con otros nios que le genere procesos interactivos de comunicacin, que
le sirvan de soporte y estabilidad emocional, Que dentro de este proceso se pueda
tambin trabajar tcnicas de relajacin.
Ser valorado por un logopeda (terapia del habla)
ltima lnea.

Evaluada por: ____________________