Rapport Urgences 2016 Du Commissaire À La Santé Et Au Bien-Être

COMMISSAIRE LA SANT ET AU BIEN-TRE
APPRENDRE DES MEILLEURS :

TUDE COMPARATIVE DES URGENCES
DU QUBEC
APPRENDRE DES MEILLEURS:

TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC
RALISATION
Commissaire la sant et au bien-tre
Robert Salois
Directrice gnrale
Anne Robitaille
Commissaire adjointe lthique
et lapprciation
Ghislaine Cleret de Langavant
Commissaire adjointe aux analyses et politiques
desant et de bien-tre
Vronique Dry
Coordination
Olivier Sossa
Analyse et rdaction
Mike Benigeri
Avec la collaboration de
Louise Delagrave
Graphisme
Concept de la couverture
Ct Fleuve
Grille intrieure et infographie
Pouliot Guay graphistes
Rvision linguistique
Elizabeth Collin
Anne-Marie Labb
dition
Anne-Marie Labb
Le prsent document est disponible dans le

siteInternet du Commissaire la sant et au
bien-tre: www.csbe.gouv.qc.ca.
Gouvernement du Qubec, 2016
Tous droits rservs pour tous pays. La
reproduction, par quelque procd que
ce soit, la traduction ou la diffusion de ce
document, mme partielles, sont interdites
sans lautorisation pralable des Publications
du Qubec. Cependant, la reproduction de
ce document ou son utilisation des fins
personnelles, dtude prive ou de recherche
scientifique, mais non commerciales, sont
permises condition den mentionner lasource.
Dpt lgal
Bibliothque et Archives nationales duQubec,
2016
ISBN: 978-2-550-75734-4 (version imprime)
ISBN: 978-2-550-75735-1 (PDF)
REMERCIEMENTS
Nous remercions le ministre de la Sant et des Services sociaux, qui nous a fourni les
donnes brutes que nous avons utilises dans ce rapport et qui nous a conseills judicieusement propos des limites de ces donnes.
Nous tenons galement remercier les experts de notre comit consultatif, qui nous ont
accompagns tout au long de ce projet. Grce leurs commentaires et suggestions, ils
nous ont grandement aids mieux comprendre la porte des rsultats de nos analyses
et amliorer le contenu de ce rapport. Voici les membres de ce comit:
yy Dr Marc Afilalo
yy
Dre
yy
MmeJohanne
Genevive Bcotte
Chef du Service durgence, Hpital gnral juif

Mdecin durgence, CHU de Qubec Universit Laval
Mthot Directrice gnrale adjointe aux programmes de sant

physique gnraux et spcialiss et directrice des soins
infirmiers, CISSS de la Gaspsie
yy M.Marcel Rheault Prsident de lAssociation des Gestionnaires Infirmiers

dUrgence du Qubec, CIUSSS de la
Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec
yy MmeDenise Trudel Directrice des soins urgents, de traumatologie
et du continuum clinique, ministre de la Sant
et des Services sociaux
yy Dr Alain Vadeboncoeur Chef du service de mdecine durgence, Institut de
cardiologie de Montral
Nous remercions aussi trs sincrement les personnes qui ont eu la gentillesse de nous
recevoir dans leur urgence afin de partager leurs expriences et les projets novateurs
quelles ont mis en place afin damliorer la performance de leur installation.
Hpital Sainte-Croix, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec
yy Dr Franois Champagne
yy
MmeNathalie
yy
MmeMlanie
Boisvert
Ct
Chef mdical Drummondville

Directrice adjointe urgences et soins critiques
Chef de service de lurgence de lHpital Ste-Croix
Htel-Dieu de Lvis, CISSS de Chaudire-Appalaches

yy Dr Eric Legendre
Chef du service de mdecine durgence
yy
MmeSandra
Grenier
yy
MmeLiliane
Bernier Directrice adjointe, volet gestion des oprations

en sant physique
Chef dunit de lurgence
yy MmeDenise Hbert Chef de service et coordonnatrice de lUnit de

coordination clinique des services prhospitaliers
durgence (UCCSPU)
III
Hpital de La Baie, CIUSSS du SaguenayLac-Saint-Jean

yy M.Martin Therrien
Infirmier-chef des services ambulatoires
Hpital gnral juif, CIUSSS du Centre-Ouest-de-lle-de-Montral

yy Dr Lawrence Rosenberg
yy
Dr
Marc Afilalo
Prsident-directeur gnral
Chef du Service durgence
Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny, CISSS de Chaudire-Appalaches

yy MmeLiliane Bernier Directrice adjointe, volet gestion des oprations
en sant physique
yy Dr Jean Lapointe Chef du dpartement de mdecine durgence par
intrim du CISSS de Chaudire-Appalaches
yy Dre Julie Carrier Chef du Service Mdical dUrgence
du Centre Paul-Gilbert
yy M.Sylvain Fortier Chef de service, Urgence ambulatoire du Centre
Paul-Gilbert, consultations externes de mdecine
etchirurgie et Centre interdisciplinaire en gestion
de la douleur
Nous tenons galement remercier tous les responsables durgences qui ont rpondu
au questionnaire sur lorganisation et les pratiques dans les urgences du Qubec ainsi
que les personnes suivantes, qui nous ont apport leur aide lune ou lautre des tapes
de ce projet:
yy M.Jean-Pierre Bluteau
CIUSSS du Centre-Sud-de-lle-de-Montral
yy M.Marc Bourguignon
CIUSSS du Nord-de-lle-de-Montral
yy Dr Grald Dsaulniers
CISSS de la Montrgie-Est
yy M.Michel Prvost
CIUSSS du Nord-de-lle-de-Montral
Enfin, nous tenons remercier les membres de notre Forum de consultation, qui nous ont
fait part de leurs proccupations, de leurs valeurs, de leurs besoins et de leurs attentes
lgard des services durgence. Ils ont aussi enrichi notre rflexion grce leur savoir et
leurs diverses expriences.
IV
APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC
SOMMAIRE
Depuis plus de 20 ans, les urgences du Qubec font rgulirement la une des journaux,
soit parce quelles sont encombres, soit parce que les dlais dattente pour tre trait
sont longs. Plusieurs des raisons la base de ces problmes ont dj t documentes:
manque daccs la premire ligne mdicale et au plateau technique en dehors de
lhpital, manque de prise en charge par la premire ligne des patients vulnrables,
occupation des lits dans les hpitaux par des patients en attente dhbergement ou de
radaptation, etc. Toutefois, tous ces facteurs sont externes lurgence et nexpliquent
pas entirement les diffrences de performance que lon observe entre les diffrentes
urgences du Qubec.
Le prsent rapport du Commissaire a pour objectif, dune part, de documenter la
performance des urgences du Qubec et, dautre part, de lier cette performance aux
pratiques et aux processus mis en place dans les urgences. Grce ce rapport, il est
possible dapprendre des meilleurs, des milieux les plus performants, afin de dterminer des pratiques exemplaires pouvant constituer des pistes damlioration pour les
urgences moins performantes. Enfin, ce rapport vise galement mettre de lavant, par
ses recommandations, les jalons incontournables dune optimisation de la performance
des urgences du Qubec.
Le Commissaire a ralis une tude comportant quatre phases: une analyse des donnes
des urgences du Qubec pour valuer leur performance, un questionnaire envoy aux
urgences pour dterminer leurs pratiques et leurs processus, des entrevues avec des
reprsentants durgences ayant des performances leves et des pratiques exemplaires,
ce qui a permis dapprendre des meilleurs et, enfin, une sance de dlibration avec le
Forum de consultation du Commissaire. Lors de cette sance, les membres du Forum ont
t invits partager leurs propres expriences des services durgence et se prononcer
sur les grands domaines de proccupations que le Commissaire entendait aborder dans
le cadre du prsent rapport. Le compte rendu de leurs dlibrations est prsent
lannexeI.
Afin de pouvoir comparer adquatement les urgences1, celles-ci ont t catgorises
dans sept groupes en fonction du volume de patients et de leur mission (urgences sans
hospitalisation, primaires, secondaires ou tertiaires). De plus, le Commissaire a ajust les
donnes selon lge des patients et leur niveau de priorit au triage afin de tenir compte
de la gravit des cas dans les comparaisons.
1.
Certaines visites ont t exclues des analyses pour pouvoir comparer adquatement les tablissements:
celles dans les tablissements mission consacre (sant mentale, pdiatrie et cardiologie), celles pour
cause de sant mentale, de grossesse ou de nouveau-n et celles des patients de moins de 18ans.
Le Qubec compte 124salles durgence, qui reoivent environ 3,4millions de visites

annuellement. Le Commissaire a analys les donnes de 113urgences selon les critres
dadmissibilit fixs afin dapprcier leur performance. Il a examin les renseignements
provenant de 111urgences quant leurs pratiques et leurs processus, en plus de visiter
5urgences, choisies sur la base de leur performance et sur la documentation de pratiques
exemplaires qui y ont t mises en place.
Pour tous les indicateurs calculs afin dtablir le portrait de la performance des urgences,
des variations trs importantes sont observes, mme entre urgences comparables.
Certaines urgences prsentent des rsultats remarquables, alors que dautres ont des
rsultats trs proccupants. Par exemple, parmi les urgences tertiaires (les urgences les
plus spcialises), la proportion des patients qui ont quitt lurgence sans avoir vu un
mdecin varie de 2% 17%. De mme, dans certaines urgences tertiaires, il faut, en
moyenne, juste un peu plus dune heure (68 minutes) pour voir un mdecin, alors que
dans dautres urgences tertiaires, lattente moyenne est de 3 heures. Finalement, toujours
parmi les urgences tertiaires, la proportion des patients qui sont hospitaliss la suite
dune visite lurgence varie de 11% 22%. Ces importantes variations sont constates,
peu importe la mission des urgences (urgences sans hospitalisation, primaires, secondaires et tertiaires), ce qui montre bien que les processus et les pratiques lintrieur
mme des urgences ont un impact majeur sur leur performance.
Dailleurs, les rsultats du questionnaire envoy aux urgences ont permis de mettre en
lumire certaines des variations dans les pratiques et les processus. Ainsi, si la grande
majorit des urgences (90%) peut ajuster le nombre dinfirmires en cas dencombrement, seulement le quart (25%) dentre elles peut ajuster le nombre de mdecins. Dans
le contexte actuel, comme pratiquement tous les patients doivent voir un mdecin, une
augmentation du volume des patients qui se prsentent lurgence entrane obligatoirement un allongement des dlais. On note galement que les dlais pour passer certains
examens varient fortement dune urgence lautre. Par exemple, dans prs des deux
tiers des urgences (64%), le dlai moyen pour obtenir la consultation dun spcialiste est
suprieur 4 heures, alors que dans 11% des urgences, ce dlai est infrieur 2 heures.
Finalement, les entrevues ralises auprs des quipes (mdecins, infirmires, gestionnaires) de 5 urgences classes parmi les plus performantes ont rvl des similarits
entre les modes de pratique et entre la philosophie de soins. On note dans ces urgences
un fort leadership administratif et mdical, qui assure un fonctionnement optimal et
performant de lurgence; une culture bien tablie de la mesure de la performance; une
collaboration exemplaire entre mdecins, infirmires et gestionnaires; un soutien continu
des autres dpartements de lhpital; un lien solide entre lurgence et les services de
premire ligne lextrieur de lhpital.
VI
Ainsi, comme le montrent les rsultats de certains hpitaux, lencombrement dans les
urgences nest pas une fatalit. Un changement de philosophie et de pratiques, bas
sur ce qui est observ dans les urgences performantes du Qubec, peut amliorer
considrablement lexprience des patients lurgence. Associ une meilleure
accessibilit et une meilleure prise en charge des patients en premire ligne, un tel
changement permettra sans aucun doute den finir une fois pour toutes avec les dlais
draisonnables et lencombrement observ dans plusieurs urgences. Pour y arriver, le
Commissaire nonce une srie de recommandations pour la mise en place de solutions
durables. Ces recommandations mettent contribution les principaux acteurs des
urgences qubcoises:
zz amliorer laccs au mdecin de famille et la continuit des soins pour viter que
les patients aillent lurgence de faon inapproprie;
zz permettre aux patients qui en ont besoin dobtenir un diagnostic rapide sans
passer par lurgence;
zz assurer ladquation entre les ressources mdicales et le volume de visites
lurgence;
zz accrotre les responsabilits des infirmires lurgence;
zz assurer la disponibilit des lits sur les tages lors dun dbordement lurgence;
zz dfinir des cibles prdtermines pour amliorer la performance lurgence
etsuivre de manire continue leur atteinte;
zz permettre aux mdecins de se comparer et damliorer leur pratique;
zz soutenir la performance dans les urgences par un financement adapt;
zz rendre compte la population, de faon transparente, de la performance des
urgences et favoriser ainsi une culture de lexcellence.
Les recommandations du Commissaire, inspires des meilleures pratiques documentes
dans les urgences du Qubec, pourront outiller les dcideurs pour faire les changements
ncessaires afin damliorer, comme il se doit, la performance qubcoise avec lengagement de tous les acteurs.
SOMMAIRE
VII
TABLE DES MATIRES

Liste des abrviations et des sigles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Liste des tableaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII
Liste des figures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Mot du commissaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Situation desurgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portrait sommaire des urgences duQubec . . . . . . . . . . . . .
Facteurs associs la performance desurgences. . . . . . . . . . . 7

Parcours du patient lurgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Disponibilit des lits dans lhpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tests et consultations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Configuration physique des urgences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Voie rapide pour les patients ayant des problmes mineurs. . . . . . . . . . . . 10
Surutilisation des urgences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lien entre lurgence et les services dans la communaut . . . . . . . . . . . . . 11
Incitatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Mode de rmunration des mdecins lurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Leadership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Informatisation et mesures de performance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Mthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Analyse de la performance des urgences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Sondage sur lorganisation et les pratiques dans les urgences . . . . . . . . . . 19
tude de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Portrait de la performance desurgences . . . . . . . . . . . . . . 21

Volume de visites . . . . . . . . . . .
Urgence et premire ligne mdicale .
Attente lurgence. . . . . . . . . .
Pertinence des soins lurgence . . .
VIII
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21
22
26
32
Portrait de lorganisation et des pratiques dans lesurgences. . . . 35

Capacit des urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Dlais pour les tests diagnostiques et la consultation dun spcialiste . . . . . . 37
Rorientation des patients de lurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Gestion des lits dans lhpital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Sondage et indicateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Causes de lencombrement lurgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
tude de cas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Hpital Sainte-Croix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Htel-Dieu de Lvis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Hpital de La Baie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny . . . . . . . . . . . . . 52
Caractristiques communes des urgences performantes . . . . . . . . . . . . . 54
Constats et recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Amliorer laccs la premire ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Amliorer laccs au mdecin de famille et la continuit des soins
pour viter que les patients aillent lurgence de faon inapproprie. . . . . 58
Permettre aux patients qui en ont besoin dobtenir un diagnostic rapide
sanspasser par lurgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Optimiser les ressources et les processus au sein de lurgence et de lhpital . . . 61
Assurer ladquation entre les ressources mdicales
et le volume de visites lurgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Accrotre les responsabilits des infirmires lurgence. . . . . . . . . . . . . 62
Assurer la disponibilit des lits sur les tages
lors dun dbordement lurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Dfinir des cibles prdtermines pour amliorer la performance
lurgence et suivre de manire continue leur atteinte . . . . . . . . . . . . . 65
Permettre aux mdecins de se comparer et damliorer leur pratique. . . . . 67
Soutenir la performance dans les urgences par un financement adapt . . . . 69
Rendre compte la population, de faon transparente, de la performance
desurgences et favoriser ainsi uneculture de lexcellence . . . . . . . . . . . . 70
IX
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
AnnexeI
Dlibration de conclusion des membres duForum de consultation . . . . . . . 76
Annexe II
Codes utiliss pour les exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Annexe III
Dfinition des groupes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Annexe IV
Questionnaire envoy aux urgences pour dterminer leurs pratiques
et leurs processus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Annexe V
Grille dentrevue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Annexe VI
Rsultats de lanalyse quantitative pour chacune des urgences. . . . . . . . . . 98
Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
LISTE DES ABRVIATIONS ET DES SIGLES

BDCU
Banque de donnes commune des urgences
CHSLD
Centre dhbergement et de soins de longue dure
CHU
Centre hospitalier universitaire
CISSS
Centre intgr de sant et de services sociaux
CIUSSS
Centre intgr universitaire de sant et de services sociaux
CLSC
Centre local de services communautaires
CMDP
Conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens
CSBE
CUSM
Centre universitaire de sant McGill
DMS
Dure moyenne de sjour
DRMG
Dpartement rgional de mdecine gnrale
GMF
Groupe de mdecine de famille
IPS
Infirmire praticienne spcialise
IRM
Imagerie par rsonance magntique
MSSS
Ministre de la Sant et des Services sociaux
OCDE
Organisation de coopration et de dveloppement conomiques
P4
Niveau de priorit 4
P5
Niveau de priorit 5
PDG
Prsident-directeur gnral
RAMD
Rseau daccessibilit mdicale Drummond
UCCSPU
Unit de coordination clinique des services prhospitaliers durgence
XI
LISTE DES TABLEAUX

Tableau1
Rpartition des urgences du Qubec selon les groupes . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tableau2
Rpartition des visites ambulatoires et sur civire selon les groupes . . . . . . . . . 22
Tableau3
Dlai moyen, en minutes, entre larrive du patient lurgence et la prise
en charge mdicale selon les niveaux de priorit et les groupes . . . . . . . . . . . 27
Tableau4
Dcomposition du sjour moyen, en heures, selon le type de visites,
pour lensemble des groupes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tableau5
Nombre moyen de civires et de salles dexamen, selon les groupes . . . . . . . . . 36
Tableau6
Proportion des urgences pouvant ajuster le nombre de mdecins
ou dinfirmires en cas dencombrement, selon les groupes . . . . . . . . . . . . . . 37
Tableau 7
Liste des codes pour les exclusions des visites lies un problme
de sant mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Tableau 8
Liste des codes pour les exclusions des visites pour grossesse ou nouveau-n . . . . 79
Tableau 9
Nombre durgences dans chacun des groupes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Tableau10
Indicateurs de performance pour chacune des urgences du groupe1:
urgence sans hospitalisation et moins de 20000 visites annuelles . . . . . . . . . . 99
Tableau11
urgence sans hospitalisation et plus de 20000 visites annuelles . . . . . . . . . .
100
Tableau12
urgence primaire avec moins de 20000 visites annuelles . . . . . . . . . . . . . . 101
Tableau13
urgence primaire avec plus de 20000 visites annuelles . . . . . . . . . . . . . . . 102
Tableau14
urgence secondaire de type A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
Tableau15
urgence secondaire de type B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
Tableau16
urgence tertiaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
XII
LISTE DES FIGURES

Figure1
Proportion des visites lurgence dont le niveau de priorit est 4 ou 5 (P4 ou P5),
selon les groupes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Figure2
Proportion des patients qui ont fait 3 visites ou plus dans la mme urgence,
Figure3
Proportion des patients qui ont quitt lurgence sans avoir eu de prise en charge
mdicale, selon les groupes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Figure4
Dlai moyen, en minutes, entre larrive du patient et sa prise en charge
mdicale pour lensemble des niveaux de priorit, selon les groupes . . . . . . . . . 28
Figure5
Sjour moyen, en heures, pour les diffrents types de visites lurgence,
Figure6
Sjour moyen, en heures, pour les visites sur civire avec hospitalisation,
Figure7
Proportion des visites lurgence avec la consultation dun spcialiste,
Figure8
Proportion des visites suivies dune hospitalisation, selon les groupes . . . . . . . . 33
Figure9
Dlai moyen pour obtenir les rsultats de tests ou la consultation
dun spcialiste lurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Figure10
Rpartition des urgences selon la disponibilit dune quipe
ou dun comit spcialis dans la gestion des lits dans lhpital . . . . . . . . . . . . 40
Figure11
Proportion des urgences qui ralisent des sondages sur la satisfaction
des patients et fournissent aux mdecins des indicateurs sur leur rendement . . . .
41
Figure 12
Proportion des urgences qui indiquent que certains vnements
sont trs ou assez frquents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
XIII
MOT DU COMMISSAIRE
Lengorgement et les longs dlais dattente pour tre trait dans les urgences des
hpitaux du Qubec reprsentent une situation bien connue. Symptme des problmes
daccs au systme de sant et de services sociaux, dont elle est en quelque sorte la
vitrine, lurgence fait la manchette rgulirement. Les nombreuses expriences ngatives
qui y sont vcues et rapportes sont mme dinquiter la population.
Cette situation nest toutefois pas une fatalit. De nombreux pays ont en effet rgl
les problmes de leurs urgences, comme en tmoignent notamment les rsultats des
enqutes internationales du Commonwealth Fund, auxquelles le Commissaire la sant
et au bien-tre contribue chaque anne.
Au Qubec mme, il existe des urgences particulirement performantes. Cest pourquoi,
en complmentarit avec un premier rapport qui traitait de ce sujet, Les urgences au
Qubec: volution de 2003-2004 2012-2013, jai souhait que nous puissions dterminer
les facteurs associs la performance des urgences. Pour apprendre des meilleurs,
nous sommes donc alls la rencontre de ceux et celles qui ont dvelopp des pratiques
exemplaires afin que leur urgence soit performante. Dans ces tablissements, nous avons
pu observer une grande importance accorde lurgence par les hautes instances, un
fort leadership mdical, une collaboration exemplaire entre mdecins et infirmires, une
approche base sur lamlioration de la qualit et lexprience des soins des patients
ainsi quune culture bien tablie de la mesure de la performance.
Nous disposons maintenant de donnes fiables et de qualit pour valuer la performance des urgences, et des solutions concrtes sont connues pour rgler les problmes
dencombrement et de dlai. Nos recommandations visent amliorer laccs la
premire ligne et optimiser les ressources et les processus au sein de lurgence et de
lhpital, et ce, afin que les patients puissent tre traits dans les meilleurs dlais et
lendroit le plus appropri pour leur condition.
XIV
La prsente tude naurait pas pu se faire sans que les PDG des tablissements de sant
et de services sociaux du Qubec aient appuy notre dmarche. Je salue leur engagement et leur volont damliorer en toute transparence cet important service la population que reprsente lurgence. Je remercie tous ceux et celles qui ont rpondu nos
questions ou nous ont accueillis dans leur milieu de travail pour leur grande gnrosit et pour avoir partag leurs faons de faire et leur passion. Jen profite dailleurs
pour saluer le travail exceptionnel de ces milliers dintervenants qui uvrent au quotidien dans nos urgences et qui demeurent passionns et engags malgr le contexte
difficile. Je remercie particulirement les experts de notre comit consultatif pour leurs
prcieux conseils tout au long de nos travaux sur les urgences. Finalement, je remercie
les membres de notre Forum de consultation qui, par la richesse de leurs dlibrations
sur le sujet, apportent une plus grande lgitimit nos recommandations.
En partageant les rsultats de notre analyse et en formulant des recommandations qui
tiennent compte du contexte qubcois, je souhaite que nous puissions contribuer
lamlioration de la situation dans les urgences du Qubec, et ce, au bnfice de
lensemble des citoyens.
Le commissaire la sant et au bien-tre,
Robert Salois
MOT DU COMMISSAIRE
XV
Introduction
En 2014, le Commissaire la sant et au bien-tre (CSBE) a publi le rapport Les urgences
au Qubec: volution de 2003-2004 2012-2013. Cette tude a dmontr que le volume
global des visites aux urgences tait rest relativement stable durant cette priode,
malgr une augmentation significative de la population (8%). Toutefois, on a assist
un vieillissement important de la clientle qui visite les urgences et une augmentation
des dures de sjour tant pour les patients couchs sur civire que pour les patients
enmilieuambulatoire.
Les analyses de cette premire tude, en 2014, montrent galement des diffrences
trs importantes dans les dures des sjours lurgence entre les hpitaux du Qubec:
celles-ci peuvent aller du simple au double pour des urgences comparables. Des experts
consults durant ce projet ont soulign le rle prpondrant de lhpital pour diminuer
lencombrement et les dlais lurgence. Pour plusieurs, lencombrement et les longs
dlais quon trouve dans les urgences sont lis non seulement des facteurs externes
lurgence, mais galement des facteurs internes lhpital, qui peuvent tre corrigs en
modifiant les pratiques et lorganisation des services.
Cest pourquoi le Commissaire a dcid de poursuivre ses travaux en ralisant une
tude approfondie comprenant un volet quantitatif reposant sur toutes les urgences de
la province et un volet qualitatif bas sur des hpitaux qui se classent parmi les plus
performants ou qui ont connu une amlioration significative de la performance de leur
urgence dans la dernire anne. Lobjectif de la prsente tude est de mettre en lumire
les meilleures pratiques des urgences du Qubec et de les diffuser afin de soutenir lamlioration de la performance de lensemble du rseau de la sant et des services sociaux.
Situation
desurgences
Depuis plusieurs annes, le systme de sant tente de sadapter aux transformations
dmographiques, sociales, pidmiologiques et technologiques. Cest particulirement
le cas dans les services durgences, o le vieillissement de la population a un impact
direct sur la demande et lutilisation des services de soins et de sant.
Ainsi, dans les dernires annes, plusieurs pays industrialiss ont connu une augmentation
de lencombrement dans leurs urgences et de la dure des sjours des patients. Toutefois,
la situation reste trs variable dun pays lautre. Les enqutes du Commonwealth Fund,
qui sont ralises auprs des populations dune dizaine de pays de lOrganisation de
coopration et de dveloppement conomiques (OCDE), montrent que la proportion de
la population qui attend plus de 5 heures lurgence varie de moins de 5% dans certains
pays (Pays-Bas, Suisse et Royaume-Uni) prs de 20% au Canada. Dans cette tude, le
Canada est le pays o les dlais dattente lurgence sont les plus longs (CSBE, 2014a).
Pour remdier lengorgement des urgences et aux longs dlais dattente pour les
patients, plusieurs pays ont dvelopp des stratgies nationales. Par exemple, aux tatsUnis, le George Washington University Medical Center a mis en place, dans les annes
2000, le programme Urgent Matters, dont lobjectif tait de trouver des solutions aux
problmes dengorgement dans les urgences et de diffuser les meilleures pratiques dans
les hpitaux amricains. Lexprience de ce programme dans 10 hpitaux montre quil
est possible damliorer de faon notable le taux de roulement des patients lurgence
et dy rduire lengorgement, sans ncessairement augmenter significativement les
dpenses de lhpital. Cependant, pour atteindre cet objectif, il est indispensable de
reconnatre que lengorgement est un problme prsent dans lensemble de lhpital (et
non seulement lurgence) afin que cela devienne une priorit pour lorganisation et que
lon agisse tous les niveaux dans lhpital (Wilson et Nguyen, 2004).
Lexprience du Royaume-Uni, effectue galement dans les annes 2000, montre aussi
quil est possible damliorer significativement la performance des urgences en relativement peu de temps. En effet, en 2001, le Royaume-Uni a mis en place une stratgie
nationale pour rformer les soins durgence. Cette stratgie multifactorielle a permis
de faire passer la proportion des patients qui attendent plus de 4 heures lurgence
de 28% en 2002-2003 moins de 1% en 2007-2008 (Banerjee, Mbamalu et Hinchley,
2008). Elle comportait des incitatifs financiers, des mesures de reddition de comptes,
une amlioration de laccs en dehors des urgences, une collaboration active des ordres
professionnels ainsi que la mise en place dun service spcifique de la National Health
Service Modernisation Agency: le Emergency Services Collaboratives. Ce service a aid
chacun des centres hospitaliers implanter les changements ncessaires et partager
les innovations dans le domaine des urgences (Banerjee, Mbamalu et Hinchley, 2008).
Portrait sommaire
des urgences
duQubec
Le Qubec compte 124 salles durgence, qui reoivent environ 3,4 millions de visites
annuellement. Les volumes annuels de visites varient fortement dun tablissement
lautre, allant de 3000 dans les plus petites urgences plus de 80000 dans les plus
grandes. En moyenne, les cas les plus urgents (niveaux de priorit1, 2 et 3) reprsentent
environ 40% des visites lurgence, alors que les cas les moins urgents (niveaux de
priorit4 et 5), qui pourraient tre traits ailleurs dans la majorit des cas, reprsentent
environ 60% des visites (CSBE, 2014b).
De 2003-2004 2012-2013, le nombre annuel de visites aux urgences est rest relativement stable, malgr une augmentation de la population du Qubec. Par contre, les
caractristiques des usagers de lurgence ont fortement chang, particulirement en
lien avec le vieillissement de la population. Ainsi, le nombre de visites lurgence chez
les personnes de 75 ans et plus a augment de 30% de 2003-2004 2012-2013, alors
quil a diminu chez les personnes de moins de 65 ans. Les urgences reoivent donc
aujourdhui des patients sensiblement plus gs. Le rapport du Commissaire sur lvolution des urgences indique quen 2003-2004, une visite sur civire sur cinq tait faite
par une personne de 75 ans et plus, alors quen 2012-2013, ctait le cas dune visite sur
quatre. Ce rapport prvoit galement quen 2021-2022, ce sera le cas dune visite sur
trois (CSBE, 2014b).
la suite dune augmentation importante dans les annes 2000, le sjour moyen dans
les urgences du Qubec sest stabilis partir de 2010-2011. En 2014-2015, il tait de
4,5heures pour les visites ambulatoires, de 13,1 heures pour les visites sur civire sans
hospitalisation et de 25,3 heures pour les visites sur civire avec hospitalisation. Ce sont
de trs longs sjours qui, dans la majorit des cas, ne respectent pas les normes du ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS). En effet, prs de 60% des sjours des
patients sur civire sont hors-norme (un sjour est hors-norme quand il dure plus de 8h
pour les patients non hospitaliss sans demande de consultation et plus de 12h pour les
patients hospitaliss) (CSBE, 2014b).
Enfin, lorsquon compare la situation des urgences du Qubec avec celle dautres tats,
les rsultats sont trs dfavorables. Lenqute internationale sur les politiques de sant
du Commonwealth Fund de 2013, ralise auprs des adultes de 18 ans et plus, indique
que 38% des Qubcois ont eu recours aux urgences au cours des deux dernires
annes et, parmi elles, plus dune personne sur trois (35%) a pass 5 heures ou plus
lurgence (contre seulement 15% en Ontario et 3% au Royaume-Uni). De plus, prs de la
moiti (44%) des personnes qui ont t lurgence lont fait pour une affection pouvant
tre traite par un mdecin de famille (CSBE, 2014a). Ce portrait est confirm par les
expriences rapportes par plusieurs membres du Forum de consultation:
[] si quelques membres ont reconnu avoir vcu des expriences relativement

positives compte tenu des circonstances, la plupart ont rapport des expriences
pnibles, parfois horribles, toujours frustrantes et souvent marques par de longs
dlais dattente inexpliqus et le sentiment de ne pas savoir o se diriger, davoir t
mal aiguills lors du triage et de perdre un temps prcieux, tout cela venant sajouter
la souffrance, linquitude et linconfort [] on se prsente lurgence avec un
problme donn, pas forcment grave, faute davoir accs un service de premire
ligne qui nous semblerait pourtant plus appropri ce problme, ou alors parce
que le problme est grave, et la souffrance trs grande. [] Laccueil est parfois
mitig: personne ne vient notre rencontre, les siges sont inconfortables, on doit
se dbrouiller soi-mme pour trouver un fauteuil roulant Et lattente commence.
Dabord, pour passer au triage et ensuite, durant de longues heures, pour voir le
mdecin, subir des examens et voir un spcialiste si des soins spcialiss sont requis,
comme un pltre ou uneorthse. []
Compte rendu des dlibrations du Forum de consultation,
sance de fvrier 2016.
Facteurs associs
la performance
desurgences
Comme pour les autres secteurs de la sant, la performance des urgences se mesure
selon diffrentes dimensions, telles que laccs, la qualit, la scurit, lefficience et
les rsultats de sant. Toutefois, les mesures les plus utilises pour valuer la performance des urgences sont relies lencombrement et aux dlais (Srup, Jacobsen et
Forberg, 2013). En effet, les dlais de sjour lurgence ont non seulement un impact sur
la satisfaction des patients, mais aussi sur leur sant. Plusieurs tudes ont ainsi montr
que lencombrement des urgences a des effets directs sur les processus de soins et les
rsultats de sant des patients, incluant la mortalit (Schull et collab., 2015). Une tude
rcente sur lensemble des hpitaux ontariens indique que les patients qui ont t vus
lurgence lors dune priode dencombrement et qui retournent domicile ont prs de
deux fois plus de risques dhospitalisation et de mortalit court terme, par rapport aux
patients qui ont t vus lurgence lors dune priode sans encombrement (Guttmann
et collab., 2011). Dans cette section sont exposs brivement les principaux facteurs
qui sont associs dans la littrature la performance des urgences et, en particulier,
lencombrement et aux dlais.
Parcours du patient lurgence

Depuis son arrive lhpital jusqu son dpart de la salle durgence (cong ou hospitalisation), un patient de lurgence passe par plusieurs processus (triage, investigation,
examen diagnostique, traitement, etc.). Dans chaque hpital, ce parcours peut tre plus
ou moins bien organis et adapt aux diffrents types de patients. La littrature montre
clairement quune organisation efficace lurgence permet de maximiser le nombre de
patients que lon traite en minimisant les dlais chacun des points de service, tout en
maintenant la qualit des soins (Committee on the Future of Emergency Care in the
United States Health System, 2007).
Pour analyser et optimiser les parcours de soins lurgence, il existe de nombreux outils
mis la disposition des gestionnaires (Lean, Six Sigma, etc.). Ces outils, qui sont de plus
en plus utiliss, ont montr un potentiel de changement et damlioration important
(Holden, 2011). De plus, des thories sur la modlisation des files dattente, qui sont utilises dans diffrentes industries, sont maintenant reconnues comme des modles trs
utiles pour grer les flux de patients dans les salles durgence. Ces outils permettent,
entre autres, de mieux prvoir les priodes de pointe lurgence afin dorganiser les
ressources en consquence. Certains hpitaux ont, par exemple, utilis ces modles afin
dajuster les horaires des chirurgies lectives afin quelles ne soient pas en conflit avec les
pics prvisibles lurgence, ou encore pour ajuster la capacit des ressources humaines
lurgence (Green et collab., 2006).
Disponibilit des lits dans lhpital

Lun des lments souvent rapports pour expliquer lencombrement et les dlais dans
les urgences est le manque de disponibilit des lits dans les diffrentes units de lhpital
pour admettre les patients en provenance de lurgence. En effet, ce problme entrane
des dbordements lurgence: des patients sont placs sur une civire dans un corridor
ou un autre espace non adquat en attendant que des lits dans lhpital se librent.
Au Qubec, lune des principales causes de la non-disponibilit des lits dans les hpitaux
est la proportion leve des lits qui sont occups par des patients en attente de services
lextrieur de lhpital (soutien domicile, radaptation ou hbergement). Ces patients
attendent donc lhpital quune place se libre pour eux dans la communaut, alors
que dautres patients attendent lurgence quun lit de lhpital se libre.
Par ailleurs, la disponibilit des lits pour les patients en provenance de lurgence est
souvent restreinte, car ces patients sont en comptition avec les patients lectifs
pour lesquels une chirurgie a t programme. Les hpitaux ont en effet beaucoup de
pression pour augmenter le volume de certaines chirurgies pour lesquelles ils sont pays
lacte. Il est noter quau Qubec, le paiement des hpitaux lacte nest instaur que
pour certaines chirurgies (hanches et genou, par exemple).
Devant ce manque de disponibilit des lits pour les patients en provenance de lurgence,
plusieurs solutions ont t exprimentes, telles que les units de dbordement, la
gestion proactive des lits ou encore la planification prcoce des congs des patients.
Ainsi, pour viter de placer des patients dans des corridors, plusieurs hpitaux ont mis en
place des units de dbordement ou de court sjour, spcifiquement pour les patients
de lurgence ayant besoin dun lit dans lune des units de lhpital, sans y avoir accs
(Schull et collab., 2012). En plus de dsengorger les urgences, ces units de dbordement amliorent la qualit des soins donns aux patients. Des units de courte dure
sont galement utilises pour mettre en observation des patients pour lesquels on doit
encore dcider si une hospitalisation dans lune des units de lhpital est ncessaire
ounon.
Plusieurs hpitaux ont galement mis en place des quipes spcialises dans la gestion
proactive des lits de lhpital. Ces quipes ont accs en temps rel aux informations sur
tous les lits de lhpital et peuvent, en cas de besoin, prendre des dcisions pour librer
des lits, raliser des transferts ou annuler des chirurgies lectives. En troite collaboration avec les urgences, ces quipes valuent les besoins des patients en attente et font le
lien avec les lits qui pourraient tre disponibles dans lhpital (Committee on the Future
of Emergency Care in the United States Health System, 2007).
Enfin, lune des actions les plus efficaces pour amliorer la disponibilit des lits est de
bien planifier le cong des patients. En effet, une planification prcoce des congs
facilite la sortie des patients et diminue les dlais de prparation des lits, ce qui amliore
le roulement et permet daligner les besoins des patients de lurgence sur la disponibilit
des lits dans lhpital.
Tests et consultations
Pour les mdecins comme pour les patients, un accs rapide et prvisible aux rsultats de laboratoire, aux tests diagnostiques et limagerie est essentiel la qualit des
soins. Laccs rapide ces technologies est particulirement ncessaire aux urgences,
o le volume de patients est lev et le roulement, important. Une rponse inadquate ou tardive aux requtes de laboratoire, de tests et dimagerie pour les mdecins
de lurgence entrane invariablement une augmentation indue des dlais de sjour
lurgence (Blick,2013).
Le problme est similaire pour les demandes de consultation auprs des mdecins
spcialistes pour les patients de lurgence. Un manque de disponibilit des spcialistes
pour rpondre en temps opportun ces demandes a souvent un impact majeur sur les
dlais et la qualit des soins.
Finalement, alors que les autres secteurs de lhpital sont organiss pour fonctionner
de faon optimale durant la journe (de 8h 16h, du lundi au vendredi), la plupart des
urgences fonctionnent 24heures sur24. Cela a indniablement un impact sur les dlais
de traitement des patients, en particulier lorsque laccs aux plateaux techniques et aux
spcialistes est limit durant certaines priodes.
FACTEURS ASSOCIS LA PERFORMANCE DES URGENCES
Configuration physique des urgences

Peu dhpitaux ont revu lorganisation et lergonomie des salles durgence afin de
mieux rpondre aux besoins des patients, au travail des intervenants et la fluidit des
processus et des parcours. Souvent, les espaces aux urgences sont insuffisants et ils ne
sont pas optimiss.
Un exemple classique est lemplacement du dpartement dimagerie, qui est parfois
loign des urgences, ce qui oblige les patients faire de longs dplacements. Il existe
pourtant de nombreux exemples dans le monde dorganisations trs efficientes de la
configuration physique des salles durgence. Cette problmatique est particulirement
prsente dans les hpitaux plus anciens dont les urgences nont pas t rnoves.
Voie rapide pour les patients

ayant des problmes mineurs
Devant limportance du volume de patients qui se prsentent aux urgences pour un
problme mineur, plusieurs hpitaux ont expriment, avec succs, la mise en place
de voies rapides (fast-track) (White et collab., 2012; Sanchez et collab., 2006). Avec ce
type dorganisation, les patients dont les problmes de sant sont mineurs sont dirigs
vers une unit spcifique ayant des ressources plus lgres, ce qui permet de les traiter
plus rapidement et de librer les ressources plus spcialises pour les patients dont
les problmes de sant sont plus importants. Certaines expriences aux tats-Unis
montrent quenviron 30% des patients peuvent tre dirigs vers une voie rapide et
que cette mthode permet de rduire significativement le temps dattente lurgence
(Wilson etNguyen, 2004).
Dans les annes 2000, les urgences du Royaume-Uni se sont rorganises en mettant
en place un systme de voies rapides (fast-track) pour les patients avec des problmes
mineurs et en largissant considrablement le rle des infirmires. En grande partie, les
patients ayant des problmes mineurs sont maintenant vus et traits par des infirmires,
ce qui libre les mdecins pour les cas plus lourds. De plus, les infirmires ont galement
la possibilit de lancer les investigations initiales (tests sanguins, radiographies, etc.) afin
dacclrer les processus pour les cas plus lourds (Banerjee, Mbamalu et Hinchley, 2008).
10
Surutilisation des urgences

La disponibilit aux urgences dun plateau technique complet et de lensemble des
spcialits pour raliser les tests ncessaires et valuer les patients peut entraner une
surutilisation des urgences, en particulier lorsque ces outils sont peu disponibles dans
la communaut. En effet, lorsque les dlais sont trop importants dans la communaut,
certains patients vont utiliser les urgences pour obtenir des services diagnostiques. Mme
les mdecins de famille envoient parfois leurs patients lurgence afin quils puissent
obtenir rapidement certains tests ou tre valus par un spcialiste. Or, on sait quau
Qubec, les dlais peuvent tre trs importants pour obtenir certains tests diagnostiques dans le secteur public (imagerie par rsonance magntique [IRM], par exemple),
alors que ces tests peuvent tre raliss rapidement lors dune visite lurgence.
Lien entre lurgence et les services dans la communaut

Si lencombrement et les dlais lurgence sont principalement causs par des problmes
internes lhpital, plusieurs services dans la communaut peuvent aussi contribuer
lamlioration (ou la dtrioration) de la situation aux urgences. Ainsi, le suivi adquat
des personnes vulnrables par la premire ligne, laccs aux omnipraticiens et aux
plateaux techniques ainsi que la disponibilit des services de soutien domicile, de
radaptation et dhbergement dans la communaut ont des impacts non ngligeables
sur lesurgences.
De plus, il est souvent difficile de coordonner lurgence avec les services de premire
ligne et le rseau dans la communaut, car les liens formels et informels entre lhpital
et la premire ligne sont peu dvelopps, et le partage des informations cliniques et
des rsultats de tests entre ces diffrents milieux est encore assez rare. Par exemple,
seulement 9% des mdecins de famille du Qubec reoivent systmatiquement un avis
lorsquun de leurs patients a t vu lurgence (CSBE, 2016). Cest dailleurs ce que
mettent en vidence les nombreuses expriences ngatives partages par plusieurs
membres du Forum:
[] lincapacit de la premire ligne rpondre aux besoins de la population,

et ce problme nest pas spcifique aux rgions loignes, ou encore fortement
achalandes [] les membres sentendent tous sur le besoin dune premire ligne
accessible et efficiente pour rpondre aux cas moins urgents ce qui, souvent, fait
totalement dfaut, notamment pour les gens qui nont pas de mdecin de famille.
11
Pourtant, laccessibilit en premire ligne de mme que la coordination entre les

urgences et les services dans la communaut est particulirement importante, puisque
la moiti des patients aux urgences pourraient tre traits en premire ligne (Dowd et
collab., 2014). Cest ce quont fait valoir plusieurs membres du Forum de consultation:
[] le systme semble bien prendre en charge, en gnral, les cas de priorit1, 2 et

3 et [] ce sont surtout les cas jugs moins urgents de priorit4 et 5 qui posent
problme sauf que, derrire chaque cas de priorit4 ou 5, il y a aussi un tre humain
qui souffre et dont le problme nest pas banal du seul fait quil nest pas jug urgent
[] Renforcer et diversifier les services de premire ligne, et amliorer laccessibilit
de ces services, bref rendre disponibles au bon moment et au bon endroit les soins
et services diversifis de premire ligne dont la population a besoin, constitue donc
[] une priorit.
Incitatifs
Lexprience montre quil est difficile de faire des changements majeurs dans les systmes
de sant sans que soient mis en place des incitatifs ces changements. Cest aussi vrai
pour les urgences, o il peut y avoir des incitatifs positifs, par exemple des primes
financires pour rcompenser les hpitaux qui assurent une organisation adquate des
flux de patients lurgence et rduisent ainsi lencombrement et les dlais. Des incitatifs ngatifs peuvent galement exister, ce qui peut nuire au bon fonctionnement de
lurgence. Par exemple, le financement lacte de certaines chirurgies lectives (alors
que les hospitalisations en provenance de lurgence nont pas ce type de financement)
entrane invariablement une pression sur lhpital pour augmenter la disponibilit des
lits pour les cas lectifs et donc une diminution des lits disponibles pour lurgence. Il
faut toutefois tre prudent dans ce domaine, car les tudes montrent que les incitatifs financiers ont des rsultats assez mitigs (Cheng et Sutherland, 2013; Van Herck et
collab.,2010).
12
Enfin, certains hpitaux peuvent dcider de conserver un certain niveau dencombrement

lurgence afin de prserver une certaine stabilit dans les autres units de lhpital. Il
est certain que le niveau dencombrement souvent trouv lurgence ne serait jamais
tolr dans les autres units de lhpital, ce que les membres du Forum nont pas manqu
de souligner:
[Ces] dlais dattente [] ne seraient tolrs nulle part ailleurs dans la socit []
lorsquon se prsente lurgence, ce nest pas pour le plaisir de la chose; [] quon
fasse subir de tels dlais dattente des gens souffrants est inacceptable.
Par ailleurs, au Qubec, dans les dernires annes, le MSSS a souvent inject des
montants supplmentaires pour soutenir les urgences les plus engorges. Dans ces cas,
lincitatif va dans le sens contraire de la performance.
Mode de rmunration des mdecins lurgence

Plusieurs des rapports du Commissaire rappellent que le mode de rmunration des
mdecins a un impact important sur lorganisation des soins (CSBE, 2009). En premire
ligne, par exemple, il est largement document que la rmunration des mdecins
uniquement lacte ne favorise pas une prise en charge et un suivi adquat des patients,
en particulier pour ceux aux prises avec des maladies chroniques. Cela peut entraner
une surutilisation des urgences.
On peut galement se questionner sur la pertinence de la rmunration des mdecins
lacte dans les urgences. En effet, ce type de rmunration peut entraner un dploiement
minimal des effectifs mdicaux lurgence afin dassurer une rmunration suffisante aux
mdecins. Cela peut entraner une diminution de la capacit de rponse des urgences
en priode de pointe. Dailleurs, plusieurs tudes dmontrent que lencombrement et les
dlais aux urgences sont souvent associs un manque deffectifs ou une planification
dficiente des effectifs en fonction des besoins (Hoot et Aronsky, 2008).
13
Certains membres du Forum ont soulign cette ralit:

[] pour savrer rentable pour les mdecins qui y pratiquent, une urgence doit
toujours fonctionner plein rgime, comme un entonnoir: si on y ajoutait des
mdecins pour acclrer le service, ceux-ci raliseraient moins dactes et seraient, de
ce fait, moins rmunrs. [] la prestation de services sajuste non pas aux besoins
de la population, mais ceux des prestataires de services []
[] si plusieurs membres croient effectivement que le mode de rmunration
des mdecins doit tre revu pour mieux servir les intrts du systme et de la
population qubcoise, ils ajoutent quun tel changement, comme tout autre de
mme envergure, doit faire lobjet dune vision globale et dune analyse approfondie
qui tiendra compte des risques de dommages collatraux []
Enfin, le paiement lacte des mdecins aux urgences peut entraner galement une
sous-utilisation des autres professionnels de la sant. En effet, pour tre rmunrs,
les mdecins doivent voir les patients. Or, de nombreux patients lurgence ayant des
problmes mineurs pourraient tre vus uniquement par une infirmire, autre postulat
appuy par les propos des membres du Forum de consultation propos des infirmires:
[] on les aurait souvent souhaites mieux outilles, au triage notamment, pour

orienter les patients vers les bonnes trajectoires de soins et aux bons endroits,
et aussi pour bien rpondre leurs questions, voire leurs inquitudes. Certains
membres ont soulign la comptence sous-exploite de ces ressources, parfois plus
aptes que des mdecins bien reconnatre les symptmes dune maladie infantile
courante, par exemple, et ils croient que lorganisation des services durgence au
Qubec bnficierait grandement dune plus grande autonomie des infirmires dans
leurs fonctions.
14
Leadership
Lexercice dun grand leadership est primordial pour mettre en place les changements
requis pour dsengorger les urgences. tant donn les intrts divergents des diffrents
secteurs de lhpital et des diffrents groupes dintrts, tout changement important
exige quune volont ferme des plus hautes autorits dcisionnelles de ltablissement
damliorer la situation lurgence soit exprime. Un tel changement ncessite galement un leadership fort et un engagement proactif dun petit nombre de personnes
ayant des postes cls dans lhpital (en particulier les mdecins-chefs et les responsables
de lurgence), qui dcident de faire de la lutte lencombrement une priorit (Wilson et
Nguyen, 2004).
Informatisation et mesures de performance

Il nest pas prouv que lutilisation dun dossier clinique informatis amliore la performance des urgences en matire de dlais ou dencombrement (Ward et collab., 2014).
On note mme que, durant limplantation de ces technologies, certains hpitaux ont
vu leurs rsultats se dtriorer (ODowd, 2014; Mohan, Bishop et Mallows, 2013). Cela
sexplique, entre autres, par la complexit de mettre en place ce genre de technologie
dans les hpitaux.
Toutefois, lutilisation des technologies de linformation pour mesurer la performance
et diffuser les rsultats aux dcideurs et aux mdecins a un impact trs positif sur la
performance des urgences (Horng et collab., 2013). Ainsi, cest seulement en mesurant
la performance des services offerts lurgence que lon peut identifier et mettre en
place les stratgies appropries pour modifier les pratiques dans le but damliorer
lesservices.
Il existe de nombreux indicateurs pour suivre la performance des urgences. Cela va de
la mesure des diffrents dlais (pour le triage, pour voir un mdecin, pour obtenir son
cong ou pour tre hospitalis) celle de la qualit (incidents, radmissions, dcs, etc.),
en passant par la satisfaction des patients (Sibbritt, Isbister et Walker, 2006). Toutes les
stratgies pour amliorer la performance des urgences ncessitent la collecte de ce type
dindicateurs, non seulement pour bien comprendre la situation, mais aussi pour faire le
suivi des changements attendus.
15
Mthodologie
Cette tude a comport plusieurs phases. Tout dabord, une analyse des dlais aux
urgences a t ralise partir des donnes mdico-administratives. Puis, un questionnaire en ligne a t envoy toutes les urgences du Qubec afin dtablir un portrait provincial de lorganisation de ces services. Une tude de cas a galement t ralise auprs
de cinq urgences juges performantes qui ont mis en place des projets novateurs. Enfin,
le Commissaire a organis une sance de dlibration avec son Forum deconsultation.
Les 4 phases de ltude

zz Analyse quantitative: 113 urgences dont les donnes ont t analyses
zz Sondage: 111 urgences ayant rpondu au questionnaire
zz tude de cas: 5 urgences ont t visites (13 rpondants cls rencontrs)
zz Forum de consultation du Commissaire: une sance de dlibration
Analyse de la performance des urgences

Lanalyse quantitative de la performance des urgences au Qubec a t ralise partir
de la Banque de donnes commune des urgences (BDCU) du MSSS. Les analyses portent
sur les donnes de lanne financire 2014-2015.
Comme certains patients ont des dures moyennes de sjour systmatiquement plus
courtes ou plus longues, certains cas ont t exclus des analyses afin de pouvoir comparer
adquatement les tablissements.
Les cas exclus sont les suivants1:

zz Les visites dans les tablissements ayant une mission spcifique (sant mentale,
pdiatrie et cardiologie)
zz Les visites pour cause de problme de sant mentale
zz Les visites pour cause de grossesse ou de nouveau-n
zz Les visites de patients de moins de 18 ans
Pour lensemble du Qubec, ces exclusions reprsentent 24% des visites lurgence.
Par la suite, les urgences ont t catgorises selon la classification du MSSS, qui prend
en compte la mission de lurgence, le volume de visites lurgence et le nombre de lits
de courte dure de lhpital. Comme ces diffrents facteurs sont fortement associs
la performance (Pines, Decker et Hu, 2012; Welch et collab., 2012), toutes les analyses
du rapport sont prsentes en fonction de ces groupes, afin de comparer des urgences
ayant sensiblement les mmes missions et les mmes capacits. Le tableau1 prsente
les 7groupes dans lesquels ont t places les 1132 salles durgence du Qubec considres dans cette tude. Une dfinition dtaille de chacun des groupes est prsente
lannexeIII.
TABLEAU1.
RPARTITION DES URGENCES DU QUBEC SELON LES GROUPES
Groupe
18
Description
Nombre durgences
1. Sans hospitalisation A
Urgence sans hospitalisation

et moins de 20000 visites annuelles
16
2. Sans hospitalisation B

et plus de 20000 visites annuelles
3. Primaire A
Urgence primaire avec moins

de 20000 visites annuelles
16
4. Primaire B
Urgence primaire avec plus

de 20000 visites annuelles
15
5. Secondaire A
Urgence secondaire de type A

(moins de 20 civires au permis)
21
6. Secondaire B
Urgence secondaire de type B

(plus de 20 civires au permis)
19
7. Tertiaire
Urgence tertiaire
17
1.
Voir la liste et les codes dexclusion lannexeII.
2.
Comme il est indiqu dans la mthodologie, certaines urgences ont t exclues de ltude.
Afin de comparer les tablissements dans chacun des groupes, les 10 indicateurs suivants
ont t calculs pour chacun des hpitaux, ainsi que pour les groupes et pour lensemble
du Qubec. Ces indicateurs sont les suivants:
zz Proportion des visites avec un niveau de priorit4 ou 5
zz Proportion des patients ayant fait 3 visites ou plus dans lanne
zz Proportion des visites sans prise en charge mdicale
zz Dlai moyen de prise en charge mdicale
zz Sjour moyen lurgence pour les visites ambulatoires
zz Sjour moyen lurgence pour les visites sur civire des patients non hospitaliss
zz Sjour moyen lurgence pour les visites sur civire des patients hospitaliss
zz Proportion des visites avec la consultation dun spcialiste
zz Dlai moyen pour la consultation dun spcialiste
zz Proportion des visites suivies dune hospitalisation
Finalement, pour contrler la lourdeur des clientles dans les diffrents hpitaux, les
donnes ont t ajustes selon lge et le niveau de priorit des patients.
Sondage sur lorganisation et les pratiques

dans les urgences
Afin de recueillir de linformation sur le mode dorganisation des urgences, le Commissaire
a labor un sondage pour les responsables des dpartements durgence du Qubec
viss par ltude. En prparation de ce sondage, le Commissaire a contact tous les
prsidents-directeurs gnraux (PDG) des tablissements de sant concerns afin de
leur exposer les objectifs du projet et dobtenir leur appui, ainsi que celui des responsables des urgences dans leur tablissement.
Le questionnaire en ligne envoy lensemble des responsables durgences de la province
a t conu spcifiquement pour cette tude dans lobjectif dobtenir un portrait provincial de certaines pratiques lies la performance des urgences. Les questions ont t
formules partir de la revue de la documentation scientifique sur la performance dans
les urgences en sinspirant de deux questionnaires dj existants: lun utilis au Canada
(Bond et collab., 2007) et lautre, au Qubec (Borges Da Silva et collab., 2012).
MTHODOLOGIE
19
Le questionnaire de ltude, prsent lannexeIV, comporte 40 questions et couvre les

domaines suivants:
zz Capacit matrielle de lurgence
zz Ressources humaines
zz Parcours du patient
zz Rle des infirmires
zz Gestion des lits
zz Sondage et indicateurs
zz Rmunration et incitatifs
zz Causes de lencombrement
zz Interventions pour rduire lencombrement
Le taux de rponse au questionnaire a t de 94% (111questionnaires remplis sur un
total de 118 envoys).
tude de cas
Cinq hpitaux ont t retenus pour ltude de cas. Ces hpitaux ont t slectionns
la suite de lanalyse des dlais et des rsultats du questionnaire en ligne, avec laide
dexperts du domaine. Au dpart, une liste durgences a t tablie partir des hpitaux
ayant indiqu, dans le questionnaire, avoir mis en place plus de 50% des mesures reconnues pour diminuer lencombrement des urgences et ayant une performance suprieure
dau moins 10% la moyenne de leur groupe (performance calcule partir des donnes
de la BDCU). Cette liste, qui contenait 14 hpitaux, a t soumise aux experts du comit
consultatif du projet. Chaque expert a slectionn les 5 hpitaux qui, selon lui, devaient
tre visits afin de documenter la mise en place des meilleures pratiques. Les urgences
finalement retenues pour ltude de cas sont celles ayant t les plus cites par les
experts. Ce sont les urgences des hpitaux suivants:
zz Hpital Sainte-Croix, CIUSSS de la Mauricie et du Centre-du-Qubec
zz Htel-Dieu de Lvis, CISSS de Chaudire-Appalaches
zz Hpital de La Baie, CIUSSS du SaguenayLac-Saint-Jean
zz Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis,
CIUSSS du Centre-Ouest-de-lle-de-Montral
zz Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny,
CISSS de Chaudire-Appalaches
La grille dentrevue, prsente lannexeV, a t construite partir de la revue de la
documentation scientifique. Elle contient une section gnrale sur les principaux facteurs
organisationnels associs la performance des urgences (parcours du patient, disponibilit des lits, configuration physique, mode de rmunration, etc.) et une section sur
les projets doptimisation de lhpital qui ont eu un impact notable sur la performance
lurgence. Les entrevues ont t ralises au cours du mois de fvrier 2016 auprs de 13
rpondants cls.
20
Portrait de la
performance
desurgences
Cette section prsente les rsultats de lanalyse quantitative de la performance des
urgences. Les rsultats sont prsents selon les 7 groupes durgences. LannexeVI
prsente les donnes de chacune des urgences pour les 10 indicateurs calculs.
Volume de visites
Sur une priode dun an, soit du 1er avril 2014 au 31 mars 2015, il y a eu 2,78 millions de
visites dans les urgences du Qubec ( lexclusion des visites pour les patients de moins
de 18 ans, les grossesses, les nouveau-ns et les problmes de sant mentale).
Pour lensemble du Qubec, un tiers (33%) des visites lurgence sont des visites sur
civire. La proportion des visites sur civire augmente de faon importante avec la taille
des urgences. Dans les urgences sans hospitalisation (groupes1 et 2), de 10% 12%
des visites sont des visites sur civire, contre 46% dans les urgences tertiaires (groupe7).
Ainsi, les profils et la ralit des urgences travers le Qubec sont trs diffrents, ce
qui a un impact sur leurs pratiques, leur organisation et mme leur performance. Cest
pourquoi, tout au long de ce rapport, les rsultats des analyses sont toujours prsents
en fonction de ces 7groupes. Le tableau2 prsente le nombre de visites dans chacun
des groupes ainsi que les proportions des visites ambulatoires et sur civire.
TABLEAU2.
RPARTITION DES VISITES AMBULATOIRES ET SUR CIVIRE SELON LES GROUPES
Visite ambulatoire
Visite sur civire
Groupe
N
Toutes
lesvisites
1. Sans hospit. A (< 20000 visites)
131880
90%
14374
10%
146254
2. Sans hospit. B (> 20000 visites)
164829
88%
23032
12%
187861
3. Primaire A (< 20000 visites)
164319
80%
40165
20%
204484
4. Primaire B (> 20000 visites)
220301
79%
60033
21%
280334
5. Secondaire A
358552
70%
152420
30%
510972
6. Secondaire B
440338
60%
290799
40%
731137
7. Tertiaire
389630
54%
326981
46%
716611
1869849
67%
907804
33%
2777653
Ensemble du Qubec
Urgence et premire ligne mdicale

Une premire ligne mdicale efficace est un prrequis ncessaire au fonctionnement
adquat des urgences. Or, plusieurs des indicateurs aux urgences montrent que la
premire ligne ne joue pas toujours son rle et que cela a des rpercussions importantes
sur les urgences.
Ainsi, pour lensemble du Qubec, 6 patients sur 10 (61%) qui se prsentent lurgence
sont des patients dont le niveau de priorit est 4 ou 5 (P4 ou P5)3. Ce sont des patients qui,
dans la majorit des cas, pourraient tre traits en premire ligne plutt qu lurgence.
La figure1 prsente la proportion des visites lurgence dont le niveau de priorit est
4 ou 5 selon les groupes, ainsi que les valeurs pour cet indicateur dans les hpitaux de
chacun des groupes.
3.
22
Lchelle de priorit au triage lurgence classe les patients en 5 catgories: P1 est la catgorie la plus
urgente et P5, la moins urgente.
FIGURE1.
PROPORTION DES VISITES LURGENCE DONT LE NIVEAU DE PRIORIT EST 4 OU 5 (P4 OU P5),
SELON LES GROUPES
100 %
88 %
83 %
80 %
81 %
77 %
65 %
60 %
61 %
50 %
47 %
40 %
20 %
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
! Moyenne du groupe ! Valeur pour chacun des hpitaux du groupe

Dans les hpitaux sans hospitalisation, la proportion des visites lurgence dont le niveau
de priorit est 4 ou 5 dpasse les 80%, ce qui indique que les petites urgences,
parfois situes en rgion loigne, jouent en partie le rle de clinique de premire ligne.
On note que, dans ce groupe, la variation entre les hpitaux est assez faible (de 75%
97% des patients de priorit4 ou 5).
Dans les urgences tertiaires, souvent situes dans des hpitaux universitaires, la proportion des patients de priorit4 ou 5, bien quelle soit moins leve, reprsente tout
de mme prs de la moiti des visites aux urgences. On note ici que les carts entre
les hpitaux dun mme groupe sont importants. Par exemple, parmi les urgences
tertiaires, la proportion des visites avec un niveau de priorit4 ou 5 varie de 30% 71%
selonlhpital.
PORTRAIT DE LA PERFORMANCE DES URGENCES
23
Le fait que les patients retournent souvent lurgence est galement rvlateur dun
manque de prise en charge adquate de la population en premire ligne. Au Qubec,
13% des patients ont fait trois visites ou plus dans la mme urgence au cours de lanne
(figure2).
FIGURE2.
PROPORTION DES PATIENTS QUI ONT FAIT 3 VISITES OU PLUS DANS LA MME URGENCE,
SELONLES GROUPES
40 %
30 %
23 %
20 %
20 %
20 %
14 %
14 %
13 %
11 %
10 %
0 %
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
10 %
7
Tertiaire

Qubec

Ce pourcentage varie fortement selon la taille des urgences. Dans les plus petites
urgences, environ un patient sur 5 a fait 3 visites ou plus dans lanne, alors que dans
les plus grosses urgences, cest le cas dun patient sur 10. Cela montre encore une
fois que le rle des petites urgences se rapproche beaucoup de celui des cliniques de
premireligne.
La variation de la proportion des patients qui ont fait 3 visites ou plus est importante
dans tous les groupes. Pour lensemble du Qubec, cette proportion varie de 6%
34%. Cela dnote des pratiques diffrentes, mme au sein des hpitaux dun mme
groupe. On peut penser, par exemple, certaines urgences qui pratiquent de la relance
lurgence lorsquun patient doit tre revu, alors que dautres vont diriger leurs patients
vers des cliniques externes ou de premire ligne.
24
Par ailleurs, une proportion importante de patients quittent lurgence sans avoir eu de
prise en charge mdicale (cest--dire sans avoir vu un mdecin). Mme si ce sont, la
plupart du temps, des patients ayant des problmes mineurs, cela dnote un manque de
rponse adquate aux besoins de la population, tant en premire ligne qu lurgence.
Dans lensemble du Qubec, 1 patient sur 10 qui se prsentent lurgence repart sans
avoir eu de prise en charge mdicale. On note que ce phnomne nest pas associ la
taille de lurgence. En effet, dans les petites urgences comme dans les grosses, la proportion moyenne des patients qui nont pas eu de prise en charge mdicale varie de 6%
11% ( lexception des urgences du groupe secondaire B). Par contre, lintrieur dun
mme groupe, les variations entre les hpitaux sont trs importantes. Par exemple, dans
les plus petites urgences (sans hospitalisation), cette proportion varie de 1% 22% et,
dans les urgences plus spcialises (secondaires B et tertiaires), la proportion varie de
2% 28% (figure3).
FIGURE3.
PROPORTION DES PATIENTS QUI ONT QUITT LURGENCE SANS AVOIR EU DE PRISE EN CHARGE
MDICALE, SELON LES GROUPES
30 %
25 %
20 %
15 %
15 %
11 %
10 %
9 %
5 %
0 %
1
Sans
hospit. A
8 %
7 %
6 %
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
10 %
9 %
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
25
Ainsi, ce phnomne semble beaucoup plus associ lorganisation interne de chacune

des urgences qu leur taille. On note dailleurs un lien entre le dlai pour voir un mdecin
et le pourcentage de patients qui quittent lurgence sans prise en charge mdicale. En
gnral, plus lurgence a de longs dlais, plus la proportion des patients qui quittent
lurgence sans voir un mdecin est leve.
Attente lurgence
Les dlais dattente dans les urgences du Qubec sont un problme rcurrent depuis
de nombreuses annes. Les longs dlais ont un impact non seulement sur la qualit des
soins, mais galement sur la satisfaction des patients.
Dlai de prise en charge

Le dlai entre larrive du patient et la prise en charge mdicale est particulirement
important. Le Guide de gestion de lurgence du MSSS indique dailleurs le dlai maximum
de prise en charge mdicale respecter selon le niveau de priorit accord aux patients
lors du triage (MSSS, 2006). Ce niveau de priorit est indiqu dans lchelle de triage et
de gravit de la salle durgence (allant du niveau1 [trs urgent] au niveau5 [non urgent]):
zz Priorit1: Aucun dlai
zz Priorit2: 15 minutes
26
Le tableau3 indique le dlai de prise en charge mdicale selon les niveaux de priorit
pour chacun des groupes dhpitaux. Les donnes pour les niveaux de priorit1 et 2 ne
sont pas prsentes dans le tableau, car elles ne semblent pas valides. En effet, plusieurs
urgences nont pas de systme informatique permettant de mesurer prcisment les
dlais pour les cas trs urgents (ces patients sont vus presque immdiatement).
Pour lensemble du Qubec, le dlai de prise en charge mdicale est de 132 minutes pour
les cas de priorit3, de 201 minutes pour les cas de priorit4 et de 154 minutes pour les
cas de priorit5. Tous niveaux de priorit confondus, les patients dans les urgences du
Qubec doivent attendre en moyenne plus de deux heures et demie (154 minutes) avant
dobtenir une prise en charge mdicale.
TABLEAU3.
DLAI MOYEN, EN MINUTES, ENTRE LARRIVE DU PATIENT LURGENCE ET LA PRISE EN CHARGE
MDICALE SELON LES NIVEAUX DE PRIORIT ET LES GROUPES
Dlai entre larrive et la prise en charge mdicale (min.)
Groupe
Toutes
lesvisites
Priorit1
Priorit2
Priorit3
Priorit4
Priorit5
1. Sans hospit. A (<20000 visites)
78
109
114
95
82
164
136
120
94
146
145
120
113
173
149
137
5. Secondaire A
129
212
161
158
6. Secondaire B
193
287
201
214
7. Tertiaire
119
175
124
134
Ensemble du Qubec
132
201
154
154
27
La figure4 montre qu lexception des urgences tertiaires, le dlai moyen de prise en

charge augmente avec la taille des urgences. Il passe de 95 minutes pour les urgences
sans hospitalisation avec moins de 20000 visites 214 minutes pour les urgences secondaires de type B. Un fait est notable: alors que le dlai de prise en charge augmente
avec la taille et la mission de lurgence, il est relativement faible (134 minutes) dans les
urgencestertiaires.
Nanmoins, comme le montre cette mme figure, les carts lintrieur dun mme
groupe sont extrmement importants. Par exemple, pour les urgences primaires de
typeB, ledlai moyen de prise en charge peut tre 4 fois plus lev dun hpital lautre
(62 256minutes).
FIGURE4.
DLAI MOYEN, EN MINUTES, ENTRE LARRIVE DU PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE MDICALE
POUR LENSEMBLE DES NIVEAUX DE PRIORIT, SELON LES GROUPES
350
300
250
214
200
158
150
120
100
154
137
120
134
95
50
0
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
28
Sjour moyen lurgence

Un patient qui arrive lurgence passe par plusieurs tapes. Il est tout dabord vu par
une infirmire au triage, qui lui attribue un niveau de priorit. Il est ensuite pris en charge
par un mdecin, puis il reoit les traitements ou les examens requis avant dobtenir son
cong. Pour les patients qui sont hospitaliss sajoutent la demande dhospitalisation,
puis lhospitalisation dans lun des dpartements de lhpital.
Le tableau4 prsente les dlais entre ces diffrentes tapes selon les types de visites
(ambulatoires et sur civire avec ou sans hospitalisation). Dans lensemble du Qubec, le
sjour moyen lurgence est de 4,5 heures pour les visites ambulatoires, de 12,5 heures
pour les visites sur civire sans hospitalisation et de 23,9 heures pour les visites sur civire
avec hospitalisation. Il est noter que le Guide de gestion de lurgence du MSSS prvoit
un maximum de 8 heures pour les visites sur civire sans hospitalisation et de 12 heures
pour les visites sur civire avec hospitalisation (MSSS, 2006). La moyenne du Qubec est
donc relativement loigne des standards, en particulier pour les visites sur civire avec
hospitalisation.
Pour les visites sur civire, le dlai moyen entre la prise en charge mdicale et le cong
de lurgence ou la demande dhospitalisation dpasse les 10 heures. De plus, les patients
qui doivent tre hospitaliss doivent encore attendre en moyenne prs de 12 heures de
plus lurgence avant dtre admis dans lun des dpartements de lhpital.
TABLEAU4.
DCOMPOSITION DU SJOUR MOYEN, EN HEURES, SELON LE TYPE DE VISITES,
POUR LENSEMBLE DES GROUPES
Dlais entre les diffrentes tapes de la visite lurgence
Arrive
ettriage
Triage et prise
en charge
Prise en charge et cong
Total
Visites ambulatoires
0,15h
2,85h
1,49h
4,5h
Visites sur civire

sanshospitalisation
0,14h
1,66h
10,7h
12,5h
Arrive
ettriage
Triage et prise
en charge
Prise en charge et
demande dadmission
Demande
dadmission
etadmission
Total
0,13h
1,68h
10,5h
11,6h
23,9h
Visites sur civire

avechospitalisation
29
La figure5 prsente le sjour moyen lurgence pour les diffrents types de visites, selon
les groupes. Globalement, on observe que les sjours moyens augmentent selon la taille
des urgences, et ce, tant pour les visites ambulatoires que pour les visites sur civire.
Ainsi, le sjour moyen pour les visites ambulatoires passe de 2,8 6,0 heures, celui des
visites sur civire sans hospitalisation passe de 7,5 15,3 heures et, enfin, celui des visites
sur civire avec hospitalisation passe de 13,1 28,9 heures. On note toutefois que laugmentation de la dure des sjours lurgence sarrte avec les urgences secondaires de
type B, qui ont des sjours moyens plus levs que ceux des urgences tertiaires.
FIGURE5.
SJOUR MOYEN, EN HEURES, POUR LES DIFFRENTS TYPES DE VISITES LURGENCE,
SELON LES GROUPES
30
28,9
25
25,0
20,6
20
16,5
15
15,3
13,1
10
10,0
10,1
10,7
7,5
6,0
5
0
2,8
3,0
Sans hospit. A Sans hospit. B

Visites ambulatoires
30
12,9
12,6
3,5
3,8
Primaire A
Primaire B
4,5
Secondaire A Secondaire B
Visites sur civire sans hospit.
4,8
TerLaire
Visites sur civire avec hospit.
Ces carts importants de sjours moyens lurgence entre les groupes sont prsents
galement au sein de chacun deux, ce qui suggre quen plus des caractristiques de
lurgence, les pratiques internes de chaque hpital jouent un rle dterminant sur les
dures de sjour lurgence. Par exemple, le sjour moyen pour les visites sur civire
avec hospitalisation dans les hpitaux du groupe tertiaire passe de 14,5 36,8heures
selon lhpital, et cet cart est encore plus marqu dans les autres groupes (figure6).
FIGURE6.
SJOUR MOYEN, EN HEURES, POUR LES VISITES SUR CIVIRE AVEC HOSPITALISATION,
SELON LES GROUPES
50
40
30
28,9
25,0
23,9
20,6
20
16,5
13,1
10
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
31
Pertinence des soins lurgence

Cette section prsente deux indicateurs associs la pertinence des soins aux urgences.
Il sagit de la proportion des visites lurgence o une demande de consultation
dun spcialiste a t faite et de la proportion des visites lurgence qui sont suivies
dunehospitalisation.
Afin doptimiser les sjours lurgence des patients, il est important que les consultations
de spcialistes, tout comme les tests diagnostiques, soient faites uniquement lorsque
cela est pertinent. Dans le cas contraire, cela peut allonger indment le sjour lurgence
des patients. Par ailleurs, comme les lits dhpitaux sont une ressource rare et que les
cots associs aux hospitalisations sont levs, il est ncessaire, pour amliorer lefficience dun hpital, de rduire autant que possible les hospitalisations vitables.
La figure7 prsente la proportion des visites lurgence ayant fait lobjet dune consultation auprs dun spcialiste. Pour lensemble du Qubec, une visite sur quatre (24%) a
fait lobjet dune telle consultation.
FIGURE7.
PROPORTION DES VISITES LURGENCE AVEC LA CONSULTATION DUN SPCIALISTE,
SELON LES GROUPES
50 %
40 %
30 %
29 %
24 %
24 %
20 %
16 %
10 %
0 %
10 %
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
32
Cette proportion augmente selon le type durgence, passant de 10% pour les urgences
primaires de type B 29% pour les urgences tertiaires. Cela sexplique en partie par
les caractristiques et les fonctions des diffrentes catgories durgences. Toutefois, les
variations importantes entre les urgences dun mme groupe rsultent davantage des
diffrences de pratiques que des diffrences dans les besoins des patients. Par exemple,
dans les urgences tertiaires, la proportion des visites avec la consultation dun spcialiste
passe de 10% 48%, selon lhpital.
Concernant les hospitalisations la suite dune visite lurgence, on note que les variations entre les groupes sont moins importantes que celles pour les consultations de
spcialistes. En effet, la proportion des visites suivies dune hospitalisation varie de
11% 18% selon les groupes, avec une moyenne de 15% pour lensemble du Qubec
(figure8). Par contre, on observe encore des variations importantes au sein dun mme
groupe. Par exemple, dans les hpitaux secondaires de type B, la proportion des visites
suivies dune hospitalisation varie de 12% 28%. Cette variation ne peut sexpliquer
uniquement par les besoins des patients, car les donnes sont ajustes pour lge et
le niveau de priorit. Il appert donc que certains hpitaux ont un meilleur contrle des
hospitalisations vitables que dautres.
FIGURE8.
PROPORTION DES VISITES SUIVIES DUNE HOSPITALISATION, SELON LES GROUPES
30 %
25 %
20 %
18 %
15 %
15 %
15 %
14 %
12 %
11 %
10 %
5 %
0 %
1
Sans
hospit. A
2
Sans
hospit. B
3
Primaire
A
4
Primaire
B
5
Secondaire
A
6
Secondaire
B
7
Tertiaire

Qubec
33
Portrait de
lorganisation et
des pratiques dans
lesurgences
Dans le cadre de cette tude, un questionnaire a t envoy lensemble des hpitaux
de la province (annexeIV). Ce questionnaire a permis de dresser un portrait de lorganisation et des pratiques dans les urgences du Qubec, en plus dvaluer limpact de
certains lments sur lencombrement des urgences. Cette section du rapport prsente
les principaux rsultats de ce sondage.
Capacit des urgences

Les urgences du Qubec comptent en moyenne 16,8 civires pour leur fonctionnement
rgulier (civires dites au permis). Ce nombre moyen est de 3,3 civires pour les plus
petites urgences et il grimpe 40,2 civires pour les urgences tertiaires. En plus de ces
civires au permis, les urgences comptent galement, en moyenne, 16,0 emplacements
disponibles pour des civires supplmentaires en cas de dbordement (tableau5).
Dans la plupart des groupes, le nombre moyen de civires supplmentaires est lgrement infrieur au nombre de civires au permis. Toutefois, les urgences secondaires
(A et B) ont en moyenne plus de civires supplmentaires que de civires au permis.
Cela tmoigne du fait que les problmes dencombrement sont plus prgnants dans ces
urgences qui, comme il a t indiqu prcdemment dans le rapport, prsentent des
sjours lurgence plus longs que ceux des autres groupes.
Finalement, les urgences du Qubec comptent en moyenne 5,8 salles dexamen pour les
patients ambulatoires. Ce nombre varie de 2,7 9,6 selon les groupes.
TABLEAU5.
NOMBRE MOYEN DE CIVIRES ET DE SALLES DEXAMEN, SELON LES GROUPES
Civire aupermis
Civire de
dbordement
Salle dexamen
3,3
2,4
2,8
5,4
4,7
3,7
6,1
5,7
4,0
8,3
6,7
4,6
5. Secondaire A
15,0
18,5
5,9
6. Secondaire B
30,0
35,9
8,1
7. Tertiaire
40,2
25,3
9,6
Ensemble du Qubec
16,8
16,0
5,8
Groupe
Comme pour les espaces de traitement, le nombre de mdecins et dinfirmires varie

selon la taille des urgences et le nombre de patients quelles reoivent. Comme le volume
de patients peut varier fortement selon les priodes, il est important de pouvoir ajuster
le volume du personnel soignant en cas dencombrement. Dans ce sondage, 90% des
urgences indiquent quil leur est possible dajuster le nombre dinfirmires lurgence en
cas de besoin. Par contre, pour les mdecins, lajustement est possible seulement dans
le quart (25%) des urgences (tableau6). Or, lajustement du nombre de mdecins par
rapport au volume de patients qui se prsentent lurgence est un facteur prpondrant
pour viter lencombrement et les longs dlais lurgence. On note encore une fois que
les urgences secondaires de type A et B qui ont les sjours moyens lurgence les plus
longs sont galement celles qui ont le moins souvent la capacit dajuster le nombre de
mdecins en cas dencombrement (en moyenne, seulement 6% et 15% de ces urgences
indiquent pouvoir faire ce type dajustement).
36
TABLEAU6.
PROPORTION DES URGENCES POUVANT AJUSTER LE NOMBRE DE MDECINS OU DINFIRMIRES
EN CAS DENCOMBREMENT, SELON LES GROUPES
Ajustement possible en cas dencombrement
Groupe
Mdecins
Infirmires
23%
77%
44%
89%
36%
86%
40%
80%
5. Secondaire A
15%
100%
6. Secondaire B
6%
94%
7. Tertiaire
29%
100%
Ensemble du Qubec
25%
90%
Dlais pour les tests diagnostiques

et la consultation dun spcialiste
Les patients qui arrivent lurgence passent par plusieurs tapes: triage, prise en charge
mdicale, tests diagnostiques, consultation dun spcialiste, etc. Certaines phases, telles
que la ralisation de tests et la consultation dun spcialiste, peuvent entraner des
dlais plus ou moins longs selon ladquation de la rponse des autres dpartements de
lhpital aux besoins de lurgence.
La figure9 prsente les dlais moyens pour obtenir les rsultats de tests ou la consultation dun spcialiste pour un patient de lurgence, pour des demandes faites durant la
journe et la semaine. Il est noter que ces dlais ne tiennent pas compte des cas trs
urgents (niveaux de priorit1 et 2).
Dans plus de 90% des urgences, les dlais moyens pour obtenir les rsultats de radiographies simples ou dexamens de laboratoire sont infrieurs 2 heures. Pour les radiographies simples, dont les rsultats sont souvent lus par des mdecins de lurgence, les
dlais sont mme trs souvent infrieurs 1 heure (dans 66% des cas). Il semble donc y
avoir peu de dlais indus pour ce type dexamen dans les urgences.
PORTRAIT DE LORGANISATION ET DES PRATIQUES DANS LES URGENCES
37
Par contre, pour obtenir les rsultats dun examen dimagerie mdicale spcialis
(chographie, IRM, etc.), les dlais sont beaucoup plus longs. En effet, seulement le quart
(26%) des urgences ont des dlais infrieurs 2 heures et 64% des urgences ont des
dlais variant de 2 4 heures.
Finalement, les demandes pour la consultation dun spcialiste sont les vnements qui
occasionnent les plus longs dlais aux urgences. En effet, dans prs des deux tiers des
hpitaux (64%), le dlai moyen de rponse des spcialistes une demande de consultation est suprieur 4 heures. Contrairement aux autres types dexamen, on note une trs
grande variation entre les urgences quant aux dlais pour les consultations de spcialistes. En effet, alors que 11% des urgences arrivent offrir une consultation avec un
spcialiste dans de courts dlais (moins de 2 heures en moyenne), 28% des urgences ont
un dlai moyen suprieur 6 heures. Malgr ces dlais importants, seulement le quart
(27%) des urgences ont adopt une politique fixant un dlai maximum aux spcialistes
pour rpondre une demande de consultation pour un patient de lurgence.
FIGURE9.
DLAI MOYEN POUR OBTENIR LES RSULTATS DE TESTS
OU LA CONSULTATION DUN SPCIALISTE LURGENCE
100 %
7 %
6 %
5 %
80 %
60 %
40 %
64 %
93 %
28 %
36 %
91 %
26 %
20 %
26 %
0 %
11 %
Radiographie simple
Examen de laboratoire
< 2 h
2-4 h
Imagerie mdicale
4-6 h
ConsultaLon d'un
spcialiste
> 6 h
Dlai moyen pour les demandes durant la journe, la semaine, sans tenir compte
des niveaux de priorit1 et 2.
38
Rorientation des patients de lurgence

Afin de limiter lencombrement, certaines urgences proposent aux patients des rendezvous dans les 48 heures, en dehors de lurgence. Ainsi, la moiti des salles durgence
(50%) ont accs des plages de rendez-vous en clinique externe auprs de spcialistes,
et 78% ont accs des plages de rendez-vous pour les examens dimagerie rserves aux
usagers de lurgence (cest--direque le patient peut quitter lurgence avec un rendezvous dans les 48h, dj fix).
De plus, un peu plus de la moiti des urgences (53%) ont des ententes avec des cliniques
mdicales dans la communaut (groupes de mdecine de famille [GMF], cliniques
rseau, etc.) pour orienter, dans la mme journe ou le lendemain, des patients ayant
des problmes mineurs qui se prsentent lurgence (cest--direque le patient est vu
la clinique plutt qu lurgence).
Finalement, tous les hpitaux utilisent des ordonnances collectives pour les infirmires
de lurgence. Dans pratiquement toutes les urgences (86%), les infirmires peuvent
commencer certaines investigations (tests sanguins, radiographies, etc.) avant la consultation du mdecin afin dacclrer les processus. Par contre, moins de la moiti des
urgences (47%) permettent aux infirmires de voir des patients ayant des problmes
mineurs et de les rorienter vers dautres ressources sans que le mdecin voie le patient.
39
Gestion des lits dans lhpital

Lun des problmes souvent associs au dbordement des urgences est la disponibilit
des lits dans les diffrents dpartements de lhpital pour admettre des patients en
provenance de lurgence.
La figure10 montre quenviron 70% des hpitaux ont mis en place une quipe ou un
comit spcialis dans la gestion des lits afin den faire librer dans les autres dpartements de lhpital lorsquil y a un dbordement lurgence. On note toutefois que,
dans la grande majorit des cas, cette quipe na pas de pouvoir dcisionnel et elle peut
seulement suggrer la libration de certains lits. Ainsi, quand on interroge les urgences
sur le niveau de difficult pour faire librer des lits, prs de 60% dentre elles indiquent
quil est trs difficile ou assez difficile de faire librer des lits dans les diffrents dpartements de lhpital lorsquil y a un dbordement lurgence.
FIGURE10.
RPARTITION DES URGENCES SELON LA DISPONIBILIT DUNE QUIPE OU DUN COMIT
SPCIALIS DANS LA GESTION DES LITS DANS LHPITAL
Non, pas
d'quipe;
31 %
Oui, lquipe
peut librer
des lits; 6 %
Oui, lquipe
peut suggrer
de librer des
lits; 63 %
40
Sondage et indicateurs
Toutes les urgences suivent les indicateurs de base du MSSS, tels que le pourcentage de
patients sur civire dont le sjour excde 24 ou 48 heures. Par contre, certains indicateurs
sur la satisfaction des patients ou sur le rendement des mdecins ne sont pas encore
implants partout.
Selon la figure11, si la grande majorit des urgences (79%) ralise des sondages sur
la satisfaction de leurs patients, seulement le quart dentre elles (23%) le font de faon
rgulire (au moins une fois par an). Elle montre galement que la rtroaction auprs des
mdecins sur leur pratique est relativement peu courante. En effet, seulement 40% des
urgences fournissent leurs mdecins des indicateurs leur permettant de se comparer
entre eux (productivit, performance, qualit, etc.), et peine 16% le font rgulirement.
FIGURE11.
PROPORTION DES URGENCES QUI RALISENT DES SONDAGES SUR LA SATISFACTION
DESPATIENTS ET FOURNISSENT AUX MDECINS DES INDICATEURS SUR LEUR RENDEMENT
100 %
21 %
80 %
60 %
60 %
55 %
40 %
24 %
20 %
23 %
0 %
16 %
Sondages sur la saLsfacLon des usagers

Oui, rgulirement
Indicateurs sur le rendement des mdecins
Oui, occasionnellement
Non
Par ailleurs, seulement 8% des urgences ont mis en place un processus continu permettant dvaluer la pertinence des consultations ou des examens demands. Cette pratique
est pourtant reconnue comme un facteur important pour assurer un fonctionnement
efficient des urgences.
41
Causes de lencombrement lurgence

Lune des sections du sondage portait sur la frquence perue de certains vnements
lis lencombrement des urgences. La figure 12 prsente le pourcentage des urgences
qui indiquent que ces vnements sont trs ou assez frquents.
FIGURE 12.
PROPORTION DES URGENCES QUI INDIQUENT QUE CERTAINS VNEMENTS
SONT TRS OU ASSEZ FRQUENTS
Trop de paLents avec des problmes mineurs

pouvant tre traits ailleurs
81 %
Trop de lits dans l'hpital occups par des paLents

en n de soins acLfs
75 %
Manque de prise en charge par la premire ligne

des personnes ges vulnrables
66 %
Longs dlais pour obtenir un lit l'tage

pour les paLents de l'urgence
63 %

des paLents ayant un problme de sant mentale
58 %
Trop de paLents non urgents envoys l'urgence

pour des tests diagnosLques ou des consultaLons
56 %
Longs dlais pour la consultaLon d'un spcialiste
54 %
Trop de tests demands
49 %
Longs dlais pour admebre les paLents l'tage

quand un lit est disponible
45 %
Trop de consultaLons de spcialistes demandes
33 %
Pnurie d'inrmires l'urgence
22 %
Longs dlais pour les examens d'imagerie
15 %
Pnurie de mdecins l'urgence

Longs dlais pour les examens de laboratoire
13 %
7 %
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 %
42
Trois problmatiques ressortent trs fortement dans ce sondage (plus des deux tiers des
urgences rapportent quelles surviennent assez ou trs frquemment). Ces problmatiques sont les suivantes:
zz Il y a trop de patients qui se prsentent lurgence avec des problmes mineurs
pouvant tre traits ailleurs;
zz Il y a trop de lits dans lhpital qui sont occups par des patients en fin de
soins actifs qui attendent une place dans un autre tablissement (radaptation,
hbergement en CHSLD, etc.);
zz Il y a un manque de prise en charge des personnes ges vulnrables par la
premire ligne mdicale.
Certains dlais apparaissent aussi comme des problmes trs ou assez frquents pour
plus de la moiti des urgences. Il en est ainsi des dlais pour quun patient de lurgence
puisse obtenir un lit ltage ou une consultation dun spcialiste. Plus de la moiti
des urgences soulignent galement le manque de prise en charge par la premire ligne
des patients ayant des problmes de sant mentale, ainsi que le nombre trop lev de
patients envoys lurgence pour passer des tests.
Inversement, relativement peu durgences (moins de 25%) rapportent que les pnuries
de mdecins ou dinfirmires sont trs ou assez frquentes dans leur tablissement, ou
encore que les longs dlais pour les examens dimagerie ou de laboratoire sont trs ou
assez frquents.
Enfin, certaines questions du sondage portaient sur diverses caractristiques fonctionnelles qui peuvent tre problmatiques pour le bon fonctionnement de lurgence. Dans
prs de la moiti des cas, les rpondants indiquent que lorganisation physique de
lurgence est dficiente (46%) et que le systme informatique de lurgence ne fonctionne
pas de faon optimale (48%). De plus, 40% des urgences mentionnent que le nombre
de lits dans lhpital est trop petit et 27%, que le nombre de civires lurgence est trop
petit par rapport au volume de patients lurgence.
43
tude de cas
Cette section prsente les rsums des entrevues ralises dans cinq hpitaux o
lurgence est performante. Plusieurs des faons de faire ou des projets novateurs mis en
place dans ces urgences sont mis en avant.
Hpital Sainte-Croix
LHpital Sainte-Croix est situ Drummondville. Cette installation fait partie du centre
intgr universitaire de sant et de services sociaux (CIUSSS) de la Mauricie-et-duCentre-du-Qubec. Lurgence de cet hpital est une urgence secondaire de type B, qui
a reu plus de 43000visites en 2014-2015. Cette urgence prsente des performances
plus leves que la moyenne de son groupe de comparaison, en particulier pour les
dlais. Par exemple, le sjour moyen lurgence pour les visites sur civire des patients
hospitaliss est denviron 18 heures, alors que la moyenne des urgences de son groupe
est de 29 heures. Ainsi, mme si ce sjour moyen est plus lev que la cible du MSSS
(12heures), il est quand mme infrieur de 38% (11 heures de moins) la moyenne des
urgences comparables.
La performance de lurgence de lHpital Sainte-Croix est le rsultat dun travail de
longue haleine dbut il y a plusieurs annes. Ce travail sest concentr sur deux axes
principaux: la mise en place de solutions pour que les patients soient vus au bon endroit
(au lieu de tous se retrouver lurgence); la collaboration troite entre les mdecins des
diffrents secteurs de lhpital (urgence, hospitalisation, etc.), les mdecins de premire
ligne (GMF) et les gestionnaires de ltablissement. Cette collaboration a permis de
mettre en place plusieurs pratiques novatrices.
Ainsi, pour viter aux patients dattendre longtemps ou mme de passer la nuit
lurgence pour obtenir les tests, les examens ou les consultations ncessaires, lhpital a
mis en place un accs rapide et facile au plateau technique la journe mme ou le lendemain. Des plages horaires sont donc disponibles pour les patients de lurgence afin quils
puissent voir un spcialiste en clinique externe (ou obtenir un scan ou une chographie)
sans tre obligs dattendre lurgence. Un rendez-vous peut tre fix le lendemain, ce
qui permet au patient de passer la nuit la maison et de revenir le lendemain pour passer
ses tests. Sans cette pratique, un patient arrivant lurgence en fin de journe devrait
y passer la nuit pour obtenir ses tests le lendemain, alors que son tat de sant ne le
ncessite pas.
Finalement, il existe une collaboration trs troite lintrieur mme de lhpital entre
mdecins et gestionnaires des diffrents secteurs. Lurgence est trs bien intgre aux
autres dpartements de lhpital, et son bon fonctionnement est le rsultat du bon
fonctionnement des autres secteurs (laboratoire, clinique externe, hospitalisation, etc.).
Un exemple de cette collaboration est la mise en place dun comit sur la dure moyenne
de sjour (DMS). Celui-ci est compos de lensemble des quipes mdicales et des
gestionnaires des diffrents services. Il se runit une fois par semaine afin de trouver des
solutions aux situations problmatiques et de faciliter la sortie des patients hospitaliss
en fin de soins actifs.
Une collaboration exemplaire avec les cliniques

de premire ligne de la rgion
Le partenariat entre les mdecins de premire ligne de la rgion et les urgentologues de lhpital est exemplaire. En effet, une entente a t tablie entre lhpital et
les cliniques mdicales de la rgion afin que lurgence puisse diriger les patients pour
un suivi avec leur mdecin traitant. Lurgentologue envoie par fax au mdecin traitant
un rapport de visite lurgence contenant les notes mdicales et lui demandant de
voir le patient dans un court dlai. Cela est rendu possible grce la mise en place
de laccs adapt dans la majorit des cliniques de la rgion.
De plus, un rseau de cliniques, le Rseau daccessibilit mdicale Drummond
(RAMD), a t mis sur pied afin doffrir aux patients de la rgion des heures douverture tendues en clinique, en particulier le soir et la fin de semaine (plages horaires
dfavorables). Grce ce rseau, les cliniques se rpartissent les plages horaires
dfavorables dans la semaine, tour de rle. En parallle, les urgentologues de
lhpital assurent le fonctionnement dune clinique sans rendez-vous qui est ouverte
5 jours par semaine et qui reoit, entre autres, les patients orphelins (sans mdecin de
famille). Ce rseau permet lurgence de rorienter environ 5000 patients paranne.
Ce rseau est toutefois menac, car cette faon de fonctionner ne respecte pas les
paramtres du cadre de rfrence du MSSS pour les GMF. Si ce cadre de rfrence
est intressant, il ne faudrait pas que son application mur mur nuise aux initiatives
locales qui fonctionnent.
46
Htel-Dieu de Lvis
LHtel-Dieu de Lvis est un hpital associ universitaire, intgr dans le centre intgr
de sant et de services sociaux (CISSS) de Chaudire-Appalaches. Son urgence est lune
des urgences tertiaires les plus achalandes du Qubec avec plus de 62000 visites
annuelles. Cette urgence a t compltement reconstruite en 2013.
La performance de lurgence de lHtel-Dieu de Lvis est remarquable avec des
dlais bien en de de la moyenne de son groupe de comparaison. Par exemple, le
temps dattente moyen pour voir un mdecin est de seulement 68 minutes, contre
plus de 2heures dans les urgences comparables. De plus, seulement 2% des patients
quittent lurgence sans avoir vu un mdecin (contre 9% en moyenne dans les urgence
comparables).
La grande force de cette urgence vient de lengagement de lquipe dans lamlioration
continue de la qualit des services. Il y a actuellement 31 mdecins entirement consacrs
lurgence. La grande majorit des mdecins de lurgence sont en poste depuis plus de
10 ans, tout comme la plupart des infirmires. Les soignants sont donc trs expriments
et habitus lenvironnement physique de lurgence. Ils ont une relation de confiance
avec les mdecins spcialistes, qui fait en sorte que ces derniers vont rapidement venir
en aide lurgence lorsque celle-ci est encombre.
Fait intressant, la performance de lurgence tait dj excellente avant la mise en place
de la nouvelle urgence en 2013. Cette nouvelle urgence est pourtant bien plus fonctionnelle et agrable, tant pour les patients que pour les soignants. Cest donc lquipe et les
faons de faire qui dterminent la performance de lurgence plutt que lenvironnement.
Lune des caractristiques de lurgence est que les diffrents dlais (radiologie, laboratoire, consultation, etc.) sont monitors de faon rgulire. Les dlais maximums sont
connus par le personnel, qui essaie de les respecter. Par exemple, lors dune demande
dadmission partir de lurgence, il y a un dlai de 2h afin de trouver un lit pour le patient
dans lhpital. Pour aider au suivi des dlais, un cran prsente chacun des patients sur
civire avec une couleur diffrente, qui indique o en sont les soins des patients et ce qui
provoque lattente. On peut donc voir en temps rel les patients en attente dun lit (et
depuis combien de temps), ou encore ceux qui sont en attente dun rsultat dexamen.
On note toutefois que lurgence est victime de son succs et quelle reoit de nombreux
patients avec des niveaux de priorit moins urgents (P4 ou P5). Comme les dlais sont
courts, les patients prfrent souvent attendre lurgence plutt que dtre rorients
dans une clinique. De plus, la rorientation en clinique entrane un problme daccs au
plateau technique, qui est trs rapide pour les patients de lurgence et souvent long pour
les patients en clinique.
TUDE DE CAS
47
LUnit de coordination clinique des services prhospitaliers

durgence (UCCSPU)
LUCCSPU, une unit unique au Qubec, permet entre autres le soutien mdical
distance des patients transports en ambulance. Les infirmires cliniciennes et les
mdecins de cette unit soutiennent ainsi les techniciens-ambulanciers dans leur
travail auprs des patients dont ltat de sant est instable ou complexe et qui
ncessitent une intervention urgente ou un soutien mdical pendant le transport par
vhicule ambulancier. Ce soutien mdical distance est ralis grce des quipements de tlcommunication et de tlmtrie dans les vhicules ambulanciers.
LUCCSPU offre les services suivants:
zz Dpistage des infarctus aigus par lenvoi lunit des lectrocardiogrammes
produits au chevet des patients par les techniciens-ambulanciers. Les patients
sont alors orients vers ltablissement de sant le plus appropri pour
leurcondition;
zz Constats de dcs distance, ce qui permet dviter le transport, par les
services prhospitaliers durgence, dune personne dcde, pour laquelle un
personnel qualifi et un quipement de ranimation sont inutiles;
zz Soulagement de la douleur, pour des patients souffrants qui rpondent des
critres stricts et qui peuvent bnficier dune analgsie, par ladministration
de fentanyl, un opiode puissant;
zz Soutien mdical apport aux infirmires qui ont traiter un patient instable
dans une installation o il ny a pas de mdecin sur place.
En 2014-2015, le personnel de lUCCSPU a rpondu plus de 12000 appels de
techniciens-ambulanciers. Au total, 221 patients ont t diagnostiqus pour un
infarctus aigu, 1067 patients ont reu une prescription mdicale de fentanyl pour
soulager leur douleur et 1009 constats de dcs distance ont t raliss.
48
Hpital de La Baie
LHpital de La Baie fait partie du CIUSSS du SaguenayLac-Saint-Jean. Ce petit hpital
sans mdecin spcialiste ne compte que des lits dhospitalisation en mdecine et en
radaptation. Lurgence de lHpital de La Baie est une urgence primaire qui reoit
annuellement prs de 22000 visites et qui compte 7 civires. Il ny a quun seul mdecin
lurgence en tout temps (jour, soir et nuit).
Si la dure des sjours moyens pour les patients ambulatoires de cet tablissement
est dans la moyenne des urgences du groupe de comparaison (3,7 heures), les sjours
des patients sur civire, en particulier pour les patients hospitaliss, sont plus courts
(12,4heures contre 16,5 heures dans le groupe de comparaison).
Lune des particularits de lhpital est que ce sont uniquement les mdecins de lurgence
qui font ladmission des patients lorsque ceux-ci doivent tre hospitaliss. Le fait que les
procdures et les documents remplir pour ladmission sont faits par lurgentologue
permet de gagner du temps, car il nest pas ncessaire dattendre que le mdecin
ltage se libre pour raliser lhospitalisation. De plus, comme les urgentologues sont
prsents en tout temps, il est possible de faire des admissions tard le soir afin dviter
que le patient passe la nuit lurgence.
Comme plusieurs des urgentologues de lhpital travaillent galement sur les units
dhospitalisation, cela leur permet davoir une vision des enjeux dans ces deux secteurs.
Il y a donc une trs bonne comprhension des difficults vcues dans ces deux secteurs,
ce qui permet une excellente collaboration des mdecins en cas de dbordement
lurgence.
cause du petit nombre de civires, le personnel a toujours le souci de les librer rapidement, car la situation peut changer rapidement et lurgence peut facilement se retrouver
en surcapacit. Ainsi, seuls les patients qui ont vraiment besoin dtre couchs sur civire
le sont. Le personnel et les mdecins ont galement le souci dviter autant que possible
les hospitalisations non ncessaires. Dailleurs, le taux dhospitalisations des patients de
lurgence est sensiblement plus faible que celui des urgences comparables (7% contre
11%).
Comme il ny a pas de mdecin spcialiste sur place, les patients qui ont besoin dune
consultation sont envoys Chicoutimi. Toutefois, dans plusieurs cas, lurgentologue
contacte le spcialiste de garde par tlphone pour obtenir des conseils et vrifier sil est
bien ncessaire denvoyer le patient Chicoutimi. En gnral, les rponses sont obtenues
trs rapidement.
Finalement, plusieurs des traitements lurgence sont raliss directement par les infirmires, car il ny a pas de technicien en lectrophysiologie ou en inhalothrapie. Il ny
a pas non plus de systme de brancarderie. En cas de besoin, les patients de lurgence
sont transports par le personnel de lurgence, puis ramens lurgence par le service
concern (la radiologie, par exemple). Tout cela permet de gagner du temps, car le
patient nattend pas du personnel extrieur lurgence.
TUDE DE CAS
49
Collaboration avec les services externes

et suivi des grands consommateurs
Afin dviter les hospitalisations, lurgence a tabli des liens troits entre les diffrents
services de lhpital et du CIUSSS (unit de mdecine de jour, hpital de jour, soins
domicile, etc.). Cette collaboration permet de diriger rapidement des patients afin
quils soient traits la bonne place et quun suivi adquat soit assur afin dviter
les hospitalisations et les visites lurgence.
De plus, une personne de lhpital soccupe spcifiquement des grands consommateurs qui sont reprs partir de lurgence, pour lesquels on tablit un plan personnalis de services. Les interventions auprs de ces grands consommateurs ont permis
de rduire denviron 50% leur utilisation de lurgence et le nombre dhospitalisations.
Hpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis

LHpital gnral juif Sir Mortimer B. Davis est intgr au CIUSSS du Centre-Ouest-delle-de-Montral. Avec plus de 80000 visites par anne, lurgence de lHpital gnral
juif est la plus achalande du Qubec. Malgr cela, cest lurgence la plus performante de
son groupe de comparaison (urgences tertiaires). On note en particulier que la proportion des visites sans prise en charge mdicale est trs faible (4% contre 9% dans le
groupe de comparaison) et que le dlai moyen pour la consultation dun spcialiste est
de 3,5 heures (contre 5,9 heures dans le groupe de comparaison).
Parmi les facteurs dterminants du succs de lurgence de lHpital gnral juif, on trouve
le soutien du PDG de ltablissement ainsi que son leadership pour accompagner les
changements ncessaires lamlioration de la performance et obtenir la collaboration
de tous les mdecins, tant lurgence que dans les autres secteurs. Pour cela, le PDG a
tabli des orientations prcises qui sont soutenues et implantes par le mdecin-chef de
lurgence. Dabord et avant tout, les soins doivent tre centrs sur le patient et non conditionnel aux diffrentes faons de travailler des intervenants. Ensuite, les changements
mettre en place ne sont pas optionnels et ils sont fortement appuys non seulement par
le PDG, mais aussi par le comit dadministration, et mme par le doyen de la facult de
mdecine. De plus, ces changements sont accompagns dune politique dadmission et
de consultation ainsi que de normes de qualit et de performance ambitieuses, qui sont
connues de tous et mesures rgulirement.
Cette vision du PDG a pu soprationnaliser sur le terrain grce aux efforts continus
de son mdecin-chef pour implanter ces changements ainsi qu son leadership pour
convaincre les quipes, tant lurgence que dans les autres dpartements de lhpital,
de mettre en place les processus ncessaires au bon fonctionnement de lurgence. Ce
travail du mdecin-chef de lurgence de lHpital gnral juif est dailleurs reconnu internationalement et cest une source dinspiration pour de nombreuses urgences.
50
Une culture Lean au sein de lhpital

Pour implanter de tels changements, lhpital a mis en place, depuis 4-5 ans, une
gestion Lean dans tout lhpital. Cette mthode est devenue une culture dans ltablissement qui engage tout le personnel, y compris les mdecins. Cette culture
permet de remettre en question continuellement les pratiques et les nombreux
processus afin damliorer les soins donns aux patients. On sassure que lurgence
est un modle pour les autres dpartements afin que ces derniers fassent aussi
les efforts ncessaires lamlioration de la performance de lurgence. En effet,
pourquoi presser un consultant venir voir rapidement un patient si on perd ensuite
plusieurs heures lurgence avec lui pour raliser dautres procdures? La mthode
Lean est donc maintenant bien implante dans lhpital avec 3 personnes qui sont
ceintures noires et plus de 150 personnes certifies (ceintures vertes et jaunes).
Cette expertise est maintenant en voie dtre exporte dans lensemble des installations du CIUSSS.
Par ailleurs, lurgence mise beaucoup sur linterdisciplinarit. Chaque professionnel

a un rle important jouer. Ainsi, le duo mdecin-infirmire fonctionne parfaitement
et on table beaucoup sur le personnel administratif pour raliser toutes les tches qui
peuvent dcharger le personnel soignant. Le personnel administratif se charge galement de lentre de toutes les donnes permettant dvaluer en continu la performance
de lurgence.
Ces donnes sont essentielles la culture de mesure dans lhpital. Non seulement on
mesure tous les lments importants suivre, mais on diffuse ces informations tous les
intervenants, dont le PDG, qui suit quotidiennement les indicateurs de lurgence. Ainsi,
chaque mdecin reoit rgulirement un bulletin de performance (Emergency department physician performance scorecard), qui contient 15 marqueurs de performance
clinique et de processus. Ce bulletin nest pas anonyme afin de valoriser une culture
de transparence et de performance qui permet chaque mdecin de samliorer et
de chercher conseil auprs des meilleurs. Cest un incitatif trs fort lamlioration des
pratiques et de la performance des mdecins.
En ce qui concerne la rmunration, les mdecins de lurgence fonctionnent avec un plan
de pratique, o 15% de tous les revenus sont mis en commun afin de payer le temps
protg des mdecins qui soccupent, avec les gestionnaires, du bon fonctionnement de
lurgence et de lamlioration des processus. Cela a permis, par exemple, un mdecin
de lurgence de passer une grande partie de son temps et de son nergie pendant prs
de deux ans planifier et organiser le design de la nouvelle urgence. Cest la mme
chose pour les systmes dinformation et la cration des indicateurs de suivi, qui ont
ncessit une forte participation de certains mdecins de lurgence.
TUDE DE CAS
51
Le temps protg de certains mdecins leur permet galement dtre lafft de

nouvelles faons de faire ou dinnovations et dorganiser des projets pilotes afin dvaluer
leur efficacit. Par exemple, dans la dernire anne, lurgence a attribu un mdecin au
triage, qui peut rorienter directement les patients dont le cas est non urgent vers des
cliniques dans la communaut. De mme, dans les prochains mois, lurgence va tester le
programme Scribe (https://www.scribeamerica.com), qui permet dassocier un tudiant
en mdecine un urgentologue afin de laider accomplir certains suivis auprs du
patient, de sa famille ou dun autre professionnel. Toutes ces innovations ne pourraient
se dployer sans le leadership de certains mdecins (en particulier du mdecin-chef) et
le temps quils y consacrent.
Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny

Le Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny fait partie du CISSS de
Chaudire-Appalaches. Il possde une urgence sans lits dhospitalisation, qui est ouverte
le jour et le soir, mais non la nuit. Limportant volume de visites lurgence est en croissance, avec prs de 50000 visites annuelles.
Les rsultats de performance du Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny
sont les meilleurs de sa catgorie, avec des dlais lurgence deux fois moins longs
que la moyenne de son groupe de comparaison. De plus, seulement 2% des patients
quittent lurgence sans avoir vu un mdecin (contre 9% en moyenne pour le groupe
decomparaison).
En 2011, le Centre a entrepris des travaux doptimisation en implantant un processus
Lean lurgence. Une analyse trs prcise des processus a permis de dfinir une nouvelle
faon de fonctionner, base sur un tandem mdecin-infirmire impliquant une collaboration exemplaire. Grce ce tandem, le travail peut se faire en cellule avec un mdecin,
une infirmire et deux salles dexamen. Pendant que le mdecin soccupe dun patient
dans une salle, linfirmire soccupe dun autre patient dans la deuxime salle. Le mdecin
et linfirmire peuvent alors schanger les informations pertinentes sur les deux patients
afin que chacun puisse raliser les tches requises.
52
Une synergie bnfique entre les urgences dun mme CISSS

La fusion du Centre Paul-Gilbert avec lHtel-Dieu de Lvis a eu des impacts trs
positifs sur lurgence. En effet, cela a permis limportation dune culture de performance et dexcellence, qui existait depuis longtemps lHtel-Dieu de Lvis. Cela
a galement permis dharmoniser les pratiques, les processus et le matriel entre
les deux urgences. De plus, les mdecins de lurgence de lHtel-Dieu de Lvis
peuvent tre appels en renfort lorsque lurgence du centre est surcharge. Enfin,
cette culture dexcellence fait en sorte quon peut recruter les meilleurs, car de
nombreux mdecins veulent travailler dans ces milieux.
Ce partenariat avec lHtel-Dieu de Lvis permet galement une utilisation directe
du plateau technique de cet hpital par les patients du Centre. En effet, celui-ci peut
envoyer un patient passer des tests directement lHtel-Dieu, sans que le patient
ait besoin de repasser par lurgence de cet hpital. Les rsultats sont envoys directement au mdecin du Centre, qui peut dcider de traiter lui-mme le patient ou, si
le traitement nest pas disponible au Centre, de demander un collgue de lHtelDieu de prendre en charge le patient.
La collaboration des mdecins, des infirmires et des gestionnaires du Centre Paul-Gilbert

est particulirement importante pour le bon fonctionnement de lurgence. Elle dcoule
de la fiert de travailler dans un milieu performant de qualit, o le patient est au centre
des proccupations. Ainsi, la mdecin-chef de lurgence connat lensemble des intervenants dans les diffrents secteurs (accueil, laboratoire, entretien, etc.), ce qui lui permet
de bien comprendre le fonctionnement du Centre et de rgler rapidement les diffrents
problmes qui peuvent survenir.
Les contrecoups de la performance

Lorsquune urgence fonctionne bien et que les dlais dattente sont raisonnables,
cette information circule vite dans la population, ce qui entrane une augmentation
du nombre de visites. Ce phnomne est observ depuis quelques annes au Centre
Paul-Gilbert.
Cependant, laugmentation du volume est rarement associe une augmentation
des ressources. En effet, les services durgence ne sont pas financs daprs le
volume de visites. Ainsi, une urgence performante qui attire plus de patients verra
terme un impact ngatif sur sa performance, puisque les ressources disponibles ne
seront pas ajustes selon laugmentation du nombre de visites.
TUDE DE CAS
53
Caractristiques communes des urgences performantes

Les entrevues ralises dans cinq urgences classes parmi les plus performantes du
Qubec ont rvl plusieurs similarits, tant dans la philosophie de soins des quipes
que dans les processus et les pratiques de travail.
Tout dabord, la vision de ce que doit tre lurgence et la place quon lui accorde dans
lhpital sont souvent portes par les plus hautes instances de ltablissement, savoir
le PDG et le comit dadministration, pour qui lurgence est une fonction essentielle
de lhpital. De plus, on note un fort leadership mdical lurgence. Les mdecins, en
particulier le mdecin-chef, travaillent de concert avec les gestionnaires de lhpital afin
dassurer un fonctionnement optimal de ce dpartement.
Ensuite, les urgences performantes ont toutes une culture bien tablie de la mesure de la
performance. Ces installations ont mis en place non seulement les outils pour recueillir les
donnes ncessaires au suivi et lvaluation de la performance, mais aussi les processus
pour suivre les indicateurs pertinents, informer les diffrents acteurs de leur performance
et instaurer les mesures correctives lorsque les donnes soulignent des problmes. Cette
culture se trouve galement dans le fonctionnement Lean de ces urgences, qui mesurent
et analysent en permanence leurs processus dans un souci damlioration continue.
La collaboration est aussi une caractristique commune ces urgences performantes. Il y
a tout dabord une collaboration exemplaire entre mdecins, infirmires et gestionnaires,
o chaque professionnel est employ au meilleur de ses comptences et o la complmentarit des expertises est mise en valeur. De plus, la collaboration entre lurgence et
les autres dpartements de lhpital permet damliorer la performance et dviter les
dbordements, car tous se sentent concerns par les problmatiques pouvant survenir
lurgence. Ainsi, que ce soit les mdecins spcialistes, les services diagnostiques ou les
responsables de la gestion des lits, tous mettent en uvre, leur niveau, les procdures
ncessaires pour soutenir le fonctionnement optimal de lurgence.
Finalement, toutes ces urgences performantes travaillent troitement avec les cliniques
de premire ligne de leur territoire, plus particulirement avec les GMF. Ainsi, on sassure
que les patients puissent avoir dautres options que lurgence lorsquils ont un problme
peu urgent et que les mdecins de famille puissent avoir un accs adquat au plateau
technique sans tre obligs denvoyer leurs patients lurgence.
54
Constats et
recommandations
Lencombrement et les longs dlais dans les urgences du Qubec sont devenus un
phnomne chronique, socialement inacceptable, qui dure depuis trop longtemps.
Les dlais dpassent largement les normes du MSSS, ce qui entrane non seulement
une grande frustration chez les patients, mais galement des risques pour leur sant.
Pourtant, lencombrement et les longs dlais dans les urgences ne sont pas une fatalit.
Plusieurs tats travers le monde ayant eu la mme problmatique ont russi y
remdier. Au Qubec mme, plusieurs hpitaux ont russi diminuer de faon importante lencombrement et les dlais, et certaines salles durgence ont des performances
tout faitremarquables.
Plusieurs phnomnes expliquent la pitre performance des urgences du Qubec. Tout
dabord, les lacunes lies lorganisation de la premire ligne mdicale font en sorte que
les salles durgence du Qubec dispensent des services qui pourraient tre en grande
partie donns ailleurs qu lurgence, en particulier dans les GMF ou les centres locaux de
services communautaires (CLSC), ce qui a comme consquence dencombrer inutilement
les urgences. Ensuite, dans bien des cas, il manque dans les urgences du Qubec une
gestion proactive et serre des flux de patients et de leurs besoins en soins et services,
ainsi quune coordination adquate avec les autres dpartements de lhpital. cet
gard, le manque de leadership et de volont de prioriser lurgence, de la part des
hautes autorits des tablissements et des mdecins, est lune des causes principales du
manque de performance lurgence. Une autre barrire importante est une rpartition
inadquate des responsabilits entre mdecins et infirmires. Finalement, la culture de
la mesure et de lvaluation, qui est la base de la performance, nest pas suffisamment
implante dans les salles durgence qubcoises, et ce, malgr le fait que les systmes
dinformation et les donnes permettant de suivre et dvaluer la performance existent
dans pratiquement toutes les urgences.
Ainsi, les solutions pour viter lencombrement et les longs dlais dans les urgences sont
connues, mais elles sont difficiles mettre en place en labsence de volont ferme de
lensemble des acteurs, tant lintrieur de lenceinte de lhpital qu lextrieur. Pour
russir, il est donc ncessaire que le MSSS, les hautes autorits des tablissements, les
gestionnaires et tous les professionnels, en particulier les mdecins, collaborent dans
le but damliorer la qualit des soins et lexprience de soins des patients lurgence.
Celaest dautant plus ncessaire que le vieillissement de la population risque dentraner

une pression accrue sur les urgences dans les prochaines annes. Les membres du Forum
de consultation abondent en ce sens:
[] on devrait travailler favoriser un vritable leadership au sein de toute la

direction, en partant du sommet, avec les pouvoirs dcisionnels requis, car ce sont
tous les services quil faut repenser, dans tous les secteurs des tablissements et non
uniquement aux urgences []
Les recommandations du Commissaire visent amliorer laccs la premire ligne

mdicale relativement lurgence, optimiser les processus au sein de lurgence et de
lhpital et, enfin, rendre compte la population, de faon transparente, de la performance des urgences. Elles sont bases sur les pratiques observables dans les urgences
les plus performantes de la province. Elles pourraient donc tre rapidement appliques
une plus grande chelle dans le contexte qubcois.
Limpact des super-cliniques

Le rcent plan du MSSS de dvelopper 50GMF rseau (super-cliniques) travers
la province, dici 2018, a pour objectif daugmenter laccs en premire ligne et
dviter les visites lurgence. Si ce plan sactualise comme prvu (heures douverture largies, rendez-vous le jour mme, accs au plateau technique, etc.), cela
pourrait sensiblement augmenter laccs des patients la premire ligne. Toutefois,
plusieurs questions restent en suspens. En effet, puisque le patient sera vu dans les
super-cliniques par un autre mdecin que le sien, le mme problme qu lurgence
surviendra, cest--dire un bris dans la continuit des soins. De plus, on ne sait pas
si les patients attendront plus ou moins longtemps pour voir un mdecin dans ces
cliniques, comparativement lurgence. Enfin, il faudra dterminer si les rsultats
obtenus par ce programme sont la hauteur des investissements consentis et si ces
cliniques entraneront comme prvu une diminution du volume de visites lurgence.
Comme pour lensemble des rformes mises en place dans les deux dernires annes
dans le rseau de la sant et des services sociaux, il sera important dvaluer de faon
indpendante les impacts de ces transformations. Si les conditions prcdentes ne
sont pas mises en place, les citoyens continueront de frquenter les urgences, dont
la performance globale appelle tre amlioresubstantiellement.
56
Amliorer laccs la premire ligne

Laccs la premire ligne est relativement difficile au Qubec et il doit tre amlior,
non seulement pour rduire la pression sur les urgences, mais surtout pour amliorer la
prise en charge des patients, qui devraient tre vus par leur mdecin de famille plutt
que de se rendre lurgence. cet effet, il faut rappeler que plus de 60% des patients
qui se prsentent dans les urgences du Qubec sont des patients dont ltat nest pas
critique ou ne ncessite pas de soins urgents (P4 ou P5). Souvent, ces patients pourraient
tre traits par leur mdecin de famille. Dailleurs, dans lenqute internationale sur les
politiques de sant du Commonwealth Fund de 2013, 44% des rpondants du Qubec
indiquent tre alls aux urgences pour une affection pouvant tre traite par leur mdecin
de famille (CSBE, 2014a).
Dans les dernires annes, le Commissaire sest intress de prs aux soins et services
dispenss en premire ligne. Il a mis plusieurs recommandations pour amliorer la
performance de la premire ligne de manire gnrale. Certaines de ces recommandations concernent les professionnels de la sant non mdecins (infirmires, pharmaciens,
psychologues, travailleurs sociaux, etc.), qui devraient jouer un rle beaucoup plus important quactuellement dans la prise en charge des patients, en particulier ceux atteints de
maladies chroniques. Cela amliorerait le suivi de ces patients, en plus de permettre aux
mdecins de librer une partie de leur temps afin quils puissent voir plus rapidement
les cas complexes ou urgents. Le cas des infirmires praticiennes spcialises (IPS) en
premire ligne est particulirement rvlateur du retard du Qubec lgard du rle en
premire ligne des professionnels non mdecins. En effet, le Qubec compte dix fois
moins dIPS que lOntario. Lors de leurs dlibrations, les membres du Forum de consultation ont galement appuy le renforcement du rle des infirmires:
Les membres croient [] ncessaire damliorer la synergie entre les diffrents

intervenants, en amont et en aval de lurgence, et de faire la lutte aux nombreuses
chasses gardes corporatives, et cela notamment dans le souci damliorer le sort
des cas de priorit 4 et 5, pour qui la solution se trouve souvent ailleurs que dans une
salle durgence. Au sein mme de lurgence, plusieurs membres croient quil serait
pertinent de dvelopper une pratique plus autonome pour les infirmires [] et de
capitaliser sur les services de proximit []
En continuit avec ces travaux antrieurs, les recommandations suivantes visent plus
prcisment la complmentarit entre la premire ligne et lurgence afin que les
patients puissent tre traits dans les meilleurs dlais lendroit le plus adquat pour
leurcondition.
CONSTATS ET RECOMMANDATIONS
57
Amliorer laccs au mdecin de famille et la continuit des soins

pour viter que les patients aillent lurgence de faon inapproprie
Lune des solutions pour permettre aux patients de voir rapidement leur mdecin de
famille en cas de besoin, et ainsi leur viter daller lurgence, est de rorganiser les
horaires de rendez-vous des mdecins de famille en implantant laccs adapt dans
leur clinique. En effet, ce mode de fonctionnement des cliniques permet de rserver
chaque jour des plages horaires pour les patients qui ont un problme urgent. Ainsi,
selon lurgence du problme, le patient peut tre vu le jour mme, le lendemain ou dans
un court dlai (moins de deux semaines). Ce mode de fonctionnement en accs adapt
diffre du systme habituel, o le patient doit souvent attendre plusieurs semaines, voire
plusieurs mois, pour obtenir un rendez-vous avec son mdecin, dont le carnet de rendezvous est plein souvent longtemps lavance. Cest pourquoi, dans bien des cas, pour voir
un mdecin rapidement, le patient doit se diriger vers les urgences ou vers une clinique
sans rendez-vous, o il rencontrera un autre mdecin que le sien, ce qui a comme consquence un bris dans la continuit des soins.
Accs adapt en premire ligne

Laccs adapt est un mode dorganisation du travail en premire ligne qui permet
au patient de voir son mdecin au moment o il en a besoin. Pour cela, la clinique
ne donne plus automatiquement aux patients des rendez-vous de suivi (tous les ans
ou tous les sixmois, par exemple), sauf pour les patients dont la condition clinique
lexige. En contrepartie, des plages horaires sont rserves chaque jour pour les cas
urgents ou semi-urgents. Lorsque le patient tlphone pour un besoin de sant, il
peut donc obtenir un rendez-vous plus ou moins court terme selon lurgence de la
situation (le mme jour, le lendemain ou dans les deux semaines). Lors de la visite, le
mdecin peut alors traiter lurgence, mais aussi faire les suivis qui sont ncessaires.
Laccs adapt fonctionne dautant mieux si les suivis des patients, en particulier ceux
ayant des maladies chroniques, sont raliss par des infirmires et dautres professionnels non mdecins.
En plus de changer le mode dorganisation des rendez-vous, la mise en place de laccs

adapt dans les cliniques de premire ligne implique daccrotre le rle des professionnels
de la sant non mdecins et de favoriser le travail interdisciplinaire. Ainsi, la plupart des
suivis priodiques (par exemple, les suivis des patients atteints de maladies chroniques)
dans les cliniques ayant adopt laccs adapt sont faits par des infirmires afin de librer
le mdecin pour quil soccupe des problmes complexes ou urgents. Ce mode dorganisation des cliniques en accs adapt est largement rpandu dans certaines provinces
du Canada, particulirement en Alberta et en Ontario. Des impacts trs positifs ont t
dmontrs, tant pour laccs que pour la satisfaction des patients.
58
Dans les dernires annes, avec le soutien du MSSS et de la Fdration des mdecins
omnipraticiens du Qubec, plusieurs cliniques ont mis en place un accs adapt pour leurs
patients. Il est maintenant ncessaire que cette pratique soit gnralise lensemble
des cliniques de la province, en particulier aux GMF.
Par ailleurs, pour viter que les patients se rendent inutilement lurgence, les cliniques
de premire ligne doivent offrir leurs patients certaines disponibilits le soir et la fin de
semaine. Cest dj le cas pour les GMF qui, selon leur contrat, doivent ouvrir certaines
heures le soir et la fin de semaine. Il est toutefois important que le MSSS sassure que les
cliniques offrent bien les services inclus leur contrat pour que les personnes puissent
tre suivies par leur propre mdecin. De mme, il est essentiel que le MSSS sassure
que la couverture des heures le soir et la fin de semaine de chaque clinique ainsi que
le nombre de mdecins disponibles soient suffisants pour rpondre aux besoins de la
plupart de leurs patients.
Finalement, les cliniques dun territoire doivent tablir des partenariats entre elles afin
de se partager des tours de garde pour proposer leurs patients une solution de
rechange lurgence lorsque leur clinique est ferme. Il est souligner quau Qubec,
seulement 37% des mdecins de famille indiquent avoir mis en place des mesures daccs
pour leurs patients lorsque la clinique est ferme, contre 67% en Ontario (CSBE, 2016).
Recommandation1
Afin damliorer laccs au mdecin de famille, de mme que la continuit des soins,
et dviter que les patients aillent lurgence pour des conditions pouvant tre
traites en premire ligne, le Commissaire formule les recommandationssuivantes:
Que le MSSS intgre dans les contrats tablis avec les GMF les obligations
suivantes:
zz mettre en place systmatiquement laccs adapt dans tous les GMF;
zz assurer une couverture mdicale les soirs et les fins de semaine,
enfonction du volume des patients inscrits;
zz organiser un systme de garde partage entre les cliniques dun
mme territoire afin dassurer une couverture complte des
heures dfavorables.
Que le MSSS sassure que la population soit bien informe des nouvelles
mesures daccs en premire ligne, incluant laccs adapt auprs de son propre
mdecin, au fur et mesure de leur implantation.
59
Permettre aux patients qui en ont besoin dobtenir un diagnostic

rapide sans passer par lurgence
Lune des raisons de laffluence des patients lurgence est le besoin dobtenir rapidement des tests diagnostiques ou une consultation dun spcialiste. Dans certains cas,
les mdecins de famille eux-mmes se voient contraints denvoyer leurs patients
lurgence pour obtenir rapidement des rsultats de test ou lavis dun spcialiste. Il faut
donc instaurer des mcanismes pouvant rpondre ce besoin daccs rapide sans que le
patient soit oblig de passer par lurgence.
Par exemple, lAccueil clinique est un service mis en place par certains hpitaux pour
que les mdecins de premire ligne puissent diriger des patients prsentant certaines
conditions cliniques selon des protocoles prtablis. Ainsi, pour un certain nombre de
conditions prtablies, un patient peut tre dirig par son mdecin lAccueil clinique
de lhpital, o une infirmire prend en charge son dossier et organise les rendez-vous
ncessaires. Le patient est vu rapidement, car certaines plages horaires sont rserves
pour ces cas. Ces derniers bnficient alors dun accs privilgi aux plateaux techniques
et diagnostiques de lhpital ainsi quaux consultations auprs de mdecins spcialistes,
et ce, sans passer par lurgence.
Comme le documente cette tude sur les urgences, plusieurs hpitaux de la province
ont dj mis en place un Accueil clinique avec des rsultats trs concluants, tant pour
lamlioration de laccs que pour la satisfaction des patients et des mdecins de famille.
Il est donc recommand de gnraliser cette pratique afin doffrir ce service lensemble
des mdecins de famille et de leurs patients.
Recommandation2
Afin de permettre aux patients qui en ont besoin dobtenir un diagnostic rapide sans
passer par lurgence, le Commissaire formule la recommandation suivante:
Que les PDG des tablissements de sant dtenant le plateau technique et les
spcialistes requis mettent en place des modalits dAccueil clinique et que
le MSSS fasse le suivi de cette implantation.
60
Optimiser les ressources et les processus

au sein de lurgence et de lhpital
Les travaux du Commissaire ont mis en perspective des diffrences importantes entre
les hpitaux dans lorganisation de lurgence et les processus qui y ont cours. Ces diffrences se traduisent par un cart de performance significatif, mme entre des urgences
de mme type ayant des clientles comparables. Certaines des pratiques documentes
qui assurent un fonctionnement optimal et performant des urgences tudies ressortent
galement des crits scientifiques. Il sagit de pratiques qui exigent une grande collaboration entre les diffrents dpartements de lhpital et lurgence et elles ne peuvent
pas se faire sans le soutien absolu de la haute direction de ltablissement et un fort
leadership mdical lurgence.
Assurer ladquation entre les ressources mdicales

et le volume de visites lurgence
Comme pratiquement tous les patients de lurgence doivent voir un mdecin, lencombrement de lurgence est troitement li au niveau dadquation entre le volume de
patients dune urgence et le nombre de mdecins qui y travaillent. Or, il nest pas rare
dobserver un dbalancement entre le nombre de mdecins et le nombre de patients,
en particulier dans certaines urgences qui ont connu dans les dernires annes une
augmentation du volume de patients sans ajout de ressources mdicales.
De plus, sil est relativement facile daugmenter le nombre dinfirmires dans la majorit
des urgences lors des priodes dencombrement, cest rarement le cas pour les mdecins,
dont le nombre reste sensiblement le mme, quelles que soient les fluctuations du
volume de patients traiter. Dans certaines urgences, cette situation a provoqu lajout
dun mdecin-pompier de lexterne, qui aide les autres mdecins de lurgence pour
les quarts de travail les plus achalands. Dautres urgences font appel aux mdecins des
autres dpartements de lhpital qui, en priode dencombrement, viennent soutenir
leurs collgues de lurgence en effectuant certaines tches (par exemple, lhospitalisation
des patients).
Pour viter les dbordements, il est donc ncessaire de sassurer que le nombre de
mdecins lurgence soit adapt aux besoins dans chacun des hpitaux, entre autres
par rapport au volume de patients. Il est galement ncessaire de mettre en place des
mcanismes pour ajuster le nombre de mdecins en priode de dbordement. Or, lors
des consultations effectues dans les urgences, plusieurs intervenants ont rapport la
difficult rcente de recruter de nouveaux mdecins en raison des nouvelles orientations
du MSSS, qui privilgient lattribution de postes en premire ligne plutt qu lurgence.
61
Recommandation3
Afin dassurer ladquation entre les ressources mdicales et le volume de visites
lurgence, le Commissaire formule la recommandation suivante:
Que les PDG des tablissements de sant et les mdecins-chefs de lurgence
sassurent que leurs urgences disposent du nombre de mdecins requis par
rapport au volume de visites, ainsi que dun mcanisme permettant dajuster
le nombre de mdecins lorsque lachalandage est lev, en collaboration avec
le MSSS, les conseils des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et les
dpartements rgionaux de mdecine gnrale (DRMG).
Accrotre les responsabilits des infirmires lurgence

Avec plus de 60% des patients qui se prsentent aux urgences pour un problme
mineur (P4 ou P5), un grand nombre dentre eux pourraient tre vus uniquement par une
infirmire (en particulier, une IPS) ou tre dirigs vers une autre ressource lextrieur
de lhpital. Cependant, le fonctionnement actuel des urgences ne permet pas un tel
fonctionnement, et ce, pour plusieurs raisons.
Tout dabord, les infirmires lurgence ne sont pas utilises leur plein potentiel. En effet,
dans la plupart des urgences, pratiquement tous les patients doivent voir un mdecin,
mme ceux ayant un problme mineur. Or, dans certains pays, comme au Royaume-Uni,
les urgences ont mis en place un systme de voies rapides (fast-track) pour les patients
ayant des problmes mineurs. Ces derniers sont ainsi vus et traits par des infirmires,
ce qui permet de librer les mdecins afin quils puissent traiter plus rapidement les cas
les plus complexes.
De plus, sauf exception, il ny a pratiquement aucune IPS dans les urgences du Qubec.
Ce dernier se prive donc dune ressource spcialise qui pourrait avoir un rle important
dans le traitement des patients ayant des problmes mineurs lurgence. Par ailleurs,
mme si les ordonnances collectives qui permettent aux infirmires de raliser certains
actes existent dans la plupart des urgences, elles restent relativement limites par
rapport lensemble des actes qui pourraient tre faits par les infirmires pour dcharger
le travail des mdecins.
Finalement, le paiement lacte des mdecins aux urgences peut entraner une sous-
utilisation des autres professionnels de la sant, car les mdecins doivent obligatoirement voir le patient pour tre rmunrs, mme si cela nest pas toujours ncessaire.
62
Le Commissaire juge donc quil est important de renforcer le rle des infirmires dans
les urgences afin quelles puissent prendre en charge plus systmatiquement les patients
ayant des problmes mineurs. Cela permettrait, dune part, de diminuer les dlais de
sjour lurgence pour ces patients et, dautre part, de laisser aux mdecins plus de
temps consacrer au traitement des cas plus complexes.
Recommandation4
Afin daccrotre les responsabilits des infirmires lurgence, le Commissaire formule
la recommandation suivante:
Que le MSSS mette en place les modalits et les conditions ncessaires pour
actualiser ce rle accru, en collaboration avec les ordres professionnels
concerns, entre autres par les actions suivantes:
zz rehausser le rle des infirmires dans le traitement des patients ayant
des problmes mineurs;
zz introduire des infirmires praticiennes spcialises (IPS);
zz ajouter des actes dans les ordonnances collectives;
zz actualiser le mode de rmunration des mdecins pour favoriser
lepartage des responsabilits entre mdecins et infirmires.
Assurer la disponibilit des lits sur les tages

lors dun dbordement lurgence
Trop souvent, le dbordement lurgence est considr comme le problme spcifique de lurgence. Or, comme il a t constat dans les urgences performantes, le bon
fonctionnement dune urgence dpend fortement du bon fonctionnement des autres
dpartements de lhpital. Ainsi, un dbordement lurgence devrait tre considr
comme une situation relevant de la responsabilit de lensemble de lhpital et tous les
dpartements devraient avoir un rle jouer pour rsoudre la situation.
Quelques hpitaux ont expriment avec succs certaines stratgies pour librer des lits
afin dviter ou de limiter les dbordements lurgence. Par exemple, au lieu dattendre
lurgence lobtention dun lit, certains patients sont transfrs dans un autre dpartement de lhpital, mme sil ny a pas encore de lits disponibles. Cela permet de rpartir
le dbordement dans lensemble de lhpital plutt que de le concentrer seulement
lurgence. Une autre stratgie est de remplacer le traditionnel flux pouss (push system),
o lurgence essaie de trouver un lit pour ses patients, par un flux tir (pull system),
dans lequel les autres dpartements de lhpital ont un rle actif pour aller chercher les
patients en provenance de lurgence.
63
Certains hpitaux ont galement mis en place des procdures pour rduire les dures de
sjour des patients hospitaliss afin daugmenter la disponibilit des lits pour les patients
de lurgence. Ces procdures sont possibles grce au suivi quotidien de la disponibilit
des lits dans ltablissement, lvaluation de la pertinence des demandes dhospitalisation ou encore la planification adquate des interventions prvues lors de lhospitalisation des patients afin de minimiser leur dure de sjour. Ces actions ne peuvent tre mises
en place que si lhpital dispose dune structure responsable et imputable de la gestion
efficiente des lits, laquelle participent les diffrents dpartements de lhpital. Cette
structure doit aussi avoir lautorit pour prendre les mesures ncessaires dans lensemble
de lhpital, y compris celle de librer des lits lorsque lurgence estencombre.
Finalement, pratiquement tous les hpitaux du Qubec ont en permanence de nombreux
lits occups par des patients en fin de soins actifs, qui attendent une place lextrieur
de lhpital, souvent en soins domicile, en hbergement ou en radaptation. Ce phnomne rduit la capacit des hpitaux hospitaliser rapidement les patients en provenance de lurgence. La cration des CISSS et des CIUSSS qui a permis lintgration dans
un mme tablissement des lits de courte dure, dhbergement et de radaptation dun
territoire pourrait aider optimiser lutilisation de ces diffrentes ressources. Toutefois,
au 31mars2015, prs de 8000personnes taient en attente dans le systme dinformation pour la coordination rgionale des admissions. Ce nombre important de patients en
attente dune place dhbergement au Qubec tmoigne dun besoin urgent de librer
des places dans la communaut afin, par ricochet, de librer les lits de lhpital, non
seulement pour les patients de lurgence, mais aussi pour les patients en attente dune
chirurgie lective.
64
Recommandation5
Afin dassurer la disponibilit des lits sur les tages lors dun dbordement lurgence,
le Commissaire formule la recommandation suivante:
Que les PDG des tablissements de sant mettent en place des mesures de suivi
systmatique et de gestion proactive des lits sur les tages et quils en rendent
imputables les responsables de lensemble des dpartements delhpital ainsi
que les responsables des autres installations du CISSS ou du CIUSSS.
Cette recommandation implique les actions suivantes:
zz sassurer quun comit de gestion des lits a toute autorit pour
demander aux dpartements de lhpital et aux diffrents secteurs du
CISSS (hbergement, radaptation, soutien domicile, etc.) de mettre
en place les actions ncessaires au dsengorgement delurgence;
zz planifier les interventions prvues lors du sjour des patients
hospitaliss depuis lurgence lors de la demande dadmission afin
derduire les dures de sjour;
zz se doter, avec le soutien du ministre, des ressources ncessaires en soins
domicile, en radaptation et en hbergement dans les tablissements,
et ce, afin dviter que des patients soient enattente de ces services
dans un lit dhpital.
Dfinir des cibles prdtermines pour amliorer la performance

lurgence et suivre de manire continue leur atteinte
Le Guide de gestion de lurgence du MSSS prescrit certains dlais maximums pour les
patients de lurgence. Par exemple, un patient sur civire ne doit pas sjourner plus de
8h ou 12h lurgence, selon quil est ou non hospitalis. De mme, les radiographies
simples et les examens de laboratoire doivent tre effectus dans un dlai de moins dune
heure. Quant la consultation dun spcialiste ou lobtention dun examen dimagerie
mdicale avance (tomodensitomtrie, chographie, doppler, rsonance magntique ou
mdecine nuclaire), elles devraient se faire dans un dlai de moins de 2heures. Or, dans
bien des urgences au Qubec, ces dlais ne sont pas respects, ce qui allonge les sjours
des patients lurgence. Il est souligner que le sjour moyen lurgence des patients
hospitaliss est 2fois plus lev que la norme ministrielle (prs de 24h au lieu de 12h).
65
Le Commissaire estime donc quil est important que les hpitaux mettent en place des
processus adquats et rigoureux qui ont dmontr leur efficacit afin de respecter les
dlais maximums prescrits lurgence. Ces dlais devraient faire partie des politiques
de lhpital, tre connus de tous et tre surveills en continu. Le dpassement de ces
dlais devrait tre lexception et non la rgle, comme cest trop souvent le cas dans
certains milieux. Pour ce faire, les urgences doivent mettre en place les processus pour
recueillir linformation ncessaire pour suivre les oprations et valuer la performance.
En effet, il est reconnu quune information de qualit obtenue en temps opportun
permet dtablir un processus damlioration continue des services et de procder aux
adaptationsrequises.
Il est noter que les urgences performantes du Qubec suivent en continu les diffrents dlais, que ce soit pour voir un mdecin, pour passer des tests, pour consulter un
spcialiste ou encore pour obtenir un lit pour un patient de lurgence, ce qui leur permet
de vrifier le respect des dlais prescrits, de mettre en lumire les problmes et de les
corriger, le cas chant.
Recommandation6
Afin que des cibles de performance fondes sur les meilleures pratiques internationales soient dfinies dans les urgences et que leur atteinte soit suivie, le Commissaire
formule les recommandations suivantes:
zz Que le PDG de lhpital dtermine les cibles de performance devant
tre respectes par tous au sein de lhpital, en concertation avec les
responsables de lurgence;
zz Que les responsables de lurgence, en collaboration avec leurs quipes,
mettent en place les processus et les outils pour mesurer les cibles,
suivre leur atteinte, diffuser les rsultats et apporter les corrections
ncessaires en continu;
zz Que le MSSS mette jour le Guide de gestion de lurgence selon les
meilleures pratiques internationales, comprenant entre autres des
cibles de performance (notamment les dlais de prise en charge,
deconsultation dun spcialiste, daccs aux examens de laboratoire
etdimagerie mdicale ou daccs un lit sur les tages).
66
Permettre aux mdecins de se comparer et damliorer leur pratique

Une partie des carts de performance observs lors de la ralisation de cette tude sur
les urgences est lie aux pratiques des mdecins, qui peuvent varier dun individu lautre
ou entre tablissements. Par exemple, des variations importantes existent dans les taux
de demande de consultation ou dhospitalisation, mme entre urgences du mme type
ayant des clientles similaires. Lun des exemples les plus flagrants de ces variations est
le dlai pour consulter un spcialiste, qui passe de 2,4h 8,9h dans les urgences universitaires. Limportance de cet cart entre urgences indique que ces dlais dpendent
surtout de lorganisation des services et des pratiques des mdecins spcialistes.
En plus du suivi des dlais, il est important de mesurer la pertinence des diffrentes
procdures lurgence (pertinence des tests, des consultations de spcialistes, de lutilisation des civires, des hospitalisations partir de lurgence, etc.) afin dviter autant
que possible certaines procdures qui sont moins utiles ou qui ne sont pas ncessaires.
En effet, comme il a t montr prcdemment, il existe souvent des carts importants dans lutilisation de certaines procdures lurgence, qui ne sont pas toujours lis
aux besoins des patients, mais plutt aux modes dorganisation et aux faons de faire.
Par exemple, les carts dans les taux dhospitalisation des patients en provenance de
lurgence montrent quun meilleur suivi de la pertinence des hospitalisations permettrait
de diminuer le taux dhospitalisations vitables dans plusieurs urgences.
Une solution possible pour amliorer la pertinence clinique et la performance des
mdecins lurgence est dharmoniser les pratiques des mdecins en se basant sur
les pratiques et les rsultats des mdecins les plus performants. Pour harmoniser ces
pratiques, certaines des urgences du Qubec ont mis en place un systme dinformation permettant de suivre de faon rgulire les activits et les pratiques de leurs
mdecins. Grce ce systme, chacun des mdecins reoit un bulletin lui permettant
de comparer la pertinence des soins quil dispense ainsi que sa performance avec
celle des autres mdecins travaillant dans la mme urgence. Ce type de comparaison
est un puissant incitatif pour amliorer la qualit et la performance dans les urgences,
comme lont dailleurs soulign certains membres du Forum de consultation:
[] la publication de plus de donnes pertinentes sur le rendement des

tablissements, en matire de services durgence, notamment, ne peut quavoir
un effet bnfique et stimuler la saine comptition, sachant quaucun directeur
dtablissement naimerait faire pitre figure devant ses semblables [] cela vaut
non seulement pour les dirigeants dtablissement, mais aussi pour les mdecins
eux-mmes, qui devraient galement tre sensibiliss leur propre responsabilit
administrative, et ce, afin dagir en plus grande synergie avec les autres intervenants
dans le systme.
67
Malheureusement, ce type de pratique est trs peu dvelopp au Qubec, comparativement lOntario et la plupart des pays de lOCDE (CSBE, 2016). Le Commissaire
juge donc que cette pratique, qui a fait ses preuves au Qubec comme linternational,
devrait tre implante dans lensemble des urgences de la province.
Recommandation7
Afin de permettre aux mdecins de se comparer et damliorer leur pratique, le
Commissaire formule la recommandation suivante:
Que le mdecin-chef de lurgence assure le suivi de la pertinence clinique et de
la performance des mdecins de lurgence, en collaboration avec les mdecins
de son dpartement, le directeur des services professionnels et le CMDP de
ltablissement.
Cette recommandation implique laction suivante:
zz mettre en place des processus et des outils pour mesurer la pertinence
clinique et la performance des mdecins et diffuser rgulirement ces
informations auprs de chacun des mdecins.
68
Soutenir la performance dans les urgences par un financement adapt

tant donn le mode de financement actuel des hpitaux, dtermin largement de
manire historique, plusieurs urgences performantes sont victimes de leur succs. En
effet, lorsquun dpartement durgence traite rapidement ses patients, le volume de
visites augmente, car non seulement les patients du territoire, mais aussi les patients
des territoires avoisinants, dcident en plus grand nombre de venir dans cette urgence
pour se faire soigner. Or, si les ressources financires et humaines de lurgence ne sont
pas ajustes quand son volume de visites augmente, les dlais augmenteront et ainsi la
performance de lurgence diminuera. La performance dune urgence peut donc, dans
certaines circonstances, tre contreproductive. Certains membres du Forum nont pas
hsit se prononcer ce sujet:
Quelques membres ont ragi en apprenant [] que certaines urgences qubcoises
particulirement encombres ont bnfici dun soutien financier de ltat et
ont eu limpression quil sagissait l dune sorte de prime la performance, pas
ncessairement mrite selon eux. Cela leur a fait dire quon devrait peut-tre plutt
leur imposer des pnalits. Dautres, cependant, ont rappel que lencombrement
dune urgence ne rsulte pas ncessairement dune mauvaise performance et peut
plutt dcouler de circonstances ou de besoins particuliers [] Mais ces ractions
ont soulev chez les membres une proccupation quant lincitation relle la
performance qui devrait, selon eux, faire lobjet de mesures plus concrtes, telles
quun financement au volume ou lefficience, par exemple. Des membres ont
aussi soulign que, dans certaines rgions, la raret des lieux de dispensation des
soins garde les clientles captives et place les tablissements concerns dans une
situation de quasi-monopole. Cela prsente [] des enjeux particuliers en matire
de comptition et damlioration de la performance, alors que souvent, dans ces
rgions, labsence de comptition fait en sorte que seule la population a un certain
pouvoir qui demeure somme toute bien limit de mettre un peu de pression sur
ces tablissements pour obtenir de meilleurs soins et services.
Pour pallier ce problme, le Commissaire estime quil est ncessaire de reconnatre la

performance dans les urgences afin de crer une culture de lexcellence. Pour ce faire,
il faut, dune part, dfinir des cibles de performance adaptes chaque type durgence
et, dautre part, instaurer des incitatifs latteinte de ces cibles. Comme les systmes
dinformations permettant le suivi des activits sont bien implants dans lensemble
des urgences du Qubec, les dpartements durgence sont un milieu idal pour exprimenter ce genre de mesure.
69
Recommandation8
Afin de soutenir une culture de performance dans les urgences, le Commissaire
formule la recommandation suivante:
Que le MSSS inclut, dans ses travaux de rvision relatifs au financement des
tablissements ax sur le patient, une adaptation du mode de financement
des activits dans les urgences. Ce financement doit tenir compte de leur
performance, tant pour les activits que pour laccs et la qualit des soins.
Rendre compte la population, de faon transparente,

de la performance des urgences et favoriser ainsi
uneculture de lexcellence
Les urgences reprsentent le baromtre du systme de sant et de services sociaux, le
reflet de ce qui fonctionne ou ne fonctionne pas. Cest ce qui, jour aprs jour, attire lattention des mdias et de la population. Un manque de performance aux urgences rsulte
de problmes au sein mme de lurgence, mais aussi de problmes qui peuvent exister
en premire ligne (dont le manque daccs aux soins ou de continuit des soins), dans les
autres dpartements de lhpital (dlais pour les tests et les consultations, manque de
lits pour les patients de lurgence, etc.) ainsi que dans les services lextrieur de lhpital
(tels les soins domicile, lhbergement et la radaptation). Inversement, une urgence
performante est souvent associe un fonctionnement adquat des services de sant
sur son territoire de desserte.
Ainsi, pour la population, les urgences sont une vitrine du systme de sant et de services
sociaux. Une pitre performance de ces services, tels les trs longs dlais dattente
rapports par les mdias, entrane invitablement une diminution de la confiance de la
population envers le systme. Cest dailleurs ce qui est constat au Qubec. En effet, les
dernires enqutes sur les politiques de sant du Commonwealth Fund, tant en regard
de la population que des mdecins de premire ligne, montrent qu peine le quart des
rpondants indiquent que le systme de sant fonctionne assez bien. Cest bien moins
quen Ontario (de 40% 50%) ainsi que dans la plupart des pays de lOCDE (CSBE, 2016
et 2014a).
70
Pour rtablir cette confiance, il est ncessaire non seulement damliorer les services
dans les urgences, mais galement dinformer la population sur les actions prises en vue
de cette amlioration et surtout sur les rsultats obtenus. Or, les rcents changements
dans la gouverne du rseau de la sant et des services sociaux ont rduit sensiblement la
contribution des citoyens et des usagers, en particulier dans les conseils dadministration
des tablissements. Il est donc de plus en plus difficile pour la population dtre informe
de faon transparente sur ltat de situation dans le rseau et les urgences. Cest pourquoi
le Commissaire estime quil est important dinstaurer un mcanisme de reddition de
comptes transparent afin dinformer la population sur la performance dans chacune des
urgences du Qubec ainsi que sur lvolution de cette performance. Un tel mcanisme
serait dautant plus bnfique quen plus dinformer la population et, le cas chant, de
lui redonner confiance, il favoriserait une culture de lexcellence dans les tablissements
de sant du Qubec, qui pourront se comparer entre eux et apprendre des meilleurs.
Cest dailleurs ce qui se fait dans de nombreux endroits (Ontario, Angleterre, etc.), o
lon observe une grande transparence dans la communication la population des rsultats sur la performance des urgences.
Recommandation9
Afin de rendre compte la population, de faon transparente, de la performance des
urgences et ainsi de favoriser une culture de lexcellence, leCommissaire formule la
recommandation suivante:
Que le ministre assure llaboration dun rapport annuel dapprciation dela
performance des urgences et son dpt lAssemble nationale.
71
Conclusion
Comme plusieurs autres tudes effectues antrieurement, cette tude du Commissaire

montre que les longs dlais et lencombrement dans les urgences sont des phnomnes
rcurrents et rpandus dans de nombreux tablissements de sant au Qubec. Les
causes de cette problmatique sont bien connues. Dune part, un manque daccs en
premire ligne oblige de nombreux patients aller aux urgences pour des problmes
pouvant tre traits par leur mdecin de famille et, dautre part, une organisation non
optimale des processus et des pratiques au sein de lurgence et de lhpital allonge
indment les dlais. Plusieurs exemples sur le plan international indiquent quen sattaquant vigoureusement ces deux phnomnes, il est possible dliminer les longs dlais
et lencombrement dans les urgences.
Au Qubec mme, cette tude du Commissaire a mis en lumire le travail de certaines
urgences qui, grce la volont et au leadership des responsables et des quipes en
place, ont russi changer les choses. En mettant le patient au centre des proccupations et en rorganisant les services pour rpondre avant tout aux besoins de leurs
patients, ces urgences ont obtenu des rsultats tout fait remarquables. Elles devraient
servir de modles lensemble du Qubec pour mettre fin une fois pour toutes une
situation qui dure depuis bien trop longtemps. Les recommandations du Commissaire
contenues dans ce rapport aideront le MSSS, les tablissements et les intervenants
atteindre cet objectif.
Annexes
ANNEXEI
Dlibration de conclusion des membres
duForum de consultation
Ce texte, cit intgralement du compte rendu des dlibrations des membres du Forum
de consultation concernant les services durgence au Qubec, constitue la synthse de
leurs dlibrations de la sance des 25-26 fvrier 2016. Le compte rendu de leurs dlibrations a t adopt lors de la sance des 26-27 mai 2016.
Les membres du Forum, en tant quusagers des services qubcois durgence, ont
tmoign dexpriences diverses, parfois horribles, parfois positives malgr tout, mais
souvent caractrises par de longs dlais dattente, des inquitudes et de nombreuses
frustrations: manque flagrant de communication et dinformation pourtant disponible,
bureaucratie inutile, rigidit de rgles parfois appliques sans discernement, et mme
en certains cas de linhumanit.
Au-del des soins mdicaux reus proprement dits, dont ils nont pas remis la qualit en
question, les membres ont vcu de pnibles questionnements au fil de leurs expriences
de soins : pourquoi tant de dlais, de temps de souffrance attendre le mdecin de
garde, le spcialiste ou des tests diagnostiques? Ils ont, par leurs tmoignages, mis en
lumire le mauvais arrimage entre les besoins fluctuants de la clientle et les ressources
surtout les mdecins mises sa disposition et estiment que certaines forces en prsence
dans le systme de sant et de services sociaux, telles que le mode de rmunration
des mdecins et certaines chasses gardes professionnelles ou corporatistes, nuisent
la meilleure utilisation des comptences des individus et, par ricochet, une meilleure
prestation de soins et services lurgence.
En ce qui a trait aux grandes orientations proposes par le Commissaire concernant
loptimisation du fonctionnement interne des services durgence et la prise en charge
des cas moins urgents de priorit 4 et 5, les membres, tout en les reconnaissant justes et
appropries, croient quelles devraient embrasser de plus larges proccupations, notamment en matire de leadership, dimputabilit, de responsabilisation et de sensibilisation.
Ils jugent aussi quune rflexion de cet ordre lgard de la sant, interpellant dabord les
premiers dirigeants de ltat, devrait se situer au-del de toute considration politique.
76
Plus particulirement, les membres estiment quon devrait travailler:

zz favoriser un vritable leadership au sein de toute la direction, en partant du
sommet, avec les pouvoirs dcisionnels requis, car ce sont tous les services quil
faut repenser, dans tous les secteurs des tablissements et non uniquement
auxurgences;
zz accrotre limputabilit de tous les acteurs concerns, dont limputabilit
financire des mdecins;
zz mieux valuer les performances des urgences et diffuser largement les rsultats
atteints, dans une perspective dmulation;
zz fournir des outils dvaluation appropris aux gestionnaires, suffisamment prcis;
zz favoriser le travail interdisciplinaire en synergie et, plus particulirement,
accrotre lautonomie des infirmires afin quelles puissent, entre autres, rediriger
plus efficacement les patients ltape du triage;
zz et, pour certains membres, considrer la possibilit dun financement lactivit.
Les membres estiment en outre que plusieurs problmes affectant le rendement des
urgences se situent bien en amont de leur zone dactivit, et certains mettent des
rserves quant la pertinence de limiter laction leur seul niveau de responsabilit. Les
membres attribuent dabord lengorgement des urgences lincapacit des services de
premire ligne de rpondre aux besoins de la population, alors quelle constitue le lieu
privilgi pour la prise en charge des problmes de sant non urgents: selon eux, les
salles dattente des urgences qubcoises ne dsempliront pas tant et aussi longtemps
quon va tolrer le manque de cliniques et daccs aux mdecins de famille. Renforcer
et diversifier les services de premire ligne, et amliorer laccessibilit de ces services,
bref rendre disponibles au bon moment et au bon endroit les soins et services diversifis
de premire ligne dont la population a besoin, constitue donc pour eux une priorit. Ils
croient aussi ncessaire de considrer la performance des urgences en reconnaissant la
vocation des petites urgences, qui font aussi office de cliniques externes dans les rgions
moins peuples, et danalyser plus en profondeur les carts de performance apparemment inexplicables entre urgences de mme catgorie ou de mme type. Les membres
croient aussi indiqu dinvestir dans la prvention, la sensibilisation et la promotion de
lautosoins, afin que la population apporte sa contribution une meilleure utilisation des
services durgence au Qubec.
ANNEXES
77
ANNEXE II
Codes utiliss pour les exclusions
Visite lie un problme de sant mentale
Les visites lurgence menant un diagnostic principal de problme de sant mentale
ou dont la raison de la visite est lie cette ralit sont exclues de lanalyse. Les codes
utiliss pour ces exclusions sont prsents dans le tableau 7.
TABLEAU 7.
LISTE DES CODES POUR LES EXCLUSIONS DES VISITES LIES UN PROBLME DE SANT MENTALE
Code
DIAGNOSTIC PRINCIPAL (CIM-10)
Code
RAISON DES VISITES
F03
Dmence
0600
Dpression/suicidaire/automutilation
F059
Dlirium
0680
Ides suicidaires
F072
Syndrome postcommotionnel
0681
Tentative de suicide
F100
Intoxication aigu lalcool
0601
Anxit/crise situationnelle
F103
Syndrome de sevrage lalcool
0602
Hallucinations
F119
Troubles mentaux lis aux opiacs
0603
Insomnie
F139
Troubles mentaux lis aux hypnotiques
0604
Comportement violent/homicidaire
F149
Troubles mentaux lis la cocane
0605
Problme social
F159
Troubles mentaux lis aux amphtamines
0606
Comportement bizarre
F169
Troubles mentaux lis aux hallucinognes
0607
Inquitude face la scurit du patient
F189
Troubles mentaux lis aux solvants
0630
Trouble de comportement pdiatrique
F199
Troubles mentaux lis aux drogues multiples
F209
Schizophrnie
F239
Trouble psychotique aigu
F319
Trouble affectif bipolaire
F329
Dpression
F419
Anxit
F489
Trouble nvrotique
F509
Trouble de lalimentation
F609
Trouble de la personnalit
F99
Trouble mental, autre
Visites pour grossesse ou nouveau-n

Les visites lurgence avec un diagnostic principal li une grossesse ou un nouveau-n
sont exclues de lanalyse. Les codes utiliss pour ces exclusions sont prsents dans le
tableau8.
78
TABLEAU 8.
LISTE DES CODES POUR LES EXCLUSIONS DES VISITES POUR GROSSESSE OU NOUVEAU-N
Code
DIAGNOSTIC PRINCIPAL DE GROSSESSE (CIM-10)
O009
Grossesse extra-utrine, sans prcision
O021
Rtention dun ftus mort in utero
O039
Avortement spontan, complet ou sans prcision, sans complications
O089
Complication conscutive un avortement, ou une grossesse extra-utrine ou mlaire,

sans prcision
O15003
clampsie au cours de la grossesse, troubles ou complications antepartum
O20009
Menace davortement, pisode de soins non prcis ou sans objet
O21909
Vomissements lors de la grossesse, sans prcision, pisode de soins non prcis ou sans
objet
O36999
Soins maternels pour affection du ftus, sans prcision, trimestre non prcis, pisode
de soins non prcis ou sans objet
O47903
Faux travail, sans prcision, avec troubles ou complications antepartum
O60101
Travail avant terme spontan avec un accouchement avant terme, avec ou sans mention
de troubles antepartum
O75909
Complications du travail et de laccouchement, sans prcision, pisode de soins non

prcis ou sans objet
O99809
Autres maladies et affections prcises compliquant la grossesse, laccouchement et la

puerpralit, pisode de soins non prcis ou sans objet
Code
DIAGNOSTIC PRINCIPAL LI AUX NOUVEAU-NS (CIM-10)
P229
Dtresse respiratoire du nouveau-n, sans prcision
P369
Sepsie bactrienne du nouveau-n, sans prcision
P599
Ictre nonatal, sans prcision
P60
Coagulation intravasculaire dissmine chez le ftus et le nouveau-n
P619
Affection hmatologique de la priode prinatale, sans prcision
P769
Occlusion intestinale du nouveau-n, sans prcision
P77
Entrocolite ncrosante du ftus et du nouveau-n
P789
Affection prinatale de lappareil digestif, sans prcision
P90
Convulsions du nouveau-n
P929
Problme alimentaire du nouveau-n, sans prcision
P95
Mort ftale de cause non prcise
ANNEXES
79
Hpitaux exclus
Voici la liste des tablissements et des installations ayant une mission spcifique (sant
mentale, pdiatrie et cardiologie) dont les visites lurgence ont t exclues de lanalyse:
zz PDIATRIE
Hpital de Montral pour enfants
Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine
zz SANT MENTALE
Institut universitaire en sant mentale de Montral
Institut universitaire en sant mentale Douglas
Pavillon Albert-Prvost (Hpital du Sacr-Cur de Montral)
zz CARDIOLOGIE
Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Qubec
Institut de cardiologie de Montral
80
ANNEXE III
Dfinition des groupes
La classification des types durgences provient principalement du Guide de gestion de
lurgence (tableau 9) (MSSS, 2006).

Les urgences sans hospitalisation offrent des services mdicaux assurs par des mdecins
omnipraticiens. En gnral, elles nont pas de lits dhospitalisation. De plus, certaines de
ces urgences ne sont ouvertes quen journe.
Pour cette tude, les urgences sans hospitalisation ont t divises en deux groupes,
selon que le nombre de visites annuelles lurgence est suprieur ou infrieur 20000.
Urgence primaire
Les urgences de niveau primaire offrent des services mdicaux continus gnralement
assurs par des mdecins omnipraticiens. Ces installations doivent possder une technologie diagnostique et thrapeutique rpandue ainsi que des lits dhospitalisation.
Pour cette tude, les urgences primaires ont t divises en deux groupes selon que le
nombre de visites annuelles lurgence est suprieur ou infrieur 20000.
Urgence secondaire
Dans les urgences de niveau secondaire, les services mdicaux continus sont gnralement assurs par des omnipraticiens, que soutiennent des mdecins spcialistes des
disciplines chirurgicales et mdicales appropries. Ces tablissements doivent possder
une technologie diagnostique et thrapeutique spcialise.
Sauf exception, les urgences secondaires de type A ont moins de 20 civires au permis,
alors que les urgences secondaires de type B ont plus de 20 civires au permis.
ANNEXES
81
Urgence tertiaire
Les urgences de niveau tertiaire offrent des services mdicaux continus, gnralement assurs par des spcialistes en mdecine durgence et par des omnipraticiens,
que soutiennent des mdecins spcialistes. Ces tablissements doivent possder une
technologie diagnostique et thrapeutique spcialise et ultraspcialise.
TABLEAU 9
NOMBRE DURGENCES DANS CHACUN DES GROUPES
Description
Nombre
durgences
1. Sans hospit. A
Urgence sans hospitalisation et moins de 20000 visites annuelles
16
2. Sans hospit. B
Urgence sans hospitalisation et plus de 20000 visites annuelles
3. Primaire A
Urgence primaire avec moins de 20000 visites annuelles
16
4. Primaire B
Urgence primaire avec plus de 20000 visites annuelles
15
5. Secondaire A
Urgence secondaire de type A
21
6. Secondaire B
Urgence secondaire de type B
19
7. Tertiaire
Urgence tertiaire
17
Groupe
82
ANNEXE IV
Questionnaire envoy aux urgences pour dterminer
leurs pratiques et leurs processus4
Questionnaire N 238
QUESTIONNAIRE SUR LES PRATIQUES ET LORGANISATION

DES DPARTEMENTS DURGENCE AU QUBEC
Lencombrement des urgences est un problme rcurrent dans de nombreux hpitaux du
Qubec et le vieillissement en cours de la population accroit encore plus la pression sur
ces services. Cest pourquoi le Commissaire la sant et au bien-tre a entrepris des
travaux afin de documenter les facteurs associs lencombrement des urgences et mettre
en lumire les solutions porteuses dveloppes travers la province.
Ce questionnaire est une des composantes importantes de ces travaux. Il nous aidera
brosser un portrait de la situation des urgences, au-del des indicateurs sur les dlais
habituellement utiliss. Il nous permettra galement de slectionner certaines urgences
pour une tude qualitative sur les projets novateurs aux urgences, que nous raliserons
dans les prochains mois.
Nous vous faisons donc parvenir ce questionnaire, spcifique votre urgence, la suite
de laccord de votre prsident-directeur gnral.
Vos rponses sont trs importantes pour nous et seront traites de manire anonyme.
Dans le rapport quil produira au terme de ses travaux, le Commissaire ne publiera que
les rsultats agrgs pour lensemble du Qubec. Enfin, le Commissaire prendra toutes
les mesures ncessaires pour protger la confidentialit des donnes transmises, dans le
respect des dispositions prvues par la Loi sur laccs linformation et sur la protection
des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
la suite de cette tude, nous vous ferons parvenir un rapport personnalis contenant les
rsultats de votre urgence et ceux de votre groupe de comparaison, tant pour les donnes
de ce sondage que pour les principaux indicateurs lurgence.
Merci de prendre quelques minutes de votre temps pour complter cette enqute. Nous
aimerions recevoir vos rponses dici le 20 novembre 2015. Si vous avez des questions,
nhsitez pas contacter Mme laine Bernier au numro 418 643-6086.
Robert Salois
Merci de nous renvoyer ce questionnaire ladresse suivante :
1020, route de l'glise
Bureau 700, 7e tage
Qubec (Qubec) G1V 3V9
ce questionnaire na pas t soumis la rvision linguistique.

4. Il est noter que
ANNEXES
83
1 RPONDANT LTUDE
1.1
Quelles sont les fonctions des personnes qui participent fournir des rponses ce
questionnaire (cocher tout ce qui sapplique) ?
Responsable administratif de lurgence (coordonnateur, directeur, etc.)
Mdecin-chef de lurgence
Infirmire-chef de lurgence
Autre, prcisez:
________________________________________________
2 CAPACIT DE LURGENCE
2.1
Quel est le nombre de civires au permis dans l'urgence ?
Veuillez crire votre rponse ici ______

2.2
Quel est le nombre despaces maximum pour des civires supplmentaires dans lurgence en
cas de dbordement (par exemple des civires dans les corridors) ? (inscrire 0 sil ny a pas
dautres espaces)

2.3
Combien avez-vous de salles d'examens pour les patients ambulatoires?

2.4
Avez-vous dautres types despace de traitement dans lurgence (chaises par exemple)?
Oui, prcisez svp ________________________________________
Non
2.5
Avez-vous une unit dhospitalisation brve ou de dbordement associe lurgence?

Oui, cette unit est gre par lurgence
Oui, mais cette unit nest pas gre par lurgence
Non (sinon, allez la section suivante)
Autre, prcisez svp
__________________________________________
2.6
Quel est le nombre maximum de lits dans cette unit?

1
84
3 RESSOURCES HUMAINES L'URGENCE

3.1
En moyenne, un JOUR DE SEMAINE, quel est le nombre de personnes qui travaillent

l'urgence les quarts de jour, de soir et de nuit?
Quart de JOUR
Quart de SOIR
Quart de NUIT
Mdecins
Infirmires praticiennes spcialises (IPS)
Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposs (PAB)
Agents administratifs
3.2
En moyenne, la FIN DE SEMAINE, quel est le nombre de personnes qui travaillent

l'urgence les quarts de jour, de soir et de nuit?
Quart de JOUR
Quart de SOIR
Quart de NUIT
Mdecins
Infirmires praticiennes spcialises (IPS)
Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposs (PAB)
Agents administratifs
ANNEXES
85
3.3
Quelle est approximativement la proportion des mdecins de lurgence qui travaillent temps
plein?
Veuillez crire votre rponse ici ________ %

Votre rponse doit tre comprise entre 1 et 100
3.4
Quelle est approximativement la proportion des infirmires de lurgence qui travaillent

temps plein?

3.5
Avez-vous un processus en place permettant dajuster les ressources humaines lurgence en

cas dencombrement?
Oui, il est possible dajuster le nombre de mdecins lurgence
Oui, il est possible dajuster le nombre dinfirmires lurgence
Oui, il est possible dajuster le nombre de mdecins et le nombre dinfirmires lurgence
Non
86
4 PARCOURS DU PATIENT LURGENCE

4.1
4.2
Existe-t-il un espace rserv dans lurgence pour lvaluation et le traitement des patients avec
des problmes mineurs (fast-track)?
Oui
Non (sinon, allez la question 4.3)
Quelle est approximativement la proportion des visites lurgence qui passent par cette voie
rapide (fast-track)?

4.3
Quel est le dlai moyen pour obtenir les rsultats de tests pour un patient de lurgence
(indiquer le dlai moyen pour les demandes en journe, la semaine. Ne pas tenir compte des
niveaux de priorit 1 et 2)?
< 1h
1-2h
2-4h
4-6h
> 6h
Ne sais
pas
Non
applicable
Obtention des rsultats

pour un examen de
laboratoire
pour une radiographie
simple
pour un examen dimagerie
mdicale (chographie,
scan, IRM, etc.)
ANNEXES
87
4.4
Quel est le dlai moyen de rponse des spcialistes une demande de consultation pour un
patient de lurgence (indiquer le dlai moyen pour les demandes en journe, la semaine. Ne
pas tenir compte des niveaux de priorit 1 et 2)?
< 2h
2-4h
4-6h
6-10h
> 10h
Ne sais
pas
Non
applicable
Rponse des spcialistes

une demande de
consultation
4.5
Oui
Non
Ne sapplique pas
4.6
Avez-vous accs des plages de rendez-vous en clinique externe dans les diverses spcialits,
dans un dlai de 48 heures, rserves aux usagers de lurgence (i.e.: le patient peut quitter
lurgence avec un rendez-vous dans les 48 h, dj fix)?
Oui
Non
Ne sapplique pas
4.7
Avez-vous accs des plages de rendez-vous pour les examens dimagerie, dans un dlai de
48 heures, rserves aux usagers de lurgence (i.e.: le patient peut quitter lurgence avec un
rendez-vous dans les 48 h, dj fix)?
Oui
Non
Ne sapplique pas
4.8
Est-ce que lhpital a adopt une politique fixant un dlai maximum aux spcialistes pour
rpondre une demande de consultation, pour un patient de lurgence?
Avez-vous des ententes avec des cliniques mdicales dans la communaut (GMF, Clinique
rseau, etc.) pour orienter, dans la mme journe ou le lendemain, des patients avec des
problmes mineurs qui se prsentent lurgence (le patient est vu la clinique plutt qu
lurgence)?
Oui
Non
5
88
5 RLE DES INFIRMIRES LURGENCE

5.1
5.2
Est-ce quil y a des ordonnances collectives pour les infirmires de lurgence?

Oui
Non (sinon, allez la question 5.3)
Quels types dordonnances collectives sont disponibles (cocher tout ce qui sapplique)?
Veuillez choisir toutes les rponses qui conviennent :
5.3
5.4
Mesures diagnostiques (analyses de laboratoire, examens radiologiques, ECG, etc.)

Mesures thrapeutiques (soulagement de la douleur, administration
ou ajustement de certains mdicaments)
Orientation de certains patients vers une autre ressource
Autre, prcisez:
_______________________________________________________
Est-ce que des infirmires lurgence peuvent initier certaines investigations (tests sanguins,
radiographie, etc.) avant la consultation du mdecin, afin dacclrer les processus?
Oui
Non
Est-ce que des infirmires lurgence peuvent voir des patients avec des problmes mineurs et
les rorienter vers dautres ressources sans que le mdecin voie le patient?
Oui
Non
ANNEXES
89
6 GESTION DES LITS

6.1
Oui, lquipe peut dcider de librer des lits dans les tages, en donnant cong au patient
Oui, lquipe peut suggrer de librer des lits dans les tages
Non
Ne sapplique pas
6.2
Lorsquil y a un dbordement lurgence, est-il possible denvoyer des civires sur les tages,
mme sil ny a pas de lits disponibles (dbordement sur les tages)?
Oui
Non
Ne sapplique pas
6.3
Est-ce que votre hpital a une politique crite, approuve par la direction de lhpital, pour la
gestion des dbordements lurgence?
Oui
Non
Ne sapplique pas
6.4
Avez-vous dans lhpital une quipe ou un comit spcialis dans la gestion des lits, qui peut
faire librer des lits dans les tages lorsquil y a un dbordement lurgence?
De votre point de vue, dans quelle mesure est-il facile ou difficile de faire librer des lits dans
les tages lorsquil y a un dbordement lurgence?
Trs difficile
Assez difficile
Plus ou moins difficile
Assez facile
Trs facile
Ne sapplique pas
90
7 SONDAGE ET INDICATEURS
7.1
7.2
7.3
Ralisez-vous des sondages sur la satisfaction des usagers de lurgence?

Oui, au moins une fois par anne
Oui, mais pas rgulirement (par exemple pour lagrment)
Non
Est-ce que les mdecins de lurgence reoivent des indicateurs leur permettant de se comparer
entre eux (productivit, performance, qualit, etc.)?
Oui, rgulirement
Oui, occasionnellement
Non
Est-ce quil y a un processus continu permettant dvaluer la pertinence des consultations
ou/et des examens demands lurgence?
Oui
Non
Ne sapplique pas
ANNEXES
91
8 RMUNRATION ET INCITATIFS LURGENCE

8.1
8.2
8.3
Est-ce que les mdecins de lurgence mettent leurs revenus dans un pool pour ensuite les
partager?
Oui, pool intgral
Oui, pool partiel
Non
Existe-t-il des incitatifs financiers pour les mdecins visant rduire lencombrement
lurgence?
Oui
Non (sinon, allez la section suivante)
Pourriez-vous dcrire brivement les incitatifs pour les mdecins?
Veuillez crire votre rponse ici :
92
9 CAUSES DE LENCOMBREMENT LURGENCE

Les questions suivantes portent sur votre perception des causes possibles de lencombrement dans
votre urgence.
9.1
Veuillez indiquer si, de votre point de vue, les vnements suivants arrivent plus ou moins
frquemment dans votre urgence.
Trs
frquent
Assez
frquent
Peu
frquent
Rarement
Non
/ jamais applicable
Longs dlais pour obtenir un lit ltage pour les

patients de lurgence
Longs dlais pour admettre les patients ltage
quand un lit est disponible
Longs dlais pour les examens dimagerie
Longs dlais pour les examens de laboratoire
Longs dlais pour les consultations des
spcialistes
Trop de consultations de spcialistes demandes
Trop de tests demands
des personnes ges vulnrables
des patients ayant un problme de sant mentale
Trop de patients avec des problmes mineurs
pouvant tre traits ailleurs
Trop de patients non urgents envoys lurgence
pour des tests diagnostiques ou des consultations
de spcialistes
Trop de lits dans lhpital occups par des
patients en fin de soins actifs (FSA) (en attente
de radaptation, hbergement, etc.)
Pnurie de mdecins lurgence
Pnurie dinfirmires lurgence
10
ANNEXES
93
9.2
Veuillez indiquer votre degr daccord avec les lments suivants.

Tout fait
d'accord
Assez
d'accord
Peu en
accord
Pas du tout
d'accord
Non
applicable
Lorganisation physique de lurgence est

dficiente
Il y a un problme de circulation des patients
de lurgence dans lhpital (manque de
fluidit)
Le nombre de civires lurgence est trop
petit par rapport au volume de patients
lurgence
Le nombre de lits dans lhpital est trop petit
par rapport au volume de patients lurgence
Le systme informatique lurgence ne
fonctionne pas de faon optimale
Il ny a pas assez de priorisation de lurgence
par rapport la chirurgie (cas lectifs)
Globalement, il ny a pas assez de
priorisation de lurgence au sein de lhpital
11
94
10 INTERVENTIONS POUR RDUIRE

LENCOMBREMENT LURGENCE
10.1 Dans les deux dernires annes, avez-vous mis en place des interventions qui ont permis de
diminuer significativement les dlais et/ou lencombrement lurgence?
Oui
Non
10.2 Pourriez-vous dcrire brivement ces interventions?

10.3 Accepteriez-vous de participer une entrevue avec lquipe du Commissaire la sant et au

bien-tre pour discuter des interventions que vous avez mises en place afin de rduire les
dlais et/ou lencombrement lurgence?
Oui
Non
10.4 Si oui, pourriez-vous indiquer votre nom et le numro de tlphone pour vous contacter?
Ce questionnaire est termin, nous vous remercions trs sincrement pour votre participation. Si
vous avez des questions, nhsitez pas contacter Mme laine Bernier au numro 418 643-6086.
Robert Salois
12
ANNEXES
95
ANNEXE V
Grille dentrevue
1. Parcours du patient lurgence
yy
Comment est organis le parcours du patient depuis son arrive lhpital

jusqu son dpart de la salle durgence (cong ou hospitalisation)?
yy
Est-ce que les diffrents parcours ont fait lobjet danalyse ou doptimisation
(projets Lean, Six Sigma, etc.)?
2. Patients ayant des problmes mineurs

yy
Comment sont organiss les soins aux urgences pour les patients
ayant des problmes mineurs (voie rapide, par exemple)?
yy
Est-ce quil y a une surutilisation importante des urgences

(patients qui pourraient tre vus en premire ligne, patients qui viennent
pourdes tests plus rapides, etc.)?
3. Tests et consultations
yy
Comment sont organiss les tests diagnostiques pour les patients lurgence?
yy
Comment sont organises les consultations avec les spcialistes

pour les patients lurgence?
4. Personnel et mode de rmunration

yy
Comment dtermine-t-on la composition de lquipe lurgence

(nombre de mdecins, dinfirmires, etc.)?
yy
Est-ce quil y a des problmes de recrutement et de rtention des infirmires

etdes mdecins lurgence?
yy
Quel est le rle des infirmires, des IPS?
yy
Quel est le mode de rmunration des mdecins lurgence?

Quels sont les avantages et les inconvnients de ce type de rmunration?
5. Lien entre lurgence et les services dans la communaut

yy
Est-ce quil y a des liens entre lurgence et les services dans la communaut
(GMF, CLSC, etc.)? Si oui, comment cela fonctionne-t-il?
6. Gestion des lits dans lhpital
96
yy
Quelle est la situation de la disponibilit des lits dans lhpital et dans quelle
mesure cette disponibilit a-t-elle un impact sur lurgence?
yy
Comment gre-t-on la comptition entre les lits pour lurgence

et les lits pour les cas lectifs?
yy
Comment gre-t-on les dbordements lurgence?
yy
Quels sont les processus mis en place pour les patients en attente de services
lextrieur de lhpital (radaptation, hbergement, etc.)?
7. Configuration physique des urgences

yy
Est-ce que la configuration physique des urgences est optimale?
yy
Chaque salle est-elle autonome?
8. Informatisation
yy
Quel est le niveau dinformatisation lurgence? Quels sont les systmes utiliss?
yy
Quels sont les indicateurs (en particulier de performance) qui sont suivis
rgulirement?
9. Leadership
yy
Quel est le positionnement des urgences dans lhpital?

Est-ce un service prioritaire?
yy
Est-ce que le leadership des responsables aux urgences permet dinfluer

sur les dcisions de la direction gnrale, du comit dadministration?
10. Actions les plus porteuses

yy
Quelles sont les actions/projets qui ont eu le plus dimpact sur lamlioration
globale de la situation aux urgences?
yy
Quels seraient vos conseils pour les autres hpitaux du Qubec ou pour le MSSS?
ANNEXES
97
ANNEXE VI
Rsultats de lanalyse quantitative
pour chacune des urgences
Les tableaux suivants prsentent les rsultats des dix indicateurs pour chacune des
urgences. Dans ces tableaux, les urgences sont regroupes selon leur groupe de comparaison. Voici la liste des indicateurs prsents dans les tableaux:
1. Proportion des visites avec un niveau de priorit4 ou 5
2. Proportion des patients ayant fait 3 visites ou plus dans lanne
3. Proportion des visites sans prise en charge mdicale
4. Dlai moyen de prise en charge mdicale (en minutes)
5. Sjour moyen lurgence pour les visites ambulatoires (en heures)
6. Sjour moyen lurgence pour les visites sur civire des patients non hospitaliss
(en heures)
7. Sjour moyen lurgence pour les visites sur civire des patients hospitaliss
(enheures)
8. Proportion des visites avec la consultation dun spcialiste
9. Dlai moyen pour la consultation dun spcialiste (en heures)
10. Proportion des visites suivies dune hospitalisation
98
TABLEAU10.
INDICATEURS DE PERFORMANCE POUR CHACUNE DES URGENCES DU GROUPE1:
URGENCE SANS HOSPITALISATION ET MOINS DE 20000 VISITES ANNUELLES
Installation
tablissement
Valeur pour les 10 indicateurs

1
10
CLSC et Centre dhbergement

de Saint-Jean-Port-Joli
CISSS de
Chaudire-Appalaches
97%
16%
2%
55,9
1,8
2,9
Centre dhbergement Laflche
CIUSSS de la Mauricie-etdu-Centre-du-Qubec
84%
7%
1%
94,3
2,3
3,1
Point de service de
Tmiscaming-et-de-Kipawa
CISSS de
lAbitibi-Tmiscamingue
92%
28%
1%
47,5
3,2
2,1
Centre hospitalier Trois-Pistoles
CISSS du Bas-Saint-Laurent
80%
19%
3%
90,0
2,4
5,9
CLSC et Centre dhbergement

Petite-Nation
CISSS de lOutaouais
87%
19%
3%
86,9
3,1
4,5
CLSC de Mansfield-et-Pontefract
(Fort-Coulonge)
CISSS de lOutaouais
93%
27%
2%
56,6
2,9
6,2
CLSC de Pohngamook
96%
34%
4%
67,1
1,9
9,8
CSSS de la Minganie
CISSS de la Cte-Nord
94%
30%
10%
76,5
2,5
3,4
CLSC de Fortierville
82%
18%
7%
120,3
2,9
8,4
CLSC de Grande-Valle
CISSS de la Gaspsie
95%
29%
22%
78,8
2,3
8,0
Pavillon Forestville
95%
29%
7%
85,8
2,4
10,7
CLSC de Paspbiac
CISSS de la Gaspsie
85%
24%
7%
115,5
3,2
8,6
CLSC de Murdochville
CISSS de la Gaspsie
91%
29%
1%
159,8
4,0
22,5
CSSS de lHmatite
85%
19%
8%
140,5
4,2
12,8
CSSS de la MRC-de-Coaticook
CIUSSS de lEstrie Centre

hospitalier de Sherbrooke
88%
18%
7%
153,9
3,5
11,4
CSSS de Port-Cartier
80%
28%
9%
104,0
2,5
26,4
88%
23%
6%
94,9
2,8
10,0
Moyenne du groupe
ANNEXES
99
TABLEAU11.
URGENCE SANS HOSPITALISATION ET PLUS DE 20000 VISITES ANNUELLES
Installation
tablissement

1
10
Centre Paul-Gilbert Centre

dhbergement de Charny
81%
11%
2%
64,4
1,7
3,3
Hpital Chauveau
CIUSSS de la Capitale-Nationale
84%
12%
6%
105,7
2,5
3,8
Hpital Jeffery Hale
90%
9%
6%
143,2
3,0
4,3
CLSC, Centre dhbergement

etHpital Cloutier-du-Rivage
75%
12%
5%
160,8
3,8
4,4
CLSC Saint-Marc-des-Carrires
91%
20%
18%
90,0
2,5
6,9
Centre dhbergement
etHpital Christ-Roi
83%
13%
7%
162,0
3,8
14,2
Hpital
Sainte-Anne-de-Beaupr
85%
18%
10%
124,6
3,6
11,1
Hpital rgional de Portneuf

etCLSC Saint-Raymond
87%
19%
20%
116,3
3,4
10,1
Rsidence Avellin-Dalcourt
75%
18%
15%
168,4
4,0
12,8
83%
14%
9%
120,4
3,0
7,5
Moyenne du groupe
100
TABLEAU12.
URGENCE PRIMAIRE AVEC MOINS DE 20000 VISITES ANNUELLES
Installation
tablissement

1
10
Hpital de Notre-Dame-du-Lac
85%
23%
4%
61,4
2,0
9,6
9,3
11%
Pavillon Escoumins
90%
30%
6%
72,4
2,6
8,0
6,8
6%
Centre hospitalier dAmqui
74%
24%
7%
105,5
3,1
4,9
6,3
12%
Hpital de
Sainte-Anne-des-Monts
CISSS de la Gaspsie
76%
26%
7%
83,4
2,2
8,1
8,3
12%
CSSS de la Basse-Cte-Nord
94%
28%
1%
78,4
4,5
12,8
4,9
17%
Htel-Dieu de Gasp
CISSS de la Gaspsie
92%
23%
5%
93,1
3,1
9,3
8,6
19%
Centre de services
deRivire-Rouge
CISSS des Laurentides
81%
16%
4%
146,3
3,6
10,5
17,9
8%
Hpital de Baie-Saint-Paul
91%
18%
8%
90,0
3,0
8,6
12,3
12%
Hpital du Pontiac
CISSS de lOutaouais
84%
15%
5%
113,6
4,5
14,5
13,4
12%
CSSS du Haut-Saint-Maurice
77%
21%
11%
130,4
3,4
8,7
10,0
10%
CSSS du Granit

72%
21%
7%
179,5
4,3
8,0
11,1
12%
Hpital Barrie Memorial
CISSS de la Montrgie-Ouest
71%
14%
8%
155,2
3,4
13,4
27,9
7%
Hpital Mmorial de Wakefield
CISSS de lOutaouais
79%
12%
10%
145,2
4,2
19,6
46,6
6%
Pavillon Sainte-Famille
CISSS de
82%
28%
7%
146,2
4,1
11,3
12,9
11%
Hpital de Chandler
CISSS de la Gaspsie
80%
24%
8%
133,1
3,7
11,0
9,6
15%
Hpital de Maria
CISSS de la Gaspsie
82%
20%
6%
128,4
4,0
14,9
16,2
21%
81%
20%
7%
119,9
3,5
10,1
13,1
12%
Moyenne du groupe
ANNEXES
101
TABLEAU13.
URGENCE PRIMAIRE AVEC PLUS DE 20000 VISITES ANNUELLES
Installation
tablissement

1
10
Hpital de Montmagny
78%
20%
2%
70,0
2,3
10,3
10,6
9%
4,8
10%
Hpital de lArchipel
CISSS des les
93%
32%
4%
61,6
2,0
11,7
12,9
13%
Hpital Notre-Dame-de-Fatima
84%
21%
5%
85,3
2,8
8,5
9,3
12%
Hpital de La Baie
CIUSSS du
SaguenayLac-Saint-Jean
83%
17%
5%
140,1
3,7
8,8
12,4
7%
Hpital, CLSC et Centre

dhbergement dAsbestos

91%
20%
8%
140,6
3,5
7,9
12,2
6%
Hpital de Matane
75%
24%
7%
123,1
3,6
7,1
9,3
12%
Hpital de La Malbaie
89%
22%
5%
77,8
2,4
10,7
17,4
14%
Centre hospitalier La Sarre
CISSS de
79%
25%
5%
147,0
5,9
11,5
9,6
14%
CSSS de Memphrmagog

70%
16%
14%
166,0
4,1
9,9
20,3
7%
Hpital et Centre de
radaptation de Jonquire
CIUSSS du
57%
14%
13%
201,3
5,1
9,2
15,2
8%
7,3
14%
Hpital de Mont-Laurier
67%
21%
9%
188,9
4,8
9,6
12,4
10%
Hpital de Dolbeau-Mistassini
CIUSSS du
83%
18%
7%
138,3
3,7
10,7
16,0
16%
CSSS dArgenteuil
73%
14%
11%
167,6
4,4
15,5
33,6
10%
Hpital de Maniwaki
CISSS de lOutaouais
75%
25%
7%
148,5
4,1
20,6
41,0
9%
Hpital de Papineau
CISSS de lOutaouais
65%
14%
14%
255,7
5,6
16,3
27,7
13%
12,7
15%
77%
20%
8%
137,0
3,8
10,7
16,5
10%
7,9
11%
Moyenne du groupe
102
TABLEAU14.
URGENCE SECONDAIRE DE TYPE A
Installation
tablissement

1
10
Centre hospitalier Htel-Dieu

dAmos
CISSS de
82%
18%
3%
91,0
3,0
10,4
10,0
14%
Htel-Dieu dArthabaska
68%
13%
8%
145,3
4,0
7,0
11,5
7%
5,4
20%
Hpital dAlma
CIUSSS du
77%
13%
11%
135,8
3,6
6,7
8,3
14%
Hpital de Thetford Mines
79%
20%
4%
109,4
3,4
10,6
14,0
18%
6,5
13%
Hpital, CLSC et Centre

dhbergement de Roberval
CIUSSS du
77%
16%
4%
144,1
3,9
9,0
13,9
18%
Hpital du Saint-Sacrement
CHU
60%
9%
9%
115,1
3,4
14,2
30,5
16%
10,7
8%
Hpital et CLSC de Val-dOr
CISSS de
73%
23%
6%
124,1
3,7
11,7
21,7
11%
Centre hospitalier rgional

duGrand-Portage
80%
14%
10%
121,9
3,8
10,0
13,8
15%
7,8
17%
Htel-Dieu de Sorel
42%
18%
8%
163,3
4,7
12,7
23,4
16%
10,8
11%
Hpital de Rouyn-Noranda
CISSS de
79%
20%
9%
192,7
5,2
10,3
13,2
15%
Hpital et Centre
dhbergement de Sept-les
63%
22%
11%
191,6
4,2
15,1
31,6
7%
7,9
11%
Hpital du
Centre-de-la-Mauricie
55%
13%
19%
179,7
5,1
12,7
15,1
18%
6,4
16%
Hpital
Brome-Missisquoi-Perkins

60%
12%
13%
163,3
4,2
12,5
27,8
13%
10,2
14%
Hpital de LaSalle
CIUSSS de
lOuest-de-lle-de-Montral
51%
11%
14%
186,4
5,2
15,9
32,3
18%
8,2
10%
Hpital de Saint-Georges
51%
14%
21%
171,5
4,8
12,7
16,7
16%
8,1
17%
Campus Lachine
Centre universitaire de sant

McGill (CUSM)
72%
12%
9%
138,8
3,9
17,6
33,3
22%
10,3
10%
Hpital Le Royer
83%
19%
7%
149,5
4,6
13,2
26,5
13%
10,3
16%
Hpital Fleury
CIUSSS du
Nord-de-lle-de-Montral
38%
10%
17%
180,5
5,1
18,1
35,1
20%
9,8
12%
Hpital Jean-Talon
CIUSSS du
50%
8%
14%
198,1
5,8
17,3
33,3
18%
12,2
11%
Hpital Laurentien
64%
10%
13%
203,0
5,5
14,9
24,2
15%
10,1
13%
Centre hospitalier de Granby

68%
14%
17%
220,7
6,1
15,5
25,3
24%
10,1
16%
65%
14%
11%
158,3
4,5
12,6
20,6
16%
9,2
14%
Moyenne du groupe
ANNEXES
103
TABLEAU15.
URGENCE SECONDAIRE DE TYPE B
Installation
tablissement

1
10
Centre hospitalier de St. Mary
CIUSSS de
61%
9%
4%
109,7
4,1
12,1
20,3
26%
6,2
12%
Hpital rgional de Rimouski
76%
13%
15%
134,3
6,7
6,7
9,0
10%
3,1
22%
Hpital Santa Cabrini
CIUSSS de
lEst-de-lle-de-Montral
29%
10%
10%
226,6
5,8
12,5
26,0
18%
10,3
13%
Hpital gnral du Lakeshore
CIUSSS de
32%
9%
12%
164,6
4,7
16,3
41,1
22%
7,3
12%
Hpital Sainte-Croix
53%
12%
12%
188,0
5,1
10,6
17,8
22%
7,7
20%
Hpital de Verdun
CIUSSS du
Centre-Est-de-lle-de-Montral
68%
13%
7%
133,8
4,6
14,4
30,6
29%
10,5
16%
Hpital du Haut-Richelieu
CISSS de la Montrgie-Centre
45%
13%
11%
173,7
5,8
10,8
21,4
18%
11,3
24%
Hpital Honor-Mercier
43%
11%
15%
238,0
5,9
14,4
28,3
18%
11,0
15%
Hpital de la Cit-de-la-Sant
CISSS de Laval
49%
12%
12%
209,5
5,6
16,5
23,3
23%
8,6
19%
Centre hospitalier
Anna-Laberge
55%
12%
17%
329,5
6,1
18,4
34,4
15%
5,3
15%
Centre hospitalier rgional de

Trois-Rivires
52%
12%
13%
186,8
5,4
14,0
22,5
27%
9,7
23%
Hpital du Surot
69%
13%
11%
177,0
5,7
17,9
45,0
19%
15,2
12%
Centre hospitalier rgional

deLanaudire
CISSS de Lanaudire
59%
12%
9%
213,4
6,0
18,1
39,1
28%
12,2
15%
Hpital Pierre-Boucher
36%
7%
16%
293,3
7,2
19,2
27,6
29%
10,0
25%
Hpital de Hull
CISSS de lOutaouais
62%
11%
18%
201,3
6,5
15,0
38,9
23%
9,8
16%
Hpital de Gatineau
CISSS de lOutaouais
63%
11%
16%
249,6
6,9
15,9
37,9
19%
9,2
16%
Hpital de Saint-Eustache
30%
9%
28%
283,0
8,5
13,3
29,9
27%
13,3
22%
Hpital rgional
deSaint-Jrme
47%
9%
25%
290,3
8,1
20,4
37,3
39%
8,1
23%
Hpital Pierre-Le Gardeur
CISSS de Lanaudire
41%
10%
22%
282,8
7,6
21,5
38,9
28%
12,6
28%
50%
11%
15%
213,6
6,0
15,3
28,9
24%
9,8
18%
Moyenne du groupe
104
TABLEAU16.
URGENCE TERTIAIRE
Installation
tablissement

1
10
Hpital gnral juif Sir Mortimer

B. Davis
CIUSSS du Centre-Ouestde-lle-de-Montral
42%
10%
4%
121,5
4,3
8,6
25,3
22%
3,5
11%
Htel-Dieu de Lvis
62%
13%
2%
68,5
2,9
11,0
19,7
24%
7,3
12%
Hpital de Chicoutimi
CIUSSS du
30%
13%
7%
152,6
3,7
10,4
14,5
10%
9,0
13%
Centre hospitalier
de lUniversit Laval
CHU
46%
9%
12%
107,7
4,3
9,8
17,2
40%
2,4
14%
Htel-Dieu du CHUM
CHUM
40%
11%
5%
111,2
3,7
15,5
31,1
28%
8,4
11%
Hpital Fleurimont

44%
8%
9%
135,2
5,5
11,3
15,0
24%
5,8
19%
LHtel-Dieu de Qubec
CHU
71%
13%
8%
103,2
3,6
12,9
15,7
36%
4,9
21%
Hpital Royal Victoria
CUSM
46%
8%
6%
105,0
6,0
15,9
27,4
44%
5,2
16%
Hpital gnral de Montral
CUSM
45%
6%
10%
136,1
6,4
13,4
24,1
48%
4,5
15%
Htel-Dieu

66%
10%
12%
151,3
6,0
11,6
18,8
24%
4,1
21%
Hpital de lEnfant-Jsus
CHU
57%
11%
9%
117,8
4,0
15,0
30,5
30%
5,7
16%
Hpital Notre-Dame du CHUM
CHUM
31%
10%
10%
148,3
5,1
14,8
24,5
35%
7,2
17%
Hpital Charles-LeMoyne
CISSS de la Montrgie-Centre
58%
11%
11%
163,9
5,3
17,8
22,0
25%
7,3
17%
Hpital Saint-Franois dAssise
CHU
43%
12%
14%
134,8
4,9
18,9
30,5
30%
7,8
12%
Hpital du Sacr-Cur
deMontral
CIUSSS du
37%
10%
14%
174,6
5,8
15,8
31,4
27%
7,2
14%
Hpital Maisonneuve-Rosemont
CIUSSS de
lEst-de-lle-de-Montral
53%
9%
8%
180,4
5,5
13,3
36,8
34%
6,3
22%
Hpital Saint-Luc du CHUM
CHUM
31%
11%
17%
165,1
5,9
17,2
32,8
36%
8,3
14%
47%
10%
9%
134,2
4,8
12,9
25,0
29%
5,9
15%
Moyenne du groupe
ANNEXES
105
BIBLIOGRAPHIE
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BIBLIOGRAPHIE
107

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COMMISSAIRE LA SANT ET AU BIEN-TRE

APPRENDRE DES MEILLEURS :

COMMISSAIRE LA SANT ET AU BIEN-TRE

APPRENDRE DES MEILLEURS:

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Chef du Service durgence, Hpital gnral juif

Mthot Directrice gnrale adjointe aux programmes de sant

yy M.Marcel Rheault Prsident de lAssociation des Gestionnaires Infirmiers

Chef mdical Drummondville

Htel-Dieu de Lvis, CISSS de Chaudire-Appalaches

Chef du service de mdecine durgence

Bernier Directrice adjointe, volet gestion des oprations

Chef dunit de lurgence

yy MmeDenise Hbert Chef de service et coordonnatrice de lUnit de

Hpital de La Baie, CIUSSS du SaguenayLac-Saint-Jean

Infirmier-chef des services ambulatoires

Hpital gnral juif, CIUSSS du Centre-Ouest-de-lle-de-Montral

Centre Paul-Gilbert Centre dhbergement de Charny, CISSS de Chaudire-Appalaches

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

Le Qubec compte 124salles durgence, qui reoivent environ 3,4millions de visites

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

TABLE DES MATIRES

Portrait sommaire des urgences duQubec . . . . . . . . . . . . .

Facteurs associs la performance desurgences. . . . . . . . . . . 7

Portrait de la performance desurgences . . . . . . . . . . . . . . 21

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

Portrait de lorganisation et des pratiques dans lesurgences. . . . 35

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

LISTE DES ABRVIATIONS ET DES SIGLES

Banque de donnes commune des urgences

Centre dhbergement et de soins de longue dure

Centre hospitalier universitaire

Centre intgr de sant et de services sociaux

Centre intgr universitaire de sant et de services sociaux

Centre local de services communautaires

Conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens

Commissaire la sant et au bien-tre

Centre universitaire de sant McGill

Dure moyenne de sjour

Dpartement rgional de mdecine gnrale

Groupe de mdecine de famille

Infirmire praticienne spcialise

Imagerie par rsonance magntique

Ministre de la Sant et des Services sociaux

Organisation de coopration et de dveloppement conomiques

Rseau daccessibilit mdicale Drummond

Unit de coordination clinique des services prhospitaliers durgence

LISTE DES TABLEAUX

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

LISTE DES FIGURES

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

Le commissaire la sant et au bien-tre,

[] si quelques membres ont reconnu avoir vcu des expriences relativement

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

Parcours du patient lurgence

Disponibilit des lits dans lhpital

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

FACTEURS ASSOCIS LA PERFORMANCE DES URGENCES

Configuration physique des urgences

Voie rapide pour les patients

APPRENDRE DES MEILLEURS: TUDE COMPARATIVE DES URGENCES DU QUBEC

Surutilisation des urgences

Lien entre lurgence et les services dans la communaut

Mthot Directrice gnrale adjointe aux programmes de sant

yy M.Marcel Rheault Prsident de lAssociation des Gestionnaires Infirmiers

Bernier Directrice adjointe, volet gestion des oprations

yy MmeDenise Hbert Chef de service et coordonnatrice de lUnit de