Medicina Interna II

Reumatologa

Definicin: Dolor lumbar limitado por el

reborde costal, hueso sacro y las alas ilacas.
Epidemiologa:
2 causa de consulta mdica en el
mundo, luego del resfro comn
4 de cada 5 personas presentan
lumbago durante su vida
1 causa de pensin de invalidez
Clasificacin segn evolucin:
1. Agudo
2. Crnico: ms de 3 meses de evolucin
Clasificacin segn etiologa:
1. Benigno
o
mecnico
(ms
frecuente)
a. Alteraciones musculoligamentosas
b. Discopatas
c. Espondilolisis
d. HNP
2. Inflamatorio o no benigno o no
mecnico:
a. Lumbago inflamatorio:
-espondiloartritis
anquilosante
-espondiloartropatas (ej:
EA seronegativa)
b. Lumbago infeccioso
-discitis
-osteomielitis
c. Lumbago
tumoral
(dolor
diurno y nocturno)
-benigno
(osteoma,
fibroma, lipoma)
-malingo
(mieloma
mltiple, linfoma)
-MTT
-intraraqudeos
(meningioma,
neurinoma,
ependimoma)

d. No vertebral o visceral
-patologa osteoarticular
no vertebral (sacroiletis,
cadera)
-GI (Pancreatitis, lcera
pptica, colecistitis)
-retroperitoneal
(hemorragia,
linfoma,
fibrosis)
-vascular
(aneurisma
disecante de la aorta)
-genitourinaria
(endometriosis,
embarazo
ectpico)
e. Otros:
- Enfermedad endocrinametablica (osteoporosis
con Fx, acromegalia,
osteomalacia)
- Enfermedad
hematolgica (leucemia,
hemoglobinopatas,
mielofibrosis)
- Miscelneas: sarcoidosis,
Enfermedad de Paget
Para evaluar si el paciente presenta un tipo
de lumbago no mecnico, debemos observar si
refiere SIGNOS DE ALARMA O BANDERA
ROJA, los cuales son:
1. baja de peso/ CEG
2. fiebre
3. dolor que persiste ms de 3
semanas o empeora
4. parestesias
(compromiso
neurolgico)
5. dolor
nocturno
(aumenta
en
reposo)
6. sntomas vesicales, constipacin o
alteraciones esfinterianas (compresin
plexo sacro)
7. edad mayor de 50 o menor de 20
aos

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Lumbago

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es una enfermedad crnica que se caracteriza
por
un
dolor
msculo-esqueltico
generalizado y difuso (supra e infra
diafragmtico). La causa exacta del problema
es desconocida, pero se sabe que la
combinacin de distintos factores puede
provocarla, como las situaciones estresantes,
traumas fsicos o emocionales y cambios
hormonales. El Colegio Americano de
Reumatologa ha descrito criterios para el
diagnstico: Dolores generalizados en varias
partes del cuerpo, presentes por ms de tres
meses,
descartando
otras
patologas,
comprometen el lado izquierdo y derecho del
cuerpo. Dolor a la presin del examinador, en
11 o ms de las 18 zonas especificadas.
II.LUMBAGO
ARTRSICO
O
DEGENERATIVO
Pueden afectar:
1. Cuerpo vertebral: cuya patologa
puede ser una discopata o espondilosis
(el hueso crece para compensar la
inestabilidad formando osteofitos)
2. Arco Vertebral: puede sufrir entesitis
interespinosa (paciente aoso con
problema
degenrativo)
o
pelviespondiloartropata (paciente joven
por cuasa inflamatoria)
Las manifestaciones degenerativas con
mayor prevalencia entre los 40 a 65 aos son:
hernia discal con ruptura anular,
inestabilidad
recurrente
(sndrome
facetario, que es el dolor por disfuncin
proveniente principalmente de las
articulaciones interapofisiarias)
inestabilidad progresiva (espondilolistesis
que es deslizamiento de una vrtebra
sobre otra, ya sea antero o retro)
estenosis raqudea con o sin escoliosis
degenerativa, por compresin de la ME
por retroespondilosis.

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I.LUMBAGO MECNICO
90% de las causas de lumbago
La mayora mejora dentro de 3-4
semanas
No requiere estudio, si es agudo, primer
episodio y sin signos de alarma
50% de los pacientes presentan
recurrencia al ao
Existen posturas o deformaciones que
contribuyen:
- Lisis del arco posterior
- Listesis
(antero/retro)
importa el grado y si hay
movilidad
- Escoliosis
- Hiperlordosis
- Dismetras plvicas (> a
10mm se corrige)
Examen fsico: de pie y en ropa
interior. Se exploran los movimientos de
columna lumbar, los cuales deben hacerse
en tres planos, flexoextensin, lateralizacin
y rotaciones.
Diagnstico
diferencial:
FIBROMIALGIA:

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V.LUMBAGO TUMORAL
Tumores primarios es raro, pero dentro
de stos el ms frecuente maligno es el
Mieloma
MTT (60-65%) mama y prstata,
generalmente
con
lesiones
osteoblsticas; pulmn, rin, tiroides,
vejiga con lesiones osteolticas)
Clinica: dolor silente en su inicio,
CONTINUO y con rigidez paravertebral.
VI.LUMBAGO METABLICO
Enfermedad sea metablica ms
frecuente: Osteoporosis
Es asintomtica, a no ser que se
fracture
Rx:
- disminucin sea
- Fx
con
aplastamiento
vertebral
(vrtebra
de
pescado) o fx en cua hacia
delante.
VII.LUMBAGO CRNICO
En la gnesis y desarrollo de los
sntomas intervienen factores psicosocio-laborales
Sin causa orgnica
Manejo multidisciplinario
ESTUDIO DE UN PACIENTE CON
LUMBAGO
En todo paciente con signos de alarma o
bandera roja o bien en pacientes con lumbago
crnico se realiza estudio, de imgenes y
laboratorio segn historia clnica y examen
fsico.
Estudio de laboratorio
Poco especfico, pero la VHS permite
discriminar
el
lumbago
mecnico
del
inflamatorio, pero si no est alterado tampoco
descarta un lumbago tumoral por ejemplo.
Segn la probable etiologa del lumbago es la
necesidad de solicitar otros exmenes
bioqumicos, histolgicos o microbiolgicos.

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III.LUMBAGO INFLAMATORIO
Caracterstico
de
las
pelviespondiloartropatas
(espondiloartritis
anquilosante, artritis anquilosante, Artritis
Psoritica, Lumbago de EII)
Clnica:
Inicio en gente joven, 30-40 aos, ms
frecuente en hombres.
Dolor de reposo
Tendinitis, entesitis y/o artritis a
repeticin
Sacroiletis (todos la presentan en
algn grado, uni o bilateral)
Antecedentes de:
- Psoriasis
- Diarrea crnica (EII)
- ITU/ ETS: pensando en
artritis reactiva
- Familiares
con
enfermedad reumtica
- Cefalea (pensando en
espondilitis reumtica)
Rx:
Vrtebras cuadradas por entesitis
Osificacin de ligamentos anteriores y
sacroiletis, para el diagnstico precoz
de esta ltima sirve el cintigrama seo
Sacroiletis:
- Ensanchamiento de los espacios
articulares
- Luego con el tiempo, esclerosis a
nivel de 2/3 inferiores de la
articulacin
- Etapa final: anquilosis
IV.LUMBAGO INFECCIOSO
Antecedentes
de
contacto,
inmunosupresin,
instrumentalizacin genitourinaria o
vascular, ciruga de columna.
Patgeno
ms
frecuente:
Estafilococo aureus (20- 70% de
los casos)
Clnica:
- Dolor Agudo (pigenas)
- Subaguda (TBC, micticas)
- Signos neurolgicos, a veces
por compresin de las races
- CEG (fiebre, calofros, baja
peso)
- Dolor referido, si hay absceso

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TRATAMIENTO
MECNICO

DEL

LUMBAGO

La mayora pueden ser tratados

mdicamente.
Cerca del 15% de los pacientes
requieren opciones de tratamiento que
incluyen tanto terapia mdica como
intervenciones quirrgicas.
Ante una lumbalgia aguda sin
criterios de bandera roja, no est indicado
realizar ningn examen complementario
hasta la cuarta semana de evolucin, y el
tratamiento corresponde a lo que se detalla:
1. Reposo
Se recomienda, como mximo, 3 das
de reposo en cama, porque se perpeta
ms el dolor.
2. Ejercicio
3. Diversas modalidades de terapia fsica
(en fase aguda del lumbago, y que
proporcionan analgesia y relajacin
muscular)
Entre
ellas
Calor
superficialUltrasonido- Fro local- Masaje
4. Terapia farmacolgica

Analgsicos:
Paracetamol, como primera eleccin a
dosis recomendadas de 1g cada 8 a 6
horas por da.
Combinacin de Paracetamol ms AINE
Codena. Si sta falla se recomienda
un curso corto de relajante muscular
solo a asociado a AINE.
AINES:
Todos igual de efectivos en lumbago
agudo.

Relajantes musculares: si hay mucha

contractura, cuidado en ancianos por
cadas
Diazepam (2 a 4 mg 3 veces al da por 3
a 7 das) Ciclobenzaprina
Corticoides:
En radiculopatas lumbares, como
alternativa al tratamiento no quirrgico,
se debe considerar como una opcin el
uso de corticoides orales por un perodo
corto (10 a 15 das) o la infiltacin
epidural de corticoides.
Antidepresivos:
En lumbago crnico ms efectivos que
placebo.
Amitriptilina entre 25 a 75 mg/ noche por
4 a 6 semanas.

5. Corsets
Controversial. Su uso por un corto perodo de
tiempo (algunas semanas) puede estar
indicado en pacientes con fracturas
osteoporticas.
6. Educacin del paciente.
7. Evaluacin y manejo psicolgico.
8. Tcnicas teraputicas intervencionistas
Dolor facetario
Inyecciones intraarticulares: alivio a
corto plazo (no recomendable)
Inyecciones epidurales (no recomendable)
9. Tratamiento quirrgico
Indicaciones:
Sindrome de cola de caballo
Defecto neurolgico progresivo
Defecto neurolgico que no mejora
despus de 4 a 6 semanas de tratamiento
no quirrgico
Citica
persistente con alteraciones
neurolgicas consistentes por 4 a 6
semanas
Atencin de la patologa a nivel primario
Manejo con analgsicos, antiinflamatorios,
relajantes musculares y fisiokinesiterapia

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Estudio imagenolgico
Radiografas AP, lateral, oblicua y
dinmica (de pie, extensin y flexin mxima)
Segn la hiptesis diagnstica se pueden
solicitar RNM (partes blandas), TAC (seo),
cintigrafa sea (si se hace con leucocitos
marcados orienta a lumbago infeccioso) o
electromiografa.

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Recuerdo Anatmico

La columna vertebral rene dos propiedades

fundamentales y simultneas; rigidez y
flexibilidad, que le permiten mantener el
cuerpo erecto y mvil.
Existen dos hechos que explican la extensa
patologa traumtica, inflamatoria, reumtica,
degenerativa que presenta la columna
1. 6 articulaciones por cada vrtebra
2. rica conformacin muscular y
ligamentosa.

Ligamentos: nos dan el soporte pasivo y

contribuyen en la motilidad, son los
ligamentos longitudinales anterior y
posterior. El ligamento longitudinal posterior
es el ms ricamente inervado, muy importante
en la gnesis del dolor lumbar, por su estrecha
relacin con las capas posteriores del anillo
fibroso discal. El ligamento amarillo (el cual
cubre las lminas y est constituido por fibras
elsticas), ayuda
a mantener la postura
erecta.
Los
ligamentos
amarillos,
interespinosos y los supraespinosos constituyen
la banda de tensin posterior.
Msculos paravertebrales y tendones:
el trauma directo o la distensin
de la musculatura o tendones provoca
edema e inflamacin.

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La columna se divide en dos segmentos.

Segmento anterior: Conformado por
los cuerpos vertebrales y discos, cuya funcin
es la de soportar peso y fijar un cuerpo
vertebral al otro.
Segmento posterior: Formado por los
arcos, las apfisis y
las articulaciones, la
funcin es proteger la mdula espinal y las
races, permitiendo los movimientos de
extensin y rotaciones.

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Disco: La degeneracin discal se produce

con el paso de los aos, dada por disminucin
de las prostaglandinas, protenas de la matriz y
disminucin de la hidratacin discal. En el
tercio externo del anillo fibroso discal
existen
finas
terminaciones
(nervio
sinuvertebral) responsables del dolor producido
por ruptura, degeneracin y protrusin del
ncleo pulposo.
Existe importante sobreposicin de
ramos ascendente y descendentes
de estos nervios, por lo tanto el dolor no
tiene puntos precisos y se irradia.

Articulaciones interapofisiarias: estas

articulaciones que presentan
sinovial tienen doble inervacin, los
nervios articulares primarios y los nervios
articulares accesorios. Ambos tipos de nervios
poseen fibras nerviosas propioceptivos y
nociceptivos. Estos ltimos responden a
estmulos mecnicos(inestabilidad ligamentosa,
distensin capsular, trauma directo) o qumicos.
La sinovial irritada produce edema e hipertrofia
distendiendo la cpsula articular.
Hueso y periostio: el dolor seo es
producido por microfracturas, inflamacin del periostio, distorsin por tumores o
infeccin, congestin vascular e isquemia.

Por estas consideraciones ya sealadas el

lumbago se convierte en
una patologa
compleja y debemos lidiar con la discordancia
clnico-imagenolgica, convirtindose la
historia clnica y un examen fsico meticuloso
piedras fundamentales que permiten precisar
en lo posible la causa del dolor.

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Raz y ganglio espinal: el dolor

es
producido por compresin del ganglio
dorsal y de las races o por accin de
interleukinas, fosfolipasa A2 y xido ntrico que
son liberados a partir del ncleo pulposo y el
anillo fibroso al romperse (hernia). Tambin el
estimulo compresivo al igual que los
mediadores qumicos irritan al ganglio dorsal y
a las vas aferentes provocando dolor local o
irradiado con o sin parestesias. Otra causa
mecnica de dolor es la producida por la
vibracin que permite cambios en las
concentraciones de neuropptidos en
ganglios
espinales dando
dolor lumbar
crnico.