Clase Sobre Obesidad Año 2015

OBESIDAD - 2015
Mara Ana Mario

CONTENIDOS
1. PATOGENIA DE LA OBESIDAD
A. Regulacin De La Conducta Alimentaria Y El Metabolismo Energtico
B. Existencia de un sistema ahorrador
C. Factores involucrados en el desarrollo de obesidad
2. EPIDEMIOLOGA DE OBESIDAD
A. Prevalencia De Obesidad
B. Morbilidad
C. Mortalidad
3. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE OBESO
A. Diagnstico y Rastreo de la obesidad
B. Evidencia que apoya la deteccin
C. Determinar etiologa
D. Evaluacin inicial y del estado de riesgo
4. TRATAMIENTO DEL PACIENTE OBESO: GENERALIDADES
A. Beneficios de la prdida de peso
B. Metas de la prdida de peso
C. El problema del mantenimiento
D. Objetivos Terapeticos De La Prdida De Peso (GPC Argentina)
5. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
A. Tratamiento cognitivo-conductual de la obesidad
B. Dietoterapia
C. Ejercicio
D. Tratamiento farmacolgico
E. Ciruga Baritrica
6. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS
7. RESUMEN DE RECOMENDACIONES
8. REFERENCIAS
La obesidad es el aumento del peso corporal a expensas del tejido adiposo; cuya magnitud y su distribucin
condicionan la salud del individuo. La regulacin de la materia grasa y su relacin con la materia magra se efecta
muy bien y de manera espontnea en los animales salvajes. La sobrecarga adiposa es un precio que la especie
humana tiene que pagar por el progreso de la civilizacin, al igual que los accidentes de trnsito. Liberado, en los
pases industrializados, de la amenaza de la escasez, protegido del fro y relegando a las mquinas los trabajos
pesados, el hombre moderno sufre las consecuencias del exceso de confort. (Braguinsky)
Tras un breve resumen de la patogenia, se har un efoque en la evaluacin y teraputica, y en el presente se
incluyen recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica sobre Diagnstico y Tratamiento de la Obesidad de la
Repblica Argentina publicada por el Ministerio de Salud a fines del 2013 (GPC Argentina)
1. PATOGENIA DE LA OBESIDAD
La causa fundamental de la obesidad y el sobrepeso es un desequilibrio energtico entre las caloras
consumidas y las caloras gastadas. A nivel mundial, se ha producido un mayor consumo de alimentos hipercalricos
ricos en grasas y un aumento de la falta de actividad fsica debido a la naturaleza cada vez ms sedentaria de
muchos trabajos, a los cambios en los modos de transporte y a la creciente urbanizacin. Los cambios en los
patrones de alimentacin y actividad fsica son a menudo el resultado de cambios ambientales y sociales asociados
con el desarrollo y la falta de polticas de apoyo en sectores como la salud, la agricultura, el transporte, el urbanismo,
el medio ambiente, procesamiento de alimentos, la distribucin, la comercializacin y la educacin. (OMS 2013)
Mara Ana Mario - Obesidad
Los factores que predisponen a la obesidad son mltiples: factores genticos, metablicos, humorales y del
sistema nervioso autnomo que actan en la regulacin de la ingesta, el metabolismo de los nutrientes y los depsitos
de energa (sistema de control). Tiene adems un alto carcter hereditario (en los estudios de gemelos y de nios
adoptados, el ndice de masa corporal (IMC) se correlaciona ms con el de sus padres biolgicos que con el de los
adoptivos); y en la obesidad comn se piensa que el defecto es polignico, las mutaciones monognicas son muy
raras y no se describirn. (Bray- UpToDate).
A. REGULACIN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y EL METABOLISMO ENERGTICO
Existe un complejo sistema que los regula. El Sistema Nervioso Central (SNC) recibe seales aferentes
desde la periferia que informan al cerebro acerca de dficit o depsitos de nutrientes o alteraciones en la velocidad de
utilizacin de energa. As puede generarse una respuesta metablica y cognitiva acorde, indicando si se necesita
o no comer, y buscar alimento cuando es necesario.
Las seales aferentes se originan a partir de la grasa y el tracto gastrointestinal, y son:
La leptina es uno de los ms potentes, cuya produccin se correlaciona estrechamente con la masa grasa
corporal. Reduce la ingesta e incrementa la actividad del Sistema Nervioso Simptico (SNS). Como no est
disminuida en los obesos, podra existir una resistencia a la misma.
El pptido-1Glucagon-like, que es el segmento aminoacdico 6-29 del glucagon (GLP1), inhibe la ingesta cuando
es inyectado a humanos.
La distensin gstrica y la absorcin de nutrientes como la glucosa sirven como seales de saciedad, mientras
que las contracciones gstricas, y la falta de nutrientes, son seales de hambre.
Hormonas intestinales como: la colecistokinina (CCK), la enterostatina, el polipptido pancretico (PP), el
polipptido YY 3-36 (PYY) y el neuropptido Y (NPY). CCK, enterostatina y PYY reducen la ingesta alimentaria. El
polipptido pancretico es el precursor de la familia de los pptidos pancreticos que incluye al pptido YY y al NPY,
quienes a pesar de su similitud tienen localizaciones muy diferentes: PP es expresado en clulas endocrinas de
intestino y pncreas, PYY se localiza en clulas enteroendocrinas del leon y colon y nervios del sistema nervioso
entrico, y el NPY est en el SNC y Sistema Nervioso Perifrico (SNP). El PP tiene efecto inhibitorio sobre la
contraccin de la vescula biliar y la motilidad intestinal, y puede influenciar la ingesta, el metabolismo energtico y la
expresin gstrica de grelina y pptidos hipotalmicos. PYY inhibe secrecin gstrica cida, el vaciamiento y la
motilidad intestinal. NPY es el ms potente estimulador de la ingesta, y uno de los pptidos ms abundantes en el
SNC, tambin afecta la funcin intestinal perifricamente.
La grelina, un pptido de 28 aminocidos producido en el estmago y el duodeno, aumenta la ingesta en
roedores y humanos; antagoniza la accin de la leptina a travs de la activacin del receptor de NPY Y1. Las
concentraciones sricas de grelina se incrementan despus de una prdida de peso inducida por dieta, sugiriendo un
mecanismo compensatorio para cambiar el apetito y el gasto energtico que dificultan una mayor prdida de peso.
Obestatina: tambin codificada por el gen de grelina pero su efecto es opuesto al de ella (en ratas la ingesta, la
contraccin yeyunal y el peso)
Una vez que las seales perifricas alcanzan el cerebro por va sangunea o a travs del Sistema Nervioso
Autnomo (SNA) por aferentes vagales, varias regiones procesan la informacin relacionada con la ingesta y el peso
corporal (el ncleo del tracto solitario, el ncleo arcuato en la base del hipotlamo, el ncleo paraventricular, el
hipotlamo ventromedial, el hipotlamo lateral y regiones seleccionadas de la amgdala).
Como respuesta se liberan diversas monoaminas (incluidas noradrenalina y serotonina) y neuropptidos
(como el NPY) que se comportan como neurotransmisores o neuromoduladores y llevan a tres procesos: la bsqueda
e ingesta de comida, la activacin del SNA y la liberacin de hormonas perifricas. Los mediadores eferentes son el
SNS (rol tnico en mantener el gasto energtico y la TA) y los glucocorticoides que aumentan la ingesta.
Inhibidores de la ingesta
leptina
CRH, alfa MSH
GLP1
bombesina
CCK,
Noradrenalina,
enterostatina
serotonina
PYY
Insulina
CART
Aumentan la ingesta
grelina
POMC
Neuropptido Y
TRH
dinorfina
Glucocorticoides
Orexinas A y B
Agonistas
endocanabinoides
Como respuesta perifrica los cambios agudos en el balance de energa (o vas de corto plazo) se
manifiestan a travs de seales como la CCK, el PYY y la grelina. PYY es liberado como seal de saciedad mientras
que la grelina es orexgena. Estas seales son capaces de regular el tamao de la comida a travs del sistema vagal
(la terminacin)
La leptina y la insulina guardan relacin directa con los depsitos de grasa y son las que mantienen estables
estos depsitos (vas de largo plazo), ambas son catablicas a nivel central. La leptina produce disminucin de la
ingesta y aumento del gasto energtico a travs del SNA, pero no interviene en la saciedad y no flucta con las
ingestas. La Insulina a nivel central disminuye el NPY y aumenta el efecto sacigeno de la CCK. En cambio, los
glucocorticoides a nivel central son anablicos. La Insulina y los glucocorticoides actan sobre la secrecin de leptina.
La interaccin de insulina, leptina y glucocorticoides permite que los depsitos de tejido adiposo permanezcan
estables (an con disbalances agudos de energa) (Bray)
B. EXISTENCIA DE UN SISTEMA AHORRADOR
En la era de los homnidos, donde la comida no estaba disponible siempre, aquel que sobreviva, era quien
poda asegurrsela. En 1962 James V. Neel enunci la posibilidad de un genotipo ahorrador (thrifty gen)
extremadamente eficiente al momento de utilizar la comida. Quienes eran capaces de atesorar ms energa estaban
mejor preparados para sobrevivir al inevitable perodo de escasez posterior. Es as como se plantea que los
portadores de esos genes ahorradores pudieron tener ventajas sobre el resto y sobrevivir a las hambrunas;
transmitiendo esta ventaja a su descendencia. Pero ese genotipo, que permiti a la especie sobrevivir en el tiempo,
hoy nos predispone a enfermedades crnicas (obesidad, diabetes, etc.). En sntesis, es probable que, como resultado
de millones de aos de evolucin, ese genotipo ahorrador de energa les haya permitido a los antecesores
homnidos, y al propio Homo sapiens, persistir hasta hoy. (James Neel)
El sistema ahorrador hace que, cuando se pierde peso, inmediatamente se pongan en marcha mecanismos
que tienden a evitar mayor prdida o a reganar el peso perdido.
(Eckel 2008)
Figura 1: Mecanismos Biolgicos Protectores

de la Masa de Tejido Adiposo
Despus de la reduccin y estabilizacin de
peso hay una reduccin en el tamao de los
adipocitos y en la leptina circulante. El aumento
de la grelina y la reduccin del GLP-1 tambin
estimulan al cerebro para aumentar la ingesta
calrica. Con el mantenimiento del peso
perdido, por una mayor sensibilidad a la insulina
se produce una disminucin de la liplisis de las
reservas de triglicridos y de cidos grasos
libres (AGL) en el tejido adiposo, el aumento de
la captacin de glucosa mediada por insulina
que es almacenada en el tejido adiposo y el
msculo esqueltico, y se reduce la produccin
heptica de glucosa. Tambin disminuyen la
sntesis y la secrecin de lipoprotenas de muy
baja densidad (VLDL) en el hgado, y hay una
reduccin de la absorcin de cidos grasos
libres de las lipoprotenas ricas en triglicridos
(quilomicrones y VLDL) en el msculo
esqueltico, debido a disminuciones relativas en
la lipoprotena lipasa del msculo esqueltico
(LPL). La mayor accin de la insulina en el
tejido adiposo causa un aumento de la LPL en
dicho tejido, que facilita el depsito de grasa en
vez de ser oxidadas en el msculo. La
disminucin de la relacin leptina/insulina en el
cerebro estimula a las neuronas productoras de
NPY/Pptido agut relacionado quienes inhiben
las vas anorexgenas y disminuyen el gasto
energtico. Tambin se inhibe a las neuronas
productoras de POMC, lo que disminuye la
produccin de MSH que es anorexgena. Por
lo tanto el resultado es aumento de la ingesta y
disminucin del gasto energtico.
La prdida de peso se asocia a una disminucin del gasto energtico. Por ejemplo en un estudio el descenso de 10%
del peso basal se asoci con una reduccin de 8 Kcal /da en el gasto metablico, probablemente tambin asociado a
la prdida de masa muscular (que es metablicamente ms costosa que el tejido graso) (Bray UpToDate)
C. FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE OBESIDAD
Base gentica: El anlisis estadstico sugiere que 50% o ms de la variacin en el ndice de masa corporal
(IMC) entre los individuos tiene una base gentica. Esta expresin gentica origina: baja tasa metablica basal;
disminucin de la respuesta trmica a la comida y de actividad fsica espontnea; propensin a sintetizar grasa ms
que tejido magro; aumentada oxidacin de carbohidratos; aumento del apetito; distribucin de la grasa corporal e
insulinorresistencia y baja actividad simptica (Swinburn). Un 70% del gasto energtico total se utiliza para los
procesos metablicos de reposo o basales y otro 10% es disipado como respuesta trmica a la comida. Esta
respuesta tiene un componente obligatorio y otro facultativo. El gasto diario total de reposo es mayor cuanto mayor es
la masa magra. El componente final del gasto energtico es la actividad (incluida la actividad fsica espontnea) y el
ejercicio. El gasto energtico basal tambin est determinado genticamente (Bray- UpToDate).
Epigentica: Sobre el genoma pueden ocurrir modificaciones epigenticas intra-tero o en los primeros aos
de vida. El trmino epigentico se refiere a los mecanismos celulares que afectan la expresin de genes sin cambiar
la secuencia del ADN. Las marcas epigenticas pueden ser heredadas y modificadas durante toda la vida. Las
modificaciones epigenticas durante perodos crticos al principio del desarrollo, como la embriognesis, tienen un
efecto mayor sobre el fenotipo y sobre numerosos resultados en la salud durante toda la vida, incluida la obesidad. Un
estudio prospectivo de 1.100 parejas madre-hijo a partir del perodo prenatal examin el efecto de varias exposiciones
perinatales y hasta la edad de 3 aos relacionadas con la obesidad: fumar antes del parto, aumento excesivo de peso
durante el embarazo, lactancia materna inferior a 12 meses y sueo de corta duracin en el nio. Este estudio
comprob un aumento progresivo del riesgo de obesidad con la adicin de cada factor de riesgo (Gilman 2008). Un
meta-anlisis de estudios encontr que a mayor duracin de la lactancia materna hay disminucin de la prevalencia
de obesidad en los hijos. Cada mes de lactancia materna hasta los 9 meses disminuy el riesgo de obesidad a los 3
aos en el 4% de los nios: en los nios alimentados con leche materna durante ms de 9 meses, comparados con
los bebs que fueron alimentados con frmula exclusiva, el riesgo relativo de sobrepeso fue de 0,68 (Harder 2005).
Estos estudios en seres humanos no incluyeron el anlisis de marcadores especficos epigenticos para la expresin
de genes, pero sugieren que la exposicin en la vida temprana puede tener efectos duraderos sobre el fenotipo
(Haemer). En otro estudio los adultos que estuvieron expuestos en el tero a la mala nutricin por la hambruna de
1944-1945 en los Pases Bajos tuvieron una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa, dislipidemia, enfermedad
coronaria precoz y obesidad. El gen del factor de crecimiento 2 smil insulina (IGF-2), que ejerce el control sobre el
crecimiento fetal, se imprime con el alelo materno normalmente silenciado por la metilacin. La metilacin del IGF-2
se redujo en los adultos que fueron expuestos al hambre intra tero al comienzo del embarazo, comparados con sus
hermanos no afectados y con las personas expuestas al hambre solamente al final de la gestacin (Roseboom 2006,
Ravelli 1976). Esto fue, posiblemente, el efecto de la menor disponibilidad de donantes de metilo como el folato y el
aminocido metionina durante el desarrollo temprano. (Haemer)
Influencia de la dieta: se cree que las personas obesas comen con menos frecuencia que las normales, y
que la frecuencia de las ingestas cambia el metabolismo de glucosa y lpidos, tal vez porque el menor monto de
comidas ms frecuentes se asocia a diferencias en la secrecin de insulina. La grasa dietaria, la comida rpida, el
sndrome del comedor nocturno y los trastornos de la conducta alimentaria de tipo atracn tambin se relacionan con
la obesidad. El dietismo crnico con conducta muy restrictiva suele conducir a patrones de sobre ingesta. El cambio
en los patrones de ingesta diaria lleva a que la regulacin a corto plazo de la ingesta sea fcilmente superada por el
sbito aumento en la densidad calrica de los alimentos; por ejemplo, cenas ricas en grasa que no permiten un ajuste
compensatorio hasta el da siguiente. Las bebidas muy azucaradas tambin alteran la regulacin del apetito (Bray
UpToDate). La necesidad de alimentos salados o azucarados es manejada por redes del gusto selectivas y
proyecciones neuronales hacia los centros lmbicos del placer (podra tener que ver el sistema endocanabinoide), y la
combinacin de azcares y grasa, rara y preciosa durante la evolucin temprana, es especialmente seductora. Se
producen as amplificaciones de los riesgos para desarrollar obesidad (como la distorsin de los patrones de la
ingesta, el aumento de la densidad calrica de los alimentos, la excesiva disponibilidad de comida hipercalrica, en
tamaos excesivos, el hbito de comer fuera de la casa, el impacto de la publicidad en los nios como creadora de
necesidad de determinados alimentos, el efecto de las bebidas azucaradas y las combinaciones de macronutrientes
muy apetitosas, etc.) (Haslam, James)
Estilo de vida: el sedentarismo laboral y la disminucin de la actividad fsica recreativa (mecanizacin del
divertimento; el ambiente actual est deliberadamente diseado para promover la inactividad, incluso en los nios,
sobre todo cuando ambos padres trabajan), la privacin del sueo (se asocia con disminucin de leptina y de grelina),
que causa mayor apetito, la cesacin de tabaquismo, las influencias sociales, etc., todos contribuyen al aumento del
peso y a la obesidad.
Factores psicosociales: se ve un aumento de la obesidad en los niveles de menores recursos y, aunque no

se ha podido establecer un tipo de personalidad ligado a la obesidad, s tal vez mayor asociacin con ciertos
trastornos afectivos, como la depresin estacional. (Bray)
2. EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE OBESIDAD
La Obesidad es una enfermedad crnica muy frecuente en el mundo. La obesidad en todo el mundo casi se
ha duplicado desde 1980. En 2008, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran
obesos. 35% de los adultos de 20 y ms aos de edad tenan sobrepeso en el 2008, y el 11% eran obesos; y el 65%
de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad matan a ms personas que la desnutricin.
Ms de 40 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso en 2011. El sobrepeso y la obesidad explican
el 44% de la carga de diabetes, el 23% cardiopata isqumica, el 7-14% de ciertos cnceres. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estim que aproximadamente 1.600 millones de personas en el mundo tienen exceso de peso y
por lo menos 400 millones de ellas son obesas, y que se espera que en el ao 2015, 2.3 millones de personas tengan
sobrepeso y 700 millones sean obesas, haciendo de esta enfermedad una verdadera epidemia (OMS 2013)
Muchos pases de bajos y medianos ingresos se enfrentan ahora a una "doble carga" de morbilidad. Mientras
continan lidiando con los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutricin, estn experimentando un
rpido aumento de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles como la obesidad y el sobrepeso,
particularmente en el medio urbano. No es raro que la desnutricin y la obesidad coexistan dentro de un mismo pas,
la misma comunidad y el mismo hogar. Los nios en pases de bajos y medianos ingresos son ms vulnerables a una
nutricin inadecuada prenatal, infantil y durante la adolescencia. Al mismo tiempo, estn expuestos a comidas con
alto contenido de grasa, de azcar, de sal, y con alta densidad energtica, que tienden a ser ms bajos en costo, pero
tambin de menor calidad nutritiva. Estos patrones dietticos en conjuncin con los niveles ms bajos de actividad
fsica, dan lugar a un fuerte aumento en la obesidad infantil, mientras que los problemas de desnutricin siguen sin
resolverse. (OMS 2013)
En Argentina se realizaron hasta el momento 3 ediciones de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
(ENFR) en 2005, 2009 y 2013. Se trata de una encuesta domiciliaria con representatividad provincial que incluy
aproximadamente 50.000 personas de 18 aos y ms de la poblacin general seleccionadas por muestreo
probabilstico de viviendas, en 2005 y 32.000 en 2013. Se recogi informacin sociodemogrfica y se indag sobre la
salud general, la actividad fsica, el acceso a la atencin mdica, el proceso de atencin, la alimentacin, el consumo
de tabaco y la exposicin al humo de tabaco ajeno, el consumo de alcohol, el peso corporal (sobrepeso y obesidad),
la hipertensin arterial, el colesterol, la diabetes, las afecciones crnicas, las lesiones y deteccin precoz de cncer
(mamografa, PAP y pruebas de rastreo de cncer de colon). Las encuestas se realizaron en todas las provincias,
seleccionando ciudades de ms de 5.000 habitantes, lo que representa aproximadamente al 96% de la poblacin
urbana de nuestro pas.
En la tabla se detallan algunos resultados de las 3 encuestas. Mientras que mejoraron algunos indicadores como
todos los referidos al tabaquismo (no consignados aqu), han empeorado los referidos a alimentacin, peso y
ejercicio.
Actividad fsica baja

Porciones de
verduras/da
frutas
ENFR 2005
ENFR 2009
ENFR 2013
46,2% (45,1%-47,3%)
54,9% (53,9%-55,9%)
55,1% (53,5%-56,8%)
2,0 (1,8-2,1)
1,9 (1,9-2,0)
(se pregunt de otra

manera)
Exceso de peso
49,0% (47,2%-50,9%)
53,4% (52,0%-55,0%)
57,9% (56,1%-59,6%)
Sobrepeso
34,4% (33,3%-35,5%)
35,4% (34,6%-36,3%)
37,1% (35,9%-38,3%)
Obesidad
14,6% (13,9%-15,4%)
18% (17,4%-18,7%)
20,8% (19,9%-21,8%)
Consumo de tabaco
29,7% (28,7%-30,8%)
27,1% (26,3%-27,9%)
25,1% (24,2%-26,2%)
45
44,5
41,7
40
36,8 37,9
35
30
43,1
39
31,1 33
27,3
25
22,8
20
15
23,8
17,7
21,1
20,1
17,9
16,9
12,8
10
10,4
5
5,5
3,9
18-24 a
25-34 a
Sobrepeso 2005 %
35-49 a
Sobrepeso 2009
50-64 a
Obesidad 2005 %
65 y ms
Obesidad 2009
Figura 2: Distribucin de pesos segn IMC y edades, Repblica Argentina. Comparacin ENFR 2005- 2009
Ntese el aumento del porcentaje de obesidad para todos los grupos de edad encuestados.
Con respecto a la edad se observ un aumento progresivo de la prevalencia de obesidad con la edad hasta los 65
aos tanto a nivel nacional, como as tambin a nivel regional y provincial. Luego de dicha edad la prevalencia de
obesidad disminuye significativamente (datos 2005 y 2009, no publicados los de 2013).
En 2013, la obesidad llega al 20,8 por ciento; quiere decir que la obesidad aument un 23,3 por ciento entre 2005 y
2009 y un 15,6 por ciento entre 2009 y 2013: un 42,5 por ciento de aumento en ocho aos. La obesidad es mayor
entre varones, donde llega al 22,9 por ciento; entre las mujeres es de 17,9 por ciento. La franja etaria con ms obesos
es la que va de 50 a 64 aos, con 29,6 por ciento: casi una de cada tres personas. Se observ una mayor prevalencia
de obesidad en la poblacin con menor nivel educativo y menores ingresos, tanto en 2005 como en 2009 y en 2013.
En esta ltima el 28,4 por ciento de los que tienen primaria incompleta es obeso, contra slo el 15,6 por ciento de los
recibidos en universidad o terciario. El sedentarismo afecta ms a las mujeres (el 57,9 por ciento) que a los hombres
(el 52,1 por ciento). Y tambin hay diferencias significativas segn nivel de ingresos: el 55 por ciento de los que ganan
menos de 4500 pesos por mes es sedentario, contra el 49 por ciento de los que ganan ms de 10 mil.
El consumo de fruta y verdura sigue siendo bajo, 1,9 porcin por da, muy por debajo de las 5 porciones
recomendadas. Es similar al de 2009 y no hay diferencias significativas por condicin econmica u otras variables.
(ENFR 2013)
En EEUU los datos nacionales ms recientes sobre la prevalencia de la obesidad muestran que ms de un
tercio de las personas adultas y casi el 17% de los nios, nias y adolescentes eran obesos en 2009-2010, en la
ltima dcada ha habido un aumento significativo en la prevalencia de la obesidad entre los hombres y los nios. Los
objetivos de Healthy People 2010 de un 15% la obesidad entre los adultos y 5% de obesidad entre los nios no se
cumplieron en ningn estado. (National Health and Nutrition Examination Survey, 20092010)
Las mujeres adultas ganan peso despus de la pubertad, en general precipitado por los embarazos, el
consumo de anticonceptivos orales y la menopausia. Las mujeres tienden a ganar peso una vez que inician la
cohabitacin y comparten comidas con los hombres, quienes necesitan intrnsecamente ms energa que ellas y
suelen hacer ms ejercicio. La menopausia causa un aumento de peso y un cambio en la distribucin de la grasa
(aumento de grasa central). La terapia de reemplazo estrognica no evita la ganancia de peso, aunque reduce la
distribucin central. Los hombres adultos en general ganan peso cuando disminuyen sustancialmente el tiempo
dedicado a los deportes recreativos; el aumento contina hasta la sexta dcada de la vida, momento en que se
estabiliza y tiende a declinar en la vejez. (Bray)
Figura 4: Prevalencia de obesidad por edad y

sexo en diferentes pases (Haslam, James)
Los pases de Amrica del Norte, Europa
Occidental y Latinoamrica y el Caribe tienen los
mayores ndices de obesidad, y en todo el mundo
la curva de peso es similar, notndose un aumento
hacia la 3 dcada de la vida y hasta los 70 aos
aproximadamente. En las mujeres ocurre por los
embarazos, anticonceptivos, aumento de la
ingesta por la convivencia marital. En los hombres
en general se asocia a una disminucin del tiempo
dedicado a deportes recreativos que coincide con
la cohabitacin.
Norteamrica y Cuba
Europa Occidental
Latinoamrica y el Caribe
Europa Central y Oriental
Medio Oriente
China y Vietnam
Sudeste asitico
Japn, Australia, Islas del Pacfico
frica
B. MORBILIDAD POR OBESIDAD:

Los obesos y con grasa abdominal tienen mayor riesgo relativo de numerosas enfermedades, demostrado en
numerosos estudios como Swedish Obese Subjects Study, Nurses' Health Study, Health Professionals Study, etc.
-
Diabetes mellitus tipo 2: una de las ms fuertemente asociadas con obesidad en todos los grupos tnicos. La
combinacin de una dieta occidental (altas en carnes rojas, dulces, postres y lcteos ricos en grasa) ms
obesidad aumentaba el riesgo relativo a los 12 aos para diabetes a 11.2 (dieta occidental sin obesidad aumenta
el RR 1.59) en el Health Physicians Study, similar en el estudio Nurse. El menor riesgo se asoci a IMC por
debajo de 22 kg/m2. El riesgo aumenta con el sedentarismo y disminuye con el ejercicio.
Enfermedad cardiovascular
Accidente cerebrovascular
Resistencia a la Insulina
Dislipidemia
Hipertensin
Gota
Trombosis venosa
Enfermedad Hepatobiliar (colelitiasis, esteatosis heptica)
Osteoartritis (de rodillas y tobillos, pero tambin se ve en otras articulaciones que no sufren el trauma del peso)
Alteraciones de la piel (estras, hirsutismo en mujeres por aumento de la testosterona y acantosis nigricans).
Aparato Respiratorio (lo ms serio es la apnea del sueo obstructiva)
Cncer (esfago, colon y recto, hgado, vesicular biliar, pncreas, rin, linfoma No-Hodgkin y mieloma mltiple;
en hombres mayor riesgo de muerte por cncer de estmago y prstata, y en mujeres, cncer de mama, tero
(tal vez por exceso de produccin de estrgenos en el estroma del tejido adiposo), cuello y ovario)
Cambios Endocrinos (ciclos anovulatorios, fertilidad disminuida, mayor riesgo de cesreas y de HTA inducida por
embarazo, trastornos de la excitacin sexual y orgasmo en las mujeres; y disfuncin erctil en los hombres)
Enfermedad renal (riesgo de IRC, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y glomerulopata relacionada con
obesidad, litiasis renal), Incontinencia urinaria: en las mujeres.
Aspectos psicosociales (desaprobacin pblica, estigmatizacin, menos aos de escolaridad, menos chance de
casarse, ingresos menores y mayor tasa de hogares pobres, independientemente de sus status socioeconmicos
basales y sus tests de aptitud. Tambien depresin en obesidad severa, sobre todo en jvenes y mujeres) (Bray)
C. MORTALIDAD POR OBESIDAD

Numerosos estudios demostraron la relacin entre la mortalidad y la obesidad. No hay duda que la obesidad
mrbida se asocia con mayor mortalidad de manera creciente. En cambio,la paradoja de la obesidad se refiere a
que en algunos estudios en las personas con sobrepeso y obesidad grado 1 no se vio esta asociacin o an tuvieron
una menor mortalidad comparadas con personas de IMC normal.
Los estudios Framingham, Nurses' Health Study, American Cancer Society's (ACS) Cancer Prevention Study,
etc., mostraron una fuerte reduccin en la expectativa de vida en los obesos adultos, hombres y mujeres. Entre los
3457 sujetos del estudio Framingham, los obesos (IMC 30 kg/m2) a la edad de 40 aos vivieron 6 a 7 aos menos
que aquellos sujetos de peso normal (IMC 24.9 kg/m2). Los que tenan sobrepeso (IMC 25 a 29.9 km/m2) a la edad
de 40 vivieron aproximadamente 3 aos menos; mientras que los obesos fumadores vivieron 13 a 14 aos menos que
los no fumadores de peso normal. En general, cuanto mayor es el IMC se asocia a mayor riesgo de muerte por todas
las causas y por enfermedad cardiovascular, en forma de curva j.
Algunos
Estudios
que
demostraron
mayor
mortalidad asociada con el exceso de peso
Cohorte prospectiva del Cancer Prevention Study II N =
1.000.000 seguimiento prom 14 aos: aumento
progresivo de mortalidad cardiovascular y por todas las
causas en forma progresiva a partir de 23-24 de IMC
con mayor riesgo a mayor peso (IMC 35). (Calle et al,
1999) (figura 5)
Prospective Studies Collaboration N = 894.000 adultos
seguimiento prom 8 aos): la mortalidad fue menor
entre los hombres y las mujeres con un IMC entre 22,5
a 25 kg/m2, y hubo un aumento del 30 por ciento en la
mortalidad general por cada 5 kg/m2 de aumento en el
IMC.
Cohorte de National Institutes of Health, ARP, N =
527.265 mujeres y hombres 50 a 71 aos, seguidos
hasta por 10 aos: se encontr asociacin con
mortalidad en todas las edades en quienes nunca
fumaron y que tenan sobrepeso (se observ un 2050% de aumento del riesgo de mortalidad con IMC
entre 26,5 y 29,9 kg/m2). Entre los obesos se observ
un aumento del doble al triple del riesgo de mortalidad
comparados con los de peso normal (Adams 2006).
Datos del National Cancer Institute Cohort Consortium,
que incluy 1.460.000 adultos blancos no hispanos
seguimiento medio de 10 aos (5-28), Entre los
participantes sanos que nunca haban fumado, hubo
una relacin en forma de J entre el IMC y la mortalidad
Estudios que apoyan la Paradoja de la obesidad

Rev.sistemtica de 40 estudios de cohortes N: 250.152
pacientes seguidos por prom 3,8 aos demostr que
los pacientes con IMC < 20 tuvieron un aumento del
RR para la mortalidad total (RR = 1,37 [IC 95% 1,321,43), y cardiovascular (1,45 [1,16-1,81]), los que
presentaban sobrepeso tenan el menor riesgo de
mortalidad total (0,87) y de mortalidad cardiovascular
(0,88) en comparacin con los de las personas con un
IMC normal. Los pacientes obesos grado 1 (IMC 3035) no tenan un mayor riesgo de mortalidad total (0,93
[0,85 a 1,03]) o cardiovascular (0,97 [0,82 a 1,15]). Los
pacientes con obesidad grave (> o = 35) no tuvieron
aumento la mortalidad total (1,10 [ 0,87 a 1,41 ] ) pero
tenan el mayor riesgo de mortalidad CV (1,88 [1,05 a
3,34]).(Romero-Corral 2006)
Meta-anlisis de 97 estudios, (N = 2,88 millones de
personas, con 270.000 muertes) con seguimiento de 3
a 26 aos, mostr que, en comparacin con los de
peso normal, el sobrepeso se asoci con una menor
mortalidad por todas las causas (HR 0.94, 95% CI0.910,96). Para todos los grados de obesidad en conjunto,
el HR fue de 1,18 (95% CI, 1,12 a 1,25), pero la
obesidad grado 1 no se asoci con un aumento de
mortalidad por cualquier causa (HR, 0,95, IC 95% ,
0,88 a 1,01), s los grupos con obesidad grados 2 y 3
se asociaron con mayor riesgo de mortalidad, con un
por cualquier causa. La mortalidad por todas las causas

es ms baja con un IMC de 20,0 a 24,9. (Berrington
2010)
Metaanlisis de 8 estudios (n = 61 386; 3.988 eventos).
Los individuos obesos metablicamente sanos tuvieron
aumentado el riesgo de eventos en comparacin con
los individuos de peso normal metablicamente sanos
(riesgo relativo [RR], 1,24, IC 95%, 1,02 a 1,55) cuando
se consideraron los estudios con 10 aos o ms de
seguimiento.
Los
sujetos
con
sobrepeso
metablicamente sanos tuvieron el mismo riesgo que
los de peso normal. Todos los grupos metablicamente
poco saludables tenan un riesgo elevado de manera
similar: peso normal (RR, 3,14, IC, 2,36-3,93),
sobrepeso (RR, 2,70, IC, 2.8 a 3.30) y obesidad (RR,
2,65, IC, 02.18 a 03.12). En comparacin con los
individuos de peso normal metablicamente sanos, las
personas obesas tienen un mayor riesgo a largo plazo,
incluso sin anormalidades metablicas. (Kramer 2013)
Del Nurses' Health Study (N: 8970) y Health
Professionals Follow-up Study (N: 2457) los
participantes con diabetes de nueva aparicin sin
enfermedad cardiovascular ni cncer en el momento
del diagnstico de la diabetes, prom 15,8 aos de
seguimiento. Una asociacin en forma de J se observ
en todas las categoras de IMC para la mortalidad por
cualquier causa (razn de riesgo 1,29 [95 % IC 1,05 a
1,59]. (Tobias 2014)
HR de 1,29 para los 2 grados combinados (95% CI,

1,18 a 1,41). Los resultados fueron similares despus
de
ajustar
por
tabaquismo,
enfermedades
preexistentes, y el mtodo de notificacin de peso y
altura (medidos o auto reportados) (Flegal 2013).
Estudio basado en la cohorte del estudio de los
mdicos N = 5.010 hombres con antecedentes de
infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular,
con 5 aos de seguimiento, el IMC elevado no se
asoci fuertemente con un aumento en la mortalidad
cardiovascular ni total (Widlansky 2004)
Anlisis agrupado de 5 estudios longitudinales de
cohorte de personas con diabetes incident con
seguimiento de 7 a 28 aos (Atherosclerosis Risk in
Communities study; Cardiovascular Health Study;
Coronary Artery Risk Development in Young Adults;
Framingham Offspring Stud; y Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis). N = 2.625 hombres y mujeres (edad>
40 aos) Las tasas de mortalidad total, cardiovascular
y no cardiovascular fue mayor en los participantes con
peso normal que en los participantes con sobrepeso /
obesidad. Aquellos adultos que al momento del
diagnstico de la diabetes tenan peso normal tuvieron
mayor mortalidad que quienes tenan sobrepeso u
obesidad. (Carrnethon 2012)
Entre las hiptesis esgrimidas para explicar la paradoja de la Obesidad, se postula que existen mltiples
diferencias entre los individuos de igual IMC como para agruparlos de manera uniforme, por ejemplo el nivel de
entrenamiento fsico, ya demostrado como causa independiente de mejora de la mortalidad (Lee 2013), y que entre
las personas de peso normal aquellas que tienen IMC menor a 22,5 tienen mayor mortalidad, lo que eleva la tasa de
mortalidad para el grupo de peso normal (podra explicar por qu la mortalidad observada es similar a la obesidad de
grado 1). Tambin es posible que las personas con sobrepeso u obesidad sean ms agresivamente tratadas por el
personal de la salud cuando presentan factores de riesgo o enfrentan enfermedades crnicas.
Algunos postulan que pudiera haber un efecto protector del sobrepeso u obesidad grado 1 para las personas
con condiciones crnicas tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes y en la edad avanzada; e incluso en la
ausencia de enfermedad crnica, pequeas cantidades en exceso de tejido adiposo podran proporcionar reservas de
energa necesarias durante enfermedades agudas catablicas, tendran efectos mecnicos beneficiosos con algunos
tipos de lesiones traumticas, y otros efectos saludables que deben ser investigados, segn se cita en el editorial
acompaante al trabajo de Flegal. (Heymsfield 2012)
Mortalidad por causa especfica:
En el rango superior de IMC (25 a 50 kg/m2), cada 5 kg/m2 de incremento en el IMC se asoci con un
aumento significativo en mortalidad para:
Cardiopata isqumica (hazard ratio [HR] 1.39) y stroke (HR 1.39).
Diabetes (HR 2.16) y enfermedad renal crnica no neoplsica (HR 1.59).
Enfermedad neoplsica (HR 1.10).
Enfermedad respiratoria (HR 1.20) (Whitlock 2009)
Tendencias en los factores de riesgo cardiovascular - El estudio NHANES inform que, aunque la prevalencia
de obesidad (IMC> 30 kg/m2) aument dramticamente en los Estados Unidos entre 1960 y 2000 (15 a 30 %), el
impacto de la obesidad sobre la mortalidad disminuy con el tiempo, se cree que est relacionado con una
disminucin en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, con excepcin de la diabetes.
Riesgo Relativo de Muerte
Figura 5: Relacin entre mortalidad y BMI

Calle et al, 1999
BMI
En el estudio de Calle de 2003, los obesos mrbidos murieron ms por cualquier cncer, un 52% y un 62% ms que
en hombres y mujeres de peso normal respectivamente (sobre todo de esfago, colon y recto, hgado, vescula biliar,
pncreas, rin, linfoma-no-Hodgkin y mieloma mltiple). Tambin se not una tendencia significativa de muertes por
cncer de estmago y prstata en hombres, y de mama, tero, ovario y crvix en mujeres (Calle 2003). En esta
cohorte no se apreci que la asociacin entre obesidad y mortalidad haya disminuido con el tiempo.
Conclusin:
No existen dudas acerca que la obesidad mrbida se asocia con aumento de morbilidad, mortalidad total y por
causas especficas. La evidencia es contradictoria en personas con sobrepeso u obesidad grado 1. La observacin de
que el valor de IMC asociado con la menor mortalidad relativa es ligeramente superior en los mayores que en los
adultos ms jvenes podra en realidad ser explicado como que el IMC puede ser un ndice menos apropiado en ellos,
debido a la sarcopenia que presentan (Hans 2011)
3. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE OBESO

A. DIAGNSTICO Y RASTREO DE LA OBESIDAD: MEDICIONES
En la clnica se usan las mediciones indirectas, como el ndice de Masa Corporal y la circunferencia de cintura
(con menos evidencia, el ndice de cintura/cadera).
El ndice de Masa Corporal (IMC): calculado segn la frmula peso en kilogramos dividido por la talla en
metros al cuadrado. IMC es sencillo, reproducible y con alto valor predictivo positivo para diagnstico de obesidad.
Las clasificaciones segn el IMC adoptadas por el Instituto Nacional de Salud (NIH) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aprobadas por la mayora de los grupos de expertos son:
Bajo peso - IMC <18,5 kg/m2
Peso normal - IMC 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso - IMC 25,0 a 29,9 kg/m2
Obesidad - IMC 30 kg/m2
Obesidad clase I - IMC de 30,0 a 34,9 kg/m2
Obesidad Clase II - IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2
La obesidad clase III - IMC 40 kg/m2. Este tipo de la obesidad tambin se refiere a la obesidad como
severa, extrema, o mrbida.
Pero el punto de corte para diferenciar obesidad de sobrepeso en 30 Kg/m2 NO surge del metaanlisis citado
en el primer informe de la OMS de 1996 (Troiano 1996) sino que fue una convencin arbitraria de los expertos
reunidos por la OMS. De hecho el mismo autor del metaanlisis fija el supuesto punto de inflexin a partir de 28. (De
la GPC argentina)
10
Circunferencia de la cintura (CC): su medicin se basa en que el aumento de la adiposidad central est
asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad segn algunos estudios. Sirve para evaluar la obesidad
abdominal (con una cinta flexible colocada en un plano horizontal al nivel natural de la cintura o de la parte ms
estrecha del torso en su vista anterior), ya que las personas con esta clase de obesidad (tambin llamada obesidad
central, visceral, androide, o la obesidad de tipo masculino) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiaca, diabetes,
hipertensin y dislipidemia.
La circunferencia de cintura en adultos con IMC de 25 a 34.9 kg/m2 >102 cm en hombres y >88 cm en
mujeres es considerada de alto riesgo (vara con la raza, ya que en Asia una mujer con ms de 80cm de cintura y un
varn con ms de 90cm deben ser considerados anormales), as como la relacin cintura-cadera. (Bray).
El IMC y la circunferencia de cintura son sensibles para estimar la adiposidad global y central en mujeres
adultas, no as la relacin C/C (Taylor 1998). La CC podra ser mejor indicador de riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) que el IMC en 3 etnias estudiadas (afroamericanos,mexicanos y blancos). Zhu 2005
El riesgo asociado con la CC tambin se ha demostrado en el estudio Interheart de casos y controles, donde
se evaluaron 12.461 casos que haban tenido un primer infarto de miocardio y 14.637 controles provenientes de 52
pases, y es mejor predictor que el IMC. El IMC y la CC resultaron igualmente predictores de eventos cardiovasculares
y mortalidad en un estudio dans de cohorte prospectiva que enrol a ms de 20.000 hombres y mujeres de 20 a 65
aos participantes del estudio MORGEN (Monitoring Project on Chronic Disease Risk Factors). (>88 cm vs <80 cm en
mujeres y >102 cm vs <94 cm en hombres).
En ancianos, el ndice cintura-cadera entre mujeres y hombres no fumadores (no as la circunferencia de
cintura ni el IMC) fue el mejor predictor de muerte cardiovascular (Price 2006). En otros trabajos, por ejemplo en la
cohorte Rotterdam (Vischer 2001) y en el Cardiovascular Health Study (Visser 1998), el mejor predictor de riesgo fue
la circunferencia de cintura. En cambio, la obesidad femorogltea no slo no parece asociarse con mayor
morbimortalidad sino que parece ser protectora para enfermedades crnicas (Snijder 2005).
Recomendaciones de a Gua de Prctica Clnica Argentina
Se sugiere calcular el ndice de Masa corporal en todos los adultos como principal medida antropomtrica
para el diagnstico y clasificacin de la obesidad, y registrar en HC. Rec. Dbil, evidencia moderada.
Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos y graduales y comienzan por encima de 25 Kg/m2.
Especificidad para el diagnstico de obesidad: 98- 99%, comparado con otros mtodos como DEXA o bioimpedancia
para estimar la adiposidad corporal total. El VPP (valor predictivo positivo) del IMC es del 97% en el primer nivel de
atencin. La Sensibilidad es baja para sobrepeso y el VPN (valor predictivo negativo) es del 68% con lo que podra
clasificar errneamente algunos casos.
Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas adultas, ya que su aumento
se asocia a desarrollo de diabetes tipo 2, hipertensin, enfermedad cardiovascular, y a mayor morbimortalidad ms
all del correspondiente al IMC en s mismo. Recomendacin dbil, evidencia moderada.
Clasificacin de la circunferencia de la cintura y el riesgo de enfermedad asociado el sobrepeso y la obesidad
mediante el IMC (GPC Argentina)
IMC kg / m
Normal
Sobrepeso
Obesidad G I
Obesidad II
Obesidad III extrema
18.5 a 24.9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
40
El riesgo de enfermedad en relacin con la circunferencia de la cintura y de peso

normal
Hombres 94 a 102 cm
Mujeres 80 a 88 cm
Aumentado
Alto
Muy alto
Extremadamente alto
> 102 cm
> 88 cm
Alto
Muy alto
Muy alto
Extremadamente alto
Se sugiere utilizar la medicin de la Circunferencia de Cintura (CC) en todos los adultos, en vez del ndice
Cintura Cadera, ya que ste aumenta la complejidad y no mejora significativamente la estimacin de adiposidad. El
aumento del IMC y de la CC por s solos no son suficientes para identificar personas adultas con alto riesgo
cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo asociado con estudios complementarios y toma de presin arterial
Recomendaciones de otros:
La USPSTF recomienda realizar el screening en todos los adultos. Los mdicos deben ofrecer o remitir a los
pacientes con IMC de 30 kg/m2 o superior para las intervenciones conductuales intensivas. La evidencia reciente
sugiere que la circunferencia de la cintura puede ser una alternativa aceptable a la medicin de IMC en algunas
11
subpoblaciones de pacientes (USPSTF 2012). National Institutes of Health y la Canadian Task Force on Preventive
Health Care recomiendan el uso del IMC y la circunferencia de la cintura para detectar a los adultos para la obesidad.
Ambos tambin recomiendan que las terapias de prdida de peso y el peso de mantenimiento deben incluir una dieta
baja en caloras, aumentar la actividad fsica, y terapia conductual. Tambin sugieren considerar el uso de
medicamentos para perder peso como parte de un programa multicomponente en pacientes con un IMC superior a 27
kg/m2 y condiciones mdicas comrbidas (NHLB, CAMJ 2007). La Academia Americana de Mdicos de Familia ha
respaldado la recomendacin del USPSTF en el cribado de la obesidad en adultos. El Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos recomienda la medicin de ndice de masa corporal en las mujeres adultas. (ACOG)
B. EVIDENCIA QUE APOYA LA DETECCIN:
Es una enfermedad comn, con una significativa morbilidad y mortalidad y sin screening muchos pacientes de
alto riesgo pueden no recibir asesoramiento sobre los riesgos para la salud, estilo de vida, opciones de
tratamiento de la obesidad y la reduccin de los factores de riesgo.
Establecer el IMC, la circunferencia de la cintura, y la evaluacin de factor de riesgo son intervenciones de
bajo costo y disponibles para casi todos los mdicos.
Sobre todo IMC es vlido y confiable para identificar adultos con riesgo incrementado de mortalidad y
morbilidad debidas al sobrepeso y obesidad.
La prdida de peso se asocia con una reduccin de morbi-mortalidad.
Existen intervenciones eficaces para el tratamiento de la obesidad, incluyendo las intervenciones de estilo de
vida, la farmacoterapia y ciruga.
(Bray)
C. DETERMINAR ETIOLOGA:
En la mayora de los casos la causa es el exceso de ingesta calrica y el estilo de vida sedentario. Los
medicamentos son una causa frecuente de aumento de peso, en particular, la insulina, las sulfonilureas o
tiazolidindionas, y los antipsicticos. Dejar de fumar tambin est asociado con el aumento de peso. Algunos
pacientes obesos tienen un trastorno endocrino, como el sndrome de Cushing, o el hipotiroidismo, pero no son
causas frecuentes de obesidad. El hipotiroidismo subclnico no es una causa demostrada de obesidad, as como
tampoco la presencia de auto anticuerpos anti tiroideos. (Bray)
D. EVALUACIN INICIAL Y DEL ESTADO DE RIESGO:
Se sugiere que la evaluacin clnica de la obesidad en adultos incluya los antecedentes de salud y un
examen fsico como parte de la estimacin del riesgo y de la presencia de otras comorbilidades. Esto es sugerido por
la mayora de las guas de prctica clnica, aunque se trata en general de consenso de expertos con un bajo nivel de
evidencia. (NICE, NIH, Canadian, Veteran, WHO)
Conviene investigar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, perodos de mximo incremento,
factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas con frmacos, y las comorbilidades asociadas a la
obesidad.
En las personas con sobrepeso se justifica asimismo investigar la presencia de comorbilidades (hipertensin
arterial, diabetes tipo 2, sndrome metablico y apneas obstructivas del sueo), ya que de estar presentes el paciente
sera candidato a un tratamiento equivalente al de los afectados de obesidad. Must, Spadano y col. 1999
Se considera el grado y distribucin del exceso de peso.
Hay algunos antecedentes clnicos que se han asociado a mayor riesgo de presentar eventos adversos
asociados con el exceso de peso (menor edad de comienzo y mayor duracin de la obesidad, haber ganado
peso despus de los 18 aos, y la presencia de comorbilidades, ver en detalle) (Bray)
Drogas que pueden incrementar el peso
Hormones esteroides (GC, estrgenos, progestinas),
Insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas,
Propranolol, terazosina
Flunarizina
Difenhidramina
Tricclicos, IMAO, mirtazapina, paroxetina
Valproato, gabapentin, carbamazepina
Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, tioridazina, clorpormazina, litio
12
Recomendaciones de a Gua de Prctica Clnica Argentina

Se sugiere para todos los adultos evaluacin clnica de la obesidad e incluir los antecedentes de salud y un
examen fsico como parte de la estimacin del riesgo y de la presencia de otras comorbilidades. Registrar en Historia
Clnica (HC). La recomendacin es dbil y el el grado de evidencia es bajo por lo que se detall antes.
COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, perodos de mximo incremento,
factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas al uso de frmacos.
Dentro de las comorbilidades asociadas a la obesidad se encuentran:
-Con un riesgo relativo (RR) >3 DMT2, litiasis vesicular, hgado graso, dislipemia, sndrome metablico, apnea del
sueo.
-RR 2-3 enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca, hipertrofia ventricular izquierda,
hipertensin, osteoartritis.
-RR 1-2 cncer (mama, endometrial, colorrectal, heptico, prstata, vescula), alteraciones hormonales reproductivas,
alteraciones en la fertilidad (anovulacin, disminucin de niveles de testosterona), dolor lumbar, aumento de riesgo
anestsico.
Preguntar a toda persona sobre hbitos txicos: alcohol, drogas y consumo de tabaco y registrarlo sistemticamente
en la historia clnica. (R1 Gua de Prctica Clnica (GPC) Nacional de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco).
Esta evaluacin clnica debera realizarse en el primer nivel de atencin.
4. TRATAMIENTO DEL PACIENTE OBESO: GENERALIDADES
A. BENEFICIOS DE LA PRDIDA DE PESO:
Los reportes de las compaas de seguro fueron los primeros en sugerir que reduciendo el peso poda
disminuirse la morbimortalidad asociada; luego esto fue apoyado por estudios como el de las enfermeras, el SOS; etc.
Algunos ejemplos, en el Nurses' Health study, las mujeres que perdieron ms de 5 kg redujeron su riesgo de diabetes
un 50 % o ms.
El bypass gstrico en el SOS, mostr curacin de la diabetes un 69 %, mientras que slo 0.5% de los no
diabticos al inicio desarrollaron la enfermedad. Tambin la prdida de peso en sujetos obesos se asocia con
disminucin de la presin, en promedio 0.3 a 1.0 mmHg por cada 1 kg de peso perdido; la esteatosis heptica se
resuelve con la prdida de peso, excepto en casos de tratamiento con bypass intestinal; etc.
Con prdidas de tan slo 5 al 10 % del peso se reducirn los riesgos de la mayora de los trastornos
asociados a la obesidad como la incidencia de diabetes (Knowler 2002, Tuomilehto 2001) y enfermedad
cardiovascular en pacientes de alto riesgo (Douketis 2005, McLaughlin 2006, Look Ahead 2011). En los pacientes
obesos con niveles elevados de glucosa en plasma, las intervenciones conductuales disminuyeron la incidencia de
diagnstico de la diabetes en un 50% en 2 a 3 aos. El tratamiento con dieta y ejercicio durante 3 aos a 6 personas,
evita 1 caso nuevo de diabetes (NNT=6) (GPC Argentina 2013). Para obtener el mismo resultado con metformina
sera necesario tratar a 14 personas (NNT=14). Las intervenciones conductuales tambin demostraron cierta mejora
en los resultados salud intermedios, tales como la presin arterial, circunferencia de la cintura, y la tolerancia a la
glucosa (USPSTF)
En comparacin con la obesidad, se sabe menos acerca de la asociacin de los resultados de salud con el
tratamiento del sobrepeso a largo plazo.
La prdida intencional de peso produce adems reduccin de mortalidad, ej. por ciruga baritrica segn dos
estudios observacionales (Christou, Flum), y el SOS, donde la mortalidad total no ajustada se redujo en el grupo
ciruga un 24% comparado con los controles. (Ver Ciruga Baritrica, beneficios)
B. METAS DE LA PRDIDA DE PESO
La disposicin del paciente para la reduccin de peso tambin debe evaluarse, ya que los datos
observacionales sugieren que tal disposicin puede ser importante en la prediccin de xito (Boudreaux 2003). La
falta de preparacin, sin embargo, no debera impedir la comunicacin entre el proveedor y el paciente acerca de la
importancia de la reduccin de peso,
La meta de cualquier tratamiento debe ser realstica. Lo ideal es retornar a un peso normal, pero esto
generalmente es imposible. Hay que identificar una meta de peso POSIBLE (que muchas veces no coincide con las
expectativas del paciente) mediante un acuerdo entre paciente y mdico (Foster 1997) . Sin embargo algunos
estudios sugieren inclusive que metas excesivas en mujeres consiguen mayores prdidas de peso (en Casazza
2013).
13
Primero tratar de prevenir ms aumento de peso (mantener el peso estable dentro del 5% del peso actual).
Como se ha sealado que modestas prdidas de peso originan gran mejora en diferentes comorbilidades. En
ensayos con drogas, la prdida del 10 a 15% es considerada una buena respuesta, perder ms del 15% del peso es
excelente respuesta. Es difcil predecir cunto peso perder el sujeto ya que existe gran variabilidad interindividual en
el gasto energtico y en la adherencia a los tratamientos. (Bray 2014)
En una encuesta basada en poblacin en los Estados Unidos, Nicklas y sus colegas encontraron que el 63%
de los participantes obesos haba intentado bajar de peso en los ltimos 12 meses, de los cuales el 40% haba tenido
xito en perder 5% de su peso inicial y el 20% haba tenido xito en la prdida de 10%. Tras ajustar por posibles
factores de confusin, las estrategias asociadas con la prdida de peso 5% inclua comer menos grasa (OR 1,41; IC
del 95% = 1,14, 1,75), hacer ms ejercicio (OR 1,29 [IC del 95% = 1,05, 1,60]), y el uso de medicamentos prescriptos
para perder peso ([IC 95% = 1,00, 3,13] OR 1,77). Comer menos grasa (OR 1,37 [IC del 95% = 1,04, 1,80]), hacer
ms ejercicio (OR 1,36 [IC del 95% = 1,12, 1,65]), y el uso de medicamentos para la prdida de peso de prescripcin
(OR 2,05 [IC del 95% = 1,09, 3,90 ]) tambin se asociaron con la prdida de peso 10%, as como adherir a los
programas comerciales de prdida de peso (OR 1,72 [IC del 95% = 1,00, 2,96]). Los adultos que comen productos
dietticos tenan menos probabilidades de lograr la prdida de peso del 10% (OR 0,48 [IC del 95% = 0,31, 0,73]). Las
dietas lquidas, pastillas para adelgazar de venta libre, y las dietas populares no se asociaron con la prdida de peso
exitosa (Nicklas 2012)
C. EL PROBLEMA DEL MANTENIMIENTO
Mantener el peso perdido resulta extremadamente dificultoso. A la existencia de los mecanismos biolgicos ya
descriptos anteriormente se suma que la obesidad es una enfermedad crnica, y como en otras condiciones similares
el tratamiento de por vida genera cansancio y la consiguiente baja adherencia. Adems la obesidad como enfermedad
tiene caractersticas especiales: se trata de una epidemia mundial, que muchas veces no es reconocida como
enfermedad por los pacientes y/o por los mdicos (por ende no todos los pacientes reciben consejo para bajar de
peso), nos movemos en un ambiente obesognico (por lo que se postula que las soluciones ms efectivas deberan
ser tomadas en el mbito de la salud pblica); los tratamientos mdicos son costosos (incluida la dieta) y tienen
eficacia limitada (Haslam, James) . Por dichos motivos, el tratamiento debe continuar de por vida, ya que si no se han
modificado los factores reversibles que llevaron a subir de peso, el rebote es la regla.
Wing y Hill propusieron que tenan xito en mantener la prdida de peso "las personas que han
perdido intencionadamente al menos 10% de su peso corporal y lo mantuvieron al menos un ao." La
evidencia de revisiones sistemticas sugiere que es posible mantener la prdida de peso a largo plazo a travs de
cambios en la alimentacin y la actividad fsica (Avenell 2004). Aunque la evidencia es de calidad moderada, se
estima que un 20% de los sujetos con sobrepeso cumpliran este criterio (Wing 2001, Nicklas 2012)
En un metanlisis sobre el mantenimiento del peso a largo plazo con intervenciones no quirrgicas las
intervenciones conductuales centradas en la ingesta de alimentos y la actividad fsica resultaron en una diferencia
promedio de -1,56 kg (95% intervalo de confianza -2,27 a -0,86 kg; 25 comparaciones, 2949 participantes) en el peso
perdido en comparacin con los controles a los 12 meses. Orlistat combinado con intervenciones conductuales
tambin fue efectivo (ver Orlistat) (Dombrowski 2014).
Las intervenciones conductuales de control de peso producen consistentemente 8-10% de reduccin en el
peso corporal, sin embargo, la mayora de los participantes recuperan el peso despus de terminado el tratamiento.
Una estrategia para el mantenimiento de los efectos de las intervenciones ha sido el suministro de atencin
prolongada. En un metanlisis de 11 estudios con un seguimiento de 6 a 30 meses de duracin, el cuidado extendido
(definido como 2 o ms sesiones personales o va telefnica con un profesional entrenado) se asoci al
mantenimiento de 3,2 kg adicionales de prdida de peso para los participantes de cuidados prolongados ms de 17,6
meses despus de la intervencin (Middleton 2012)
D. OBJETIVOS TERAPUTICOS DE LA PRDIDA DE PESO (GPC Argentina):

Se recomienda alentar a todas las personas con obesidad a que intenten una reduccin de peso, ya que todo
descenso de peso trae beneficios para la salud. Registrarlo en cada consulta en la HC. La recomendacin es fuerte y
la evidencia es alta.
Todo descenso de peso trae beneficios para la salud, y guardan una relacin lineal con el grado de descenso.
Comprenden especialmente en mujeres, la reduccin de la mortalidad global y de la mortalidad por cncer y por
diabetes.
Por consejo de expertos se puede establecer como objetivo a 12 meses la reduccin del 5 al 10% del peso
respecto al de inicio de cada paciente. Se puede individualizar este objetivo segn la presencia de comorbilidades y
14
en funcin al IMC previo del paciente. Por ejemplo, IMC entre 25-35 Kg/m2 plantear la prdida del 10% del peso
inicial y en caso de IMC mayor a 35 Kg/m2 plantear la prdida entre 15 y 20% del peso inicial.
5. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Hay estrategias que han demostrado eficacia para lograr la prdida de peso, para el mantenimiento (ej.:
contacto continuado con un terapeuta, actividad fsica continuada) y la prevencin, aunque recuperar el peso perdido
es casi la regla.
Los tratamientos para la obesidad tienden a cambiar el estilo de vida y a disminuir la ingesta energtica o a
aumentar el gasto, en lo posible, ambas cosas.
Las intervenciones posibles son:
A. Tratamiento cognitivo-conductual de la obesidad
B. Dietoterapia
C. Ejercicio
D. Tratamiento farmacolgico
E. Ciruga
Los factores que parecen predecir xito teraputico son: perder ms de 2kg en 4 semanas, concurrir
regularmente a un programa para control del peso, y el convencimiento por parte del sujeto de que su peso puede ser
controlado entre otros. El tratamiento inicial del sobrepeso y la obesidad es la intervencin en el estilo de vida: una
combinacin de dieta, ejercicio y modificaciones conductuales. Esta combinacin puede producir prdidas de peso de
5 a 10 % del basal. Adems, algunos de los pacientes pueden requerir la adicin de terapia farmacolgica o la ciruga
baritrica. (Bray, LeBlanc 2011
A. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD

El objetivo de la terapia conductual consiste en ayudar a los pacientes a hacer cambios a largo plazo
en su conducta alimentaria mediante la modificacin y el control de su ingesta de alimentos, la modificacin
de su actividad fsica y el control de las seales y estmulos ambientales que actan como gatillo para
estimular el acto de comer. La idea es ayudar a los pacientes a volverse ms conscientes de sus actividades, para
que puedan tomar decisiones ms saludables.
Se describen dos supuestos bsicos:
las personas obesas han aprendido hbitos de ingesta y patrones de ejercicio mal adaptados que estn
contribuyendo al aumento de peso y / o mantenimiento de su estado de sobrepeso.
Estos comportamientos pueden ser modificados para lograr la prdida de peso
Existen varias razones por las cuales los intentos de modificar las propias conductas pueden fallar, y pueden
ser denominados Sndrome de la falsa esperanza, y consisten en que a menudo las expectativas superan lo factible,
se cree que se puede cambiar ms rpido y ms fcilmente de lo que es posible y hay una sobrestimacin de las
propias habilidades. A menudo la gente cree que hacer un cambio puede mejorar sus vidas ms de lo que
razonablemente se puede esperar. Esto es comn entre los dietantes crnicos, en quienes es muy habitual el ciclo de
esfuerzos y fracasos (Bray).
Tcnicas
Terapia Conductual: se propone reconocer la Cadena de eventos para identificar desencadenantes de una
alimentacin inapropiada, y a aprender nuevas respuestas, reforzando (o recompensando) las conductas positivas
que llevan al control de la porcin de comida.
Terapia Cognitiva: Se basa en que los pensamientos o cogniciones afectan directamente los sentimientos y las
conductas. Pretende aprender a establecer metas realistas de peso y cambio de hbitos; evaluar su progreso
objetivamente y corregir los pensamientos negativos cuando no se cumplen las metas.
Elementos de las estrategias conductuales: El paquete conductual incluye:
Registro de actividades el automonitoreo permite al sujeto identificar qu clase de comida come, en qu lugares
come, la frecuencia con que lo hace y el estado emocional que involucra el acto de comer
Control de estmulos Identificar los eventos que llevan a una conducta indeseable permite intervenir sobre ellos
para modificarlos. Se usa control de los estmulos a fin de romper la cadena de eventos entre un desencadenante y el
hecho de comer de ms. Ejemplos: evitar los ayunos prolongados
Comer despacio y con tcnicas: hay que disminuir la velocidad del proceso de comer, ejemplos evitar comer
distrado, tomar un vaso de agua entre cada bocado, masticar un determinado nmero de veces o levantarse de la
mesa de a ratos,
15
Educacin nutricional y planificacin de comidas: aprender a comer en situaciones favorables, evitando

lugares de riesgo; programar las futuras comidas, las compras, los alimentos y las salidas. Hay que planear comidas
alternativas y conductas alternativas para enfrentar a posibles situaciones de descontrol. Se debe propiciar un ritmo y
frecuencia regulares de ingestas y cuidar la calidad de la comida.
Establecer un contrato y recompensar los logros: hay que valorar los cambios conductuales logrados, ms que
la prdida de peso en s misma. Las metas en cambios de conducta deben ser claramente definidas, as como el
tiempo en lograrlas. Hay que recompensar tambin los logros parciales.
Actividad fsica
El apoyo social Fomentar el soporte familiar y social
Establecer metas realsticas con restriccin de la cantidad de comida
Otros - Aunque no probada, una serie de herramientas conductuales puede ayudar a perder peso:
Reestructuracin cognitiva - tratar de tener ideas positivas en vez de negativas para afrontar los problemas
(por ejemplo, si uno come un pedazo de la torta, elegir hacer ejercicio en vez de culparse a s mismo)
Resolucin de problemas - desarrollo de habilidades, herramientas y estrategias para afrontar el cambio y
para manejar la ingesta de alimentos en situaciones difciles, tales como restaurantes y fiestas
Entrenamiento asertivo - Aprender a decir "NO y mantenerlo"
La reduccin del estrs - identificar y reducir los factores de estrs que son desencadenantes para comer
En el Lean Habits Study (Cohorte prospectiva de 7000 pacientes del programa comercial de reduccin de peso BCM
de Alemania donde se empleaban tcnicas grupales y reemplazo de comidas) se demostr que aquellos que
mantuvieron el peso perdido al ao eran ms propensos a mantenerlo a los 3 aos; y cuantas ms conductas
hubieron adquirido, mayor probabilidad de xito. Estas fueron:
control flexible de la conducta alimentaria, las excepciones son consideradas
ritmo y frecuencia regulares de las comidas,
calidad de la comida (baja en grasas, consumo de frutas y verduras frescas),
situaciones en que se come (tiempo para comer, sentarse, etc.)
restriccin de la cantidad de comida
Reduccin del stress
Eficacia:
Consejo Breve: El consejo conductual breve sobre el estilo de vida y prdida de peso proporcionado por los
MAP fue evaluado en 4 ensayos aleatorizados que sugieren que si es de baja a moderada intensidad es poco
probable que produzca prdida de peso clnicamente significativa ( 5% del peso inicial) en pacientes con sobrepeso /
obesidad El aumento de la frecuencia de visitas al mdico generalista a por lo menos dos veces al mes y de la
duracin, podra aumentar la prdida de peso, segn lo sugerido por la Revisin del USPSTF (Carvajal 2013)
Intervenciones Intensivas: En general las intervenciones ms efectivas son las ms completas y de alta
intensidad (12 a 26 sesiones en un ao), e incluyen en general sesiones individuales o de grupo, con el
establecimiento de metas de prdida de peso, nfasis en mejorar la nutricin, sesiones de actividad fsica, conducta
frente a los obstculos al cambio, el uso activo de auto-monitoreo, y la estrategia de cmo mantener los cambios de
estilo de vida. A ms sesiones se advierte mayor beneficio en el peso (12 a 26 sesiones en el primer ao). (USPSTF
2012, Avenell 2004, LeBlanc 2011 Middleton 2012, Unick 2013, Christiansen 2007)
Las intervenciones conductuales ms duraderas (24 a 54 meses) continuaron mostrando una mayor prdida
de peso (2-4 kg) en comparacin con los controles. La prdida de peso podra mantenerse por un ao adicional o ms
despus de la finalizacin de una fase de prdida de peso activa, en particular con el apoyo adicional. Tambin
disminuyeron la incidencia de diagnstico de la diabetes en un 50 % a lo largo de 2 a 3 aos (nmero necesario a
tratar, 7) y alguna mejora en los resultados de salud intermedios, tales como la presin arterial, circunferencia de la
cintura, y la tolerancia a la glucosa. (USPSTF 2012)
Otros estudios tambin mostraron eficacia (Svetkey 2008, Wadden, Appel). Como ya se dijo, las
intervenciones ms intensivas y ms duraderas las ms eficaces. En un estudio no aleatorizado la intervencin (en 68
personas obesas) consisti en un tratamiento intensivo durante 6 semanas en un hospital de da, en forma de terapia
conductual con prevencin de las recadas, dieta hipocalrica y entrenamiento en cocina, de frecuencia bisemanal y
ejercicio 3 veces por semana. Se hicieron sesiones de refuerzo una vez por semana durante 4 aos a quienes lo
desearan y se hizo un seguimiento adicional despus de 5, 8 y ms aos. Resultados: casi todos los sujetos
experimentaron recadas ( y fueron readmitidos a la unidad de da por dos semanas o una al menos); pero despus
de los 4 aos de tratamiento, en promedio todos los sujetos mantuvieron su peso (-15kg en mujeres y -20kg en
varones). (Bjrvell 1992)
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B. DIETOTERAPIA:
REDUCIR LA INGESTA CALRICA REDUCE EL PESO. La tasa de prdida de peso est directamente
relacionada con la ingesta calrica y los requerimientos. Un dficit promedio de 500 Kcal/da con respecto a
los requerimientos resultara en una prdida de 0,450 kg/semana aproximadamente (influyen factores
genticos, edad, sexo, etc.)
Se necesitan aproximadamente 22 a 25Kcal/kg para mantener 1 kg de peso en un adulto normal. Por lo tanto los
requerimientos energticos de una mujer de 100kg seran aproximadamente 2200 a 2500 Kcal/da. Como existe una
variabilidad de 20 % puede llevar estos requerimientos hasta tanto como 2620 a 3000 Kcal/da hasta 1860 a 2000
Kcal/da. Ningn adulto estudiado en una cmara metablica necesita menos de 1200 Kcal/da para mantener su
peso. Entonces, an en aquellos sujetos que dicen ser ms resistentes a la dieta, un plan de 800 a 1200 Kcal/da
debera hacerle perder peso. Si las personas dicen que no bajan comiendo esa cantidad de caloras, probablemente
estn registrando mal lo que comen. Existe considerable sub-registro de la ingesta. La mayora de las personas de
peso normal reportan un 10 a 30% menos de lo que realmente comen mientras que los que tienen exceso de peso
superan el 30% de sub-registro.
Los hombres pierden ms peso que las mujeres en iguales condiciones debido a que tienen mayor masa magra y por
lo tanto mayor gasto energtico. Los sujetos mayores al tener menor gasto energtico pierden peso ms lentamente,
la tasa metablica declina aproximadamente 2 % por dcada (aproximadamente 100 Kcal/dcada).
Existe el Mtodo de la OMS para calcular el gasto calrico
Pero es una realidad que la mayora de los hombres y las mujeres caen dentro de alguna de las categoras estndar
para el clculo de sus requerimientos calricos, en base a los cuales debe hacerse la restriccin.
Edad y sexo
Caloras estimadas para los que no son

fsicamente activos
Necesidad Calrica
Lmite diario para
diaria
caloras vacas
Nios 2-3 aos
1000 cal
135 **
Los nios de 4-8 aos
1200-1400 cal
120
Las nias de 9-13
1600 cal
120
Nios 9-13 aos
1800 cal
160
Las nias de 14-18 aos
1800 cal
160
Nios 14 a 18 aos
2200 cal
265
Mujeres 19-30 aos
2000 cal
260
Varones de 19 a 30 aos
2400 cal
330
Mujeres 31-50 aos
1800 cal
160
Varones de 31 a 50 aos
2200 cal
265
Mujeres 51 + aos
1600 cal
120
Los varones 51 + aos
2000 cal
260
* Estas cantidades son adecuadas para las personas que se ejercitan menos de 30 minutos de actividad fsica
moderada la mayora de los das de la semana. Choose my plate. USDA.
http://www.choosemyplate.gov/weight-management-calories/calories/empty-calories-amount.html
LA SELECCIN DE LA DIETA DEPENDE DE LAS PREFERENCIAS DE LA PERSONA. Ninguna dieta ha

demostrado ser claramente superior a otra en el tratamiento de la obesidad.(Malik 2007, Shai 2008, Sacks 2009, GPC
Argentina)
MDICO Y PACIENTE DEBEN COINCIDIR EN UNA META DE PESO REALISTA Y POSIBLE. Una prdida de peso
de ms de 5% del peso inicial es satisfactoria, mientras que menos de la mitad de los sujetos perdern ms del 10%
de su peso inicial antes de caer en la meseta. La velocidad adecuada de prdida de peso es de 0.5 a 1 kg por
semana, ya que permite optimizar la prdida de masa grasa y preservar en lo posible la masa magra.
Tipos de Dietas para bajar de peso:
Dietas balanceadas de bajas caloras/ de porcin controlada.
Dietas bajas en grasa
Dietas altas en fibras o con bajo ndice glucmico
Dietas bajas en carbohidratos.
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Dietas hiperproteicas
Dietas de moda (combinaciones inusuales de comidas o secuencia de comidas)
Dietas de muy bajas caloras.
Dieta mediterrnea
Dietas Balanceadas de bajas caloras: En general tienen alrededor de 1000 a 1200 caloras por da (ms de 800) y
respetan la proporcin de nutrientes de la alimentacin normal. Dieta con adecuada seleccin de alimentos para
cubrir los nutrientes esenciales y poder bajar de peso. Deberan eliminar el alcohol, las bebidas azucaradas y la
mayora de los dulces concentrados, porque estos raramente contienen monto adecuado de otros nutrientes adems
de caloras.
Dietas de porcin controlada: ej. comidas envasadas en porciones individuales con un monto conocido de caloras,
como congelados de bajas caloras.
Dietas bajas en grasa: Si bien una cantidad sustancial de datos epidemiolgicos y ecolgicos indican que a menor
ingesta de grasa menor peso, las dietas bajas en grasa han tenido resultados dispares. Tradicionalmente se
restringen las grasas totales a menos del 30% del VCT. En el meta anlisis de Astrup donde se revisaron 16 estudios
de intervencin de 2 a 12 meses de duracin las dietas ms bajas en grasa produjeron mayor prdida de peso (-3.2
kg, 95% IC 1.9-4.5 kg; P < 0.0001)
Tambin la revisin de Avenell (2004) mostr una reduccin significativa de peso por ms de 36 meses (-3.55 kg;
95% CI, -4.54 a -2.55 kg), con mejora de TA, lpidos y glucemia de ayuno luego de 12 meses. En la misma revisin 4
estudios mostraron que pueden prevenir DBT tipo 2 y reducir la medicacin antihipertensiva por ms de 3 aos.
En la revisin (cualitativa) de Willett muestra que las dietas que redujeron el consumo de grasa entre 1840% del
VCT pueden resultar en modesta prdida de peso en el corto plazo pero a ms de un ao aquellas tuvieron escaso
efecto en el peso. Hallazgos similares se encontraron en el Womens Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial,
donde se compar dieta baja en grasa (20% del VCT) y alta en frutas, vegetales y granos ad libitum con dieta usual
(Dietary Guidelines for Americans) y no hubo diferencias en el largo plazo, as como no fue efectiva para mejorar
riesgo cardiovascular (s tuvo efecto positivo para la prevencin de cncer de ovario). Una limitacin en este estudio
es la falta de especificacin de tipo de grasas e HC consumidos y las cantidades de granos, vegetales, fibra y grasas
insaturadas fue menor a lo recomendado actualmente. Adems el objetivo no fue la prdida de peso sino el efecto
sobre la reduccin de cncer.
Dietas muy bajas en grasa (no ms de 15% del VCT, Dieta Ornish) A diferencia de lo anterior, por ejemplo en el
Lifestyle Heart Trial (Ornish1990, Ornish1998), un programa intensivo de consejo dietario, manejo del stress y
ejercicio moderado en pacientes con enfermedad coronaria produjo prdida de 11kg al ao con menor progresin de
la enfermedad coronaria a los 5 aos; pero estas dietas son muy difciles de mantener a largo plazo.
Dietas altas en fibras o con bajo ndice glucmico: Las personas que tienen alta ingesta de fibra tienden a tener
menos peso. El ndice glucmico (IG) es una medida de la tasa de digestin y absorcin de la glucosa a partir de una
comida. Las comidas con alto IG aumentan ms la glucemia que aquellos con IG menor. EL IG a su vez permite
calcular la carga glucmica, que est determinada tambin por el monto de glcido contenido en esa comida. A menor
carga glucmica parece existir menor elevacin de la glucemia y mayor sensacin de saciedad, aunque la evidencia
es escasa.
En un meta anlisis de Cochrane las personas con sobrepeso u obesidad que recibieron las dietas con bajo
IG (BIG) perdieron ms peso y tuvieron una mejora mayor de los perfiles lipdicos que con otras dietas pero slo se
incluyeron 6 ensayos controlados aleatorios aptos (con un total de 202 pacientes), de cinco semanas a seis meses de
duracin de las intervenciones y hasta seis meses de seguimiento posterior. El peso corporal, la masa grasa total, el
ndice de masa corporal, el colesterol total y el colesterol LDL disminuyeron significativamente ms en el grupo con la
dieta de BIG. En los estudios que compararon las dietas con BIG y consumo ad libitum con las dietas convencionales
hipocalricas y bajas en grasa, los participantes tuvieron resultados tan buenos o mejores con la dieta con BIG,
aunque podan comer tanto como deseaban..
En otro metaanlisis se demuestra que las dietas con bajo ndice glucmico (IG) reducen tanto la glucemia en
ayunas y las protenas glucosiladas independientemente de la variacin en la ingesta de hidratos de carbono
digeribles y no digeribles, mejora la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los triglicridos, adems de la reduccin
de peso corporal relacionado ms con la carga glucmica que a GI. Reducir la carga glucmica en ms de 17 g
equivalentes de glucosa / d se asoci con una reduccin de peso corporal (Livesey 2008).
Por el contrario en un estudio controlado de 5 semanas de duracin en 163 adultos con sobrepeso, las dietas con BIG
comparadas con las de alto IG no mejoraron la sensibilidad a la insulina, el nivel de lpidos ni la presin arterial
sistlica. (Sacks 2014) Pero las crticas hacia este estudio dicen que las diferentes dietas usadas son variaciones de
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la dieta DASH, ya conocida como saludable y mucho ms nutritiva que la dieta norteamericana estndar, por lo tanto
no son muy diferentes entre s.
Por otra parte hay que recordar que el consumo alto de fibra y el consumo alto de vegetales disminuyen la mortalidad
por cualquier causa, los eventos cardiovasculares y la incidencia de diabetes en estudios observacionales (sin
intencin de reducir el peso). (Park 2011, Pereira 2004, Nagura 2009, Crowe (EPIC) 2011, Sauvaget 2003)
Dietas bajas en carbohidratos (incluida Dieta de Atkins): Contienen < 30-50g HC/d o menos del 30% del VCT, y
en general son altas en grasas y protenas. Las dietas muy bajas en CH producen rpida prdida de peso, sobre todo
a expensas de lquidos ocasionado por el catabolismo del glucgeno, ms que por prdida de grasa. Cuando se
restringen los carbohidratos a menos de 50 g/da se desarrolla cetosis. Esto ocasiona natriuresis lo que produce
prdida de fluidos intra y extracelulares. Han sido muy populares por ms de 100 aos; y permiten un descenso ms
veloz del peso a corto plazo, aunque no parece haber diferencias en el largo plazo. Podran brindar beneficio sobre
los lpidos (reducir la hipertrigliceridemia), el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascul ar
y algunos cnceres. La adherencia a largo plazo es dificultosa. Hay que ser cuidadoso y elegir fuentes de grasas
saludables (mono y poliinsaturados) y de protenas (nueces, legumbres, pescado, pollo). La dieta de Atkins permite el
consumo libre de carnes grasas, manteca y otros productos lcteos ricos en grasa, restringiendo slo los HC a menos
de 30g/d. Una revisin sistemtica de dietas bajas en HC mostr que la prdida de peso est asociada con la
duracin de la dieta y la restriccin energtica, pero no con la restriccin de HC. (Bravata 2003)
El alto contenido de protenas tambin tiene valor sacigeno y mayor efecto termognico; y la limitacin de variedad
de comidas que lleva a disminuir el valor calrico ingerido. No hay estudios a largo plazo para estudiar cambios en el
estado nutricional y la composicin corporal durante las dietas, ni resultados duros evaluados.
Dietas altas en protenas: Dietas altas en protena pueden mejorar el mantenimiento del peso (ver ms adelante)
(Larsen 2010). La alta ingesta de protenas aumenta la excrecin urinaria de calcio (con un riesgo potencial de
prdida de masa sea y la formacin de clculos de calcio), aunque en dos ensayos aleatorios pequeos se vio que
el aumento de protenas en la dieta puede disminuir la resorcin sea. En meta anlisis que comparan los efectos a
largo plazo de las dietas bajas en grasa, con alto o bajo contenido de protena, no hubo diferencias significativas en la
prdida de peso, circunferencia de la cintura, los lpidos y la presin arterial (Wycherley 2012, Schwingshackl 2013)
Quienes abogan por las dietas hipergrasas/ hiperproteicas sostienen que son ms efectivas para perder peso y que
disminuyen riesgo cardiovascular y previenen diabetes. Sin embargo, ms all de una mayor eficacia en el corto
plazo- seis meses- no se hallaron diferencias significativas en la perdida de peso o en los factores de riesgo
cardiovascular en el seguimiento a 2 aos (Naude 2014). En un metanlisis se verific incremento de los factores de
riesgo cardiometablico a largo plazo con el uso de estas dietas (Noto 2013); y en una cohorte prospectiva de ms de
40.000 mujeres suecas seguidas por 15 aos, las dietas bajas en hidratos de carbono altas en protenas, utilizads de
forma regular y sin tener en cuenta la naturaleza de los hidratos de carbono o la fuente de las protenas, estn
asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (Lagiou 2012)
Dietas de muy bajas caloras: entre 200 y 800 Kcal/d, las de menos de 200 son las dietas de ayuno. Inicialmente
causan una sustancial prdida de protenas que luego se minimiza. Cuando se siguen dietas de muy bajas caloras se
aumenta el monto de masa magra perdido. Disminuyen rpidamente la presin arterial y la hiperglucemia. Es muy
difcil que sean completas y la adherencia a largo plazo es muy baja. Se ve cada del cabello, afinamiento de la piel,
intolerancia al fro. Estn contraindicadas en lactancia y en mujeres embarazadas, adems de nios. Tambin causan
incremento de la movilizacin de colesterol a partir de los depsitos perifricos por lo que promueven la colelitiasis.
Estas dietas deberan ser reservadas para casos en que se requiere una rpida prdida de peso, ejemplo antes de
una ciruga. La reganancia de peso es la regla al suspender la dieta. Las dietas muy bajas en caloras no han
demostrado ser superiores a las dietas convencionales para la prdida de peso a largo plazo. En un meta-anlisis de
seis ensayos que compararon las dietas muy bajas en caloras con las dietas hipocalricas convencionales, la prdida
de peso a corto plazo fue mayor con las dietas muy bajas en caloras (16,1 frente a 9,7 por ciento en comparacin del
peso inicial), pero no hubo diferencias en la prdida de peso a largo plazo (6,3 frente a 5,0 por ciento) Tsai y Wadden
2006
Dieta mediterrnea: numerosos estudios bsicos, clnicos y epidemiolgicos han demostrado que tiene efecto
protector en el desarrollo de mltiples procesos como las enfermedades CV, algunas neoplasias, enfermedades
neurodegenerativas e incluso el propio envejecimiento. Varios estudios observacionales de cohortes y de intervencin
han demostrado una asociacin inversa entre la adherencia a la dieta mediterrnea y el riesgo cardiovascular
A finales de los aos 70, al analizar los resultados del estudio de los Siete Pases se intuyeron por primer vez
las caractersticas saludables de la dieta consumida en la poca del estudio (aos 60) en los pases mediterrneos al
constatar que la esperanza de vida de sus habitantes era la ms alta de mundo, mientras las tasas de cardiopata
19
isqumica, ciertos cnceres y otras enfermedades crnicas eran las ms bajas. Estos resultados han sido
confirmados en otros estudios ecolgicos como, por ejemplo, el proyecto MONICA (Monitoring Trends and
Determinants in Cardiovascular Disease) de la OMS. La Paradoja Mediterrnea (proteccin a pesar del consumo de
grasas saturadas y de una media de colesterol srico similar a los pases anglosajones) se refiere a los patrones
tradicionales de alimentacin propia de los pases mediterrneos hace aproximadamente 50 aos. Aunque existen
distintas variedades, los componentes principales de esta alimentacin son: a) Un elevado consumo de cereales,
frutas, verduras, frutos secos y legumbres; b) el aceite de oliva como fuente principal de la grasa; c) un consumo
moderado de pescado, pollo, leche y productos lcteos (especialmente en forma de queso y yogur); d) bajo consumo
de carne y productos crnicos, junto a e) un alto grado de actividad fsica y el consumo diario de vino (PREDIMED).
En el estudio de McLaughlin et al, focalizado en obesos insulino-resistentes una dieta tipo mediterrnea
hipocalrica, moderadamente baja en HC, rica en grasas no saturadas, fue tan eficaz como la tradicional dieta baja en
grasa para reducir el peso y ms beneficiosa en mejora de marcadores de riesgo cardiovascular. En el estudio de
Shai y colegas, tanto la dieta mediterrnea como la baja en HC eran igualmente eficaces a la dieta baja en grasa. Una
reciente revisin sistemtica (Buckland 2008) concluy que la evidencia es limitada y conflictiva, pero ningn reporte
asoci dieta mediterrnea con aumento de peso y el efecto CV protector fue razonablemente fuerte.
En un meta anlisis cuyo objetivo fue evaluar el impacto de la dieta mediterrnea en el descenso de peso se
incluyeron 16 ECCAS que tuvieran ese objetivo (N: 3436 pacientes 1848 dieta mediterrnea y 1588 control). El grupo
de dieta Mediterrnea perdi ms peso que el control con una diferencia del IMC de -0.57 kg/m2; (95% CI, -0.93 a 0.21 kg/m2). De los trabajos que reportaron cambio de peso, el grupo dieta mediterrnea baj ms peso que el control
(diferencia promedio, -1.75 kg; 95% CI, -2.86 a -0.64 kg), con marcada heterogeneidad. Ningn trabajo mostro
ganancia de peso con dieta mediterrnea en relacin a los grupos control. Las dietas mediterrneas (no las precisa)
tienen mayor descenso de peso que las de control siempre que se asocien a recorte calrico y a aumento de actividad
fsica. El seguimiento fue variable (11 tienen datos a un ao o ms), y hubo altas tasas de abandono en muchos.
(Esposito 2010) (Nota de la autora: como en la mayora de los ensayos clnicos que estudian cambios de conducta)
Otros beneficios de la Dieta Mediterrnea:
En el estudio de prevencin secundaria (pacientes con un primer infarto agudo de miocardio previo) Lyon Diet
Heart Study (De Lorgeril 1999) se compar la dieta mediterrnea con dieta prudente, y se observ una disminucin
de casi el 70% en el riesgo de muerte cardiaca/IAM en el grupo dieta mediterrnea. La incidencia de eventos
coronarios y muerte por causa cardiovascular fue de 4,6% en el grupo dieta mediterrnea vs. 14,5% en el grupo
control que persiste por 4 aos, a pesar de que los valores de colesterol LDL fueron casi idnticos. El nmero a tratar
para evitar un evento (NNT) fue de 10 pacientes (IC 95%: 7-19).
Un metanlisis de 12 estudios incluidos 8 cohortes encontr que la dieta Mediterrnea se asoci con mejora
en estado de salud, mortalidad total y por cncer y reduccin de incidencia de enfermedad de Parkinson y Alzheimer
(Sofi 2008). En la actualizacin se agregaron 7 estudios prospectivos que no fueron incluidos en el meta-anlisis
anterior (1 estudio de la mortalidad general, 3 estudios de incidencia o mortalidad cardiovascular, 1 estudio de
incidencia o mortalidad por cncer, y 2 estudios para las enfermedades neurodegenerativas). Estos estudios recientes
incluyen 2 resultados de salud que antes no investigado (es decir, deterioro cognitivo leve y accidente
cerebrovascular). El meta-anlisis mostr que la adherencia a la dieta mediterrnea se asoci con una reduccin
significativa de la mortalidad global (riesgo relativo [RR ) = 0,92; IC del 95%: 0,90, 0,94], la incidencia o mortalidad
cardiovascular (RR = 0,90; IC del 95%: 0,87, 0,93), la incidencia de cncer o la mortalidad (RR = 0,94; IC del 95%:
0,92, 0,96), y las enfermedades neurodegenerativas (RR = 0,87; IC del 95%: 0,81, 0,94) (Sofi 2010). El ms grande
de los estudios incluidos evalu prospectivamente la dieta mediterrnea en la cohorte de NIH-AARP. En los hombres,
se produjo una reduccin de aproximadamente 20 % en la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular
y por cncer, mientras que en las mujeres, se encontr una reduccin similar en mortalidad por todas las causas y
cardiovascular, pero un beneficio menor para la mortalidad por cncer. (Mitrou 2007)
Recientemente fueron publicados los resultados del estudio PREDIMED (multicntrico en Espaa) donde se
asign aleatoriamente a 7.447 personas de 55 a 80 aos, (57% eran mujeres) con alto riesgo pero sin enfermedad
cardiovascular, a una de tres dietas: una dieta mediterrnea suplementada con aceite extra virgen de oliva, una dieta
mediterrnea suplementada con mezcla de nueces, o una dieta control baja en grasa. Al cabo de 4,8 aos se hall
una reduccin del 30% en eventos clnicos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causas
cardiovasculares) para ambos tipos de dieta mediterrnea. Se reportaron 83 eventos en el grupo con aceite extra
virgen de oliva, 96 eventos en el grupo con frutos secos y 109 eventos en el grupo control, con un HR de 0,7 (95% IC
0,5-0,9) despus de una mediana de 4,8 aos de tratamiento. La reduccin absoluta del riesgo fue de
aproximadamente tres episodios cardiovasculares por 1.000 personas-ao, (Estruch 2013). En un ensayo clnico
aleatorizado de 447 voluntarios sanos cognitivamente del mismo estudio PREDIMED, de Barcelona, Espaa (233
mujeres [52,1%]; media de edad, 66,9 aos), con alto riesgo cardiovascular se inscribieron en la Dieta Mediterrnea
Prevencin con la nutricin se comprob mejora de la funcin cognitiva (Valls-Pedret 2015), lo que ya haba sido
sugerido por evidencia observacional.
20
El consumo de frutas secas se relaciona de manera independiente con una reduccin de la mortalidad en
estudios de cohorte, por ejemplo en un anlisis de 30 aos de seguimiento del estudio de las enfermeras y el de los
mdicos, los HR (hazard ratios) multivariados agrupados de muerte para los participantes que coman frutos secos,
en comparacin con aquellos que no, fueron 0,93 (IC del 95% [IC], 0,90 a 0,96) para el consumo menos de una vez
por semana, 0,89 (95 % CI, 0,86 a 0,93), una vez por semana, 0,87 (IC del 95%, 0,83 a 0,90) dos a cuatro veces por
semana, 0,85 (IC del 95%, 0,79 a 0,91) cinco o seis veces por semana, y 0,80 (IC 95%, 0,73 a 0,86) siete o ms
veces por semana (P <0.001 para la tendencia). (Bao 2013)
Adems al menos cinco grandes estudios prospectivos controlados aleatorios sealan un riesgo
sustancialmente menor de diabetes tipo 2 en personas sanas o en pacientes de riesgo con mayor adherencia a la
dieta mediterrnea, en comparacin con otras dietas de uso comn, sobre el control glucmico en pacientes con
diabetes tipo 2. Aunque ningn estudio controlado evalu especficamente el papel de la dieta mediterrnea en la
reduccin de eventos cardiovasculares slo en pacientes con diabetes tipo 2, la evidencia acumulada hasta ahora
sugiere que la adopcin de una dieta mediterrnea puede ayudar a pacientes de alto riesgo cardiovascular, incluidos
diabticos, a prevenir eventos primarios y secundarios, y a prevenir la diabetes tipo 2. (Esposito 2014)
Dietas de mantenimiento de peso: Aunque muchas personas tienen xito perdiendo peso con la dieta,
habitualmente recuperan el peso perdido. El mantenimiento de la prdida de peso se hace difcil por la reduccin en el
gasto energtico que es inducida por la misma prdida. Adems, la adherencia a largo plazo de las dietas restrictivas
es difcil. El ejercicio y las intervenciones conductuales pueden ayudar a las personas a mantener la prdida de peso.
Hay poco consenso sobre la combinacin ptima de macronutrientes para mantener la prdida de peso. Los efectos
de saciedad de las dietas altas en protenas y con bajo ndice glucmico han generado un inters en la manipulacin
de la composicin de la dieta de mantenimiento de peso.
En un ensayo multicntrico de cinco dietas ad libitum para evitar la ganancia de peso durante 26 semanas,
773 adultos que haban perdido con xito 8 por ciento de su peso corporal con una dieta baja en caloras (800 a 1000
Kcal / da), fueron asignados al azar a dieta alta o baja en protenas (25 versus 13 % del VCT), de alta o de bajo
ndice glucmico o una dieta de control (el contenido de protena moderada). Todas las dietas tenan un contenido
moderado de grasa (25 a 30 %). En el anlisis segn intencin de tratar, slo los sujetos en la dieta alta en protenas
y bajo ndice glucmico siguieron perdiendo peso (promedio de cambio -0,38 kg). El ensayo se vio limitado por la alta
tasa de desercin (29%) y de corta duracin del seguimiento (seis meses). Si una dieta alta en protenas con bajo
ndice glucmico, se asocia con el mantenimiento del peso a largo plazo es desconocido. (Larsen 2010)
Como se mencion anteriormente, a largo plazo la adhesin a una dieta de mantenimiento de peso es
probablemente el factor ms determinante del xito, y por lo tanto, la dieta de mantenimiento depender de las
preferencias y los factores individuales. (Larsen 2010)
Conclusin:
Aunque algunos estudios sugirien preponderancia de algunas dietas sobre otras, hasta el momento actual no
hay evidencia que demuestre que una dieta es mejor para la reduccin del peso y tampoco de que a largo plazo
alguna de ellas sea mejor en cuanto a reduccin de morbimortalidad o eventos duros (en estudios de prdida de
peso), por lo que no es posible establecer cul de ellas debera usarse por sobre las dems. Las personas obesas
pueden perder peso siguiendo dietas de reduccin que varan ampliamente en la composicin de macronutrientes. La
restriccin calrica, sin embargo, en lugar de la composicin de macronutrientes, es el factor determinante de la
prdida de peso. (Samaha 2003, Stern 2004, DIRECT, Nordmann 2006, Sacks 2009, Malik 2007, Shai 2008,
Cochrane 2002)
Se sugiere adaptar la prescripcin del plan alimentario a los gustos y preferencias de la persona con
obesidad. La adherencia demostr ser uno de los factores ms importantes para el descenso de peso y sostn en el
tiempo. (Bray, Wadden 2012, GPC Argentina)
Si se elige una dieta baja en HC hacer una eleccin saludable de grasas (mono y poliinsaturadas) y protenas
(pescado, nueces, legumbres y pollo). Si se opta por una dieta baja en grasas incrementar los HC saludables (frutas,
vegetales, granos integrales).
S existe evidencia que la dieta rica en fibra, con alto consumo de frutas y verduras en estudios
observacionales, y la de tipo mediterrnea (que tambin es alta en vegetales) en trabajos aleatorizados mejoran la
morbimortalidad (que no buscan prdida de peso) y que el consumo de frutas, verduras y fibra mejora la enfermedad
cardio y cerebrovascular, la diabetes y posiblemente cncer por lo que en opinin de la autora parecera prudente
aproximarse a tal patrn dietario.
La gua argentina sugiere (recomendacin dbil con evidencia moderada) la implementacin de estrategias
nutricionales (plan alimentario y/o educacin nutricional) para el tratamiento de personas adultas con obesidad
orientadas a lograr una reduccin de 600 caloras en la ingesta o un menor consumo de grasas al da, respecto al
requerimiento nutricional. stas demostraron ser efectivas para prdida de peso, mejora del perfil lipdico, presin
arterial sistlica y diastlica y glucosa en ayunas en personas con insulino resistencia.
21
En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas que justifiquen un descenso
rpido de peso en el corto plazo y bajo supervisin del mdico especialista, se recomienda considerar el uso de dietas
de muy bajo valor calrico (MBVC < 1000kcal/d) por un periodo entre a 6 a 12 semanas. El beneficio es slo para el
corto plazo, no existen diferencias estadsticamente significativas cuando se mide el peso al ao y se relacionan con
mayor re ganancia de peso. Se requiere evaluar suplementacin para evitar deficiencias ya que no aseguran cubrir el
requerimiento del 100% de vitaminas y minerales. (GPC Argentina)
EJERCICIO:
Se sugiere hacer actividad fsica (30 minutos diarios de intensidad moderada, aumentando, si es posible, a 60
minutos al da) como parte de una estrategia global de prdida de peso (Slentz 2004,NICE 2006, Lau 2007 Canadian
Guidelines).
La evidencia sugiere que debe desarrollarse actividad fsica de intensidad moderada entre 150 y 250 min.
semanales para ser eficaz en prevenir el aumento de peso. La actividad de intensidad moderada entre 150 y 250
minutos semanales proporcionar modesta prdida de peso. Mayores cantidades de actividad fsica ( > 250 min sem.)
se han asociado con la prdida de peso clnicamente significativa. Los estudios transversales y prospectivos indican
que el mantenimiento del peso perdido se mejora con actividad fsica > 250 minutos semanales, aunque no existe
evidencia de ensayos controlados aleatorios bien diseados. El entrenamiento de resistencia no mejora la prdida de
peso, pero puede aumentar la masa libre de grasa y aumentar la prdida de masa grasa y se asocia con reducciones
en el riesgo para la salud. (Donnelly y Jakicic 2009). En un ECA de 182 hombres y mujeres de 40-65 aos,
sedentarios, con sobrepeso y dislipidemia fueron sometidos a 3 tipos de ejercicio sin dieta: comparado con no
ejercicio, an el de baja intensidad es mejor para descender el peso. (Slentz 2004)
Como prevencin primaria: El ejercicio es muy importante para la prevencin primaria de la obesidad (Donnelly y
Jakicic 2009), mientras que el bajo nivel de actividad fsica es un gran predictor de obesidad.
Como tratamiento: de la misma, varios estudios han evaluado la eficacia del ejercicio por s solo para reduccin del
peso y la diferencia obtenida es muy pequea (-1,6 kg), pero mejora cuando se trata de ejercicio de alta intensidad.
(Miller 1997, Slentz 2004, Thorogood 2011, Shaw 2006). La prdida de peso inducida por aumento del ejericicio diaria
sin restriccin calrica reduce sustancialmente la grasa (especialmente la abdominal); la glucosa en ayunas, la
insulina en los hombres. El ejercicio sin prdida de peso reduce la grasa abdominal y previene el aumento de peso
adicional (Ross 2000). Asociado a la dieta, el ejercicio agrega poca diferencia en el peso perdido, aunque puede tener
muchos beneficios independientes (ver luego)
Como mantenimiento: El ejercicio contribuye al mantenimiento del peso, demostrado en estudios observacionales y
en meta anlisis (Miller 1997). En ese meta anlisis, la prdida de peso a travs de dieta, ejercicio y dieta ms
ejercicio fue de 10,7 + 0,5, 2,9+ 0,4 * y 11,0+ 0,6 kg, respectivamente (* estadsticamente significativo distinto a los
otros programas). Sin embargo, en un ao de seguimiento, la dieta ms ejercicio tenda a ser el programa superior
(prdida de peso mantenida al ao en kg D 6.6_+ 0.5; E 6.1+_2.1 D+E 8.6+_0.8, p no estadsticamente significativo).
Por el contrario, los resultados de los ensayos aleatorios son mixtos, pero la mayora (8 de 12) no muestran
diferencias significativas en la recuperacin del peso slo con la dieta versus dieta ms ejercicio (Catenacci 2007). La
razn de esto no est clara pero tal vez en muchos de los ensayos aleatorizados haya habido dificultades en la
adherencia a los regmenes de ejercicio. Otras limitaciones incluyen la variabilidad en la cantidad y duracin de los
ejercicios prescritos. En una revisin sistemtica de los datos de los estudios observacionales y aleatorios, la
recuperacin del peso se redujo en quienes lograban altos niveles de actividad fsica (por ejemplo, al menos 60
minutos / da de caminata rpida), un nivel no alcanzado por la mayora de los pacientes (Donnelly y Jakicic 2009). El
anlisis post -hoc de los ensayos aleatorios muestra una clara relacin dosis-respuesta entre la actividad fsica y el
mantenimiento de la prdida de peso (Jakicic 2003).
Beneficios globales para la salud: Pero a pesar de esto, s parece aadir beneficios adicionales independientes de
la prdida de peso.
El ejercicio parece tener un efecto beneficioso sobre la composicin corporal causando una mayor reduccin
de la grasa corporal total, en la obesidad abdominal, la grasa visceral y la resistencia a la insulina, en hombres y en
mujeres pre menopusicas y posmenopusicas (Ross 2000, Anderson 1999, Fogelholm 2000). La actividad fsica
atena la prdida de la masa muscular inducida por la dieta, lo que aumenta el funcionamiento fsico y sensibilidad a
la insulina. La actividad fsica puede compensar la disminucin en el gasto total de energa que se produce con la
prdida de peso, de manera que la restriccin calrica siga coincidiendo con el gasto de energtico. (Catenacci 2007,
Chomentowski 2009, Shah 2009).
Adems puede mejorar el control glucmico y prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. (NICE 2006)
22
El entrenamiento aerbico tiene efectos beneficiosos sobre las concentraciones de lipoprotenas sricas, la
composicin corporal y la capacidad aerbica, y mejora los factores hemostticos asociados con la trombosis, as
como sobre la presin arterial sistmica. (Stefanick 1998, Wood 1991
El entrenamiento disminuye la mortalidad. Se ha encontrado una fuerte relacin inversa entre ejercicio
habitual y el estado fsico y el riesgo de enfermedad coronaria y la muerte en varias cohortes (Blair 1995, Lee 1999) y
metaanlisis (Kodama 2009 Fogelholm 2010) (en uno de ellos, en comparacin con los pacientes con un nivel
intermedio o alto de capacidad cardiorrespiratoria , los que tienen un nivel bajo tenan un mayor riesgo de mortalidad
por cualquier causa (riesgo relativo [ RR ] 1,7 ; IC del 95 % 1.5 a 1.9 , baja versus alta ) y para eventos
cardiovasculares (RR 1,6 , IC 95 % 1.4 a 1.8 , baja versus alta; Kodama 2009). En el Aerobics Center Longitudinal
Study se evalu a ms de 14.000 hombres, con una edad media de 44 aos seguidos durante ms de 11 aos; y se
demostr que, cuando se trata de reducir la mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular, el fitness fue
an mejor que la prdida de peso, los hombres que mejoraron su estado fsico tuvieron en promedio, una disminucin
del 40% en la tasa de mortalidad. Toda mejora de 1-MET se asoci con un 15% y un 19% menos de riesgo de
mortalidad por todas las causas y por ECV, respectivamente, mientras que el cambio en el IMC no se asoci
reduccin de la mortalidad tras ajustar por posibles factores de confusin y cambio de fitness. En los anlisis
combinados, los hombres que tuvieron mayor prdida de la aptitud por todas las causas y los riesgos de mortalidad
por ECV, independientemente del cambio de ndice de masa corporal. (Lee 2011). En una publicacin posterior del
mismo grupo se sigui a una cohorte prospectivo observacional de 55,137 personas (edad media 44 aos; 26 %
mujeres), donde se evalu el grado de ejercico a travs de una encuesta (consignado la duracin, distancia,
frecuencia y velocidad de cualquier trote). Despus de un seguimiento medio de casi 15 aos, los corredores tuvieron
un riesgo significativamente ms bajo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en comparacin con los no
corredores (HR 0,70 [IC del 95% 0,64-0,77] y 0,55 [IC del 95% 0,46 a 0,65], respectivamente). Adems, el beneficio
en la mortalidad derivada fue similar para todos los corredores, independientemente del tiempo total del participante,
incluyendo para aquellos participantes que corrieron menos de 51 minutos a la semana. (Lee 2014)
C. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se indica en los pacientes con obesidad o con sobrepeso con riesgo agregado (aumento de la circunferencia
de cintura o con factores de riesgo cardiovascular), cuando no se pudieron alcanzar las metas con dieta, ejercicio y
cambios en el estilo de vida, o desde el inicio en los obesos mrbidos. Siempre se lo debe indicar con la dieta y con
las dems intervenciones, puesto que ha demostrado su eficacia en los ensayos junto con ellas.
Se cuenta con frmacos aprobados para su uso a corto y a largo plazo. Entre los primeros (todas
noradrenrgicos) estn: mazindol, fentermina, dietilpropin, benzfetamina y fendimetrazina. En Argentina slo se
encuentra disponible Mazindol. A largo plazo: slo orlistat (la sibutramina fue retirada de la venta en 2010 y el
rimonabant en la Argentina en 2008). Fueron aprobados por la FDA la lorcaserina y la combinacin fija FenterminaTopiramato.
Orlistat Es un inhibidor de la lipasa pancretica que tiene escasa absorcin en el tubo digestivo. Se administra dos a
tres veces por da con cada comida y hasta 2 horas despus, en una dosis de 120 mg; evita la absorcin de un 30%
de la grasa ingerida. Efectos adversos: disminucin de las concentraciones plasmticas de las vitaminas E
(diferencia significativa con placebo) A y D (no significativo) aparentemente clnicamente aceptables. Por la accin del
frmaco pueden verse: heces blandas, oleosas, aumento de la defecacin, flatulencia, urgencia fecal, dolor
abdominal, que pueden motivar el abandono del tratamiento.
Contraindicaciones: en infancia, desrdenes de la conducta alimentaria, embarazo y lactancia o en pacientes que
por patologa gastrointestinal puedan tener mala tolerancia a la droga.
Eficacia y seguridad: Se comprob su seguridad con hasta 4 aos de uso. Acompaado de una dieta hipocalrica e
hipograsa provoca descenso de peso y previene la reganancia. Adems, ha demostrado producir modificaciones en
los factores de riesgo cardiovascular, algunos de ellos independientes del efecto en el peso. El descenso del peso
logrado con el uso del orlistat fue del 10,2% del peso inicial contra el 6% a 7% del obtenido con el placebo en un
estudio a 12 meses. Segn el meta anlisis de Cochrane, en comparacin con el placebo, los pacientes tratados con
orlistat perdieron 2,7 kg (IC 95% 2,3 kg a 3,1 kg) o 2,9% (IC 95% 2.3% a 3.4%) ms. (Padwal 2004)
Si bien el orlistat permite que la dieta sea ligeramente menos estricta para conseguir los mismos beneficios que si no
se usara, es probable que parte del resultado se deba al cuidado de los pacientes con el cumplimiento de la dieta
para evitar los efectos adversos de la misma. No se prob eficacia sin dieta.
Se desconocen los efectos a largo plazo del descenso de vitaminas reportado.
En un metanlisis de intervenciones efectivas en el mantenimiento del peso perdido a largo plazo, Orlistat combinado
con intervenciones conductuales result en un -1,80 kg (-2,54 a -1,06; ocho comparaciones, 1738 participantes) de
diferencia en comparacin con el placebo a los 12 meses (con mayor frecuencia de eventos adversos
gastrointestinales en el grupo experimental en todos los estudios); con dosis de 120 mg tres veces al da se obtuvo un
23
mayor mantenimiento del peso prdido (-2,34 kg, -3,03 a -1,65) en comparacin con 60 mg y 30 mg tres veces al da
(-0,70 kg, 95% intervalo de confianza -1,92 a 0,52), p = 0,02 (Dombrowski 2014).
Efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular:
El uso de orlistat se asoci con menor necesidad de hipoglucemiantes orales en tres estudios (Kelley, 1997; Hollander
y cols., 1998, Kelley y cols., 2002; Miles y cols., 2002, cit. en Avenell y cols 2004). El estudio XENDOS encontr una
disminucin de la incidencia de diabetes tipo 2 en pacientes intolerantes a la glucosa que usaron orlistat (Torgerson y
cols., 2004)
Disminucin del colesterol total 4 a 11%, y de LDL 5 a 10%, TG ni HDL no se afectan (Davidson 1999, Tonstad 1994)
Reduccin de la presin arterial para la sistlica (PAS) segn un metaanlisis de Cochrane: diferencia de medias
ponderada (DMP): -2,5 mm Hg; IC del 95%, -4,0 a -0,9 mm Hg y para la diastlica (PAD): DMP -1,9 mm Hg; IC del
95%, -3,0 a -0,9 mm Hg. (Siebenhofer 2013)
No hay reportes sobre resultados duros.
Combinacin fija de fentermina-topiramato:
Antes Qnexa, ahora Qsymia provoca gran reduccin de peso. Una combinacin de liberacin controlada de
fentermina y topiramato se compar con placebo en adultos con un IMC de 27 a 45 kg/m2 con morbilidades en 3
estudios (CONQUER 2011 seguimiento a 52 semanas, SEQUEL 2012 continuacin con seguimiento por 108
semanas, EQUIP 2012 a 56 semanas). Hubo un aumento dosis-dependiente en la incidencia de eventos adversos
psiquitricos y cognitivos en el grupo de tratamiento activo as como un aumento en la frecuencia cardaca, pero con
una ligera mejora en la presin arterial con la terapia activa. Produce una prdida de peso sostenida y significativa de
9 a 10% del peso inicial o de 6 a 12kg. Tambin mejor la presin arterial, nivel de lpidos y necesidad de medicacin
antihipertensiva e hipolipemiante, y las tasas de incidencia de diabetes en comparacin con el placebo. Fue bien
tolerado durante 108 semanas. La FDA de EEUU la ha aprobado, a pesar de existir precaucin debido a los posibles
efectos sobre el feto en mujeres en edad frtil y un aumento en la frecuencia cardaca.
Lorcaserina: tambin aprobado por la FDA en EEUU en julio de 2012, es un agonista selectivo de los receptores de
la serotonina 2C, de accin anorexgena, que reduce el peso corporal en los hombres y las mujeres. Otros frmacos
de accin similar como la fenfluramina y la dexfenfluramina, se suspendieron por su asociacin con las valvulopatas,
pero se cree que se produce a travs de la activacin de los receptores de serotonina 2B. Debido a su agonismo
selectivo de los receptores de serotonina 2C, la lorcaserina tericamente no debera tener similares efectos. Sin
embargo, hay pocos datos a largo plazo. (Estudios: BLOOM, BLOSSOM).
En uno de los ensayos (BLOOM), 3182 adultos obesos (IMC 36) fueron asignados aleatoriamente a
lorcaserina (10 mg) o placebo dos veces por da durante un ao, seguidos por un ao ms. Todos participaron en un
programa de modificacin del estilo de vida. Despus de un ao 47,5%en el grupo con lorcaserina tuvieron reduccin
del peso inicial de 5% o ms contra 20,3% en el grupo con placebo. Aproximadamente el 50% de los participantes
permanecieron en el estudio durante 2 aos. Tambin se asoci a disminucin leve pero significativa de la presin
sistlica y diastlica, la frecuencia cardaca, el colesterol total y LDL, la protena C reactiva, el fibringeno, la glucemia
en ayunas y la insulinemia. Los eventos adversos incluyeron cefalea, infecciones respiratorias altas, nasofaringitis,
mareos y nuseas, que se produjeron en 18%, 14,8%, 13,4%, 8% y 7,5% de los pacientes, respectivamente. En
particular cefalea y nuseas se produjeron con mayor frecuencia que con placebo. No hubo un aumento significativo
en la incidencia de la valvulopata asociada a los serotoninrgicos o de efectos secundarios neuropsiquitricos. Por lo
tanto, la eficacia de la lorcaserina parece similar a la del orlistat (diferencia media en prdida de peso entre el grupo
activo y el grupo con placebo, 3 a 4 kg) y quizs un poco menor que el de la sibutramina. Sin embargo, el perfil de
efectos secundarios parece ser mejor.
En el otro estudio, fueron incluidos 4.008 pacientes, de entre 18-65 aos, con un ndice de masa corporal
entre 30 y 45 kg/m2 o entre 27 y 29,9 kg/m2, con una comorbilidad relacionada con la obesidad, y fueron asignados
aleatoriamente a recibir lorcaserin 10 mg dos veces al da, lorcaserin 10 mg una vez al da o placebo. Todos los
pacientes recibieron asesoramiento de dieta y ejercicio. Resultados: Significativamente ms pacientes tratados con
lorcaserin perdieron al menos el 5 % del peso corporal inicial (47,2 y 40,2 %, respectivamente para 20 y 10mg) en
comparacin con placebo (25,0 %). La prdida promedio de peso fue de 5.8 % (5.5 a 6.2 %) para 20mg y 4.7 % (4.3
a 5.2 %) para 10mg, respectivamente, en comparacin con 2.8 % (2.5 a 3.2 %) con placebo. Las reacciones
adversos ms comunes relacionados con lorcaserina fueron cefalea, nuseas y mareos. La incidencia de valvulopata
por criterios ecocardiogrficos fue de 2,0% de los pacientes tratados con placebo y 2,0% en lorcaserin 10 mg dos
veces al da (BLOSSOM).
Frmacos usados no aprobados para el tratamiento de la obesidad
24
Drogas antidiabticas: no deben usarse en obesos no diabticos. La metformina, utilizada con frecuencia en el
tratamiento de la obesidad, no cuenta con la evidencia suficiente para ser recomendada en pacientes sin diabetes
mellitus o sndrome del ovario poliquistico. Tambin falta evidencia para recomendar Pramlintide (anlogo sinttico
de la amilina, hormona de los islotes pancreticos secretada junto con la insulina en respuesta al estmulo alimenticio)
que causa prdida de 0.4kg, Exenatide (pptido sinttico agonista del receptor de polipptido 1 similar al glucagn,
GLP-1) que probablemente logre descenso de aproximadamente 2 a 4kg en pacientes diabticos, y Liraglutide
(anlogo de GLP-1 de larga duracin, tambin de administracin subcutnea), que podra producir un descenso de 2
a 2,5 kg peso, incluso en los no diabticos, pero esto se halla an en investigacin. Los dos ltimos suelen causar
nuseas, que podra ser el motivo de la mayor prdida de peso.
Antidepresivos: Fluoxetina, Sertralina, Bupropion, los datos insuficientes y contradictorios
Anticomiciales: Topiramato, Zonisamida, Topiramato produjo diarrea y prdida de materia fecal en estudios clnicos
iniciales.
Suplementos dietarios: Chitosan y goma guar son inefectivos para perder peso y deberan ser desaconsejados.
Mientras que los datos de seguridad y efectividad no son claros para cromo, ginseng, glucomannan, t verde, acido
hydroxicitrico, L carnitina, psyllium, suplementos de piruvato, hierba de St. Johns y CLA (cido linoleico conjugado).
Agentes en investigacin: Comprenden los agonistas del receptor 4 de melanocortina y la oleoilestrona; leptina,
Oxyntomodulina, pptido YY, combinaciones como la de naltrexona y bupropion; tesofensina, lorcaserina.
Tesofensina es un inhibidor de la recaptacin de las monoaminas. In vitro, bloquea potentemente la recaptacin de
dopamina, noradrenalina y serotonina. Aunque fue ineficaz para el tratamiento de las enfermedades
neurodegenerativas (se estudi para la enfermedad de Parkinson), caus una notable e involuntaria prdida de peso
en los individuos que la recibieron. Los datos preclnicos provenientes de ratas con obesidad inducida por la dieta
apoyan la hiptesis de que la tesofensina reduce el peso corporal y desde entonces se ha investigado como un
medicamento oral contra la obesidad. En ensayos clnicos de fase II en individuos obesos, se observaron reducciones
dependientes de la dosis del peso corporal, la circunferencia de cintura y la grasa corporal, as como mejoras en otros
factores metablicos relacionados con la obesidad. Eventos adversos: elevaciones dependientes de la dosis en la
frecuencia cardaca, con aumentos significativos en la tensin arterial con la dosis ensayada ms alta. Los resultados
positivos iniciales sugieren que la tesofensina puede ser un tratamiento contra la obesidad bien tolerado a largo plazo,
con mnimos efectos cardiovasculares, opinin que parece compartir la FDA, que recientemente aprob el programa
de ensayo de fase III para este agente. (Bello 2009).
Frmacos no recomendados
Efedrina y alcaloides de la efedra, cafena: Estos frmacos aumentan el gasto energtico y la termognesis. En
ensayos clnicos a largo plazo, controlados con placebo, la combinacin de efedrina y cafena mostr un mayor efecto
sobre la prdida de peso que cada una por separado, pero debido a posibles efectos txicos no se han aprobado para
el tratamiento de la obesidad.
Recomendaciones de la GPC Argentina: Slo recomienda Orlistat. No se recomienda para el descenso de peso el
uso de suplementos homeopticos, herbales o drogas fitoterpicas, por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en
personas adultas con obesidad. En el caso del Ma Huang-Ephedra y Picolinato de cromo se observ tambin falta de
seguridad. Tampoco se recomienda el uso de acupuntura/auriculoterapia, del cido linoleico conjugado (CLA), ni otros
suplementos dietarios por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
D. CIRUGA BARITRICA (CB):
Efectividad:
Varios estudios demostraron que la CB es efectiva para reducir el peso, las comorbilidades asociadas, la
calidad de vida, el monto de dinero gastado en medicacin y el uso del sistema de salud (Neovius 2012), y la
mortalidad total (Sjstrom 2007) . Es el nico mtodo que ha demostrado lo ltimo, y es el ms efectivo a largo plazo.
En un metanlisis de 11 ensayos aleatorios que compararon la ciruga baritrica para el tratamiento no
quirrgico de la obesidad (dieta, ejercicio, medicamentos que reducen el peso, la terapia conductual), hubo una mayor
prdida de peso (diferencia de medias -26 kg) y ms altas tasas de remisin del tipo diabetes tipo 2 en el grupo de
ciruga baritrica Gloy 2013 . Los efectos adversos de la ciruga baritrica incluyen la anemia por deficiencia de hierro
y la necesidad de re intervenciones. El metanlisis se vio limitado por una heterogeneidad significativa entre los
estudios. Los ensayos fueron relativamente pequeos en tamao y se limitaron a dos aos de seguimiento. Persiste
la preocupacin acerca de las tasas de xito a largo plazo en el mantenimiento de la prdida de peso y la
25
reproducibilidad de los resultados en los pacientes con una larga historia de diabetes o con un equipo quirrgico
diferente.
Segn varios metanlisis (Buchwald 2004, Maggard 2005, Buchwald 2009, Garb 2009, Pontiroli 2011, Padwal
2011):
La ciruga baritrica reduce la mortalidad en el corto y largo plazo (Sjstrom 2007, Arterburn 2015)
Es ms efectiva que los tratamientos no quirrgicos para la reduccin y mantenimiento del peso perdido en la
obesidad mrbida.
La evidencia es ms fuerte en pacientes con un IMC> 40, mientras que los beneficios con IMC de 35 a 39
fueron menos claros.
El porcentaje promedio general de exceso de peso perdido fue de 61 %, variando de acuerdo con el
procedimiento realizado. El exceso de prdida de peso se refiere a la diferencia entre el IMC preoperatorio y
un IMC de 25 kg / m 2 (dependiendo del estudio). La mayor prdida de peso se observ con los
procedimientos de bypass gstrico en comparacin con la Gastroplastia.
La mortalidad global fue inferior al 1 % mientras que las reacciones adversas se presentaron en
aproximadamente el 20 %. La mortalidad a los 30 das fue del 0.1 % para los procedimientos puramente
restrictivos, 0.5 % para bypass gstrico, y 1.1 % para la derivacin biliopancreatica o switch duodenal
Se observ curacin completa de la diabetes en el 77 % y mejor en el 86 % en seguimiento a 2 aos,
disminuye la tasa de remisin en el seguimiento a largo plazo, pero a los 15 aos, permanecieron sin diabetes
un 30,4% ,comparados con 6,5% (4/62) de los pacientes de control (Sjstrom 2014)
La hiperlipidemia mejor en 70 % o ms de los pacientes.
Hipertensin se cur en el 62 % y se mejor en el 79 %.
Se observ curacin completa de la apnea obstructiva del sueo en el 86 % y mejora en el 84 %.
Se observ mejora de los sntomas del reflujo gastroesofgico y la regresin total o parcial del esfago de
Barrett.
Los episodios de incontinencia urinaria de estrs disminuyeron en un 47 % en mujeres que perdieron 8 % de
su peso.
Reduccin de Peso: Segn los diferentes estudios la prdida promedio es de ms de 20kg de peso. En el estudio
SOS de intervencin prospectivo no aleatorizado, se incorporaron 4047 personas obesas, que fueron seguidas al
menos 2 aos (todas) o 10 aos (n = 1703). Los pacientes, que eligieron como tratamiento la colocacin de una
banda gstrica fija o variable, la gastroplastia vertical o el bypass gstrico, fueron apareados con controles de
caractersticas similares que recibieron tratamiento convencional o ninguno. Despus de 2 aos el peso aument
0,1% en el grupo de control y baj 23,4% en el grupo de ciruga (p < 0,001). Despus de 10 aos el grupo de control
gan 1,6% de peso y el grupo de ciruga perdi 16,1% (p < 0,001). El grupo de ciruga tuvo ms sujetos fsicamente
activos y menor ingesta calrica.
En un metanlisis de 147 estudios (ECCR, estudios observacionales y casos en serie) de tratamientos quirrgicos de
obesidad del ACP (Maggard 2005); con la ciruga se lograron prdidas de 20 a 30 kg que se mantuvieron durante 10
aos con mejora en algunas condiciones comrbidas (SOS) Para un IMC de 35 a 39 slo las series de casos
informaron una superioridad de la ciruga, pero la evidencia no fue concluyente. El bypass gstrico produce mayor
prdida que la gastroplastia.
Una revisin sistemtica de Cochrane, que incluy 26 trabajos (ensayos clnicos controlados aleatorizados y
cohortes), aunque no pudo concluirse debido a la heterogeneidad de los trabajos, sugiere que la ciruga es mejor que
el tratamiento convencional, ya que se observa una prdida aproximada de 21 kg de peso a los 8 aos de
seguimiento promedio.
Reduccin de la Mortalidad:
26
La ciruga baritrica reduce la mortalidad,

(Christou, Flum, SOS Adams 2007), En el estudio
de intervencin SOS, la mortalidad total no
ajustada se redujo en el grupo ciruga un 23,7%
comparado con los controles 5 vs 6,3% (se
describe mayor reduccin de mortalidad en los
pacientes sometidos a bypass gstrico), y el HR
(hazard ratio) ajustado por sexo, edad y factores
de riesgo fue de 0,71 (p = 0,01, Sjstrom 2007) .
En la cohorte retrospectiva (Adams 2007) a los 7
aos hubo una reduccin de mortalidad en los
pacientes sometidos a bypass gstrico de 0,4% vs
0,6% en los controles.
Figura 5: Reduccin de Mortalidad en SOS

Sjstrom y cols. N Engl J Med 2007; 357:741-752
Indicaciones de Ciruga Baritrica

Segn la Gua Argentina se recomienda como opcin a las personas con
IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido la respuesta esperada al tratamiento convencional. sta demostr
efectividad para sostener el descenso del exceso de peso a corto y largo plazo. La recomendacin es fuerte
con alto nivel de evidencia.
IMC > 35 kg/m2 con condiciones mdicas asociadas (Diabetes Mellitus Tipo 2, HTA, apnea del sueo o
artrosis con gran limitacin funcional) (Recomendacin dbil, evidencia moderada).
Coinciden con el consenso de National institute of Health, y una gua del ACP ( Snow 2005, Maggard 2005).
En pacientes que estn bien informados y motivados, tengan un riesgo quirrgico aceptable, hayan fracasado en
intentos previos no quirrgicos, estn psicolgicamente estables y con expectativas realistas, no presenten psicosis o
un trastorno depresivo no controlado, no abusen del alcohol o consuman sustancias ilcitas y cuenten con apoyo
familiar y social.
Tipos De Cirugas Baritricas
Restrictivas: imitan la ingesta de caloras mediante la reduccin de la capacidad del estmago a travs de la
reseccin, el bypass o la creacin de un sitio de vaciamiento gstrico proximal. Son puramente restrictivos la
gastroplastia vertical con banda y la banda gstrica ajustable laparoscpica.
Malabsortivas: disminuyen la absorcin de nutrientes por el acortamiento del intestino delgado funcional, ya sea a
travs de bypass disminuyendo la superficie de absorcin o por el desvo de las secreciones biliopancreticas que
facilitan la absorcin. Ejemplos: Derivacin yeyuno-ileal y la operacin de Switch duodenal. Causan una gran
prdida de peso, dependiendo de la longitud efectiva del segmento funcional del intestino delgado, pero con posibles
complicaciones metablicas importantes, como la desnutricin calrica proteica y diversas deficiencias de
micronutrientes.
Mixtas: son el Bypass gstrico en Y Roux y la Derivacin biliopancretica con switch duodenal.
Procedimientos actuales:
Bypass gstrico en Y Roux: Se lo considera mejor que las gastrectomas puramente restrictivas y menos
agresivo que las otras cirugas Malabsortivas. Consiste en la creacin de un pequeo saquito gstrico separado del
resto del estmago que limita la ingesta mientras se conserva el resto de la secrecin gstrica (cido, pepsina y factor
intrnseco). Se divide el intestino delgado a unos 30 a 50 cm distales al ligamento de Treitz, crendose una rama
biliopancretica que transporta las secreciones del estmago remanente, del hgado y del pncreas. Se anastomosa
el asa de Roux (yeyuno) al saco gstrico y a 75 a 150 cm de la gastroyeyunostoma reconectada con la rama
duodenal. La digestin y absorcin de nutrientes tiene lugar en el canal comn donde se mezcla la secrecin
pancretica con la comida ingerida. Se pierde peso por la restriccin del llenado gstrico y por el sndrome de
dumping, adems de la malabsorcin, que depender de la extensin del asa de Roux, que en general no es mayor
de 100 cm para evitar las complicaciones de los otros procedimientos ms agresivos. Asimismo, disminuye el apetito
debido, tal vez, a que la secrecin pulstil de grelina (que es orexgena) est inhibida por el procedimiento (que no se
observa en otras cirugas baritricas) y tambin porque habra una exagerada respuesta del PYY.
27
Esta ciruga puede efectuarse por laparoscopia, tiene menor incidencia de hernias incisionales e infeccin de la herida
y la recuperacin es ms rpida..
La prdida de peso es importante y duradera (conservndose 62 a 68% del peso perdido despus del 1 ao) por ms
de 16 aos con mejora de todas las comorbilidades. En el estudio SOS fue el procedimiento que obtuvo mayor xito,
pero el nmero de pacientes fue muy inferior al de los otros procedimientos.
Si se agranda la bolsa gstrica, se produce una fstula entre la bolsa gstrica y el estmago remanente, o se agranda
la anastomosis entre la bolsa gstrica y la rama de Roux, pueden ser indicaciones de recrear quirrgicamente la bolsa
gstrica y anastomosis gastroyeyunal. Hay algunos estudios preliminares que utilizan la va endoluminal que parecen
ser prometedores, ya que evitaran el riesgo de la re intervencin.
Banda gstrica ajustable laparoscpica:

Consiste en la insercin laparoscpica de un anillo de silicona, colocado alrededor de la parte superior del estmago
conectado con un dispositivo que se ubica en el tejido subcutneo, que puede rellenarse ms o menos con solucin
fisiolgica (mediante jeringa y aguja). A mayor llenado, mayor restriccin gstrica. Est contraindicada en los
pacientes con enfermedad de Crohn, grandes hernias hiatales, hipertensin portal, enfermedades del tejido conectivo,
lceras gstricas previas, o que estn en tratamiento crnico con esteroides (contraindicacin relativa). Sus
principales ventajas son su simplicidad y las escasas complicaciones. La variabilidad del ajuste de la banda ofrece las
ventajas tericas de que se adapta a diferentes necesidades nutricionales posquirrgicas (p. ej., embarazo) y que es
reversible (al retirarla la anatoma vuelve a lo normal). Su eficacia es menor y la prdida de peso ms lenta que en el
bypass, por ejemplo. El mantenimiento de la prdida de peso requiere un seguimiento estrecho y frecuentes ajustes
de la banda. Si la banda falla o se complica y es necesario un segundo procedimiento la banda puede ser
reemplazada, o se puede convertir en una gastrectoma en manga, en un bypass gstrico en Y de Roux, o en
Derivacin biliopancretica con switch duodenal.
Gastrectoma en manga: Usada como primera intervencin quirrgica en el paciente con obesidad
supermrbida, consiste en una gastrectoma laparoscpica parcial en la que se reseca casi toda la curvatura mayor y
queda un estmago de forma tubular, con poca capacidad, resistente a la elongacin debido a la falta de fondo y
desprovisto de clulas productoras de grelina. Es un procedimiento ms sencillo y seguro que el bypass, con menores
riesgos posoperatorios de hernias o malabsorcin, que permite un primer tratamiento y dejar, para un segundo
tiempo, la realizacin de procedimientos ms complejos. Su principal desventaja es la prdida de eficacia con el
tiempo que obliga a convertirlo en un bypass o derivacin aos despus.
Derivacin biliopancretica con switch duodenal: variante de DBP con menor incidencia de lcera del
estoma y diarrea, utilizada para los obesos supermrbidos.
Banda gstrica ajustable
28
Gastrectoma en manga
Bypass gstrico en Y de Roux

A
la
derecha:
Derivacin
bilioancretica con switch duodenal
A la derecha 2: mini
gstrico en Y de Roux
bypass
En desuso
By-pass yeyuno-ileal: ha dejado de hacerse debido a la gran malabsorcin que produca y a la alta tasa de
complicaciones posquirrgicas
Derivacin biliopancretica: fue introducido como una solucin a los altos ndices de fallo heptico
resultante de la exclusin del intestino en la operacin de bypass yeyuno-ileal. Consiste en una gastrectoma parcial y
gastroileostoma con un largo segmento de Roux y un canal comn corto (la parte del intestino delgado que recibe
comida y secreciones biliopancreticas). En los Estados Unidos, algunos cirujanos apoyan la realizacin de este
procedimiento para los obesos sper mrbidos (IMC > 50 kg/m2 ), mientras que otros lo reservan como un
procedimiento de rescate. Debido a que es una operacin tcnicamente difcil, con una alta tasa de complicaciones
(desnutricin proteica, anemia, diarrea y lcera del estoma), no ha sido plenamente aceptado como un procedimiento
baritrico
Gastroplastia vertical con banda: Este procedimiento ha sido reemplazado por otros mtodos como la
banda gstrica, debido a la falta de mantenimiento de la eficacia, as como a la alta tasa de complicaciones que
requirieron reintervenciones (rotura del engrampado, estenosis del estoma, erosin o rotura de la banda, dilatacin del
saquito, vmitos y reflujo gastroesofgico). Consiste en partir la parte superior del estmago mediante un engrampado
vertical dejando una salida estrecha envuelta en una malla protsica o una banda.
En experimentacin:
Gastroplastia vertical endoluminal Es una tcnica que est en estudio, de invasin mnima, segura y casi
indolora, pero es necesario un seguimiento ms prolongado de los pacientes antes de recomendar su aplicacin
generalizada. En la gastroplastia vertical, el cirujano une, mediante sutura, las paredes anterior y posterior del
estmago para reducir su volumen. En 15 trabajos publicados con resultados a corto plazo en 775 pacientes despus
de la gastrectoma en manga, este procedimiento ha demostrado obtener una prdida de peso significativa (33% a
83%). Las tasas de resolucin de las condiciones comrbidas, como la diabetes, la hipertensin, la hiperlipidemia y la
apnea del sueo, dentro de los 12 a 24 meses, son comparables con las de otros procedimientos restrictivos. Al igual
que en otras formas de gastroplastia, el riesgo perioperatorio para la gastrectoma en manga parece ser relativamente
bajo, incluso en los pacientes de alto riesgo. Las tasas de complicaciones publicadas tienen un rango de 0% a 24%,
con una mortalidad del 0,39%.
Baln Intragstrico: Es una alternativa temporaria para individuos moderadamente obesos donde se
introduce endoscpicamente un baln blando relleno de solucin salina que facilita el llenado y la saciedad. La
prdida de peso es transitoria. Los efectos adversos son frecuentes e incluyen dolor abdominal, vmitos, ulceracin y
migracin del baln.
Eligiendo un procedimiento:
Los procedimientos realizados con mayor frecuencia son la banda gstrica ajustable laparoscpica y el
bypass gstrico en Y de Roux, cada uno de los cuales conlleva ventajas y riesgos.
En un ECA (Angrisani 2007) y 1 meta-anlisis (Tice 2008) que evaluaron los resultados clnicos de ambos
procedimientos mostraron las siguientes ventajas y desventajas del bypass gstrico:
29
La prdida de peso en un ao fue superior (diferencia media del 26 %, IC 95% 19% -34%)
La resolucin de las comorbilidades, como diabetes y dislipidemia fue mejor en BGYR
Los tiempos de operacin y tiempo de hospitalizacin fueron ms largos (68 minutos y dos das,
respectivamente)
Las complicaciones perioperatorias (9% vs 5%) fueron mayores, pero menores tasas de reintervencin (16
versus 24%)
La mortalidad fue mayor, aunque fue baja en ambos grupos (0,06% para BGAL y 0,17% BGYR)
Conclusin: el by pass gstrico se asoci con mayor xito a largo plazo, pero a mayor morbilidad a corto plazo.
Complicaciones de las Cirugas:
Los procedimientos baritricos en uso conllevan una mortalidad total de menos del 1% y provocan reacciones
adversas en un 20% de los casos. La laparoscopia tiene menos complicaciones que la ciruga a cielo abierto
(metanlisis de Ann Intern Med 2005). En el estudio SOS, de los 2010 pacientes operados, 5 fallecieron (0.25%) en el
postoperatorio, 13% tuvieron complicaciones, como hemorragia, embolia o trombosis, complicaciones de la herida,
infecciones profundas y otras. En 26 pacientes las complicaciones fueron tan serias que requirieron una segunda
intervencin.
6. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS
Resumen de los resultados de la Intervenciones para el tratamiento de la Obesidad

Intervencin
Beneficio en el peso
Otros beneficios para la salud
A 12 meses la diferencia fue de - Reduccin del colesterol total en - 8.12 mg/dl (IC 95% 5.31 Kg (IC 95%-5.86 a -4.77 kg) 13.14 a -3.09 mg/dl); LDL-colesterol en -5.02 mg/dl (IC
en comparacin con el cuidado 95%: -10.05 a 0,00 mg/dl) y triglicridos en -7.34 mg/dl (IC
usual. Se observaron variaciones del 95%: -11.98 a - 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas
Dieta hipocalrica
y reganancias
de peso en para elevar el HDL-colesterol en + 2.32 mg/dl (IC 95% +1.16
con dficit de 500
perodos intermedios, resultando a + 3.48 mg/dl).
a 600 caloras o
un descenso de 3.55 Kg (IC Mejora de presin arterial: reduccin de la sistlica -3,78
reducida en
95% -4.54 a -2.55) a los 36 mmHg, (IC 95%: -5,53 a -2,03) y de la diastlica -3,44
grasa
meses. Avenell GPC NICE
mmHg, (IC 95%: -4,86 a -2,01).
Mejora de la Resistencia a la insulina: cambio de la glucemia
en ayunas de 5.04 mg/ dl (95%: - 8.47 a -1.62 mg/dl).
Avenell GPC NICE
El grupo de dieta Mediterrnea En personas con alto riesgo en prevencin primaria una
tuvo una diferencia del IMC de - dieta mediterrnea suplementada con aceite extra virgen de
0.57 kg/m2; (95% CI, -0.93 a - oliva, o con mezcla de nueces, comparada con una dieta
0.21 kg/m2). De los trabajos que control baja en grasa, tuvo un RR de 30% despus de una
reportaron cambio de peso, el mediana de 4,8 aos de tratamiento, de eventos o muerte
grupo dieta mediterrnea baj cardiovasculares. Estruch 2013
Dieta
ms peso que el control En prevencin secundaria vs dieta prudente, hubo una
mediterrnea
(diferencia promedio, -1.75 kg; reduccin del 70% de eventos coronarios y muerte
95% CI, -2.86 a -0.64 kg), con cardiovascular (4,6% en el grupo dieta mediterrnea vs.
seguimiento variable (un ao o 14,5% en el control que persiste por 4 aos, y con un NNT
ms) y siempre que se asocien a de 10 (7 a 19) (De Lorgeril 1999)
recorte calrico y a aumento de
actividad fsica. Esposito 2010
Terapia Cognitivo
conductual
Ejercicio
30
Prdida de 1,5-5 kg, (prom. 4%

del peso inicial). Cuanto ms
duraderas (24 a 54 meses),
mayor prdida de peso (2-4 kg),
mantenida por un ao adicional o
ms despus de la finalizacin de
la fase activa, con apoyo
adicional (USPSTF 2012)
Cualquier tipo de ejercicio genera
reduccin de peso con gradiente
Mejora de la presin arterial, circunferencia de la cintura, y

la tolerancia a la glucosa LeBlanc 2011. Tambin mejora el
colesterol total, LDL, TG, y mejora la discapacidad fsica de
la gonatrosis (Gua Argentina)
El ejercicio aerbico moderado disminuye la mortalidad

cardiovascular y global. RR ajustado de todas las causas de
dosis-respuesta entre la cantidad

de ejercicio y la cantidad de
prdida de peso y de masa grasa
(p <0.05).
Prdida de peso 1.6kg (IC 95% 1.64 a -1.56).
El ejercicio aerbico moderado:
tres sesiones de 30 minutos cada
una por semana a una tasa de
65% a 75% de la frecuencia
cardaca mxima.
Ejercicio
agregado a la
dieta
Ms eficaz que el
ejercicio
aislado. Prdida de peso vara
entre -1.1kg a -6.7kg, segn los
estudios. El incremento de la
intensidad del ejercicio aument
la prdida de peso (- 1,5 kg; IC
del 95%: -2,3 a -0,7)
Vs el placebo, los pacientes
tratados con orlistat perdieron 2,7
kg (IC 95% 2,3 kg a 3,1 kg) o
2,9% (IC 95% 2.3% a 3.4%) ms,
siempre con consejo de estilo de
vida. (Padwal 2004)
Orlistat
Ciruga Baritrica
31
Prdidas de 20 a 30 kg que se
mantienen al menos por 10 aos,
o el e promedio general de
exceso de peso perdido fue de 61
%, variando de acuerdo con el
procedimiento
realizado.
La
evidencia es ms fuerte en
pacientes con un IMC> 40.
(Buchwald 2004, Maggard 2005,
Buchwald 2009, Garb 2009,
Pontiroli 2011, Padwal 2011)
muerte RR 1.9 (IC 95% 1.4-2.62) y mortalidad cardiovascular

RR 4.11 (IC 95% 2.2-7.68) con respecto al mismo grupo de
grasa corporal entrenados/no entrenados. Blair 1995, Lee
1999, Kodama 2009, Fogelholm 2010, Lee 2011), RR
ajustado de todas las causas de muerte RR 1.9 (IC 95% 1.42.62) y mortalidad cardiovascular RR 4.11 (IC 95% 2.2-7.68)
con respecto al mismo grupo de grasa corporal
entrenados/no entrenados
Causa mayor reduccin de la grasa corporal total, en la
obesidad abdominal, la grasa visceral y la resistencia a la
insulina, en hombres y en mujeres pre menopusicas y
posmenopusicas (Ross 2000, Anderson 1999, Fogelholm
2000).
Atena la prdida de la masa muscular inducida por la dieta,
y puede compensar la disminucin en el gasto metablico.
(Catenacci 2007, Chomentowski 2009, Shah 2009).
Mejorar el control glucmico y previene la diabetes tipo 2.
(NICE 2006)
Mejora las lipoprotenas y
los factores hemostticos
asociados con la trombosis, as como sobre la presin
arterial sistmica.
En personas obesas con intolerancia a la glucosa mejora el
perfil lipdico, glucemia en ayunas y la incidencia de diabetes
y se reduce la circunferencia de cintura. El NNT=6 para
evitar un caso de DM2 en tres aos para cambios estilo de
vida; y NNT=13.9 para intervencin farmacolgica con
Metformina. Knowler DPP, Lindstrom 2003)
Mejora el perfil lipdico en personas de riesgo CV Stefanick
1998, Wood 1991
El uso de orlistat se asoci con menor necesidad de
hipoglucemiantes orales en tres estudios (Kelley, 1997;
Hollander y cols., 1998, Kelley y cols., 2002; Miles y cols.,
2002, cit. en Avenell y cols 2004). El estudio XENDOS
encontr una disminucin de la incidencia de diabetes tipo 2
en pacientes intolerantes a la glucosa que usaron orlistat
(Torgerson y cols., 2004)
Disminucin del colesterol total 4 a 11%, y de LDL 5 a 10%,
TG ni HDL no se afectan (Davidson 1999, Tonstad 1994)
Reduccin de la presin arterial para la sistlica (PAS) segn
un metaanlisis de Cochrane: diferencia de medias
ponderada (DMP): -2,5 mm Hg; IC del 95%, -4,0 a -0,9 mm
Hg y para la diastlica (PAD): DMP -1,9 mm Hg; IC del 95%,
-3,0 a -0,9 mm Hg. (Siebenhofer 2013)
No hay reportes sobre resultados duros.
Reduccin en la mortalidad total no ajustada de un 23,7%
comparado con los controles 5 vs 6,3%. (SOS)
Curacin completa o mejora de la diabetes en ms del 75%
de los casos.
Mejora de la hiperlipidemia en 70 % o ms
Curacin o mejora de Hipertensin en el 62 % o ms
Curacin o mejora de la apnea obstructiva del sueo en el
80 % o ms
Mejora del reflujo gastroesofgico y regresin total o parcial
del esfago de Barrett.
Mejora de incontinencia urinaria de estrs (Id.ref.)
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Aunque la gentica juegue un rol principal, la herencia no es destino, y los cambios en los factores ambientales pueden
promover tanta prdida de peso como los frmacos ms eficaces (Hewitt 1997)
Usar el IMC como una herramienta para el diagnstico; medir la circunferencia de cintura puede ayudar.
Existen tratamientos eficaces para ser realizados en el mbito de la atencin primaria. (LeBlanc 2011)
Aconsejar a todos los obesos sobre cambios del estilo de vida, actividad fsica y alimentacin saludable. Cuanto
ms intensivo el consejo, ms eficaz. (USPSTF 2012)
Si se pierden igual o ms del 5 % del peso se reducirn los riesgos de la mayora de los trastornos asociados a la
obesidad como diabetes (Knowler DPP 2002) y factores de riesgo cardiovascular en pacientes de alto
riesgo.(Douketis 2005, Wing Look Ahead 2011)
Las dietas reducen el peso muy eficazmente pero esto no significa que ponerse a dieta funcione en el largo plazo ( Heymsfield
2011 )
Independientemente del peso o del peso perdido, aumentar el ejercicio mejora la salud y a largo plazo, en dosis suficiente, ayuda
al mantenimiento de la prdida del peso (Carrol 2004, Wu 2009)
Tratar la obesidad como una enfermedad crnica recurrente. Como toda condicin crnica, la obesidad necesita que se
contine con las condiciones que hicieron perder peso para lograr el mantenimiento (Middleton 2012)
Para el tratamiento de los nios con sobrepeso los programas que funcionan involucran a los padres y el hogar (McLean 2003,
Epstein1990)
La provisin de comidas y los productos que reemplazan comidas puede promover mayor prdida de peso (Wing 2001)
La seleccin del tratamiento debe basarse en el riesgo individual.

Evaluar a los pacientes que estn dispuestos a afrontar el cambio para poder perder peso. A quienes estn listos
para el cambio ofrecerles una recomendacin clara y enrgica, e informacin bsica acerca de la modificacin de la
conducta, la dieta y el ejercicio. Educar y escuchar a los pacientes.
Los tratamientos ms agresivos deben reservarse para los sujetos de riesgo moderado a alto.
Considerar que la ciruga baritrica reduce la mortalidad (Christou 2004, Flum 2004, Sjstrom 2007)
Aconsejar a los pacientes para que alcancen una meta posible ms que para que traten de obtener el peso ideal.
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33.
Apndice 1 Modelo de Prochaska y di Clemente
41
Modelo de Prochaska y Di Clemente diagramado como

crculo o puerta batiente donde se considera la recada
como parte del proceso, y no como un fracaso en s
mismo.
Para determinar viabilidad del tratamiento se emplean las
herramientas descriptas por Prochaska y Di Clemente
segn el modelo transterico o de estadios de cambio
aplicables diferentes conductas. Primero preguntar si el
sujeto est pensando en modificar su conducta (fase
contemplativa) o nunca lo ha hecho (fase
precontemplativa)
Fase precontemplativa: Las personas en esta fase son poco
responsivas al tratamiento. Cuando el mdico se
enfrenta a un paciente en esta situacin debe tratar de
motivarlo a travs de actitudes empticas, plantendole
el desafo, incrementando la sensacin de autonoma de
la persona y trabajando sobre la autoestima, al mismo
tiempo que se pone nfasis en los beneficios.
Fase contemplativa: hay un cambio actitudinal (aunque an abstracto y global). El sujeto se encuentra ambivalente evaluando los
beneficios del cambio versus las dificultades que esto le plantea. Resulta conveniente generarle inquietud, incomodidad en cuanto
a sostener la conducta y planteo claro de los beneficios del tratamiento, con empata y aliento.
Fase de preparacin: al paciente dispuesto a comenzar el tratamiento se le instruye y provee de las herramientas necesarias, y se
planea el esquema a seguir. Existen intenciones conductuales, en forma de pequeos cambios. Hay que identificar las barreras
que pudieran presentarse.
Fase de accin: cuando la persona ya est haciendo algo para iniciar el cambio. La actividad es regular. Debe brindrsele
valoracin y elogio, haciendo un seguimiento de los sucesos y dificultades.
Fase de mantenimiento, incluye esfuerzos para prevenir una recada. Se habla de sostener la conducta al menos por seis meses.
Fase de recada: en el tratamiento de obesidad suele ser la regla, pero debera servir para alejar los sentimientos de culpa y
fracaso y considerarla como una oportunidad para rever la situacin, reanalizar el problema y la causa del fallo, y volver a ingresar
en el camino del cambio. Es considerada como parte del proceso, hay que ayudar con la vergenza y la culpa, y verla como una
oportunidad de aprendizaje
En otras situaciones existe una fase de terminacin cuando al sujeto se da de alta del tratamiento, por ejemplo, dejar de fumar;
en el caso de la obesidad el tratamiento debe ser de por vida, como en toda enfermedad crnica. Puede decirse que la terminacin
ocurre cuando las conductas saludables adquiridas (alimentacin saludable, actividad fsica) se han incorporado a la vida habitual y
ya no son consideradas como tratamiento sino como estilo de vida permanente.
42

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OBESIDAD - 2015

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Figura 1: Mecanismos Biolgicos Protectores

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Factores psicosociales: se ve un aumento de la obesidad en los niveles de menores recursos y, aunque no

Actividad fsica baja

(se pregunt de otra

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Figura 4: Prevalencia de obesidad por edad y

B. MORBILIDAD POR OBESIDAD:

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C. MORTALIDAD POR OBESIDAD

Estudios que apoyan la Paradoja de la obesidad

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por cualquier causa. La mortalidad por todas las causas

HR de 1,29 para los 2 grados combinados (95% CI,

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Riesgo Relativo de Muerte

Figura 5: Relacin entre mortalidad y BMI

3. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE OBESO

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El riesgo de enfermedad en relacin con la circunferencia de la cintura y de peso

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A. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD

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Educacin nutricional y planificacin de comidas: aprender a comer en situaciones favorables, evitando

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Caloras estimadas para los que no son

LA SELECCIN DE LA DIETA DEPENDE DE LAS PREFERENCIAS DE LA PERSONA. Ninguna dieta ha

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Resumen de los resultados de la Intervenciones para el tratamiento de la Obesidad

Prdida de 1,5-5 kg, (prom. 4%

Mejora de la presin arterial, circunferencia de la cintura, y

El ejercicio aerbico moderado disminuye la mortalidad

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dosis-respuesta entre la cantidad