GERENPRO

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

GP-FRM MASS-33 (Rev.061Ago.14)
DATOS DEL EVENTO
Obra:

"/

917 ESTACION DE CLARIFICADOR MONTAJE DE EQUIPOS Y TANQUES

EDIFICION DE CLARIFICADOR

Lugar Exacto :

Da de la Semana : LUNES
Residente de area:

Hora:

Turno: Desde
07:0( Hasta
MARCO ANTONIO GUTIERREZ HUAMAN

Supervisor de obra:

WILFREDO ANGELES NUERO

Capataz/Maesi.obra:
Superv_ Seguridad:
Prevencionista:

FELIX RAMIREZ

17:10 HORAS
18:30

CINTHYA CAMPOS

incidente

Incidente peligroso

TIPO DE EVENTO

09/05/2016 .

Fecha:

Accidente

Enfermedad

TIPO DE INCIDENTE

fll

Severidada leve

11

Probabilidad baia

o
o

Severidad moderaao

Severidad Qrave

Probabilidad media

Probabilidad alta

TIPO DE ATENCION:
D

C:::J Daos a la Propiedad

C:::J Dao al Medio Ambiente

DAtencion Medica sin Tiempo Perdido

Primeros Auxilios

DAccidente Fatal

LJAtencion Medica con Tiempo Perdido

Con

dias de descanso medico

DATOS DEL INVOLUCRADO

Nombre LEODAN FLORES

48615726

DNI:

SOLDADOR3G

Cargo-Categoria:

Actividad en el momento del Accidente :

Empresa Contratista:

Edad:

SOLDANDO

Horas Trabajadas ese Da:

SI

Realizo Analisis de Trabajo Seguro?

5 MESES

Ingreso a Obra:

JOSE SANTOS CARRASCO

23
3AOS

Antigedad en el Cargo:

9:10 HORAS

Participo en Charla Diaria MASS? SI

DESCRIPCION DEL EVENTO

A HORAS 16:00 HORAS DEL DIA SABADO EL SR LEODAN FLORES SE ENCONTRABA REALIZANDO TRABAJOS DE
SOLDE O SOBRE EL 5 CUERPO DE ANDAMIO SIN UTILIZAR EXTINTOR, BAJA DEL ANDAMIO A HACER USO DE LOS
SERVICIOS HIGIENICOS SIN INSPECCIONAR SU AREA, HABIENDO CAIDO ESQUIRLA DE SOLDADURA SOBRE LA
MANTA DE CUERO CROMO QUE SE UTILIZA PARA AISLAR EL AREA DE TRABAJO, PASADO 20 MINUTOS
REGRESA AL AREA DE TRABAJO Y SE ENCUENTRA CON ELEVENTO.

..

FORMA DEL EVENTO

,_

Golpeado por :
Golpeado contra :
Contacto con :
,_ Contactado por :
Cada en un mismo nivel
,_ Cada a distinto nivel
Apresamiento en, sobre o entre :
Friccin, abrasin, perforacin, corte
t-Reaccin del cuerpo y sus movimientos
Esfuerzo excesivo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente
,_ Contacto con un objeto/sustancia muy fra

Absorcin de Sustancia
Ingestin de Sustancia
Inhalacin de Sustancia
Exposicin a radiacin ionizante
Exposicin a radiacin No ionizante
Exposicin al ruido continuo
Exposicin a un ruido de impacto
Contaminacin del agua
Contaminacin del aire
Contaminacin del suelo
Exposicin a la energa elctrica
Otro:

NATURALEZA DE LESION

Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas

Herida
Contusin
,_ Quemadura
Fractura
,_ Inflamacin
Distensin
- Cuerpo Extrao en Ojo
,_

,_

PARTE DEL CUERPO LESIONADA

Asfixia
Excoriacin
Luxacin
Electrocucin
Amputacin
Intoxicacin
Otro:

~e- ~~
Cuello
Tronco
Abdomen
Interno
Multiple

Brazo:
Pierna:
Pie:
Mano:
Otro:

DATOS MEDICOS (si aplica)

Centro Medico:

Hora Atencin:

Diagnostico:
Medico:

Tiempo de Descanso:
INVOLUCRADOS EN EL EVENTO

Testigo del Accidente:

FLORES ROMERO LEODAN

Testigo del Accidente:

Responsable de Obra:

Testigo de Accidente:
Supervisor Inmediato: WILFREDO ANGELES N.

MARCO GUTIERREZ HUAMAN

Re&ponsable MASS: CINTHYA CAMPOS

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Es responsab/Udad del personal que usa el registro de cerciorarse que est utilizando la revisin vigente

GERENPRO

MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD

Y SALUD OCUPACIONAL

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-FRM-IV1ASS- "3 (Rev.06/Ago .1",

TESTIMONIOS
VER ANEXO DE TESTIMONIOS GP-FRM-MASS-65 DECLARACION DE OCURRENCIA DE INCIDENTE
HECHOS DEL INCIDENTE
1.- El soldador sube al quinto cuerpo de andamios a realizar trabajos de soldaduras
2.- Procede a soldar
3.4 .5.6.-

No sube extintor al area de tabajo

Coloca manta de cuero cromo en el piso para aislar la caida de chispas al la parte inferior
No inspecciona el area al bajar para ir a los SSHH
Se retira dejando manta de cuero cromo en la parte superior del andamio

7.- Inicio del amago de fuego

8.- El testigo se percata por lapresencia de humo
9.- El testigo procede a sofocar el amago pisando la manta de cuero
10.- Se extingue el principio de amago
11.- lmcumplimiento de procedimiento de trabajos en caliente
12.- No existe supervision de trabajo en el area de soldador
ILUSTRACIONES GRAFICAS

:l

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS:

CONDICIONES :

Operar equipo sin Autorizacin

Omisin de Advertir o Sin Sealizacin
Omisin de Asegurar o Falla al Bloquear
Operar a Velocidad indebida o lnapropiadamente
Dispositivo de Seguridad Faltante o lnoperativo
Usar Equipo Defectuoso
No usar EPP correctamente
Carga Incorrecta
Colocacin Incorrecta
Levantar Incorrectamente
Posicin Inadecuada para el trabajo
Uso Indebido del Equipo
Bromas o Jugueteo
Influencia de Drogas o Alcohol
Otro: Exponer a chispas de soldadura material inflamble

Protecciones o Barreras Inadecuadas

Equipo de Proteccin Incorrecto o Inadecuado
Herramientas, Equipos Materiales Defectuosos
Espacio Restringido o Congestionado
Sistema de Advertencia Inadecuado
Peligro de Explosin e Incendio
Orden y Limpieza Deficiente
Exposicin al Ruido
Exposicin a la Radiacin
Exposin a Temperaturas Extremas
Exposin a Sustancias Quimicas Peligrosas
Iluminacin Deficiente o Excesiva
Ventilacin Inadecuada
Condiciones Ambientales Peligrosas
Otro:

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:
Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada
Capacidad mental/psicolgica inadecuada
Tensin fsica
Tensin mental o psicolgica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin Incorrecta
Otros:

FACTORES DE TRABAJO:
Liderazgo y supervisin inadecuada
Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Equipos y herramientas inadecuadas
Padrones de trabajo inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Abuso o mal uso

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MANEJO AMBIENTAL, SEGURIDAD

Y SALUD OCUPACIONAL

REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE PELIGROSO

GP-r~MMA.;R.33 iRev O A JO .
DIAGRAMA DE ARBOL DE CAUSAS

A M AGO DE FUEGO EN T ECHO DE CLAR I F I CAD OR

!,

'/

r-0

.,.,

12

10

0-

---

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS TABLA SCAT

FALTA DE CONTROL

CAUSAS BASICAS
SUBYACENTE

CAUSAS INMEDIATAS
DIRECTAS

CONTACTO CON
ENERGIA O SUSTANCIA

PERDIDA

CHISPAS DE
SOLDADURA

AMAGO DE FUEGO
COMBUSTION DE
MANTA DE CUERO
CROMO

FACTORES PESONALES
ACTOS SUBESTANDAR /INSEGUROS

...

NO VERIFICA MANTA DE
CUERO CROMO EXPUESTA A
CHISPAS
NO SUBE
EXTINTOR A SU AREA DE
TRABAJO

FATIGA

INCUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTO DE
t--""":IFACTORES LABORALES
TRABAJOS EN
CALIENTE

LIDERAZGO: FALTA DE
SUPERVISION DEL
SUPERVISOR INMEDIATO

,_OMDICIONES SUBE:sTANDAR /
INSEGUROS

MATERIAL INFLAMABLE

RESULTADO DEL ANALISIS DE CAUSA RAIZ Y CAUSALIDAD

FALTA DE SUPERVlclON EN AREA DE TRABAJOS EN CALIENTE
INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTO TRABAJOS EN CALIENTE

1.
2.

3.
4.

1.
2.
3.
4.
Nmero

ACCIONES DE BLOQUEO DE NUEVOS EVENTOS

ACCIONES
REINDUCCION DEL PERSONALEN TRABAJOS EN CALIENTE
USO DE MANTAS DE IGNIFUGAS EN AREA DE TRABAJO
DIFUSION DE INCIDENTE
su::;PEN::;luN DEL ::;OLDADUR POR UN DIA NO CUMPLIR PR Jl EDIMIENTO DE TRABAJOS EN CALIENTE
::>U::>PEN::>luN DEL SUPERVISOR POR UN DIA t-OK NO CUMPLIR PROCEDIMIENTO DE TRABAJOS EN CALIENTE
de Solicitud de Accin Correctiva y Preventiva Asociada:

NOMBRE RESPONSABLE
CINTHYA CAMPOS
MARCO GUTIERREZ HUAMAN
MARCO GUTIERREZ HUAMAN
MAR ;e GUTIERREZ HUAMAN
MARCu GUTIERREZ HUAMAN

FECHA

10/05/16
15/05/16
10/05/16
10/05/16
14/05/16

PARTICIPANTES DE COMISION DE INVESTIGACION

Participante:

MARCO ANTONIO GUTIERREZ HUAMAN

Cargo:

RESIDENTE

Firma:

')rr/

Participante:

WILFREDO ANGELES UERO

Cargo:

SUPERVISOR

Firma:

~U

Participante:

LEODAN FLORES ROMERO

Cargo:

INVOLUCRADO

Participante:

CINTHYA CAMPOS

Cargo:

PREVENCIONISTA

Firma:

(l-a1/)_-11

Firma:

~--=:;;:;:..

REVISION DEL COMITE DE SEGURIDAD y SALUD

Fecha:

Lugar:

Presidente:

Secretario:
1
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Es responsabllfdad del personal que usa el registro de cerciorarse que est. utilizando la revisin vigente