Bureau

du coroner

_^

RAPPORT^INVESTIGATION DU CORONER

__

f.

Qubec

caca

Loi sur la recherche des causent des circonstances des dcs

IDENTITE
SUITE UN AVIS DU

2004

09

15

ANNE

MOIS

JOUR

NUMRO DE DOSSIER

Prnom la naissance

Nom la naissance

Amjad

ENAELI

Sexe
MASCULIN

FMININ

INDTERMIN

151331
Date de naissance

Municipalit de rsidence

Province

Montral

1978

09

30

ANNE

MOIS

JOUR

Pays

Qubec

Nom de la mre la naissance

Prnom de la mre

A-

Prnom du pre

Canada
Nom du pre

DECES
Lieu du dcs

DTERMIN

Nom du lieu

Municipalit du dcs

Centre dtention Rivire-des-Prairies

Montral

INDTERMIN

DATE DU DCS

El
DTERMINE

2004

09

15

ANNE

MOIS

JOUR

INDTERMINE

CAUSE PROBABLE du DCS

Polyintoxication.

EXPOS des CAUSES

La victime fut identifie par des empreintes digitales.

Une autopsie pratique la direction des expertises judiciaires a limin des lsions traumatiques d'un
tiers.

Les tissus mous du cou ne prsentaient pas d'infiltrations sanguines.

Il y avait un dme

pulmonaire important. Le cur tait de forme et de volume normaux et les artres coronaires taient sans
artriosclrose significative. noter, une congestion du foie, de la rate et des reins. Il tait de l'avis du
pathologiste que la cause de dcs tait une intoxication ou une raction fatale la prise d'hrone.
Toutefois les mdicaments retrouvs dans l'organisme ont possiblement aussi contribu au dcs.
Une enqute dtaille fut faite par la Sret du Qubec.

Rapport d'expertise toxicologique

Alcoolm e :

ngative
Substance

Citalopram
Qutiapine
Hydroxyzine
Morphine
Metabolite d'hrone
Doxpine
Clonazpam
Chlordiazpoxide

Sang

Uri ne

Thrapeutique
Thrapeutique
Thrapeutique
Thrapeutique
Non dcel
Prsence
Prsence possible
Thrapeutique

Prs snce
Prs<snce
Prs<snce
Prsf snce
Prs<snce
Prs<snce
** *
** *

Une enq ute faut faite par la Sret du Qubec.

IDENTIFICATION DU CORONER
Prnom du coroner

Nom du coroner

Dr Paul G.

DIONNE

Je soussign, coroner, reconnais que la date indique, et les lieux, causes, circonstances dcrits ci-hayj ont t tablis au meilleur
de ma connaissance et ce, suite mon investigation, en foi de quoi

J'Ai SIGN A:

Sainte-Adle

ce

2005

10

20

ANNE

MOIS

JOUR

SIGNATURE

7 (2002-05)

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RAPPORT INVESTIGATION DU CORONER

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Numro de l'avis

EXPOS des CIRCONSTANCES

L'enqute policire a dtermin que les autorits carcrales de la prison de Rivire des Prairies furent
aviss le matin du 9 septembre 2004 9 h 35 que M. Enaeli avait t trouv inconscient dans son lit de la
cellule G4-213. Des manuvres de ranimation sont dbutes et Urgences sant fut appel sur les lieux.
Aprs une ranimation intensive, le dcs fut constat par le mdecin d'urgences sant vers les 11 h 45.

Plus en dtails, l'enqute policire rvle que M. Enaeli s'tait couch dans son lit de cellule vers 23
heures le 14 septembre. Peu de temps avant son coucher, M. Enaeli est dcrit comme somnolent; il tait
tomb au sol en renversant une tisane alors qu'il tait assis sur son banc de cellule. Le dtenu qui
partageait la cellule avec M. Enaeli mentionne que celui-ci s'est ensuite rendu son lit pour se coucher et
que trs tt il s'est mis ronfler; il semblait avoir de la difficult respirer.

Le 15 septembre, au matin, le co-dtenu, l'ouverture des cellules pour le djeuner mentionne que M.
Enaeli est toujours couch ayant la mme position que la veille au soir. Il ne lui parle pas et ne tente pas
de le rveiller. Aprs le djeuner, les dtenus ont remarqu que M. Enaeli ne respirait plus et le systme
d'urgence est alors mis en place. L'enqute policire a limin l'intervention d'un tiers.

COMMENTAIRES ADDITIONNELS SUR L'ETAT DE VIE DE M. ENAELI

M. Enaeli recevait de l'argent de son pre et tait connu comme ayant des problmes d'alcool et de
drogues. Celui-ci tait galement connu comme tentant continuellement de se procurer des pilules dans le
centre de dtention.

D'ailleurs, une revue des comptes bancaires suggre que M. Enaeli payait trs

chres ces drogues illicites. (Rappelons qu'en prison le smack (hrone) se vend environ 1000 $ le
gramme, alors que dans la rue on parle environ de 150 $ le gramme.)

La direction de la vrification interne et des enqutes du ministre de la scurit publique a aussi fait
enqute dans le dossier. M. Enaeli tait incarcr depuis le 3 juin 2004 titre de prvenu faisant face
des accusations relatives un bris d'engagement. M. Enaeli tait d'origine libyenne et faisait l'objet d'une
dtention prventive par Immigration Canada en vue

d'un renvoi dans son pays.

Son dossier ne

comportait aucune note indiquant des antcdents ou la prsence d'idations suicidaires. M. Enaeli avait
t transfr de l'tablissement de dtention de Montral celle de Rivire-des-Prairies pour des motifs
de scurit.

Le 9 juillet 2004, M. Enaeli voit le mdecin du centre de dtention Rivire-des-Prairies et tente d'obtenir
une mdication plus forte, puisqu'il se dit alcoolique et qu'il a de la difficult dormir. Une mme demande
est refaite le 14 juillet, mais la mdication lui est refuse.
Le 1er septembre 2004, M. Enaeli demande tre vu au service de sant pour des douleurs au dos et des
problmes d'insomnie. Il est vu le 7 septembre et on lui prescrit une mdication approprie. Suite des
rapports disciplinaires, M. Enaeli est transfr le 14 septembre dans l'unit G4. Le comit qui avait pour
mandat d'valuer la gestion administrative de l'incarcration en a conclu que les intervenants avaient agi
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de faon professionnelle lorsque M. Enaeli a t dcouvert inanim dans sa cellule.

La revue de l'histoire clinique, la toxicologie et les dernires heures de vie de M. Enaeli suggrent que
celui-ci utilisait plusieurs mdicaments ainsi que de l'hrone. Au moment o il a t vu somnolant et
tombant de sa chaise, la veille de son dcs, tmoigne d'une intoxication importante. La combinaison de
tous ces mdicaments l'on ventuellement amen en difficults respiratoires observes par le dtenu qui
partageait la cellule de M. Enaeli. Il a sombr dans un coma pour y dcder dans la nuit. Les dosages
toxicologiques obtenus l'autopsie sont certainement moindre que ce que nous aurions obtenu si le dcs
avait t instantan ; M. Enaeli a eu une certaine priode de survie durant la nuit et une phase comateuse
longue durant laquelle il a limin de son sang une bonne partie des produits qu'il avait absorb.

COMMENTAIRES

Les intoxications aux drogues d'abus et prescrites en prison

Les statistiques du bureau du coroner rvlent que de 1994 2003, 195 dcs violents sont survenus en
prison au Qubec. De ces dcs on retrouve 160 suicides, 10 homicides, 6 dcs classs indtermins et
19 dcs accidentels.
De ces 19 dcs accidentels, 15 sont des intoxications et 14 dcs de ces 15 intoxications ont t causs
par des drogues. Ainsi on peut conclure que l'intoxication aux drogues est la seule cause rcurrente de
dcs accidentels en milieu carcral. Sur les 14 intoxications accidentelles, il y en a lgrement plus qui
sont survenus en pnitencier fdral que dans un centre de dtention provincial, (8 contre 6).

Le problme est donc important. D'autant plus important que dans un milieu protg comme une prison
on ne s'attendrait pas des intoxications mortelles par des drogues d'abus. Le type de dcs montre bien
les difficults des autorits carcrales contrler les drogues. S'il y a une place qu'on ne devrait pas en
avoir c'est bien l! Mais la ralit du monde criminalise est tout autre.

Les solutions ne sont pas videntes et ne peuvent venir seulement du centre de dtention. Le problme
doit tre solutionn par tous les maillons de la chane : les dtenus (!), les visiteurs, le personnel de
soutien et bien sr l'administration du centre de dtention. Quoique idaliste - peut-tre -, le soussign
croit qu'un forum dynamique de tous les maillons de la chane peut apporter des solutions, peut-tre
timides, mais positives ce problme.
Le soussign et d'autres coroners ont longuement discuts l'intrt de la tenue d'une enqute publique
dans ces cas. L'avenue d'une enqute aurait t de trouver l'intrieur d'un forum de discussion les
meilleures actions possibles pour une protection de la vie humaine. Le problme tant complexe, plusieurs
groupes tant viss, une investigation du soussign ne peut en arriver des consensus ou a des solutions
ralistes.
Durant ce processus administratif de discussions l'interne sur la pertinence de tenir une enqute
publique sur les intoxications accidentelles aux drogues d'abus et habituelles en centre de dtention, le
coroner

Raynald Gauthier de Trois-Rivires remettait un rapport d'un dcs survenu dans des

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circonstances identiques.

Le coroner Gauthier (son rapport A-154199) mettait une recommandation :

LA DIRECTION DU CENTRE DE DTENTION DE TROIS-RIVIRES

Que la Direction du Centre de dtention de Trois-Rivires constitue un comit ad

hoc , ou mandate spcifiquement un comit dj existant, comme le comit de sant et
scurit, pour tudier le phnomne de la consommation de mdication illicite et/ou de
drogue l'intrieur des murs de l'institution pour en dterminer l'importance, les sources
d'approvisionnement, et mettre des pistes de solutions au problme.

Ce rapport et la recommandation avaient t transmis au Ministre de la scurit publique et le 18 juillet

2005 le sous-ministre Louis Dionne rpondait au coroner en chef ainsi :

... je dsire vous informer que des mesures ont t mises en place pour donner
suite la recommandation de M. Gauthier et contribuer diminuer la consommation de
mdication illicite et de drogues au centre de dtention.

Ainsi, un comit a t mandat pour l'tude du phnomne de la consommation de

mdication illicite ou de drogues l'intrieur du centre de dtention (tablissement de
dtention de Trois-Rivires) afin que des pistes de solution soient trouves.

II faut revoir les statistiques puisque 3 cas (156225-151331-15-^/93) s'ajoutent aux chiffres dj cits. Il y
aurait donc eu, depuis 1994, 17 intoxications mortelles et accidentelles par surconsommation de drogues
dans les prisons du Qubec. (8 fdral - 9 provincial)

En aot et septembre 2005, le soussign revoyait deux dossiers (151331 et 156225) avec la direction du
centre de dtention de Rivire des Prairies,

Le soussign constatait avec satisfaction

que

l'administration avait dj, depuis quelques mois, tudi le problme de drogues tant prescrites qu'illicites
l'intrieur de son institution. Le centre semblait avoir identifi des pistes de solutions : tentative de
regroupement de certains dtenus profil psychologique prcis, fouille plus adquate des visiteurs et des
dtenus qui sortent pour diverses raisons (comparutions, mdical, etc.) et une meilleure surveillance de la
mdication prescrite.

Je crois que ces initiatives de la direction du centre de dtention Rivire des PrairiesL sont trs positives et
devraient tre connues du ministre. Le CDRP ne savait pas la mi-septembre que le CD de TroisRivires travaillait sur le mme problme II apparat vident au soussign que le Ministre de La scurit
Publique doit faire en sorte que les efforts de deux centres de dtention amliorent la gestion des drogues
dans toutes les prisons de la province (du moins les prisons provinciales). Le MSP aurait peut-tre aussi
avantage s'associer aux prisons de juridiction fdrale afin de mettre en commun leurs solutions.
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m^f

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Je recommande donc au ministre de la scurit publique de s'assurer qu'une politique de

surveillance et de contrle des drogues (habituelles et d'abus) soit mise en place dans tous les
centres de dtention du Qubec.
Le Centre de Dtention de Rivire des Prairies (et probablement Trois-Rivires) ragit positivement et
tente d'apporter des solutions l'intrieur des moyens leurs dispositions. Toutefois, le ministre a le
devoir d'aller plus loin et de gnraliser les approches en dveloppement dans TOUS les milieux de
dtention.

La tche est lourde. Le ministre sait qu'il a le privilge d'ordonner lui-mme une enqute

publique s'il croit que le milieu ne peut, l'intrieur de ses limites oprationnelles, trouver toutes les
solutions et la mobilisation possible. Quant au coroner, il attend? impatiemment les rsultats de la
dmarche du ministre et ne peut que souhaiter que des solutions seront trouves l'interne sans devoir
procder une enqute publique dans de futurs cas.
Enfin, le soussign recommande au ministre de la scurit publique d'agir promptement dans ce
dossier parce qu'il apparat socialement inacceptable que des dtenus sous surveillance
russissent se donner la mort de faon accidentelle par surconsommation de drogues en
centre de dtention surveill!

Paul G Dionne, MD, FRCPC

Coroner-pathologiste

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