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El Hgado y el Sistema Biliar

INTRODUCCION
El hgado es el rgano interno ms grande en el cuerpo y representa el 3% al 5% del peso corporal
total. A pesar de que es anatmicamente parte del tracto gastrointestinal, fisiolgicamente pertenece a
todo el cuerpo. Participa en casi todos los aspectos del metabolismo intermediario y es el sitio principal
de procesamiento de carbohidratos, lpidos, protenas, hormonas, nutrientes, medicamentos y toxinas.
El hgado tiene muchas funciones secretoras muy compleja y es la principal fuente de protenas
plasmticas, lipoprotenas, carbohidratos y liberado de sus propios sitios de almacenamiento. Tambin
excreta la bilis, que es una va importante para la metabolizacin de algunos lpidos (por ejemplo,
colesterol), Oligominerales, algunos minerales (por ejemplo, cobre), y las drogas. Debido a su tamao,
es un sitio comn para los tumores, ya sea primario o metasttico.
Las enfermedades hepticas son una causa importante de morbilidad y mortalidad humana. Su
importancia clnica puede ser ilustrado por los siguientes hechos:
Las enfermedades hepticas representan ms de 40.000 muertes al ao en los Estados Unidos
solamente.
Aproximadamente de 4 a 5 millones de estadounidenses estn infectados por el virus de la
hepatitis C, pero el nmero real de personas infectadas es desconocida.
Los sntomas de la enfermedad heptica a menudo no son evidentes: cerca del 40% de los
pacientes en etapa terminal enfermedad heptica no tiene sntomas importantes.
Alteraciones de las pruebas de funcin heptica se encuentran en al menos el 20% de las
personas hospitalizadas, y en un nmero an mayor de los que estn gravemente enfermos, que
acaban de pasar de la ciruga, o han experimentado un trauma.
reacciones adversas a medicamentos involucran al hgado en un nmero significativo de casos.
hgados agrandados se encuentran en la mayora de los pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva y en muchas otras enfermedades y aflicciones comunes como la diabetes, la
obesidad y el alcoholismo.

Las enfermedades del hgado pueden tener muchas causas. La importancia clnica relativa de diferentes enfermedades
hepticas se presenta grficamente en la Figura 8-1.

GLOSARIO DE TERMINOS

Anatoma y Fisiologa
Bilirrubina

De la va biliar principal
Vescula biliar
La cpsula de Glisson

Arteria Heptica
Lbulo heptico

La vena heptica
Hepatocito
clulas de Kupffer
Ampolla de Vater
Porta heptico
Portal del tracto

La vena porta Vena

Sinusoides hepticos
Espacio de Disse
Esfnter de Oddi

clulas estrelladas de Ito

La bilirrubina pigmento amarillo derivados de la porcin hem de la hemoglobina. La

oxidacin del grupo hem da lugar a biliverdina, que se convierte compone de cuatro anillos
de pirrol ("tetrapirrol abierto"). Esta bilirrubina no conjugada es insoluble en agua. Se une a
la albmina y por lo tanto transportado al hgado. En el hgado se en bilirrubina.
Bioqumicamente conjuga por la UDP-glucoroniltransferasa e hizo as soluble en agua. A
travs de la bilis se excreta en el intestino, donde es transformado por bacterias en
urobilingeno y se parcialmente vuelven a circular por la sangre de regreso al hgado. La
bilirrubina conjugada se denomina directa y libre como indirectos. de la piel y mucosas en
la ictericia. La bilirrubina explica la coloracin amarillenta
Las vas biliares extrahepticas. Es una continuacin del conducto heptico comn desde
el punto donde se une que el conducto por el conducto cstico hasta el orificio del conducto
biliar comn en el duodeno en la ampolla de Vater. Sirve como un conducto para la bilis.
rgano hueco otorgada por el conducto cstico de la principal va biliar extraheptica. Sirve
como un depsito de almacenamiento de la bilis.
El Peritoneo es un tejido fibroso que envuelve subyacentemente al hgado. De donde
emergen filamentos fibrosos que se extienden desde la cpsula hacia el parnquima
heptico a lo largo de los conductos biliares y vasos sanguneos. la cpsula de Glisson
contiene los nervios sensoriales.
se origina del tronco celaco y proporciona la mayor parte de la sangre arterial al hgado.
Termino dado a la unidad anatmica hipottica del hgado compuesto de una vena central
situado en el centro rodeada por los hepatocitos. espacios porta que contienen las ramas
ms pequeas de la arteria heptica, la vena porta y los conductos biliares que se
encuentran en la periferia del lbulo.
vena que drena la sangre venosa desde el hgado hacia la vena cava inferior.
Tambin conocida como la clula del hgado, que representa la principal clula metablica
en el hgado.
Macrfagos fijos del hgado se encuentran en los sinusoides hepticos.
Pequea elevacin de la mucosa duodenal en el sitio de entrada del conducto biliar comn
y el conducto pancretico al intestino.
Tambin conocido como el hilio heptico, que es la parte de la visceral (inferior) de
superficie del hgado a travs del cual los principales vasos sanguneos y las vas biliares
extrahepticas entrar en el parnquima heptico.
triangular zona fibrosa en la periferia del lbulo heptico que contiene las ramas terminales
de la vena porta y la arteria heptica, as como los conductos biliares pequeos. La placa
de limitar representa la lnea divisoria que separa el tracto portal de los hepatocitos en el
lbulo (acinos).
formado por la confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior e inferior del
pncreas. Se drena la sangre venosa esplcnica en el hgado.
pequeos vasos sanguneos, lo que corresponde a los capilares. Se diferencian de los
capilares en el que estn revestidos por una discontinua ("fenestrados") la capa endotelial.
estrecho espacio entre la superficie apical de los hepatocitos y las clulas endoteliales que
revisten los sinusoides.
bandas de msculo liso que rodea la parte terminal del conducto biliar comn, conducto
pancretico comn, y de la ampolla de Vater. Colecistoquinina y estmulos neuronales
producir relajacin o contraccin del esfnter, regulando as el flujo de la bilis en el
intestino.
clulas estromales diseminadas al azar en los espacios de Disse. Se acumulan grasa y
vitamina A y puede transformarse en miofibroblastos productores de colgeno en la
cirrosis.

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vnula heptica terminal

Tambin conocido como la vena central del lobulillo, que representa el comienzo del
sistema heptico venosa en el interior del lbulo (acinos). Est situado en el centro del
lbulo. Recibe la sangre de los sinusoides hepticos y drenajes que la sangre hacia la
vena heptica y la vena cava inferior

Fisiopatologa y Medicina de Laboratorio

Ascitis
Colecistitis
Colelitiasis
Colestasis

El hgado graso

Ginecomastia
La encefalopata heptica
Hepatomegalia

El sndrome hepatorrenal
Ictericia (Del Latin, ictericia)
Kecnicterus

Pruebas de funcin heptica

(LFT)
Hipertensin portal

Esplenomegalia

Acumulacin de lquido seroso en la cavidad abdominal. Por lo general, es un signo de

cirrosis, pero puede ser tambin una consecuencia de la hipoalbuminemia generalizada o
la insuficiencia cardaca crnica.
Inflamacin de la vescula biliar. A menudo se asocia con clculos biliares o infeccin
bacteriana.
formacin de clculos biliares en el sistema hepatobiliar, con mayor frecuencia en la
vescula biliar.
estancamiento de la bilis dentro del rbol biliar por lo general debido a la obstruccin biliar.
colestasis canalicular puede ser una consecuencia de la lesin de clulas del hgado y es
uno de los signos heptica conocida de la lesin. La colestasis se asocia con
hiperbilirrubinemia conjugada y bilirrubinuria y puede ir acompaada de color arcilla
(aclicas) heces.
Tambin conocida como esteatosis, es una consecuencia de la acumulacin de grasa en
el interior de los hepatocitos. La grasa comienza a acumularse en forma de pequeas
gotas (esteatosis microvesicular), que confluyen y, finalmente, llenar la clula del hgado
entero con los triglicridos (esteatosis macrovesicular). Las causas ms frecuentes de
hgado graso son la obesidad, la diabetes y el abuso del alcohol. La hepatitis viral C y
algunos frmacos (por ejemplo, tetraciclina) pueden causar tambin la esteatosis heptica.
La esteatosis es un cambio celular reversible, pero en algunos casos puede ir
acompaado de inflamacin (esteatohepatitis).
Aumento de volumen de la glndula mamaria masculino. En pacientes con cirrosis es
causada generalmente por hyperestrinemia, como resultado de la inactivacin incompleta
heptica de los estrgenos endgenos.
Alteracin de conciencia cerebro causada por la enfermedad de hgado. Los sntomas
incluyen asterixis (temblor grueso y batir de manos), prdida de coordinacin y coma
progresivo. Coma se califica en una escala del I al IV y puede ser letal.
agrandamiento del hgado. Es posible que una consecuencia de diversos trastornos
metablicos que conducen a la acumulacin de grasa (por ejemplo, la obesidad o la
diabetes), hemosiderina (por ejemplo, la hemocromatosis), o la congestin del hgado en
la insuficiencia cardaca. Los tumores tambin pueden causar hepatomegalia.
insuficiencia renal oligrica se observa en pacientes con enfermedad heptica terminal
(cirrosis), acompaado de ascitis.
Coloracin amarillenta de la piel y mucosas que se desarrolla debido a hiperbilirrubinemia.
Refleja el depsito de bilirrubina en los tejidos. La ictericia se hace evidente cuando la
concentracin de bilirrubina superior a los 2 mg / dl.
Disfuncin cerebral causada por la deposicin de bilirrubina en los ganglios basales.
Generalmente es causada por la anemia hemoltica en recin nacidos debido a la
incompatibilidad del grupo sanguneo materno-fetal o hiperbilirrubinemia severa
prolongada, como en el de Crigler-Najjar tipo I.
Las pruebas de laboratorio sobre muestras de sangre para estimar la magnitud de la lesin
de clulas del hgado o sintticas y funciones de excrecin del hgado. Se incluyen las
medidas de las transaminasas sricas (AST y ALT), fosfatasa alcalina, bilirrubina,
albmina y los parmetros de coagulacin (tiempo de protrombina mayor frecuencia-PT).
Elevacin de la presin arterial de ms de 12 mm Hg en el sistema portal. Las principales
consecuencias de la hipertensin portal son la ascitis, varices esofgicas y
esplenomegalia.
Agrabdamiento del Bazo. En los pacientes cirrticos es por lo general relacionados con la
congestin pasiva crnica que se desarrolla debido a la hipertensin portal. Puede estar
asociada con signos de hiperesplenismo, incluyendo anemia y trombocitopenia

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Telangectasias

Xantoma amarillo

Tambin conocido como araas vasculares que representa una dilatacin de pequeos
vasos sanguneos cutneos. Cuenta con un abultamiento central y un punto rojo con
pequeas ramas que irradia de l en todas las direcciones. Debido a su parecido a las
araas tambin se le llama nevus araa. Generalmente se desarrolla en la piel de la parte
superior del pecho y, como eritema palmar, es una complicacin de hyperestrinism a
menudo se encuentran en la cirrosis.
Papula cutnea amarilla, placa o ndulo causada por hiperlipidemia. Es una caracterstica
de la cirrosis biliar primaria y est asociada con hipercolesterolemia. Puede ser encontrado
en los trastornos primarios del metabolismo lipdico. Si se encuentra en el prpado se
llama xantelasma.

Enfermedades del hgado

Absceso del hgado

La hepatitis aguda
Enfermedad heptica
alcohlica
deficiencia de 1-antitripsina

La hepatitis autoinmune.

El sndrome de Budd- Chiari

Colangitis
La hepatitis crnica

Cirrosis

El sndrome de Crigler-Najjar
El sndrome de DubinJohnson

Localizado inflamacin purulenta del hgado causada por bacterias. La infeccin puede
llegar al hgado a travs de los conductos biliares (absceso colangtico) o las ramas de la
vena porta (absceso pieloflebtico
inflamacin del hgado, que se caracteriza por ictericia de inicio sbito u otros sntomas de
una duracin relativamente corta.
espectro de enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol, incluido el cambio graso,
la esteatohepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica. El hgado graso se encuentra casi
siempre en los pacientes tras el consumo excesivo de alcohol. La hepatitis alcohlica y
cirrosis desarrollan en una minora de los alcohlicos crnicos.
Enfermedad hereditaria caracterizada por el hgado y las enfermedades pulmonares. El
hgado afectadas pueden mostrar signos de hepatitis crnica o cirrosis. Los sntomas
pueden aparecer en cualquier grupo de edad. Este defecto gentico es la causa ms
comn de hepatitis neonatal.
Enfermedad autoinmune que afecta predominantemente mujeres jvenes. Asociado con
anticuerpos muscular antismooth (ASM), anticuerpos antinucleares (ANA), y otras
enfermedades autoinmunes. Responde a tratamiento con corticoides, pero tambin puede
persistir y progresar a cirrosis
sndrome causado por la trombosis de la vena heptica y la ampliacin masiva del hgado
debido a la congestin. Mayora de las veces es una complicacin de enfermedades
hematolgicas como la policitemia, leucemia y trombofilia.
Inflamacin de los conductos biliares intra o extraheptica. Puede ser debido a una
infeccin bacteriana supurativa o no supurativa como en diversas enfermedades
autoinmunes (por ejemplo, la cirrosis biliar primaria).
Inflamacin crnica del hgado, lo ms a menudo causada por virus de la hepatitis C. Se
pueden persistir y ser relativamente asintomtica o puede progresar a cirrosis. Cambios
similares pueden observarse en diversas enfermedades del hgado y enfermedades del
hgado relacionadas con las drogas.
Enfermedad crnica del hgado que causa insuficiencia heptica. El hgado es de tamao
y forma anormal y se subdividen en pequeos ndulos por abundante tejido conjuntivo
colgeno. La cirrosis puede tener muchas causas, la ms importante de los cuales son el
abuso crnico de alcohol y la infeccin crnica por hepatitis C. La causa de la cirrosis no
se puede establecer en 15% al 20% de los pacientes, y en tales casos se denomina
criptognica.
hiperbilirrubinemia no conjugada hereditaria causada por una deficiencia absoluta o
relativa de glucuronosiltransferasa en las clulas hepticas.
Hiperbilirrubinemia conjugada hereditaria, que se presenta como una ictericia leve. Es
causada por un bloqueo en la excrecin de bilirrubina de los hepatocitos, debido al defecto
en la funcin del casete de unin a ATP (ABC) de la canalicular multiespecfico protenas
transportador de aniones orgnicos.

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El sndrome de Gilbert
Hemocromatosis

Los tumores hepticos

Esteatohepatitis no alcohlica
La cirrosis biliar primaria

Patologa gentica. Trastorno caracterizado por episodios recurrentes de ictericia causada

por hiperbilirrubinemia no conjugada. Se relaciona con la mutacin del gen que codifica la
uridina-glucuronosiltransferasa
hereditaria enfermedad gentica relacionada con mutaciones del gen HFE codifica el
regulador de la absorcin de hierro en el intestino delgado. Se caracteriza por una
absorcin excesiva de hierro de los alimentos. El exceso de hierro se almacena en el
organismo, provocando daos en mltiples tejidos. Las complicaciones ms comunes de
almacenamiento de hierro son la cirrosis, la diabetes, hiperpigmentacin de la piel, la
artropata, y cardiomiopata.
Los tumores del hgado pueden ser clasificados como benignos o malignos. El tumor
benigno ms comn es el hemangioma. Otros tumores benignos son adenoma
hepatocelular e hiperplasia nodular focal. Los tumores malignos pueden ser primarios o
metastsicos. Los tumores primarios del hgado son el carcinoma hepatocelular,
colangiocarcinoma y angiosarcoma. Las metstasis en el hgado puede ocurrir en
cualquier sitio primario otros. Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del
hgado.
Enfermedad heptica crnica de origen desconocido, caracterizada por la degeneracin
grasa de los hepatocitos, fibrosis intralobulares e infiltrados focales de clulas
inflamatorias. Puede causar hipertensin portal y el progreso hacia la cirrosis.
Enfermedad autoinmune del hgado que afecta principalmente a las mujeres. Se trata de
una colangitis supurativa que conduce a la destruccin de los conductos biliares e ictericia
progresiva y cirrosis. Otros sntomas son el prurito, xantelasma y esteatorrea. Los
anticuerpos contra las mitocondrias son la clave para el diagnstico.

La colangitis esclerosante
primaria

Enfermedad de origen desconocido, pero consider que es inmune en la naturaleza. En el

60% a 70% de los casos se asocia a la colitis ulcerosa. El diagnstico se realiza mediante
colangiografa, que muestra tpica "salchicha" estrechamiento y dilatacin de los conductos
biliares intra y extrahepticas. La biopsia heptica muestra fibrosis concntrica en torno a
grandes y los conductos biliares de tamao mediano. La enfermedad tiene una tendencia
a progresar a cirrosis.

La enfermedad de Wilson

Raro trastorno gentico autosmico recesivo que se caracteriza por una acumulacin de
cobre en el hgado y otros tejidos. La cirrosis se desarrolla junto con la degeneracin de
los ganglios basales del cerebro, dando lugar a parkinsonismo. Un anillo verde pardusco
(anillo de Keyser-Fleischer) se pueden ver mediante el examen en el limbo de la crnea
con lmpara de hendidura.

Estructura y funcin normal

ANATOMIA
Los aspectos ms importantes de la anatoma macroscpica del hgado son sus (1) Lugar, (2)
tamao y forma, (3) hipervnculo anatmica con los otros rganos abdominales, y (4) el
suministro de sangre.
El hgado se encuentra en el cuadrante derecho superior del abdomen debajo del
diafragma y sobre todo detrs de la caja torcica
El hgado est situado en el cuadrante superior derecho del abdomen detrs de la parte inferior
de la caja torcica (fig. 8-2). Cranealmente su cara superior est en contacto con el diafragma.
Desde el punto de vista clnico estos hechos anatmicos son importantes por las siguientes
razones:

El hgado puede ser localizada por la percusin a travs de la pared torcica. En

contraste con el sonido de resonancia de la percusin pulmonar, sobre el hgado la
percusin produce un sonido sordo. La distancia entre el borde superior e inferior de esta
apata se utiliza para estimar el tamao del hgado.
Durante cada inspiracin que se coloca el hgado caudalmente por el pulmn expandido,
y el borde anterior se puede palpar por debajo del reborde costal derecho, mientras el
paciente est tomando una respiracin profunda.
La biopsia heptica percutnea se realiza a travs del espacio intercostal.
El tamao y la forma del hgado son relativamente constantes, pero puede cambiar en
condiciones patolgicas
El hgado es ms o menos de forma cnica. Consiste en un lbulo derecho ms amplio que forma la
base de la pirmide y un lbulo izquierdo ms pequeo que se forma el vrtice de la pirmide. El
ligamento falciforme en la cara diafragmtica del hgado forma la frontera entre estos dos lbulos. Cada
lbulo principal se puede subdividir en segmentos ms pequeos, cada uno con un suministro de
sangre por separado. Esta subdivisin no es importante funcionalmente, pero es de suma importancia
para los cirujanos participan en una hepatectoma parcial.

Figura 8-2 La ubicacin del hgado. El hgado est situado en el cuadrante superior derecho del abdomen y est cubierto
principalmente por la caja torcica. A, su tamao puede ser determinado por percusin o incluso mejor por ultrasonido. B, l
aguja de biopsia generalmente se introducen a travs de los espacios intercostales.

El tamao del hgado depende del tamao del cuerpo. Por trmino medio, de arriba hacia abajo que
tiene un perodo de menos de 13 cm cuando se mide en la lnea media costal. El tamao del hgado
puede ser estimado por percusin, o mediante la combinacin de percusin y auscultacin. Por
desgracia, estas tcnicas carecen de precisin y reproducibilidad. Ms medidas exactas se puede hacer
por ecografa o radiolgicas de imagen. La ecografa puede ser tambin utilizado para determinar si el
hgado tiene una forma normal y superficie lisa, es de forma irregular, o contiene masas irregulares.
Estas anomalas tambin son visibles en la tomografa axial computarizada (TAC) .
Patolgicamente alterada hgados pueden ser de tamao normal, ampliadas o reducidas en tamao.
Hgado de tamao normal. En el curso de la mayora de las enfermedades, el tamao del hgado no
cambia significativamente.
La Hepatomegalia. La ampliacin del hgado puede tener numerosas causas. El ms comn es la
hepatomegalia congestiva causada por insuficiencia cardaca derecha y la consiguiente estancamiento
de la sangre dentro del hgado. Inflamatoria hepatomegalia se pueden encontrar en la hepatitis viral
aguda. Metablica hepatomegalia se puede observar en la diabetes, que se caracteriza por una
acumulacin de lpidos y glucgeno en los hepatocitos. Los errores congnitos del metabolismo, como
la glucogenosis tipo I (enfermedad de von Gierke) o la galactosemia, puede provocar hepatomegalia en
bebs y nios. El abuso crnico de alcohol causa la acumulacin de grasa en las clulas del hgado y
agrandamiento del hgado. Neoplsicas hepatomegalia puede ser causada por tumores hepticos
primarios o metstasis al hgado.
hgados pequeos. Encogido hgados son tpicos de insuficiencia heptica en fase terminal. El hgado
puede disminuir a la mitad de su tamao normal durante la fase aguda necrosis heptica masiva. En el
momento de la ciruga dichos hgados aparecen pequeas y suaves y tienen una cpsula encogido.
hgados cirrticos tambin son pequeos. A diferencia de la necrosis heptica aguda, pequeos
hgados cirrticos son firmes y nodulares.
Tips:
> Ms de la mitad de los pacientes encontr que agrandamiento del hgado por palpacin no presentan
signos de enfermedad heptica.
> Si durante la palpacin se descubre que el hgado tiene un borde muy duro inferior o contiene
distintos ndulos pensar en el cncer en lugar de la cirrosis.

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El hgado tiene una movilidad relativamente limitado y se vincula a travs de los conductos
biliares con el intestino
El hgado es delimitada por los pliegues del peritoneo, que junto con el ligamento falciforme mantenerlo
fijado en la posicin subdiafragmtico. El peritoneo que cubre el hgado que se conoce como la cpsula
de Glisson. En la parte visceral del hgado el peritoneo cubre las estructuras hiliares (es decir, la
vescula biliar) y forma el epipln menor alrededor de la vena porta, la arteria heptica y los conductos
biliares extrahepticas (fig. 8-3).
Tips:
> La cpsula de Glisson contiene los nervios sensoriales.
> La congestin venosa del hgado causa la expansin de la cpsula y se acompaa de dolor.
> No te olvides de anestesiar a la cpsula antes de la biopsia heptica.
Los conductos biliares extrahepticas se presentan como los principales conductos hepticos, que se
funden en un conducto heptico comn. El conducto biliar comn se une al conducto cstico, y desde
ese punto hacia abajo se llama el conducto biliar comn o coldoco conducto. Pasa por la cabeza del
pncreas, momento en el que normalmente se une con el conducto pancretico principal para terminar
en el duodeno en la ampolla de Vater.
El flujo de la bilis desde el hgado hasta el duodeno, depende de un equilibrio entre la produccin y la
necesidad de la bilis. El flujo es principalmente regulada por el esfnter de Oddi, que forma capas de
msculo liso de todo el coldoco, el conducto pancretico y la ampolla de Vater. El esfnter de Oddi
tiene inervacin simptica y parasimptico, que se causen a su ex la relajacin y la contraccin de su
segundo. Colecistoquinina, una hormona polipeptdica producida por las clulas intestinales, promueve
el flujo biliar en el duodeno, causando la relajacin del esfnter de Oddi simultneamente con la
contraccin de la vescula biliar.
El esfnter de Oddi tiene tres funciones: (1) la regulacin del flujo de bilis y los jugos pancreticos en el
duodeno, (2) prevencin del reflujo del contenido duodenal hacia el conducto biliar y el pncreas, y (3)
promocin de llenado de la vescula biliar con la bilis heptica.
Durante la alimentacin del esfnter de Oddi se relaja, permitiendo que la bilis heptica diluida para
entrar en el duodeno. Entre las comidas del esfnter de Oddi se contrae y la bilis del conducto biliar
comn heptica no puede entrar en el duodeno, sino que se redirige a la vescula biliar donde se
concentra y se almacena. La vescula biliar no es esencial para la excrecin de bilis como lo demuestra

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el hecho de que puede ser extirpado quirrgicamente sin consecuencias significativas.
Tips:
> Prolongado o contracciones irregulares del esfnter de Oddi puede conducir al reflujo de bilis hacia el
pncreas y pancreatitis causa.
> Contraccin inadecuada del esfnter de Oddi puede facilitar la entrada de bacterias en el conducto
biliar comn. Estas bacterias pueden causar colangitis ascendente.
El hgado tiene una doble fuente de la sangre
El hgado est lleno de sangre, y en circunstancias normales, las cuentas de sangre para el 30% del
peso total del hgado. El hgado puede ser considerado como un reservorio de sangre, ya que
normalmente contiene aproximadamente el 15% del total de la sangre circulante. Este depsito podr
ampliar, en determinadas condiciones: en estado de shock circulatorio o la insuficiencia cardiaca
crnica el contenido de la sangre del hgado puede aumentar considerablemente.

Figura 8.3 Anatoma del hgado. El hgado est cubierto por la cpsula de Glisson, una capa de peritoneo que tambin forma
el epipln menor. En el hilio del hgado de las estructuras ms importantes son la arteria heptica, la vena porta y el
conducto biliar extraheptica, que conecta el hgado hasta el duodeno. La confluencia del conducto biliar comn y el
conducto pancretico en la formacin de la ampolla de Vater, que se encuentra envuelto por los msculos lisos del esfnter
de Oddi.

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El hgado tiene una doble fuente de la sangre. La arteria heptica, una rama de la arteria
hepatoduodenal procedentes del tronco celaco, proporciona la sangre arterial, lo que representa el
25% al 30% del suministro sanguneo heptico total. La vena porta, una vena grande sin vlvula que
drena la sangre venosa de los intestinos, estmago, pncreas y bazo, trae en el otro 70% al 75% de la
sangre. La sangre venosa sale del hgado a travs de las venas hepticas, que drenan en la vena cava
inferior.
Al entrar en el hgado en el hilio heptico la vena porta y la arteria heptica se dividen en ramas cada
vez ms pequeos y ms pequeos hasta que llegan a los espacios porta en el lbulo heptico, o
acinos. Desde el tracto portal de la sangre entra en los sinusoides y finalmente se recoge en la terminal
vnula heptica. Desde la terminal de las vnulas hepticas que la sangre fluye en las venas ms
grandes, que finalmente forman la vena heptica principal. La vena heptica est conectado a la vena
cava inferior, a travs del cual la sangre venosa heptica llega a la aurcula derecha.
La vena porta y sus ramas son un sistema de flujo de la sangre de baja presin. La presin arterial vara
desde 3 hasta 10 mm Hg, dependiendo de varios factores, como la postura y la fase respiratoria. La tos,
la maniobra de Valsalva o la compresin del abdomen tambin pueden aumentar temporalmente la
presin portal. Estas elevaciones fisiolgicas y de corto plazo de la presin arterial portal debe
distinguirse, sin embargo, de la hipertensin portal, que se define como la elevacin persistente de la
presin arterial portal de ms de 12 mm Hg.
En la mayora de los casos la hipertensin portal es una consecuencia de la enfermedad heptica. Si la
sangre no puede ser drenado del sistema portal a travs del hgado y el portal de la presin arterial
superior a 20 mm Hg, anastomosis o colaterales, se desarrollan entre el sistema venoso portal y
sistmica. Estas anastomosis se desarrollan a travs de la dilatacin y la reapertura de las pequeas
venas que normalmente conectan los sistemas venosos portal y sistmica. En circunstancias normales,
estas pequeas venas contienen muy poca sangre, pero en la hipertensin portal se transforman en
congestionada, tortuoso, muy abiertos los conductos venosos que se puede visualizar por angiografa.
Estas colaterales anastomosis se desarrollan ms frecuentemente en el rea de la parte inferior del
esfago y el fondo gstrico, venas hemorroidales internos y el retroperitoneo, y las venas periumbilical
(fig. 8-4). La dilatacin de las venas periumbilical que tradicionalmente se llama cpita medusas, en
referencia a la Gorgona de la mitologa griega cuyo pelo era de las serpientes.

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HISTOLOGIA
El hgado est compuesto de los hepatocitos, las clulas de los ductos biliares, las clulas vasculares y
clulas del tejido conectivo. Los hepatocitos representan un 70% de todas las clulas en el hgado.
Debido a su gran tamao que representan el 95% del volumen del hgado.

Figura 8-4 Hipertensin portal. obstruccin de la vena porta conduce a la formacin de colaterales entre el sistema
venoso portal y sistmica.

Hepatocitos realizar funciones ms complejas del hgado

hepatocitos, clulas hepaticas , se polarizan las clulas interconectadas a lo largo de sus lados apical
con uniones intercelulares. Las uniones estrechas son importantes para el mantenimiento de la
polaridad de las clulas del hgado sino que tambin garantizar la estabilidad estructural de cordones de

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clulas hepticas. En la porcin media de la superficie apical dos clulas hepticas adyacentes forman
canalculos intercelulares, que estn llenos de bilis segregada por los hepatocitos. La superficie de la
clula que no tiene uniones estrechas que se llama el lado basolateral. Se delimita el espacio de Disse,
que en el otro lado est separada de la luz de los sinusoides por las clulas endoteliales y de Kupffer
(Fig. 8-5).
Los hepatocitos tienen numerosas funciones, y se ha estimado que cada momento unas 70 funciones
metablicas se realizan simultneamente en todas las clulas del hgado. Estas funciones se pueden
clasificar en varias categoras de la siguiente manera:
Metabolismo de la bilirrubina y la formacin y la excrecin de bilis
Intermediario metabolismo de los carbohidratos, lpidos, protenas y minerales
Sntesis de protenas plasmticas
Desintoxicacin; inactivacin, o la conversin metablica de las hormonas, las drogas y toxinas
Sinusoides son esenciales para el intercambio normal de los metabolitos entre la sangre y las clulas
del hgado
El sistema vascular del hgado consta de ramas de la arteria heptica, vena heptica y vena porta.
Estos tres sistemas se comunican entre s a travs de los sinusoides, que reciben la sangre de la arteria
heptica y la vena porta y drenan en la vena heptica. Todas estas arterias y las venas estn revestidos
por una capa continua de clulas endoteliales, en contraste con los sinusoides, que presentan una capa
endotelial discontinua. Dicha fenestracin de sinusoides facilita el paso de los metabolitos y otras
sustancias de las clulas del hgado en la sangre y viceversa.

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Figura 8-5 clulas hepticas. La clula del hgado est polarizado y tiene un lado apical, que contiene los canalculos
biliares, y un dominio basolateral, que linda con los sinusoides. Los sinusoides estn revestidos por clulas endoteliales
fenestradas y fagocticas clulas de Kupffer. Entre las clulas del hgado y las clulas endoteliales de los sinusoides es el
estrecho espacio de Disse.

Adems de las clulas endoteliales, los sinusoides contienen dispersas clulas de Kupffer, macrfagos
que actan como fijo. Estas clulas tienen funciones importantes del tesoro y participar en la
eliminacin de material particulado, las bacterias y los inmunocomplejos de la circulacin. Dentro de los
espacios de Disse se dispersan las clulas estrelladas de Ito, que tienen una capacidad de almacenar
lpidos y, si se estimula, tambin sintetizan la matriz extracelular de colgeno. Estas clulas juegan un
papel importante en la formacin de tejido fibroso en la cirrosis heptica.

15
Tips
> El depsito de colgeno en las paredes de los sinusoides en la cirrosis se acompaa de capilarizacin
de la sinusoides con una prdida de la fenestracin. Continua membranas basales encierra los
espacios vasculares del hgado acinos afectar el intercambio entre las clulas del hgado y la sangre,
contribuyendo as a una insuficiencia heptica.

El hgado produce grandes cantidades de la linfa

linfticos hepticos se forma el plasma pasa a los espacios extravasculares de Disse. A diferencia de
los capilares, que en otros rganos permitir el paso de slo el 0,01% del volumen de plasma en los
canales linfticos, en los sinusoides 0,3% de la sangre heptica total se transforma en la linfa. Desde
los espacios de Disse se drena la linfa en la presente los principales canales linfticos que corren
paralelas a las ramas de la vena porta hacia el hilio. Desde el hilio heptico la linfa entra cisterna quili, la
mezcla con la linfa de los intestinos y las extremidades inferiores. Cirrosis con cicatrizacin intra o un
procedimiento quirrgico en el hilio heptico puede interferir con el flujo de la linfa desde el hgado.
Estos cambios de bloques y por tanto redireccionar el flujo de la linfa, que se filtra en el peritoneo, lo
que contribuye a la formacin de ascitis.
Los conductos biliares y vescula biliar estn revestidos por clulas cbicas a cilndricas que se
especializa en la excrecin de bilis
El sistema excretor biliar comienza con intercelulares canalculos biliares en la apical (intercelular) de
superficie de los hepatocitos (fig. 8-6). A partir de estos canalculos biliares en los flujos de menor
importancia los conductos biliares en los espacios porta, as como medianas y grandes (tabique) los
conductos biliares que drenan la bilis hacia los conductos hepticos biliares en el hilio heptico. Todos
los conductos biliares estn revestidos por clulas cilndricas a cbicas mentir de una manera
polarizada sobre una membrana basal. Similar lnea de clulas polarizadas las principales conductos
biliares extrahepticas todo el camino hasta la papila de Vater. Estas clulas producen algunos
componentes de la bilis y son tambin importantes para el mantenimiento del flujo de bilis desde el
hgado. Las clulas que recubren la vescula biliar se asemejan a los de los conductos biliares. Sin
embargo, las clulas de la vescula biliar son los nicos que pueden absorber de forma activa de sodio
y cloruro en la bilis. La reabsorcin de cloruro de sodio es seguida por una salida pasiva de agua y la
concentracin de la bilis.

16
El tejido conectivo se extiende a lo largo de los conductos biliares y vasos sanguneos hasta
llegar a los espacios porta en el centro de acinos heptica

Figura 8-6 del sistema biliar. Las clulas del hgado segregan la bilis en los canalculos, de la que desemboca en
conductos cada vez ms y ms grandes.

El tejido conectivo

forma la cpsula heptica, y desde la superficie que se extiende hacia el

parnquima a lo largo de los vasos sanguneos y los conductos biliares. La parte final de este esqueleto
de tejido conjuntivo se las hebras de colgeno en los espacios porta. El propio acinos no contiene
bandas estroma colgena ms all de los lmites de las vas del portal. Este lmite se llama la placa
limitante. El esqueleto de los acinos consiste en la delicada matriz producida por las clulas endoteliales
e intersticiales.

17
Tips:
> Mientras que las clulas inflamatorias invaden los acinos en el tracto portal, la placa de la limitacin
se vuelve irregular. Este hallazgo histolgico, llamada necrosis en sacabocados o hepatitis de interfase,
es un signo de hepatitis activa que puede progresar a cirrosis.

Las clulas del hgado se organizan en unidades funcionales denominadas lobulillos o acinos
Todos los hepatocitos son intercambiables entre s y por lo tanto todos ellos pueden desempear todas
las funciones hepticas. En circunstancias normales, la funcin de cada hepatocito, sin embargo
depende de su ubicacin en la unidad microscpica hexagonal llamado el lbulo o acinos (fig. 8-7).
Segn la enseanza del siglo decimonoveno histolgico, el concepto de lbulo se basa en la idea de
que los hepatocitos se disponen en torno a una pequea vena heptica central. Sinusoides y clulas
hepticas placas se irradian desde las venas centrales, que forman una unidad hexagonal demarcadas
en su periferia con espacios porta. tractos portales que contienen los conductos biliares y las ramas
terminales de la arteria heptica y vena porta estn rodeados por tejido fibroso. La sangre fluye hacia
los espacios porta a travs de los sinusoides lobular, hacia la vena central, y de all a las ramas ms
grandes de la vena heptica fuera del hgado. Los flujos de bilis en la direccin opuesta desde el centro
del lbulo hacia su periferia.
El concepto de puntos de acinos algunos de los conceptos errneos relacionados con el concepto del
lbulo. Por ejemplo, la llamada vena heptica central tiene una pared muy delgada y es en realidad una
vnula. Desde el punto de vista hemodinmico no se encuentra centralizada, sino ms bien en la
periferia de la unidad funcional y es ms apropiadamente llamado vnula heptica terminal (THV).
De acuerdo con el concepto de acinos, que es una imagen invertida del lbulo, la sangre entra en la
unidad funcional a travs del tracto portal situado en el centro y fluye a travs de los sinusoides hacia
varias THVs encuentra en la periferia. gradientes de presin se forman cuando la sangre fluye desde el
centro a la periferia, y los flujos de bilis desde la periferia hacia el centro.

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Figura 8-7 Comparacin de los acinar (A) y la lobular (B) el concepto de micro arquitectura heptica. THV, vnula heptica
en fase terminal. (De la JCE Underwood, [ed]: Patologa General y sistmica, 4 ed. Edimburgo, Churchill Livingstone, 2004,
p. 402.)

Los hepatocitos localizados a lo largo de estos gradientes de presin tienen funciones diferentes,
probablemente determinada por el suministro de oxgeno (que es mayor en torno a los espacios porta
que alrededor del THV) y la concentracin de nutrientes y metabolitos. Los acinos se divide as en tres
zonas funcionales: (1) zona periportal 1, (2) zona de perivenular 3, y (3) en la zona 2 entre las zonas 1 y
3. Adems, se ha demostrado que la presin de sangre que caan desde el centro de los acinos hacia
su periferia est acompaada por una concentracin baja de oxgeno en la sangre heptica y una
disminucin de la concentracin de varios metabolitos y toxinas. Por ejemplo, el amonaco es en su
mayora extrados de la sangre portal tan pronto como entre en los acinos (zona 1) de modo que
cantidades muy pequeas de esta sustancia llegar a la periferia de los acinos perivenular. Los
hepatocitos de la zona 1 son ms activos en la fosforilacin oxidativa y la gluconeognesis que los de la
zona 3. hepatocitos perivenular, adaptados a la hipoxia relativa, tienden a participar ms en la gluclisis
anaerbica y la lipognesis.
El concepto de los acinos explica varios hallazgos clnico-patolgicos, algunos de los cuales se pueden
apreciar mediante biopsia heptica y merecen ser mencionados aqu:

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La mayora de hepatotoxinas directas son captados por los hepatocitos en la zona 1. Este principio
explica zona periportal una necrosis de las clulas del hgado, causada por el fsforo.
Las sustancias que se vuelven txicas luego de ser metabolizadas, tales como el tetracloruro de
carbono (CCl4), en su mayora hepatocitos daos en la zona 3. CCl4 es tomado por los hepatocitos de
la zona 1, activado, y luego se libera en los sinusoides. Se realiza en sentido descendente y ha
incorporado en su forma activa por los hepatocitos perivenular de la zona 3, daando mortalmente
estas clulas.
Zona 3 hepatocitos son ms susceptibles a la isquemia y son los primeros en sufrir una necrosis en la
hipoxia e hipoperfusin sistmica vascular durante el choque.
Los signos de obstruccin del flujo biliar primero se hacen evidentes en la zona 3, la parte del sistema
biliar canalicular que es el ms distante de los conductos biliares principales en el hilio heptico. La bilis
en ltima instancia, estas clulas perivenular mata y causa la formacin de lagos de la bilis. Estos
cambios son importantes para el diagnstico de la obstruccin biliar en muestras de biopsia de hgado.

Fisiopatologa
Cuando se intenta entender la fisiopatologa del hgado, debemos preguntarnos: Qu podra salir mal?
Dado que casi todas las funciones de las clulas del hgado se realizan simultneamente y estn
interconectados por lo tanto, la respuesta no puede ser tan simple. Para fines didcticos que, sin
embargo, discutir cada una de las principales funciones por separado y resumen de las consecuencias
ms importantes de la disfuncin de las clulas hepticas, incluyendo los siguientes procesos:
Intermedio del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas
Funciones heptica sinttica
La desintoxicacin de sustancias endgenas y exgenas
Metabolismo de la bilirrubina y la excrecin La bilis de circulacin
Alteraciones del metabolismo intermedio
El hgado juega un papel crucial en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. El
metabolismo intermedio de cada uno de estos componentes principales de todas las clulas vivas estn
estrechamente relacionados entre s. A efectos prcticos por lo que es mejor concentrarse en los
metabolitos de punto final en la sangre o las clulas del hgado. Veamos algunos ejemplos.
El glucgeno se acumula en el hgado de los nios que carecen de la glucosa-6-fosfatasa
La glucosa tomado de la sangre se almacena en el hgado en forma de glucgeno. Las reservas de

20
glucgeno (70-80 g) son suficientes para satisfacer la demanda del cuerpo durante 24 horas de ayuno,
despus de lo cual la gluconeognesis a partir de aminocidos se convierte en la principal fuente de
glucosa. En los nios con la enfermedad de von Gierke o glucogenosis tipo I, los hepatocitos la falta de
glucosa-6-fosfatasa y por lo tanto no puede formar glucosa a ser exportados a la sangre (fig. 8-8). Estos
nios sufren de hipoglucemia. Al mismo tiempo, se acumula la glucosa-1-fosfato, el glucgeno
promover la acumulacin en las clulas del hgado y provoca la hepatomegalia. cambios metablicos
compensatoria conducir a la hiperlipidemia y acidosis lctica.

Figura 8-8 acumulacin de glucgeno en glucogenosis tipo I. Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (glucosa-6-P) conduce a la
acumulacin de glucosa-1-fosfato (glucosa-1-P), la promocin de la deposicin de los hidratos de carbono utilizados en la
forma de glucgeno.

Los lpidos pueden acumularse en las clulas del hgado debido al aumento de la oferta y la afluencia,
el aumento de la lipognesis endgena, la disminucin de la utilizacin o la disminucin de la excrecin
Los lpidos son transportados por la sangre hasta el hgado de los alimentos absorbidos en el intestino o
de los depsitos de grasa y otros tejidos (fig. 8-9). La grasa absorbida de los alimentos en el intestino
est empaquetado en los quilomicrones, que entran en la linfa intestinal y de all pasar a la sangre.
Durante el paso de la sangre, a travs de los pequeos vasos sanguneos del msculo esqueltico y
tejido adiposo, los actos de lipoprotena lipasa endotelial en los quilomicrones, lo que resulta en la
formacin de glicerol, cidos grasos libres, y los remanentes de quilomicrones enriquecidas en

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colesterol. La mayora de los triglicridos y cidos grasos as formado son absorbidos por las clulas
musculares y clulas de grasa, mientras que los remanentes de quilomicrones llegar al hgado y se
toman a travs de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y los receptores de LDL-relacionados.
Los cidos grasos libres liberados de los quilomicrones pero no suscritas por otros tejidos tambin
terminan en el hgado. Adems de estos lpidos exgenos a la piscina de lpidos en el interior de los
hepatocitos tambin contiene endgena formada de colesterol y lpidos que han llegado en el hgado a
travs de la captacin endgena LDL mediada por receptor. Estos lpidos pueden ser metabolizada de
la siguiente manera:
Oxidada y se utiliza para la produccin de energa.
Se utiliza para la sntesis de acetoacetato, que representa la mayora de los cuerpos cetnicos
liberadas por el hgado a la sangre. Los cuerpos cetnicos son una fuente importante de energa en los
msculos esquelticos, cerebro y riones.
Esterificado en los fosfolpidos, que puede ir asociada con apoprotenas y secretada en la sangre como
lipoprotenas, o utilizado para la sntesis de protenas estructurales que se encuentran en todas las
membranas celulares.
Se utiliza para la sntesis de colesterol, que puede ser usado para los propsitos ms endgeno,
excreta en la bilis, que metaboliza los cidos biliares y se excreta en la bilis, o empaquetados en
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y se secreta a la sangre.
Almacenados en los hepatocitos en forma de triglicridos.

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Figura 8-9 metabolismo de los lpidos en el hgado. Los cidos grasos libres (AGL) y los remanentes de quilomicrones
derivados de la grasa absorbida en el intestino de los alimentos, la AGL derivados de la endgena reservas de grasa
perifrica, y los lpidos contenidos en las lipoprotenas circulantes entrar en el hgado. En el hgado los AGL puede ser
esterificados, usados a travs de la oxidacin, almacenada en forma de triglicridos, o se utilizar para la formacin de los
fosfolpidos estructurales. Los lpidos pueden ser secretadas como lipoprotenas o como cuerpos cetnicos o se excreta en
la bilis. Los lpidos tambin puede ser formado en el hgado de los carbohidratos y las protenas.

El hgado graso (esteatosis) puede ser inducido por el aumento de la oferta de los lpidos en exceso. La
obesidad, la diabetes y el alcoholismo tambin estn asociados con exceso de afluencia de lpidos en el
hgado. El alcohol moviliza los cidos grasos libres de tejido graso perifrico tiendas, sino que tambin
promueve la esterificacin de cidos grasos en triglicridos intraheptica, e inhibe la sntesis de las
apoprotenas esencial para la sntesis y la exportacin de las VLDL. El hambre y la malnutricin
proteico-deficiencia puede causar el hgado graso debido a la insuficiencia de la sntesis y la
exportacin de las lipoprotenas. Las causas ms importantes de hgado graso se enumeran in Tabla 81.
La sntesis de protenas es una funcin importante de las clulas del hgado

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Cuadro 8-1. Las causas ms comunes de hgado graso
La obesidad

Drogas

Diabetes

tetraciclina

El abuso del alcohol

Zidovudina

La hepatitis crnica viral C

corticoides

Errores innatos del metabolismo (por ejemplo, enfermedad de Wilson, glucognesis Tamoxifeno
I, la enfermedad de Wollman)

Cisplatino
El metotrexato
La amiodarona

Las clulas hepticas sintetizan protenas con fines endgenos, sino tambin para la exportacin. Las
protenas con fines exgenos se sintetizan en las cisternas del retculo endoplasmtico rugoso,
glicosilada o doblado, y activamente secretadas a la sangre. La mayora de las protenas plasmticas
se sintetizan en el hgado. Hgado, la enfermedad ocasiona marcada reduccin de la sntesis de
protenas plasmticas, que normalmente se asocia con los cambios fisiopatolgicos importantes. Por
ejemplo, la hipoalbuminemia se produce en la enfermedad heptica crnica, como resultado de la
presin onctica disminucin del plasma y predisposicin a la formacin de edema.
sntesis anormal de algunas protenas tambin pueden causar cambios estructurales en los hepatocitos,
que son visibles por la luz y microscopa electrnica. El mejor ejemplo es 1-antitripsina (AAT), una
enfermedad autosmica recesiva que se caracteriza por la incapacidad de las clulas del hgado de
excretar AAT. El defecto se encuentra en el plegamiento anormal de la AAT en las cisternas del retculo
endoplasmtico rugoso de los hepatocitos, que no puede completar la sntesis de la protena y retiene
el producto intermedio anormales dentro del citoplasma en forma de glbulos redondos (Fig. 8 - 10). La
deficiencia de AAT predispone a la persona afectada a la cirrosis, sino tambin para el enfisema
pulmonar.
Los aminocidos se metabolizan a la urea y el amonaco, que puede ser txico
Los aminocidos absorbidos desde el intestino con supervit a las necesidades del cuerpo, as los que
estn en libertad despus de la renovacin de clulas normales se utilizan para la produccin de
energa, para la sntesis de nuevas protenas, o para cetognesis o glucognesis, o se metabolizan ms
en urea (fig. 8-11). La urea se excreta en la orina y las heces. La urea que se excreta en los riones

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sale del cuerpo, pero la urea excretada en el intestino de nuevo escindida por la ureasa que contienen
bacterias, y el amonaco recin formado se absorbe en la circulacin portal y se enva de nuevo al
hgado. Aproximadamente 10 a 20 g de nitrgeno se producen cada 24 horas en un adulto promedio y
se excreta.

Figura 8-10 1-antitripsina (AAT). Aunque la mutacin gentica interfiere con el plegamiento de la AAT en las cisternas del
retculo endoplasmtico rugoso (RER), inhibiendo la transferencia de las protenas del retculo endoplasmtico rugoso al
aparato de Golgi. La AAT anormal se acumula en forma de anillos agregados dentro del RER.

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Figura 8-11 El metabolismo de los aminocidos. Los aminocidos se introduzcan en la clula del hgado se utilizan para la
produccin de energa, sntesis de nuevas protenas, glucognesis, o cetognesis. Sin usar los aminocidos se degradan a
travs del ciclo de la urea. La urea se excreta en la orina o en los intestinos. En el intestino las bacterias ricos ureasa
metabolizar la urea en amonaco, que se recircula al hgado.

ALTERACIONES DE HEPTICA funciones de sntesis

La enfermedad heptica crnica conduce a la sntesis de albmina srica y la hipoalbuminemia
La albmina es la protena srica ms abundante, pero ocurre tambin en los lquidos intersticiales. En
un adulto la reserva corporal total de la albmina es de aproximadamente 300 g, de los cuales 40% se
encuentra dentro de la sangre circulante y el 60% en la piscina extravascular. Su concentracin
sangunea normal es de 3,5 a 5 g / dL, y el hgado tiene que producir alrededor de 12 g de albmina de
un da para mantenerlo en ese rango.
Dado que el hgado es la nica fuente de la albmina, la enfermedad crnica del hgado y cirrosis
destructiva manifiesta especialmente con hipoalbuminemia. La hipoalbuminemia es pues, uno de los

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mejores indicadores de reduccin de la capacidad de sntesis heptica. No todos los pacientes con
enfermedad heptica crnica, e incluso muchos de ellos con cirrosis, demuestra hipoalbuminemia. La
vida media de la albmina en el plasma es de 21 das, y por lo tanto aun cuando cese de la produccin
lleva algn tiempo antes de la concentracin en el suero disminuye por debajo del rango normal. Por
otra parte, la prdida de la funcin heptica suele ser sinttico, en parte, compensada por la reduccin
de adaptacin en la degradacin de la albmina. Sin embargo, hipoalbuminemia demostrable es un
signo fiable de la insuficiencia heptica crnica.
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La hipoalbuminemia puede verse agravada en los pacientes con hipertensin portal por una fuga
excesiva de albmina de la sangre en el lquido asctico o la linfa de su flujo normal a travs del hgado.
La hipoalbuminemia puede deberse en parte a la mala nutricin, que es especialmente frecuente en los
pacientes cirrticos que son alcohlicos crnicos. Por ltimo, ten en cuenta que la albmina es un
"reactivo negativo de fase aguda", es decir, el hgado reduce la sntesis de albmina en la respuesta a
muchas enfermedades agudas y crnicas. Dado que los pacientes con cirrosis avanzada por lo general
se siente mal, esta es otra razn por la que podra haber hipoalbuminemia.
La cirrosis se asocia con una actividad de protrombina y una tendencia al sangrado
El tiempo de protrombina (TP) es una prueba funcional que mide la vas de la coagulacin intrnseca y
comn. El PT normal es de 12 minutos, y depende de una concentracin plasmtica normal de
protrombina y factores VII, IX y X. La sntesis de estos factores es la vitamina K-dependientes y se
produce exclusivamente en el hgado. En la lesin heptica aguda masiva causada por una infeccin
viral aguda o toxinas, as como en las enfermedades crnicas del hgado como la cirrosis, de
protrombina se prolonga. Alteracin de la absorcin de la sntesis de la bilis de grasa debido a la
defectuosa y la excrecin puede afectar la absorcin de vitaminas liposolubles, como la vitamina K,
contribuyendo as a la reduccin de la produccin de factores de coagulacin.
Los niveles sricos de ceruloplasmina se reducen en la enfermedad de Wilson
Es una protena de suero utilizado para el transporte del cobre. Como la mayora de otras protenas del
suero se sintetiza en el hgado. En la enfermedad de Wilson, un error innato del metabolismo del cobre,
las concentraciones sricas de ceruloplasmina se reducen notablemente. Aunque las razones de este

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fenmeno son desconocidas, la concentracin de ceruloplasmina baja es un signo fiable de la
enfermedad de Wilson, especialmente si se asocia con una alta concentracin de cobre en muestras de
biopsia de hgado o la orina.
Agudas y las enfermedades crnicas estimular el hgado para secretar reactantes de fase aguda
Diversas enfermedades inflamatorias, as como enfermedades crnicas debilitantes como el cncer,
puede estimular el hgado para sintetizar una variedad de protenas conocidas como reactantes de fase
aguda. Este grupo de protenas incluye la protena C-reactiva, un nmero de protenas transportadoras
sricas, como la transferrina y ceruloplasmina, y algunos factores de la coagulacin, como el
fibringeno, y los inhibidores de la enzima, como antichymotrypsin. Interleuquinas producidas por las
clulas inflamatorias son los mediadores de esta respuesta del hgado, pero su objetivo sigue siendo
desconocido.
las protenas C-reactiva (CRP) puede estimarse indirectamente por un instrumento muy utilizado, la
velocidad de sedimentacin globular (VSG). En esta prueba, un tubo calibrado se llena de sangre
venosa y deja reposar por 1 y 2 horas. El grado de separacin de los glbulos rojos del plasma se mide
en milmetros y se expresa como el valor observado ESR.
la protena C-reactiva, el reactivo principal de fase aguda, es una medida rutinaria en la prctica clnica
y proporciona la misma informacin que ESR, es decir, que indica si el paciente tiene alguna
enfermedad sistmica o demuestra un foco de inflamacin en el cuerpo. La protena C reactiva es un
elevado en los pacientes que tienen infarto de miocardio, pero su concentracin srica cae durante la
recuperacin. La persistencia de valores elevados en suero de PCR o de su lugar despus de la
normalizacin es un buen predictor de la recurrencia de la isquemia del miocardio tras un infarto.
Entre los reactantes de fase aguda producida por el hgado, la precursora amiloide A srico es tambin
digno de mencin. Esta protena, si se producen en grandes cantidades, pueden ser depositados en los
riones, el hgado, las glndulas suprarrenales, el bazo y otros rganos en forma de amiloides,
causando la amiloidosis sistmica. Esta enfermedad puede tener una manifestacin proteica, pero en
general tiene un pronstico pobre y no puede ser curada con nuestros medios actuales.

ALTERACIONES DE DESINTOXICACIN
El hgado est involucrado en la desintoxicacin y la degradacin de muchas sustancias potencialmente
txicas endgenas y exgenas, las drogas y metabolitos. Tambin juega un papel en la degradacin e

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inactivacin de las hormonas.
El hgado desintoxica las drogas y las toxinas
El hgado es el sitio principal de metabolismo de los frmacos y la desintoxicacin de toxinas. Algunos
medicamentos son ingeridos en forma inactiva y se activan slo despus de la conversin a una forma
activa en el hgado. drogas liposolubles se hacen en agua por la familia de las enzimas P450
cytochome. Durante este proceso desenmascara P450 o introduce en las drogas, tales como grupos
polares-OH o-NH2. A partir de entonces muchos de estos frmacos puede ser excretado por los
riones, mientras que otros necesitan ser ms conjugado para que sean menos lipfilas. Esta
conjugacin incluye la unin a glucurnico, sulfrico, o en cido actico. La glucuronidacin es la forma
ms comn de la combinacin de frmacos en el hgado. Glucuronidacin de las drogas es ineficiente
en los recin nacidos; que muchos medicamentos no pueden ser inactivados y son potencialmente
txicos durante el perodo neonatal. La desintoxicacin de las drogas es deficiente en pacientes que
tienen cirrosis, por lo que la concentracin sangunea de muchos antibiticos, psicofrmacos,
hipoglicemiantes y puede permanecer elevado durante perodos prolongados en estos pacientes.
El hgado degrada y neutraliza el amonaco, por lo tanto desactivar su toxicidad

La cirrosis y necrosis heptica masiva puede reducir la capacidad del hgado para eliminar el amonaco
formado a partir de los aminocidos degradados. En los pacientes cirrticos con hipertensin portal la
sangre no pasa por el hgado a travs de las anastomosis porto-sistmica, lo que contribuye a la
incapacidad del cuerpo para eliminar el amonaco. Si la rotura portal de vrices esofgicas relacionadas
con la hipertensin y el paciente tiene una hemorragia masiva, la sangre se ingiere se convierte en otra
fuente de amonaco. La sangre es un lquido rico en protenas, y cuando llega a los intestinos, las
protenas se degradan en aminocidos y ms en amonaco. Hiperamonemia resultantes de cualquiera
de estas complicaciones de la cirrosis tiene un efecto potencialmente txicos en el cerebro y se
considera que desempean un importante papel patognico en la encefalopata heptica (fig. 8-12).
El hgado inactiva y degrada hormonas
Muchas hormonas actan sobre el hgado. Por ejemplo, el glucagn y la insulina regular la absorcin y
metabolismo de la glucosa en el hgado. Muchas hormonas son inactivados o degradados por el
hgado. Todas las hormonas esteroides, como los corticosteroides, aldosterona y hormonas sexuales,
se inactivan y degradado en el hgado. El hgado est implicado en el metabolismo de la hormona

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paratiroidea y la tiroides, insulina, y muchos otros.

Figura 8-12 Encefalopata heptica. A, normal del hgado. Los aminocidos absorbidos desde el intestino son metabolizados
por el hgado, y el amonaco potencialmente txicas se convierte en urea y se excreta en el intestino o la orina. El amonaco
forman en los intestinos a travs de la accin de las bacterias es neutralizado por el hgado tambin. B, cirrosis. El hgado no
puede degradar el amonaco que entra en el sistema venoso portal de los intestinos. Por otra parte, las anastomosis portocava proporcionan espacios para el amoniaco que contienen portal de sangre se desve del hgado. Por lo tanto, la
circulacin sistmica se inunda con amonaco extra, el cual es txico y puede provocar la encefalopata heptica.

Perla
> Degradacin inadecuada de estrgeno en los hgados cirrticos lleva a hyperestrinemia, que puede
causar ginecomastia, telangiectasias araa, y eritema palmar.
Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina y la excrecin
La bilirrubina que proviene del grupo Hem de la hemoglobina se une a la albmina y al hgado

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Figura 8-13 La bilirrubina formacin y excrecin.

Aproximadamente el 4 mg / kg de bilirrubina se forma diaria, sobre todo desde el componente hemo de la hemoglobina
liberada de los glbulos rojos decadentes (fig. 8-13). Una parte menor de la bilirrubina recin formada (15% a 20%) se deriva
de la hematopoyesis ineficaz y que contienen hemo-enzimas como oxidorreductasas P450 o otras porfirinas.

La Bilirrubina formad a partir del grupo hem es insoluble en agua. Se debe adjuntar a la albmina para
ser transportado hacia el hgado para su posterior procesamiento y la excrecin en la bilis. Dado que no
se ha conjugado en el hgado tambin se le conoce como la bilirrubina no conjugada. Debido a las
conexiones con la albmina que no puede entrar en la orina y no cruza la barrera hematoenceflica
normal.
La bilirrubina no conjugada est elevada en el suero en condiciones que llevan a la hemlisis mayor,
como la anemia hemoltica autoinmune, esferocitosis hereditaria, o anemia de clulas falciformes.
hematopoyesis ineficaz, como en la anemia megaloblstica causada por deficiencia de vitamina B12 o
cido flico, tambin pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada (es decir, ictericia preheptica).
La bilirrubina tomado por los hepatocitos se conjuga con glucurnido
El complejo bilirrubina-albmina se une a la parte basolateral de los hepatocitos. Se disocia de la
albmina y es transportado activamente a travs de la membrana plasmtica en el citoplasma de las
clulas hepticas. Por lo menos tres mecanismos diferentes participan en este proceso. En el
citoplasma de la bilirrubina es transferida hacia el retculo endoplsmico, muy probablemente por

31
transferencia directa de membrana a membrana. En el retculo endoplsmico la bilirrubina se conjuga
con

la

accin

de

disphosphate

uridina

(UDP)

glucoroniltransferasa

uridina

(UGT)

en

monoglucuronides y diglucuronides y mejoras para su excrecin (fig. 8-14).

UGT es una gran familia de enzimas que actan en muchos rganos. En el hgado UGT1A1 realiza la
mayor parte de la glucuronidacin de la bilirrubina. Por ello es que no es de extraar que las
mutaciones del gen que codifica UGT1A1 representan la mayora de hyperbilirubinemias no conjugada
hereditaria. La ms importante de estas enfermedades son el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar.
El sndrome de Gilbert es un comn hiperbilirrubinemia no conjugada peridico que est relacionada
con mutaciones en la regin promotora del gen UGT1A1 o una mutacin sin sentido del gen UGT1A1 s
mismo.
El

sndrome

de

hiperbilirrubinemia

Crigler-Najjar
no

es

conjugada,

una

que

se

presenta en dos formas. Tipo I del sndrome se

caracteriza

por

hiperbilirrubinemia

severa

congnita que tiene una alta tasa de mortalidad

en la infancia. Tambin se relaciona con la
mutacin del gen UGT1A1, resultando en la
completa falta de la enzima en las clulas
hepticas. En el sndrome de Crigler-Najjar tipo
II, la actividad de la UGT1A1 se reduce
notablemente,

pero

todava

puede

formar

glucorunoides.

Figura 8-14 intraheptica procesamiento de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada une a la albmina se entrega en la
sangre al hgado, donde se une a la superficie celular por lo tanto disociar de la albmina. La bilirrubina entre en las clulas
del hgado y se transfiere al retculo endoplsmico. Dentro del retculo endoplsmico la bilirrubina se une al cido
glucurnico mediante la accin de glucuronosiltransferasas uridina (UGTs). monoglucuronides bilirrubina soluble en agua y
diglucuronides, que representan el 80% de la bilirrubina conjugada total, se transportan en los canalculos biliares por
enzimas como la protena de resistencia a multidrogas 2 (MRP2).

32

La captacin y la conjugacin de bilirrubina en los hepatocitos puede verse afectado por muchas formas
de lesin hepatocellar y diversos medicamentos. La inmadurez funcional de los hepatocitos en
combinacin con hemlisis aumento de los glbulos rojos fetales en las cuentas para el perodo
postnatal temprano ictericia fisiolgica neonatal.
La bilirrubina se excreta en la bilis en los canalculos una forma soluble en agua
monoglucuronides bilirrubina y diglucuronides son solubles en agua y son fcilmente excretadas en la
bilis. La bilirrubina conjugada se transporta a travs de la membrana plasmtica del transportador
canalicular de aniones orgnicos mltiples protena de resistencia 2 (MRP2). La mutacin del gen de la
cassette de unin a ATP (ABC) de la canalicular resultados orgnicos transportador de aniones MRP2
protena en el sndrome de Dubin-Johnson, que se caracteriza por hiperbilirrubinemia conjugada y la
ictericia leve, pero no hay otros problemas importantes.
La bilirrubina llega al intestino a travs de los conductos biliares
La bilirrubina en la bilis tiene una concentracin promedio de 0,2%, sin embargo, da la bilis su color
caracterstico amarillo-marrn. La bilis fluye desde los canalculos intercelulares en los conductos
biliares en los espacios porta y de all a travs de grandes conductos biliares hasta el hilio del hgado y
en el conducto biliar comn. La obstruccin de los conductos biliares causa de la regurgitacin de la
bilirrubina en la sangre y la hiperbilirrubinemia conjugada. Clnicamente se manifiesta como ictericia
obstructiva. Las causas ms importantes de la ictericia obstructiva se ilustra en la figura 8-15.
La bilirrubina es transformada en el intestino por bacterias en urobilingeno
Las bacterias en los intestinos hidrolizar la bilirrubina conjugada en bilirrubina libre, que se reduce an
ms en varias pirroles conoce como urobilingeno. La mayora de los urobilingeno se excreta en las
heces, pero aproximadamente un 20% se reabsorbe y regresa a travs de la recirculacin
enteroheptica al hgado. Parte del urobilingeno reabsorbido se excreta en la orina, lo que representa
por su color amarillento.

33
ALTERACIONES DE LA CIRCULACIN BILIAR
Las clulas hepticas producen la bilis y la eliminan en los conductillos biliares
La bilis es un liquido complejo rico en
bicarbonato producida por las clulas del hgado
y se excreta a travs de los conductos biliares
en el intestino. Aproximadamente 450 ml de bilis
canalicular se produce a diario, que se
complementa con unos 150 ml de la secrecin
de los ductos para dar cuenta de un total de 600
mL.
La bilis es un lquido complejo que se compone
principalmente de agua (97%) y los solutos
siguientes:
cidos biliares
Los fosfolpidos (lecitina)
Colesterol
Protenas
La bilirrubina
Minerales

Figura 8-15 extraheptica obstructiva ictericia. Las

enfermedades que causan ictericia se clasifican como
neoplsicas
o
no
neoplsicas.

La concentracin de diversos solutos en la bilis vara enormemente. Primaria cidos biliares, cidos
clico y quenodeoxiclico, representan el 10% al 50% de los solutos orgnicos de la bilis, mientras que
los fosfolpidos representan el 10% al 20%, el colesterol de 3% al 10%. La relacin entre estos tres
componentes se determina si el colesterol se mantiene en una forma soluble o precipitados. Las
protenas representan el 3% al 5%, y la bilirrubina de 0,3% al 2% de solutos orgnicos.

34
Los

cidos

biliares

primarios

son

casi

completamente reabsorbido junto con algunos

urobilingeno en el leon terminal y se recircula
de nuevo al hgado (circulacin enteroheptica
de los cidos biliares "). Pequeas cantidades
de cidos biliares primarios que llegan al colon
son transformados por las bacterias en cidos
biliares secundarios, el cido y el cido
desoxiclico

litoclico.

Los

cidos

biliares

primarios se producen en los hepatocitos a partir

del colesterol y conjugados con glicina o taurina
(fig 8-16). Una vez excretado por las clulas del
hgado, los acidos biliares se combinan con el
colesterol y los fosfolpidos para formar micelas,
que son importantes para la emulsificacin
posterior absorcin de la grasa en el intestino
delgado. La bilis ductar clulas segregan moco,
Compuesta de protenas y Hidratos de Carbono,
H2O y minerales
Figura 8-16 recirculacin de la bilis

cidos biliares secundarios son en su mayora pierde en las heces, pero algunos son reabsorbidos, y se
recircula al hgado. En cualquier momento 85% de la cartera total de cidos biliares es o bien en los
intestinos o en la vescula biliar. As, el hgado debe reemplazar slo una pequea porcin del total de
cidos biliares piscina, lo cual es bueno porque el hgado tiene una capacidad limitada para la
produccin de cidos biliares.
Una gran parte de esta bilis heptica es expulsado hacia el duodeno durante las comidas (fig. 8-17).
Entre las comidas del esfnter de Oddi y contratos redirige el flujo de la bilis en la vescula biliar, donde
se concentra con una salida de agua y se almacena hasta que se necesite.
concentracin de cidos biliares se puede medir en el suero, y aunque los cambios en varias

35
enfermedades hepticas, los mtodos para medir la concentracin de cidos biliares en el suero son
bastante engorroso. Por consiguiente, esta prueba bioqumica no se usa ampliamente en la prctica.
Las enfermedades del hgado afectar a la excrecin de bilis
La bilis producida por patolgicamente alterado se diferencia de los hgados normal de la bilis, lo cual
podra afectar la absorcin de grasas en el intestino. Los cambios a largo plazo en la composicin de la
bilis se asocian con esteatorrea y las deficiencias en vitaminas liposolubles A, D, E y K.
La deficiencia de vitamina K contribuye a la prolongacin del PT y puede explicar en parte la tendencia
hemorrgica de los pacientes que tienen cirrosis.
Los cambios en la composicin de la bilis puede predisponer a la formacin de clculos biliares
Los solutos encuentra en la bilis permanecer en una forma soluble, siempre y cuando la concentracin
relativa de colesterol, sales biliares y la lecitina se mantiene en el rango normal (fig. 8-18). Los cambios
en la composicin de la bilis y la presencia de sustancias que promueven la "nucleacin de la bilis" (por
ejemplo, bacterias) puede conducir a la formacin de clculos biliares.

Las condiciones que con mayor frecuencia predisponen a la formacin de clculos biliares incluyen:
Sobresaturacin de la bilis con colesterol. La excrecin de colesterol aumenta en personas que son
obesas y consumen cantidades excesivas de alimentos ricos en grasas. la excrecin de colesterol
puede aumentar medicamentos reductores del colesterol (estatinas). Debido a que el colesterol es
insoluble en el agua debe mantenerse en solucin por los cidos biliares y los fosfolpidos,
principalmente lecitina. Si la concentracin de colesterol superior a la capacidad de los cidos biliares y
la lecitina para mantener el colesterol en la disolucin, se empieza a formar agregados. Sin embargo,
sobresaturacin de la bilis con colesterol no es suficiente para la produccin de clculos biliares. Al
parecer, el colesterol no siempre "nuclean" a menos que estn presentes otros factores que promueven
este proceso. Por lo tanto, la patogenia de los clculos biliares se considera mutifactorial y no se puede
explicar slo en trminos de hypersaturation de la bilis con colesterol.
La obstruccin del flujo biliar. Estos cambios influyen en las propiedades de absorcin de la mucosa de
la vescula biliar, favoreciendo la absorcin de agua y la concentracin de la bilis. Macroscpicamente
lodos visible que se forma a partir de cristales de colesterol en la bilis hipersaturado normalmente
expulsado por las contracciones enrgicas vescula biliar. contracciones no puede darse si la vescula
est infectada o si los conductos biliares estn obstruidos. El embarazo tambin promueve la

36
litognesis provocando la relajacin de las clulas del msculo liso en la vescula biliar y una
disminucin de su contractilidad. El moco, que se acumula en la obstruccin biliar, tambin promueve la
nucleacin, y la irritacin que estimula la produccin de moco promueve la formacin de clculos
biliares. Reduccin de concentracin de sustancias que inhiben la formacin de clculos biliares, como
la apolipoprotena AI, tambin promueve la nucleacin.
Infeccin. Las bacterias alteran la funcin de la mucosa de la vescula biliar de una manera que es
similar a los efectos de la obstruccin. Las bacterias pueden servir como centros de nucleacin "y
tambin cambiar la composicin de la bilis, promoviendo as la formacin de clculos biliares. En
muchos clculos pigmentarios bacterias se pueden encontrar. Adems, las bacterias daan las clulas
de la mucosa y los restos de clulas pueden servir como partculas de nucleacin que comienzan la
formacin de clculos biliares.
El exceso de bilirrubina. La bilirrubina producida en exceso en las anemias hemolticas crnicas, como
la enfermedad de clulas falciformes, pueden predisponer a la formacin de otro tipo de piedras piedras
de bilirrubina. Enfermedades intestinales que promueven desconjugacin bacteriana de la bilirrubina en
compuestos menos solubles tambin promueven la formacin de piedras de bilirrubina.

Figura 8-17 flujo biliar durante la alimentacin y el ayuno. A, Durante la alimentacin del esfnter de Oddi se relaja y los flujos
de bilis en el intestino. Los contactos de la vescula biliar, la adicin de la bilis concentrada para la nueva sntesis que fluye la
bilis fuera del hgado. B, Durante el ayuno el esfnter de Oddi se contrae y el flujo de la bilis en el conducto biliar comn se
redirige a la vescula biliar, donde se almacena y concentra.

37
Los clculos biliares se presentan en dos
formas: como los clculos de colesterol o
pigmentos piedras
Los clculos biliares se clasifican en los clculos
de colesterol o clculos de pigmento.
Colesterol piedras (75%) estn compuestos
principalmente por cristales de colesterol. El
colesterol representa el color amarillo de estas
piedras. Ellos pueden ser solitarios, ovoides, y
grande, o mltiples y multifacticas. Puras
piedras de colesterol no son visibles en las
radiografas simples. Ellos son asintomticos en
ms del 80% de los casos.
Los clculos de pigmento (25%) son de color
marrn o negro. Estn compuestos
principalmente de calcio bilirrubinato y otras
sales de calcio. Debido a su contenido de calcio
que son visibles en las radiografas simples. A
menudo son pequeas, mltiples y friable. As
les ser ms fcil obstruir el conducto cstico y
causar clico biliar de colesterol que las piedras
ms grandes

Figura 8-18 Fase diagrama para trazar diferentes mezclas de sales biliares, lecitina y colesterol. Las mezclas que contengan
un 4% a 10% de slidos (por ejemplo, el punto A en la zona curva) se nonlithogenic. Toda mezcla que est fuera de esa
zona (por ejemplo, el punto B) es potencialmente litgeno. (De TE Andreoli, CCJ Carpenter, Griggs RC, Loscalzo J: Cecil
Essentials of Medicine, 6 ed. Philadelphia, Saunders, 2004, p. 425.)

38
Tips
> Como la mayora de los clculos biliares no contienen calcio y no son visibles radiogrficamente, el
ultrasonido es la mejor manera de detectar los clculos biliares.

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal y causa desconjugacin deshidroxilacin de cidos biliares

primarios
Quirrgicamente generados bolsas anastomosis intestinal y puede producir sndrome de asa ciega
llamada, en la que una parte del asa intestinal est cubierta por una bacteria. Estas bacterias pueden
transformar las sales biliares primarios en menos eficiente sales biliares secundarios. sales de
secundaria no slo son emulsionantes menos eficientes, pero tambin son ms fcilmente pierde en las
heces. Malabsorcin con esteatorrea se desarrolla en estos casos. Las infecciones crnicas intestinales
tambin predisponen a la formacin de clculos biliares, promoviendo la desconjugacin de bilirrubina
en derivados menos soluble, que tienden a formar precipitados en la vescula biliar con mayor
frecuencia que los derivados solubles hacer.
La interrupcin de la circulacin enteroheptica de los cidos biliares causa diarrea
La mayora de los cidos biliares se absorben en la parte terminal del intestino delgado. Enfermedades
que afectan al leon terminal, como la enfermedad de Crohn, o la reseccin quirrgica del leon terminal
puede interrumpir la circulacin enteroheptica de los cidos biliares. Esto puede afectar a la digestin
intestinal de dos maneras y producir ya sea una diarrea secretora colertico o esteatorrea.
Colertico diarrea resultados de un exceso de sales biliares entrar al colon. Estas sales estimulan a las
clulas del colon a secretan agua, y se desarrolla una diarrea acuosa. aglutinantes de cidos biliares,
como la colestiramina, pueden reducir el flujo de cidos biliares en el colon y reducir la diarrea acuosa.
La esteatorrea se desarrolla una vez la prdida de los cidos biliares ha agotado la reserva de cidos
biliares, y la sntesis hgado no puede compensar la prdida de los cidos biliares en las heces. La falta
de cidos biliares en la bilis alcanzar los resultados del intestino delgado de alteracin de la absorcin
de los lpidos de los alimentos.

Clnica y Laboratorio de Evaluacin de las Enfermedades Hepticas

La evaluacin inicial de pacientes con sospecha de enfermedad heptica que incluye una historia
clnica completa y un examen fsico y pruebas de laboratorio estndar. Si las pruebas indican, adicional
con ultrasonido, tomografa computarizada y las tcnicas invasivas como la biopsia del hgado puede
ser recomendada.

39
Causas de Ictericia (Hiperbilirrubinemia)

HIPERBILIRRUBINEMIA
PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA
Hemlisis

HIPERBILIRRUBINEMIA
PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA
excrecin defectuoso de los hepatocitos

Reaccin a la transfusin de sangre

El sndrome de Dubin-Johnson

La anemia hemoltica autoinmune,

El sndrome de Rotor
hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes,
la talasemia, etc)

Hematopoyesis ineficaz

Lesin hepatocelular

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de cido flico

Hepatitis Viral , Drogas y toxinas, Shock y sepsis

La hepatitis crnica de origen diverso

Captacin y Conjugacin defectuosa

Obstruccin de las va biliar

La ictericia neonatal
sndrome de Gilbert

Clculos de la va biliar
Los tumores de la cabeza del pncreas, del
heptico comn, ampolla de Vater
Estenosis biliar congnitas (estenosis, atresia)
Fibrosis postquirrgicas

El sndrome de Crigler-Najjar
Drogas productoras de noxa hepatocelular
(rifampicina, cloramfenicol)
Medios de contrastes radiogrficos

Causas de Ascitis
BAJO CONTENIDO DE ALBUMINA
(S/A albumina > 1,1 g/dL)

Cirrosis
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Pericarditis Constrictiva
Sndrome de Budd-Chiari
Tumores Hepticos
Sndrome nefrotico
Hipotiroidismo

ALTO CONTENIDO DE ALBUMINA

(S/A albumina < 1,1 g/dL)

Carcinomatosis Peritoneal
Pancreatitis
Colecistitis
Peritonitis
Hemoperitoneo
Sndrome nefrtico

40

41

EL PANCREAS EXOCRINO

Introduccin
El pncreas es una glndula exocrina mixta-endocrino adjunto al duodeno. El pncreas exocrino
produce enzimas digestivas que se excretan en la luz del intestino. Las hormonas producidas por las
clulas endocrinas entrar en el torrente sanguneo y se distribuyen por todo el cuerpo. Por lo tanto, las
enfermedades del pncreas exocrino son de dominio del gastroenterlogo, mientras que la diabetes y
otras enfermedades endocrinas son tradicionalmente tratadas por los endocrinlogos.
La importancia clnica relativa de diversas enfermedades pancreticas se presenta en la Figura 9-1.
Enfermedades del pncreas exocrino no son tan comunes como de otras enfermedades
gastrointestinales, pero son sin embargo un problema clnico importante. El carcinoma de pncreas es
el sexto cncer humano ms comn, y su incidencia va en aumento.

Estructura y Funcin Normal

ANATOMA E HISTOLOGA
Para entender las manifestaciones clnicas de las enfermedades pancreticas una breve resea
de la evolucin y anatoma microscpica y macroscpica del pncreas est en orden.
El pncreas es uno de rganos slidos retroperitoneales que tiene tres partes
principales: cabeza, cuerpo y cola
El pncreas normal mide aproximadamente 15 cm y se extiende desde el duodeno hasta el
bazo. Se encuentra en la parte anterior a la aorta retroperitoneo del epigastrio y se fija por tejido
fibroso en la pared posterior del abdomen. Lo mejor es visualizada por tomografa
computarizada (CT, fig. 9-2).
El tejido conectivo del retroperitoneo contiene numerosas terminaciones nerviosas y
corpsculos de Pacini, que representa el dolor que a menudo acompaa a la enfermedad
pancretica.
El pncreas exocrino drena en el duodeno

42

Figura 9-1 Importancia relativa de las enfermedades pancreticas ms comunes

El pncreas es una glndula endocrina mixta exocrinas-que tiene tres partes: cabeza, cuerpo y cola (fig.
9-3). Los jugos digestivos producidos por la parte exocrina del pncreas de drenaje en el duodeno a
travs de un sistema de conductos. Menor conductos interlobulares procedentes de los conductos
intercalados en el centro del fusible acinos y en ltima instancia, forman un conducto principal
pancretico (conducto de Wirsung). Antes de entrar en el duodeno, el conducto de Wirsung se fusiona
con el conducto biliar comn formando una ampolla de Vater, en un 60% de los casos. En el 40%
restante tal fusin no se produce, y muchas variantes anatmicas estn presentes en su lugar. La
mayora de las personas tambin tienen un conducto accesorio por separado (el conducto de Santorini),
que se ramifica a partir del conducto principal, entrando en el duodeno por separado en su propia
ampolla. En muchas personas como una ampolla no existe, y el conducto accesorio termina a ciegas.
conductos pancreticos se visualizan mejor mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). Esta tcnica no invasiva radiolgica se basa en la inyeccin de medio de contraste en los
conductos pancreticos y biliares travs de un catter introducido en la papila duodenal de la ampolla
de Vater o las formas variantes del conducto biliar comn y los conductos pancreticos.
El pncreas se desarrolla a partir de dos primordios que se fusionan durante el desarrollo fetal

43

Figura 9-2 pncreas como se observa

retroperitonealmente entre el bazo y el hgado.

radiolgicamente

por

tomografa

computada.

Se

encuentra

44

Figura 9-3 Diagrama de los principales componentes anatmicos del pncreas.

El pncreas se desarrolla a partir un brote dorsal y uno ventral de las clulas fetales en el duodeno.
Estos dos primordios fusionados: el aumento ventral dando a la cabeza del pncreas, y el dorsal que
forma el cuerpo y la cola. El principal y los conductos pancretico accesorio tambin se forman en este
proceso. morfognesis anormal ocurre en aproximadamente 5% de las personas, dando lugar a
anomalas del desarrollo, como el pncreas divisum, pncreas anular, o el pncreas heterotrpica
aberrante en la pared del estmago o el intestino o en el hgado.
Tips
> Anomalas del desarrollo son importantes para que el radilogo realiza CPRE, pero en la mayora de
los casos no causan sntomas clnicos.
> fusin incompleta del sistema de conductos pueden predisponer a la retencin de los jugos
pancreticos en algunas partes del pncreas, que pueden predisponer a la pancreatitis crnica.
Histolgicamente el pncreas exocrino se compone de acinos y conductos
La unidad de secrecin exocrina del pncreas est formado por clulas acinares y conductos excretores
(fig. 9-4). Las clulas acinares son clulas especializadas en protenas secretoras dispuestas alrededor
de un conducto coronal situado intercaladas. Son cbicas y tienen un citoplasma abundante llena de

45
grnulos de zimgeno. contienen grnulos de zimgeno proenzimas (zimgenos) que se excretan en
los conductos. Las clulas ductales son polarizadas y especializados para el lquido y el transporte de
electrones. Estas clulas contribuyen bicarbonatos, minerales y agua a los jugos pancreticos. Los
conductos tambin contienen clulas dispersas productoras de moco.
FISIOLOGA
El pncreas produce aproximadamente 1500 ml de jugos digestivos por da. Este jugo pancretico se
compone de (1) agua, (2) los minerales, (3) enzimas, (4) protenas no enzimtica, y (5) moco.
La secrecin pancretica tiene tres funciones principales: (1) para proporcionar las enzimas digestivas,
(2) para proteger los tejidos de autodigestin por su propia enzima, y (3) para neutralizar la acidez del
quimo en el duodeno que llegan desde el estmago.
Las enzimas digestivas son producidas por las clulas acinares del
clulas pancreticas acinares producen unas 20 enzimas, que constituyen los componentes primarios
digestiva del jugo pancretico. Estas enzimas son protenas sintetizadas en el retculo endoplasmtico
rugoso y empaquetados en grnulos membrana-limita. El contenido de estos grnulos se alzan en los
conductos intercalados. Funcionalmente estas enzimas se pueden clasificar en varios grupos, lo ms
importante de los cuales son proteolticas, lipolticas, y las enzimas amilolticas, y nucleasas (Tabla 9-1).
Cuadro 9-1. Enzimas Pancreaticas
CLASE ENZIMATICA
Enzimas Proteolticas

Enzimas Lipolticas

Enzimas Amilolticas
Nucleasas

FUNCION
Ruptura de los enlaces
peptdicos de las protenas para
formar oligopeptidos y
aminocidos libres
hidrolizan los enlaces entre los
cidos grasos y glicerol o
steres de colesterol

ENZIMAS TIPICAS
Tripsingeno
Quimotripsingeno
Proelastasa
Procarboxipeptidasa A y B
Lipasa
Fosfolipasa A2
Carboxylesterlipase
Colipasa

Ruptura del almidn

Ruptura de DNA y RNA

amilasa
RNasa
ADNasa

46

Figura 9-4 Diagrama de los acinos y los conductos del pncreas exocrino.

Todas las enzimas proteolticas son secretadas en forma inactiva, es decir, como proenzimas que
requieren activacin adicional para ser funcionalmente activa. Otras enzimas se secretan en forma
activa.
protenas no enzimtica secretada por las clulas acinares tienen funciones reguladoras, sino
tambin pueden jugar un papel en las enfermedades pancreticas.

Adems de la enzima, las clulas acinares secretan varias protenas, cuya funcin no se entiende
completamente. Sin embargo, parece que estas protenas desempean un papel regulador. Algunos de
estos productos de secrecin enzimtica son las siguientes:
Los inhibidores de tripsina. Se inactiva el tripsingeno prematuramente activado. Es copackaged en
grnulos, junto con el tripsingeno, lo que acta como un bloqueador interno de esta enzima
proteoltica. Tenga en cuenta que la activacin de tripsingeno en tripsina slo se produce en el
intestino delgado bajo la influencia de enteroquinasa intestinal.
La protena GP2. Est relacionada con la superficie interna de los grnulos de zimgeno y se piensa

47
para prevenir el reflujo de las enzimas extruido a partir del conducto intercalado en las clulas acinares.
Litostatina. La funcin de esta protena es desconocida, pero se cree que puede prevenir la formacin
de clculos pancreticos. Sin embargo, tanto la protena y la GP2 lithostathine puede formar tapones
intraductales de personas deshidratadas y las personas con fibrosis qustica y la pancreatitis crnica.
Protena asociada a pancreatitis. Esta protena se encuentra en baja concentracin en condiciones
normales, pero est presente en alta concentracin en la pancreatitis. Se ha sugerido que tiene un
papel bacteriosttico, prevencin de la infeccin y la formacin de abscesos pancreticos.

El jugo pancretico contiene sales y bicarbonatos

El jugo pancretico contiene varios iones en la concentracin de gran tamao. Estos iones son Na +,
K+, Ca2 +, Cl-, y bicarbonato (HCO3-). El calcio es secretada por las clulas acinares, mientras que el
HCO3-y otros iones son secretadas por las clulas ductales. La concentracin de Na + y K + no cambia,
pero la concentracin de HCO3-y Cl-se. La entrada de Cl-en el lumen de los conductos depende del
correcto funcionamiento del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica
(CFTR). clulas ductales tienen receptores para la secretina, y en la estimulacin con secretina
segregan HCO3-

En ese proceso de Cl- se cambia por el HCO3-, y en consecuencia al fluir de los jugos del pncreas de
un estmulo son ricos en HCO3-. Bicarbonato hace que el jugo pancretico alcalino, y alcanza en su pH
superior a 8,0. La alcalinidad de los jugos pancreticos vertidas en el intestino neutraliza la acidez de
los jugos gstricos, ya que entran en el duodeno, y por lo tanto permite el normal funcionamiento de las
enzimas pancreticas en el quimo intestinal.

La secrecin pancretica es baja durante la fase de ayuno, pero aumenta en 10 veces durante la
fase digestiva
La actividad secretora del pncreas se encuentra bajo control neurohumoral complejo. Dos fases de
secrecin se reconocen: el estado de ayuno y la fase digestiva.

En el estado de ayuno (perodo interdigestiva) la tasa de secrecin basal del pncreas es

relativamente baja. Es predominantemente bajo control parasimptico. La acetilcolina liberada por las

48
ramas terminales del nervio vago mantiene un bajo nivel de actividad secretora constitucional, que es
inhibida por estmulos adrenrgicos.
La secrecin basal del pncreas oscila dependiendo de la motilidad intestinal. Sin embargo, incluso con
mayor estimulacin durante la contraccin intestinal, la secrecin pancretica alcanza slo el 10% al
20% del mximo logrado durante la fase digestiva.
En la fase digestiva, cuando el alimento entra en el tubo digestivo, aumenta la secrecin pancretica
de aproximadamente 10 veces la tasa basal. Este aumento es consecuencia de la estimulacin por la
colecistocinina y la secretina hormonas intestinales.
Colecistoquinina (CCK) es liberado de las clulas neuroendocrinas duodenal 10 a 30 minutos despus
de la ingestin del alimento. Los estimulantes ms potentes para la liberacin de CCK son los lpidos,
pero peptonas pequeos y aminocidos en los alimentos tambin estimulan estas clulas. Las clulas
neuroendocrinas del duodeno que producen la liberacin de CCK-factores pueden tener un efecto
paracrino y tambin estimular la liberacin de CCK. Colecistoquinina estimula a las clulas acinares de
secretar las enzimas pancreticas.

La secretina se libera de las clulas neuroendocrinas en el intestino delgado en su mayora en

respuesta a la acidificacin intestinal por el contenido gstrico se mezclan con el alimento.
Los cidos biliares y lpidos tambin estimular la liberacin de secretina. La secretina estimula la
liberacin de bicarbonatos en el pncreas. Parece que la CCC y la secretina actuar en concierto,
porque nunca la inyeccin de secretina puro tiene el mismo efecto que una estimulacin combinada
CCK-secretina o, para el caso, como alimentos en s.

La fase de la secrecin pancretica digestivo tiene tres fases de intervalo: ceflica, gstrica e
intestinal
Al igual que otras partes del tracto gastrointestinal la fase digestiva pancretica estimulada por los
alimentos tiene tres fases intervalo de llamada ceflica, gstrica e intestinal (fig. 9-5).
Fase Ceflica. La mera exposicin a los alimentos provoca la fase ceflica llamada, que es un reflejo y
lo ms probable mediada por la acetilcolina (ACh) liberada por el nervio vago. Se suman
aproximadamente el 25% de la secrecin pancretica.

49
Fase Gstrica . La entrada de los alimentos en el estmago comienza la segunda fase. El pncreas es
estimulada por hormonas polipeptdicas liberado de las clulas neuroendocrinas gstrica, la
estimulacin vagal, y los cambios en el pH en los contenidos que llegan al duodeno. Esta fase de las
cuentas de 10% al 20% de la secrecin pancretica.
fase intestinal. La tercera fase de la secrecin pancretica estimulada comienza con la entrada de
alimentos en el duodeno. Ofrece 50% a 80% de la secrecin pancretica y est mediado principalmente
por la CCC y la secretina.

Figura 9-5 Control neurohumoral de la funcin pancretica. Los factores estimulantes e inhibidoras de vstago de
los nervios vago y simptico y las hormonas gastrointestinales. Colecistoquinina (CCK) y secretina desempear el
papel central en la estimulacin de la secrecin pancretica. Acetilcolina, la acetilcolina.

Tips
> El pncreas tiene una capacidad de reserva enorme y es capaz de producir cantidades mucho ms
grandes de la enzima que el necesario. Por lo tanto, la insuficiencia pancretica se hace clnicamente
aparente slo despus de una prdida de 80% a 90% de todos los acinos.
Los estmulos de la parte distal del intestino delgado inhiben la secrecin pancretica fase
digestiva

50
Los mecanismos exactos que reducen la secrecin pancretica fase digestiva no se entienden
completamente. Es, sin embargo, bien sabido que los lpidos en el intestino delgado distal tiene un
efecto de retroalimentacin negativa y es un estmulo potente para la reduccin de la secrecin
pancretica. Polipptido YY es la sustancia inhibidor ms importante. La somatostatina y el glucagn
tambin contribuyen a la inhibicin de la secrecin pancretica.
Clnica y Laboratorio de Evaluacin de Enfermedades del pncreas
La evaluacin de sospecha de enfermedad pancretica aguda o crnica incluye tener una historia
completa y un examen fsico, as como la realizacin de las pruebas estndar de laboratorio y pruebas
especializadas para detectar las enfermedades pancreticas. Las pruebas adicionales incluye el
muestreo del lquido asctico, si est presente, la TAC y la ecografa o ERCP

51

Figura 9-6 Diagrama de la inervacin del pncreas. Los nervios vagos proporcionar los estmulos colinrgicos
preponderante, mientras que las seales inhibidoras simptica surgen de los ganglios simpticos. Las fibras
sensoriales del nervio convergen en los ganglios celaco y el ganglio mesentrico superior.

52
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una inflamacin aguda causada por una lesin de las clulas acinares
pancreticas en el que las enzimas digestivas pancreticas gotear en el tejido del pncreas y los
rganos adyacentes. Autodigestin del pncreas se acompaa de una inflamacin aguda y alteraciones
vasculares. necrosis masiva puede ser encontrado en 10% al 20% de los casos. fracaso multiorgnico
sistmico que sigue se asocia con una mortalidad significativa y, en pacientes que sobreviven, las
complicaciones importantes, como pseudoquistes pancreticos y pancreatitis crnica.

Cuadro 9-5. Las causas ms importantes de la pancreatitis aguda

Las causas ms comunes

Enfermedad biliar (clculos
Abuso del alcohol

biliares)

Causas poco comunes

Drogas ( diurticos, ieca) azatioprina,
metildopa

Idiopticas
Idiopticas
(15%)

Infecciones (paperas, ascaris,virus coxsackie,

micobacterium avium intracelular complejo,
ERCP (Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda)
Ciruga del pncreas o del hemiabdomen
superior
Trauma abdominal
Enfermedades genticas (hipertrigliceridemia,
fibrosis qustica)
Enfermedades Gastroduodenales (ulcera
pptica
La pancreatitis aguda es en la mayora de los casos una complicacin de la enfermedad del tracto biliar
o el abuso del alcohol
La pancreatitis aguda tiene una incidencia de 5 a 20 casos por cada 100.000 al ao. Como se muestra
en la Tabla 9.5 pancreatitis aguda pueden tener muchas causas. No obstante, en trminos prcticos, la
obstruccin biliar y el abuso del alcohol en cuenta el 75% a 80% de los casos (fig. 9-9).

53

Figura 9-9 La pancreatitis aguda. La obstruccin biliar que causa el reflujo de bilis hacia el conducto pancretico
principal y el alcoholismo crnico son las principales causas de la pancreatitis aguda. El alcohol causa espasmos
del esfnter de Oddi, pero tambin afecta a las clulas pancreticas directamente.

Los clculos biliares son la causa identificable ms frecuente de pancreatitis aguda. La obstruccin de
la parte ampular del conducto biliar comn y el conducto pancretico puede tener dos consecuencias
principales:
- Aumento de la presin intraductal de pncreas
- El reflujo de la bilis en el conducto pancretico

El Aumento de la presin intraductal se puede transmitir en los acinos y, en definitiva, provocar la

ruptura de las membranas de clulas acinares. El reflujo de la bilis puede causar activacin prematura
intrapancretica de proenzimas como tripsingeno. Enzima de fuga de la clulas rotas se asocia con
necrosis de la grasa, la protelisis de otras clulas del parnquima, y la formacin de factores
quimiotcticos, que atraen a los neutrfilos e iniciar la inflamacin aguda. La entrada de las enzimas

54
pancreticas en los vasos sanguneos provoca trombosis y la isquemia posterior contribuye an ms a
la necrosis pancretica.
El alcohol, la causa ms frecuente de pancreatitis aguda en los Estados Unidos, tiene un papel ms
complejo en la patognesis de la pancreatitis aguda. El alcohol podra tener efectos mltiples, algunos
de los cuales se enumeran aqu:
El espasmo del esfnter de Oddi.

La contractura del esfnter se acompaa de un reflujo de la bilis en

el conducto pancretico.
La precipitacin de las protenas intraductal.

Estos cambios se acompaan de la formacin de

tapones y pancretico ductal piedras.

La secretina liberacin.

El alcohol estimula la secrecin de cido en el estmago, lo cual

desencadena la liberacin de secretina. La secretina promueve la secrecin de los jugos pancreticos,

lo que contribuye a la presin intrapancretica.
Lesin de las clulas acinares.

El alcohol acta sobre las clulas acinares al causar aumento de la

permeabilidad de membrana celular y la alteracin de las fibras del citoesqueleto. Tambin cambia el
flujo de sangre a travs del pncreas. Estos eventos hacen que las clulas ms vulnerables a la
autodigestin por enzimas liberadas por las clulas acinares daado.
La inhibicin de la secrecin de litostatinas.

Las Litostatinas son protenas no enzimtica secretadas por las

clulas acinares. Su funcin es evitar la acumulacin de cristales de carbonato de calcio y la formacin

de tapones intraductales y concreciones. A falta de Litostatinas, forman tapones y tienden a calcificarse
en clculos intraductales, que obstruyen el flujo de los jugos pancreticos.
Aunque existe una amplia evidencia de que el alcohol tiene efectos adversos en el pncreas, la
pancreatitis aguda se desarrolla slo en una minora de personas que abusan del alcohol. Es evidente
que otros factores genticos, nutricionales, ambientales y probablemente contribuyen a la aparicin de
la enfermedad.
La pancreatitis aguda es una inflamacin "qumica" y la lesin del tejido de la accin de enzimas
digestivas pancreticas
La pancreatitis aguda comienza con una activacin inapropiada de las enzimas pancreticas (fig. 9-10).
Como se mencion anteriormente, en esencia todas las enzimas proteolticas, como la tripsina y la
quimotripsina, se excretan a partir de clulas acinares de pncreas en una forma inactiva (es decir,
como pro-enzimas).

55
Estas enzimas permanecen inactivos en los conductos pancreticos y son activados por enteroquinasa
la entrada en el intestino delgado. activacin prematura de la tripsina, como se ve en la pancreatitis
aguda, tiene efectos devastadores en el pncreas y es considerado hoy como el principal evento que
inicia la destruccin del tejido en esta enfermedad.
La causa de la pancreatitis aguda sigue siendo desconocida en un 15% de los casos
En los pacientes que no tienen enfermedad biliar y no abusar del alcohol, la pancreatitis aguda puede
estar relacionado con algunos otros factores. El ms importante entre los diversos frmacos.
Numerosos frmacos han sido implicados como posible causa de pancreatitis. Un pequeo nmero de
casos estn relacionados con infecciones virales o bacterianas, y en algunos casos hay antecedentes
de trauma. Aun as, al menos 15% de los casos se consideran idiopticos y ajenos a cualquier causa
exgena identificable.
La pancreatitis aguda tiene un inicio sbito y se manifiesta con sntomas locales y sistmicos
La presentacin clnica de la pancreatitis aguda es muy variable y puede oscilar de leve a grave. En los
casos tpicos que suele manifestarse con dolor repentino en el epigastrio. En muchos casos se produce
entre 12 a 24 horas despus de una comida grande o episodio de consumo excesivo de alcohol. El
dolor se irradia hacia la espalda y se asocia generalmente con nuseas, vmitos, y la pared abdominal
de defensa. La fiebre y sudoracin y signos de sufrimiento son comunes. Los signos y sntomas ms
comunes en la pancreatitis aguda no complicada se enumeran en la tabla 9-6.
En los casos graves hay signos sistmicos de shock, como la taquicardia, hipotensin y oliguria por
insuficiencia renal. Las respiraciones son rpidas y poco profundas, y la hipoxia se desarrolla debido a
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). La coagulacin intravascular diseminada se desarrolla y
va acompaada de una tendencia al sangrado. Enzima derramar a travs de la cavidad abdominal
puede causar peritonitis, que es estril y mediada qumicamente. El leo tambin puede estar presente,
lo que puede facilitar el paso de bacterias a travs de la pared intestinal y contribuyen a la formacin de
abscesos o peritonitis bacteriana del pncreas. En la mayora de los casos graves bacteriemia y la
sepsis son tambin evidentes. Las caractersticas ms importantes de la pancreatitis aguda complicada
se enumeran en la tabla 9-7.
Los hallazgos de laboratorio son esenciales para el diagnstico de la pancreatitis aguda

56

Figura 9-10 La pancreatitis aguda. Todos los hallazgos clnicos pueden estar relacionados con la activacin de
enzimas, como tripsingeno, la amilasa, lipasa, la elastasa, y otros. activacin de tripsingeno es considerado como
el evento clave y conduce a la activacin de otras enzimas. SDRA, sndrome de distrs respiratorio agudo, CID,
coagulacin intravascular diseminada.

57
Cuadro 9-6. Signos y sntomas de pancreatitis aguda no complicada

SIGNOS Y SNTOMAS

FRECUENCIA (%)

Dolor abdominal

85-95

La sensibilidad a la palpacin del abdomen

70-90

Las nuseas y los vmitos

50-80

Fiebre

50-60

La deshidratacin

30-50

Generalizado malestar

40-60

leo paraltico

40-60

Cuadro 9-7. Signos y sntomas de pancreatitis aguda grave

Peritonitis
Ascitis
leo

Choque
Hipotensin
Taquicardia
Insuficiencia renal

SDRA con disnea y

taquipnea
Coagulacin
intravascular
diseminada
SDRA, sndrome de distrs respiratorio agudo.

Tendencia al
sangrado
Equimosis
El sangrado
gastrointestinal
signo de Cullen
(hematoma
periumbilical)
Signo de Grey Turner
(contusin lumbar)

Infeccin
Absceso pancretico
La peritonitis
bacteriana
Septicemia

La pancreatitis aguda se asocia con los sntomas habituales de la destruccin del tejido del pncreas,
inflamacin aguda, deshidratacin, shock y fallo multiorgnico. Los hallazgos de laboratorio ms
importantes son las siguientes:
La leucocitosis. Es un signo de inflamacin aguda del pncreas. Leucocitosis de ms de 16 109 / L
en los casos sin alcohol, y ms de 18 109 / L en los alcohlicos, es un signo de mal pronstico.

58
Hemoconcentracin. El hematocrito es elevada debido a la deshidratacin. Una disminucin del
hematocrito de ms de 10 puntos en 48 horas es un signo de mal pronstico.
La amilasa y la elevacin de la lipasa en la sangre. Estas enzimas pancreticos se filtran desde el
pncreas daado en la sangre. La amilasa se puede detectar en la orina, as como en el lquido
asctico. LDH, que no se limita al pncreas, tambin se utiliza para calibrar el alcance de la lesin tisular
en la pancreatitis.
La lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles sricos de LDH aumentan proporcionalmente con el
grado de lesin pancretica. La lactato deshidrogenasa ms de 400 UI / L es un signo de mal
pronstico.
La hipocalcemia. Se desarrolla durante el segundo o tercer da despus del inicio de la inflamacin
pancretica. Es causada por la formacin de jabones de calcio en los sitios de necrosis grasa en el
pncreas y el tejido adiposo de la cavidad abdominal. Formacin de jabones de grasa lleva al
agotamiento del calcio circulante. Niveles de calcio por debajo de 8 mg / dl son un signo de mal
pronstico.
Elevacin srica de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina. Estos cambios reflejan la obstruccin de
los conductos biliares que se presenta en aproximadamente el 20% de los casos.
La hiperglicemia. Lesin en los islotes de Langerhans causa una deficiencia relativa de insulina. Esta
diabetes "aguda" es normalmente reversible. La concentracin de glucosa en la sangre de ms de 200
mg / dL es un signo de mal pronstico.
Elevacin de la creatinina y del BUN plasmatico. La azotemia se presenta en pacientes que tienen
insuficiencia renal.
La trombocitopenia y trastornos de la coagulacin (por ejemplo, el tiempo de sangrado prolongado,
PT y el TTPa). Estos cambios se encuentran en pacientes que desarrollan CID.
Alcalosis respiratoria. Se desarrolla en los pacientes que estn hiperventilando y tambin estn
hipoxmicos. Estos pacientes tambin tienen PaO2 baja.
Alcalosis metablica. Se desarrolla debido a la liberacin de minerales y otros cationes de los tejidos
destruidos.

59
La acidosis metablica. Se desarrolla debido a una insuficiencia renal prolongada.
Acidosis respiratoria. Se encuentra generalmente en los casos graves con SDRA pulmonar y la
formacin de la membrana hialina. PaO2 inferior a 60 mm Hg despus de 48 horas desde el inicio del
ataque de pancreatitis es un signo de mal pronstico.
La pancreatitis aguda severa puede tener complicaciones serias
La pancreatitis aguda grave todava tiene una tasa de mortalidad de cerca del 10%. Los pacientes que
sobreviven pueden desarrollar complicaciones graves, el ms importante de los cuales son los
siguientes:
Absceso Pancreatico. Es el resultado de la invasin de bacterias en el tejido pancretico necrtico.
Tales infecciones pueden ser resistentes al tratamiento.
Pseudoquiste del pncreas. Estas lesiones cavitarias desarrollar en el lugar de necrosis tisular masiva
en el parnquima pancretico. La cavidad contiene las enzimas y los restos de tejido. Debido a que
algunas enzimas pasan a la sangre, seudoquistes pueden estar asociados con una concentracin en
sangre elevados de amilasa, lipasa, y LDH. pseudoquistes Estas pueden ser resistentes al tratamiento y
requerir drenaje quirrgico especial y la reseccin.
La pancreatitis crnica. Generalmente se desarrolla de la pancreatitis aguda o incompleta sanado
episodios recurrentes de inflamacin aguda.

PANCREATITIS CRNICA

La pancreatitis crnica es una enfermedad relativamente poco frecuente, caracterizada por la

destruccin del parnquima pancretico y la sustitucin de los acinos por tejido fibroso. Con mayor
frecuencia es precedida por una pancreatitis aguda, pero en algunos casos se desarrolla sin ningn tipo
de condiciones predisponentes evidentes.
La pancreatitis crnica es en la mayora de los casos una complicacin del abuso de alcohol
El abuso del alcohol pueden ser documentados en cerca del 70% de los pacientes con pancreatitis
crnica. La patogenia de esta enfermedad es, sin embargo, no se entiende-slo el 10% de todos los
alcohlicos crnicos desarrollan insuficiencia pancretica. Otras causas de la pancreatitis crnica, tales
como la enfermedad biliar, son menos comunes. Aproximadamente el 15% de los casos son
idiopticos.

60
Aunque la patogenia de la pancreatitis crnica exacta no se conoce, se cree que la enfermedad es, en
la mayora de los casos, relacionados con lesiones repetitivas de las clulas acinares, o la obstruccin
de los conductos (fig. 9-11). Por lo tanto, se cree que tiene la patognesis misma como la pancreatitis
aguda. En muchos pacientes ataques recurrentes de pancreatitis aguda puede ser documentado.

La pancreatitis crnica se manifiesta con dolor y malabsorcin

La pancreatitis crnica se manifiesta ms a menudo con dolor sordo en el epigastrio que se irradia a la
espalda. Los hallazgos clnicos son relativamente inespecficos hasta sobreviene la insuficiencia
pancretica, causando esteatorrea y malabsorcin. Los signos de malabsorcin se incluyen la
desnutricin, anemia, hipoalbuminemia, y la deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K.

Tcnicas radiolgicas se utilizan para el diagnstico de pancreatitis crnica

La prdida de las clulas pancreticas acinares en la atrofia del pncreas, que puede ser mejor
visualizada por TC. Las calcificaciones son tambin evidentes, y los conductos pancreticos suelen ser
dilatados (Tabla 9-8). La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se realiza generalmente para
demostrar la prdida del parnquima, sino tambin para obtener frotis citolgico y excluyen por tanto el
carcinoma de pncreas. Carcinoma se produce a un ritmo mayor en el contexto de la pancreatitis
crnica.
Los hallazgos de laboratorio no son de mucha utilidad en el diagnstico de la pancreatitis crnica.
Algunos pacientes muestran signos de obstruccin biliar. Otros muestran seales de lesiones
persistentes de clulas acinares evidenciado por la elevacin de los niveles sricos de amilasa y lipasa.

61

Figura 9-11 La pancreatitis crnica. La patogenia de la enfermedad no se conoce completamente, pero lo ms probable es
que incluye una lesin directa de clulas del pncreas (por ejemplo, por el alcohol) o la obstruccin de los conductos y la
atrofia y la destruccin de las clulas acinares por contrapresin. Los sntomas estn relacionados con la destruccin de los
acinos y la consiguiente insuficiencia pancretica. La destruccin de los islotes de Langerhans puede causar la diabetes
mellitus secundaria. El dolor es resultado de captura nerviosas en el tejido fibroso. Las calcificaciones y clculos
intraductales puede verse en las radiografas.

62

Carcinoma de pncreas
Cuadro 9-8. Signos y sntomas de pancreatitis crnica
Dolor en el epigastrio que se Signos Radiolgicos de
irradia a la espalda
enfermedad pancretica
crnica:,

Esteatorrea y malabsorcin de
nutrientes

la calcificacin
la atrofia,
La dilatacin del conducto

Hipoproteinemia
Edema
Ascitis
Anemia
Debilidad
Prdida de peso

El carcinoma de pncreas es un cncer muy comn, y ya que tiene un muy mal pronstico que
representa un importante problema de salud. Los hechos ms importantes sobre el carcinoma de
pncreas son los siguientes:
Es la cuarta causa ms comn de muerte por cncer en los Estados Unidos.
Es el segundo cncer ms comn del tracto gastrointestinal en los Estados Unidos.
El riesgo aumenta con la edad.
La predisposicin gentica es el factor de riesgo ms importante.
La tasa de mortalidad es superior al 90%.
El carcinoma de pncreas es lo ms a menudo un adenocarcinoma procedentes de los conductos
Ms del 90% de los tumores de pncreas son adenocarcinomas histolgicamente clasificados como
procedentes de los conductos. Los tumores restantes son carcinomas de clulas acinares raros, los
adenomas serosos y mucinosos y adenocarcinomas y los tumores de clulas de islote.
La mayora de los tumores, aproximadamente el 60%, proceden de la cabeza del pncreas.
Aproximadamente el 10% de los tumores se limitan a la cola, mientras que el restante 30% de los
tumores implican el rgano completo.
Histolgicamente, la mayora de los carcinomas de pncreas se componen de glndulas neoplsicas
anodino y tbulos rodeados por abundante tejido fibroso. Histolgicamente, es imposible distinguir
adenocarcinomas de pncreas de los adenocarcinomas del sistema hepatobiliar o adenocarcinomas

63
desmoplsico en otros sitios. En ocasiones, los tumores son menos desmoplsico, y ms producen
mucina o forma espacios qusticos.
Las metstasis se encuentran en la mayora de los casos, en el momento del diagnstico. Los sitios
ms comunes de metstasis son los ganglios linfticos peripancreticos y el hgado, pero tambin
desarrollan metstasis a distancia con bastante frecuencia.

La prdida de peso, ictericia y dolor epigstrico se enumeran los sntomas ms comunes de

carcinoma de pncreas
La mayora de los carcinomas de pncreas se diagnostican cuando el tumor ha alcanzado un tamao
bastante grande o ya ha hecho metstasis. Por lo tanto, la prdida de peso y la debilidad son los
hallazgos clnicos ms comunes. Recuerde que los tumores de actuar como un "parsito" y la energa
de drenaje del cuerpo, utilizando los metabolitos esenciales para su propio crecimiento.

Cuadro 9-9. Los signos y sntomas de carcinoma de pncreas

SIGNOS Y SNTOMAS

INCIDENCIA (%)

Cabeza del pncreas

Prdida de peso
Ictericia
Dolor
Agrandamiento del hgado
Nuseas y vmitos
Diarrea
Tromboflebitis migratoria

90
80
60
50
40
20
2
Cuerpo y cola del pncreas

Prdida de peso
Epigstrico / dolor de espalda
Agrandamiento del hgado
Nuseas y vmitos
Estreimiento
Ictericia (generalmente un sntoma tardo)
Tromboflebitis migratoria

90
80
40
40
20
20
2

64
Los datos de varios estudios. Los nmeros se redondean hacia arriba y representan aproximaciones.
La mayora de los carcinomas se originan en la cabeza del pncreas, y por lo tanto no es sorprendente
que estos tumores a menudo se manifiestan con ictericia. Esta ictericia, en muchos libros de texto,
sigue siendo descrito como "generalmente sin dolor," pero es en la mayora de los casos, de hecho,
acompaada de dolor epigstrico sordo. La aparicin de la ictericia depende de la ubicacin del
carcinoma: Los tumores de la cabeza del pncreas tienden a producir ictericia antes que las del cuerpo
y la cola. Los tumores de la cola tienden a causar ms dolor que los de la cabeza. Los sntomas ms
comunes de carcinoma de pncreas se enumeran en la Tabla 9-9 y la Figura 9-12.

Figura 9-12 El carcinoma de pncreas. Los signos y sntomas son el resultado de seis fisiopatolgicos ms
importantes y / o cambios patolgicos.

Tips
> signo de Courvoisier: vescula biliar distendida sin dolor que se puede palpar en algunos pacientes
con carcinoma de ictericia de la cabeza del pncreas.
-> Sindrome de Trousseau. Tromboflebitis migratoria Este sndrome se encuentra ocasionalmente en
pacientes con carcinoma de pncreas. Los trombos se forman debido a la entrada de tromboplastina
tumor derivado en la circulacin.

Las tcnicas radiolgicas son el estndar de oro para el diagnstico de carcinoma de pncreas
Debido a la ubicacin del pncreas, tumores pancreticos rara vez se manifiesta en forma de masas
palpables. La mayora de los tumores palpables son en realidad qustica y tienen un pronstico mejor
que el "jardn de variedades" adenocarcinoma invasor, que representa a la mayora de los tumores
malignos del pncreas. Por lo tanto, el diagnstico depende principalmente de la visualizacin de los
tumores mediante ultrasonidos y tcnicas radiolgicas, que son ampliamente utilizados en la prctica
clnica.
Muchos tumores son visibles en la TC, pero tumores ms pequeos requieren el uso de tcnicas ms
sensibles. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es el mtodo de eleccin para el
diagnstico de la ampolla pequea, intraductal, y carcinomas periductal. ecografa endoscpica, una
tcnica en la que se introduce la sonda de ultrasonido en el lumen del intestino, en combinacin con
aguja de la biopsia se puede utilizar para detectar tumores tan pequeos como de 2 cm de dimetro.

65
Las pruebas bioqumicas no son tiles para el diagnstico de carcinoma de pncreas
El antgeno carbohidrato 19-9 pruebas, realizadas en el suero, es positiva en el 70% de los pacientes
con carcinoma de pncreas. Por desgracia, la prueba tiene baja sensibilidad y especificidad y no se
puede utilizar para el diagnstico precoz o con fines de deteccin.
antgeno carcinoembrionario (CEA) se encuentra en la sangre de ms del 70% de los pacientes con
carcinoma de pncreas. Esta prueba tampoco es adecuado para el diagnstico precoz o con fines de
deteccin. Ni una de las dos pruebas serolgicas pueden distinguir adenocarcinomas del pncreas de
carcinoma del tracto hepatobiliar, el estmago o los intestinos, o, para el caso, en los bronquios o
incluso los ovarios.

ESTUDIOS DE CASO
Caso 1 Infecciones recurrentes pulmonar en un nio desnutrido
La historia clnica Un nio de 4 aos de edad fue hospitalizado por respiratoria recurrente infecciones.1
En el momento de la admisin l tena una fiebre alta, se le falta el aire, y fue expectorar grandes
cantidades de mucopurulenta material.2 l tambin fue encontrado para frecuentemente tiene mal olor y
la grasa en las deposiciones.3
Los hallazgos fsicos El nio est desnutrido y el ms corto de lo esperado para su edad .4
auscultacin y la radiografa revel la consolidacin en parches de ambos pulmones y cambios crnicos
pulmonares compatibles con bronquiectasias.
Laboratorio La Leucocitosis y la anemia fueron evidentes .5 Pseudomonas aeruginosa se cultiv a
partir del esputo. glbulos de grasa se encuentra en las heces. Una prueba del sudor mostraron mayor
concentracin de Na + y Cl-0.6 pruebas de biologa molecular se han realizado para confirmar la
diagnosis.7
Resultados El paciente fue tratado con antibiticos y dado de Alta.
1. Qu enfermedades de la infancia se asocian con infecciones respiratorias recurrentes?
2. En este caso, lo que fue la causa de la expectoracin mucopurulenta? Qu otros agentes
patgenos podran causar la expectoracin purulenta? Cmo se expectoracin mucopurulenta
relacionados con la formacin de las bronquiectasias?
3. Qu enfermedades causan diarrea maloliente grasiento? Por qu las heces contienen grasa?
4. Cules son las posibles causas del lento que el crecimiento normal en los nios? Es la grasa en

66
las heces en relacin con retardo en el crecimiento de este nio?
5. Por qu tiene el nio leucocitosis y anemia?
6. Cmo se realiza la prueba de sudor? Cules son las indicaciones para realizar la prueba de
sudor? Qu se busca en una prueba de sudor?
7. Cul es el diagnstico final en este caso? Cul es el pronstico? Le ofrecen el examen gentico
a los familiares de este paciente?
Caso 2 Dolor abdominal severo en un paciente Alcoholico de edad mediana
Historia clnica Un alcohlico de 50 aos de edad ingres quejndose de abdominal severo pain.1 El
dolor se localiza en el epigastrio y irradiado a la espalda. Se asocia con nuseas y vomiting.2
Los hallazgos fsicos Es un dolor extremo y sudoracin profusa. Se siente sed y se seca lips.3 El
abdomen se abulta y sensible a la palpacin. No hay sounds.4 entraas l tiene fiebre, taquicardia,
taquipnea y hypotension.5
Datos de laboratorio leucocitosis, amilasa srica elevada y lipase.6 Durante el segundo da de
hospitalizacin desarroll hipocalcemia.
Resultado El ataque agudo disminuido, pero el paciente sigue teniendo dolor abdominal superior. Uso
de la TC una masa qustica fue encontrado en el cuerpo del pncreas, y su amilasa srica se mantuvo
ligeramente elevated.7
1. Cules son las posibles causas de dolor abdominal? Su diagnstico diferencial se redujo cuando
se entera de que el dolor es predominantemente epigstrica y que se irradia a la espalda?
2. Qu puede causar nuseas y vmitos?
3. Cules son los signos de deshidratacin? Por qu la deshidratacin se desarrollan en este
paciente?
4. Cul es el significado de este hallazgo?
5. Cul es el significado de estos hallazgos? Explicar su patogenia.
6. Cules son las posibles causas de la amilasa y la lipasa srica elevada?
7. Cul es el significado de estos hallazgos?
Caso 3 PRDIDA DE PESO, ictericia y dolor epigstrico en un hombre mayor
La historia clnica Un hombre de 72 aos not una ictericia de evolucin lenta de su esclertica, la piel y
mucosa oral. Su orina era de color marrn oscuro y foamy.1 Tambin se quej de un dolor persistente
en el epigastrio y report una prdida de peso de 20 libras en un perodo de 4 meses.2

67
Los hallazgos fsicos del paciente aparece demacrada y dbil. La tomografa computarizada revel una
masa en la cabeza de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica pancreas.3 revel una
obstruccin de la regin ampular del conducto biliar comn y el pancretico principal duct.4 El examen
citolgico del jugo pancretico aspirado durante el procedimiento revel malignos cells.5
Los hallazgos de laboratorio de alta tasa de sedimentacin de eritrocitos y la anemia son evidentes. Los
niveles sricos de bilirrubina y fosfatasa alcalina, antgeno carbohidrato 19-9 elevated.6 fue elevado en
el serum.7
La evolucin del paciente discutieron varias opciones de tratamiento, pero se neg a todos ellos y
decidi tener slo paliativos treatment.8
1. Este ictericia relacionada con hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada?
2. Cul es el significado de estos hallazgos en un paciente con ictericia?
3. Cul es el significado de este hallazgo radiolgico? Qu hacer ahora?
4. Qu es la CPRE? Cmo se realiza la CPRE?
5. Son estos resultados suficientes para el diagnstico final o qu tiene que obtener por biopsia de
tejido slido de pncreas?
6. Por qu es la fosfatasa alcalina elevada en el suero?
7. Es la elevacin de CA 19-9 una prueba definitiva de malignidad de pncreas?
8. Cul es el diagnstico final? Cules son las opciones de tratamiento? Cul es el pronstico?