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Algn problema a l lactar: _____________________________ hasta que edad debe recibir lactancia materna
exclusiva______________________________________
Bibern: Recibe lactancia artificial y/o mixta : SI ( ) NO ( )
POR QUE|
-----------------------------------Cantidad que recibe en cada toma: _____________________ Cuantas tomas al da: ________________________
Presenta algn problema:_______________________________________________________________________
Por cunto tiempo continuar: _____________________________________________
Alimentos slidos.
A qu edad inicia alimentacin complementaria: _______________________ Qu alimentos recibe?: ____________
Cantidad aproximadas en cada comida: ___________________________________
No de comidas al da_______
Describe un da tpico de alimentacin del nio: _______________________________________________________________
Otro
Especfique____________________________________________
Conducta: Demandante _____ Inquieto _____ Hipo activo ______ Cooperador______ Otro: _____________
Orientado: Tiempo _______________ Espacio _______________Persona_____________________________
Ojos / vista: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________ Requiere ayuda: ___________________
Odos/audicin: Sin alteraciones____ Dficit_____ Tipo ______________ Requiere ayuda: _______________
Nariz / olfato: Sin alteraciones____ Dficit ____Tipo ______________
Lengua / gusto: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________
Piel / tacto: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________
Sensibilidad: Frio
Calor
Presin
Habla : clara
Confusa
Presta atencin a mensajes verbales: ____________________________
Cmo es su desempeo en el jardn: __________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje: Cuando el nio empez a:
A balbucear ________________ A decir palabras ________________ Frases _________________________
Oraciones _____________________
Utiliza el nio el lenguaje adecuado para su edad __________________________________________________
Tiene alguna preocupacin sobre del lenguaje del nio _____________________________________________
Tiene algn tipo de Dolor: No
Si
Localizacin ________________________________
Tipo ___________________________ Intensidad_________________________________________________
Condiciones que lo aumentan o disminuyen _______________________________________________________
Edad
Go Instruccin
Ocupacin
Parentesco
Conflictos Familiares: No
Si
Cuales:
________________________________________
Conocimientos sobre lactancia materna:_________________________________________________________
El nio juega con otros nios: ________________________________________________________________
Calidad de juego del nio( Es solitario, paralelo, interactivo, cooperativo, agresivo). _____________________
Tiene el nio un mejor amigo del mismo sexo: _________________________________________________
Tiene el nio compaeros de juego imaginarios __________________________________________________
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Sexo: Femenino
Masculino
Capacidad de Interaccin Madre- Nio:
Tcnicas adecuadas de lactancia
Si
No
Vinculacin con el nio
Si
No
Tcnicas de cuidado bsico
Si
No
Prepara un entorno seguro para el nio
Utiliza sus sistemas de soporte: _______________________
Genitales: ntegros
Alteraciones
Especifique _____________________________________
Traumas Psquicos: Violacin
Abuso sexual
Preocupacin
Ansiedad
Indiferencia
Temor
Desesperanza
Tristeza
Negacin
Hostilidad
Otros:_________________________________
Percepcin de control de la situacin: _____ Porque?_____________________________________________
Falta de seguimiento en la terapia________________ Negacin de problemas evidentes __________________
Sistemas de soporte __________________Aceptacin familiar _____________Integracin familiar _________
Tolerancia a los opiniones familiar o crticas ___________________________________________________
Cmo toma las decisiones la madre (solo, con quien?) _____________________________________________
A quien le pide ayuda cuando se siente con estrs ________________________________________________
Cmo atiende el cuidado del nio, el trabajo de la casa y las otras responsabilidades ___________________
_________________________________________________________________________________________
Madre/padre pone en prctica actividades de cuidado y proteccin: ____________________________________
Madre/ padre consideran las necesidades del nio: Si
No
Porque: _______________________
Actividades que realiza cuando tiene estres________________________________________________________
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Religin de los padres:_________________________
Restricciones religiosas: ____________________
Costumbres religiosas y/o familiares:____________________________________________________________
Congruencia de las acciones con los valores/creencia. Si
No
______________________________
Solicitan visita del Capelln/pastor: Si
No
_________________________________________
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: Si
No
__________________________
Con respecto a los cuidados/ salud del nio : Aceptacin
Negacin
______________
________________________________________________________________________________________
Cerrados
Apretados
Puntuacin
Expresin facial
0
1
2
Expresin habitual
Arruga la nariz
Temblor del mentn
Cara relajada
Mandibula tensa
Posibilidad de consolarle Esta a gusto de
Se le puede consolar
Es dificil consalarle
manera espontanea
Llanto
No hay llanto
Gimotea, se queja
Llanto intenso
Actividad
Esta acostado y
Se dobla sobre su abdomen; Esta rigido
tranquilo
Encoge las piernas
Mov. piernas
Piernas relajadas
Piernas inquietas
Pataleo intenso
Resultados: 1- 2 dolor leve, 3- 5 dolor moderado, 6 -8 dolor intenso, 9 -10 dolor insoportable
Patrn Respiratorio: Normal
Movimiento de brazos: Reposo
Estado de despierto: Normal
Incrementado irregular
Movimiento
despierto continuamente