Bases Anatmicas del Tobillo

Sous Snchez, Jos O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.; Ruiz Caballero, J.A.

Resumen
La articulacin del tobillo constituye una unidad funcional integrada por la suma de las articulaciones tibioperoneoastragalina, subastragalina posterior y subastragalina anterior, que permiten
orientar el pie para un adecuado
apoyo en la marcha. Un ptimo
conocimiento de sus estructuras
seas, ligamentarias, musculotendinosas y vasculonerviosas ser
fundamental para comprender la
patologa de esta rea anatmica.
Bases anatmicas del tobillo
La articulacin del tobillo constituye una unidad funcional integrada
por la suma de varias articulaciones
morfolgicamente independientes.
Una articulacin supraastragalina o
cmara proximal o tibioperoneoastragalina, dados los huesos que la forman, y otra subastragalina o cmara
distal, subdividida en dos: la subastragalina o posterior o astragalocalcnea
y la subastragalina anterior o astragalocalcaneoescafoidea (Lpez y
Llanos, 1997).
Esta articulacin talocrural es
una articulacin sinovial de tipo
bisagra (ginglimo o trclea). Tiene
forma de mortaja y espiga, estando formada la caja de la mortaja
por los extremos terminales de los
huesos de la pierna. Las reas articulares cubiertas de cartlago del
extremo Terminal de la tibia, la
superficie lateral del malolo medial y la carilla triangular de la superficie medial del malolo lateral
forman la mortaja para la trclea
del cuerpo del astrgalo que acta
de espiga. La mortaja se hace ms
posteriormente por el ligamento
tibioperoneo transverso.
La trclea del astrgalo es convexa de delante a atrs y ligeramente cncava de lado a lado.
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Medialmente es recta su margen

lateral es oblicuo; as, la trclea es
ms ancha por delante que por
detrs. Una pequea superficie articular en la cara anteromedial de
la trclea se articula con el malolo medial. La cara lateral de la
trclea es totalmente articular; tiene forma triangular y se articula
con el malolo lateral.
Estas estructuras basan su estabilidad en la propia configuracin
sea de pinza tibioperonea que
sujeta al astrgalo; en los ligamentos que unen la tibia y el peron de
la potente membrana intersea y
los extremos distales de estos huesos que estn conectados por cuatro ligamentos sindesmales. Dos
complejos ligamentarios laterales
conectan las epfisis distales de la tibia y el peron con el astrgalo, calcneo y escafoides tarsiano.
Adems, la articulacin est flanqueada por trece tendones, que
proporcionan la estabilidad activa,
ayudados por cuatro retinculos
(Martn, 2002).
La articulacin del tobillo solamente tiene un grado de libertad
de movimiento que es la flexo-extensin. Por medio de la articulacin subastragalina el pie puede realizar pronosupinacin. Las articulaciones de Chopart y Lisfranc
completan la movilidad del pie,
permitindole movimientos de lateralidad sobre su eje mayor (abduccin y adduccin) y rotacin
del pie sobre s mismo (inversin y
eversin).
El estudio de la patologa traumtica de la articulacin del tobillo y la
interpretacin de las diferentes pruebas radiolgicas requieren un conocimiento de las condiciones anatmicas normales y sus anomalas. Por
consiguiente, es preceptivo un recuerdo anatmico de esta articulacin y de las estructuras que guardan
alguna relacin con la misma.

1. Articulacin tibioperoneoastragalina
La articulacin tibioperoneoastragalina de la garganta del pie o
del tobillo comprende una sindesmosis (tibioperonea) y una trocleartrosis (tibioastragalina).
La sindesmosis tibioperonea es
una formacin cpsuloligamentosa que une la superficie convexa
del peron a la cncava tibial.
Tiene cinco porciones: membrana
tibioperonea intersea, ligamento
interseo, ligamento tibioperoneo
anteroinferior, ligamento tioperoneo posteroinferior y ligamento
tibioperoneo transverso inferior
(Martn, 2002).
Esta sindesmosis o articulacin
tibioperoneal distal est reforzada
por dos potentes ligamentos (anterior y posterior), que parecen
continuar la membrana intersea. Es una articulacin de gran
relevancia funcional a causa de la
diferencia de anchura anteroposterior de la polea astragalina;
permite cierta separacin entre
la tibia y el peron durante los
movimientos de flexoextensin,
unido al movimiento de rotacin
del peron (Lpez y Llanos,
1997).
Por su parte, la articulacin tibioastragalina pertenece al gnero
de las articulaciones en polea. La
forman las extremidades distales de
los huesos de la pierna, constituyendo la mortaja articular tibioperonea para el cuerpo del astrgalo.
Las superficies articulares correspondientes a la tibia que intervienen son dos:
b) La segunda superficie articular
de la tibia est labrada en la
cara externa del malolo tibial
para la correspondiente superficie articular de la cara interna
del cuerpo astragalito.

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Asimismo, el peron forma parte de la articulacin por medio de

su malolo, que presenta, en su
cara interna, una superficie articular que se articula con la faceta
que ofrece la cara externa del
cuerpo del astrgalo.
La cpsula articular, conformada
a los requerimientos de libertad
de movimientos en flexin y extensin del tobillo, es ms dbil
anterior y posteriormente. Sin
embargo, la articulacin tiene
unos ligamentos colaterales considerablemente fuertes que la refuerzan lateral y medialmente. Las
partes ms delgadas anterior y
posterior de la cpsula estn fijas
por arriba a los mrgenes de la tibia y el peron y por debajo al astrgalo por delante y por detrs de
la superficie superior de su trclea. Por los lados, la cpsula articular se entremezcla con el ligamento deltoideo en el lado medial
del tobillo y con los ligamentos
peroneoastragalinos anterior y
posterior en la cara lateral.
El ligamento medial o deltoideo
es un fuerte ligamento triangular
fijo a sus bordes anterior y posterior y a la punta del malolo medial. Tiene dos porciones: una superficial y otra profunda. La porcin superficial se inserta en la
parte ms anterior del malolo tibial y, desde ese punto, forma una
banda que sigue el plano sagital
hasta insertarse distalmente en el
escafoides, el calcneo (a nivel del
sustentculo) y el astrgalo; su
funcin estabilizadora es pequea.
La porcin profunda es el elemento estabilizador primario ms importante; tiene un trayecto horizontal discurriendo desde la parte
posterior del malolo tibial.
El ligamento deltoideo se ensancha inferiormente para formar
una insercin continua con los
huesos del pie. Sus cuatro partes se
designan segn sus inserciones
distales separadas: Las fibras ms
anteriores componen el ligamento
tibioastragalino anterior. Son adyacentes, y estn parcialmente cubiertas por el ligamento tibioescafoideo superficial a la parte supe-

Figura 2.1
Diferentes versiones del esqueleto del tobillo y pie (Fuente: Llus, Mer y Ruano, 2004)

Figura 2.2
Corte sagital de la articulacin talocrural (vista medio-lateral). Imagen anatmica
(izquierda) y resonancia magntica (derecha).

rior y medial del navicular (escafoides). Por debajo, este ligamento

se entremezcla con el borde medial del ligamento calcaneonavicular plantar. A partir de aqu las
fibras del ligamento tibiocalcneo
descienden casi en vertical a todo
lo largo del sustentculo del calcneo. La parte posterior y ms
gruesa del ligamento deltoideo es
el ligamento tibioastragalino posterior; sus fibras se dirigen lateralmente y hacia atrs por el lado
medial del astrgalo y hasta el tubrculo medial de su apfisis posterior.
El ligamento deltoideo se sita
profundamente con respecto a los
tendones de los msculos tibial
posterior y flexor comn de los
dedos, los cuales le cruzan en su
porcin distal.
La solidez del ligamento deltoideo explica su papel determinante
en la estabilizacin del astrgalo
en la mortaja. As, Close (1956) citado por Ruiz Caballero (1996),
seala que si en un cadver se seccionan los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior o bien se

resecan los diez centmetros distales del peron, pero se conserva el

ligamento deltoideo, el astrgalo
no se desplaza ms de tres milmetros lateralmente; en cambio, si se
secciona tambin el ligamento
deltoideo, el desplazamiento lateral del astrgalo llega a ser de siete
milmetros.
Funcionalmente, el ligamento
medial o deltoideo, as como los
msculos supinadores del tobillo,
est sometido durante la fase de
apoyo de la marcha, en el momento de contacto de la planta del pie
con el suelo, a una fuerza de empuje que hace que el astrgalo
tienda a orientarse en valgo; si este
estrs de traccin al que se ve sometido el ligamento deltoideo no
pudiese ser resistido por existir
una seccin del mismo o una fractura del malolo tibial, se producira una alteracin en la porcin
medial de la pinza maleolar que
llevara consigo una inclinacin
en valgo del astrgalo hasta subluxarse lateralmente durante la marcha. Esta hipermovilidad anormal
e incongruencia articular mante-

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nida tiene como consecuencia la

artrosis traumtica del tobillo
(Ruiz Caballero, 1996).
El ligamento colateral lateral est
constituido por tres bandas separadas que forman un ligamento no
tan fuerte como es el ligamento
deltoideo en la parte medial. El ligamento peroneoastragalino anterior pasa desde el borde anterior y
la punta del malolo lateral hasta el
cuello des astrgalo. El ligamento
peroneocalcneo es un cordn delgado redondo que desciende desde
la punta del malolo lateral hasta
un tubrculo en el medio de la cara
lateral del calcneo; queda recubierto por los tendones de los
msculos perineos y en ntima cohesin con la porcin profunda de
su vaina sinovial y retinculo. El
casi horizontal ligamento peroneoastrgalino posterior es fuerte y
grueso. Sale de la fosa maleolar del
malolo lateral y pasa medialmente
y hacia atrs hasta la cara superior

de la apfisis posterior del astrgalo.

En la fase de contacto del pie
con el suelo durante la marcha, a
pesar de que las fuerzas de presin
e impulsin alcanzan sus valores
mximos, el apoyo se realiza de una
forma armnica debido al control
que ejercen la musculatura del pie,
que amortigua el empuje del astrgalo sobre el ngulo tibioperoneo,
y los ligamentos de la sindsmosis,
que resiten la fuerza destructora a
la que se ven sometidas. De esta
forma, no se llega a producir ningn estrs de torsin sobre el ligamento lateral externo. No obstante, si la toma de contacto con el
suelo se realiza de forma incontrolada, el estrs producido puede
conllevar la ruptura de este ligamento (Ruiz Caballero, 1996).
Generalmente, se lesiona primero
el haz peroneoastragalino anterior;
cuando el pie se encuentra en leve
flexin dorsal se puede lesionar el

peroneocalcneo; y en mayor flexin dorsal se puede llegar a lesionar el peroneoastragalino posterior, aunque en muy raras ocasiones (Martn, 2002).
Tanto el ligamento lateral externo como el interno o deltoideo
contribuyen, adems a sostener firmemente el taln en la articulacin tibioperoneoastragalina. Es
importante sealar que los malolos actan tambin como ligamentos laterales, descendiendo ms el
peroneo que el tibial (Lpez y
Llanos, 1997).
La membrana sinovial de la articulacin es laxa y espaciosa y tapiza la cara interna de la cpsula articular, constituyendo por delante
y por detrs los fondos de saco anterior y posterior. La cavidad sinovial se extiende hacia arriba entre las superficies opuestas de los
extremos de la tibia y el peron,
hasta el ligamento interseo de la
sindesmosis tibioperonea.

Peron

Tibia

Tibia

Membrana intersea
Fascculo tibio-calcneo
Fascculo tibio-astragalino
anterior
Apfisis menor
del calcneo

Ligamento tibio
peroneo anterior

Fascculo tibio-escafoideo

Ligamento
tibio calcneo

Fascculo
tibio-astragalino anterior

Astrlago
Malolo peroneo

Tendn de Aquiles
Calcneo

Ligamento calcneo peroneo

Figura 2.3
Vista anterior (izquierda) y lateral interna (derecha) de la articulacin del tobillo.

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Tibia
Peron
Membrana intersea
Malolo peroneo
Ligamento tibio-peroneo
posterior

Tibia
Peron
Membrana interosa
Ligamento tibio-peroneo anterior

Ligamento peroneoastragalino posterior

Ligamento calcneo-peroneo
Ligamento peroneo-astragalino
anterior

Malolo tibial
Fascculo tibioastrabalino posterior

Ligamento calcneo
astragalino lateral
Calcneo
Ligamento plantar largo

Ligamento calcneroastragalino posterior

Fascculo tibio-calcneo
Ligamento calcneoastragalino medial
Tendn de Aquiles
Ligamento calcneo-peroneo
Calcneo

Figura 2.4
Vista posterior (izquierda) y lateral externa (derecha) de la articulacin del tobillo.

2. Articulacin subastragalina
Como su nombre indica, la articulacin subastragalina (subtalar) o
astragalocalcnea (talocalcnea) se
establece entre el astrgalo y el calcneo subyacente. Se articulan en
tres puntos mediante las carillas articulares anteriores, medias y posteriores. Las carillas articulares anteriores y medias estn muy prximas quedando separadas de la posterior por el seno del tarso, espacio
formado por los surcos de estos dos
huesos. Esta articulacin permite
los movimientos de pronacin y
supinacin del pie, formando parte
del grupo de los trocus (Llus,
Mer y Ruano, 2004).
Clsicamente se describen dos
cmaras articulares: una cmara
posterior o astragalocalcnea, y
otra anterior o astragalocalcaneoscafoidea, que morfolgicamente
son articulaciones de tipo trocoide y enartrosis, respectivamente
(Lpez y Llanos, 1997).

Figura 2.5
Visin medial de tobillo y pie mostrando el contenido del canal tarsiano una vez seccionado parte del vientre muscular del msculo abductor del dedo gordo.
(Fuente: Vega et al., 2006)

Especficos de la articulacin subastragalina encontramos dos ligamentos colaterales, uno posterior y

uno interseo. El ligamento astra-

galocalcnero lateral (talocalcneo

lateral) se extiende desde la trclea
astragalina hasta la cara lateral del
calcneo. El ligamento astragaloCANARIAS MDICA Y QUIRRGICA

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calcnero medial (talocalcneo

medial) se localiza por debajo del
ligamento colateral medial, entre el
tubrculo medial de la apfisis posterior del astrgalo y el sustentaculum tali. El ligamento astragalocalcnero posterior (talocalcneo posterior) est formado por fibras que
van desde la apfisis posterior del
astrgalo al calcneo. Finalmente, el
ligamento astragalocalcneo interseo (talocalcnero interseo) se
localiza entre los surcos del astrgalo y calcneo, a modo de tabique
fibroso que ocupa buena parte del
seno del tarso (Llus et al., 2004).
La articulacin subastragalina, al
igual que el resto de articulaciones
del antepi, es de gran importancia
para la funcin armnica del tobillo
y no debemos olvidar su relacin
funcional con ste (Martn, 2002).
2.1 Articulacin astragalocalcnea
La articulacin astragalocalcnea
posterior o posterodistal del tobillo se establece entre la superficie
articular calcnea posterior de la
cara inferior del cuerpo del astrgalo, de morfologa ovalada y con
su eje mayor dirigido hacia fuera
y adelante, y la superficie articular
astragalina posterior del calcneo,
que es un segmento de cilindro
macizo que se adapta la superficie
astragalina.
La cpsula articular se inserta en
la vecindad de las superficies articulares, con su correspondiente sinovial. Est reforzada por los ligamentos astragalocalcneos anterior, posterior externo e interno,
ya descritos.
2.2 Articulacin astragalocalcaneoscafoidea
La articulacin astragalocalcaneoscafoidea o subastragalina anterior
ha sido llamada, desde un punto de
vista funcional, articulacin distal
del tobillo. La cabeza del astrgalo
se aloja en una cavidad denominada, por algunos autores, acetabulum pedis, contribuyendo a formar
una enartrosis. El techo de dicho
acetbulo lo forma el ligamento as-

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tragaloscafoideo dorsal y el repliegue capsular, mientras que el fondo

corresponde a la superficie articular dorsal del escafoides. El suelo
est constituido por las superficies
articulares anterior y media del
calcneo, y por el ligamento calcaneoscafoideo plantar, cuya cara superior se encuentra revestida de
cartlago hialino, hecho que da robustez a la articulacin. La pared
medial est constituida por el ligamento calcaneoescafoideo superior
y medial, y la pared lateral por el ligamento calcaneoscafoideo lateral,
rama del ligamento bifurcado, y
por el repliegue capsular.
La cpsula articular se inserta en
los lmites de las superficies articulares, con excepcin de la cara
dorsal del escafoides y del cuello
del astrgalo, donde se inserta a
cierta distancia del revestimiento
cartilaginoso de stos (Lpez y
Llanos, 1997).
Esta articulacin se sita en la
zona de cruce de las dos columnas
seas del pie, contribuyendo de
manera importante a su forma.
Est reforzada por un autntico
nudo o dispositivo ligamentoso
formado por los tendones de los
msculos tibial posterior, flexor
largo de los dedos y flexor largo
del dedo gordo.
3. Estructuras musculotendinosas y nerurovasculares del
tobillo
Un nmero importante de estructuras cruzan la articulacin del
tobillo y se deben considerar en la
diagnosis y tratamiento de las lesiones del tobillo. Estas estructuras
son: trece tendones, dos arterias y
venas mayores y cinco nervios.
3. 1. Estructuras musculoendinosas
del tobillo
Alrededor de la regin anatmica del tobillo se distinguen las siguientes estructuras musculotendinosas:
Tendn del msculo tibial anterior.

Tendn del msculo extensor

largo del primer dedo del pie.
Msculo extensor corto del
primer dedo del pie.
Tendn del msculo extensor
largo de los dedos del pie.
Tendn del msculo tercer peroneo.
Vientre muscular del msculo
extensor corto de los dedos del
pie o msculo pedio.
Tendn del msculo peroneo
corto.
Tendn del msculo peroneo
largo.
Parte posterior del vientre muscular del msculo peroneo corto.
Tendn de Aquiles.
Tendn del msculo tibial posterior en el malolo interno y
en el borde medial del pie.
Tendn del msculo flexor de
los dedos del pie en el malolo
interno y en el borde medial
del pie.
Tendn del msculo flexor largo del primer dedo del pie en la
corredera retromaleolar medial
y en el borde interno del pie.
Superficial y posteriormente, se
sita el tendn flexor plantar o
tendn de Aquiles, prominente,
con una envoltura fina de tendn y
poco tejido fino subcutneo ente
l y la piel sobrepuesta. Lateralmente con respecto al tendn de
Aquiles se encuentran: el nervio
sural, que provee inervacin a la
piel del taln y la mitad lateral del
pie; el tendn plantar, a lo largo de
la frontera interna del tendn y de
las fijaciones del Aquiles al calcneo, apenas intermedio a l; el peroneo corto y el tendn del peroneo largo. Este ltimo cursa ms
posteriormente, alrededor de la superficie posterior del malolo lateral. Son atados all por el retinculo peroneo superior.
Los tendones perineos son superficiales al ligamento peroneocalcneo, pues alcanzan la frontera
lateral del pie; el peroneo largo
cruza debajo del peroneo corto y
atraviesa el pie debajo del ligamento plantar largo.

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En el lado medial del tobillo, sitio importante de paso de varias

estructuras al malolo interno, se
encuentra el retinculo del flexor,
que va de la superficie postero-inferior del malolo a la superficie
intermedia de la tuberosidad del
calcneo. Su accesorio maleolar es
una polea fibrocartilaginosa para
el ms anterior de los tendones
del flexor, la arteria tibial posterior y las venas asociadas con el
nervio tibial, cruzando la superficie posterior de la articulacin del
tobillo. Cada tendn discurre en
un tnel bien desarrollado. Si un
tendn flexor se rompe o se lacera, se puede contraer ms all de la
visin del cirujano, con el resultado que esta lesin no es reconocida. La laceracin del tendn tibial
posterior ocurre con bastante frecuencia con fracturas del malolo
interno que el cirujano debe
identificar cuando la fractura expone su tnel (Browner et al.,
1998; Jimnez, 2007).
3.2. Vainas tendinosas en el tobillo
El cambio de la organizacin
vertical de la pierna a la orientacin horizontal del pie hace que
todos los tendones, vasos y nervios
que entran en el pie se doblen hacia delante. La existencia de los
distintos retinculos mantiene las
estructuras cerca de los huesos del
tobillo y evita que los tendones
queden tensos.
El retinculo extensor superior
es un refuerzo de la fascia de la
pierna justo por encima del tobillo. Se fija lateralmente al extremo
inferior del peron y medialmente a la tibia, y cubre la estructura
del comportamiento anterior de
la pierna. Un fuerte tabique va
desde su superficie profunda hasta
la tibia, separando un compartimiento medial para el tendn del
msculo tibial anterior del compartimiento lateral para los tendones de los msculos extensores
largos.
El retinculo extensor inferior
es una banda bien definida en forma de Y que recubre el dorso del

pie y la parte frontal de tobillo. El

tallo de la Y parte de la cara superior del calcneo y en forma de
dos lminas, una superficial y otra
profunda a los tendones del tercer
peroneo y el extensor largo de los
dedos. En el borde medial de este
ltimo tendn, las dos lminas
convergen y las ramas de la Y comienzan a separarse. Una rama se
dirige hacia arriba y el medialmente para insertarse en el malolo medial. Pasa sobre el tendn
del extensor largo del dedo gordo,
los vasos dorsales del pie y el nervio peroneo profundo, pero se separa para formar un conducto
aparte para el tendn del msculo
tibial anterior. La rama inferior de
la Y pasa medialmente cruzando el
borde medial del pie y se pierde
en la fascia profunda de la planta
del pie.
El retinculo flexor se extiende
desde el malolo medial hasta la
cara medial de la tuberosidad del
calcneo. Desde su cara profunda
pasan unos tabiques hasta la parte
posterior del extremo inferior de
la tibia y de la cpsula de la articulacin del tobillo. Los cuatro conductos definidos por esos tabiques
transmiten, empezando medialmente, el tendn del msculo tibial posterior, el del flexor largo
de los dedos, los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial, y el ten-

dn del flexor largo del dedo gordo. El borde superior del retinculo flexor se contina con el tabique intermuscular transverso. Su
borde inferior se contina con la
fascia profunda de la planta y da
origen a las fibras del msculo
abductor del dedo gordo.
Los retinculos de los perineos
son unos engrosamientos de la
fascia de la cara lateral del tobillo.
El retinculo peroneo superior se
extiende desde el malolo lateral
hacia la fascia de la cara posterior
de la pierna y hasta la cara lateral
del calcneo. El retinculo peroneo inferior es un engrosamiento
de la fascia, cuyos extremos se fijan en la cara lateral del calcneo.

Figura 2.6
Diseccin de la cara anterior de tobillo y
dorso de pie. (Fuente:Vega et al., 2006)

Retinculo extensor superior

Retinculo extensor inferior

Figura 2.7
Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visin lateral).

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Contina por arriba con el tallo

de la Y del retinculo extensor inferior. Profundos a los retinculos
perineos pasan los tendones de los
msculos perineos largo y corto;
el del peroneo corto es el ms anterior de los dos, por detrs del
malolo medial y superior al tendn del peroneo largo cuando
pasa por debajo del retinculo peroneo inferior.

Retinculo extensor superior

T. del Flexor largo de los dedos

Retinculo ext. inferior

Tendn del tibial anterior

3.3. Inervacin motora y sensitiva de

tobillo y pie
La inervacin de tobillo y pie
proviene de ramas del nervio citico, a excepcin de un pequeo
territorio cutneo aportado por el
nervio safeno, rama del nervio femoral. El nervio citico es el nervio ms largo y voluminoso del
cuerpo humano. Es un nervio
mixto, resultado de la unin de las
ramas ventrales de los nervios
lumbares L4-L5 y de los sacros
S1-S3. Desde su emergencia en la
regin gltea, este nervio discurre
en sentido distal por la cara posterior del muslo hasta alcanzar la regin popltea, donde se divide en
sus dos ramas terminales: el nervio
peroneo comn y el nervio tibial.
El peroneo comn se dividir
posteriormente en sus dos ramas
terminales: nervio peroneo profundo y superficial, mientras que
el nervio tibial lo har en sus dos
ramas terminales, nervio plantar
medial y lateral, a nivel del canal o
tnel tarsiano (Vega et al., 2006).
El nervio peroneo comn, a travs de sus dos ramas terminales, es
el responsable de la inervacin
motora de los compartimientos
musculares anterior y lateral de la
pierna, y del nico msculo situado en el dorso del pie, el msculo
extensor corto de los dedos. La
rama lateral del nervio peroneo
comn, el nervio peroneo superficial, proporciona la inervacin
motora de los msculos del compartimiento lateral (msculo peroneo largo y corto) y de la mayor
parte de la inervacin sensitiva del
dorso del pie. Por lo tanto, desde
el punto de vista motor podemos

10 CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA

Enero Abril 2011

Arteria tibial
posterior

Tendn del tibial posterior

Nervio tibial
posterior
T. del flexor
largo del dedo
gordo

Retinculo flexor
(ligamento lacinado)

Figura 2.8
Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visin medial)

asociar a este nervio con el movimiento de eversin del pie y en

parte con la flexin plantar del tobillo debido a la situacin retromaleolar de los tendones perineos
(Vega et al., 2006).
La rama medial del nervio peroneo comn, el nervio peroneo
profundo, es la responsable de la
inervacin motora de los msculos del compartimiento anterior
de la pierna y del msculo extensor corto de los dedos. Los msculos del compartimiento de la
pierna son, de medial a lateral a
nivel del tercio distal del tobillo, el
msculo tibial anterior, extensor
largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y el msculo peroneus tertius. Todos estos msculos, debido a su situacin anterior
al eje bimaleolar, actuarn como
flexores dorsales del tobillo. Los
ms mediales contribuirn a los
movimientos de inversin del pie,
de forma especial el msculo tibial anterior, mientras que los ms
laterales ayudan en la eversin.
Aquellos msculos cuyo nombre indique una funcin, sta se
realizar a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas (extensor largo del dedo
gordo, extensor largo y extensor
corto de los dedos). En conclusin, el nervio peroneo profundo
es el responsable de la flexin dorsal del tobillo y de la extensin de
los dedos del pie.

Desde el punto de vista de su territorio de inervacin cutnea, el

nervio peroneo profundo cubre de
forma caracterstica el dorso del
primer espacio intermetatarsiano y
del primer espacio interdigital.
El nervio tibial proporciona la
inervacin motora de todos los
msculos posteriores de la pierna,
y a travs de sus ramas terminales,
nervio plantar lateral y medial, de
la musculatura intrnseca plantar.
La musculatura posterior de la
pierna est formada, en el compartimiento superficial, por el trceps
sural y en el profundo, de medial a
lateral, por los msculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y
flexor largo del dedo gordo, a nivel
del tercio distal de la pierna. El
nervio plantar lateral inerva los
msculos intrnsecos para el 5
dedo, ubicados en el compartimiento plantar lateral. Mientras
que el nervio plantar medial inerva
a los msculos intrnsecos del dedo
gordo, ubicados en el compartimiento plantar medial. Los msculos del compartimiento plantar
central estn inervados por uno u
otro nervio. Por este motivo, se
puede considerar al nervio tibial
como responsable de la flexin
plantar del tobillo, la inversin del
pie y la flexin digital. Su territorio sensitivo cubre prcticamente
toda la regin posterior de la pierna y plantar del pie (Vega et al.,
2006).

Sous Snchez, Jos O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.; Ruiz Caballero, J.A.

d) Arteria intersea del primer

espacio, que dar la colateral
dorsal externa del primer dedo
y la colateral dorsal interna del
segundo.
La arteria tibial posterior se distribuye en el compartimento posterior, entre el grupo superficial y
el profundo. Antes de penetrar entre las dos hojas del ligamento
anular interno del tarso y dividirse en sus dos ramas terminales (las
arterias plantares interna y externa), la arteria tibial posterior da
(Llanos et al., 1997):
Figura 2.9
Diseccin de los territorios de distribucin sensitiva del dorso de tobillo y pie.
(Fuente: Vega et al., 2006)

Rama perforante de
la art. Peronea
Art. Maleolar medial
anterior
Art. Tarsiana lateral y
rama lateral del nervio
peroneo profundo

Art. Tarsiana medial

Figura 2.10
Vascularizacin arterial de tobillo y pie (visin anterior)

3.4. Vascularizacin de tobillo y pie

La vascularizacin arterial de
tobillo y pie proviene de tres arterias: tibial anterior, tibial posterior
y peronea.
La arteria tibial anterior, al llegar
al tobillo y despus de pasar por debajo de los retinculos de los msculos extensores, pasa a denominarse arteria pedia o dorsal del pie. Se
dirige al extremo posterior del primer espacio interseo, a travs del
cual alcanza la regin plantar y se
anastomosa directamente con la

terminacin de la arteria plantar

externa. Emite varias ramas
(Llanos, Lpez y Sanz, 1997):
a) Arterias maleolares anteriores
interna y externa.
b) Arteria tarsiana externa, que se
sita bajo el pedio y se dirige
al borde externo del pie, donde se anastomosa con ramas de
la plantar externa.
c) Arteria arcuata o dorsal del metatarso, que se dirige transversalmente hacia fuera formando un
arco cncavo hacia arriba.

a) Algunas ramas que ascienden

por el borde interno del tarso
para anastomosarse con la arteria maleolar interna anterior.
Sera la arteria maleolar interna
posterior.
b) Ramos articulares para las articulaciones tibiotarsiana y astragalocalcnea.
c) Ramos calcneos internos, que
nacen dentro del canal del calcneo y vascularizan el periostio subyacente, el msculo flexo
corto plantar y el msculo
aductor del dedo gordo. Se
anastomosan con ramos del
mismo nombre procedentes de
la arteria peronea.
d) Arteria plantar interna, que se
dirige a la cabeza del primer
metatarsiano donde termina suministrando la colateral interna
del primer dedo, dando ramas
para el abductor y flexor corto
del dedo gordo, flexor corto
plantar, huesos del tarso y metatarso y articulaciones vecinas.
e) Arteria plantar externa, que es
ms gruesa y se dirige oblicuamente hacia delante y hacia fuera, para luego curvarse hasta alcanzar el primer espacio interseo, donde termina anastomosndose con la pedia. De su parte
oblicua salen ramas para el flexor
corto plantar, abductor del quinto dedo, huesos y articulaciones
del tarso, tendones del flexor largo comn y lumbricales. La parte transversal forma una curva de
concavidad hacia atrs y hacia

CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA

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Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 8 - N 24 - 2011

adentro sobre la extremidad posterior de los ltimos metatarsianos, el arco plantar.

La arteria peronea se localiza detrs del peron y se dirige distalmente en direccin al calcneo.
Irriga los msculos de la cara lateral de la pierna y es un importante
vaso colateral longitudinal a travs
de su rama comunicante con la arteria tibial posterior y su rama perforante hasta la arteria tibial anterior. En su trayecto emite la arteria
nutricia del peron a nivel de la
difisis de este hueso. La rama perforante atraviesa la membrana intersea, penetra en el compartimento anterior de la pierna y se distribuye por el malolo lateral y dorso
del pie. Irriga las articulaciones del
tobillo y cerca del malolo lateral
emite las ramas maleolares laterales,
que se anastomosan con las que
emite la arteria tibial anterior, y da
ramas tambin para el calcneo.
Con respecto a la anatoma venosa, cabe sealar que las venas de
los miembros inferiores se clasifican en tres redes: profunda, superficial y anastomtica (sistemas perforante y superficial).
Las venas profundas tienen una
localizacin subaponeurtica y

suelen ser venas concomitantes en

nmero parar que siguen a las arterias que han sido desarrolladas en
este apartado y que, por ello, reciben el mismo nombre.
Las venas superficiales son supraaponeurticas y no tienen arterias homlogas. En relacin a la regin anatmica del tobillo, dos venas mayores cruzan la articulacin:
safena mayor y safena menor. La
vena safena mayor o magna se origina en la regin medial del pie,

recoge sangre de la red venosa dorsal del pie y arco venoso dorsal, y
asciende por delante del melolo
medial y el lado medial de la pierna y muslo hasta desembocar en la
vena femoral. La vena safena menor nace en la regin lateral del
pie, recoge la sangre de la red venosa dorsal del pie y arco venoso
dorsal, y asciende por detrs del
malolo lateral y en sentido lateromedial hacia la fosa popltea, donde desemboca en la vena popltea.

Figura 2.11
Diseccin de la cara lateral de tobillo y pie. (Fuente: Vega et al., 2006)

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