UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

CURSO DE GRADUAO EM FONOAUDIOLOGIA

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA E TRANSTORNO DE

DEGLUTIO: REVISO DE LITERATURA

FLVIO PRADO DA ROSA

FLORIANPOLIS
2013

FLVIO PRADO DA ROSA

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA E TRANSTORNO DE

DEGLUTIO: REVISO DE LITERATURA
Volume nico

Trabalho de concluso de curso de graduao

apresentado ao curso de Fonoaudiologia como
requisito parcial para obteno do grau de
Bacharel em Fonoaudiologia na Universidade
Federal de Santa Catarina.
Orientadora: Prof. Dr. Ana Maria Furkim
rea de concentrao: Disfagia

FLORIANPOLIS
2013

DEDICATRIA

Este trabalho dedicado a minha me Darcy Prado da Rosa que h pouco tempo
nos deixou, mas que est e sempre estar comigo em pensamento. De tudo fez
juntamente com meu pai, Wilmar Costa da Rosa, para nos ensinar que a famlia
base de tudo, que nos fez acreditar que a vida deve ser vivida intensamente, com
responsabilidade, amor ao prximo, caridade, humildade, alegria e perseverana e
que o sucesso para os corretos somente uma questo de tempo.

AGRADECIMENTOS

Costumo dizer aos meus prximos, que nossas vidas giram em torno de
ciclos que se completam com o passar do tempo e mais um deles esta se fechando
em minha vida, que bom! Este novo ciclo de fogo, pois botou a prova a minha
capacidade fsica e mental enriquecendo-me de conhecimentos acadmicos e
tambm de vida com a troca de experincias. Pelo fato de trabalhar e estudar e
muitas vezes me privei da vida social e de estar com os familiares para cumprir com
as obrigaes que uma graduao exige e desta forma tornar realidade a concluso
do sonhado curso superior em uma Universidade Federal.
Agradeo a Deus por ter uma famlia maravilhosa, to compreensiva e que
me estimulou passo a passo na graduao, cada um da sua maneira e em especial
a minha me, grande incentivadora desta etapa, mas que por circunstncias da vida
hoje no est mais entre ns e que de onde estiver iluminar o meu caminho para
que eu tome sempre as decises mais acertadas.
Agradeo tambm aos que foram meus colegas de trabalho, mas que hoje se
tornaram amigos, por serem to generosos e no medir esforos para facilitar as
minhas sadas do trabalho para comparecer nas aulas prticas e tambm nos
estgios obrigatrios.
O meu muito obrigado a todos os meus mestres, pois graas a eles hoje
tenho um pensamento fonoaudiolgico, um agradecimento especial para a
Professora Dra. Maria Rita Pimenta Rolim, por sempre estar disposta a me ajudar no
que fosse necessrio e que sempre me recepciona com um abrao forte e cativante
e tambm a minha orientadora Professora Dra. Ana Maria Furkim, pela alegria,
generosidade e pacincia que teve para me guiar no caminho rduo do trabalho de
concluso de curso.
Agradeo pela generosidade dos pacientes que atendi, pois muito aprendi
com todos, sendo eles a maior razo para a existncia da fonoaudiologia.
Aos meus amigos, todos eles, os de perto, os de longe que em todo momento
deram o incentivo para que eu sempre seguisse em frente, e claro as minhas
colegas e em especial as futuras fonoaudilogas Fabiani Rodrigues da Silveira,
Fernanda Pizani, Grazielle Stuck Wolff e Tbita Hanna Wasserberg por estarmos de
mos dadas desde o inicio desta jornada. Muito Obrigado.

EPGRAFE

Todas as pessoas podem ser grandes porque todas podem servir. No preciso ter
um diploma universitrio para servir. No preciso fazer concordar o sujeito e o
verbo para servir. Basta um corao cheio de graa. Uma alma gerada pelo amor.
(Martin Luther King)

RESUMO

Introduo: Pelas projees dos rgos de sade e sociedades cientficas da rea,

nas prximas dcadas a DPOC ser uma das cinco primeiras causas de morte em
todo o mundo sendo que no Brasil j uma das doenas mais incapacitantes e com
elevados ndices de mortalidade. A DPOC corresponde a presena de obstruo ou
limitao crnica do fluxo areo, apresentando progresso lenta e irreversvel. A
respirao a parte intrnseca e vital no processo de deglutio, porm, a funo
mais afetada na DPOC. Objetivo:Realizar uma reviso de literatura visando
encontrar artigos que busquem a relao da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
com transtornos de deglutio.Metodologia:Foi conduzida uma busca em artigos
nos idiomas PORTUGUES, INGLES e ESPANHOL sobre a relao da Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica com transtornos de deglutio, sem limite de tempo,
texto na ntegra, tipo de estudo (sem delimitao), populao-alvo (adultos) nas
bases de dados MEDLINE-PUBMED, LILACS, SCIELO e SCOPUS. As palavraschave usadas isoladas e em cruzamentos foram: em portugus: DPOC; transtornos
de deglutio, deglutio, disfagia e disfagia orofarngea; em ingls: COPD,
deglutition disorders, swallowing disorders, dysphagia e em espanhol: EPOC e
transtornos de Deglucin. Resultados: A pesquisa resultou em 224 artigos, destes
apenas 18 preencheram os critrios de incluso, sendo 12 artigos encontrados na
base de dados PUBMED, 3 artigos encontrados na base de dados LILACS e 3 na
base SCIELO. Concluso: H escassez de trabalhos sobre a correlao entre
disfagia no paciente com DPOC, porm, em 15 (quinze) dos 18 (dezoito) artigos
estudados, o que corresponde a 79% do total, houve esta relao. Sugerem-se
novos estudos, estruturados metodologicamente, abordando este mesmo tema, para
a disseminao do conhecimento a cerca dos fatores que podem influenciar a
estabilidade do paciente acometido por estas comorbidades.

Palavras-chave: DPOC; Transtornos de deglutio; Disfagia.

ABSTRACT

Introduction: According to projections of health agencies and scientific societies of

the area in the coming decades COPD is one of the five leading causes of death
worldwide and in Brazil is already one of the most disabling diseases and high
mortality. COPD accounts for obstruction or chronic airflow limitation, with slow
progression and irreversible. Breathing is a vital and intrinsic part of the swallowing
process, however, is the most affected function in COPD.Objective: To review the
literature in order to find articles that seek the relationship of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease with swallowing disorders. Methods: We conducted a search for
articles in languages PORTUGUESE, ENGLISH and SPANISH on the relationship of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease with swallowing disorders, no time limit, full
text, type of study (without boundary), the target population (adults ) in MEDLINE,
PUBMED, LILACS, SCIELO and SCOPUS. The keywords used were isolated and
crossings: in Portuguese: COPD; swallowing disorders, swallowing, dysphagia and
oropharyngeal dysphagia, in English: COPD, deglutition disorders, swallowing
disorders, dysphagia and Spanish: EPOC and disorders Deglucin. Results: The
search resulted in 224 articles, of which only 18 met the inclusion criteria, 12 articles
found in PUBMED database, 3 articles found in the database LILACS and SCIELO
third base. In SCOPUS database items found were discarded due to the exclusion
criteria. Conclusion: There are few studies on the correlation between dysphagia in
patients with COPD, however, within fifteen (15) of the eighteen (18) items studied,
which corresponds to 79% of the total, there was this relationship. Suggest new
studies, methodologically structured, addressing the same subject, for the
dissemination of knowledge about the factors that may influence the stability of
patients affected by these comorbidities.

Keywords:

COPD, deglutition

disorders,

Swallowing Disorders, Dysphagia.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Resultados da pesquisa nas bases de dados .................................... 31
Tabela 2 Tipos de estudo..................................................................................... 32
Tabela 3 Nveis de evidncia ............................................................................... 33

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Percentual dos resultados das bases de dados ................................. 29
Figura 2 Percentual de caractersticas dos estudos ......................................... 31
Figura 3 Percentual nvel de evidncia .............................................................. 34
Figura 4 Percentual amostra de estudo ............................................................. 35
Figura 5 Percentual diagnstico DPOC .............................................................. 36
Figura 6 Percentual avaliao da deglutio ..................................................... 37
Figura 7 Percentual de risco para disfagia ........................................................ 38

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Descrio dos Estudos ....................................................................... 25
Quadro 2 Presena ou Caracterstica do Transtorno de Deglutio ............... 40

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BOLD Burden of Obstructive Lung Disease

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CVF Capacidade Vital Forada
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
FAPESP - Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC ndice de Massa Corporal
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
NCBI - National Center for Biotechnology Information
NLM - National Library Medicine
OMS Organizao Mundial de Sade
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
VEF1 Volume Expirado Forado no Primeiro Segundo

SUMRIO
1 INTRODUO ....................................................................................................... 15
1.1 Problematizao .................................................................................................. 16
1.2 Objetivo Geral ..................................................................................................... 16
1.3 Justificativa .......................................................................................................... 16
2 REVISO DE LITERATURA ................................................................................. 17
2.1 Respirao e Deglutio ..................................................................................... 17
2.2 DPOC .................................................................................................................. 18
2.3 Disfagia na DPOC ............................................................................................... 21
3 MTODO ............................................................................................................... 23
3.1 Reviso de Literatura .......................................................................................... 23
3.2 Metodologia ......................................................................................................... 24
4 RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................. 25
4.1 Caractersticas dos Estudos ................................................................................ 31
4.2 Populao dos Estudos ....................................................................................... 35
4.3 Forma de Diagnstico da DPOC nos Estudos .................................................... 36
4.4 Forma de Avaliao da Deglutio nos Estudos ................................................. 37
4.5 Resultados em Termos de Positivo ou Negativo para o Grupo de DPOC ser
Risco para Disfagia ................................................................................................... 38
4.6 Possibilidades Fisiolgicas que Possam Justificar a Disfagia na DPOC ............. 39
5 CONCLUSO ........................................................................................................ 42
REFERNCIAS......................................................................................................... 43

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1 INTRODUO

Entre as doenas respiratrias crnicas, a Doena Pulmonar Obstrutiva

Crnica (DPOC) a quarta causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo
(BOUSQUET; KHALTAEV, 2008). Segundo dados da Organizao Mundial de
Sade (OMS), as doenas respiratrias crnicas fazem mais de 4 milhes de vtimas
todos os anos , sendo que no Brasil, j ocupa a 5 posio em causa de morte, alm
de 290 mil pacientes internados anualmente, causando desta forma grande impacto
financeiro ao sistema pblico de sade, alm de outras conseqncias como mortes
prematuras, dias de trabalho perdidos, aposentadorias precoces, sofrimento social e
de familiares (FILHO, 2004).
Pelas projees dos rgos de sade e sociedades cientficas da rea nas
prximas dcadas a DPOC ser uma das cinco primeiras causas de morte em todo
o mundo (BOUSQUET; KHALTAEV, 2008), sendo que no Brasil j uma das
doenas mais incapacitantes e com elevados ndices de mortalidade (FILHO, 2004).
A DPOC corresponde a presena de obstruo ou limitao crnica do fluxo
areo, apresentando progresso lenta e irreversvel (OLIVEIRA, 2000). A respirao
a parte intrnseca e vital no processo de deglutio, porm, a funo mais
afetada na DPOC. O processo de deglutio um ato reflexo multissinptico, com
origem no tronco e crtex cerebral e caracteriza-se por aes complexas, com
envolvimento de respostas motoras padronizadas e modificveis por alteraes no
estmulo, no volume e na consistncia do bolo alimentar (FILHO; GOMES; FURKIM,
2000).
A coordenao entre a respirao e a deglutio de suma importncia para os
pacientes acometidos com DPOC, pois os episdios de aspirao traqueal
decorrentes dos transtornos da deglutio podem levar a uma agudizao da
doena. Inversamente uma exacerbao da DPOC pode levar a episdios de
aspirao, aumentando assim a gravidade do quadro (GROSS et al., 2009). As
disfagias orofarngeas tambm conhecidas como transtorno de deglutio, so letais
quando no tratadas adequadamente e por este motivo necessitam de ateno
integral da equipe de sade.
O distrbio de deglutio ou disfagia orofarngea possui sinais e sintomas
especficos e que se caracterizam por alteraes em qualquer etapa ou entre as
etapas da dinmica da deglutio. A disfagia pode ser congnita ou adquirida e

16

entre as complicaes ao quadro clinico do paciente acometido por DPOC e

disfagia, esto desnutrio, complicaes pulmonares, desidratao e desconforto
ao se alimentar (FURKIM, 2006; ASHA, 2004; LOGEMANN, 2007).
Estudos mostram que os transtornos de deglutio corroboram para a
exacerbao da DPOC, trazendo importantes complicaes para o quadro clinico do
paciente acometido (GROSS et al., 2009), dentro deste contexto, atravs de uma
reviso narrativa, ser possvel verificar se h evidncias de relao da DPOC com
os transtornos de deglutio.

1.1 Problematizao
De acordo com a literatura pesquisada, sabe-se que a DPOC traz importantes
complicaes para o quadro clnico do paciente, assim, surgiu a seguinte questo de
estudo de reviso: h relao entre a DPOC e os transtornos de deglutio?
Buscando responder a pergunta de pesquisa apresentada, definiu-se um objetivo
geral relacionado a seguir:
1.2 Objetivo Geral
Realizar uma reviso de literatura visando encontrar artigos que busquem a
relao da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica com transtornos de deglutio.

1.3 Justificativa
Esta pesquisa se justifica devido a estudos realizados por instituies de
sade e reas cientficas, pois a DPOC ser uma das cinco primeiras causas de
morte no mundo em alguns anos (BOUSQUET; KHALTAEV, 2008). No Brasil, isso j
uma realidade, pois est doena j atingiu altos ndices de incapacitao e
mortalidade dos pacientes acometidos pela mesma. (FILHO, 2004).
Outros estudos mostram que os transtornos de deglutio corroboram para a
exacerbao da DPOC, trazendo importantes complicaes para o quadro clinico do
paciente (GROSS et al., 2009).
Dentro deste contexto, atravs de uma reviso literatura, ser possvel buscar
evidncias de relao da DPOC com transtornos de deglutio.

17

2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Respirao e Deglutio
O sistema respiratrio composto pelo nariz, faringe, laringe, traqueia,
brnquios e pulmes. Sua principal funo a de realizar a troca de gases com o ar
atmosfrico e assegurar a alta concentrao de oxignio no sangue para que
ocorram as reaes metablicas e a eliminao do gs carbnico. (NETTER, 2011)
A funo respirao essencial para a manuteno da vida e de maneira
simples pode ser definida como a troca de gases entre as clulas do organismo e a
atmosfera. Depende do correto funcionamento do complexo sistema respiratrio no
qual o oxignio misturado ao sangue e o dixido de carbono removido para a
eliminao, pois, atravs do sistema respiratrio que ocorrem as trocas gasosas
em nosso organismo. A conduo do ar pelas vias areas superiores ocorre aps a
passagem do ar pelo nariz que o responsvel pelo aquecimento, umedecimento e
filtragem do ar, que depois de preparado encaminhado at os pulmes atravs das
estruturas da faringe, laringe, traqueia, e dos brnquios que atravs das suas
ramificaes penetram os pulmes (GUYTON; HALL 2002).
As trocas gasosas ocorrem especificamente nos alvolos pulmonares que so
pequenas bolsas agrupadas em torno dos bronquolos respiratrios. Os movimentos
de expanso e retrao pulmonar promovem a entrada e a sada de ar do seu
interior e a parede torcica representam o conjunto toracoabdominal, que tem como
principais componentes a caixa torcica e o abdmen, separados pelo diafragma.
Dessa forma, o movimento toracoabdominal na respirao normal constitudo pela
expanso e retrao desses compartimentos durante a inspirao e a expirao
respectivamente. So dois os mecanismos utilizados para estes movimentos: os
movimentos do diafragma para cima e para baixo que alteram o volume da caixa
torcica e o abaixamento e levantamento das costelas que aumentam e diminuem o
dimetro da caixa torcica. Apesar do padro respiratrio e a movimentao
toracoabdominal serem influenciados por vrios fatores como idade, sexo,
sobrecarga respiratria, em indivduos saudveis apresentam simetrias entre os
movimentos do trax (GUYTON; HALL 2002; PARREIRA ET AL, 2010)
Para Yamada et al (2004) e Chaves et al (2011) o processo de deglutio
orofaringeano o ato de conduzir o alimento da cavidade oral at o estomago, de
maneira segura e com a manuteno da proteo das vias areas, alm de manter o

18

equilbrio nutricional. O ato de deglutir complexo, pois depende da coordenao

das reas do crebro e msculos. Estas aes so realizadas de maneiras
voluntarias e involuntrias. um fenmeno dinmico ligado a manuteno do
individuo saudvel, quando este realiza a ingesto hdrica e calrica de maneira
apropriada e estes so incorporados pelo organismo.
A deglutio ocorre em quatro fases distintas, que so: a preparatria oral e
oral que remetem a preparao, organizao do alimento na cavidade oral e a
transposio do mesmo at a faringe; na fase farngea ocorre o transporte do bolo
alimentar at o esfago sendo que nesta fase ocorrem os eventos involuntrios e de
proteo da via area e a ultima fase, esofgica, realiza o transporte do bolo
alimentar at o estomago. (YAMADA et al., 2004;CHAVES et al., 2011).
A faringe regio anatmica comum s funes digestiva e respiratria. A
excluso da via respiratria, verificada durante o esforo de deglutio, aponta para
a existncia de uma estrutura ou organizao que seja permissiva durante a
respirao e que fisiologicamente varie, alterando sua morfologia e relaes de
modo a participar da ao protetora das vias areas durante a deglutio. (COSTA,
1998)
Segundo Chaves e colaboradores (2011) a coordenao entre os eventos da
deglutio e da respirao so essenciais para prevenir a aspirao pulmonar e
outras complicaes, alm de manter a nutrio e a hidratao adequadas. Nos
indivduos saudveis, a respirao interrompida durante a deglutio e retomada
na fase expiratria,sendo este evento considerado o mecanismo de proteo para a
preveno da aspirao larngea. O padro inverso aps a deglutio, ou movimento
inspiratrio com a abduo das pregas vocais, pode facilitar a entrada de alimentos
e saliva na laringe durante ou aps a deglutio.

2.2 DPOC
A Sociedade Torcica Americana (American Thoracic Society, 2004) descreve
a DPOC como sendo uma obstruo crnica e progressiva ao fluxo areo,
associada com bronquite crnica, enfisema ou ambos, sendo que esta limitao do
fluxo areo est associada a respostas inflamatrias anormais dos pulmes a
partculas ou gases nocivos.

19

a presena da relao do Volume Expiratrio Forado (VEF 1) e Capacidade

Vital Forada (CVF) (VEF1/CVF) abaixo do limite inferior da normalidade que
definem existncia de obstruo ou reduo ao fluxo areo, enquanto que a
intensidade da mesma definida pelo valor percentual do VEF 1 ps-broncodilatao
em relao ao terico previsto. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
define a relao VEF1/CVF diminuda quando esta estiver abaixo de 90% do terico
previsto (OLIVEIRA, 2000). A DPOC uma doena tratvel, mas no totalmente
reversvel afetando, principalmente, indivduos do sexo masculino e acima de 40
anos de idade (MENEZES; VICTORA; RIGATTO, 1994; CELLI et al., 2004; BOLD
PROTOCOL, 2006; BOUSQUET; KHALTAEV, 2008).
Alm dos danos causados nos pulmes, as conseqncias da DPOC podem
causar outras alteraes sistmicas e por este motivo comprometer negativamente o
quadro clnico do paciente. A diminuio do ndice de Massa Corporal (IMC) e da
capacidade fsica (American Thoracic Society, 2004; CELLI et al., 2004) so umas
destas conseqncias e possuem relao direta com a bronquite ou enfisema
pulmonar (COIMBRA; GUIMARES, 2000).
Segundo a American Thoracic Society (2004) a expectorao mucosa ou
mucopurulenta, com durao de pelo menos trs meses, durante dois anos
consecutivos, na qual outras causas de tosse crnica foram excludas, so
caractersticas de bronquite crnica. A hipertrofia e hiperplasia das clulas da
mucosa e submucosa que levam um aumento da viscosidade do muco e reduo da
atividade ciliar do epitlio, favorecendo a obstruo brnquica o principal
mecanismo da bronquite crnica (COIMBRA; GUIMARES, 2000).
A presena de alargamento permanente dos espaos areos distais ao
bronquolo terminal acompanhado de destruio das suas paredes e sem fibrose
obvia a definio patolgica do enfisema pulmonar (SNIDER et al., 1985). Dois so
os principais mecanismos descritos no enfisema pulmonar onde h presena de um
obstculo no brnquio (edema ou muco) ocorrendo desta forma diferena das
presses regionais em espaos areos, havendo colapso na rea correspondente
ao local obstrudo e distenso em outras alm de enzimas e que esto relacionados
ao desequilbrio entre dois sistemas enzimticos (COIMBRA; GUIMARES, 2000).
Sabe-se que o tabagismo o principal fator de risco para o desenvolvimento
da DPOC (OLIVEIRA, 2000; CELLI et al., 2004; BOLD, 2006; GOLD, 2011) e esta
prtica tem relao direta com um risco maior de mortalidade (BURROWS et al.,

20

1987; COSTA; RUFINO; LAPA E SILVA, 2009). Alm do tabagismo, a predisposio

gentica, fatores scio-econmicos exposio a poluio e a partculas pesadas no
ar esto relacionados com o aparecimento da DPOC. Alguns dos sintomas
apresentados so: sibilos, tosse produtiva e dispnia ao esforo, sendo a dispnia o
sintoma associado ao pior prognstico, com menor capacidade e maior perda da
funo pulmonar (OLIVEIRA, 2000). A agudizao da DPOC e piora do quadro
clinico do paciente esto diretamente relacionados com o aumento da dispnia,
tosse com secreo de diferentes aspectos e quantidades.
Sendo a respirao parte intrnseca e vital no processo da deglutio, a
funo mais afetada na DPOC. A respirao e a deglutio esto ligadas tanto no
anatmico quanto no fisiolgico, pois tanto estruturas do sistema respiratrio como
do digestrio funcionam de forma coordenadas e garantem desta forma a respirao
e deglutio seguras. Na proteo das vias areas durante a deglutio, temos os
componentes anatmicos, ao da gravidade e mecanismos pressricos. J na
respirao, a fase ativa que a inspirao, h a contrao do diafragma e dos
msculos intercostais que se expandem e permitem a entrada de ar nos pulmes.
Na fase expiratria, a fase passiva da respirao depende das foras de retrao
elstica (GUYTON; HALL, 2002).
A apnia central da deglutio um evento que ocorre durante a deglutio.
controlada pelo ncleo do trato solitrio no tronco enceflico, sendo diferente da
via da apnia de proteo, que pode ser observada quando h estmulo direto de
receptores larngeos. O processo complexo da dispnia da deglutio em que h o
fechamento da rima gltica ocorre em concomitncia de aes interdependentes e
distintas, porm capazes de proteger a via area. A apnia de deglutio o
fenmeno protetivo que primeiro se manifesta e que por ltimo se interrompe neste
processo.(COSTA, 2000; LEMME, 2010).
As principais causas da descompensao da DPOC se do pelas infeces
respiratrias (OLIVEIRA, 2000; FILHO, 2004), sendo a aspirao silenciosa de
secrees da orofaringe a causa mais frequente (TERADA et al., 2010).O reflexo da
deglutio quando disparado, torna-se um importante protetor e defensor das
infeces das vias areas resultantes da aspirao de secrees da orofaringe.
Desta forma,quando o disparo deste reflexo est comprometido ou inexistente, h
maiores riscos de aspirao silenciosa e pneumonia (MARIK, 2001; EL SOLH et al.,
2004).

21

Portanto, a perfeita coordenao entre respirao e deglutio se faz

necessria para que no haja ocorrncia de quadros de aspirao e disfagia nos
pacientes, pois, havendo alteraes nas fases ou entre as fases da deglutio, tanto
de origem neurolgica ou advindas de alteraes mecnicas, caracterizam as
disfagias orofarngeas. Essas alteraes podem causar diversos acometimentos e
complicaes de sade aos indivduos: desde pulmonar, nutricional at de convvio
social do mesmo.

2.3 Disfagia na DPOC

A disfagia orofarngea um distrbio da deglutio e possui sinais e sintomas
especficos que so caracterizados por alteraes em alguma das etapas da
dinmica da deglutio podendo ser congnita ou adquirida (FURIA,2010). o
prejuzo no funcionamento de qualquer fase da deglutio, decorrente de
comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico podendo ocorrer em
qualquer idade (HINCAPIE-HENAO ET AL,2010; CHAVES ET AL,2011).
De acordo com Furkim e Sacco (2008), o processo de deglutio consiste em
uma atividade neuromuscular complexa, que iniciada conscientemente no adulto e
envolve quatro fases: antecipatria, oral, farngea e esofgica.
A coordenao temporal entre os eventos da deglutio e da respirao
essencial para prevenir a aspirao pulmonar (CHAVES et al., 2011). A disfagia ou
dificuldade na deglutio o sintoma de uma doena de base podendo acarretar
qualquer parte do trato digestivo desde a boca at o esfago e trazer prejuzos como
a desnutrio, desidratao, complicaes pulmonares e respiratrias (FURKIM;
SACCO, 2008; FURIA, 2010).
A disfagia orofarngea um sintoma que pode causar broncoaspirao e piora
da condio respiratria. Quando o paciente j tem DPOC e diagnosticado com
disfagia orofarngea, este possui riscos mais elevados de complicao pulmonar
pelo fato de poder broncoaspirar saliva, secreo ou alimento em um pulmo com
restrio respiratria pela doena obstrutiva. Por estes motivos, a disfagia deve ser
diagnosticada o mais cedo possvel e ser avaliada por um especialista para que
sejam implementadas tcnicas e estratgias de deglutio segura,alm de melhores
condies de alimentao ao paciente (HINCAPIE-HENAO et al.,2010).

22

Tsuzuki e colegas (2012) afirmam que as exacerbaes agudas causam piora

no quadro clinico do paciente com DPOC e por este motivo uma importante causa
de mortalidade e morbidade em indivduos acometidos com esta doena. A principal
e causa mais comum de exacerbaes em pacientes com DPOC so a infeco da
rvore traqueobrnquica e tambm a poluio do ar, que causam aproximadamente
um tero das exacerbaes graves e estas so de difcil identificao.
Nas doenas respiratrias possvel observar comprometimento da funo
respiratria e muitas vezes da coordenao entre a funo de respirao e
deglutio. Na respirao o ciclo respiratrio no cessado durante a deglutio, o
mesmo apenas substitudo por um padro de comportamento diferente muito bem
controlado e preciso, e este tem relao com a variabilidade do volume e das
caractersticas do bolo alimentar, pois esta variedade que vai interferir sobre a
durao do tempo da respirao e tambm da sua pausa. A perfeita coordenao
entre a respirao e a deglutio revela um padro dos eventos que ocorrem na
fisiologia respiratria (COSTA; LEMME, 2010).
As alteraes no padro respiratrio e/ou ventilatrios podem influenciar a
coordenao entre deglutio e a respirao dos indivduos, pois o sincronismo
entre essas aes so essenciais para a proteo adequada das vias areas
inferiores. Os pacientes acometidos com DPOC so mais suscetveis s alteraes
na coordenao entre respirao e deglutio devido a comprometimentos
funcionais e ventilatrios (CHAVES et al, 2011).
A apneia central da deglutio ocorre de maneira reflexa ainda na fase oral,
anterior fase larngea. O fechamento larngeo durante a deglutio um ato
reflexo protetor e que pode ser dado de maneira consciente pelos indivduos, pois
inerente ao ser humano engolir e pausar o ciclo respiratrio sempre que necessrio.
(COSTA; LEMME, 2010).
Na DPOC ocorre uma deteriorizao crnica da respirao, o que acarreta
em exacerbaes da doena e estas pioram o quadro clinico do paciente alm de
aumentar o tempo de internao e os gastos com a sade (TERADA et al., 2010). O
fato de a DPOC causar comprometimento respiratrio interfere na deglutio e desta
forma poder ocorrer a respirao incoordenada, aumentando assim os riscos das
infeces respiratrias e aspiraes gstricas ou de orofaringe (OKANE; GROHER,
2011).

23

3 MTODO

3.1 Reviso de Literatura

O processo de reviso da literatura requer a elaborao de uma sntese
pautada em diferentes tpicos, capazes de criar uma ampla compreenso sobre o
conhecimento. A reviso da literatura um primeiro passo para a construo do
conhecimento cientfico, pois atravs desse processo que novas teorias surgem,
bem como so reconhecidas lacunas e oportunidades para o surgimento de
pesquisas num assunto especfico. Ingram e colaboradores (2006) lembram que a
reviso da literatura no uma espcie de sumarizao. Ela envolve a organizao
e a discusso de um assunto de pesquisa.
Existem diferentes formas de se realizar uma reviso da literatura. Elas
baseiam-se desde em tcnicas como a reviso bibliogrfica tradicional, tambm
conhecida como reviso narrativa, alicerada no uso de mtodos especficos que
visam a busca de um assunto especfico em acervos da literatura, at no uso de
mecanismos e metodologias utilizados por acadmicos e pesquisadores nos campos
da sade e educao para descrever o estado da arte de um tema (WHITEMORE e
KNALF, 2005).
A reviso de literatura possibilita a aquisio e atualizao de conhecimento
sobre um determinado tema em curto perodo de tempo (ROTHER, 2007). Os
trabalhos de reviso, assim como outras categorias de trabalhos cientficos, so uma
forma de pesquisa que utiliza fontes de informaes bibliogrficas ou eletrnicas
para obteno de resultados de pesquisa de outros autores, com o objetivo de
fundamentar teoricamente um determinado tema (BOTELHO, 2011).
O tema deste trabalho contempla a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
(DPOC) e Transtornos de Deglutio, que sero abordados a seguir.

24

3.2 Metodologia
Para realizao da pesquisa bibliogrfica acerca dos estudos sobre Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica e deglutio, incluindo estudos sobre a relao da
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica com transtornos de deglutio, foi conduzida
uma busca em artigos no idioma PORTUGUES, INGLES e ESPANHOL, sem limite
de tempo nas bases de dados MEDLINE-PUBMED, LITERATURA LATINOAMERICANA e do CARIBE em CINCIAS DA SADE (LILACS), SCIELO
(SCIENTIFIC ELECTRONIC LIBRARY ONLINE) e SCOPUS.

As palavras-chave usadas isoladas e em cruzamentos foram:

Em portugus: DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica);
transtornos de deglutio, deglutio, disfagia e disfagia orofarngea.
Em ingls: COPD (Pulmonary Disease, Chronic
deglutition disorders, swallowing disorders, dysphagia.

Obstructive),

Em espanhol: EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica),

transtornos de Deglucin.
A estratgia de seleo dos artigos foi baseada na identificao dos ttulos e
resumos de interesse. Em seguida, os artigos identificados pela estratgia de busca
foram avaliados obedecendo rigorosamente aos critrios de incluso: texto na
ntegra, tempo de busca (sem delimitao), tipo de estudo (sem delimitao),
populao-alvo (adultos), relao entre os termos (DPOC e transtornos de
deglutio) e idioma (portugus, ingls e espanhol).
Os estudos que no obedeceram aos critrios de incluso supracitados e
aqueles encontrados simultaneamente na busca entre as bases de dados foram
excludos. Os artigos com texto de interesse so descritos de acordo com as
categorias estabelecidas pelos critrios de incluso.
Para melhor compreenso e visualizao dos resultados da pesquisa, os
trabalhos foram sistematizados e apresentados em quadros, tabelas e ilustraes de
forma descritiva de acordo com as variveis selecionadas para este estudo.

25

4 RESULTADOS E DISCUSSO
A pesquisa nas bases de dados selecionadas para estudo (PUBMED,
SCOPUS, LILACS, SCIELO), utilizando-se para isso os descritores e cruzamentos
previamente estabelecidos (Tabela 1) resultou em 224 artigos, destes apenas 18
preencheram os critrios de incluso na pesquisa, de forma que as caractersticas
de cada estudo podem ser observados no Quadro 1. J o percentual referente a
cada base de dados pode ser visualizado na Figura 1.
Quadro 1 Descrio dos Estudos
Autor
e ano

Metodologia

Populao

Coelho,
1987

Participantes com DPOC,

avaliado a fase oral no
leito e videofluoroscopia
para avaliao da fase
farngea.

Grupo composto por doze

homens e duas mulheres
com idade, com mdia de
idade de 68,4 anos.

Foi utilizado respirografia

e eletromiografia
submentoniana para
monitorar as fases da
respirao e deglutio A
deglutio foi monitorada
por eletromiografia de
superfcie.

Foram estudados trs grupos.

O primeiro grupo contendo 10
pacientes saudveis com
idade entre 18-34 anos;
segundo grupo era formado
por 11 idosos saudveis
acima de 60 anos. O terceiro
grupo formado por 22
pacientes com DPOC (46-77
anos). Eles foram estudados
durante a exacerbao da
doena.

Shaker
et al,
1992

Steinn
et al
1990

GoodFratture
lli;
Curlee;
Holle,
2000

Estudo realizado com

base em outro preliminar
de 3 pacientes com
disfuno cricofarngea
associada a aspirao e
exacerbaes freqentes
da DPOC. Foram
realizadas
videofluoroscopia em
outros 22 pacientes no
randomizados, e 128
pacientes controle sem a
doena.
Estudo retrospectivo
avaliou 78 registros
clnicos de pacientes com
DPOC e dificuldade de
deglutio. O trato aero
digestivo foi verificado
atravs de
videofluoroscopia;

(Continua)
Relao entre disfagia
e DPOC
Dez dos quatorze pacientes
apresentaram uma disfuno
moderada da deglutio.

Concluiu-se que em
voluntrios jovens a maioria
das degluties so
acopladas com a fase
expiratria de deglutio. A
idade e a DPOC alteram
significativamente a
coordenao entre a
respirao e a deglutio.

25 pacientes portadores de
DPOC sendo a maioria com
mais de 50 anos e 128
pacientes adultos
incomparveis entre 27 e 85
anos, sem doenas
pulmonares

De acordo com este estudo

os distrbios da deglutio
devem ser investigados em
pacientes com DPOC grave
com exacerbaes
frequentes e insuficincia
respiratria.

Setenta e oito pacientes

ambulatoriais do sexo
masculino com diagnstico
principal de DPOC, com
idade entre 42 e 68 anos.

85% dos pacientes

evidenciaram algum grau de
disfagia. Foram registradas
altas incidncias de aspirao
e penetrao e silente

26

Quadro1 Descrio dos Estudos

(Continuao)
Autor
e ano

Metodologia

Harding
, 2002

Analise crtica de alguns

estudos a cerca da
deglutio na DPOC

Mokhle
siet al,
2002

Teramo
to;Kum
ee
Ouchi,
2002

Kobaya
shi;
Kubo;
Yanai,
2007

Gross
et al.,
2009

Vinte pacientes com

DPOC. Os pacientes
receberam uma detalhada
avaliao
videofluoroscpica da
deglutio orofarngea e
foram comparados com
20 pareados por idade e
sexo de correspondncia
controles histricos
Foram desenvolvidos
testes de induo do
reflexo da deglutio)e
sem induo para
deteco de distrbios de
deglutio
Estudo transversal que
avaliou a prevalncia de
deficincia do reflexo da
deglutio em pacientes
com DPOC e para
determinar se este um
fator de risco para
exacerbaes.

Estudo prospectivo, com

25 indivduos com DPOC
e 25 indivduos controle.
Realizados exames de
imagem e eletromiografia
de superfcie.

Populao

Relao entre disfagia

e DPOC

Estudos de quatros autores

especializados na rea

O autor sugere a
continuidade dos estudos
referente s investigaes de
disfuno orofarngea em
pacientes com DPOC.

Vinte pacientes com DPOC

pareados por sexo e idade e
vinte pacientes voluntrios
sem histrico de doenas
pulmonares, pareados por
idade e sexo sem distrbios
de orais e de deglutio ou
doenas gastroesofgicas

Concluiu-se que os pacientes

com DPOC estveis em
hiperinsuflao pulmonar
possuem uma alterao
fisiolgica da deglutio e as
alteraes posturais
fisiolgicas para proteo das
vias areas (manobras para
engolir).

Foram avaliados 48 pacientes

com DPOC.

O comprometimento da
deglutio foi frequentemente
encontrado em pacientes
com DPOC

Cinquenta pacientes
clinicamente estveis com
DPOC.

Os resultados indicam que h

uma alta incidncia de
comprometimento do reflexo
da deglutio em pacientes
com DPOC e este um fator
de risco para uma
exacerbao da doena

Vinte e cinco participantes

com DPOC com mdia de
idade 69 anos evinte e cinco
participantes com mdia de
idade 64 anos sem
alteraes.

Pacientes com DPOC

interrompem o ciclo
respiratrio, causando
incoordenao entre a
respirao e a deglutio, o
que aumenta o risco de
aspirao em paciente com
DPOC avanada contribuindo
para exacerbaes da
doena.

27

Quadro 1 Descrio dos Estudos

Autor
e ano

McKinst
ry,
Tranter
e
Sweene
y, 2010

Hincapi
eHenaoe
t al,
2010

Terada
et al,
2010

Chaves
etal,
2011

Cvejicet
al, 2011

Metodologia
Pesquisa realizada com
participantes de um grupo
de reabilitao pulmonar.
Foi desenvolvido um
protocolo de triagem para
este estudo com
perguntas de autopercepo de sinais de
disfagia. Os participantes
com sintomas de disfagia
foram encaminhados para
uma avaliao clinica
detalhada exame de
videofluoroscopia ou
endoscopia.
Estudo descritivo
prospectivo com
informaes dos
pronturios de pacientes
internados em uma
unidade de cuidados
especiais.
Estudo de coorte em que
a funo pulmonar foi
avaliada atravs de
espirometria e
gasometria, j a
deglutio foi avaliada
atravs do teste de
deglutio provocada
Foram avaliados 35
indivduos portadores de
DPOC e 35 indivduos
sem a doena pareados
por gnero e idade. O
grupo de estudo foi
avaliado quanto a
gravidade da doena,
sensao de dispneia,
ndice de massa corprea
(IMC) e sintomas de
disfagia. O grupo controle
foi avaliado quanto a IMC
e sintomas de disfagia

Para avaliao dos

participantes utilizou-se a
videofluoroscopia da
deglutio.

Populao

(Continua)
Relao entre disfagia
e DPOC

632 dois participantes do

programa de reabilitao
pulmonar, destes 253
participaram da sesso de
educao de 1 hora na
identificao e gesto de
disfagia e DPOC. 383 foram
submetidos a triagem disfagia
bsico. Desses 383
participantes, 104 foram
encaminhados para avaliao
individual e gesto de
disfagia.

A gesto de disfagia e
educao de pacientes em
programas de reabilitao
pulmonar podem contribuir
para identificao preveno
e autogesto de disfagia
melhorando desta forma a
qualidade de vida dos
pacientes DPOC.

Foram avaliados 31 pacientes

com idade mdia de 65 anos,
45,2% eram do sexo
masculino, e 54,8% do sexo
feminino.

Prevalncia de disfagia foi de

35,5%, e 29% estavam em
risco de aspirao e foi
necessrio o uso de sonda
para nutrio.

Composta por 67 indivduos

com DPOC e 19 no grupo
controle

Reflexos de deglutio
anormais ocorreram com
frequncia em indivduos com
DPOC,predispostosa
exacerbaes.

Participantes entre 50 e 65
anos pareados por gnero e
idade. O grupo controle foi
descrito por participantes sem
doenas pulmonares.

Participantes com DPOC

apresentaram sintomas de
disfagia relacionados fase
farngea e esofgica da
deglutio; e ao mecanismo
de proteo das vias areas;
ao histrico de pneumonia e
aos sintomas alimentares.

Estudo de caso controle

realizado sendo 16 pacientes
com DPOC. 16 indivduos
saudveis foram pareados
com o grupo DPOC pela
idade (em 3 anos) e sexo .

Os mecanismos de proteo
das vias areas superiores
podem ser falhos na DPOC,
possivelmente atravs da
reduo na coordenao
entre a respirao e a
deglutio. Esta
anormalidade poder
contribuir para a morbidade
no DPOC.

28

Quadro 1 Descrio dos Estudos

(Concluso)
Autor
e ano

OKane;
Groher,
2011

Clayton;
Carnab
y-Mann;
Peters;
Ing,
2012

Tsuzuk
yet al,
2012

Macri,
etal,
2013

Metodologia

Populao

Relao entre disfagia

e DPOC

Reviso sistemtica para

investigar a relao entre
a DPOC e disfagia

Foram pesquisados artigos

baseados em evidencias
sendo que dos 47 artigos
encontrados, apenas 7
abordavam o tema disfagia
em pacientes com DPOC.

Mesmo com poucas

evidencias, os estudos
destacam que os pacientes
com DPOC so mais
propcios s disfagias
orofarngeas durante as
exacerbaes DPOC.

Grupo de estudo com 20

pacientes com DPOC
comprovada e idade mdia:
71,7 anos e 11 indivduos
saudveis para o grupo
controle pareados por idade.

Os pacientes com DPOC

reduziram significativamente
a mecano sensibilidade da
laringofaringe e tambm
possuem a capacidade de
deglutio prejudicada,
caracterizada principalmente
pela estase farngea. Estas
alteraes podem colocar os
pacientes com DPOC em
maior risco de aspirao.

61 participantes sendo 57 do
sexo masculino e 4 do sexo
feminino com mdia de idade
76 anos.

No geral, o estudo mostrou

que a disfagia provoca
exacerbaes em pacientes
com DPOC.

Participaram do estudo 19
indivduos, com diagnstico
confirmado de DPOC de
ambos os sexos, sendo sete
(40,0%) do sexo feminino e
doze (60,0%) do sexo
masculino com idade mdia
de 66,7 anos

Foi encontrado transtorno de

deglutio na maioria dos
pacientes com DPOC, com
maior incidncia na fase oral.
Houve presena de escape
precoce do alimento
visualizado pela
nasolaringofibroendoscopia.
No houve correlao entre o
grau da DPOC e a disfagia,
doena cardaca, saturao
de oxignio e hbito de
tabagismo, ou seja, os
transtornos de deglutio
foram aleatrios nos
pacientes, sem a existncia
de um padro.

Foi realizado um estudo

para investigar o efeito da
DPOC na sensibilidade
laringo-farngea usando
testes de discriminao
sensorial. O limiar de
sensibilidade
laringofaringea foi
avaliada atravs da
medio da quantidade
de presso de ar
necessria para provocar
o reflexo de aduo da
laringe (LAR).
Foram aplicados os testes
deglutio seca
(normalidade
estabelecida em at 3
degluties) e deglutio
de gua (incapacidade de
engolir, tosse,dispneia,
voz molhada, e pigarro
era considerado anormal)

Foram realizadas
avaliaes clnicas da
deglutio nos pacientes
em duas etapas: a
primeira constituda pela
avaliao funcional da
deglutio e a segunda
pela avaliao
nasolaringofibroscpica
da deglutio

Fonte: Elaborado pelo autor

29

Figura 1 Percentual dos resultados das bases de dados

Bases de Dados
2% 1%

34%

PUBMED

63%

SCOPUS
LILACS
SCIELO

Fonte: Dados da pesquisa

A base de dados PUBMED um recurso gratuito desenvolvido e mantido pela

Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) dos Estados Unidos. Alm de oferecer
acesso aos recursos relacionados ao Medline (base de dados online que oferece
acesso gratuito a referncias e resumos de revistas cientficas da rea Biomdica) o
PUBMED tambm contm registros de artigos em fase de indexao, informaes
sobre os publicadores das revistas, registros de livros disponveis no NCBI
Bookshelf, links para sites que possuam artigos com texto completo e outros
assuntos relacionados.
Na base dados PUBMED, utilizando se a estratgia: "pulmonary disease,
chronic obstructive" [MeSHTerms] OR "chronico bstructive pulmonary disease"
[AllFields] OR "copd" [AllFields] OR "pulmonary disease, chronic obstructive"
[AllFields]) AND "deglutition disorders"[MeSHTerms] OR "deglutition disorders"
[AllFields] OR "dysphagia" [AllFields] OR "swallowin gdisorders" [AllFields] foram
encontradas cento e quarenta e uma referncias (141) ou 63% do total percentual de
resultados, destes apenas doze (12) cumpriram os critrios de incluso no estudo.
A SCOPUS a maior base de resumos e referncias bibliogrficas de
literatura cientfica do mundo e permite uma viso multidisciplinar da cincia, alm
de integrar todas as fontes relevantes para a pesquisa bsica. Essa base de dados
hoje a melhor ferramenta para estudos bibliomtricos e avaliaes de produo
cientfica.

30

Na base de dados SCOPUS utilizou-se a seguinte estratgia de pesquisa:

copd OR chronic obstructive pulmonary disease AND deglutition OR dysphagia
OR swallowing disorders" sendo encontradas setenta e cinco (75) referncias.
Apesar de a pesquisa na SCOPUS responder por 34% do total de artigos
encontrados, que aps serem analisadas devido aos critrios de incluso e excluso
no foram utilizados nesta pesquisa, pois os mesmo j haviam sido encontrados nas
outras bases de dados.
A base LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da
Sade uma base de dados cooperativa do Sistema Bireme e compreende a
literatura relativa s Cincias da Sade, publicada no Brasil e nos pases da Regio,
a partir de 1982. Contm artigos de cerca de 1310 revistas mais conceituadas da
rea da sade e outros documentos como: teses, captulos de teses, livros,captulos
de livros, anais de congressos ou conferncias, relatrios tcnico-cientficos e
publicaes governamentais.
Na base LILACS foram utilizados os descritores EPOC OR DPOC OR Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica [Palavras] and deglutio OR disfagia OR deglucion
sendo encontradas cinco (5) referncias, correspondente a 5% dos resultados, nas
quais apenas trs (3) puderam ser utilizadas.
A Scientific Electronic Library Online - SciELO uma biblioteca eletrnica que
abrange uma coleo selecionada de peridicos cientficos brasileiros.SciELO o
resultado de um projeto de pesquisa da FAPESP - Fundao de Amparo Pesquisa
do Estado de So Paulo, em parceria com a BIREME - Centro Latino-Americano e
do Caribe de Informao em Cincias da Sade.O Projeto tem por objetivo o
desenvolvimento de uma metodologia comum para a preparao, armazenamento,
disseminao

avaliao

da

produo

cientfica

em

formato

eletrnico

proporcionando um amplo acesso a colees de peridicos como um todo, aos

fascculos de cada ttulo de peridico, assim como aos textos completos dos artigos.
Continuando a pesquisa na base de dados SCIELO com a estratgia de
busca: EPOC OR DPOC OR COPD OR "Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica"
OR "chronic obstructive pulmonary disease" OR "enfermedad pulmonary
obstructve cronica") AND (disfagia OR dysphagia OR deglucion OR deglutition OR
deglutiao OR "swallowing disorders foram encontradas trs (3) referncias, 1% do
total.
Estes resultados podem ser observados na Tabela 1.

31

Tabela 1 Resultados da pesquisa nas bases de dados

BASE DE DADOS

ARTIGOS ENCONTRADOS

ARTIGOS UTILIZADOS

PUBMED

141

12

SCOPUS

75

LILACS

SCIELO

Fonte: Elaborado pelo autor

Sendo assim a amostra final composta de 18 artigos que preenchem os

requisitos previamente estabelecidos, de forma que os resultados das anlises so
expostas abaixo.

4.1 Caractersticas dos Estudos

Aps

anlise

dos

trabalhos

encontrados

foi

possvel

conhecer

as

caractersticas dos estudos, utilizadas pelos autores nas referentes pesquisas, de

forma que o resultado est exposto na Figura 2 e na Tabela 2.
Figura 2 Percentual de caractersticas dos estudos

Estudos
6%

6%
6%

6%

39%

5%
5%
5%
5%

17%

Fonte: Dados da pesquisa

Grupo Controle
Teste/Screening/Rastreio
Anlise Crtica
Avaliao a beira do leito
No Randomizado
Programa de reabilitao
Prospectivo
Transversal
Retrospectivo
Reviso sistemtica

32

Tabela 2 Tipos de estudo

TIPO DE ESTUDO

RESULTADO

Grupo Controle

Teste/Screening/Rastreio

Anlise Crtica
Avaliao a Beira do Leito
No Randomizado
Programa de Reabilitao
Prospectivo
Transversal
Retrospectivo
Reviso Sistemtica

1
1
1
1
1
1
1
1

AUTORES E ANO
Shaker et al. (1992)
Mokhlesi et al. (2002)
Gross et al. (2009)
Terada et al. (2010)
Chaves et al. (2011)
Cvejic (2011)
Clayton (2012)
Teramoto (2002)
Tsuzuky (2012)
Macriet al. (2013)
Harding (2002)
Coelho (1987)
Steinnet al. (1990)
McKinstry (2009)
Hincapie-Henao (2010)
Kobayashi (2007)
Good-Fratturelli (2000)
OKane (2011)

Fonte: Elaborado pelo autor

Como pode ser observado na figura 2 e na tabela 2, a maioria dos estudos

do tipo caso controle correspondendo a 39% dos trabalhos. Estudos com essa
caracterstica

so

classificados como estudo epidemiolgico

observacional,

longitudinal, analtico que separa os indivduos participantes em dois ou mais

grupos: os casos e os controles. Dessa forma, pode-se comparar a incidncia ou
prevalncia de um determinado fator naquela amostra e tirar inferncias do resultado
encontrado. Ele considerado til para gerar hipteses sobre novas doenas,
surtos, influncias de determinado fator ou droga sobre a uma populao e tem um
custo de execuo relativamente baixo (ROTHMAN; GREENLAND, 1988; KELSEY;
WHILTEMORE; EVANS; THOMPSON, 1996; CRUZ, 2005). Os autores Shaker et
al., (1992), Mokhlesi et al., (2002), Gross et al., (2009), Terada et al., (2010), Chaves
et al.,(2011), Cvejic et al., (2011) e Clayton; Carnaby-Mann; Peters; Ing, (2012)
optaram por essa abordagem na hora de conduzir seus estudos.
O uso de testes de deglutio e screening para deteco de sinais de
alteraes de deglutio tambm so foi recorrentes nos artigos encontrados.
Teramoto; Kume; Ouchi, (2002); Tsuzuky, (2012) e Macri, et al.(2013) utilizaram
desse mtodo de avaliao rpida em seus trabalhos. O exame de indivduos
assintomticos para a identificao presuntiva de doena no reconhecida

33

anteriormente denominado rastreamento (screening). Por meio de exames clnicos

ou laboratoriais, em geral de realizao rpida, os indivduos so classificados em
suspeitos ou no de ter determinada doena. Aqueles classificados como suspeitos
devem se submeter a outros exames para um diagnstico final e posterior
tratamento caso confirmados o diagnstico. A deteco de doena, antes mesmo de
o indivduo apresentar sintomas, permitiria instituir o tratamento em fases ainda mais
iniciais, diminuindo a morbidade e a mortalidade devidas doena (ELUF-NETO;
WUNSCH-FILHO, 2000).
Outras caractersticas de estudo foram encontradas, como retrospectivo
(GOOD-FRATTURELLI, CURLE, HOLLE, 2000), no randomizado (STEINN et al.,
1990) e analise crtica pelo pesquisador Harding em 2002. Estudos do tipo
avaliaono leitofoi apenas um (1) elaborado pelo pesquisador Coelho em 1987,
bem como um (1) estudo transversal (KOBAYASHI; KUBO; YANAI, 2007), um (1)
sobre programa de reabilitao(MCKINSTRY; TRANTER; SWEENEY, 2010), um (1)
estudo descritivo prospectivo de Hincapie-Henao e colaboradores em 2010 e uma
(1) reviso sistemtica de OKane e Groher em 2011.
Atualmente, existe uma padronizao utilizada mundialmente de forma a
classificar os tipos de estudos em nveis de evidncia cientfica. Todos os estudos
so importantes e contribuem para a formao do conhecimento final sobre
determinado aspecto, permitindo o uso clnico da informao com maior segurana.
A classificao em nveis de evidncia facilita o entendimento da atual maturidade
do conhecimento ou, em outras palavras, o grau de sua recomendao clnica
(NEVES, 2004). Uma das formas de se classificar os estudos tabela criada pela
Centre for Evidence-Based Medicine da Universidade de Oxford. Na tabela 3 abaixo
possvel ver o nvel de evidencia dos artigos, baseada na tabela de Oxford e os
referencias percentuais de cada um na figura.
Tabela 3 Nveis de evidncia
AUTOR (ANO)
Coelho (1987)
Shaker et al. (1992)
Steinn et al. (1990)
Good-Fratturelli; Curlee; Holle (2000)
Harding (2002)
Mokhlesiet al. (2002)
Teramoto;Kume e Ouchi (2002)

(Continua)
NVEL DE EVIDNCIA
C
B
C
C
D
B
B

34

Tabela 3 Nveis de evidncia

(Concluso)
NVEL DE EVIDNCIA
B
B
B
C
B
B
B
A
B
B
B

AUTOR (ANO)

Kobayashi; Kubo; Yanai (2007)

Gross et al. (2009)
McKinstry, Tranter e Sweeney (2010)
Hincapie-Henao et al. (2010)
Terada et al. (2010)
Chaves et al. (2011)
Cvejic et al. (2011)
OKane; Groher (2011)
Clayton; Carnaby-Mann; Peters; Ing (2012)
Tsuzukyet al. (2012)
Macri, et al. (2013)
Fonte: Elaborado pelo autor

Figura 3 Percentual nvel de evidncia

Nvel de Evidncia
A

6% 5%
22%
67%

Fonte: Dados da pesquisa

So os nveis de evidncia cientfica que guiam os graus de recomendao

de um determinado tratamento ou procedimento: quanto maior o nvel, mais forte a
idia de que pode ser adotado com segurana e benefcio do paciente.
Observando a tabela 3 acima possvel perceber que a maioria dos artigos
de evidncia B, correspondendo a 67% do total. Artigos com grau de evidncia B
so artigos com evidncia considerada moderada. O nvel C agrupa estudos pouco
recomendados por serem considerados pobres em grau de evidncia. Esses artigos
respondem por 22% dos includos no estudo. Estudos de nvel A so altamente
recomendveis por se tratarem de artigos com alto grau de evidncia. Apenas um
trabalho, dos citados na tabela 3, contempla os requisitos para ser classificado como
nvel de evidncia A, ou seja, recomendao baseada em evidncias de mltiplos

35

ensaios clnicos randomizados ou metanlises. Estudos com grau de evidncia D,

6% da amostra, englobam os artigos ou textos publicados como recomendaes de
especialistas.
Dessa forma pode-se observar que, quanto mais alto o nvel de evidncia,
maior o grau de recomendao, ou maior o apoio que o estudo cientfico desse
artigo sobre determinado tema.

4.2 Populao dos Estudos

Aps anlise dos trabalhos foi possvel perceber que dos 18 trabalhos
encontrados apenas dois (2) foram elaborados com menos de 20 pacientes (sendo
um com 14 e o outro com 19 pacientes). Outros trs (3) trabalhos tiveram como
amostra um total de 31 pacientes.
Em cinco trabalhos foram realizados com grupos entre trinta e cinco (35) e
cinquenta (50) pacientes. Estudos com mais de cinquenta (50) pacientes totalizam
seis(6) trabalhos, sendo um deles com a maior numero de pacientes no total de 632.
Alm disso, dois (2) estudos envolviam analise critica e reviso sistemtica de
literatura de forma que no havia pacientes compondo a amostra (Figura 4).
Figura 4 Percentual amostra de estudo

Amostra
47%

29%

12%

At 20
pacientes

12%

At 50
pacientes

Mais de 50
pacientes

Outros

Fonte: Dados da pesquisa

Analisando os resultados encontrados pode-se perceber que a maioria dos

estudos foi realizada com at 50 pacientes compondo a amostra, 47% dos trabalhos
encontrados. A relevncia de um estudo leva em considerao o tamanho da

36

amostra, de forma que a seleo da mesma seja compatvel e generalizada para

toda a populao alvo do estudo. Sendo assim, quanto maior o nmero da amostra,
mais confiabilidade existe em os resultados encontrados serem realmente
representativos daquela populao (OLIVEIRA; GRCIO, 2005).
Dos artigos analisados neste trabalho, apenas um (1) contava com uma
amostra representativa utilizando-se de 632 pacientes. Observa-se tambm que em
poucos estudos a amostra foi padronizada de forma homognea.
Os estudos SHAKER et al., 1992; MOKHLESI et al., 2002; CHAVES ET AL,
2011; CVEJIC et al., 2011; CLAYTON; CARNABY-MANN; PETERS; ING, 2012,
utilizaram-se de pareamento atravs da idade e do gnero do participante. O no
pareamento dos participantes atravs do critrio de idade pode gerar um vis na
pesquisa, pois a maioria da populao estudada nos trabalhos encontrados so
participantes idosos. Sabe-se que a idade um fator de risco para desenvolvimento
de transtornos de deglutio, dessa forma no possvel estabelecer se a presena
de disfagia est associada a doena de base (DPOC) ou se est relacionada ao
envelhecimento. (DIAS; FREITAS, 2005; ACOSTA; CARDOSO, 2012).
4.3 Forma de Diagnstico da DPOC nos Estudos
Com base na anlise dos trabalhos encontrados foi possvel estabelecer a
forma de diagnstico utilizado pelo pesquisador. Os resultados dessa anlise podem
ser observados na Figura 5.
Figura 5 Percentual diagnstico DPOC

Diagnstico

27%

27%

46%

Fonte: Dados da pesquisa

Com diagnstico
prvio
Exame de imagem e
funo pulmonar
Sem informao

37

Analisando a figura 5 acima nota-se que em cerca de 46% dos trabalhos o

diagnstico da DPOC se deu atravs de exames de imagem e prova da funo
pulmonar o que recomendado pelas diretrizes internacionais de diagnstico da
doena (American Thoracic Society, 2004; BOLD, 2006; GOLD, 2011) .
Em outros 27% dos estudos os participantes j possuam diagnstico prvio
da doena. J quatro trabalhos no especificavam a forma de diagnstico da DPOC.
A falta de padronizao na metodologia de investigao da doena de base pode
trazer dificuldades da reprodutibilidade dos estudos causando impacto no momento
de internacionalizao dos dados.
Alm disso, seis trabalhos COELHO, 1987; SHAKER et al., 1992; MOKHLESI
et al., 2002; CVEJIC ET AL., 2011; CLAYTON; CARNABY-MANN; PETERS; ING,
2012 e MACRI, et al., 2013 utilizaram-se de avaliao instrumental na pesquisa.

4.4 Forma de Avaliao da Deglutio nos Estudos

Aps anlise dos trabalhos foi possvel conhecer o mtodo de avaliao da

deglutio dos pacientes participantes dos estudos. Os resultados percentuais so
apresentados na Figura 6.
Figura 6 Percentual avaliao da deglutio

Avaliao da Deglutio
Questionrios e Testes

9%

4%

Avaliao Clnica

32%
14%

Vdeofluoroscopia
Vdeofluoroscopia +
tcnicas

18%

Eletromiografia

23%
Nasofibroendoscopia

Fonte: Dados da pesquisa

38

Ao observar a figura acima possvel perceber que o uso de questionrios de

auto percepo de transtornos de deglutio e testes rpidos para deteco da
disfagia so os mais utilizados nos estudos, correspondendo a 32% do total. A
avaliao clnica da deglutio foi utilizada em 23% dos trabalhos. O uso de
eletromiografia e nasofibroendoscopia minoria entre os mtodos de avaliao da
deglutio nos trabalhos. A utilizao da nasolaringofibroscopia pode ser
considerada um bom exame para avaliao estrutural, mas tem suas restries
devido a perder a fase farngea da deglutio no momento de elevao larngea, o
que pode comprometer o resultado, dos achados de deglutio.
A vdeofluorosopia como mtodo isolado ou em conjunto com outras formas
de avaliao da deglutio muito utilizada pelos autores, respondendo por 32% do
percentual total da amostra. Isso se justifica, pois a utilizao da videofluoroscopia
considerada o padro ouro para deteco e avaliao da dinmica da deglutio,
sendo que o mtodo mais confivel para deteco de aspirao (COSTA, 2010;
ALMEIDA; HAGUETTE; ANDRADE, 2011).

4.5 Resultados em Termos de Positivo ou Negativo para o Grupo de DPOC ser

Risco para Disfagia

Dos 18 (dezoito) trabalhos analisados neste estudo, 15 (quinze) deles

comprovaram a relao de disfagia em pacientes com DPOC. A presena de risco
ou de disfagia responde por 79% dos resultados positivos dos trabalhos
encontrados, esse percentual pode ser verificado na Figura 7.
Figura 7 Percentual de risco para disfagia

Risco para Disfagia

Ausncia
21%
Presena
79%

Fonte: Dados da pesquisa

39

A respirao e a deglutio esto ligadas por estruturas anatmicas e

mecanismos fisiolgicos em comum. Sendo assim a coordenao entre respirao e
deglutio essencial para estabilidade do paciente com DPOC, j que estes so
mais freqentes a infeces respiratrias por aspirao de contedo da orofaringe
(TERADA et al., 2010).
A respirao a funo mais afetada na DPOC, de forma que as infeces
respiratrias constituem o principal fator de descompensao da doena, bem como
a instabilidade do quadro respiratrio est relacionado a um aumento da ocorrncia
de infeces em 50% desses pacientes (CELLI; MARIN; COTE et al. 2009). A
presena de alteraes de deglutio est relacionada ao aumento dos quadros de
exacerbaes, desnutrio, pneumonias e at mesmo bito do paciente (MARTINHARRIS, 2006).

4.6 Possibilidades Fisiolgicas que Possam Justificar a Disfagia na DPOC

Analisando os estudos encontrados possvel perceber que so vrias as

possibilidades fisiolgicas que justificam a disfagia em pacientes com DPOC.
Os estudos de Coelho (1987), Good-Fratturelli; Curlee; Holle, (2000); Chaves
e colaboradores (2011); Clayton; Carnaby-Mann; Peters; Ing, (2012); Tsuzuky et al,
(2012) e Macri e colegas(2013) apontam para uma disfuno de deglutio.
A incoordenao entre respirao e deglutio relatada em trs estudos,
sendo os autores Gross et al., (2009); Cvejic et al, (2011) e Shaker e colaboradores
em 1992. Este ltimo ainda relaciona a idade como um fator relevante para o
desenvolvimento desses transtornos associados ao quadro respiratrio do DPOC.
O envelhecimento das estruturas anatmicas que participam do processo de
deglutio bem conhecido e relatado na literatura. Esse envelhecimento, tambm
conhecido como presbifagia, pode gerar adaptaes normais no paciente. Sendo
assim a associao de presena de alteraes de deglutio nos pacientes idosos
com DPOC deve ser feita com cuidado, uma vez que o sintoma pode estar
relacionado ao envelhecimento normal e no ao quadro respiratrio (DIAS;
FREITAS, 2005; ACOSTA; CARDOSO, 2012).
O comprometimento da deglutio e as alteraes no reflexo da deglutio
podem ser visualizados nos estudos de Teramoto; Kume e Ouchi, 2002; OKane;
Groher, 2011, Kobayashi; Kubo; Yanai, 2007; Terada et al, 2010 respectivamente.

40

Alteraes referentes ao mecanismo fisiolgico da deglutio relatado por

Mokhlesi et al., 2002, a diminuio da sensibilidade larngea como um fator
encontrado em pacientes com DPOC pode ser observado no estudo de CLAYTON;
CARNABY-MANN; PETERS; ING, 2012 e transtornos de deglutio associada
disfuno do cricofarngeo no estudo de Stein et al., (1990).
Os

resultados

encontrados

nos

trabalhos

podem

ser

visualizados

detalhadamente no quadro 2 abaixo.

Quadro 2 Presena ou Caracterstica do Transtorno de Deglutio
AUTOR (ANO)
Coelho (1987)
Stein et al., (1990)
Shaker et al.,(1992)
Good-Fratturelli;
Curlee; Holle, (2000)
Mokhlesi et al.,
(2002)
Teramoto; Kume;
Ouchi, (2002)
Kobayashi; Kubo;
Yanai, (2007)
Gross et al., (2009)
Terada et al., (2010)
Chaves et al.,
(2011)
Cvejic et al., (2011)
OKane; Groher,
(2011)
Clayton; CarnabyMann; Peters; Ing,
(2012)
Tsuzuky et al.,
(2012)
Macri, et al., (2013)

PRESENA OU CARACTERSTICA DO TRANSTORNO DE

DEGLUTIO
71% dos pacientes com DPOC apresentaram disfuno
moderada de deglutio.
Aponta para presena de alteraes de deglutio em 84%
pacientes com DPOC moderada a severa e disfuno do
cricofarngeo.
Estudo mostrou que a idade e a DPOC interferem na
coordenao entre a respirao e deglutio.
85% dos pacientes com DPOC evidenciaram algum grau de
disfagia, penetraes larngeas ou aspiraes.
20% dos pacientes com DPOC estveis em hiperinsuflao
pulmonar possuem uma alterao fisiolgica da deglutio
O comprometimento da deglutio em pacientes DPOC foi
encontrado em 16,7% da amostra.
Alta incidncia de comprometimento do reflexo da deglutio em
pacientes com DPOC (88%).
Pacientes com DPOC interrompem o ciclo respiratrio, causando
incoordenao entre a respirao e a deglutio, o que aumenta
o risco de aspirao.
Reflexos de deglutio anormais em pacientes com DPOC.
(32,8%)
Sintomas de disfagia relacionados fase farngea e esofgica da
deglutio.
Mecanismos de proteo das vias areas superiores podem ser
falhos na DPOC, possivelmente devido a reduo na
coordenao entre a respirao e a deglutio (31,2%)
Pacientes com DPOC so mais propcios s disfagias
orofarngeas.
Diminuio da mecano-sensibilidade laringo-faringea em 95%
dos pacientes estudados.
Disfagia provocou exacerbaes em pacientes com DPOC em
45% dos pacientes estudados.
Transtornos de deglutio na maioria dos pacientes com DPOC.
(53 %).
Fonte: Elaborado pelo autor

41

Com base na anlise do quadro 2 observamos que os estudos apontam para

a presena de transtornos de deglutio nos pacientes com DPOC e estes podem
ter caractersticas como incoordenao entre respirao e deglutio, alteraes no
reflexo de deglutio e diminuio da sensibilidade larngea. Sendo que essas
alteraes podem estar presentes tanto na fase oral, quanto farngea e esofgica da
deglutio.
A maioria dos estudos utilizou mtodos objetivos para avaliao e
caracterizao dos distrbios de deglutio nesses pacientes como pode ser
visualizado na figura 7.
Destaca-se que a presena dos transtornos de deglutio est associada a
quadros de exacerbaes da doena em virtude de penetraes larngeas e
aspiraes do contedo deglutido.

42

5 CONCLUSO

Aps a anlise do material pesquisado foi possvel estabelecer que na maioria

dos estudos publicados sobre o tema os autores relacionam a presena de
transtornos de deglutio em pacientes com DPOC, sendo que estes possuem
caractersticas como diminuio da sensibilidade larngea, incoordenao entre
respirao e deglutio, alterao no reflexo de deglutio, disfuno do
cricofarngeo e outros mecanismos fisiolgicos envolvidos no processo. Essas
alteraes aumentam os riscos de penetrao e aspirao de contedo da
orofaringe.
Alm disso, tambm foi possvel perceber que h escassez de trabalhos
sobre o tema, embora a presena de sinais de disfagia no DPOC e sua correlao
com a estabilidade da doena sejam recorrentes na prtica clnica.
Outro ponto que se destaca a falta de padronizao quanto s metodologias
empregadas nos estudos, o que dificulta a reprodutibilidade dos mesmos. O nmero
reduzido de sujeitos que compem a amostra da maioria dos trabalhos tambm
um fator importante j que os estudos com amostra reduzida so pouco
representativos e no geram um resultado confivel sobre essa populao.
A qualidade e quantidade de material publicado sobre o tema auxiliam o
profissional na prtica clnica com o paciente e o manejo da doena, de forma que
novos estudos, estruturados metodologicamente e com um nmero representativo
na amostra, so importantes para disseminao do conhecimento a cerca dos
fatores que podem influenciar a estabilidade do paciente.

43

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