TRATORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS

DSM-IV

Estos son los trastornos del impulso no clasificados en otros apartados, pues las parafilias,
los trastornos relacionados con sustancias, el Trastorno antisocial de la personalidad, trastorno
disocial, EQZ, bipolaridad, etc., tambin implican problemas de control de impulso.
La caracterstica esencial de los trastornos del control de impulso es la dificultad para
resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar acabo un acto perjudicial para la
persona o para los dems. Generalmente el individuo percibe una tensin o activacin interior
antes de cometer el acto y luego experimentar placer, gratificacin o liberacin en el momento de
llevarlo a cabo, tras el acto puede o no experimentar arrepentimiento, autorreproches o culpa.
1) Trastorno Explosivo Intermitente (TEI):
Criterios para el diagnstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente (312.34)
A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia
o a destruccin de la propiedad.
B. Grado de agresividad en los episodios es desproporcionado respecto a intensidad de cualquier
estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio
manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad
mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
Entre episodios explosivos se pueden observar signos de impulsividad y agresividad
generalizados. Las persona c/rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener
una predisposicin a los episodios explosivos de clera en situaciones de estrs. El trastorno
puede aparecer tras una prdida de trabajo, fracaso acadmico, amoroso, etc.
Prevalencia: Ms frecuente en hombres. No hay una prevalencia clara, pero es poco comn.
Curso: Puede aparecer desde la adolescencia hasta la 3 dcada de la vida, se presenta
bruscamente y s/perodo predmico.
Diagnstico diferencial: ste aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El
diagnstico de TEI debe considerarse nicamente despus de que hayan sido descartados todos
los trastornos q van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento
agresivo aparece nicamente en el transcurso de un delirium no se diagnostica TEI. El TEI
tambin debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica, tipo
agresivo en el que hay una enfermedad mdica a la base del comportamiento agresivo. Los
accesos de agresin incontrolada tambin puede asociarse a intoxicacin o abstinencia de
sustancias especialmente alcohol, fenciclidina, cocana y otros estimulantes, barbitricos e
inhalantes. Tambin debe distinguirse el TEI del comportamiento negativista desafiante,
trastorno disocial, trastorno antisocial de la personalidad, episodio manaco y eqz, si el
comportamiento agresivo se explica mejor por otro trastorno mental no se debe hacer el
diagnstico de TEI. El comportamiento finalista se distingue del TEI por la existencia de

incentivos y ganancias c/acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un
TEI para evitar responsabilidad.
Tratamiento: El enfoque con mas posibilidades de xito es una combinacin de farmacoterapia y
psicoterapia, sin embargo esta es difcil y peligrosa y a menudo poco gratificante; el terapeuta
puede tener dificultades con la contratransferencia y los lmites del tratamiento.
La psicoterapia de grupo puede servir de ayuda, as como la psicoterapia familiar, especialmente
en adolescentes o adultos jvenes.
Etilologa: En la mayora de estos pacientes una sensacin de inutilidad e impotencia, o de ser
incapaz de cambiar de ambiente suele preceder al episodio de violencia fsica, y un elevado nivel
de ansiedad, culpa y depresin siguen a menudo al episodio.
Investigadores han destacado la identificacin con figuras parentales agresivas como
smbolos del objeto de la violencia.
2) Cleptomana:
Criterios para el diagnstico de F63.2 Cleptomana (312.32)
A. Dificultad recurrente para controlar impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso
personal o por su valor econmico.
B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Bienestar, gratificacin o liberacin en el momento de cometer el robo.
D. El robo no se comete para expresar clera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o
a una alucinacin.
E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno
antisocial de la personalidad.
Los objetos son robados a pesar de q tengan poco valor para el individuo, que tendra
medios para adquirirlos y q c/frecuencia se desprende de ellos o no los usa. A veces acumula los
objetos robados o los devuelve inesperadamente. Aunque las personas c/ este trastorno evitarn
robar cuando sea probable su arresto, no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas
para evitar posibles arrestos. El robo se comete s/la asistencia o colaboracin de otras personas.
Estos individuos experimentan el impulso a robar como egodistnico y son concientes de que se
trata de un acto equivocado y s/sentido, frecuentemente teme ser arrestada y se siente deprimida o
culpable x los robos. El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y personales.
Los trastorno del e de nimo (especialmente Trastorno depresivo mayor), los trastornos
de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria (especialmente la bulimia nerviosa) y los
trastornos de personalidad pueden estar asociados a cleptomana.
Prevalencia: Es una alteracin rara, est presente en al menos un 5% de los ladrones de tiendas,
ms en mujeres.
Curso: 3 cursos tpicos:
1) espordicos, c/episodios breves y largos perodos de remisin
2) episdicos con perodos prolongados de robos y perodos de remisin
3) crnicos, con algn grado de fluctuacin.

Diagnstico diferencial: Debe distinguirse de los actos ordinarios de robo o sustraccin de

pequeos objetos en tiendas en los que el robo es intencionado (sea planificado o no) y est
motivado x la utilidad del objeto o su valor econmico, algunas personas, especialmente
adolescentes se pueden arriesgar a robar como un acto de rebelda, en estos casos no se
diagnostica cleptomana. En la simulacin la persona simula sntomas de cleptomana para evitar
enjuiciamiento. El trastorno de personalidad antisocial y el trastorno disocial presentan un
patrn general de comportamiento antisocial. Tambin se debe distinguir la cleptomana del robo
intencional o inadvertido q se puede dar durante un episodio de mana, en respuesta a
alucinaciones o delirios (pe: EQZ) o como resultado de una demencia.
Tratamiento: La psicoterapia orientada a la introspeccin y el psicoanlisis han resultado
eficaces, pero dependen de la motivacin del paciente. La persona que se siente culpable y
avergonzada puede mejorar con una psicoterapia orientada a la introspeccin, gracias a su mayor
motivacin para cambiar su conducta. La terapia conductual ha resultado eficaz, con tcnicas
como la desensibilizacin sistemtica, el condicionamiento aversivo, y una combinacin de ste
ltimo y la alteracin de las contingencias sociales, incluso cuando se carece de motivacin.
Etiologa: Factores psicodinmicos: Los sntomas de la cleptomana tienden a aparecer en
momentos de estrs importante (prdidas, separaciones, desengaos, etc.) Algunos psicoanalistas
han puesto en relieve la expresin de impulsos agresivos en este trastorno; otros se han centrado
en el aspecto libidinoso. Un autor estableci 7 categoras de robo en nios con acting out crnico:
como medio de restaurar la relacin madre hijo; como acto agresivo; como una defensa contra el
miedo a sufrir dao, como medio para buscar el castigo; como una medida para restaurar o
aumentar la autoestima; en conexin con y como reaccin a un secreto familiar; y como
excitacin y sustituto del acto sexual. Una o ms de estas categoras puede tambin aplicarse al
adulto.
3) Piromana:
Criterios para el diagnstico de F63.1 Piromana (312.33)
A. Provocacin deliberada e intencionada de un incendio en ms de una ocasin.
B. Tensin o activacin emocional antes del acto.
C. Fascinacin, inters, curiosidad acerca de o atraccin por el fuego y su contexto situacional.
D. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en
sus consecuencias.
E. El incendio no se provoca por mviles econmicos, como expresin de una ideologa sociopoltica,
para ocultar una actividad criminal, para expresar clera o venganza, para mejorar las propias
circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin, o como resultado de una
alteracin del juicio (p. ej., en la demencia, retraso mental, intoxicacin por sustancias).
F. La provocacin del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio
manaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.
Prevalencia: La piromana en la infancia es rara, la provocacin de incendios en la edad juvenil
se relaciona c/ trastorno disocial, adaptativo o SDA. Es ms frecuente en hombres, especialmente
en los que tienen pocas habilidades sociales y dificultades de aprendizaje. Su prevalencia es baja.

Curso: En las personas c/ piromana la provocacin de incendios es episdica, no hay una edad
de inicio particular para la piromana.
Diagnstico diferencial: 1 descartar otras causas de provocacin de fuego como: beneficio,
sabotaje, llamar la atencin, venganza, experimentacin durante la infancia, etc. No se hace
diagnstico de piromana cuando la provocacin del fuego ocurre como parte de un trastorno
disocial, como parte de alucinaciones o delirios (pe: eqz), episodio manaco, demencia, retraso
mental, intoxicacin x sustancias o trastorno antisocial de la personalidad.
Tratamiento: Este es difcil debido a la falta de motivacin de estos sujetos. El encarcelamiento
puede ser el nico medio eficaz para prevenir la recurrencia. En rgimen institucional puede
aplicarse la terapia conductual.
Debido a la naturaleza recurrente de este trastorno, en cualquier programa de tratamiento debe
incluirse la supervisin del paciente para evitar que se repitan los episodios.
Etiologa: Freud consideraba el fuego como smbolo de la sexualidad (calor: estado de excitacin
sexual: llamas y sus movimientos: falo en movimiento)
Otros terapeutas han asociado la piromana a un ansia normal de poder y prestigio social. El acto
de incendio es una forma de dar salida a la ira acumulada por la frustracin causada por el
sentimiento de inferioridad social, fsico o sexual.
Varios estudios han sealado que los padres estaban ausentes del hogar. Por tanto una explicacin
a estos incendios es que representan el deseo de que vuelva el padre ausente como un salvador,
para apagar el fuego y salvar a los nios de una existencia difcil.
4) Juego Patolgico (JP):
Criterios para el diagnstico de F63.0 Juego patolgico (312.31)
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco
(o ms) de los siguientes tems:
1. preocupacin por el juego (p. ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego,
compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de
conseguir dinero con el que jugar)
2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin
deseado
3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego
4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p.
ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin)
6. despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de
"cazar" las propias prdidas)
7. se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de
implicacin con el juego
8. se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confianza, para
financiar el juego
9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades
educativas o profesionales debido al juego (10) se confa en que los dems proporcionen dinero
que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego

B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.

En estos individuos puede haber distorsin del pensamiento (pe: negacin, supersticin,
confianza excesiva, etc), algunos creen que el dinero es la causa y solucin de todos sus
problemas, son frecuentemente muy competitivos, enrgicos, inquietos y se aburren fcilmente.
Cuando no juegan pueden ser adictos al trabajo o a la comida (atracones).Estn predispuestos a
presentar enfermedades asociadas a estrs, enfermedad del nimo, SDA, abuso o dependencia a
sustancias y trastorno antisocial, narcisista y lmite de la personalidad. De los individuos en
tratamiento por juego patolgico un 20% ha hecho intento de suicidio.
Prevalencia: Entre 1-3% de la poblacin adulta, ms en hombres (2 tercios). Hay cierto patrn
familiar.
Curso: Empieza pronto en los hombres y ms tardamente en las mujeres, generalmente el curso
es insidiosos, el patrn del juego puede ser regular o crnico y el curso es generalmente crnico,
generalmente los montos de apuesta y la frecuencia de juego va en aumento. La urgencia de jugar
generalmente aumenta en los perodos de estrs o depresin.
Diagnstico diferencial: Debe diferenciarse del juego social (entre compaeros) y el juego
profesional (riesgos limitados, la disciplina es central). El juego excesivo y la prdida de juicio
crtico puede aparecer durante un episodio manaco, slo se hace el diagnostico adicional de JP si
el comportamiento de juego no se explica por la presencia del episodio. Por otro lado un JP
durante el juego puede presentar comportamientos maniformes s/e cuando deja de jugar estos
desaparecen. Los problemas de juego pueden darse tambin en un Trastorno de personalidad
antisocial, si cumple los criterios para los 2 se diagnostica los 2.
Tratamiento: Existe un grupo llamado Jugadores annimos, que aplica la terapia grupal, que
implica la confesin pblica, la presin de los compaeros y la presencia de ex jugadores que
ayudan a los nuevos a resistir el impulso a jugar. En algunos casos la hospitalizacin permite
separar a estos pacientes de su ambiente. No debe esperarse que el paciente adquiera una
introspeccin adecuada hasta que lleve por lo menos 3 meses sin jugar. Despus de esto puede
ayudarse con una terapia orientada a la introspeccin.
Etiologa: Varios factores pueden predisponer a este trastorno: perdida de algn progenitor por
muerte, separacin, divorcio, abandono del hogar, disciplina parental inapropiada, nfasis
familiar en los material, etc.
5) Tricotilomana (TC):
Criterios para el diagnstico de F63.3 Tricotilomana (312.39)
A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una prdida perceptible de pelo.
B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta
resistir la prctica de ese comportamiento.
C. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo.
D. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una
enfermedad mdica (p. ej., enfermedad dermatolgica).
E. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas

importantes de la actividad del individuo

El examen de la raz del pelo, el retorcimiento o la sujecin de la trenza entre dientes, y la
tricofagia (comer cabellos) tambin se pueden dar en la TC. El arrancamiento del pelo no se
produce en presencia de otras personas (excepto miembros muy prximos de la familia) y puede
haber una evitacin de situaciones sociales. Generalmente niegan su conducta y ocultan su
alopecia. Algunas personas tienen la necesidad de arrancarle el pelo a otras y buscan cmo
hacerlo.
Pueden tener como trastorno asociados trastorno del e del nimo, trastorno de ansiedad o
retraso mental.
Prevalencia: En nios no hay diferencias x sexo, en los adultos parece ser ms frecuente en
mujeres. No es tan rara como se pensaba, entre un 1 y 2 % de los estudiantes padece TC.
Curso: Generalmente se inicia antes de la edad adulta, c/mayor incidencia entre los 5-8 y los 13
aos.
Diagnstico diferencial: Debe diferenciarse de otras causas de alopecia en las personas que
niegan arrancarse el pelo. No debe diagnosticar TC si el comportamiento se explica mejor x otro
trastorno mental. El arrancamiento de pelo repetitivo debe distinguirse de la compulsin propia
del TOC en los que hay a la base una obsesin y ciertas reglas rgidas. No se har un diagnstico
adicional de trastorno de movimiento estereotipado si el comportamiento repetitivo se limita al
arrancamiento de pelo. La alopecia provocada x la TC debe distinguirse del Trastorno facticio
c/predominio de sntomas y signos fsicos en los q se busca asumir el papel de enfermo.
Tratamiento: No existe consenso. El abordaje teraputico se basa en psiquiatras y dermatlogos
trabajando conjuntamente.
Al margen de que exista o no depresin. Los antidepresivos pueden producir mejoras
dermatolgicas. Se ha demostrado la eficacia de algunos tratamientos conductuales como el
biofeedback y psicoterapias orientadas a la introspeccin.
La hipnoterapia y la terapia de conducta han sido consideradas modalidades de tratamiento
potencialmente efectivas en los trastornos dermatolgicos, en los cuales pueden estar implicados
factores psicolgicos; la piel ha demostrado ser susceptible a la sugestin hipntica.
Etiologa: Aunque este trastorno se considera multifactorial, su inicio se ha asociado a
situaciones estresantes en ms de una cuarta parte de los casos. Las alteraciones en las relaciones
madre hijo, el miedo al abandono, y las perdidas recientes de objeto, se han citado a menudo
como factores crticos del desarrollo de la patologa.
El abuso de sustancias puede potenciar el desarrollo del trastorno. Los aspectos depresivos suelen
citarse como factores predisponentes.
Algunos creen que la auto estimulacin es el objetivo principal. Cada vez ms se considera que
este trastorno posee un sustrato biolgico que puede reflejar una liberacin inapropiada de
actividad motora o conductas de cuidado personal excesivas.

6) Trastorno del control de impulsos no especificado

Trastorno del control de impulsos que no cumplen criterios para trastorno especfico o
para otro trastorno mental con sntomas relacionados con el control de impulsos (pe: dependencia
de sustancias, parafilia).
KAPLAN
Trastorno del Control de Impulsos:
-

Fracaso en resistir un impulso, una tendencia o una tentacin a llevar a cabo algn acto
que es peligroso para el individuo o para los dems.
Puede existir o no existir resistencia al impulso.
El acto puede o no puede ser premeditado o planificado.
Sensacin creciente de tensin antes de cometer el acto.
El acto es egosintnico, por ser consecuente con el deseo consciente inmediato de la
persona.
Inmediatamente despus del acto puede existir o no lamentacin, autorreproche o culpa.

Etiologa: Freud conceptualiz estos trastornos en trminos del principio de placer y principio de
realidad. Los trastornos del control de los impulsos pueden ser considerados una prdida
temporal del control mantenido por el principio de realidad. Las personas diagnosticadas con
estos Tr. tienden a funcionar bien en otros aspectos. Lo comn de todos los tarstornos del control
de los impulsos radica en la fuente similar de tensin en cada estado (pulsiones libidinales y
agresivas).
Un impulso es una disposicin hacia una accin para disminuir un estado de tensin
elevada causado por la acumulacin de pulsiones o por la disminucin de las defensas del yo
contra ellas. Es una expresin generalmente no premeditada de una motivacin, en un acto que
por lo habitual tiene las caractersticas de falta de deliberacin e impetuosidad.
El trastorno contiene tanto al impulso como la accin consiguiente que puede ser nociva
para la persona y los dems. Quienes padecen impulsos poderosos y se resisten a ellos pueden ser
neurticos, normales u obsesivos, o incluso esquizofrnicos.
La psicodinmica de los pacienten que presentan este trastorno es diversa, an cuando los
sntomas sean similares. Fenichel pens que las acciones impulsivas defienden al individuo
contra el peligro, incluyendo la depresin y simultneamente producen una satisfaccin instintiva
distorsionada de naturaleza sexual o agresiva. La adquisicin de placer es menos significativa que
la interrupcin del dolor. Varios autores han subrayado la inicial etapa oral de fijacin o la
detencin en el desarrollo de estos pacientes que les producen un defecto en su estructura
psquica. Los pacientes intentan dominar la ansiedad, culpa, depresin y otros afectos dolorosos
por medio de la accin, pero estas acciones dirigidas a obtener alivio rara vez consiguen hacerlo
siquiera temporalmente.
Hay trastornos del control de los impulsos en los que las defensas del yo estn abrumadas
sin una patologa real del sistema nervioso. Los modelos impropios de identificacin y las figuras
paternas que tienen problemas de control de impulsos parecen ser importantes en la formulacin
de estas personalidades defectuosas. Del lado de los impulsos instintivos, un periodo demasiado
largo sin gratificaciones, puede producir su relativo fortalecimiento, abrumndose as las defensas
del yo. Estos pacientes han aprendido pautas de descarga sustitutivas (los sntomas) que no tienen
en cuenta temporalmente el castigo que la sociedad les impone.

Habitualmente hay un compromiso en la gratificacin de impulsos que incluye el castigo.

Ej: un cleptmano o un pirmano es capturado, la persona agresiva es detenida o golpeada, el
jugador patolgico cae en desgracia o tiene problemas legales a causa de sus deudas. Es como si
hubiera una libertad de descargar el impulso porque el supery tendr su momento en el tribunal.
Con la descarga explosiva de los impulsos criminales se puede ver a menudo el impulso suicida
del agresor.
Con los repetidos impulsos episdicos, el conocimiento del pasado subsiguiente a la culpa
y el dolor pueden reforzar algunas veces esta conducta. De hecho, existen diversos casos en que
la necesidad de castigo es anterior al impulso.