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Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los
contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las
manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.
Psicosis atpicas: describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a
remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco
a continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas
Los criterios diagnsticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en 1989 para
estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura
menos de seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
generalmente estn siendo inhibidas por las superiores). La destruccin del SN acarrea tres tipos
de sntomas:
1- Negativos: perdida de una funcin hueco del SN. (desgano, pobreza del discurso y falta
de modulacin afectiva; propio de la demencia y esquizofrenias de inicio insidioso)
2- Positivos: los centros ms bajos siguen funcionando. (delirio , alucinaciones)
3- Hiperpositivos: los centros superiores dejan de inhibir a los inferiores.(perturbaciones
psicomotoras y de conciencia)
5.-Los sistemas diagnsticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas ms utilizados para
el diagnstico y clasificacin del espectro de la esquizofrenia, en toda la comunidad
internacional. Tanto clnicos como investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la fiabilidad
en el diagnstico y comunicatividad de ste. Se estrech el concepto de esquizofrenia, pues el
criterio americano presente hasta los aos 70 era ms amplio que el europeo. Con este
estrechamiento elimin formas no psicticas de esquizofrenia, por ello, manifestaciones
psicopatolgicas como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento afectivo fueron
desestimados, adems se consider que los trastornos afectivos pueden presentar caractersticas
psicticas, lo que requiere el diagnstico diferencial que favorezca una intervencin teraputica
adecuada.
En el DSM-III tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del
pensamiento. De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto
aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de
esquizofrenia. Un segundo criterio introduce la nocin kraepelienana de que el paciente debe
mostrar algn tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los
pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, descartando el trastorno esquizoafectivo. El
cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios psicticos breves por el
requerimiento de la cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presentes, al menos, durante
seis meses. Finalmente se excluye a los pacientes con algn tipo de factor orgnico, como la
ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin focal.
Diagnstico diferencial de la psicosis
Segn examen psicopatolgico
Entre los cuadros psicticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso de
conciencia, que corresponderan a trastornos orgnicos tales como, el delirium, intoxicaciones o
abstinencia de sustancia qumicas y epilepsia.
En relacin a los cuadros psicticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se
tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo, psicosis
reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los ltimos, por su parte, se encuentran
divididos segn el estado de nimo, exaltado o deprimido y sin alteracin o aplanamiento
afectivo. Al primer subtipo, corresponderan los trastornos del nimo, depresin y mana, y al
segundo los trastornos, que en relacin a la sensopercepcin, la forma de presentacin y curso,
pueden diferenciarse en trastornos delirantes (que tienen un curso crnico, progresivo y sin
alteracin de la sensopercepcin) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan
con episodio con alteracin de la sensopercepcin).
Segn su curso
Los trastornos psicticos cuya duracin supera el da, pero es menor a un mes, se
denominan trastornos psicticos breves. Ahora bien, si la alteracin se prolonga de uno a seis
meses, se hablara de trastorno esquizofreniforme. Por ltimo, si la duracin de ste supera los
seis meses, se tratara ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno delirantes.
Segn las clasificaciones psiquitricas
1. Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA)
La clasificacin actual de la Asociacin Psiquitrica Americana constituye el Manual
Diagnstico y Estadstico, cuya ltima versin es el DSM - IV. Segn este sistema diagnstico, se
distinguen nueve subtipos de trastornos psicticos. Estos son:
1.1) Esquizofrenia
1.2) Trastorno Esquizofreniforme
1.3) Trastorno Esquizoafectivo
1.4) Trastorno Delirante
1.5) Trastorno Psictico Breve1.6) Trastorno Psictico Compartido (Folie deux)
1.7) Trastorno Psictico debido a Enfermedad Mdica
1.8) Trastorno Psictico inducido por Sustancias
1.9) Trastorno Psictico no especificado
2.-Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
2.1) Esquizofrenia
2.2) Trastorno Esquizotpico
2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes
2.4) Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios
Comienzo agudo (cambio desde un estado sin caractersticas psicticas a otro claramente anormal
y psictico en un perodo de dos semanas o menos), presencia de sndromes tpicos (el estado
rpidamente cambiante y variable polimorfo- y la presencia de sntomas esquizofrnicos
tpicos); y/o presencia de estrs agudo (los primeros sntomas psicticos se presentaron no ms
all de dos semanas despus de uno o ms acontecimientos que serian vivenciados como
estresantes por la mayora de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente
cultural).
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo (sin sntomas de esquizofrenia)
Trastorno psictico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las
alteraciones de la percepcin son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un da
para otro e incluso de una hora a otra. Tambin suele estar presente un estado de confusin
emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y xtasis o de angustia e irritabilidad.
Este cuadro clnico cambiante, polimorfo e inestable es caracterstico y aunque a veces destacan
sntomas individuales de tipo afectivo o psictico, no se satisfacen las pautas para episodio
manaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este trastorno suele tener un comienzo sbito
(menos de 48 horas) y una rpida resolucin de los sntomas. En un elevado nmero de casos no
existe un claro estrs precipitante. Incluye el "Bouffe delirante" sin sntomas de esquizofrenia o
no especificada y la psicosis cicloide sin sntomas de esquizofrenia o no especificada.
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo con Sntomas de Esquizofrenia
Trastorno psictico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnsticas del trastorno
psictico agudo polimorfo y en el que estn presentes de forma consistente sntomas tpicos de la
esquizofrenia. Incluye el "Bouffe delirante" con sntomas de esquizofrenia y la psicosis cicloide
con sntomas de esquizofrenia.
Trastorno Psictico Agudo de tipo Esquizofrnico
pautas sintomticas para trastorno de ideas delirantes persistentes .Incluye la psicosis alucinatoria
crnica sin especificacin.
Etiologa.
Modelos del estrs-ditesis: pueden ser factores biolgicos, psicosociales y ambientales.
Seala que una persona puede tener una vulnerabilidad especfica (ditesis) que, cuando
es afectada por un factor estresante, puede desarrollar los sntomas.
Factores biolgicos: su causa es desconocida, pero se asocia a reas del cerebro como el
sistema lmbico, el crtex frontal y los ganglios basales.
- Hiptesis dopaminrgica: exceso de actividad dopaminrgica
- Otros neurotransmisores: serotonina, noradrenalina, aminocidos
- Neuropatologa: apoya tesis del sistema lmbico y ganglios basasles (post-mortem)
- Electrofisiologa: incapacidad para filtrar sonidos irrelevantes, gran sensibilidad al ruido
de fondo
- Disfuncin de los movimientos oculares: incapacidad para seguir bien un blanco visual
en movimiento (trastorno del seguimiento visual uniforme y desinhibicin de los movimientos
oculares).
- Psiconeuroinmunologa: menor produccin de interleucina-2, menos nmero y respuesta
de los linfocitos perifricos, reactividad celular y humoral anormal a las neuronas y la presencia
de anticuerpos dirigidos al cerebro (anti-cerebro).
- Pisoneuroendocrinologa: diferencia neuroendocrinas con sujetos normales.
Factores genticos: existencia de un componentes gentico en la heredabilidad de la
esquizofrenia, se han descrito asociaciones con reas cromosmicas.
Factores psicosociales:
- Teoras referentes al paciente como individuo: como la enfermedad afecta a individuos
que tienen su propia estructura psicolgica, por lo que se debe entender cmo lo
enfermedad puede afectar la psique del paciente:
1.- Teora Psicoanalticas: para Freud la esquizofrenia era el resultado de fijaciones en el
desarrollo antes que culmine el desarrollo de la neurosis (yo defectuoso). La
desintegracin del yo representa un retorno al tiempo en que esto no estaba establecido
(consecuencia de relaciones objetales tempranas deficientes). Los defectos del yo afectan
la interpretacin de la realidad y el control de los impulsos (sexualidad y agresin).
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por sus
excesivas exigencias para el yo. Esta libido ms tarde el abandonada por el yo y es volcada al
exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la psicosis.
1.- Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.
Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales. Su principal diferencia
radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de lmites, gracias a la mayor
fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del individuo con el
mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del conflicto entre las diversas
instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que se observa en la esquizofrenia.
Independientemente de estas diferencias, se considerar en conjunto la psicodinamia de estos
cuadros.
Regresin de la Catexia
La teora de la regresin de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la psicosis
es que la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Este proceso se
evidencia en tres categoras de sintomatologa, cada una de las cuales representa una fase de la
regresin o de la posterior redistribucin libidinosa.
1. Ruptura de la realidad por retraccin de la libido o Decatexis: la libido que investa la
representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas
representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales, vivos
o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo
infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio cuerpo. Este proceso,
adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que se refieren
a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo externo y
de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza,
catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.
2. Hipercatexis: fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que
revisten las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo investimiento libidinal
de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran alrededor de molestias corporales.
"Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de libido narcisista". Este proceso
conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio valor.
3. Restitucin de la libido a los objetos o Recatexis: se caracteriza por ideas delirantes de
persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento a travs de los cuales el psictico trata de
recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para ello limitada, solo lo consigue de una
forma distorsionada, inapropiada y delirante. La representacin mental del objeto no es
recatectizada, sino nicamente en su expresin verbal. La palabra es usada como si fuera el
objeto y, en consecuencia, los trastornos caractersticos del pensamiento esquizofrnico,
ntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparicin.
El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrnicas
Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad
son consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones
del yo como consecuencia de tales conflictos. El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser
desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir funcin en forma adecuada y adaptada a la
realidad externa e interna, por lo que se ve en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa
muy primitivos y deformadores de la realidad. Entre los factores que pueden explicar este
mecanismo estn los de naturaleza constitucional o hereditaria, tales como la debilidad congnita
del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte. Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo
del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera
infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene
una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura
con ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo.
Los fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper
yo y la emergencia de las primitivas formas operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo
cualidades instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se
dificulta la diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de
autoobservacin, automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas
delirantes y alucinaciones con contenido de autoobservacin y autocrtica. (Kaplan; Coderch).
2.-Aportes de Margaret Mahler
Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la
deficiencia de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo). El
yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos
indestructibles y mecnicamente manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la
madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la
desanimacin, desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas de
omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de los impulsos instintivos y
predominio de la agresin regresiva. En algunos casos, el yo trata de disociar los estmulos,
recurriendo a mecanismos psicticos de defensa (negacin, condensacin, desanimacin). Los
estmulos complejos, especialmente los que demandan una respuesta emocional de tipo social,
son especialmente negados. En otros casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con
lo animado se basa en una masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.
(Coderch, 1991; Kaplan 1987).
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en las
relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo externo, el
desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no integracin de las
partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyeccin de buenos
objetos como ncleos del yo, constituyen la base de la predisposicin esquizofrnica que ms
adelante, con el contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darn
lugar a la eclosin de la enfermedad".
3.-Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.
Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los
mecanismos de defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida,
cuando se establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis
esquizofrnicas, paranoicas y maniaco depresivas.
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizoparanoide, donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la
madre que originan temores de ser atacado y destruido. Las defensas contra la ansiedad
persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin alucinatoria de deseos, etc.), que
sobre el individuo, por tanto sera un producto artificial de la cultura. Plantea adems, que la
cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresin de un sntoma, el
tratamiento, diagnstico, etc., puesto que la rotulacin de una conducta como anormal depende,
entre otras variables, de su contexto y de los principios por los que la sociedad del individuo se
rija. Le da gran importancia al papel de la familia, sus interacciones y formas de comunicacin
patolgicas
1.-Modelo de la transaccin familiar.
El modelo de la transaccin familiar surgi con el fin de conocer y explicar la enfermedad
mental como la transmisin de interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente, y se
enfoca en los procesos de interrelaciones en un contexto histrico y relacional que caracteriza los
procesos de comunicacin del sistema familiar.
Comenzaron a identificarse ciertas caractersticas de las interacciones del esquizofrnico;
Wynne y Singer (1958) encontraron que las relaciones dentro de la familia carecen de claridad y
reconocimiento, son vagas, tangenciales, ajenas al tema del momento, entre otras caractersticas.
Por otra parte, Brown plantea que en las familias se da un alto grado de emocin expresada, la
cual constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes crticas,
hostilidades o sobreinvolucramiento emocional acerca del miembro con esquizofrenia cuando se
discute sobre su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador; se considera que refleja una
propensin de los miembros de la familia a volverse crticos o sobreprotectores y dominantes en
tiempos de crisis, lo cual sera un factor estresante que podra eventualmente activar un episodio
esquizofrnico
2.-Modelo de la vulnerabilidad.
Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposicin a la manifestacin de
episodios esquizofrnicos donde el genotipo del trastorno no produce necesariamente
manifestaciones mrbidas, pero s puede ser transmitida a la generacin siguiente. Por tanto la
tendencia a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situacin hereditaria, ste
se puede originar tambin a partir de daos pre y perinatales. Diversos factores ambientales
estresantes influyen en la activacin de esta predisposicin, favoreciendo as, la aparicin de la
esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los factores (hereditarios y ambientales) puede por s
solo desencadenar los episodios esquizofrnicos.
Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la competitividad a nivel
social, distorsiones perceptivas, anhedonia, entre otros, y una vez declarado el trastorno, estos
factores discapacitantes limitan la recuperacin funcional del paciente que se ve afectado en
diversas reas de desempeo
3.- Modelo Sistmico.
Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural abierto que
experimenta diversos cambios y progresa por etapas evolutivas previsibles con el fin de asegurar
la continuidad y crecimiento psicosocial de todos los miembros que la componen, donde los
miembros se relacionan segn pautas de interaccin que constituyen la estructura familiar, la cual
define los tipos de conductas e interacciones recprocas que se dan. Tambin plantea que se da
una simultaneidad de dos tendencias necesarias para la supervivencia del sistema: la tendencia a
la permanencia y la tendencia al dinamismo, donde debe existir un equilibrio funcional entre
ambas para que no se produzcan eventuales crisis.
La dinmica e historia de la familia constituyen factores principales que explican y
permiten modificar el comportamiento del individuo sealados como enfermos y trastornados; los
cuales son contemplados como un reflejo de las contradicciones del sistema relacional que logra
mantener cierto equilibrio en la estructura familiar disfuncional. Considera que el sntoma pasa a
formar parte de un ciclo homeosttico que permite la estabilizacin de la estructura familiar y no
como un mero atributo individual
1.-Teora del doble vnculo.
Bateson y cols plantearon la hiptesis del doble vnculo, que consiste en una relacin
donde existe un vnculo intenso y de valor para la supervivencia tanto fsica como psicolgica,
que consta de un mensaje estructurado de tal forma que las afirmaciones que se dan son
mutuamente excluyentes. Bateson describieron estas relaciones como lateralizadas entre padres e
hijos, irregulares estructuralmente, donde existe discordia conyugal, trastornos de comunicacin,
entre otras.
4.- Modelo Cognitivo.
1.-Paradigma del procesamiento de la informacin
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn este modelo, posee deficiencias
en operaciones que exigen un procesamiento controlado (bajo control consciente del sujeto y que
demandan gran cantidad de recursos atencionales)
Pero a la vez no son deficitarios en operaciones que exigen un procesamiento automtico
(que no precisan control consciente y pueden realizarse con un nivel mnimo o nulo de recursos
atencionales)
Los sntomas y signos de la esquizofrenia han tratado de ser explicados a partir de algunas
de las referidas deficiencias en el procesamiento de la informacin.
a) El modelo de Hemsley
Hemsley, parte del supuesto que la percepcin normal depende de la interaccin entre los
estmulos presentes y de los recuerdos almacenados de la experiencia de estimulaciones
anteriores. La informacin contextual, tanto espacial como temporal, controla la activacin del
material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas" o "sesgos de respuesta".
Para tener un aprendizaje rpido y eficaz, es necesario crear un sesgo a favor de los
estmulos potencialmente importantes y degradando aquellos que en el pasado han estado
carentes de un efecto relevante, funcin que cumple la inhibicin latente.
Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrnicos poseen altas dosis)
produce una alteracin en al inhibicin latente, a diferencia del uso de neurolpticos que la
aumentan. Esto se asemeja con la hiptesis de que en los esquizofrnicos existe una reduccin de
la influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepcin presente; lo que da
lugar a un imput sensorial ambiguo y no estructurado, (ya que se analiza nuevamente el
estimulo). Este fenmeno producira los sntomas positivos, sin embargo, no est claro de los
sntomas negativos suponen la existencia de un proceso subyacente diferente. Hemsley, postula
que el funcionamiento del esquizofrnico refleja la accin de los procesos regulatorios consciente
y no conscientes, as podra existir un estado de sobrecarga de informacin, por lo que los
sntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento social y lentitud) podran ser el resultado
de estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mnimo los efectos del deterioro
cognitivo.
b) El modelo de Frith
Se enmarca en las teoras del output, que hacen depender los sntomas esquizofrnicos de
anomalas en la iniciacin de las acciones. Supone que la accin puede ser elicitada por medio de
dos vas:
A partir de un estmulo externo, que con la memoria a corto plazo se forma una intencin
externa (motivacin externa) que da lugar a la accin apropiada.
A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria a largo plazo se
forma una intencin interna (motivacin interna) que tambin da una accin apropiada.
Un proceso de monitorizacin permite tomar conciencia de las intenciones y compararlas con
las acciones que se estn iniciando.
Las alucinaciones, tendran lugar cuando el individuo habla consigo mismo pero percibe sus
pensamientos como voces que proceden del exterior. La insercin del pensamiento y los delirios
de control (llamadas experiencias de pasividad) tambin seran atribuidos a una fuente externa.
Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de reconocimiento de los
pensamientos como propios, producto de ausencia de conciencia del esfuerzo de la
monitorizacin central por parte de la persona, lo cual refleja que pensamientos y acciones sean
experimentados como ajenos.
Los sntomas negativos se produciran por la dificultad de generar acciones espontneamente,
dando lugar a tres posibilidades de conductas:
a. Falta de actividad (pobreza motora)
b. Repeticin de la accin previa, aunque sea inapropiada (perseveracin o respuestas
estereotipadas)
c. Respuestas inapropiadas ante alguna seal ambiental (conducta determinada por estmulos
externos)
La meta representacin, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro pensamiento y
nuestra representacin del mundo. El desarrollo de esta, se da en tres estadios que se adquieren
durante el desarrollo:
1. Conciencia de las propias metas
2. Conciencia de las propias intenciones y otros estados mentales
3. Conciencia de los estados mentales de las dems personas.
Existe consenso que anomalas en la meta cognicin originan algunos sntomas:
PROCESOS ALTERADOS
1. Incapacidad para
espontneas o voluntarias
generar
SINTOMAS
acciones Pobreza
de
Perseveracin
Conductas inapropiadas
accin
mundo exterior ni a las propias necesidades. El sujeto estara fuera de la realidad, ya que no
tendra el ajustamiento creativo del organismo al medio, es decir, no tendra la flexibilidad
necesaria para una adaptacin competente.
Latner, seala que en la psicosis el ello adquirira una predominancia excesiva y rgida
sobre el modo ego. Este fenmeno sera una forma de escape de los problemas de la realidad, una
"retirada a nuestro yo". Por lo que el psictico se encontrara con un medio con el cual le cuesta
interactuar y prefiere no hacerlo, volcndose en su mundo interno de las fantasas, pensamientos,
deseos (zona media), que al volverse rgidos y al perder el contacto con las otras dos zonas se
vuelven patolgicos, o sea, delirios, alucinaciones.
Diagnstico.
Es positivo realizar un diagnstico (explicar la sintomatologa), pero no necesariamente decirle a
la persona el nombre de su enfermedad.
Criterios DSM-IV
A. Sntomas caractersticos: 2 o ms de los siguientes, presente durante parte significativa de 1
mes (o menos si ha sido tratado con xito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: 1 sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, consisten en una voz que
comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento o si dos o ms voces conversan
entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: 1 o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn por debajo del nivel previo al
trastorno.
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses.
1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y perodos de
sntomas prodrmicos y residuales: los signos de la alteracin pueden ser slo sntomas negativos
o dos o ms sntomas del Criterio A, atenuados (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas
no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: se han
descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
1) no ha habido episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la
fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la
fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y
residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno Generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia
se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen al menos 1 mes.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. El
diagnstico no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no
ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo).
Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral
manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.
La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las siguientes
categoras de cinco caracteres: continua, episdica con defecto progresivo, episdica con defecto
estable, episdica con remisiones completas, remisin incompleta, remisin completa, otra forma
de evolucin o forma de evolucin indeterminada
Subtipos:
Segn el DSM-IV
Paranoide: preocupacin con una o ms ideas delirantes de persecucin o grandeza, o
alucinaciones auditivas frecuentes, y estn ausentes comportamientos especficos sugerentes de
los tipos desorganizado o catatnico. A diferencia de estos tipos, el primer episodio suele
presentarse a una edad mayor y los recursos de su yo suelen ser mayores. Presentan una menor
regresin de sus facultades mentales, respuestas emocionales y conductuales. Son personas
tpicamente tensas, desconfiadas, cautelosas, reservadas, y a veces hostiles o agresivas, pero de
vez en cuando pueden comportarse adecuadamente en situaciones sociales. Su inteligencia en
reas no invadidas por la psicosis tiende a permanecer intacta.
Se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada
CIE-10: Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las ms caractersticas son las
ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de
diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia parafrnica y excluye el estado paranoide
involutivo y la paranoia.
Desorganizado (antes llamado hebefrnico): notable regresin a comportamientos
primitivos, desinhibidos y desorganizados. Ausencia de sntomas que cumplan criterios para el
tipo catatnico. El inicio suele ser temprano, antes de los 25 aos. Son personas que estn
normalmente activas, pero de forma no constructiva (falta de orientacin hacia un objetivo), con
alteracin notable del pensamiento y escaso contacto con la realidad. Su apariencia personal y
conducta social son desastrosas, sus respuestas emocionales inapropiadas, y a menudo rompen a
rer sin causa aparente. Las muecas y las sonrisas incongruentes son frecuentes, y su conducta se
describe como boba o fatua.
Se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
(1) lenguaje desorganizado
(2) comportamiento desorganizado
(3) afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.
La CIE-10 la llama Hebefrnica y la describe como una forma de esquizofrenia en la que
los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y
fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos.
Sntomas negativos: Son los categorizados como "ausencia" de funcin, incluyen afecto
restringido, pobreza de pensamiento, apata y anhedonia. En los pacientes con predominio
de los sntomas negativos se pueden observar caractersticas que sugieren anomalas de
la estructura cerebral, incluyendo pobre adaptacin premrbida, bajo rendimiento escolar,
grandes dificultades para mantener empleos, pobre desempeo en las pruebas cognitivas,
pobre respuesta al tratamiento, inicio de enfermedad en edad temprana y dificultades
premrbidas para el funcionamiento social e instrumental. La duracin de los sntomas
auditivas o verbales de carcter continuado, sobretodo si las voces viene de dios o del demonio y
se dirigen al paciente en segunda persona y le habla a l, tambin pueden ser somticas
(cinestsica).
Los sntomas claves de la esquizofrenia son (Kaplan):
1) Asociaciones libres: Prdida de la capacidad asociativa.
2) Conducta extraa: Catalepsia, estupor, deterioro hbitos sociales (retraimiento, pasividad
excesiva), estereotipias, manierismos y verbigeracin.
3) Alucinaciones: Ms comnmente auditivas, en 2do lugar visuales, luego cinestsicas,
difcilmente olfativas.
4) Contenido onrico: Suelos menos coherentes y menos complejos.
5) Convicciones delirantes: Ideas falsas que no pueden ser corregidas a travs del razonamiento y
son ideosincrticas.
6) Alteraciones del pensamiento: El esquizofrnico piensa y razona en sus propios trminos
autistas, segn sus propias reglas lgicas. Hay concretizacin del pensamiento, hiperinclusin, es
ms dependiente de los estmulos inmediatos y determina sus conductas ms por esto que por
objetivos a largo plazo. Puede haber bloqueo abrupto del pensamiento. No se sitan en el
contexto.
7) Simbolismo y concreciones excesivas: Pensamiento de naturaleza abiertamente concreta y
simblica (tendencia al esoterismo).
8) Incoherencia: Lenguaje es un medio de autoexpresin ms que de comunicacin.
9) Neologismo: Crea expresiones nuevas.
10) Mutismo: Inhibicin del habla o hablan en monoslabo, restringen el contacto con el
entrevistador.
11) Ecolalia: Repetir en sus respuestas a las preguntas del entrevistador usando las mismas
palabras.
12) Verbigeracin: Repeticin sin sentido de las mismas palabras o frases (en estados crnicos de
la eqz)
13) Lenguaje encumbrado: Lenguaje grotescamente cortes (se relaciona con la rigidez y
artificialidad en las relaciones sociales).
14) Manierismo: Del habla y de los movimientos, asemejan tics.
15) Estados estuporosos: En el subtipo catatnico de esquizofrenia, se pueden dar catalepsias,
flexibilidad crea.
16) Ecopraxia: Imitacin de gestos y movimientos de la persona que el eqz est observando.
17) Obediencia automtica: Paciente sigue todas las ordenes sin siquiera dudar.
18) Negativismo: Incapacidad del paciente para cooperar sin razn aparente para ello.
19) Conducta estereotipada: Realizacin repetida de gestos, conductas, preguntas, frases,
comentarios, etc.
20) Deterioro del aspecto y de las maneras: Descuido personal desinters hacia conveniencias
sociales.
21) Respuesta emocional reducida: Falta respuesta emocional, indiferencia, o falta de
profundidad en la respuesta emocional
22) Anhedonia: La persona es incapaz de experimentar e imaginar ninguna emocin agradable.
23) Respuestas inapropiadas: Divisin de la respuesta afectiva con respecto al contenido
cognitivo (indica el grado en que el proceso esquizofrnico ha invadido la personalidad del
sujeto).
24) Emociones anormales: Emociones o estados de nimo extraos que no se experimentan en
condiciones normales.
25) Somatizacin: No existe manifestaciones somticas especficas de la eqz, aunque en la 1era
fase algunos se quejan de dolores de cabeza, reumticos y de espalda.
26) Sensibilidad: El eqz posee una hipersensibilidad gentica que lo deja vulnerable a estmulos
masivos externos.
27) Retraimiento social: Distancia emocional y falta de capacidad para establecer relaciones
interpersonales.
28) Prdida de lmites del Yo: Es capaz de leer la mente de los dems o controlar sus
pensamientos (convicciones delirantes), su identidad puede fundirse con los objetos del mundo,
sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin.
29) Variabilidad: Impredictible o inconsistente.
30) Sentimiento precoz: Experiencia intuitiva del examinador que determina si es posible
establecer con l una relacin emptica. Slo aquellos pacientes cuya distancia emocional
imposibilita la relacin emptica sern clasificados como eqz.
Diagnstico Diferencial
1.- Trastornos psicticos secundarios: los sntomas de psicosis y catatonia pueden estar causados
por diversas enfermedades no psiquitricas, las que hay que considerar incluso en ausencia de
sntomas fsicos manifiestos, o por sustancias, por lo que se debe diferenciar entre trastorno
psictico debido a enfermedad mdica, inducido por sustancia, o trastorno catatnico debido a
enfermedad mdica.
2.- Simulacin y trastornos facticios: estos pacientes normalmente tienen alguna razn obvia de
tipo econmico o legal para que sean considerados locos.
3.- Otros trastornos psicticos:
- Trastorno esquizofreniforme: los sntomas duran mnimo 1 mes, y menos de 6 meses.
- Trastorno psictico breve: los sntomas duran mnimo 1 da, pero menos de 1 mes y el
paciente no ha vuelto a su funcionamiento premrbido durante este perodo.
- Trastorno esquizoafectivo: al mismo tiempo que los principales sntomas de esquizofrenia,
aparece un sndrome depresivo o manaco.
- Trastorno delirante: estn presentes ideas delirantes no extraas por lo menos durante un
mes, en ausencia de otros sntomas de esquizofrenia o de trastorno del nimo.
4.- Trastornos del nimo: los sntomas afectivos de la esquizofrenia suelen ser de corta duracin.
Despus de la remisin de un episodio esquizofrnico, algunos pacientes experimentan una
depresin secundaria o post-psictica. La enfermedad bipolar es fsica: hay cuadros depresivos,
manacos y mixtos. En cambio en la esquizofrenia se da un empeoramiento progresivo, sin
cuadros distintos. No todas las enfermedades bipolares se dan en estructura psictica.
En relacin a la temporalidad:
- manaco: el tiempo pasa rpido
- depresivo: el tiempo pasa lento
- esquizofrenia: atemporalidad. Pasado, presente y futuro estn mezclados.
5.- Trastornos de la personalidad: en varios de estos trastornos pueden aparecer algunas
caractersticas de la esquizofrenia. La diferencia est en que aqu los sntomas son leves, han
estado presentes durante toda la vida y no existe una fecha de inicio identificable. Los trastornos
de la personalidad esquizotpicos, esquizoide y lmites tienen los sntomas ms parecidos
6.-Sntomas neurticos: Estos pueden estar presentes en la esquizofrenia, por lo que su presencia
no implica el descartarle. Los sntomas histricos son comunes en las crisis esquizofrnicas
MAL PRONSTICO
Inicio precoz
No hay factores precipitantes
Inicio insidioso
Escasa adaptacin sexual y laboral
Aislamiento, cdta autista
Soltero, divorciado o viudo
Historia familiar de esquizofrenia
Pocos sistemas de apoyo
Sntomas negativos
Signos y sntomas neurolgico, historia de
dificultades perinatales, ninguna remisin en
3 aos, mltiples recadas, historia de
violencia
2.
3.
bloqueo
terminologa personal (neologismos)
lenguaje incoherente
Afectos: aplanamiento afectivo
Ideas delirantes (excepto en la esquizofrenia simple): pueden ser de distintas temticas, pero
en general son de contenidos imposibles. Las ideas suelen ser ilgicas
4. Alucinaciones: principalmente auditivas
5. Ambivalencia: presencia de tendencias opuestas que coexisten. Pueden ser de pensamiento,
afectos o motora
6. Autismo: predominio de un mundo interno y de significados personales. Se expresa en
aislamiento y falta de consideracin de lo externo
Indicadores WAIS
Pueden tener una inteligencia normal o superior pero esto no se refleja en el Wais
- Gran Dispersin
- Dentro de una misma subprueba pueden tener errores en items fciles y luego xito en los
ms difciles (lo que muestra lo errtico que es su pensamiento)
- "trada esquizofrnica": completacin, aritmtica y comprensin muy disminuida
- Escala Verbal: en las pruebas que requieren un lenguaje lgico (semejanzas, comprensin,
vocabulario, informacin) queda en evidencia los trastornos del pensar.
- alteracin de la lgica, y si se lo confronta, la persona no se perturba
- incoherencias
- en vez de dar definicin, hacen rimas o asociaciones libres
- bloqueos
- neologismos
- en aritmtica responden como al achunte, dan resultados aproximando
- en dgitos tratan de retenerlos sumndolos entre s. Se da una disparidad grande entre la serie
hacia adelante y hacia atrs
- Escala Manual:
- dificultad en pruebas visomotoras
- no pueden reproducir cubos y ensamblaje (los objetos humanos internos son fragmentados e
inconsistentes)
- Ordenacin de historias: se ven fracasos, incongruencias, pensamiento ideosincrtico
- completacin: se quedan pegados en objetos irrelevante
* Mirada en Puente: forma de mirar del esquizofrnico. Uno siente que aunque me mire, no
me mira, es como una mirada vaca.
Rorschach
a) Alteraciones del Pensar
1. F+% y F+% ext muy bajo. No necesariamente son de mala calidad formal pero si muchas w-,
-ys
2. Pocas o y respuestas populares: pq no tienen significados compartidos
3. resp originales pero de mala calidad formal
4. verbalizaciones patolgicas: contaminacin, combinacin fabulada
5. N de R 15
b) Autismo: retraimiento, primaca de significados individuales
6. Bajo H y Hd
7. pocas R o y p
8. D% bajo: pq supone una visin aguda de la realidad, y tb muestra incapacidad para manejarse
con lo prctico
9. F- : considera los estmulos perceptuales slo desde sus significados personales
10. verbalizacin patolgica: fabulacin y combinacin fabulada
11. M disminuida, lo que muestra la dificultad en las relaciones humanas
12. cdo hay una R - hay alta probabilidad de psicosis
13. casi ausencia de FC, pq no tienen capacidad de control afectivo
c) Afectividad y Control de Impulsos
14. FC muy baja. Aumento de CF y C
15. contenidos inmoderados
16. R de color deteriorado
17. R sexuales inmoderadas. Sueles ser realciones sexuales
18. Respuestas tpicas: cielo, huevo, orina, naranja, sangre ( en L. VIII, IX y X).
19. Fracasos
d) Fenmenos especiales:
o Contaminacin grado 1 y 2 ( patognomnico)
o Contenido siniestro
o Combinacin fabulada: alteracin del pensamiento (pensamiento autista).
o Confabulacin.
o Lgica autista.
o Ilusin de relacin
o Respuesta color deteriorado ( L. II, L IX)
o Verbalizaciones patolgicas: redundancia en el lenguaje
o Anulacin de la conciencia de interpretacin.
o Transparencia
o Color nombrado
o Neologismo
o Autorreferencias negativas
Catatnicos:
- perseveracin
- negativismo (S, inversiones, negacin a responder)
Paranoide:
- Dentro de las esquizofrenias, el protocolo del paranoide es el mejor. Pueden tener R F+% y
F+% ext bueno y R o
- Gran descomposicin en la lmina X
- ven letras, signos, nmeros o notas musicales y figuras geomtricas
TRO
- humanos deshumanizados, partes de humanos
- fantasmas, figuras sobrenaturales, dioses
- animales, especialmente marinos
- historias poco coherentes, ilgicas
- no logran separar una lmina de la otra
Esquizofrenia paranoide
RO
1.-Examen de Realidad
F% extenso entre 60-65% (se espera 85%). Hay alteracin tanto del sentido como del
juicio de Realidad, que no es tan grave (es la esquizofrenia con mejor prueba de
Realidad).
2.- Tipo Aperceptivo:
Pueden dar G aumentadas, pero mal integradas (tienden a ser DG).
Las D son extraas.
Dr est asociado a M (Movimiento Klein).
3.- Responsitividad
Hay respuestas FC pero de contenido patolgico, porque no hay una moderacin del yo en
la respuesta afectiva.
4- Tipo Vivencial:
M puede estar aumentado (intratensivo), sin embargo, no hay relaciones maduras donde se
posterguen los impulsos para un desarrollo emptico con el otro.
4.- Categoras
A % dentro de los esperado
5.-Fenmenos especiales:
o Todos los de Estructura Psictica
o Movimiento Klein.
WAIS:
Extrema dispersin del puntaje
Puntajes disminuidos en Comprensin, Aritmtica y Completacin. Deterioro del
razonamiento y concentracin.
Puntajes disminuidos en Informacin. Deterioro memoria.
Puntajes disminuidos en Comprensin. Deterioro del juicio
Pueden Retener dgitos hacia atrs.
Puntajes disminuidos en Aritmtica. Alteracin del juicio y pensamiento concreto.
Fallan en Semejanzas.
Fallan en Vocabulario en respuestas fciles y aciertan en las difciles.
Hay percepcin difusa en Ordenamiento.
En Completacin aparecen detalles raros, fallan en las fciles y les va bien en las difciles.
Fallan en Cubos por problemas en el pensamiento conceptual y enfoque de la realidad.
Tratamiento.
1.- Tratamiento Farmacolgico.
Los frmacos usados en el tratamiento de la psicosis son los frmacos neurolpticos o
antipsicticos. Estos se caracterizan por mostrar su mxima eficacia en el tratamiento de algunas
psicosis orgnicas y txicas y de las psicosis idiopticas de naturaleza esquizofrnica.
contenido de las voces. Sin embargo, recientes estudios evidencian que la perturbacin
no slo est asociada al contenido de las alucinaciones sino tambin a las creencias que
los pacientes tienen sobre ellas
La formulacin cognitiva de las alucinaciones consiste en que el sujeto se centre en la
identidad y propsito de estas, y no tan solo en el contenido. As en vez de considerar las voces
como malvolas y reaccionar frente a estas perturbadamente, gritndoles o buscando distraccin,
las considere como benvolas, lo cual, permite que el sujeto les hable y las considere como
elementos de apoyo, de diversin, etc.
b)"Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia" de Chadwick, Birchwood y Trower
En las primeras dos o tres sesiones con el cliente se le debe animar para que cuente su
historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las experiencias
tempranas y/o traumticas que puedan haber contribuido como elementos de vulnerabilidad. Para
lo cual se puede utilizar el modelo ABC.
Se comienza por el problema que ms interesa al cliente, el cual debe describir
claramente. Con esto el terapeuta identificara el tema emergente en la mayora de los problemas.
Para esto es esencial centrarse en la siguiente descomposicin:
A: acontecimiento activante (real o anticipado)
B: creencias (imgenes y pensamientos)
C: consecuencias (conductuales o emocionales)
Al poseer el cliente su teora ABC, se le da a entender que no es lo que ocurre lo que lo
perturba sino las interpretaciones que hace de ello. Para esto se exploran las creencias que el
cliente posee de B, utilizando la conexin A-C (qu pas por tu mente cuando estabas
sintiendo?). As el cliente se dar cuenta que sus pensamientos adoptan la forma de inferencias
sin verbalizar, por lo que el objetivo del terapeuta es que estas se hagan explcitas.
Con esto se demuestra que las cogniciones que el cliente tiene generan perturbaciones
emocionales y conductuales en sus reacciones y no frente al acontecimiento activante.
Se debe encontrar una alternativa a la creencia central del paciente (ej. reformular "yo soy
totalmente repugnante" en "nunca me he sentido querido por gente significativa").
As mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace, las
cuales pueden ser ciertas o no.
Adems, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan mayor
perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a
que clasifique slo la conducta y no la vala de la gente y a que cambie sus reglas implcitas (o
asunciones disfuncionales) que le estn perjudicando (ej. "mi vala depende de los xitos que
tenga en la vida").
La terapia psicolgica integrada (I.P.T):
Tiene a la base el modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales.
Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits
cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso" entre ambos
componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con disfunciones del
procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y codificacin de la informacin
(representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a producir otros dficit cognitivos ms
complejos en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la informacin (memoria).
Estos dficits complejos a su vez interaccionaran con los procesos atencionales y de
representacin.
modificar)
B: Delirio
Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos de stos:
a. Conviccin: Se le pide al cliente que punte el grado en que cree que su creencia es cierta,
de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente).
b. Preocupacin: se le pide que punte en una escala ordinal si ha pensado mucho o poco en
sus ideas delirantes.
c. Formacin: Se pregunta cmo formaron sus creencias; con el propsito de encontrar
diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cmo se relacionan con ciertas
experiencias importantes.
d. Evidencia: Se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente
tiene.
e. Reaccin a las contradicciones hipotticas: Se describe un acontecimiento hipottico y
plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cmo afectara ello a su
creencia.
Una vez finalizada la evaluacin, el terapeuta ha de realizar una formulacin del problema del
individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo interpersonal, los
acontecimientos significativos, el inicio del problema y el anlisis ABC actual.
A travs de esta terapia se intenta que el cliente:
Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A).
Que el delirio representa una reaccin y un intento de dar sentido a su experiencia.
Que entienda que muchos de los trastornos que sufre estn ligados al delirio (B) y, por lo
tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A).
Rechace (tras el proceso de discusin y comprobacin) el delirio a favor de un marco
explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos trastornos
(nuevos C).
La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone de cuatro
pasos:
1. Cuestionar la evidencia de las creencias.
En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona la evidencia que tienen de que este es cierto, y
adems empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el ncleo de la
creencia. Este proceso puede socavar la conviccin que el cliente tiene respecto a la certeza de su
delirio, pero an cuando esto no ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales
influyen en cmo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el afecto y la conducta.
Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de
conviccin respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que
piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera de pensar.
2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio
Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la
envergadura de sta es enorme, y es funcin del terapeuta sealarla e intentar debilitarla.
3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes
El delirio es concebido como una reaccin, como una respuesta comprensible y que intenta dar
sentido a una serie de experiencias especficas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes.
4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva informacin disponible.
Es esencial que la creencia bajo consideracin se someta a comprobacin emprica y para ello
se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck llama a estas actividades
"experimentos conductuales".
Es necesario proponer una alternativa clara como oposicin al delirio y especificar con el
cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia est apoyada o
refutada. Aqu es fundamental que sea el propio cliente el que establezca la adecuacin de las
pruebas.
Otro tipo de experimento que puede resultar til es lo que Ellis llama "ataques a la
vergenza": intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a propsito,
haciendo el ridculo, etc. Los ataques a la vergenza, ms que modificar las inferencias, tienen
efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios.
Toda la informacin que se deriva de los experimentos conductuales va a tener sentido y va a
poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco conceptual que se ha
establecido previamente mediante el debate verbal.
4.- Terapia Conductual.
Tratamiento Individual
Intenta aminorar los sntomas negativos de la esquizofrenia utilizando las recompensas.
En pacientes internados se ofrece la motivacin necesaria para la realizacin de menesteres
personales o comunitarios, otorgando crditos globales o individuales para el logro de objetivos
preestablecidos, que pueden canjearse por beneficios o privilegios no alcanzables por otros
medios (esta tcnica tambin es conocida como "economa de fichas).
Frente a los sntomas positivos, como el comportamiento extrao, delirios, alucinaciones,
se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para atenuar las conductas agresivas e impulsivas se
utiliza la extincin y entrenamiento. Puesto, que se presta ms atencin a los comportamientos
perturbadores de los esquizofrnicos, se produce un reforzamiento social frente a estos
comportamientos. En cambio, si se consideran las conductas positivas y se ignoran las negativas
estn declinaran, posteriormente se aplican las contingencias reforzadoras, para luego retirarlas.
(Kaplan)
Aprendizaje observacional: Entrenamiento en Habilidades sociales
Los sujetos psicticos presentan generalmente un dficit en el funcionamiento social e
interpersonal, siendo una fuente de estrs y contribucin a las recadas y exacerbaciones
sintomticas. Las habilidades sociales se contemplan como conductas o habilidades cognitivoperceptivas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal.
Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros, a
travs de las influencias combinadas de la observacin de modelos, del refuerzo social y del
refuerzo material.
Hay tres modelos de entrenamiento en habilidades sociales, aunque todos comparten una
tecnologa comn que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, feedback y
reforzamiento; y un formato estructural altamente sistematizado para la facilitacin del
aprendizaje y la construccin o desarrollo de las habilidades individuales que cada paciente
necesita.
a. Modelo bsico de entrenamiento: El proceso de modelamiento se establece de un modo
gradual, reforzando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que se est
entrenado.
b. Modelo orientado a la atencin: Este mtodo ayuda a centrar la atencin del paciente
sobre aquellos materiales relevantes para el aprendizaje, minimizando las demandas sobre
sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos mltiples, discretos y de corta
duracin, una presentacin controlada y secuencial de los componentes de aprendizaje. Se
ha utilizado principalmente con esquizofrnicos crnicos
c. Modelo de solucin de problemas: Desde esta perspectiva, la comunicacin interpersonal
se considera un proceso con tres estadios:
o Habilidades de recepcin: se debe estar atento y percibir correctamente las claves
y los elementos contextuales que conforman las situaciones interpersonales
o Habilidades de procesamiento: consisten en la generacin de varias respuestas
alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una de ellas y en seleccionar la
opcin ms indicada
o Habilidades de emisin: Hacen referencia a la aplicacin de la opcin elegida para
conseguir una respuesta social eficaz, que integre los componentes verbales y no
verbales.
Es importante que este entrenamiento se mantenga en ambiente natural, de otro modo las
habilidades recientemente adquiridas se deterioraran.
5.-Terapia Gestltica
Intenta comprender los delirios y alucinaciones, comprender que el sujeto de ha refugiado
en ellos por alguna razn. Se tiene claro que con este enfoque la cura de la psicosis es imposible,
pero si se puede encontrar desde donde proviene esta amenaza.
La asignacin de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente, permite que los
psicticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores responsabilidades sobre su propio cuidado
y el de otros. La salud se logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado en la interaccin
con otros, que incluya un cierto nivel bsico de autosuficiencia y de consideracin por los otros.
2.- Trastorno Esquizofreniforme.
Es idntico en todo a la esquizofrenia excepto que los sntomas duran ms de 1 mes pero
menos de 6 meses. Adems no es necesario que exista un deterioro de la actividad social o laboral
durante la enfermedad. La duracin de este trastorno es intermedia entre el trastorno psictico
breve y la esquizofrenia. Los pacientes con este trastorno vuelven a su nivel de funcionamiento
premrbido una vez resuelto el episodio psictico.
Epidemiologa
Trastorno frecuente en adolescentes y adultos jvenes, pero es menos de la mitad de
frecuente que la esquizofrenia.
Diagnstico
DSM-IV:
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1
mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe hacerse sin esperar a la remisin, se
calificar como "provisional".)
Especificar si:
Sin caractersticas de buen pronstico
Con caractersticas de buen pronstico: indicadas por dos (o ms) de los siguientes tems:
1. inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio
importante en el comportamiento o en la actividad habitual
pero la recuperacin completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el
comportamiento est alterado de un modo llamativo. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo
manaco y la psicosis esquizofreniforme de tipo manaco.
2.-Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo
Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el
mismo episodio de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas
depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como inhibicin psicomotriz,
insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso, reduccin en los intereses habituales,
dificultades de concentracin, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al
mismo tiempo o dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas tpicamente
esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo
difundidos o interceptados, o en que fuerzas extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar
convencido de estar siendo espiado o de ser vctima de un complot que no se justifica por su
comportamiento, o de or voces que no son nicamente despectivas o condenatorias sino que
hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de
tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios
esquizoafectivos de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable.
Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo
un deterioro esquizofrnico. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo y la psicosis
esquizofreniforme de tipo depresivo
3.-Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto
Trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos coexisten con los de trastorno
bipolar, episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia cclica, la psicosis mixta esquizofrnica y
afectiva.
4.-Otros Trastornos Esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo sin especificacin
Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificacin
Curso y pronstico
Estos pacientes tienen un pronstico intermedio entre el de los pacientes con
esquizofrenia y los que tiene trastornos del nimo. Como grupo, tiene peor pronstico que los
pacientes con trastornos depresivos o bipolares y mejor pronstico que los pacientes con
esquizofrenia.
Son indicadores de mal pronstico: mal funcionamiento premrbido, inicio insidioso,
ausencia de factores precipitantes, predominancia de sntomas psicticos (en especial sntomas
negativos), inicio temprano, curso sin remisiones e historia familiar de esquizofrenia. Lo
contrario de estas caractersticas sugiere un buen pronstico.
Tratamiento
Hospitalizacin, medicacin e intervencin psicosocial.
4. Trastorno Delirante.
Se define como un trastorno psiquitrico en el cual los sntomas predominantes son ideas
delirantes. Este trastorno se llam con anterioridad paranoia o trastorno paranoide.
Somtico
Existen otros dos tipos: las ideas delirantes que contiene ms de un tema y las ideas
delirantes con contenido no especificado.
Precipitantes de delirios: Hay factores situacionales que si rebasan los lmites de tolerancia del
sujeto con una personalidad predispuesta para la paranoia pueden instaurar el delirio. Entre los
precipitantes del delirio encontramos:
1) Prdida real, imaginaria o temida de los objetos de afecto
2) Situaciones que obligan al individuo a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario
(por ejemplo: operaciones quirrgicas)
3) Expectativas de recibir un tratamiento sdico
4) Situaciones que aumentan la sospecha y desconfianza
5) Aislamiento social
6) Situaciones que promueven los celos y la envidia
7) Situaciones que disminuyen la autoestima
8) Situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los dems
9) Situaciones que aumentan las cavilaciones sobre posibles significados
Diagnstico diferencial
Muchas enfermedades mdicas y neurolgicas pueden producir ideas delirantes, siendo las
lesiones ms comunes en el sistema lmbico y en los ganglios basales. Debe incluirse un anlisis
de txicos.
- Delirium, demencia y trastornos relacionados con sustancias: El delirium puede
diferenciarse por la presencia de fluctuaciones en el nivel de ccia o en el deterioro de las
capacidades cognitivas. La ideas delirantes que aparecen en las etapas iniciales de la
demencia, como ocurre en el Alzheimer, pueden parecerse a las de este trastorno, sin
embargo las pruebas neuropsicolgicas suelen detectar alteraciones cognoscitivas.
- Otros trastornos: incluye la simulacin y los trastornos facticios con predominio de
sntomas y signos psicolgicos. Otros trastornos que deben considerarse con la
esquizofrenia, los trastornos del nimo, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos
somatomorfos, y el trastorno paranoide de personalidad.
Reaccin Paranoide
- Presencia acontecimiento desencadenante
Esquizofrenia
-Inicio entre 20 y 30 aos
- Pd previa esquizoide, con sntomas
disociativos
-Evolucin crnica: proceso
- Delirio mal sistematizado sin propagacin
social
-Con desestructuracin del yo y deterioro
-Tema persecutorio, autorreferencia, de
influencia y autstico.
-Escasa comprensibilidad lgica del delirio
-Muy frecuente
Curso y pronstico
Suele haber un factor estresante psicosocial claramente identificable al inicio del
trastorno. El inicio suele ser ms sbito que insidioso. Especialistas creen que la personalidad
premrbida del paciente suele ser extrovertida, dominante e hipersensible, con un nivel
intelectual bajo la media. La inicial suspicacia o preocupacin del paciente se va elaborando cada
vez ms hasta conformar un delirio.
Los siguientes factores se correlacionan con un buen pronstico: buenos niveles de
adaptacin social y laboral, breve duracin del episodio y presencia de factores precipitantes.
Evaluacin
RO: no hay una gran distorsin, si se ven elemento cualitativos
1. Necesidad de que les repitan las instrucciones muchas veces
2. tienden a irritarse en forma progresiva y terminan fracasando en las ltimas lminas (no saben
lo que estn contestando y lo que el psiclogo est viendo, se angustian y descompensan
porque no pueden controlar)
3. N R bajo
4. Fracasos, especialmente en las ltimas lminas
5. Preocupacin por las similitudes y simetras
6. Combinacin fabulada
7. Tipo vivencial: coartado, casi no hay R de color, ni M
8. Las cosas para ello no son, sino que simulan ser
Tratamiento
Pacientes con epilepsia o delirium pueden presentar sntomas psicticos parecidos a los de
este trastorno.
Curso y pronstico
El curso debe ser inferior a un mes. El desarrollo de este trastorno puede significar una
especial vulnerabilidad mental en el paciente. La duracin de sntomas agudos y residuales es de
pocos das.
6.-Trastorno psictico compartido
Folie a deux: el paciente desarrolla sntomas durante una relacin prolongada con otra
persona que presentaba sntomas psicticos antes de que de iniciasen los del paciente. El
trastorno implica a dos personas: un sujeto dominante y el sujeto sumiso, que es el paciente con
el trastorno psictico compartido.
Epidemiologa
En el 95% de los casos participan dos miembros de la misma familia. Es ms frecuente en
NSE menos favorecidos y en mujeres.
Etiologa
La teora principal da cuenta de que se un trastorno psicosocial, pero tambin se han
sugerido elementos genticos.
El miembro dominante tiene un trastorno psictico previo, en general esquizofrenia, suele
ser mayor, ms inteligente y culto y con rasgos de personalidad ms fuertes que la persona
sumisa. Esta persona puede verse obligada a inducir este sistema a una persona sumisa para
mantener contacto con otra persona a pesar de su propia psicosis. As los sntomas se
desarrollaran en
la persona sumisa como un proceso de identificacin, para ganar
reconocimiento de la persona dominante.
La persona sumisa puede estar predispuesta a un trastorno mental y puede tener
antecedentes de trastorno de personalidad con caractersticas de dependencia y sugestionabilidad,
as como una historia de depresin, suspicacia y aislamiento social.
Diagnstico
DSM-IV:
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra(s)
persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.
B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p. ej,
esquizofrenia) o de un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, y no es debida a los
efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una
enfermedad mdica.
Manifestaciones clnicas
El sntoma fundamental es la aceptacin incuestionable de las ideas delirantes de otra
persona. Los delirios en s mismos estn a menudo dentro de la posibilidad y normalmente no son
tan extravagantes como los que se observan en muchos pacientes con esquizofrenia. El contenido
suele ser de tipo persecutorio o hipocondraco.
Diagnstico diferencial
Curso y pronstico
La separacin de la persona sumisa de la persona dominante debera dar como resultado la
resolucin y desaparicin de los sntomas psicticos de la primera. Ambos pacientes debern
recibir tratamiento antipsictico.
Tratamiento
El primer paso es la separacin de ambas personas. Adems hay que administrar
psicoterapia a los miembros no delirantes de la familia del paciente, y tambin estara indicada
psicoterapia individual tanto para el dominante como para el sumiso.
7.-Otras psicosis delirantes crnicas.
Psicosis Alucinatoria crnica:
Se caracteriza por un cuadro de automatismo mental que asocia alucinaciones y delirios, y
se observa generalmente despus de los 35 aos. Las alucinaciones son constantes, de naturaleza
auditiva y cinestsicas manteniendo una evolucin crnica invariable. El delirio es secundario a
las alucinaciones. Tambin hay alucinaciones psquicas o pseudoalucinaciones (robo de
pensamiento, trasmisin de pensamiento, etc.) Utiliza elementos mgicos y paracientficos (por
ejemplo: telepata). Todo esto es vivido pasivamente por el enfermo, quien no altera su conducta,
pero despus de un ao se repliega hacia s mismo (aislamiento). Nunca hay una remisin
absoluta. Puede confundirse con la psicosis alucinatoria aguda y sobretodo con la esquizofrenia,
pero en la esquizofrenia hay fenmenos disociativos del pensamiento y una evolucin
deteriorante frecuente, lo que no se da aqu.
Parafrenias:
Este trmino se usa para describir las condiciones esquizofrnicas crnicas caracterizadas
por delirios bien sistematizados. Los parafrnicos se caracterizan por la naturaleza irreal,
fantstica y compleja, pero nunca plausible de sus delirios. La personalidad est bien conservada
y adaptada a las situaciones de la vida.
Posee una extraordinaria riqueza productiva delirante-alucinatoria. Aparece entre los 35 y
40 aos, y es frecuente la existencia de antecedentes psicopatolgicos en los padres. La irrupcin
de los sntomas es progresiva (meses, incluso aos). Hay presencia de temores variados y en
constante cambio. Las construcciones delirantes cuentan con imgenes fabulatoria, a diferencia
de las psicosis alucinatorias crnicas que partan de las alucinaciones.
No presentan empobrecimiento afectivo, ni trastorno de la voluntad. La armona de la
vida psquica est bastante conservada y la prdida de unidad interna limitada a algunas
facultades. Suelen comenzar en la vida media y se caracterizan por el desarrollo lento y continuo
de delirios paranoides de persecucin y exaltacin. Existen cuatro variedades:
Etiologa
Patologas cerebrales, como la neoplasia cerebral, pueden causar alucinaciones, al igual
que la deprivacin sensorial. Lesiones en el lbulo temporal u otras regiones, especialmente en el
lbulo derecho tambin se asocian a ideas delirantes. Las sustancias psicoactivas tambin se
conocen como causantes de estos trastornos.
Diagnstico
Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de
que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Cdigo basado en sntoma predominante:
.2 Con ideas delirantes: si predominan las ideas delirantes.
.0 Con alucinaciones: si predominan las alucinaciones.
Nota de codificacin: Si, como parte de una demencia previa, se presentan ideas delirantes,
indicar las ideas delirantes codificando, si es posible, el subtipo de demencia, por ejemplo,
F00.11 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con ideas delirantes [290.20].
Trastorno psictico inducido por sustancias
A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente
de que son provocadas por la sustancia.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas
de 1 o 2:
1. los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una
intoxicacin por o abstinencia de sustancias
2. el consumo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la
alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por
sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno psictico no
inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de
la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicacin grave,
o son claramente excesivos en relacin con lo que cabra esperar por el tipo o la cantidad de la
sustancia utilizada o la duracin de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia de un
trastorno psictico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidivantes no
relacionados con sustancias).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Nota: Debe realizarse este diagnstico en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias o
abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas son excesivos en relacin con los