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1. Freud
El estudio de la sexualidad perversa es indispensable para la comprensin de la sexualidad
normal. Prcticas sexuales anmalas:
a) Aquellos en que se ha mudado el objeto sexual.
b) Aquellos en que se altero la meta sexual.
Todas las inclinaciones perversas arraigan en la infancia, la sexualidad perversa sera la
sexualidad infantil aumentada y descompuesta en sus mociones singulares. Lo esencial de las
perversiones sexuales es que dejan de lado el acto sexual al servicio de la reproduccin y se
centran exclusivamente en las desviaciones (respecto al objeto y la meta). La sexualidad perversa
a diferencia la infantil es centrada, vale decir, todas las pulsiones presionan hacia una meta y una
pulsin sexual tiene la primaca.
Tambin es preciso considerar la vida sexual del nio para entender la sexualidad normal.
Antes de Freud nio como asexual, se pensaba que sexual era slo aquello que tenda a
la reproduccin. Los nios no poseeran ninguna vida sexual sino que la adquiriran de repente
entre los 12 y 14 aos (esto para Freud es inverosmil).
Freud Nio como sexual perverso porque 1) no tiene como meta sexual la
reproduccin, sino que la sola obtencin de placer, y 2) el objeto sexual no se encuentra en un
otro sino en el propio cuerpo (autoerotismo).
La vida sexual del nio se agota en la prctica de una serie de pulsiones parciales que ,
independientemente unas de otras, buscan ganar placer en parte en el cuerpo propio, en parte ya
en el objeto exterior. La vida sexual infantil tiene la caracterstica de ser descentrada (diversas
pulsiones con iguales derechos persiguen por si sola la meta del placer). La sexualidad perversa y
normal nacen de la infancia.
La sexualidad no se despertara entre los 12 y 14 aos, sino que existira desde un
principio en el nio, siendo la funcin de reproduccin lo que se despierta en ese perodo. Para
Freud es un error confundir sexualidad y reproduccin.
La pulsin sexual se apuntala a lo largo del desarrollo infantil en distintas zonas ergenas
las cuales cumplen la funcin de la satisfaccin de distintas necesidades, esto da origen a las
distintas etapas del desarrollo sexual que Freud plantea, estas son:
a) Etapa oral: pulsin sexual apuntalada en zona ergena oral que tiene la funcin de satisfacer
las necesidades nutricias, el placer viene dado por el chupeteo y el pecho materno aparece
como el primer objeto de la pulsin sexual.
b) Etapa anal: pulsin sexual apuntalada en la zona anal que tiene la funcin de evacuacin de
las excreciones y el control de esfnteres, el placer viene dado por la excitacin de la zona
ergena de la mucosa.
c) Etapa flica: Aqu se da el Complejo de Edipo (nio desea a la propia madre y rivaliza con el
padre) o Electra (nia desea al padre slo para ella rivalizando con la madre), y el temor a la
castracin (en el nio) y la envidia del pene (en la nia).
Las etapas anteriores forman parte de la fase pre-genital del desarrollo, en estas se da una
desorganizacin (diferentes pulsiones parciales, buscan un placer de rgano).
d) Latencia: (entre 6 y 8 aos), implica una detencin y retroceso en el desarrollo sexual.
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e) Etapa genital.: Aqu se da una subordinacin de todas las pulsiones parciales bajo el primado
de los genitales (reproduccin organizacin)
El desarrollo sexual tiene dos metas:
a) Abandonar el autoerotismo, mudar el apuntalamiento de las pulsiones sexuales desde
el propio cuerpo hacia un objeto externo.
b) Unificar los diferentes objetos de pulsiones singulares, sustituyndolos por un objeto
nico.
2. DSM IV
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Disfunciones sexuales: alteracin del deseo sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo
de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y problemas interpersonales.
Parafilias: impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que
implican objetos, actividades o situaciones poco habituales.
Trastornos de la identidad sexual: identificacin intensa y persistente con el otro sexo,
acompaada de malestar persistente por el propio sexo.
Sexualidad anormal: es la conducta sexual destructiva para una o varias personas, que no se
orienta hacia al otro, que excluye la estimulacin de los rganos sexuales primarios, que se
asocia de manera inapropiada a sentimientos de culpabilidad y de ansiedad o que tiene una
naturaleza compulsiva.
Psicosexualidad: desarrollo y funcionamiento de la personalidad como elementos afectados
por la sexualidad.
Aprendizaje sexual en la infancia: los juegos genitales son parte normal del desarrollo.
Factores Psicosexuales: afectan el crecimiento, desarrollo y funcionamiento de la pd:
1. Identidad Sexual: patrn de las caractersticas sexuales de una persona. La diferencia entre
varn y mujer es consecuencia de la accin de los andrgenos fetales que se inicia hacia la
sexta semana de vida embrionaria y se termina al final del tercer mes.
2. Identidad Genrica: es el sentido de masculinidad o feminidad de una persona. Connota
aspectos psicolgicos de la conducta relacionados con la masculinidad o la feminidad.
Distingue entre gnero social y sexo biolgico. Es el resultado de una infinidad de claves
derivadas de las experiencias con miembros de la familia, profesores, amigos y colegas y de
fenmenos culturales. El rol de gnero es el conjunto de lo que un individuo dice y hace para
revelar su rol. Se va construyendo de manera acumulativa a partir de las experiencias que se
van viviendo a lo largo de un aprendizaje casual e imprevisto. Lo usual suele ser la
congruencia entre identidad genrica y rol de gnero.
3. Orientacin Sexual: describe el objeto de los impulsos sexuales de una persona:
heterosexual, homosexual o bisexual.
4. Conducta Sexual:
Respuestas fisiolgicas: la excitacin es desencadenada por la accin de estmulos
psicolgicos y fsicos. El desarrollo psicosexual, las actitudes psicolgicas hacia la sexualidad
y las actitudes hacia el compaero sexual afectan, y se relacionan directamente, con la
fisiologa de la respuesta sexual humana. Se define un ciclo de respuesta compuesto por 4
fases.
4.- Disfunciones Sexuales
Corresponde a la alteracin de los procesos propios del ciclo de respuesta sexual o dolor
asociado con la realizacin del acto sexual.
1.- La fisiologa de la respuesta sexual
1. Deseo sexual: apetito o impulso producido por la actividad de un sistema neuronal especfico
del cerebro.
2. Excitacin: se produce por la vasodilatacin refleja de los vasos sanguneos genitales.
3. Orgasmo: contracciones reflejas de ciertos msculos genitales. Estos reflejos estn manejados
por la parte inferior de la mdula.
1. La fase del deseo
El impulso sexual es similar a otros en:
1. Depende de una estructura especfica del cerebro.
2. Tiene centros que acrecientan e inhiben el impulso.
3. Posee 2 neutransmisores uno inhibitorio y otro de excitacin.
4. Tiene bastas conexiones con otras partes del cerebro.
El deseo sexual o libido es vivenciado como sensaciones especficas que mueven al
individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. Esas sensaciones son
producidas por la activacin de un sistema neural especfico en el cerebro. Cuando ste se activa,
es posible que se perciban sensaciones genitales, se sienta excitada, interesada por experiencias
sexuales o inquietas. Estas sensaciones cesan despus de la gratificacin sexual, el orgasmo. El
sistema esta inactivo o inhibido cuando una persona pierde el inters por cosas erticas, pierde el
apetito, se asexualiza. Esta relacin entre la actividad neural y la experiencia es caracterstica
tambin de otros impulsos.
La anatoma
El centro sexual en el cerebro consiste en una red de centros y circuitos neurales. Hay
centros de inhibicin y excitacin ubicados en el sistema lmbico, con ncleos en el hipotlamo y
regin preptica.
Los centros sexuales tienen importantes conexiones neurales, qumicas con los centros del placer
o dolor. Durante el contacto sexual los centros del placer se estimulan, lo que explica la cualidad
placentera de la experiencia ertica. Cuando algo nos duele no sentimos deseo sexual porque los
centros del dolor inhiben el sistema sexual.
influencia fsica sobre el sistema neurofisiolgico del cerebro que regula el deseo sexual. Sin
embargo el amor puede ser inhibido por el dolor y el miedo. Los centros sexuales de hombres y
mujeres tienen las bases neurolgicas de la actividad sexual similares. As por ejemplo ambos
sexos necesitan la testosterona para activarse, las localizaciones anatmicas para la ereccin del
pene y la congestin del cltoris y los centros orgasmicos son los mismos. Sin embargo hay
diferencias en cuanto a los estmulos que despiertan el deseo, los machos se excitan por la vista,
olfato y otros indicios emitidos por la hembra, en cambio esta se excita por la presencia de un
macho sexualmente activo que la corteje. En los seres humanos los objetos del deseo son
condicionables, influye la experiencia y es difcil distinguir las bases biolgicas y experienciales
del deseo sexual.
La inhibicin del deseo en las mujeres se produce al sentir hostilidad hacia el hombre, en
este lo anterior se produce con mucha menor frecuencia.
2.-La fase de excitacin
En ambos sexos los signos de la excitacin sexual obedecen a la vasodilatacin refleja de
los vasos sanguneos genitales. La excitacin activa 2 centros en la mdula espinal. La
vasodilatacin hace que los rganos se hinchen y cambien de forma para adaptarse a la
reproduccin. El reflejo de dilatacin se produce en ambos sexos, la tumescencia asume formas
diferentes y produce cambios diferentes, pero complementarios. El pene se endurece y agranda
para entrar a la vagina y sta se infla y humedece para recibirlo.
La excitacin masculina
En el varn los cuerpos cabernosos del pene se llenan de sangre y dilatan el rgano contra
su envoltura o vaina exterior rgida. La dureza y ereccin del pene se mantienen por un sistema
hidrulico de alta presin siendo la sangre el fluido. La ereccin se logra por un sistema
fisiolgico que produce un aumento del aflujo de sangre hacia el pene, disminuyendo la salida de
sangre de l.
La reaccin erctil se debe al sistema parasimptico. La intensa reaccin del simptico
producida por la angustia y el miedo puede drenar instantneamente el caudal sanguneos extra
del pene provocando la perdida psicognica de la ereccin.
La excitacin femenina
La excitacin va acompaada de la vasodilatacin refleja de los rganos genitales. La
vulva es menos especializada y compleja que el pene, los rganos son elsticos, no hay ereccin
y tampoco un mecanismo que controlen especficamente la salida de la sangre.
Durante la excitacin hay una tumescencia generalizada de los labios y tejidos que rodean
al cabal vaginal. La plataforma orgsmica se produce en la etapa de meseta (la parte ms
desarrollada de la fase de excitacin) es un cojn de tejido dilatado e hinchado producido por la
vasodilatacin genital difusa. Otras manifestaciones de la excitacin son el rubor genital y la
humedad o lubricacin genital.
3.-La fase orgsmica
Es un reflejo genital que se rige por los centros neurales espinales. Cuando se lesiona la
parte inferior de la mdula pueden afectarse el control orgsmico, de defecacin y urinario. En el
orgasmo a diferencia de la excitacin no hay un reflejo vascular, sino una serie de contracciones
reflejas de ciertos msculos genitales.
El orgasmo masculino esta controlado por dos reflejos independientes, pero coordinados,
que son dos subfases:
1. La emisin: es la contraccin relaja de los msculos lisos de las paredes de los rganos
reproductores internos (los tbulos del epididimo, los conductores eferentes, las vesculas
seminales y la glndula prosttica). En esta contraccin se deposita un bolo de fluido seminal
en la uretra posterior. El esfnter vesical se cierra bruscamente colocando el bolo seminal en
un espacio cerrado. La emisin no es placentera, se percibe como una seal fisiolgica de
inevitabilidad eyaculatoria.
2. La eyaculacin: En el varn sano la emisin va seguida por contracciones rtmicas de los
msculos estriados que estn a la base del pene. Estas contracciones propulsan el fluido
seminal fuera del pene en una serie de chorros, acompaado de las sensaciones placenteras
del orgasmo.
El orgasmo femenino es anlogo a la segunda parte del orgasmo masculino. Al igual que
ste, una estimulacin adecuada provocar contracciones rtmicas de 0,8 segundos que afectan a
los mismos rganos que el hombre (isquio y bulvocavernoso). Esas contracciones van
acompaadas del orgasmo.
En el varn la estimulacin tactil del glande y del cuerpo del pene generan el reflejo
orgsmico, en cambio en la mujer se da por la estimulacin del cltoris.
Las conexiones entre los centros orgsmicos espinales y cerebrales superiores son la base
fisiolgica de las inhibiciones aprendidas del orgasmo. El orgasmo esta sometido al control
voluntario a diferencia de la ereccin. El orgasmo tiene estrecha conexin con los centros del
placer del cerebro, tal conexin genera la experiencia placentera del orgasmo.
4. Fase de la ResolucinConsiste en la retirada de la sangre de los genitales (destumescencia), con lo que el cuerpo
vuelve a recuperar el estado de reposo. Si se produce el orgasmo, la resolucin ser rpida y
habr una sensacin subjetiva de bienestar, relajacin general y muscular. Si el orgasmo no se
produce, la relajacin puede tardar entre 2 a 6 horas y se acompaa de irritabilidad y disforia.
Despus del orgasmo, los hombres experimentan un perodo refractario que puede durar entre
algunos minutos a varias horas. Durante esa fase no pueden alcanzar otro orgasmo. Las mujeres
no experimentan perodo refractario y pueden experimentar orgasmos mltiples y sucesivos.
2.- La etiologa de las disfunciones sexuales
La principal causa es la presencia de angustia ante situaciones sexuales. Existe una
especificidad de la respuesta individual ms variables psicolgicas que determinan la eleccin del
sntoma:
1. Momento dentro de la experiencia sexual en que surge la angustia y las defensas contra
esta determinan el sntoma.
2. La cualidad o intensidad (no contenido) de la angustia.
3. Las diferencias en las disfunciones van asociados con antecedentes inmediatos o defensas
contra la angustia.
Cualidad de las causas remotas (La cualidad o intensidad (no contenido) de la angustia.)
En hombres corresponde al miedo inconsciente a que la plena funcin sexual sea
castigada con la castracin. Existe una inadecuada resolucin del complejo de Edipo, con
una identificacin insuficiente con el padre que no mitiga el miedo por la competencia y
venganza ante deseo por la madre.
En mujeres tambin se observa una inadecuada resolucin del complejo de Electra, en que
el acto sexual se torna competitivo y castigado por la madre. Adems se agrega la envidia
al pene.
La respuesta de otros significativos configura la sexualidad adulta, ante esto se observa a
la base de las disfunciones una actitud negativa de los padres.
Tambin pueden existir fuerzas emocionales ocultas en la relacin de pareja (por ej.
enojo).
Desde la teora conductual la angustia puede ser aprendida y esta referida al desempeo
acompaado por una sensacin de ser observado, con sentimientos de culpa.
En la fase del deseo se observan problemas intrapsquicos y conyugales graves a la base.
En la fase de excitacin se presenta una ansiedad de nivel medio.
En la fase orgsmica los problemas son leves y menos tenaces, accesibles a una
acercamiento teraputico breve.
Angustia de nivel leve: ansiedad ante el desempeo, preocupaciones por la pareja,
expectativas sexuales no reales, miedo al rechazo, leves residuos de culpa, lucha por el
poder, falta de autoafirmacin, mensajes de la infancia y rivalidad entre hermanos
reconocidas concientemente.
Angustia de nivel medio: angustia ante el placer y el xito, miedo a la intimidad y
compromiso, miedo ms profundo al rechazo, angustia derivada de problema anterior ms
profundo. Estas no son reconocidas concientemente y no ceden ante terapia sexual
estndar, por lo que debe ser modificada.
Angustia de nivel profundo: problemas de relacin ms graves, asociaciones hostiles y
neurticas, agravios internos, problemas edpicos y preedpicos. Ac la angustia es de
carcter inconsciente y profundamente amenazadora, el abordaje teraputico no suele
tener xito.
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Curso: los pocos individuos que nunca han sido capaces de tener una ereccin de intensidad
suficiente para llevar a cabo el acto sexual completo padecen un trastorno crnico. Los casos que
son adquiridos remiten espontneamente en un 15-30% de las veces. Los casos de tipo situacional
pueden depender del compaero o la relacin y son de tipo episdicos, con recurrencias
frecuentes.
Diagnstico diferencial: Trastornos de la ereccin ocasionales.
Criterios del DSM-IV para Trastornos de Excitacin en la mujer (dificultad en la lubricacin):
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin
propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto
otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica
Diagnstico diferencial: Trastornos ocasionales de la excitacin sexual
3. Trastornos de la fase orgsmica
Los sndromes clnicos son el inadecuado control eyaculatorio o eyaculacin precoz,
eyaculacin retardada, y su anloga disfuncin orgsmica en las mujeres.
Tanto en los varones como en las mujeres, la inhibicin del orgasmo se presenta con
frecuencia, pero no universalmente, como producto de una estimulacin inadecuada del pene o
del cltoris, o bien como fruto de una auto- observacin obsesiva, es decir, una vigilancia del
orgasmo. La causa ms inmediata y ms comn de las disfunciones orgsmicas es la focalizacin
obsesiva en las sensaciones erticas que pre anuncian el orgasmo durante la estimulacin, una
actitud que sera adecuada si no produjese inhibicin. Estos pacientes experimentan angustia al
llegar a los altos niveles de excitacin. Tanto en los hombres como en las mujeres es probable
que se produzca inhibicin cuando la concentracin de la atencin es obsesiva, es decir, cuando
esta puesta al servicio de la reduccin de ansiedades y no al servicio del placer.
El momento de la excitacin sexual en el cual se genera la angustia que moviliza la
defensa contra el orgasmo es sumamente especifico para cada paciente, pero esta defensa, la de
actuar como espectador, se observa en la mayora de los pacientes con disfunciones orgsmicas.
Los estudios en profundidad de mujeres anorgsmicas revelan que esta inhibicin subyace
con frecuencia del miedo a perder el control no slo de los impulsos sexuales, sino tambin de los
agresivos, movilizados durante los altos niveles de excitacin.
La eyaculacin retardada: Algunos de ellos tambin temen el fracaso sexual y otros el xito, lo
ms frecuente es que haya pruebas de enojo hacia las mujeres y de falta de confianza en la
relacin.
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6. Fobias sexuales:
Existen evitaciones fbicas de los sentimientos erticos y ciertas actividades sexuales. Lo
que ms se evita es la penetracin, los contactos sexuales orales, los contactos anales, la
masturbacin, el besar, acariciar o mirar los genitales, el semen, las secreciones vaginales, el
vello pbico, el desvestirse, etc. Al ser una situacin fbica experimentan una ansiedad aguda y
ataques de pnico. Tambin pueden presentar angustia anticipatoria evitando cualquier actividad
que puede llevar s esa situacin sexual. Las fobias pueden o no asociarse a disfunciones sexuales,
como el vaginsimo o el deseo sexual inhibido.
Responden a mtodos de tratamiento rpido. Las terapias conductistas, los mtodos
integrados que combinan tcticas conductistas y psicodinmicas y las terapias con drogas, son
efectivas para las fobias y evitacin fbica. Sin embargo si una fobia no se reconoce como tal la
terapia es ineficaz, pudiendo agravar el problema. La terapia psicosexual debe adaptarse a las
individualidades, logrando un nivel de angustia ptimo que desensibilice al paciente.
7. Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales como rasgos clnicamente predominantes.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la disfuncin
sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
* Codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
Enfermedades mdicas asociadas: enfermedades neurolgicas, endocrinolgicas, vasculares y
genitourinarias. Este trastorno es muy frecuente.
Diagnstico diferencial:
1. Trastorno sexual primario
2. Trastorno sexual inducido por sustancias
3. Trastorno depresivo mayor
4. Disminucin del inters y de la actividad sexual asociado al paso de los
aos.
8. Trastorno sexual inducido por sustancias
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales.
B. A partir de la exploracin fsica, la historia clnica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas
de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se
manifiesta en los casos siguientes:
1. Los sntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 das siguientes a la intoxicacin
por la sustancia.
2. El consumo del medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin.
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Muchos pacientes se dan cuenta que necesitan una terapia de largo plazo cuando intentan
mtodos ms cortos y no funcionan.
Las terapias ms extensas permiten ganar ms firmeza en las relaciones objetales internas,
ya que el terapeuta contiene las identificaciones proyectivas de ambos esposos.
Aqu, est la idea de aadir a lo conductual la concepcin psicodinmica.
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Los pacientes conducen sus fantasas de la humillacin y trauma infantil causado por sus padres.
Su mtodo de venganza es deshumanizar y humillar a su compaero durante el acto perverso de
su fantasa.
Para Kohut, la actividad perversa envuelve un desesperado intento de restaurar la
integridad y cohesividad del self en la ausencia de objetos del self empticos, dados por otros.
La actividad sexual o la fantasa pueden ayudar al paciente sentirse vivo e intacto cuando se ve
amenazado por la separacin y el abandono.
McDougall las fantasas perversas se encuentran regularmente en el comportamiento
sexual adulto, pero causa menos problemas porque no es compulsivo. Ella sugiere el trmino
neosexualidad.
Tambin ha notado un profundo miedo de perder la identidad, tras una actividad perversa;
ciertas prcticas perversas o objetos sexuales, se convierten en una droga que el paciente usa para
medicar la sensacin de muerte interior, o desintegracin del self.
Se crea que la perversin en las mujeres era mucho menos, sin embargo esto es
discutible, ya que las perversiones pueden estar mucho ms ocultas, expresadas en la relacin con
sus hijos, etc.
Epidemiologa
Son condiciones poco frecuentes, pero muy llamativas. Esto las diferencia de las
disfunciones sexuales que son mucho ms prevalentes.
En general son ms frecuentes en el sexo masculino y tiende a aparecer en edades
tempranas, el 50% debuta antes de los 18 aos de edad y tiende a declinar despus de los 25,
siendo extremadamente raras despus de los 50 aos.
Prevalencia
A excepcin del masoquismo sexual, en el que la relacin segn sexo es de 20 varones a 1
mujer, las otras parafilias prcticamente no se diagnostican nunca en las mujeres. Las alteraciones
que ms se observan son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el
sadismo sexual se observan con mucha frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos
que presentan parafilias estn casados.
Las alteraciones de personalidad son frecuentes, tambin pueden aparecer sntomas
tpicos de depresin.
Diagnstico diferencial
1. Uso de fantasas o comportamientos sexuales no patolgicos o de los objetos como estmulo
para la excitacin sexual.
2. Retraso mental
3. Demencia
4. Cambios de personalidad debido a una enfermedad mdica
5. Intoxicacin por sustancia
6. Episodio manaco
7. Esquizofrenia
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* En los anteriores la capacidad de juicio puede estar disminuida lo cual en raras ocasiones puede
llevar a un comportamiento sexual inusual.
Psicodinmica:
En relacin a la etiologa, es importante considerar que las perversiones manifiestan una
fijacin a tempranas formas pregenitales de gratificacin. La regresin a puntos de fijacin es por
lo general evidente y suelen demostrarse desde la infancia como una inclinacin hacia la
gratificacin que implica su etapa de fijacin. Pueden existir desde entonces exacerbaciones,
remisiones y ocasionalmente puede darse un largo intervalo entre las experiencias infantiles de
fijacin y las manifestaciones de la perversin en la posterior vida adulta.
No solamente las pulsiones sexuales infantiles no se han modificado, sino que los
mecanismos de defensa que podran haberlas transformado en sntomas neurticos tampoco han
funcionado como tales; por lo tanto, lo ms importante en las perversiones es el proceso de
fijacin ms que el de regresin, es decir, son un trastorno en la maduracin de los impulsos.
Tambin se piensa que las perversiones podran ser formaciones defensivas, donde los
elementos sexuales infantiles pasaran por el complejo de Edipo, que los desviara. Este
fragmento infantil, sobre el cual es desplazado el placer primitivo, debe tener una relacin
especial con el yo para poder escapar a la represin; de esta manera, el yo toma como propia una
porcin del instinto y autoriza su expresin conciente, mientras que el resto sufre la represin. La
perversin no slo representa una defensa contra la ansiedad de castracin, sino contra los
sentimientos de culpa: el miedo a la castracin proviene del impulso de penetrar en la vagina de
la madre que est ocupada por el pene paterno, donde los deseos pasivo-femeninos en relacin a
este pene implican el peligro de castracin, que depende de los impulsos oral-sdicos.
La razn de preferir una parafilia u otra no se sabe, y muchas veces diferentes parafilias
coexisten en la misma persona. Se han observado parafilias en pacientes psicticos, con
desrdenes de personalidad, y en pacientes neurticos relativamente intactos. La sexualidad
polimorfa perversa se ha observado frecuentemente en personas borderline. Las parafilias que
incluyen crueldad hacia otros se relacionan con trastornos de personalidad antisocial. Es
necesario ver cmo la perversin interacta con la estructura de personalidad. Por ejemplo, un
paciente con estructura neurtica usa la parafilia para facilitar la potencia genital, en cambio
pacientes cercanos a lo psictico usan la misma actividad para defenderse de una sensacin de
disolucin del self.
Clasificacin de las Parafilias:
1.- Exhibicionismo y Voyerismo:
Descripcin
Exhibicionista:
Desviacin sexual donde el alardear de s mismo se convierte en el fin en s y en la fuente
de gratificacin sensual. La caracterstica tpica de los exhibicionistas es que muestran sus
genitales para que, en reciprocidad, les sean enseados los de la persona atacada. Se distingue
porque, en vez de preparar al fin sexual normal, lo reprime.
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Se obtiene excitacin al mostrar los genitales en lugares pblicos a personas que, por lo
general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y la
forzosidad de la observacin de sus genitales. La excitacin ocurre al anticiparse mentalmente la
situacin, y el orgasmo es producido por la masturbacin.
Generalmente esta conducta comienza en la adolescencia, con prevalencia entre los 20 y
30 aos de edad; en la mayora de los casos, esta conducta es de carcter compulsivo. La
personalidad del exhibicionista es de ser un sujeto tmido, retrado y dependiente, con dificultad
en habilidades sociales y heterosexuales. Esta conducta puede darse en hombres mayores,
solitarios, sin pareja o abandonados por stas, generalmente debido a problemas de impotencia.
Se da casi exclusivamente en hombres. El exhibicionista masculino es tmido, taciturno,
sumiso, carece de agresividad normal y posee sentimientos de incapacidad o inseguridad. Por lo
general son inmaduros, y probablemente criados en familias con actitudes puritanas y reglas
rgidas sobre el sexo, con madre poderosa y absorbente.
En su mayora el exhibicionista est casado, pero sus relaciones sexuales son defectuosas,
creando dudas y temores de su masculinidad, juzgndose dbil sexual.
Es comn que un exhibicionista, aunque sea sorprendido por la justicia, reincida una y
otra vez en su conducta.
Voyeurismo
Tambin llamado escopofilia. Puede considerarse como la forma sexualizada de la
curiosidad, convirtindose esta curiosidad como fin en s. La contemplacin constituye una
perversin cuando se limita exclusivamente a los genitales, cuando aparece ligada al vencimiento
de la repugnancia, o cuando en vez de preparar el fin sexual lo reprime.
Es la obtencin de excitacin sexual al observar en forma oculta y sin el consentimiento
de las victimas, quienes estn desnudas o realizando alguna actividad sexual. Tal acto
frecuentemente va asociado a la masturbacin, pero no hay realizacin de acto sexual posterior a
dicha conducta. El voyeurismo adquiere carcter compulsivo, puede ser pasajero pero
frecuentemente es de curso crnico.
Esta conducta es predominante en hombres generalmente heterosexuales. La personalidad
de los voyeuristas parece no mostrar rasgos patolgicos, pero coinciden con hombres tmidos
durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones heterosexuales.
El voyeurismo grave es slo practicado por hombres y el voyeurismo encubierto es ms
precticado por las mujeres.
Para los conductuales, esta desviacin sexual por lo general comienza en la adolescencia
y su inicio va asociado a la excitacin sexual despus de la observacin, tal vez, casual de una
mujer desnuda, una pareja durante el acto sexual, etc.. Posteriormente el sujeto asocia las
fantasas con la masturbacin, condicionando la excitacin sexual
Criterios:
Exhibicionismo
A. Durante un perodo de por lo menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposicin de los
propios genitales a un extrao que no lo espera.
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Voyeurismo
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar
ocultamente a personas desnudas, desnudndose o que se encuentran en plena actividad
sexual.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo
Dinamismos
Al exponer pblicamente sus genitales a mujeres desconocidas, el exhibicionista se
reasegura a s mismo que no esta castrado. La reaccin de shock que esta actividad produce le
ayuda a lidiar con la ansiedad de castracin y le da la sensacin de poder sobre el sexo opuesto.
Adems al exhibir sus genitales el hombre reafirma algn sentido positivo de seguridad e
identidad masculina. Frecuentemente estos hombres revelan una profunda inseguridad acerca de
su masculinidad. Adems de una ansiedad de castracin, los exhibicionista creen que no pueden
impactar a nadie en su familia, por lo que deben realizar medidas extraordinarias para que sean
notados. Stoller ha propuesto que el acto exhibicionista sigue a una situacin en que la persona se
ha sentido humillada por una mujer, de lo cual toma venganza sobresaltando a mujeres extraas.
Adems, el mostrar sus genitales le asegura su identidad masculina. Segn Mitchell, los
exhibicionistas sienten que no han importado a nadie en la familia.
Generalmente, se produce por el conjunto de cinco factores:
- Predominio de las pulsiones infantiles en la forma de seduccin,
- Lucha contra la castracin por la evitacin del coito y la imposicin de los genitales,
- Intencin de combatir la castracin en el momento que la mujer muestre su pene,
- Defensa contra los impulsos homosexuales y
- Autocontemplacin narcisista en la identificacin con el observador
En el otro lado del exhibicionista, el voyerista tambin viola la privacidad de una mujer
extraa, obteniendo un triunfo agresivo, pero secreto sobre el sexo femenino. Fenichel une el
voyerismo a una fijacin en la escena primaria, en la cual el nio ha sido testigo o a escuchado a
sus padres. Esta experiencia traumtica temprana puede aumentar la ansiedad de castracin y
llevarlo, en la adultez a revivir la escena una y otra vez. Tambin se postula un componente
agresivo al mirar, conceptualizado como un desplazamiento culpa-evitativo del deseo de destruir
directamente a la mujer.
Se origina en la necesidad del sujeto de revivir la observacin de los genitales o el coito
paterno para lograr un control sobre stos; adems, consigue la evidencia de que no es castigado
con la castracin debido a la contemplacin. Representa un desafo para el super yo, porque
intenta evitar el sentimiento de culpa. Evita la dependencia frente al objeto sexual y las
implicaciones de esta, adems de expresar el odio hacia el objeto
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Los exhibicionistas y voyersitas capturan una cualidad esencial y tpica de todas las
perversiones: una dialctica entre la superficie y la profundidad, entre lo visible y lo
secreto y entre lo disponible y lo oculto.
2. Sadismo y Masoquismo:
Descripcin:
Masoquismo sexual
Se analiza en conjunto con el sadismo, como una tendencia a causar dolor al objeto sexual
o a ser maltratado por l. Su nombre deriva del novelista austraco Leopold von Sacher-Masoch,
quien narra sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francs Marques de
Sade, quien tambin cuenta sus historias sexuales.
Algunos autores las describen como 2 formas expresivas del mismo fin, placer por el
dolor, en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). Por lo tanto aqu el dolor es el
fin en s mismo, tanto el emitirlo como el recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa
generada por el sexo, donde es un requisito q el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de
placer.
Generalmente estas conductas comienzan en la adolescencia y tienen curso crnico.
Para muchos sexlogos, los masoquistas no es que deseen sufrir, sino que desean hacer
significativa su resignacin hacia su compaero y su sumisin hacia el maltrato fsico y mental.
La algolagnia activa o pasiva (nombre que denota el placer del dolor), puede hallarse
fcilmente en el sujeto normal. Por ejemplo, la sexualidad de la mayor parte de los hombres
muestra una mezcla de agresin y de tendencia a dominar y, a veces, est asociado a una
personalidad antisocial.
Segn algunos estudios, el masoquismo se da con mayor frecuencia en mujeres que en
hombres, y el conjunto de estas dos conductas se puede asociar a fetichismo y fetichismo
transvestista. El sadismo, por el contrario se da mayormente en los hombres.
Tipos:
Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a los dems lo que teme que le
hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de castracin y a los impulsos fanticos que dirige hacia los
otros. La finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo perdone, para liberarse de la
culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y narcisista.
Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del Eros y el Thanatos, con la
desviacin del ltimo, que se expresa sin la modificacin de la lbido.
Masoquismo: evitacin del dolor temido a la castracin gracias al sufrimiento real, debido a
experiencias que hayan unido el placer al dolor, creencia que la autocastracin sustituye la
castracin verdadera, anticipacin del dao esperado para poder controlarlo y la sumisin como
medio inconsciente para obtener la proteccin del padre.
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Masoquismo femenino: el deseo de ser amada por el padre se expresa en la fantasa de ser
castigada por l, originada en los estados precoces del Edipo. Tiene dos finalidades, la de
desplazar al exterior el dao que teme del pene "malo" que ha introyectado y la de que ste
destruya lo malo que hay en su interior, contrarrestando la accin de los objetos peligrosos que
han sido incoporados.
Masoquismo moral: existe un sentimiento inccte de culpa, que motiva la bsqueda de sufrimiento
y el efecto llamado "reaccin teraputica negativa" (oposicin al cambio). El masoquismo
procede del yo, que pide ser castigado por el supery, el padre, o por elementos externos.
Etiologa conductual
La conducta masoquista se desarrollara por actitud de vergenza y disgusto hacia las
relaciones heterosexuales normales, empleando dolor y autocastigo para lavar su culpa por deseos
sexuales; una causa del sadismo o crueldad sexual puede ser enseada conciente o incctemente.
Criterios:
Masoquismo sexual
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, hay fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no
simulado) de ser humillado, pegado, atado, o cualquier otra forma de sufrimiento.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Sadismo sexual
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no
simulados) en los que el sufrimiento psicolgico o fsico (incluyendo la humillacin) de
la vctima es sexualmente excitante para el individuo.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Dinamismos:
Las personas que requieren de fantasas o acciones sdicas para obtener gratificacin
sexual, comnmente estn inconscientemente tratando de revertir un escenario infantil en el cual
fueron vctimas de maltrato fsico o abuso sexual. Al someter a otros a lo que ellos vivieron
obtienen venganza y una sensacin de poder sobre el trauma infantil. Los pacientes masoquistas,
que requieren humillacin o incluso dolor para obtener placer sexual, pueden estar tambin
repitiendo experiencias de abuso en la infancia. Se cree que los masoquistas hacen un sacrificio
aceptando un mal menor en vez de la castracin. Tambin pueden estar firmemente
convencidos que merecen el castigo por sus deseos sdicos. En algunos casos los pacientes se
defienden en contra de la angustia de separacin al someterse a abusos.
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Etiologa Conductual
Poco se sabe de las causas, pero se dice que una de ellas es el aprendizaje de actitudes
negativas hacia el sexo, como experiencias de abuso sexual durante la niez, sentimientos de
inseguridad y autoestima baja, con dificultad en relaciones personales, etc; lo que facilita la
relacin adulto-nio. En cuanto al condicionamiento, ste no se extingue por condiciones
gratificante.
Dinamismos:
Segn la visin clsica (Fenichel y Freud) la pedofilia representa una eleccin de objeto
narcisita, ya que se ve al nio como una imagen de s mismo cuando nio. Tambin se han visto
como individuos dbiles e impotentes que ven a los nios como objetos sexuales porque ofrecen
menos resistencia o crean menos ansiedad que los adultos.
En la prctica clnica, muchos pedofilos sufren de un carcter narcisista patolgico,
incluyendo variantes psicopticas del trastorno de personalidad narcisista.
La actividad sexual con nios prepberes puede reafirmar la frgil autoestima del
pedfilo. La actividad sexual con los nios envuelve la fantasa inconsciente de fusin con un
objeto ideal o la restauracin de un self juvenilmente idealizado.
Cuando la actividad pedofilica ocurre en conjuncin con un trastorno de personalidad
narcisista, con caractersticas antisociales severas o como parte de una estructura psicoptica, los
determinantes inconscientes del comportamiento pueden estar muy ligados a la dinmica del
sadismo.
Los pedfilos muchas veces han sido vctimas de abuso sexual en la infancia, por lo que
un sentimiento de triunfo y poder acompaa su transformacin del trauma pasivo en una activa
victimizacin. La conquista sexual de un nio es la herramienta de venganza. El poder y agresin
tambin se ve en pedfilos que tienen relaciones incestuosas. Comnmente sienten que no son
queridos por sus esposas y elicitan respuestas de cuidado de parte de sus hijos ponindose a s
mismos como vctimas. Es as, como el hombre se siente poco querido por su seora, esto genera
fuertes sentimientos de hostilidad hacia ella por lo que piensa que su pene es un arma para usar
como venganza en contra de su mujer. Tambin los sentimientos de rabia intensa producen
ereccin.
El pedoflico no se acerca a los adultos debido a que teme ser castrado por ellos, que son
representantes de sus padres, hacia los que dirige sus impulsos incestuosos.
El pedfilo se identifica con su madre y se relaciona con los nios de la misma manera
como fantasea que debiera ser su relacin con ella, por ese motivo es que elige a nios que
puedan representarlo a l mismo. El temor a la castracin intensifica su narcisismo, por la
necesidad de protegerse a s mismo.
Tratamiento Conductual
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En un nivel ms primario, el nio pequeo puede identificarse con su madre para evadir la
angustia de castracin. El darse cuenta de las diferencias genitales entre l y su madre puede
activar la ansiedad de perderla porque son individuos separados.
El trabajo clnico con el travestismo, revela que cuando estn vestidos en forma
cruzada, comnmente experimentan un grado de fusin con un objeto maternal intrapsquico.
Esto los reasegura de que no estn en peligro de perder la presencia de la madre calmante.
6.- Otras parafilias
6.1 Zoofilia
Descripcin: Se considera zoofilia cuando se encuentra perturbado el objeto sexual de la
tendencia sexual hacia los animales, siendo stos el fin especfico de su motivacin sexual.
Caractersticas personales y sociales del sujeto: Pese a ser asociada generalmente a los enfermos
mentales, la experiencia aporta la evidencia de que en tales enfermos no se observan aberraciones
sexuales distintas que las que se observan en la poblacin general. Esta parafilia se puede
presentar en cualquier individuo, ya sea que desarrolle todas sus reas en forma normal o que
presente una total anormalidad.
6.2 Frotteurismo
Descripcin: Es la obtencin de placer exclusivo a travs del frotamiento de los rganos genitales
contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento, a veces utiliza las manos y
acaricia a su vctima, se realiza en lugares pblicos y concurridos. Esta conducta no es preludio
de actividad sexual; en su mayora, la masturbacin acompaa al recuerdo de tal situacin.
El frotteurismo suele ser pasajero con prevalencia entre los 15 y 20 aos de edad.
Caractersticas personales y sociales del sujeto: El frotteurista generalmente es una persona
pasiva y aislada.
Etiologa Conductual: La aparicin de esta conducta se asocia a la observacin de la misma
conducta en otras personas y la posterior imitacin.
Criterios:
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar o rozar una
persona en contra de su voluntad.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
6.3 Escatologa Telefnica
Hacer llamadas obscenas con la intencin de sorprender a otras personas. La excitacin y
tensin se inician antes de hacer la llamada y cuando logra un recepto describe sus obsesiones y
suele ir acompaado de actividad masturbatoria.
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6.4 Necrofilia
Obsesin por conseguir gratificacin sexual de cadveres. En la mayora de las veces se
justifica el diagnstico de psicosis.
6.5 Parcialismo
Personas que centran toda su actividad sexual en una parte del cuerpo, excluyendo a todas
las dems. Estas partes se convierten en la nica gratificacin sexual y se evita o se es incapaz de
practicar el coito
6.6 Coprofilia (coprofaga y coprolalia)
Atraccin sexual al deseo de defecar sobre la pareja sexual, o que se defeque sobre uno
mismo. Una variacin de este trastorno es el de comer las heces (coprofagia), o repetir
compulsivamente palabras obscenas (coprolalia)
6.7 Urofilia
Obtencin de la satisfaccin sexual asociado al deseo de orinar sobre la pareja sexual, o ser
orinado por ella. ste trastorno puede ir acompaado de actividad masturbatoria, que consiste en
la insercin de objetos en la uretra, para obtener satisfaccin sexual.
6.8 Masturbacin (anormal)
La masturbacin es una actividad normal en todas las fases de la vida. La frecuencia vara
desde las 3 a 4 veces a la semana en la adolescencia, 1 o 2 veces semanales en la edad adulta, y 1
vez mensual en parejas casadas. La masturbacin es anormal cuando se convierte en el nico tipo
de actividad sexual de la vida adulta; cuando se hace con una frecuencia compulsiva, o cuando es
una tcnica sistemticamente preferida a la relacin sexual en pareja.
6.9 Hipoxifilia
Deseo de alcanzar un estado alterado de conciencia secundaria a la hipoxia, mientras se
experiencia el orgasmo. Se pueden usar sustancias para producir la hipoxia.
Tratamientos
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Tratamiento Psicoteraputico
Una terapia individual expresiva-apoyadora, con nfasis en lo expresivo, es el mtodo
ms comnmente preferible, pero las expectativas del terapeuta siempre deben ser modestas. Una
tarea teraputica es el integrar el comportamiento perverso con el sector central del
funcionamiento del paciente, para que sea dirigida al resto de la vida del paciente, ya que nunca
quieren enfocarse en la perversin o mencionan que no es un problema de ellos.
Los mejores pronsticos son cuando hay una organizacin ms alta, motivacin, cuando
los sntomas provocan angustia, y cuando hay curiosidad acerca del origen de los sntomas. El
paciente debe vencer su resistencia a formar una alianza teraputica para comprender sus
sntomas.
En casos de pedofilia en el contexto de incesto es recomendable una terapia familiar. La
madre evita la evidencia del incesto, stas normalmente fueron nias parentalizadas. Tienden a
casarse con hombres dependientes, pero debido a sentimientos crnicos de negligencia son
ambivalentes y suelen ser negligentes con sus maridos. As, el padre se acerca a uno de sus hijos
creando una segunda generacin de hijos parentalizados. La hija muchas veces defiende al padre
en la terapia familiar. En el caso del padre hay que centrarse en el aspecto emocional, ms que en
la sexualidad o perversin.
Voyeristas y exhibicionistas responden bien a psicoterapias dinmicas de grupo.
En el tratamiento, existe un dilema tico con estos pacientes, ya que en algunos lugares
hay leyes que requieren que el terapeuta rompa la confidencialidad, si aparecen conductas
pedofilicas en un tratamiento psiquitrico. Adems del problema legal y tico, estn los aspectos
contratransferenciales, ya que estas conductas causan gran desaprobacin. Pacientes muy
sensibles pueden detectar al terapeuta y acusarlo de ser duro y cruel, otros pueden ocupar esto
evadiendo el tema.
Tratamiento de hospital: Los pedfilos son los que ms se hospitalizan, seguidos de los
exhibicionistas que no pueden controlar su comportamiento. La contratransferencia tambin se da
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en hospitales, por ejemplo, hay un miedo de mirar al exhibicionista, el cual a veces est desnudo
en su pieza esperando a las enfermeras, actuando luego con indignacin.
En general, los pacientes con parafilias se niegan a discutir sus problemas en grupos o
comunidades. Algunos niegan el abuso o hacen como si les interesara cambiar, ya que es mejor
estar en el hospital que en prisin.
6.- Trastornos de Identidad Sexual
El DSM-IV define el trastorno de identidad sexual por dos componentes: la evidencia de
una identidad sexual cruzada fuerte y persistente y la evidencia de un malestar persistente
respecto al sexo asignado a uno mismo o a una sensacin de ineptitud para desarrollar el rol
genrico atribuido a ese sexo. Segn el DSM-IV no se puede establecer un diagnstico de
trastorno de identidad sexual cuando existe una enfermedad mdica concurrente intersexual, y
slo puede establecerse cuando existe evidencia de un malestar significativo o problemas de
funcionamiento social, ocupacional o de otras reas vitales.
La identidad de gnero es un estado psicolgico que refleja la sensacin personal de
saberse hombre o mujer. Se basa en actitudes determinadas culturalmente y en otros atributos
que usualmente van asociados a lo masculino y femenino.
El rol de gnero es el patrn de conducta externa que refleja el sentido ntimo de la
identidad de gnero. Es una declaracin pblica mediante la cual se comunica a los dems la
imagen de masculinidad frente a feminidad.
En circunstancias ideales, la identidad de gnero coincide con el rol de gnero. La
identidad y rol de gnero deben diferenciarse del sexo, que se limita estrictamente a las
caractersticas anatmicas y fisiolgicas.
La orientacin sexual es la tendencia de la respuesta ertica, tiene en cuenta la eleccin
individual de los objetos y la fantasa.
Epidemiologa
Hay una mayor vulnerabilidad masculina para sufrir un trastorno de identidad sexual.
Etiologa
a) Factores Biolgicos: en los mamferos, todos los fetos en un principio son femeninos. Al
desarrollarse, el feto se convierte en masculino slo cuando recibe andrgenos procedentes
del cromosoma Y, que es el responsable del desarrollo testicular. As, la condicin de varn y
la masculinidad dependen de los andrgenos fetales.
La conducta sexual de los animales inferiores depende de los esteroides sexuales, los que
influyen sobre la expresin de la conducta sexual en el hombre y la mujer madura, es decir, la
testosterona puede aumentar la libido y la agresividad femenina y los estrgenos pueden
disminuir la libido y agresividad en los hombres. Pero la masculinidad, feminidad y la
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Manifestaciones clnicas
a) Nios: Las nias que padecen este trastorno suelen jugar con nios varones y se interesan
sobre todo por los deportes y los juegos muy activos. Los nios que sufren este trastorno
suelen interesarse por las actividades tradicionalmente consideradas femeninas.
b) Adolescente y adultos: Cuando padecen este trastorno manifiestan un claro deseo de
pertenecer al otro sexo o desean vivir o ser tratados como si fueran del otro sexo. Adems
desean adquirir caractersticas sexuales del sexo opuesto, por lo que solicitan procedimientos
mdicos o quirrgicos. Antiguamente se usaba el trmino transexual para describir a estar
personas.
c) Eleccin de objeto sexual: Los pacientes con trastorno de identidad de gnero pueden sentirse
sexualmente atrados por hombres, mujeres, por ambos sexos o por ninguno. En la mayora
de los casos no se consideran a as mismos como homosexuales. Como se consideran parte
del otro sexo, se sienten heterosexuales.
d) Trastorno de identidad de gnero sin especificar: aqu se insertan aquellos individuos que no
se ajustan a las caractersticas descritas para el trastorno de identidad sexual. Se citan tres
ejemplos:
- Pacientes con estados intersexuales y con disforia de gnero.
- Adultos con conductas travestistas relacionadas con episodios de estrs.
- Pacientes con obsesin persistente por la castracin o la penectoma, sin que exista deseos
de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo.
- Sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u otros rasgos
relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o femineidad.
- Malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por
sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados.
- Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.
Curso y pronstico
Depende de la edad de aparicin y de la intensidad de los sntomas.
La mayora de los nios con trastorno de la identidad sexual muestran con el tiempo
menos comportamientos tpicos del otro sexo, menos preocupacin por parte de los padres y
menos rechazo de los amigos. En la vida adulta tres cuartas partes afirma tener una orientacin
homosexual o bisexual, pero sin trastorno de la identidad sexual asociado. El resto afirma ser
heterosexual, tambin sin trastorno de la identidad sexual. En varones adultos se observan dos
evoluciones. El primero es una continuacin de este trastorno, que se inicio en la infancia o
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adolescencia. En la segunda, los signos ms evidentes de identificacin con el otro sexo aparecen
ms tarde y de manera ms gradual, su curso tiende a ser crnico, aunque se observan algunas
remisiones espontneas.
Trastornos asociados
En nios con trastorno de ansiedad por separacin y sntomas depresivos, en adolescentes
con depresin, ideacin e intentos suicidas. En adultos con sntomas de ansiedad y depresin. En
varones puede haber una historia de parafilias asociada y los trastornos de personalidad son ms
frecuentes en varones.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.
Tratamiento
Es complejo y rara vez consigue el objetivo de revertirlo. La mayora de estos pacientes
tienen ideas y valores fijos y no desean cambiar. En el caso de que inicien una psicoterapia, el
motivo ms frecuente es la depresin o la ansiedad que atribuyen a su condicin.
Normalmente son los padres los que solicitan atencin psiquitrica para los nios con
conductas propias del otro sexo.
Los adolescentes son pacientes difciles de tratar ya que en ellos coincide la crisis de
identidad normal con la confusin de su identidad de gnero.
En los adultos, el terapeuta establece el objetivo de ayudar al paciente a sentirse a gusto
con la identidad genrica deseada, no de crear un individuo con una identidad sexual
convencional.
a) Ciruga de reasignacin de sexo
b) Tratamiento hormonal: los valores biolgicos son tratados con estrgenos y las mujeres con
testosterona.
c) Tratamiento de estados intersexuales: por tratarse de alteraciones que se manifiestan en el
momento del nacimiento, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. La aparicin de los
genitales es ambigua, por lo que debe decidirse la asignacin sexual y el tipo de crianza que
se implementar.
d) Tratamiento del travestismo: se utiliza psicoterapia y farmacoterapia. La terapia permite
reconocer los factores de estrs que precipitan la conducta, para poder manejarlos y si es
posible, eliminarlos. Para esto se utilizan ansiolticos y antidepresivos.
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