GUIA TECNICA DE PRACTICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DEL CANCER DE PULMON

I. FINALIDAD
La finalidad de esta Gua Clnica, es establecer un referente educativo
universitario para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
II. OBJETIVO
Diagnstico etiolgico oportuno
Tratamiento y control de las complicaciones
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las
personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
III. AMBITO DE APLICACIN
Hospital III Yanahuara EsSalud
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO DE CANCER DE PULMON.
Tumor Maligno de Bronquios y Pulmon. CIE-10 : C.34
V. CONSIDERACIONES GENERALES
1. DEFINICION: El cncer de pulmn de clulas no pequeas es una
enfermedad por la cual se forman clulas malignas (cancerosas) en los
tejidos del pulmn. Cada tipo de cncer de pulmn de clulas no pequeas
tiene diferentes clases de clulas cancerosas. Los tipos de cncer de pulmn
de clulas no pequeas se denominan segn las clases de clulas que se
encuentran en el cncer y la apariencia de las clulas bajo un microscopio:
Carcinoma de clulas escamosas: cncer que se origina en las clulas
escamosas, que son clulas delgadas y planas que se asemejan a
escamas de pescado. Se conoce tambin como carcinoma epidermoide.
Carcinoma de clulas grandes: cncer que puede originarse en varios
tipos de clulas grandes.
Adenocarcinoma: cncer que se origina en las clulas que recubren los
alvolos y fabrican sustancias tales como el moco.
2. ETIOLOGIA: Clsicamente se consideraba la edad, el sexo, la etnia y el
tabaquismo como grandes factores predictivos del cncer pulmonar . En la
actualidad es conocida la relacin entre el cncer de pulmn y el hbito de
fumar, especialmente en los canceres microcticos y escamoso. El riesgo de
desarrollar cncer de pulmn es unas 10 veces mayor en los fumadores de
cigarrillo con respecto a los no fumadores, encontrndose en relacin directa
con la duracin y cantidad de cigarrillos consumidos. Pero adems de
autodaarse, el fumador, perjudica a otros exponindolos a la inhalacin

pasiva del humo del cigarrillo. Lo que nos lleva a inferir que el cncer de
pulmn es potencialmente prevenible. Otros factores relacionados son el
asbesto que aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores, especialmente
del adenocarcinoma, y 90 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma
escamoso en los fumadores; la raza negra es la ms comnmente afectada.
Las radiaciones son reconocidas como factor de riesgo para las oat cell; y
entre otros factores figuran: el cromo, el nquel, la cicatriz o granuloma
pulmonar y otros carcinomas primarios de pulmn .
3. FISIOPATOLOGIA: El cncer de pulmn, al igual que muchos otros tipos de
cncer, presenta mltiples cambios en la secuencia del ADN (mutaciones) y
anomalas en la expresin gentica (alteraciones epigenticas), que
generalmente se inician en una clona celular. Todas estas anomalas juntas
resultan en la activacin de oncogenes e inactivacin de genes supresores
de
tumores y reparadores de ADN. La alteracin gentica ms frecuente en
cncer de pulmn en esta va es la mutacin de EGFR, que permite a los
tumores ser independientes de las seales de supervivencia transducidas
por otros genes. Se mencionan mecanismos con receptores y transductores
de seales bioqumicas, genes supresores de tumores (como el P53), la va
p16INK4a-Ciclina D1-CDK4- RB, la sealizacin del factor beta del
crecimiento transformante, la delecin de 3p y los genes reparadores del
ADN . Los marcadores moleculares que actualmente estn en desarrollo son
el EGFR, KRAS, ERRC1/RRM1, VEGF, Alk y MET.
4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Es la neoplasia ms frecuente y con mayor
mortalidad en ambos sexos en los pases desarrollados. Su pronstico global
es malo con una supervivencia total a los 5 aos del 15%. Cada ao se
diagnostican en el mundo ms de 1,8 millones de nuevos casos de cncer de
pulmn. En el Per, se registran cerca de 45 mil casos nuevos por ao,
segn datos de INEM.
5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
MEDIO AMBIENTE:
Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo se asocia a un 24% del
cncer pulmonar.
Otros factores de riesgo estn relacionados con la exposicin a radn,
arsnico, asbesto, hidrocarburos policclicos.
La evidencia ha demostrado que en pases en vas de desarrollo el uso
de combustibles de biomasa constituyen un factor de riesgo para
cncer pulmonar.
Exposicin al humo de lea.
ESTILOS DE VIDA:
Se ha evidenciado que el cncer de pulmn se relaciona con el tabaco
en un 90%.

Lo cual est asociado con el tiempo de exposicin, nmero de

cigarrillos al da y profundidad de la inhalacin.
Una dieta rica en grasas asociada a obesidad incrementa el riesgo de
cncer pulmonar.
FACTORES HEREDITARIOS:
Historia familiar previa
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
1. CUADRO CLINICO
SNTOMAS Y SGNOS :
Tos
Disnea
Perdida de peso
Dolor Toracico
EPOC
Hemoptisis o esputo hemoptoico
Infecciones recurrentes , incluso neumonas que no responden
completamente al tratamiento antibitico.
Sindrome de Pancoast
Sindrome de Horner
Derrame pericrdico
Derrame pleural

2. DIAGNOSTICO :
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Debe establecerse el diagnostico histolgico de acuerdo a la clasificacin
de la OMS.
Los especmenes citolgicos o histolgicos pueden obtenerse del tumor
primario,ganglio linftico , la metstasis a distancia o derrame maligno.
El material puede ser obtenido por biopsia de broncoscopio , tru-cut,
biopsia aspiracin con aguja o Biopsia quirrgica.
En general se debe usar un procedimiento menos invasivo.
La calidad y cantidad de la muestra deben permitit una clasificacin
histolgica adecuada y anlisis de la mutacio correspondiente.
HISTOLOGIA : Debe establecerse el diagnostico histolgico de acuerdo a la
clasificacin de la OMS, Codigo de morfologa de la clasificacin Internacional
de enfermedades para oncologa (ICD-O) y la nomenclatura sistematizada de
medicina.

El comportamiento tumoral
se clasificaba como 0=tumores benignos ,
3=tumores malignos y 1=tumores bordeline o de comportamiento incierto.
La clasificacin histolgica estndar de los tumores pulmonares es la propuesta
por la OMS y la Asociacion Internacional para el estudio de Cancer de
Pulmon(IASLC).
Existen cuatro tipos histolgicos fundamentales de cncer de pulmn
reconocidos por la OMS: carcinoma de clulas escamosas, adenocarcinoma ,
carcinoma de clulas grandesy carcinoma de clulas pequeas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La presentacin del nodulo pulmonar solitario incluye:
Metstasis.
Procesos infecciosos: micosis, TBC.
Procesos granulomatosos crnicos.
Sarcoidosis pulmonar.
3. EXAMENES AUXILIARES:
DE PATOLOGIA CLINICA:
Historia clnica debe incluir performance estatus y perdida de peso ,
exposicin a toxicos.
Examen fsico completo
Analisis de sangre : Hemograma completo con conteo plaquetario , perfil
de coagulacin , bioqumica heptica y renal.
Marcadores tumorales : CEA y Cyfra-21
DE IMGENES:
Gama grafia osea ( opcional)
Resonancia Magnetica Nuclear enceflica.
Tomografia de torax y abdomen superior ( incluyendo glndulas
suprarrenales)
Estudio de PET/TC
DE EXAMEN ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS:
Estudios Moleculares
Evaluacion del estado de mutacion del EGFR.

Evaluacion del estado de translocacin de ALK ROS RET.

Estudios especiales de patologa.

4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

ESTADIAJE:
Los pacientes deben ser adecuadamente estratificados de acuerdo a los
cirterios de AJCC

Criterios generales de operabilidad.

Se refieren a la capacidad del paciente para soportar la reseccin propuesta.
1. Criterios de inoperabilidad.
Asumimos que los pacientes que cumplen alguno de los siguientes criterios
tienen un riesgo de morbimortalidad que sobrepasa al beneficio de la ciruga y
por lo tanto no deben intervenirse.
Los criterios de inoperabilidad pueden resumirse como sigue:
o Mal estado general representado por un ndice de Karnosfky inferior al 50%.
o Presencia de comorbilidad significativa, entendiendo como tal cualquier
enfermedad sistmica irreversible refractaria a tratamiento que implique
riesgo vital o limite de forma seria e irreversible las capacidades fsicas y/o
psquicas ms elementales del paciente.
o Disfuncin cardiovascular moderada o severa (ver protocolo de operabilidad
cardiolgica)

o Alteracin significativa de la funcin pulmonar (ver protocolo de operabilidad

funcional respiratoria)
o Edad biolgica elevada con una expectativa de vida tras la ciruga inferior a la
esperada sin ella.
2. Recomendaciones y tratamiento preoperatorio.
o Abstencin tabquica de al menos 8 semanas.
o Fisioterapia general y respiratoria en aquellos pacientes con criterios de EPOC
moderado o con un grado bajo de actividad ( ver protocolo de fisioterapia
respiratoria pre y postoperatoria )
o Tratamiento exhaustivo de la posible comorbilidad existente, especialmente si
presenta EPOC donde seguiremos los criterios GOLD(20) (ver protocolo de
tratamiento preoperatorio de la EPOC ).
En las etapas 1A, 1B resecados completamente la quimioterapia
adyuvante no est recomendada de rutina
En pacientes con lesiones centrales o avanzadas localmente candidatos
a reseccin, la lobectoma en manguito es recomendada sobre la
neumonectoma.
La quimioterapia adyuvante basada en combinaciones cisplatino no est
recomendada en los estadios I, II y IIIA completamente resecados
excepto cuando se discute con el paciente los riesgos y beneficios o bajo
protocolo.
En
pacientes
con
enfermedad
N2
voluminosa
identificada
preoperatoriamente las combinaciones de quimioterapia con platino son
recomendadas como tratamiento neoadyuvante
La radioterapia postoperatoria no est recomendada para pacientes con
reseccin radical estadios I y II y puede ser slo considerada para
pacientes con enfermedad IIA que involucra ndulos mediastinales
La quimioterapia con radioterapia concurrente puede ser considerado
como el tratamiento de eleccin para pacientes con enfermedad
localmente avanzada o estadio IIIA no resecable o IIIB excepto T4 por
derrame con citologa positiva y buen estado fsico. (ECOG 0-1)
La quimioterapia con dos drogas combinadas Platino con Vinorelbine,
Gemcitabina o un taxano prolonga la sobrevida, mejora la calidad de
vida y controla los sntomas en pacientes con buena evolucin
En pacientes con estadio IV >de 70 aos con ECOG de 2 pueden recibir
monoterapia y aquellos con ECOG de 0 a 1 tratamiento convencional
evaluando ajuste de dosis.
Los principales anlisis de los estudios clnicos que existen hasta el
momento han mostrado que el beneficio de la terapia adyuvante es
aceptable en las etapas IIIa.
Para todos los pacientes con cncer pulmonar avanzado y sus familias,
se recomienda que los cuidados paliativos sean integrados como parte

de su tratamiento incluyendo aquellos con propsito curativo o de

prolongar la vida.

EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO.

Efectos secundarios de la ciruga: La ciruga para cncer de pulmn es una

intervencin mayor en la que el paciente puede perder capacidad respiratoria.
En los primeros das del postoperatorio los pacientes tienen dificultad para
moverse, toser o respirar profundamente. Para ayudar a que se expanda el
tejido de pulmn que queda y para desalojar el exceso de aire y de lquido,
puede ser til realizar ejercicios de rehabilitacin respiratoria. Los efectos
secundarios comunes de la ciruga de cncer de pulmn son el dolor y la
debilidad en el trax y en el brazo. Por lo general los pacientes pueden
necesitar varias semanas o meses para recuperar las fuerzas y la energa.
Existen una serie de efectos secundarios generales a los tratamientos de
radioterapia en cualquier localizacin y otros especficos del tratamiento del
cncer de pulmn. - Generales: Astenia o sensacin de cansancio mayor de lo
habitual, - Especficos de la zona de tratamiento: Reacciones en la piel,
Disfagia, Dificultad respiratoria.
Efectos secundarios de la quimioterapia: alteraciones digestivos , sabor
metalico , alteraciones en la medula osea.
PRONOSTICO: En el cncer de pulmn la esperanza de vida es en general baja,
aunque la evolucin y el pronstico dependen de diferentes factores. Estos
pueden ser los siguientes:
El tipo de tumor
El estadio del tumor
La ubicacin del tumor
El estado de salud general del paciente, su edad y su sexo (puesto que las
mujeres tienen un mejor pronstico).
En el cncer de pulmn, la mayor esperanza de vida y posibilidad de curacin
se dan en estadios tempranos. Tras 5 aos sobreviven entre el 40 y el 50% de
los pacientes con cncer de pulmn. Sin embargo, la esperanza de vida
desciende cuanto ms avanzado est el cncer.
En el cncer de pulmn microctico el pronstico es desfavorable. En este tipo
de cncer las posibilidades de curacin son bajas y la esperanza de vida media
oscila entre los tres y los cinco meses. Aun as, tambin hay posibilidades de
recuperacin. En cerca del 5% de los casos el tumor desaparece tras la
quimioterapia y la radioterapia.
5. COMPLICACIONES
Alopecia , mucositis ,hiporexia , nauseas , y vomitos , diarrea , neutropenia ,
anemia , en pocas ocasiones leucemia varios aos despus , insuficiencia
cardiaca , riesgo de formacin de coagulos sanguneos.
6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
REFERENCIA:
Los pacientes con presuncin diagnostica deben ser referidos para
tratamiento a un centro especializado que cuente con un equipo medico
multidisciplinario entrenado en el tratamiento de la patologa referida.

CONTRAREFERENCIA:
Terminado el tratamiento el paciente debe ser referido a su centro
hospitalario de origen con un documento de resumen de todas las medidas
de tratamiento instaladas.
7. FLUXOGRAMA

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gua de Prctica Clnica Para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento del
Cncer Pulmonar de Clulas no Pequeas. Gobierno Federal de los EE.UU.
IMSS-030-08.
2. Mara Cristina Castillo, Dra. Gisela Jorgelina Mesch Dr. Emilio Pablo
Ignacio Benavente, Dra. Natalia Mabel Blanco. NEOPLASIA PULMONAR.
REVISION DE DATOS CLINICOS, DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
http://med.unne.edu.ar/revista/revista150/5_150.pdf.
3. INEN GUIA PRACTICA CLINICA DE CANCER DE PULMON DE CELULAS NO
PEQUEAS. Lima Peru 2013.
4. Edgar Amorn Kajatt . CNCER DE PULMN, UNA REVISIN SOBRE EL
CONOCIMIENTO ACTUAL, MTODOS DIAGNSTICOS Y PERSPECTIVAS
TERAPUTICAS. Rev Peru Med Exp Salud Publica.

5. Dr. Jos Ramn Donado. Gua Clnica DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Cncer de

Pulmn. 2007 OncoSur: Grupo de trabajo oncolgico de centros hospitalarios del sur
de Madrid.