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hemorragia_intraventricular.jpg
de neonatologa. En la fase aguda se visualiza como una imagen
hiperecognica, debido a la formacin de fibrina, y posteriormente
evoluciona a formacin de quistes que aparecen hipoecognicos en la
ecografa.
para la extraccin del LCR. Sin embargo, tambin est asociado a mayor
riesgo de infecciones.
BIBLIOGRAFA:
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Introduccin
En 1992 la revista Science nomin al xido ntrico la mo-lcula del ao y en 1998 sus
principales
investigadores
recibieron
el
premio
Nobel
de
Medicina.
Hasta hace poco ms de una dcada, el nico inters por el xido ntrico se centraba en
controlar sus niveles en los ambientes polucionados, ya que este gas se genera en los
procesos
de
combustin.
Sin embargo, en 1987 se descubri que el ON se produca en pequeas cantidades en
las clulas endoteliales de todos los mamferos y que juega un papel fundamental en el
control
del
tono
vascular.
Posteriormente se ha demostrado que se sintetiza en las plaquetas, clulas del sistema
inmune, neuronas y otras clulas del organismo donde ejerce otras acciones aparte de
la
vasodilatacin.
El ON endgeno ejerce acciones fisiolgicas en gran parte de los rganos y sistemas y
es
el
responsable
de
muchos
procesos
fisiopatolgicos.
Farmacologa
Factor
De
Relajacin
xido
Ntrico
Furchgot y Zawadski1 descubrieron que era necesaria la presencia de endotelio para que
un anillo vascular previamente constreido con fenilefrina respondiera a la vasodilatacin de la acetilcolina (Ach). Debido a este fenmeno, los autores dedujeron que
deba haber un factor o factores producidos por el endotelio que determinaba que el
msculo se relajara en presencia de (Ach), y crearon el concepto de factor relajante
derivado
del
endotelio.
Palmer y Moncada2 en 1987 demostraron que las clulas endoteliales en cultivo libraban
factor relajante del endotelio y que ste comparta las mismas propiedades fsicoqumicas con el ON y sugirieron que se trataba del mismo compuesto.
Ignaro3 en el mismo ao demostr que el factor relajante derivado del endotelio era ON
o
un
compuesto
nitroso
muy
lbil
que
rpidamente
liberaba
ON.
Sntesis
De
xido
Ntrico
Endgeno
ntrico
sintetasa
constitutiva:
Permite la produccin de pequeas cantidades de ON, del orden de los picomoles; pero
es inactiva hasta que se produce un aumento del Ca intracelular y entonces ste se une
a la calmodulina. El complejo calcio-calmodulina se une y activa la enzima NOS. La NOS
constitutiva sintetiza pequeas cantidades de ON hasta que cae la concentracin de
calcio
intracelular.
Esta sntesis intermitente de ON produce desde la relajacin mantenida del msculo liso
hasta
la
transmisin
de
seales.
Se ha identificado la presencia de NOS constitutiva en suprarrenales, miocardio,
mastocitos,
rin
y
retina5.
xido
ntrico
sintetasa
inducible:
de
la
xido
ntrico
sintetasa:
accin
L-arginina-xido
ntrico-GMPc:
[ Ampliar imagen ]
Figura 1: Va de L-aringinina-xido
ntrico-guanil-ciclasa -GMO-cclico
xido
ntrico
por
va
inhalatoria
Administracin
El xido ntrico se presenta en cilindros de 300 y 800 partes por milln (ppm) disuelto
en
nitrgeno.
El contacto prolongado del ON con el oxgeno forma radicales txicos de dixido de
nitrgeno; por lo que la mezcla de ambos componentes debe hacerse justo antes de la
administracin.
Las cantidades de mezcla del ON combinado con el nitrgeno son muy pequeas; por lo
cual, la disminucin de la FiO2 en el circuito del ventilador es mnima.
Existen dos formas de administracin durante la ventilacin mecnica, dependiendo del
momento en el que se incorpore la mezcla: antes o despus del respirador.
La administracin antes del respirador requiere de dos mezcladores que permitan diluir,
por
un
lado,
la
mezcla
ON/N 2 y,
por
otro,
la
mezcla
O2 /aire.
Este sistema8-9 permite concentraciones de ON ms estables, y que la concentracin de
ON no se modifique con el tipo de ventilacin (ventilacin controlada, mandatoria, etc.)
o con los parmetros ventilatorios (relacin I/E, volumen corriente, etc.).
Las desventajas son: costo ms elevado, dificultad para administrar concentraciones
bajas de ON y/o baja FIO2 10, mayor tiempo de contacto del ON con el O2 que favorece
la formacin de dixido de nitrgeno. Esto ltimo obligara el uso de cal sodada 11 cuya
efectividad
debe
ser
controlada
midiendo
el
dixido
de
nitrgeno.
La administracin despus del respirador en la rama inspiratoria es la ms utilizada por
su facilidad; ya que slo se requieren un cilindro de ON y un medidor de flujo preciso.
La salida de ste se coloca en la rama inspiratoria del respirador luego de la salida del
humidificador,
si
el
sistema
lo
posee.
Este
sistema
permite
la
administracin
de
un
flujo
continuo
de
ON.
ON
= Flujo
respirador
x
concentracin
concentracin
en
deseada
el
de
ON
cilindro
Monitoreo
Debido al potencial txico del ON y del dixido de nitrgeno, es necesario monitorizar la
concentracin
de
stos
en
el
circuito
del
respirador.
La rama inspiratoria cerca del paciente es el lugar donde mejor se homogeneiza la
muestra.
Existen tres sistemas de monitoreo:
1. Tcnica infrarroja: No se la utiliza, porque es necesario usar filtros para absorber
la humedad.
2. Quimioluminescencia: Es la tcnica de referencia. La velocidad de respuesta a
los cambios de concentracin es muy rpida, pero los equipos son sumamente
costosos y se usan poco en la prctica clnica.
3. Electroqumicos: Requieren calibracin. Es necesario reemplazar las celdas de
medicin. Algunos de estos monitores se acercan a la precisin de la
quimiolumi-nescencia12. Es el mtodo ms empleado en la clnica.
Indicaciones
clnicas
Hipertensin
Pulmonar
[ Ampliar imagen ]
Figura 2: Sistema de administracin
El primer uso clnico del ON se realiz en pacientes con hipertensin pulmonar
primaria13 y, experimentalmente, en la hipertensin inducida por anlogos del
tromboxano14. En ambos casos, se produjo una vasodilatacin pulmonar selectiva sin
efectos
sistmicos.
Vasoconstriccin hipxica15.
EPOC16.
Respiratoria
Neonatologa
Las
primeras
aplicaciones
del
ON
se
realizaron
en
esta
rea.
neonatal
(membranas
hialinas,
aspiracin
meconial,
Congnitas
Pacientes
Anestesiados
Toxicidad
El ON es una molcula altamente reactiva; por este motivo, es potencialmente txica
por
s
misma
o
debido
a
sus
derivados.
Dixido
De
Nitrgeno
Se produce por el contacto del xido ntrico con oxgeno. La cantidad de ste depende
del
tiempo
de
contacto
y
de
la
concentracin
de
O 2 (FiO2).
El dixido de nitrgeno es txico pulmonar directo y produce de manera aguda
peroxidacin de membranas lipdicas, lesin endotelial y epitelial con disminucin de la
permeabilidad alvolo-capilar, edema pulmonar, prdida de cilios, inflamacin e
hiperreactividad
bronquial.
Durante la administracin de ON debe monitorizarse la concentracin de dixido de
nitrgeno; las concentraciones de ste no deben superar nunca las 2 ppm.
La produccin de dixido de nitrgeno tiene lugar en todos los procesos de combustin
y forma parte de la polucin ambiental en las zonas industrializadas.
La Administracin Americana para la Seguridad y Salud en el Trabajo acepta como
mximo
una
exposicin
a
5
ppm
durante
8
horas
al
da.
cido
Nitroso
se
forman
los
metabolitos
finales
nitratos
nitritos.