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COORDINACIN
Mar Snchez Movelln
GRUPO DE TRABAJO
Jos Ramn de Miguel Sesmero
COLABORACIONES
Juan Montero Fanjul
M Angeles Ruiz-Tagle
Mara Piedra Len
Farmacutico
Gerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa
Farmacutica
Gerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa
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NDICE
PROTOCOLO DE ATENCIN AL EMBARAZO Y PUERPERIO
INTRODUCCIN
POBLACIN OBJETIVO
OBJETIVOS
10
10
11
13
27
47
53
55
59
EVALUACIN
61
69
77
85
ENLACES DE INTERS
95
BIBLIOGRAFA
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I NTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuidados de salud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como para
los servicios sanitarios.
La evidencia cientfica disponible muestra que existe una clara relacin entre la calidad de la
atencin prenatal prestada a las mujeres embarazadas de una comunidad y la salud materna
y perinatal, valorada por los ndices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al
nacer y prematuridad.
El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existen
embarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo de
lesin, dao o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. stos son lo que denominamos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. El objetivo fundamental de los Cuidados Prenatales o Vigilancia Prenatal es la deteccin precoz de
cualquier anomala y/o factor de riesgo que pueda existir o aparecer durante la gestacin para
aplicar las medidas de asistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo desde las primeras semanas de gestacin es primordial para detectar cuanto antes los embarazos
de riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recin nacido.
La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad maternoperinatal relacionada con el hecho reproductivo.
En nuestra comunidad autnoma existan hasta la actualidad Protocolos de vigilancia prenatal
distintos en cada rea Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actualizar
y unificar los criterios de actuacin segn la evidencia cientfica actual, de tal forma que, independientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuidados prenatales de calidad
que necesita. As mismo, establece la indispensable coordinacin entre Atencin Primaria y
Especializada.
El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: Programa de captacin, seguimiento y control de la mujer embarazada, realizado en el ao 2001 por la Gerencia de
Atencin Primaria Santander-Laredo, y el Protocolo de Control del Embarazo, realizado
por la Gerencia de Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, por ser stos los ltimos documentos elaborados de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata, por
tanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta vlida, actualizada y de calidad
que les permita realizar correctamente la atencin al embarazo.
La elaboracin de este Protocolo es una de las estrategias establecidas por la Direccin General de Salud Pblica dentro del Plan de Actuacin: Salud para las Mujeres (2004-2007) dirigidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero debemos tener en cuenta que un Protocolo
asistencial debe ir adaptndose a los avances cientficos consolidados y validados con el
tiempo, por lo que debe estar en constante actualizacin; as, en el prximo Plan de Salud
de las Mujeres (2008-2011) debern abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la posibilidad de introducir test combinados de cribado (marcadores bioqumicos y ecogrficos)
para mejorar la deteccin precoz de las cromosomopatas.
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ATENCIN SANITARIA
La vigilancia prenatal del embarazo normal en el sistema sanitario pblico de Cantabria, se
lleva a cabo por los servicios de Atencin Primaria, en estrecha colaboracin con Atencin Especializada, dentro del Programa de Atencin a la Mujer. El control del embarazo de riesgo se
realiza por Atencin Especializada. Esta organizacin de la atencin prenatal en funcin del
riesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. De
esta forma puede garantizarse que cualquier gestante, independientemente de su condicin
social o lugar de residencia, goce del cuidado prenatal que corresponda a sus necesidades.
En nuestra comunidad hay dos hospitales pblicos con maternidad: el Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla (HUMV) y el Hospital de Laredo. El HUMV atiende los partos del rea
Sanitaria de Santander, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones del rea de
Salud de Laredo. Existe tambin una clnica privada que atiende partos (Clnica Mompa).
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S ALUD P ERINATAL
EN
C ANTABRIA
Centros de Salud
Preparacin al parto
ATENCIN ESPECIALIZADA
Cartera de Servicios
HUMV H. Sierrallana
H. Laredo
Amniocentesis /funiculocentesis
Reproduccin asistida
INDICADORES ASISTENCIALES
En el ao 2006 se atendieron en Cantabria 4.947 partos, el 75% en el HUMV, el 11% en el
Hospital de Laredo y el 15% en la Clnica Mompa. Por lo tanto, el 86% de los partos de Cantabria son asistidos en hospitales pblicos del Servicio Cntabro de Salud (SCS).
HUMV
H. Laredo
C. Mompa
N de partos
3.709
524
714
24,61%
28,10%
48%
10,20%
1,10%
4,20%
9,19%
3,20%
3,29%
Mortalidad Perinatal
3,69 /oo
2 /oo
* Los recin nacidos con patologa son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por lo
que no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clnica.
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La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de
calidad de los cuidados durante la gestacin y que se encuentran ntimamente relacionados
con determinadas variables sociodemogrficas como la edad de las madres (ms frecuente
en adolescentes) o el nivel socioeconmico (ms frecuente entre las de bajo nivel). Los nacimientos pretrmino constituyen la principal causa de mortalidad perinatal e infantil y su
prevencin es uno de los retos ms importantes ante los que nos enfrentamos los pases industrializados. El porcentaje de partos pretrmino vara de un hospital a otro en funcin de
la complejidad de los partos que atiende, de tal forma que el HUMV tiene un 10,20%,
frente la Hospital de Laredo que tan slo tiene el 1,10%. Lo mismo sucede con los recin
nacidos menores de 2.500 gr, en el HUMV representan el 9,19%, mientras que en el Hospital de Laredo y la Clnica Mompa el 3%.
Ao 2000
Encuesta Nacional.
Seccin Medicina Perinatal. SEGO
19,05%
Ao 2001
20,20%
25,80%
Ao 2002
20,30%
22,20%
23,40%
Ao 2003
21,70%
26,90%
Ao 2004
20,89%
21,64%
24,60%
Ao 2005
24,84%
23,20%
Ao 2006
24,61%
28,10%
Periodo
HUMV
H. Laredo
26,60%
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P OBLACIN O BJETIVO
POBLACIN OBJETIVO
Mujeres embarazadas de la Comunidad Autnoma de Cantabria.
OBJETIVOS
Objetivos Generales
Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y purpera, as como del recin nacido,
corrigiendo desigualdades en salud.
Objetivos Especficos
Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: 75%.
Gestantes con profilaxis con cido flico antes de las 8 semanas: 75%.
Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestacin: 75%.
Gestantes con ecografa obsttrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: 95%.
Gestantes con ecografa obsttrica para screening de malformaciones entre 18-20 semanas: 95%.
Ofertar Diagnstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: 95%.
Prdidas fetales post-amniocentesis: <1,2%.
Gestantes con screening de hepatitis B: 95%.
Gestantes con screening de VIH: 95%.
Gestantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: 95%.
Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: 95%.
Gestantes con determinacin de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: 95%.
Profilaxis antitetnica a las gestantes susceptibles de inmunizacin: 75%.
Gestantes con parto 37 semanas (HUMV + H. Laredo): 8%.
Recin nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: 95%.
Mortalidad perinatal (HUMV + H. Laredo): 5o/oo.
Gestantes derivadas a atencin especializada para control de embarazo: 20% del total
de gestantes controladas.
Gestantes con parto a trmino a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: 75%.
Gestantes con cumplimentacin correcta de la Cartilla de Salud del Embarazo: 95%.
Grado de satisfaccin de la embarazada/purpera con la atencin prestada: 75%.
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ATENCIN PRIMARIA
Captacin de la mujer embarazada.
Control del embarazo normal.
Deteccin del riesgo gestacional y derivacin a Atencin Especializada, si procede.
Educacin Maternal.
Asistencia al puerperio extrahospitalario.
ATENCIN ESPECIALIZADA
Valoracin y seguimiento del embarazo de riesgo.
Hospitalizacin del embarazo de riesgo.
Interconsultas ante situaciones de duda diagnstica o evolutiva.
Controles ecogrficos.
Tcnicas de diagnstico prenatal invasivas.
Control del embarazo que supere las 40 semanas.
Asistencia al parto y puerperio inmediato.
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Frecuencia
< 12 semanas
1 visita
12-36 semanas
Cada 2 semanas
41-42 semanas
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C ONTENIDO
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V ISITAS P RENATALES
SEMANAS DE GESTACIN
8
12
16
20
24
28
32
36
38-40 41-42
Historia Clnica
Evolucin del embarazo
Exploracin general
Control de Tensin Arterial
Control de peso
EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA
Exploracin genitales externos
Inspeccin con espculo
Tacto vaginal (expl. digital crvix)
FR
Altura uterina
Frecuencia cardiaca fetal
Percibe movimientos fetales
Valoracin esttica fetal
(40s)
Cardiotocograma basal(CTGB)
Amnioscopia
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudio sensibilizacin materna
Hemograma
Glucemia basal
PTG (100 gr.)
Si cumple indicaciones
Sobrecarga 50 gr.
Ac. Antirubeola
Ind
Ac. Antitoxoplasma
Ind
Hbs Ag
FR
R.P.R.
FR
VIH
FR
Pruebas de coagulacin
Urocultivo
Ind
Ind
Tiras reactivas orina
Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind
Citologa vaginal
Ind
Cultivo vaginal/anal EGB
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografa
Amniocentesis gentica
Ind
Profilaxis Anti-D Mujer RhVacunacin Anti-Tetnica
Ind
Ind Ind
Revisin odontolgica
Durante este perodo
VALORACIN RIESGO
EDUCACIN MATERNAL
EDUCACIN SANITARIA
Ind: S hay indicacin | FR: S existen factores de Riesgo | (40s): No se realizar CTGB antes de la 40 semana
en ausencia de indicacin clnica | Control por Atencin Especializada
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ACTIVIDADES
HISTORIA CLNICA
Datos de filiacin
Historia social
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes gineco-obsttricos
EXPLORACIN GENERAL
EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA
Inspeccin genitales externos
Inspeccin con espculo
Citologa vaginal, si fuera necesario
Deteccin de frecuencia cardiaca fetal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica de la primera visita
Solicitud de 1 ecografa
Solicitud de diagnstico prenatal gentico, si existen factores de riesgo
Solicitud de revisin odontolgica
SUPLEMENTACIONES
Profilaxis con cido flico
Profilaxis con yodo
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HISTORIA CLNICA
Antecedentes familiares.
Se recoge informacin sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congnitos, enfermedades hereditarias,
sndrome de Down, gemelaridad, etc.).
Antecedentes personales.
Enfermedades infantiles y vacunaciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensin,
intervenciones quirrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamentosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos.
Hbitos: dieta, sueo, ejercicio, etc.
Antecedentes gineco-obsttricos.
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Tipo menstrual.
Mtodos anticonceptivos utilizados con anterioridad.
Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible.
Abortos previos, indicando semana de gestacin en que tuvo lugar, si fue espontneo o
provocado y si fue necesaria la realizacin de legrado.
Embarazos anteriores, indicando el ao y el tipo de parto, semanas de gestacin en que
finaliz el embarazo, qu recuerdo guarda del mismo, cmo fue la asistencia que recibi,
sexo y peso del recin nacido, anomalas existentes al nacimiento, tipo de lactancia y duracin de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.
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Embarazo actual.
Conocer si el embarazo actual ha sido planificado o por el contrario es el resultado del fallo o la no utilizacin de algn mtodo anticonceptivo.
Valorar la evolucin del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparicin de
sntomas habituales al comienzo de la gestacin (mastalgia, astenia, somnolencia, nauseas, vmitos, etc.) o posibles complicaciones.
EXPLORACIN GENERAL
EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA
La citologa vaginal se realizar slo si le corresponde de acuerdo con el protocolo establecido para la deteccin precoz del cncer de crvix. Si se realiza, para la toma endocervical
se debe utilizar una torunda de algodn por ser menos traumtica que el cepillo.
Deteccin del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se considera normal frecuencias entre 120-180 lat/min.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Hemograma completo.
Nos informar sobre la existencia de una anemia que pueda repercutir sobre la gestacin.
El 75% de las anemias del embarazo son debidas a dficit de hierro.
Hto (%)
1er Trimestre
11
33
2 Trimestre
10,5
32
3er Trimestre
11
33
Est indicado administrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb por
debajo del lmite, siendo el sulfato ferroso el ms adecuado, dada su eficacia y bajo coste.
Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostrado
tener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos.
Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerndose normales cifras
entre 4.000-16.000/mm3. Los valores de plaquetas pueden estar aumentados, disminuidos
o ser similares a los de la mujer no gestante.
Glucemia basal.
Glucemia basal normal: <100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association).
Glucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollar
Diabetes Gestacional. En este caso estara indicado:
Recomendaciones higinico-dietticas (dieta, ejercicio, control del peso).
Adelantar la realizacin del Test de OSullivan con 50 gr de glucosa al primer trimestre del embarazo (Algoritmo 2).
Glucemia Basal: >125 mgr/dl o una glucemia cualquiera 200 mgr/dl, indica Diabetes
Mellitus, si se confirma mediante otra determinacin en da diferente, por lo que no precisa la realizacin de pruebas diagnsticas con sobrecarga de glucosa. Se derivar a Atencin
Especializada.
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Este estudio est dirigido a la prevencin primaria de la primoinfeccin por rubola durante la gestacin. No se pedir esta serologa en el caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.
Ttulo positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningn otro estudio ni actuacin.
Ttulo negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccin
durante la gestacin. Actuaciones a realizar:
- Indicarle que evite el contacto con cualquier persona, fundamentalmente nios/as, que
padezca un proceso infeccioso sin diagnstico etiolgico, ya que la rubola en perodo de
incubacin de la enfermedad es ya infecciosa.
- No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya que no existe ningn
tipo de prevencin o tratamiento.
- Vacunaremos a la mujer despus del parto.
CARNE
VEGETALES
Evitar el contacto con los gatos o materiales que puedan estar contaminados con sus heces, y si hay que hacerlo, usar guantes
No consumir ningn tipo de carne cruda o poco cocinada. S se puede consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazn,
coccin o ahumado (jamn york, jamn serrano, etc.)
No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda
Lavarse las manos despus de manipular carne cruda y lavar tambin
los utensilios de cocina utilizados en dicha manipulacin
Lavar adecuadamente las frutas y verduras, si se van a comer crudas
No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas o
vegetales sin lavar. Lavarse las manos despus de su manipulacin
Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra en el jardn,
macetas, campo, etc
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Serologa de hepatitis B.
En la primera visita se debe determinar de forma sistemtica el HbsAg a todas las embarazadas para detectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto nos
permitir actuar profilcticamente sobre sus hijos/as, mediante la administracin de gammaglobulina y vacunacin despus del parto, que evitar que adquieran el virus.
Un resultado positivo nos indica que la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, debiendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepatitis crnica o aguda. Para ello se solicitar: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc y
AcHBs. Se pedir tambin el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C.
Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo de
vida, y realizaremos la bsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes para proceder a su vacunacin, si fuera necesario (Algoritmo 4).
Un HbsAg negativo nos indica que la gestante no es portadora del virus de la hepatitis B
y slo en el caso de que presente algn factor de riesgo se pedirn marcadores (AcHBc y
AcHBs) para valorar inmunizacin previa. Si los marcadores son negativos nos indica
que la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacunacin para evitar su infeccin durante el embrazo. Si los marcadores son positivos, la mujer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritmo 4).
20
Drogadictas IV
Mujeres naturales de Asia, Pacfico, Hait, Sudfrica, Alaska y pases del Este
Antecedentes de hepatopatas
Conductas sexuales de riesgo
Trabajadoras o internas en Centros de Atencin a Discapacidades Mentales o
Instituciones Penitenciarias
Trabajadoras o profesionales en contacto con sangre
Antecedentes de ETS repetidas
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Serologa VIH.
Una mujer gestante, tanto si es portadora asintomtica de VIH como si presenta un SIDA
clnico, puede trasmitir la infeccin a su hijo/a, por ello se indica la realizacin de la prueba
del VIH a todas las embarazadas, previa informacin y consentimiento expreso.
Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volver a repetir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendar su abandono y se repetir a
las 36 semanas (Algoritmo 5).
Si el test de screening es positivo, deberemos confirmar el resultado mediante un test de alta
especificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarle
del riesgo de transmisin de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmisin a menos del 1% mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea continuar la gestacin, podr acogerse a la interrupcin voluntaria del embarazo. (Ley Orgnica
9/1985, de 5 de julio, Reforma del Artculo 417 bis del Cdigo Penal. BOC: 12 de julio de
1985). Si desea continuar el embarazo ser derivada a Atencin Especializada, donde comenzar el tratamiento anti-retroviral (Algoritmo 5).
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niocentesis), que es la tcnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocentesis) o en tejido corial (biopsia de corion).
En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitir lo antes
posible a la Unidad de Gentica del Hospital Cantabria.
En el caso de que la indicacin del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algn
marcador ecogrfico, la propia Unidad de Ecografa Obsttrica proporcionar toda la informacin y la remitir a la Unidad de Gentica.
5- Solicitud de revisin odontolgica.
Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atencin prenatal, por ello
recomendaremos una revisin odontolgica una vez superado el primer trimestre.
La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, que incluye la exploracin preventiva de la cavidad oral, la educacin y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicacin de flor tpico de acuerdo a
las necesidades individuales de cada mujer embarazada.
El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servicio con la atencin que prestan en los Centros de Salud odontoestomatlogos e higienistas
dentales.
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SUPLEMENTOS
Objetivo:
Indicaciones:
Tiempo de administracin:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin (no prolongar ms all de las 12 semanas)
El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el perodo periconcepcional. No existe una reduccin del riesgo de aparicin de defectos congnitos cuando la suplementacin es irregular o se inicia a partir del segundo mes
de la gestacin
Dosis recomendada:
En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tubo
neural, la dosis recomendada es de 0,4 mgr/da (400 gr/da) de cido flico,
en dosis nica (no debindose superar esta dosis), adems de la dieta equilibrada
En la mujer con alto riesgo de tener un feto con defectos de cierre del
tubo neural (mujeres que han tenido hijos/as o abortos previos con este
defecto), la dosis recomendada es de 4 mgr/da de cido flico en dosis
nica, adems de la dieta equilibrada
Tipo de preparado:
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Objetivo:
Reducir la aparicin de retraso mental y parlisis cerebral en el recin nacido debido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal
Indicaciones:
Tiempo de administracin:
Comenzar al menos 1 mes antes de la concepcin y continuar durante todo el
embarazo y la lactancia materna
Dosis recomendada:
Suplementacin farmacolgica de yoduro potsico 200 gr/da
No se necesita la determinacin previa de hormonas tiroideas para su administracin
Tipo de preparado:
Otras recomendaciones:
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Debemos tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que algn factor imprevisible pueda complicar una gestacin en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe ser
evaluado de forma continua en cada visita prenatal.
En la primera visita analizaremos todos los datos obtenidos y evaluaremos si nos encontramos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoracin del riesgo gestacional y criterios de derivacin se exponen los factores de riesgo ms importantes, as como las complicaciones que pueden conllevar y el nivel asistencial donde deben atenderse.
1- Informacin sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del
embarazo.
Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicndole por qu son
ms frecuentes al final del embarazo y qu profesionales van a realizar cada una de ellas.
Pruebas complementarias que se van a solicitar.
3 extracciones de sangre, una en cada trimestre.
3 ecografas, una en cada trimestre, explicndole la importancia de cada una de ellas.
Otras pruebas especficas, en el caso de que fuera necesario.
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Durante el embarazo se producen una serie de cambios fsicos que estn relacionados con
el desarrollo y crecimiento fetal y la preparacin para el parto y la lactancia. Algunos de estos cambios o adaptaciones del cuerpo a la nueva situacin pueden producir molestias ms
o menos duraderas. Es importante explicar a la mujer cules son las modificaciones ms
frecuentes en esta etapa y cmo y por qu se producen, para que no sean causa de ningn
tipo de preocupacin (Anexo II).
Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicndole
el nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso.
Hemorragia por vagina.
Vmitos persistentes.
Aumento de flujo vaginal, acompaado de escozor o prurito en genitales externos.
Fiebre de ms de 38C.
Molestias al orinar.
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VISITAS PRENATALES
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ACTIVIDADES
ACTIVIDADES BSICAS DE UNA VISITA PRENATAL
Actualizacin de la historia clnica
Control de peso
Control de T.A
Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede
Exploracin obsttrica:
Altura uterina
Maniobras de Leopold
Deteccin de frecuencia cardiaca fetal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografa
Analtica de sangre
Diagnstico diabetes gestacional
Prevencin de la isoinmunizacin Rh
Prevencin de la infeccin perinatal por streptococcus grupo B
Tacto vaginal (exploracin digital del crvix)
Cardiotocografa basal
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E MBARAZO
P UERPERIO
12,5 18
11,5 16
7 11,5
6
Fuente: Institute of Medicine USA
Debemos tener en cuenta, adems, que la ganancia de peso no es igual durante todo el embarazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es mxima entre las 20-24 semanas y disminuye significativamente hacia el trmino en los embarazos normales. Cuando
se detecte un patrn anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos investigar la causa (dietas hipocalricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas,
edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y mantenida de peso es importante si es debida a edemas generalizados.
Se aconseja pesar a la gestante al principio de la visita prenatal, y con la menor ropa posible.
El peso obtenido es siempre una aproximacin ya que existen importantes variaciones diarias
(grado de replecin vesical, contenido intestinal, hora del da, etc.).
3- Control de tensin arterial.
La hipertensin arterial durante el embarazo representa una situacin de alto riesgo que puede conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para el
feto, por lo que su deteccin precoz es fundamental durante la gestacin.
La tensin arterial debe ser evaluada de forma sistemtica y en condiciones estndar en cada
visita prenatal.
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PREECLAMPSIA
Criterios mnimos
TA 140/90 mmHg despus de 20 semanas de gestacin
Proteinuria 300 mgr/24 h o 1 + en pruebas con tira colorimtrica
Certidumbre de preeclampsia establecida
TA 160/110 mmHg
Proteinuria de 2 gr/24 h o 2 + en prueba con tira colorimtrica
Creatinina srica >1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta
Plaquetas <100.000/mm3
Hemlisis microangioptica (LDH aumentada)
GOT o GPT alta
Cefalea u otra alteracin cerebral o visual persistente
Dolor epigstrico persistente
ECLAMPSIA
Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia
HIPERTENSIN CRNICA
TA 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas
de gestacin, en ausencia de enfermedad trofoblstica gestacional
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P UERPERIO
La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesa
a nivel del corazn, habiendo permanecido en esta posicin al menos 5 minutos
antes de la medicin. Tambin podr hacerse en posicin de ligero decbito lateral
izquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posicin y en el
mismo brazo
El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire de
unos 12-15 cm de ancho y debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del
brazo
La bolsa de aire debe inflarse rpidamente y vaciarse a razn de 2-3 mmHg por segundo
Desde el punto de vista prctico se debe valorar la presin diastlica en la V fase de Korotkoff, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardiaco y
slo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero
Altura uterina.
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la altura uterina. Esta medicin esta sujeta a las caractersticas de la gestacin (presentacin
fetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valorados
con cautela. En la actualidad esta valoracin del crecimiento fetal se ve complementada por
las ecografas programadas durante la vigilancia prenatal.
Maniobras de Leopold.
Estas maniobras permiten valorar el crecimiento y la esttica del feto. Se aconseja realizarlas a partir de las 28-30 semanas, aunque la esttica fetal no ser definitiva hasta las ltimas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de mxima
auscultacin de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la deteccin del latido
cardiaco fetal.
La auscultacin de la FCF debe ser evaluada en cada visita prenatal. Hasta las 24-26 semanas
el latido fetal slo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es tambin
posible detectarlo mediante el clsico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF se
ausculta en una lnea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. A
partir de las 28 semanas siempre se proceder antes a realizar las maniobras de Leopold para
ubicar en el feto el foco de mxima auscultacin (FMA). Dicho foco corresponde a la zona en
la que el hombro anterior del feto se encuentra ms prximo a la pared abdominal materna. El
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FMA vara con las semanas de gestacin y la situacin fetal. En presentaciones podlicas, se
encuentra por encima
del ombligo y en las ceflicas por debajo.
En todos los casos se debe palpar de forma simultnea el pulso materno para que no existan
dudas de que los latidos
evaluados son efectivamente fetales. Se controlarn los latidos fetales
durante aproximadamente 60 segundos.
La FCF media se encuentra habitualmente en 140 lat/minuto, con un rango normal entre
120-160 lat/minuto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1- Ecografa.
La ecografa obsttrica permite la visualizacin y seguimiento de las estructuras ovulares desde la 5 semana de gestacin hasta el parto. Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) el nmero de ecografas que deben realizarse
en un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las semanas adecuadas. La realizacin de un mayor nmero de ecografas en un embarazo normal
no mejora los resultados perinatales.
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P UERPERIO
OBJETIVOS
CONTENIDOS
Evaluacin gestacional:
N de sacos o fetos
Datar el embarazo
Vitalidad fetal
Diagnstico precoz
Biometra y estimacin de la edad gestacional
de embarazo mltiple
Despistaje de las malformaciones de mayor y
Marcadores precoces
ms precoz expresividad ecogrfica
de cromosomopatas
Marcadores precoces de cromosomopatas
Descartar patologa
ginecolgica
Evaluacin de los anejos ovulares
Observacin de tero y anejos
11 - 14
20
Diagnstico de
anomalas estructurales y marcadores de
cromosomopatas.
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Estimacin de la
normalidad fetal y
de su entorno
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2- Peticin de analtica
Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgo
Se realizar un Test de OSullivan entre las 24-28 semanas de gestacin.
El test de OSullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoracin de
la glucosa plasmtica venosa una hora despus de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cualquier hora del da, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconseja
una dieta especial en los das previos. El Test de OSullivan se considera positivo si la glucemia es 140mgr/dl.:
Si es positivo debe confirmarse el diagnstico con una Sobrecarga Oral de Glucosa con
100g (SOG 100gr).
Si es negativo: se descarta Diabetes Gestacional.
Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgo
En presencia de factores de riesgo se realizar un Test de OSullivan en el 1er trimestre:
Si es positivo: se realizar una SOG 100 gr. Si sta es positiva se confirma la Diabetes Gestacional. Si es negativa se repetir el Test de OSullivan entre las 24-28 semanas.
Si es negativo: se repetir el Test de OSullivan entre las 24-28 semanas
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Glucemia mg/dl.
Basal
105
1 h.
190
2 h.
165
3 h.
145
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4- Prevencin de la isoinmunizacin Rh
La isoinmunizacin Rh (anti-D) es la nica causa de Enfermedad Hemoltica Perinatal que
permite una prevencin, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulina
son anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rh
negativa, destruyen cualquier hemate Rh positivo proveniente del feto, antes de que produzca en la madre una respuesta inmunolgica.
Las situaciones que pueden originar sensibilizacin de una mujer Rh negativa durante el embarazo y que precisan tratamiento profilctico con gammaglobulina anti-D (Algoritmo 1) son:
Aborto, embarazo ectpico y mola embrionaria: En el hospital se le administrar 300 gr.
de gammaglobulina anti-D.
Realizacin de tcnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis).
Existe riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-materna despus de la realizacin de
tcnicas invasivas, por ello, en el hospital donde se practiquen, se administrar 300 gr. de
gammaglobulina anti-D.
Transfusin fetomaterna en el ltimo trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibilidad aproximada del 1,6% de sensibilizarse durante el embarazo por transfusin fetomaterna, sobre todo en el ltimo trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta,
lo que permite el paso de hemates fetales con ms facilidad a la circulacin materna. Para
prevenir esta sensibilizacin se administrar 300 gr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28
semanas de gestacin a todas las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducir
la isoinmunizacin Rh al 0,3%.
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P UERPERIO
La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consiste en la vacunacin frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posible y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestacin, lo que permite tanto la proteccin de la embarazada como la de su futuro hijo o hija.
El aspecto ms importante de la vacunacin durante el embarazo es el tipo de vacuna que
vamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede vacunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintticas o recombinantes y siempre,
por precaucin, despus de los 3 primeros meses de embarazo.
Vacunacin anti-tetnica
La vacunacin frente al ttanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo de
un ttanos durante la gestacin y contribuir a la erradicacin total del ttanos neonatal.
El ttanos neonatal aparece en el recin nacido entre los 3 y 10 das de vida, producido
generalmente por la infeccin de la cicatriz umbilical. En nuestro pas, constituye una rareza, pero cuando se produce causa una elevada letalidad, por lo que se hace imprescindible su erradicacin. Para conseguirlo, todas las mujeres en edad frtil deberan estar vacunadas. De esta forma, si la mujer se queda embarazada, estos anticuerpos de tipo IgG son
capaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al recin nacido.
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NOTA: En caso de que la historia de vacunaciones previas no se considere fiable, se proceder como si no
existiese y se aplicar la pauta sealada en el primer apartado.
Vacunacin anti-hepatitis B
La vacunacin frente a la hepatitis B durante la gestacin tiene como objetivo evitar la infeccin durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padecido todava la enfermedad.
Esta vacunacin slo se indicar en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B y
marcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-).
La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratgenos, aunque siempre por precaucin
debe administrarse despus del primer trimestre de gestacin. La pauta y la dosis de administracin ser la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2
dosis, al mes y 3 dosis, a los 5 meses de la ltima.
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Vacunacin anti-gripal
La importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestacin viene determinada
por las graves complicaciones (neumona bacteriana) y por la alta morbilidad y letalidad
que presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros grupos
de riesgo.
Desde 1997 se recomienda, adems de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos de
riesgo, vacunar a todas las mujeres que estn embarazadas durante la temporada gripal (octubreabril), independientemente de las semanas de gestacin en la que se encuentre. La vacuna antigripal carece de efectos teratgenos. La inmunizacin de la gestante conferir a sus hijos/as una inmunidad pasiva hasta aproximadamente los 6 meses de vida.
En cada visita prenatal se evaluar la aparicin de algn factor de riesgo que modifique el
pronstico del embarazo. En el caso de que aparezca, se derivar a la gestante al nivel de
atencin sanitaria que precise, segn el apartado de valoracin de riesgo y criterios de derivacin.
EDUCACIN MATERNAL
La Educacin Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conocimientos y de la preparacin fsica y psquica que les permitan enfrentarse con xito a las modificaciones orgnicas y emocionales que acompaan al embarazo, a la experiencia del parto
y al cuidado y amamantamiento del recin nacido.
Se ofrecer a la gestante y su pareja la posibilidad de comenzar la Educacin Maternal a partir
de las 28 semanas. La matrona ser la profesional responsable de esta actividad.
En cada visita prenatal se cumplimentar la Cartilla de Salud del Embarazo con los nuevos
datos obtenidos.
Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones.
La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajes
de promocin de la salud. De forma protocolizada se proporcionar a todas las gestantes informacin y asesoramiento sobre los siguientes temas:
1- Cambios funcionales de la etapa de gestacin en la que se encuentra (Anexo II).
2- Controles y actividades que se van a realizar en las prximas visitas de embarazo.
3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicndole el nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso.
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Consultas de Pediatra
En algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familias
con el o la Pediatra, en la que tambin se aborda la lactancia materna.
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VALORACIN
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R IESGO G ESTACIONAL
C RITERIOS
DE
D ERIVACIN
Factor de Riesgo
Edad 16 aos
Drogas ilegales
Problemas
socioeconmicos
Hipertensin arterial
crnica
Cardiopata
Tromboembolismo
(S.Antifosfolipidico)
Nefropata grave
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo /
Hipotiroidismo
Epilepsia
Enfermedad psiquitrica
AP: Atencin Primaria
AE: Atencin Especializada
Conducta Derivacin
Nivel de atencin sanitaria
ANTECEDENTES PERSONALES
AP. Individualizar (dependienAmenaza parto pretrmino
do de la existencia de otros
Trastornos alimentarios
factores asociados)
AP. Individualizar (dependienHTA. CIR
do de la existencia de otros
Cromosomopata
factores asociados)
HTA. CIR
AE
Cromosomopata
AP. Individualizar (dependienCIR
do de la existencia de otros
Aborto
factores asociados)
Macrosoma
AP
Desproporcin plvico-cefal
CIR
SAF, CIR, RN Bajo peso
Problemas psico-sociales
CIR, RN Bajo peso
Amenaza parto pretrmino
CIR
AP
AP. Individualizar (dependiendo de la existencia de otros
factores asociados)
AE
AE
AP. Individualizar (dependiendo de la existencia de otros
factores asociados)
ANTECEDENTES MDICOS
Preeclampsia, CIR,
AE
Agravacin
Agravacin
AE
Repeticin
AE
Abortos. Muertes fetales
HTA
AE
Malformacin fetal
Macrosoma
AE
Mortalidad fetal
Agravacin
Aborto,
AE
Preeclampsia / Cretinismo
Malformacin fetal
AE
Agravacin
Agravacin
AE. Salud Mental
CIR: Crecimiento intrauterino restringido
SAF: Sndrome alcohlico Fetal
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ATENCIN
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E MBARAZO
AL
P UERPERIO
Factor de Riesgo
Gran multpara
( 4 hijos)
Esterilidad previa
1 Aborto 12 semanas
1 Aborto 13-14
semanas
2 abortos
Preeclampsia-Eclampsia
Parto pretrmino
< 34 semanas
Incompetencia cervical
Isoinmunizacin Rh
Macrosoma fetal
( 4.000 gr)
Malformacin fetal /
cromosomopata
Muerte perinatal
Desprendimiento
placenta
Placenta previa
Crecimiento intrauterino
restringido
1 cesrea segmentaria
transversa
2 cesreas segmentarias transversas
Cesrea segmentaria
longitudinal o corporal
Malformacin uterina
AP: Atencin Primaria
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Conducta Derivacin
Nivel de atencin sanitaria
AP
Aborto, CIR
AE
Recidiva
AP
Recidiva
Posible insuficiencia cx
AE
Recidiva
AE
Repeticin
AE
Repeticin
AE
Parto pretrmino
Anemia hemoltica
perinatal
AE
Repeticin
AP
Repeticin
AE
Repeticin
AE
Repeticin
AE
Repeticin
AP
Repeticin
AE
Repeticin
AP
Dehiscencia intraparto
Dehiscencia intraparto
Parto pretrmino
AE
AE
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VALORACIN
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R IESGO G ESTACIONAL
C RITERIOS
DE
D ERIVACIN
1er Trimestre
2 Trimestre
3er Trimestre
AE
AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
Urgencias AE
AE
AE
AE
AP
AE
AE
AE
Urgencias AE
AE
AE
AE
AP
AE
AE
AE
AE
AE
AE
AE
Urgencias AE
Urgencias AE
AE
Urgencias AE
-
AE
Urgencias AE
AE
Si inicio de parto:
Urgencias AE
Remitir a las 37s a AE
para programar cesrea
o realizacin de versin
externa
Si inicio de parto:
Urgencias de AE
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VISITAS PUERPERALES
EXTRAHOSPITALARIAS
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P ROTOCOLO
DE
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
Observacin / control
Involucin uterina
Loquios
Perineo y episiotoma
Mamas (lactancia)
Extremidades inferiores
Hbito miccional
Hbito intestinal
Se evaluar la posicin al mamar y la eficacia de la succin del recin nacido, mediante la observacin de la tetada, as como el nmero de tomas diurnas y nocturnas, su duracin, los
paales mojados, etc., para comprobar que la lactancia est bien instaurada.
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Causas
Escasas excretas
Ingesta inadecuada
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E MBARAZO
P UERPERIO
Reposo y sueo
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V ISITA
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R EVISIN P UERPERAL
Si la sobrecarga con 75 gr. es normal, confirmar que se trataba de una diabetes gestacional. Se recomendar, adems de las medidas generales, una revisin metablica anual, al menos cada 3 aos.
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EVALUACIN
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E VALUACIN
EVALUACIN
La evaluacin de los indicadores se realizar, al menos cada 2 aos, sobre una muestra representativa de mujeres que hayan finalizado el proceso embarazo-parto-puerperio durante el
perodo analizado.
CLCULO DE INDICADORES
Frmula:
x 100
Explicacin de trminos: 1 visita es aqulla que cumple todos los requisitos establecidos en
el protocolo.
Poblacin: Todas las gestantes atendidas durante el perodo revisado.
Estndar propuesto: 75%
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
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P ROTOCOLO
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ATENCIN
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E MBARAZO
P UERPERIO
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las ecografas realizadas, durante el perodo revisado, en gestantes que estn en el primer trimestre de embarazo.
Estndar propuesto: 95%
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes controladas durante el perodo revisado que presentaban factores de riesgo, segn el protocolo.
Estndar propuesto: 95%
Frmula:
x 100
Explicacin de trminos: Se entiende prdida de la gestacin antes de la 22 semana gestacional tras cuadro clnico de inicio en los 7 das siguientes a la puncin.
Poblacin: Todas las amniocentesis realizadas para estudio cromosmico, durante el perodo
revisado.
Estndar propuesto: < 1,2%.
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E VALUACIN
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las pacientes gestantes controladas durante el perodo de revisin que
aceptan realizarse el VIH.
Estndar propuesto: 95%
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes con grupo sanguneo Rh negativo (no isoinmunizadas), a las
que durante el perodo revisado se ha practicado alguna tcnica invasiva, y a todas en la 28
semana.
Estndar propuesto: 95%
65
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
P ROTOCOLO
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
Profilaxis antitetnica
Frmula:
x 100
x 100
Frmula:
x 100
Recin nacidos con diagnstico de Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) al nacimiento, diagnosticados prenatalmente
Frmula:
x 100
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PROTOCOLO final:Maquetacin 1
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E VALUACIN
Frmula:
x 1000
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
Frmula:
x 100
Poblacin: Todas las gestantes que tienen cumplimentados la mayora de los apartados de la
Cartilla de Salud del Embarazo durante el perodo revisado.
Estndar propuesto: 75%
67
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
P ROTOCOLO
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
ENCUESTA DE SATISFACCIN
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PROTOCOLO final:Maquetacin 1
18/1/08
11:32
Pgina 69
ANEXO I
ALGORITMOS DE DECISIN
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
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11:32
Pgina 70
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:32
Pgina 71
D ECISIN
71
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
P ROTOCOLO
DE
1/4/08
13:23
ATENCIN
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P UERPERIO
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A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:33
Pgina 73
D ECISIN
73
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
P ROTOCOLO
DE
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
74
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
A LGORITMOS
DE
18/1/08
11:33
Pgina 75
D ECISIN
75
PROTOCOLO final:Maquetacin 1
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ANEXO II
CAMBIOS ANATMICOS
Y FUNCIONALES
DURANTE EL EMBARAZO
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C AMBIOS A NATMICOS
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F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
Nuseas y vmitos
Gingivitis
Mareos
Cambios mamarios
Segundo trimestre
Hemorroides
Varices
Cambios mamarios
Aparicin de estras
Aumento de pigmentacin
Tercer trimestre
Edemas maleolares
Eritema palmar
Hipotensin postural
Palpitaciones
Insomnio
Leucorrea
Polaquiuria
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P ROTOCOLO
DE
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
Causas
Conducta
Nuseas y
vmitos
Hormonales y
emocionales
Disminucin de la
motilidad gstrica
Gingivitis
Aumento de los
estrgenos
Enfermedad
dental preexistente
Dficit de
Vitamina B
DIGESTIVOS
Pirosis
Reflujo
gastroesofgico
Disminucin de la
motilidad gstrica
Estreimiento
OTORRINOS
80
Epistaxis
Hormonales
Aumento reabsorcin de agua y
sodio por la mucosa del colon
Compresin del
sigmoide y del
recto por el tero
Ingesta de hierro
y calcio
Hormonales:
Aumento de
estrgenos
Hiperplasia
vascular
Tomar una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan y cereales integrales)
Abundantes lquidos durante el da
Evitar alimentos que favorecen la retencin de gas (col,
brcoli, etc)
Mantener un horario regular de evacuacin intestinal
Practicar un ejercicio suave, como el paseo
No tomar laxantes, sin consultar
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C AMBIOS A NATMICOS
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F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
Causas
Conducta
Mareos y
sncopes
C A R D I O VA S C U L A R E S
Varices
Hormonales:
hipotensin
postural
Estasis venosa en
las extremidades
inferiores
Aumento de la
presin hidrosttica en extremidades inferiores
Disminucin del
tono de la pared
venosa por la
accin hormonal
Compresin del
tero gestante
Hemorroides
Compresin del
drenaje venoso
por el tero
gestante
Estreimiento
Dificultad del
retorno venoso
Edemas
por la compremaleolares
sin del tero
gestante
Eritema
palmar
Predisposicin
familiar
Aumento de
estrgenos
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P ROTOCOLO
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ATENCIN
AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
C A R D I O VA S C U L A R E S
Causas
Compresin de la
vena cava por el
Hipotensin
tero gestante en
supina
posicin de decbito supino
Adaptacin
cardiaca al
aumento del volumen circulante
PalpitaPueden aparecer
ciones
al cambiar de posicin en la cama y
cuando se practica
ejercicio fsico
MAMAS
Cambios
Aumento
volumen.
Circulacin
colateral.
Hiperpigmentacin
de la areola
y pezn.
Calostro
Conducta
Fisiolgicas
CUTNEOS
Cada del
cabello
Estras
Pigmentacin
GENITO/URINARIOS
Desconocidas
82
Evitar el decbito supino y adoptar la posicin de decbito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexionadas
Mecnicas:
Aumento del volumen del abdomen
y de las mamas
Hormonales
Estimulacin de
los melanocitos
por hormona
MSH
Compresin de la
Polaquiuria vejiga por el tero
gestante
Leucorrea
Higiene diaria
Utilizar ropa interior de algodn, no utilizar
protectores ntimos sintticos (salvaslips).
No realizar duchas vaginales
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C AMBIOS A NATMICOS
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F UNCIONALES
DURANTE EL
E MBARAZO
RESPIRATORIOS
Cambios
Causas
Congestin
Congestin
vascular de la
nasal
mucosa nasal
Disnea
Adaptacin
fisiolgica al
embarazo
Calambres
M U S C U LO E S Q U E L T I C O S
Conducta
Dolor
lumbar y
plvico
Insuficiencia de
la circulacin
perifrica
NEUROLGICOS
Cefaleas
Insensibilidad y parestesias
en los
brazos y
manos
Compresin de los
nervios de las
extremidades
inferiores por el
tero gestante
Cambio en la
curvatura de la
columna vertebral
(lordosis lumbar)
para compensar
el peso y mantener el equilibrio.
Relajacin de las
articulaciones
plvicas
Aumento del
fsforo en sangre
y nivel bajo de
calcio en sangre
Muy diversas:
tensin emocional,
problemas
visuales, etc.
Traccin del plexo
braquial a causa
de la cada de los
hombros
S. del Tnel
Carpiano
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AL
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E MBARAZO
P UERPERIO
Causas
Aumento del
requerimiento
metablico
Conducta
MISCELNEA
Insomnio
Ansiedad,
movimientos
fetales, polaquiuria y calambres
musculares
Algias
plvicas y
abdominal
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Aumento de la
presin del tero
de la gestante
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P ROMOCIN
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DE LA
S ALUD
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E DUCACIN S ANITARIA
ANEXO III
ASESORAMIENTO SOBRE
PROMOCIN DE ESTILOS
DE VIDA SALUDABLES
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A SESORAMIENTO
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P ROMOCIN
DE
E STILOS
DE
V IDA S ALUDABLES
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Una correcta nutricin materna va a tener una relacin directa y positiva sobre la salud de la
madre y del feto.
Para hacer frente a la sobrecarga que supone el embarazo, las necesidades energticas se incrementan a lo largo de la gestacin. Se estima que son necesarias entre 200-300 kcal. diarias
ms, sobre todo a partir de la segunda mitad de la gestacin.
La alimentacin debe ser variada, ya que no existe ningn alimento que contenga todos los
nutrientes que se necesitan, y equilibrada, es decir, que contenga la cantidad adecuada de
protenas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas.
El embarazo no es el momento de iniciar dietas o regmenes de adelgazamiento, ya que esto
puede ser perjudicial para el feto.
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E MBARAZO
P UERPERIO
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
Leche
Zumo de frutas o pieza de fruta
Cereales o tostadas con mermelada
Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.)
Fruta o bocadillo
Verdura con patata o pasta o arroz o legumbres
Carne o pescado con ensalada
Fruta
Pan
Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.) o bocadillo
Fruta
Verdura o pasta o arroz o ensalada
Carne o pescado o huevos o embutido (jamn york)
Fruta o derivados lcteos
Pan
Para mantener una alimentacin sana y equilibrada no es necesario tomar suplementos de vitaminas y minerales (salvo aqullos que se establecen en el Protocolo), ni tampoco productos
especiales o caros.
HIGIENE BUCODENTAL
El embarazo es una poca de alto riesgo para las enfermedades bucodentales (caries y enfermedad periodontal) a causa de las modificaciones fisiolgicas que se producen: cambios en
la irrigacin sangunea de las mucosas y en la composicin salivar con una disminucin de la
cantidad de lisozima, que acta como antisptico natural, etc.
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A SESORAMIENTO
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SOBRE
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E STILOS
DE
V IDA S ALUDABLES
Por lo que deberemos recomendar a la mujer todas aquellas medidas dirigidas a aumentar la
higiene dental:
Correcto cepillado dental para eliminar la placa bacteriana y conseguir una limpieza adecuada de todas las superficies dentarias.
Disminuir la ingesta de dulces (caramelos, bombones, chocolate, etc.), as como de otros
alimentos con alto contenido de azcar escondido (bebidas refrescantes, etc).
En el caso de que requiera algn tratamiento dental, ste puede realizarse en cualquier poca
del embarazo.
HIGIENE PERSONAL
Durante la gestacin aumenta la sudoracin y el flujo vaginal, por eso es muy importante que
se mantenga una buena higiene corporal, siendo recomendable la ducha diaria utilizando jabones neutros.
Insistiremos en la utilizacin de ropa cmoda y holgada, de tejidos naturales y transpirable.
Si tiene piercing en el ombligo, debe saber que la distensin abdominal puede expulsarle o
rechazarle. Si el piercing est en el pezn debe ser retirado al sexto mes de embarazo y no
reponerse antes de tres meses desde la finalizacin de la lactancia.
En el caso de que tenga tatuajes en la zona lumbar, puede no ser posible realizarle una analgesia epidural en el parto. No debe realizarse tatuajes durante el embarazo, ya que, a pesar
de todas las medidas preventivas que se tomen para su realizacin, no puede descartarse la
transmisin de alguna enfermedad vrica que pueda afectar al feto.
RELACIONES SEXUALES
Las relaciones sexuales pueden alterarse durante el embarazo, no slo por los cambios que
experimenta el cuerpo de la mujer, sino tambin, porque el deseo sexual de ambos puede
verse afectado. Adaptarse a los nuevos ritmos del deseo y buscar las posturas corporales que
ofrezcan mayor comodidad seran las recomendaciones fundamentales.
Deber evitar las relaciones sexuales con penetracin, si existe:
Prdida de sangre o lquido por la vagina.
Riesgo de aborto.
Amenaza de parto prematuro.
Contracciones uterinas dolorosas.
Rotura de la bolsa amnitica.
El embarazo no es motivo para abandonar las actividades habituales, salvo que stas produzcan fatiga. El ejercicio ayuda a fortalecer los msculos de las piernas y el abdomen, a mejorar
la circulacin sangunea, a combatir el estreimiento, a evitar el aumento excesivo de peso y
produce bienestar fsico y mental. Conviene aprovechar cualquier ocasin para moverse y
respirar aire puro.
El ejercicio regular, al menos tres veces por semana, es mejor que la actividad fsica ocasional
e intensa seguida de largos periodos de inactividad. Su tipo e intensidad depender del grado
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E MBARAZO
P UERPERIO
de entrenamiento previo que se tenga. Los ms recomendables son el paseo, la natacin y los
que se realizan en los cursos de Educacin Maternal.
Se deben evitar los deportes de competicin, o aqullos en los que haya riesgo de cadas o
de recibir golpes o impactos. As mismo, se deben evitar esfuerzos que supongan un incremento de temperatura y, en todo momento, se mantendr un buen estado de hidratacin
con una ingesta adecuada de lquidos.
VIAJES
En general, los viajes no estn contraindicados durante el embarazo, siempre que se tomen
ciertas precauciones. Debe de llevarse la Cartilla de Salud del Embarazo y la Tarjeta Sanitaria en todos ellos.
Se deben evitar los viajes largos hacia el final de la gestacin o si existe algn problema de salud que necesita una asistencia mdica especial.
Viajes en coche
Los viajes en coche son una buena eleccin cuando se realizan desplazamientos a una
distancia corta o mediana.
Vestir ropa cmoda, que no oprima.
En caso de nuseas, tomar alguna galleta antes de iniciar el viaje.
No tomar ninguna medicacin para prevenir el mareo, sin consulta previa.
Realizar una parada cada 2 horas y dar un paseo corto para estirar las piernas.
Utilizar siempre el cinturn de seguridad.
Viajes en avin
Son generalmente seguros durante el embarazo.
Si es posible, se debe evitar los viajes areos largos en las ltimas semanas de gestacin.
Los detectores de metales utilizados por los servicios de seguridad de los aeropuertos no
son peligrosos para el feto.
Viajes al extranjero
Consultar con antelacin por si fuera necesario alguna vacunacin o profilaxis.
Comprobar las condiciones de asistencia sanitaria del pas al que se dirija. Desaconsejar
los viajes a lugares con escasos servicios sanitarios.
TRABAJO
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A SESORAMIENTO
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DE
E STILOS
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V IDA S ALUDABLES
HBITOS TXICOS
Tabaco
La nicotina es un txico vascular que produce vasoconstriccin, reduce la circulacin placentaria y dificulta el aporte de nutrientes al feto.
Si se fuma durante la gestacin aumentan las posibilidades de:
Aborto espontneo.
Desprendimiento de placenta normalmente inserta.
Placenta previa.
Parto pretrmino.
Si se fuma durante la gestacin aumentan las posibilidades de que el recin nacido presente:
Ms enfermedades y problemas, algunos de los cuales pueden dejar secuelas.
Menor desarrollo al nacer: bajo peso, disminucin del desarrollo pulmonar y alteraciones
en las pruebas de funcin pulmonar.
Malformaciones fetales: los hijos e hijas de las madres fumadoras presentan mayor incidencia de determinadas malformaciones (enfermedades cardiacas, fisura palatina y/o labio
leporino, anencefalia).
Muerte sbita del lactante: la incidencia de este cuadro es doble entre los hijos/as de madres fumadoras. Parece que la exposicin mantenida durante el perodo prenatal a la nicotina y la hipoxia postnatal favorecen una maduracin anormal de los centros del tronco
cerebral.
Susceptibilidad del cncer: los hijos e hijas de las mujeres fumadoras tienen un mayor
riesgo de padecer cncer, sobre todo el tumor de Wilms, linfoma no Hodgkiniano y leucemia linfoblstica aguda.
Alteraciones de la conducta: estos nios/as tienen un mayor retraso escolar y problemas
de autocontrol.
Por estas razones, un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal es ayudar a las gestantes
fumadoras a abandonar su tabaquismo. Reducir el consumo de cigarrillos al da apenas influye sobre su salud y del feto. Es importante, tambin, tener en cuenta si la mujer es una fumadora pasiva, ya que el humo que surge de la combustin del cigarrillo contiene una concentracin ms alta de sustancias toxinas que el humo aspirado por el fumador activo.
El embarazo es un buen momento para dejar de fumar. Para abandonar este hbito, la educacin sanitaria y el soporte psicolgico son fundamentales.
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E MBARAZO
P UERPERIO
Alcohol
La ingesta de alcohol durante el embarazo adquiere una relevancia especial por las consecuencias que se derivan para el feto. El alcohol atraviesa con facilidad la placenta, llegando
rpidamente a la circulacin fetal. En el hgado inmaduro del feto, el alcohol se metaboliza
ms lentamente que en el adulto, por lo que las concentraciones pueden ser ms elevadas
que en la madre y mantenerse durante ms tiempo, dando lugar al Sndrome Alcohlico Fetal o Embriofetopata alcohlica. Este sndrome agrupa a un conjunto de malformaciones, retraso en el crecimiento y retraso mental y constituye una de las principales causas de retraso
mental evitable.
El alcoholismo casi siempre va asociado a malnutricin y otros hbitos poco saludables, que
tambin afectan negativamente a la gestacin.
Informaremos a la embarazada de que no debe ingerir alcohol. No se ha podido probar si
hay alguna dosis de alcohol que puede considerarse segura durante el embarazo, por lo tanto, la mejor opcin es la abstinencia de alcohol.
Otras drogas
Aunque el alcohol y el tabaco continan siendo en nuestro pas las drogas ms consumidas,
estamos asistiendo a un creciente consumo de otras sustancias adictivas que repercuten negativamente sobre la gestacin, bien en forma directa o indirectamente, al asociarse a desnutricin, enfermedades infecciosas y de transmisin sexual, toxicidad por sobredosis, sndromes
de abstinencia, etc.
Toda gestante adicta a drogas debe ser considerada de riesgo, por lo que debemos ofrecer
apoyo profesional para evitar el consumo y prevenir todas las complicaciones que pueden ir
apareciendo a lo largo de la gestacin.
EXPOSICIN A RADIACIONES
En la actualidad, no existen evidencias cientficas concluyentes de que la exposicin a radiaciones no ionizantes tenga efectos adversos sobre la gestacin.
En cuanto a las radiaciones ionizantes, como las utilizadas en las radiografas, son peligrosas
para el feto cuando ste se expone a dosis altas y, sobre todo, al inicio del embarazo. En algunas ocasiones es necesario realizar radiografas durante el embarazo por problemas mdicos (fracturas, infecciones, caries, etc). Estas radiografas no conllevan riesgo para el feto, ya
que la radiacin que recibe es muy baja. Siempre debe informarse al personal encargado de
la realizacin de la prueba de la existencia del embarazo. Una gestante no debe entrar a la
sala de rayos acompaando a otras personas mientras se hacen radiografas.
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ENLACES DE INTERS
BIBLIOGRAFA
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E NLACES
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DE I NTERS
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/ B IBLIOGRAFA
ENLACES DE INTERS
BI-
www.agemed.es (Agencia Espaola del Medicamento. Para consultas sobre frmacos durante el embarazo y la lactancia)
www.e-lactancia.org (Consulta sobre medicamentos durante la lactancia)
www.rhlibrary.com (Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS)
www.update-software.com (Cochrane Database of Systematic Reviews)
BLIOGRAFA
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E MBARAZO
P UERPERIO
BIBLIOGRAFA
1- ALARCON DIANE MP; MARTINEZ SERRANO P; DEL PLIEGO PILO G: Importancia del yodo durante la gestacin. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(8):411-53
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6- CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005;54
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11- FABRE GONZALEZ E, GALLO VALLEJO M, LOU MERCADE AC, GONZALEZ DE AGERO LABORDA R,
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12- FABRE GONZALEZ E: Manual de asistencia al embarazo normal. Zaragoza: Luis Vives; 2001
13- FORTUNY ESTIVILL A et all: Screening de cromosomopatias fetales. En Documentos de Consenso SEGO 2002
14- GARCIA D; GOMEZ M; RAMOS, E; OROBON M: Control del embarazo en Atencin Primaria. E4. 1999;
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15- GARCIA RABANAL D; GOMEZ MARCOS M.A; RAMOS DELGADO E; OROBON MARTINEZ M.L: Control
del embarazo en Atencin Primaria. E4 1999; 1 (2); 53 62
16- GARCIA RABANAL D; GOMEZ MARCOS MA; RAMOS DELGADO E; MUOZ GONZALEZ F: Seguimiento
del embarazo de bajo riesgo obsttrico en Atencin Primaria. Formacin acreditada on-line. El Medico. 22
septiembre 2006
17- GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SALUD. DIRECCIO GENERAL DE SALUT PUBLICA:
Protocl de seguiment de lembarass a Catalunya. 2 edicio revisada. 2005
18- GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURITAT SOCIAL. DIRECCIO GENERAL
DE SALUT PUBLICA: Protocl dassistncia al part i al puerpei i datencio al nad. Barcelona. 2003
19- GENERALITAT VALENCIANA. CONSELLERIA DE SANITAT: Control bsico del embarazo de la Comunidad
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20- GONZALEZ DE AGERO R, FABRE E. Necesidades nutritivas durante el embarazo y la lactancia. En: Gonzlez de Agero R, Fabre E (eds). Nutricin y diettica durante el embarazo. Barcelona: Masson, 1996: 1-12
21- GRUPO ESPAOL DE DIABETES Y EMBARAZO (GEDE), SOCIEDAD ESPAOLA DE DIABETES (SED), SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (SEGO), ASOCIACION ESPAOLA DE PEDIATRIA
(SECCION DE NEONATOLOGIA): Gua asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3 edicin). Av Diabetol 2006; 22:73-87
22- INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Food and Nutrition Board. Washington, DC, USA, National Academy Press,
2002
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E NLACES
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DE I NTERS
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/ B IBLIOGRAFA
23- INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamina K, arsenic, boron, chromium,
copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Food and Nutrition Board. Washington, DC, USA, National Academy Press 2002
24- JUNTA DE ANDALUCIA. CONSEJERIA DE SALUD: Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, parto y puerperio. 2002
25- LUMBLEY J:, WATSIN L., WATSON M., BOWER C: Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para prevenir defectos del tubo neural (Translated Cochrane Review). In: The Cochrane Library.
Oxford: Update Software; 2001
26- MADERUELO JA; HARO AM; PEREZ F; CERCAS LJ; VALENTIN AB; MORAN E: Satisfaccin de las mujeres
con el seguimiento del embarazo. Diferencias entre los dispositivos asistenciales. Gac Sanit.2006;20(1):31-9
27- MARTINEZ-FIAS ML; GRUPO ECEMC: Adecuacin de las dosis de cido flico en la prevencin de defectos congnitos. Med Clin (Barc).2007;128(16):609-16
28- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE COHESION DEL SNS Y ALTA INSPECCION: Gua para la prevencin de defectos congnitos. 2006
29- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA: Recomendaciones
sobre la suplementacin con acido folico para la prevencin de defectos del tubo neural. Inf Ter Sist Nac
Salud 2001; 25:66-67
30- MORREALE DE ESCOBAR G: Yodo y embarazo. Progr Diag Trat Prenat 2005; 17(3):129-146
31- MORREALE DE ESCOBAR G; ESCOBAR DEL REY F: El yodo durante la gestacin, lactancia y primera infancia. Cantidades mnimas y mximas: de microgramos a gramos. Progr Diag Trat Prenat 2005; 17(3):111-117
32- NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM: Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183:51, 2000
33- NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Antenatal Care. Routine care for the healthy
pregnant women. 2003
34- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Control materno-fetal en los niveles asistenciales primario y secundario. Revista Iberoamericana de Fertilidad. Vol XI-5,53-60. 1994
35- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Prevencin perinatal de la hepatitis. B. Encycl. Med.
Chir (Elsevier, Paris-Francia), Gyncologie 5039-D-36, 1998
36- SANCHEZ MOVELLAN M, DE MIGUEL SESMERO JR: Vigilancia prenatal: objetivos y actividades diagnosticas. Encycl. Med. Chir (Elsevier,Paris-Francia), Gyncologie 5007-M-20, 1998
37- SANCHEZ MOVELLAN M; DE MIGUEL SESMERO JR: Vacunaciones durante la gestacin. Toko. Gin. Pract.
55-8,399-404. 1996
38- SANCHEZ MOVELLAN M; DE MIGUEL SESMERO JR; ORIA GOMEZ C; GARCIA BARQUIN N: Identificacin del embarazo de alto riesgo en la vigilancia prenatal de Atencin Primaria. Toko.Gin. Pract. 50-8,115121. 1991
39- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA: Indicadores de calidad asistencial en Ginecologa y Obstricia. SEGO. 1999
40- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA: Recomendaciones para la organizacin de un
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. SEGO. 2005
41- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA: Toxoplasmosis. Documentos de Consenso SEGO 2002. Ed. Meditex. 2003
42- THE EXPERT COMMITEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS: Followup report on the diagnosis de diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26.3160-3167
43- VILLAR J; CARROLL G; KHAN-NEELOFUR D; PIAGGIO G; GMEZOGLU M: Patrones de control prenatal
de rutina para embarazos de bajo riesgo. (Revisin Cochrane traducida), En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2007 n 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en www.update-sofware.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: Jhon Wiley & Sons, Ltd)
44- WHO. Technical consultation on The prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating
woman and in children less than two years old. WHO Headqyurtres, Geneva, January 2005
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