UNIDAD 12: ATENCIN A PUERPERAS Y RECIEN NACIDO.

TALLER: 1

Puerperio normal. Concepto y Clasificacin. Atencin clnica de la purpera.

Signos vitales normales de la purpera. Evolucin de los parmetros hemticos en
el puerperio. Cambios en las mamas durante el puerperio. Inicio de la lactancia
natural, variaciones y desviaciones ms frecuentes. Recuperacin de las reservas
de hierro despus del parto.
Metodologa para la consulta de la purpera. La visita de control de la purpera.
Actividades de promocin de salud con la purpera. Dieta de la purpera. Criterios
de alta hospitalaria a la purpera.
Puerperio normal.
Concepto:
Se denomina puerperio al perodo comprendido entre el final del parto y la total
involucin de los rganos genitales y sus funciones. Cuando la mujer no lacta, el
tiempo promedio hasta la aparicin de la primera menstruacin casi siempre es de
40 das (6 semanas), pero durante la lactancia, por lo general, no aparece
sangramiento genital y, por supuesto, la glndula mamaria no ha involucionado, de
manera que se mantiene produciendo leche materna por 3 a 6 meses.
Clasificacin:
El puerperio se divide en: inmediato, comprende las primeras 24 h; mediato, dura
10 das y tardo, comprende del 11no. a los 40 das.
La involucin total del organismo se describe sobre la base de fenmenos locales
y generales.
Atencin clnica de la purpera.
La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para
una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y
ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas
diagnosticarlas
precozmente
para
un
adecuado
tratamiento.
Puerperio inmediato: la complicacin ms temida en este periodo es la
hemorragia sus factores de riesgo son:
multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado,
macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis
uterina, cirugas uterinas previas, hper estimulacin uterina, parto precipitado,
parto instrumental, distocia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no
institucional, etc.

Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente

pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3
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controles da.
En cada control se evaluar:
1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o
no al parto.
2. Examen fsico:
a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas
alteraciones
fisiolgicas
ya
enunciadas.
b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia.
c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos
relacionados
a
patologas.
d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se
palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao
y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea
abdominal.
e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar
la
vulva,
el
perin
y
la
episiorrafia.
f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn
signos
asociados
a
trombosis
venosa
profunda.
g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de
culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la
invitar a levantarse e intentar la miccin por s sola, si no lo hace se evaluar la
presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar
una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes
anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo
miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de
hacerlo.
En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos.
3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo.
4.
a) Uterorretractores:

Indicaciones

teraputicas:

Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg. /da, va oral o intramuscular, metil

ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El
uso de Ergotnicos est contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por
24 hs. o se podr utilizar ms das segn evolucin obsttrica.
Oxitcicos: est indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para
hemorragias, se usar asociado a Ergotnicos.
b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con
episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la
cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no
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Dr. Carlos Ypez Montes.

existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con

cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y
otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se
realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de
eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, Eritromicina,
gentamicina, etc.
c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorrafia se indicar
analgesia reglada las primeras 24 hs.
Signos vitales normales de la purpera.
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros
normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por
aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe
durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe
descartarse otro foco infeccioso. Despus del parto el pulso presenta a menudo
una bradicardia transitoria con una frecuencia de hasta 50 lat./min. Esta situacin
no se extiende ms de 24 horas. De no haber patologas, no existen otras
modificaciones especficas. Una vez sucedido el parto, la temperatura normal es
de entre 365C y 37C, no sobrepasa los 38C. A las 24 horas despus del parto
puede aparecer un pico febril, sin que tenga ningn significado de anormalidad ya
que responde a la subida de la leche. Si aparece una elevacin de temperatura
persistente con taquicardia, puede alertar de la presencia de un foco infeccioso.
Evolucin de los parmetros hemticos en el puerperio.
Loquios. Duran, aproximadamente, 14 das. El 1er. y 2do. Das los loquios son
rojos y sin cogulos. El 3er. y 4to. Das se tornan achocolatados y ms espesos.
Al 5to. Da se hacen blanquecinos y cremosos aspecto purulento; con el
transcurso de los das se van tornando mucosos, transparentes, hasta
desaparecer a los 14 das. A partir del 4to. Da tienen gran cantidad de grmenes
saprofitos, pero pueden tener grmenes patgenos atenuados, que aumentan su
poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutricin.
Cambios en las mamas durante el puerperio.
La mama responde a la accin de los estrgenos, la progesterona y la prolactina.
Los estrgenos proliferan los conductos galactforos y la progesterona, los acinos
glandulares, y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF).
Inicio de la lactancia natural.
Con la expulsin de la placenta, se pierde la fuente ms importante de estrgenos,
y al no actuar el PIF, la prolactina se vierte a la circulacin para comenzar la
lactancia, que consta de tres fases:
a) Lactognesis origen o inicio de la secrecin lctea: luego de preparada la
mama durante la lactancia por los estrgenos, la progesterona y la hormona
lactgeno placentaria, la prolactina y la somatotropina ejercen una accin
armnica en el inicio y mantenimiento de la lactancia.
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b) Lactopoyesis mantenedora: requiere un buen funcionamiento de la glndula

suprarrenal, por accin de los glucocorticoides, la tirosina, la insulina y los factores
nerviosos. El vaciamiento de la glndula tambin estimula la lactopoyesis.
c) Eyeccin lctea: por estmulos nerviosos mediante la succin de la boca del
nio sobre el pezn, se descarga la oxitocina que acta sobre las clulas
mioepiteliales de los conductos galactforos, los cuales se contraen, y contribuyen
a la eyaculacin y expulsin de su contenido.
Variaciones y desviaciones ms frecuentes.
La evidencia cientfica avala la superioridad de la leche materna para la
alimentacin del recin nacido y del lactante durante los primeros seis meses de
vida. Despus de esta edad, deben recibir alimentos complementarios al tiempo
que continan con leche materna hasta los 2 o ms aos. COMPOSICION: La
leche humana (LH) no es una simple coleccin de nutrientes sino un producto vivo
de gran complejidad biolgica, activamente protectora e inmunomoduladora que
estimula el desarrollo adecuado del lactante. La LH es un sistema que se
estructura en tres fases: emulsin-glbulos de grasa, suspensin-micelas de
casena y solucin-constituyentes hidrosolubles. Las principales variaciones en la
composicin de la leche humana afectan a una u otra de estas fracciones o fases.
De hecho, el aumento del contenido energtico de la leche al final de la toma,
correctamente atribuido al incremento de la concentracin de lpidos, es la
consecuencia del predominio de la fraccin emulsin en la fase del vaciamiento de
la mama. Sin embargo, al inicio de la toma, el lactante recibe una leche compuesta
fundamentalmente por componentes hidrosolubles, que van siendo
progresivamente sustituidos por los constituyentes hidrosolubles y estos, a su vez,
acaban por ceder el paso a los componentes liposolubles de la fraccin emulsin.
De esta forma, a lo largo de una toma completa, el lactante recibe un producto
dinmico, variable, con caractersticas distintas y ajustadas al momento especfico
en que se encuentra.
Recuperacin de las reservas de hierro despus del parto.
El 95 % se produce por dficit de hierro. El embarazo y el parto representan un
drenaje de 725 a
825 mg de hierro que afectar las reservas de la madre.
A veces existen, con anterioridad al embarazo, factores predisponentes como por
ejemplo: menstruacin abundante, dietas inadecuadas, embarazos previos,
parasitismo intestinal e intolerancia al hierro.
Diagnstico positivo
Exmenes complementarios
Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.
Hierro srico: disminuido.
Capacidad total de hierro elevada.
ndice de saturacin: disminuido.
Capacidad eritroctica: aumentada.
Lmina perifrica: normoctico hipocrmica.
Tratamiento
1. Preventivo:
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a) Dieta balanceada, la ingestin diaria de 60 mg de hierro elemental es una

profilaxis adecuada en los pacientes con feto nico.
b) Administracin de hierro por va oral tabletas prenatales.
2. Curativo. La ferroterapia se indicar, siempre que sea posible, por v.o., en dosis
de 600 a 1 200 mg/da.
Puede ocurrir intolerancia por esta va, ante lo cual se hace necesario el uso del
hierro parenteral. Para el clculo de la dosis total de hierro en miligramos se utiliza
la frmula siguiente:
Hb. normal Hb. del paciente 2,55 = mg de hierro Estos clculos permiten
valorar el tiempo que se requiere para resolver la anemia, teniendo en cuenta una
absorcin mxima diaria de 5 mg de hierro elemental, aunque en el ltimo
trimestre puede llegar a triplicarse.
Las sales orales de hierro no se deben administrar acompaadas de leche, t,
caf o huevo, ya que estos interfieren en su absorcin o, incluso, algunos como el
t, extraen el hierro almacenado. Se puede acompaar con jugo de frutas.
Los productos disponibles para la va parenteral son:
Hierro de dextrn infern 50 mg/mL ampolleta de 1 y 2 mL y sacarato xido
de hierro 20 mg/mL sacarato de 5 mL. Ambos se administran por va i.m.
profunda no se debe frotar la zona inyectada, en dosis de 1,5 mg/kg/da,
generalmente, 100 mg/da.
La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos y, con posterioridad, se
observa el aumento de la hemoglobina, los hemates y el hematcrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento, las anemias ferropnicas pueden ser
ferrosensibles o ferrorrefractarias y, en estos casos, se asocian con trastornos del
metabolismo del hierro.
El tratamiento de toda anemia ferropnicas de la embarazada requiere:
Que se realice a plazo fijo y terminar antes del parto.
No utilizar transfusiones de sangre total.
Si necesita transfusin en fecha muy prxima al parto o la cesrea, o existe
imposibilidad de ferroterapia emplear glbulos lavados.
Elevar las reservas de hierro.
Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro, como sera la existencia de
parasitismo intestinal, sangramiento digestivo, gastritis o de anaclorhidria, ya que
en mltiples ocasiones la terapia sustitutiva no corrige la anemia si persiste el
agente causal.
Metodologa para la consulta de la purpera.
La muerte materna durante el puerperio equivale al 57 % del total de las muertes;
continua siendo elevada la domiciliar; a expensas principalmente por hemorragia;
por ello se deber de continuar haciendo esfuerzos mediante la atencin de
calidad del puerperio en la atencin institucional y el trabajo con la comunidad en
la atencin domiciliar para disminuir la frecuencia de muerte materna durante este
periodo.
Puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden
anatmico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones
gravdicas y que se desarrolla por un proceso de involucin de las mismas hasta
casi regresarlas a su estado inicial. Slo la glndula mamaria es la excepcin pues
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en esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo y actividad. Atendiendo al tipo

de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en: Puerperio
Fisiolgico: Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolucin es normal.
Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales,
relaciona con alguna patologa como una infeccin o una hemorragia con la
consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crnica, infecciosa o
degenerativa pueden provocar una evolucin patolgica del puerperio. Entre sus
principales sntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en
bajo vientre.
Se debe realizar una consulta en el consultorio del mdico de la familia, en la
primera semana, para verificar peso y examen vaginal con tacto para examinar
vagina y suturas y la involucin del cuello uterino y el cuerpo y la no presencia de
otras alteraciones.
Posteriormente, se le hablar del uso de mtodos anticonceptivos de acuerdo con
sus intereses. Y la no conveniencia de un nuevo embarazo, por lo menos, hasta
pasados 2 aos.
Actividades de promocin de salud con la purpera.
A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el
tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la
pantorrilla. Se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con
esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las trombo flevitis,
favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera,
en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos
operatorios.
Dieta de la purpera.
Se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal.
Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en
leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la
suplementacin con hierros y vitaminas.
Criterios de alta hospitalaria a la purpera.
No presencia de hemorragia
No presencia de infeccin puerperal
No fiebre
Signos vitales dentro de lmites normales
Se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas,
aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero
doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos
o con grietas sangrantes.
RECUERDEN PROFUNDIZAR ESTE CONTENIDO MEDIANTE EL ESTUDIO
INDEPENDIENTE.
Elaborado por el Dr. Carlos Ypez Montes.
Residente del 2do ao de M.G.I.

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