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I) Antecedentes personales:
Nombre: ................
Edad actual:
Fecha de Nacimiento: ...
Escolaridad:
Direccin:
Telfono: .
Familiar responsable:
Motivo de Consulta: ..
Fecha de Evaluacin: ...
Familia:
Matrimonio
Separados
Slo madre
Padre:
Nombre: . Edad: Estudios: ...
Ocupacin:
Madre:
Nombre: . Edad: ... Estudios:
Ocupacin:
Hermanos:
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..
Otros: .................................
.
Otros: .
Profesional:
Fecha:
.............................................
.. ... ...
.. ... ...
.. ...
Mdico tratante: .
Fecha de ltimo control: ...
Medicamentos (Dosis, tiempos y objetivos): .
...
Exmenes:
Resultados:
Fecha:
..
...
..
...
..
...
Fecha:
..
......
..
..
..
..
Prenatal
Adoptado
Embarazo deseado
Embarazo no deseado
Embarazo sano
Primpara
Sntomas de prdida
Vmitos
Exposicin a rayos
Edema
Anemia
Operaciones
Placenta previa
Rh madre
Consumo de medicamentos
Intoxicaciones
Estados infecciosos
Convulsiones
Accidentes, cadas
Diabetes
Presin alta
Otros
b.
Parto
Edad gestacional: ..
Posicin del nio: ..
Duracin de labor de parto: Lento: Rpido: .
Contracciones: ...
Ruptura de bolsa: ..
Inducido: ..
Parto normal: ..
Cesrea (razones):
Circular al cuello: .. Asfixia: Desaceleracin fetal:
Sufrimiento fetal: ... Aspiracin de lquido: Meconio: ...
c.
Lactancia:
Alimentacin:
Sueo:
Movilidad: ..
Temperamento: Apacible, calmado: .
Inconsolable, llorn, irritable:
Alz los brazos al intentar tomarlo (respuesta anticipatorio): ...
.
Se acurruc en los brazos de sus padres, le gust que lo tomaran:
.
Present juegos sociales (cooperativo): ..
Reaccion a la voz de la madre: ...
Sigui objetos (madre) con la mirada: ..
d.
Se sent: . Camin: ..
Gate: .. Corri: .
Gorjeo: ......
Sonrisa: .
Laleo: .
Jerigonza: .
Comprende el no: .
Oraciones completas: .
Lenguaje actual: ..
Uso de pronombres:
.
-
.
-
....................................................................................................................
Sueo:
-
Terrores nocturnos: .
Insomnio:.. Pesadillas:
Sonambulismo: .. Hipersomnia:
Alimentacin:
-
Reflujo: .. Hipersensibilidad: ..
Manejo: . Otros:
Enfermedades:
-
Convulsiones: . TEC: ..
Se queja o presenta:
-
Desarrollo sensorial:
1. Audicin:
Responde negativamente o inesperadamente a ruidos altos: ...
...
Tiene dificultad para poner atencin cuando hay otros ruidos cercanos:
...
Se levanta
Se viste
Va al bao
Se lava las manos
Se seca
Se peina
Se lava los dientes
Se baa
Control de esfnter:
a. vesical diurno
b. vesical Nocturno
c. anal diurno
d. anal nocturno
Alimentacin:
a. usa servicio
b. usa mamadera
c. usa vaso
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Independiente
Independiente
Independiente
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
IV)Antecedentes familiares
Enfermedades neuropsiquitricas: .
Problemas de lenguaje:
Dificultad de aprendizaje: .
Torpeza motora: .
Problemas atencionales y de comportamiento:
Otras: ...
Epilepsia: .. Alcohol:. Drogas: ..
V) Antecedentes escolares
Ao: . Nivel: . Edad: ..... Promovido: ..
Causa de repitencia: .
Establecimiento: .
Observaciones: ....
.
.
.
.
.
.
.
.
2.
HABILIDADES
SOCIOCOMUNICATIVAS
REACCIN AL AMBIENTE
Le atemoriza lugares
extraos
Ignora ciertos peligros reales
Le interesa conocer cosas
nuevas
Reacciona agresivamente a
los juegos que involucren
contacto fsico
Reacciona ante los
sentimientos de los dems
ACTITUDES DE
EXPLORACIN
Se interesa por nuevas
cosas
Se fija constantemente sobre
un objeto
Se limita a recorrer slo
espacios que le resulten
familiares
INTERACCIN CON LOS
ADULTOS Y PARES
Busca el contacto con otras
personas
Prefiere la compaa de
adultos
Se adapta a situaciones
Observaciones
grupales eficazmente
Disfruta de la compaa de
sus pares
Enfoca la mirada a los ojos
Presenta expresiones
faciales (sonrisa)
Su mirada es vaca y
desenfocada
Comparte sus intereses o
logros con otras personas
Muestra su afecto a los
dems
Adopta posturas extraas
Se da cuenta cuando hay
alguien est triste
Es capaz de sentirse
apenado ante alguna
situacin adversa (accidente)
REGISTRO DE LAS
RUTINAS DIARIAS
Camina sin ayuda
Necesita que le den la
comida
Puede lavarse y secarse las
manos sin ayuda
Puede vestirse y desvestirse
por si slo
Sabe peinarse y cepillarse
los dientes
Mantiene la retencin
urinaria en la noche
Pone la mesa
Observaciones
HABILIDADES
LINGUSTICAS
A. COMPRENSIN VERBAL
Responde a su propio
nombre
Comprende mejor lo que se
le dice al cantarle o de forma
hablada
Confunde las palabras que
tienen sentido opuesto
(da/noche)
Entiende los chistes e ironas
RECONOCIMIENTO DE
OBJETOS Y PERSONAS
Seala objetos familiares
cuando se le indica
Es capaz de nombrar a sus
padres
Dice nombres de cosas de
forma espontnea
RDENES SIMPLES O
COMPLEJAS
Obedece a instrucciones
simples, como dme tu
lpiz
Se le puede mandar a
buscar algn objeto familiar
Es capaz de obedecer a
rdenes secuenciadas
(primero haz esto, luego eso)
Obedece a instrucciones que
Observaciones
PRESENCIA DE
ECOLALIAS
Repite de manera inmediata
frases dichas por otros
Repite palabras usadas por
otras personas algn tiempo
despus de haberlas odo
B. EXPRESIN VERBAL
HABLA
Habla con claridad
Es comprendido por
personas ajenas al sujeto
al comunicarse
Responde a los juegos de
analoga
Reconoce categoras
gramaticales, como ropa,
animales, etc.
Presenta frecuentemente
circunloquios, repeticiones o
sustituciones
Es capaz de reconocer
palabras que son sinnimos
y antnimos
Es capaz de establecer
diferencias y semejanzas
entre 2 objetos, como
manzana y naranja
HABILIDADES
PRAGMATICAS
REGULACION
CONDUCTUAL
Pides las cosas
Rechaza
Protesta
INTERACCION SOCIAL
Saluda pide permiso
Da las gracias
Aclara
ATENCION CONJUNTA
Comenta sobre algo
Pide informacin
TOMA DE TURNOS
Comienza la interaccin
Atiende al otro
Espera y responde
Respeta el turno del otro
Sus respuestas son verbales
Sus respuestas son no
verbales
MANEJO DEL TOPICO
Introduce el tpico
Responde asertivamente
Mantiene el tpico (3 turnos)
Observaciones
Cambia el tema
Deja que cambien el tema
QUE HACE SI NO LE
ENTIENDEN
Repite
Lo dice de otra manera
Introduce la forma gestual
Aumenta el mensaje
QUE HACE SI EL OTRO SE
EQUIVOCA
Pide mayor informacin
Pide aclaracin
FORMAS COMUNICATIVAS
Gestos
Objetos
Gestos faciales
Vocalizaciones
Lenguaje escrito
DONDE SE COMUNICA
MAS
CON QUIENES SE
COMUNICA MAS
SOLO PARA NIOS NO
VERBALES
Permanencia del objeto
Conductas medio-fin
Causa efecto
Uso funcional de objetos
Conducta de imitacin vocal
Conducta de imitacin
gestual
SOLO PARA NIOS
VERBALES CON BAJOS Y
ALTOS NIVELES DE
LENGUAJE
Presencia de gestos y