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Anamnesis

I) Antecedentes personales:
Nombre: ................
Edad actual:
Fecha de Nacimiento: ...
Escolaridad:
Direccin:
Telfono: .
Familiar responsable:
Motivo de Consulta: ..
Fecha de Evaluacin: ...

Familia:

Matrimonio

Separados

Slo madre

Padre:
Nombre: . Edad: Estudios: ...
Ocupacin:
Madre:
Nombre: . Edad: ... Estudios:
Ocupacin:
Hermanos:
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..
Nombre: ... Edad: . Estudios: ..
Ocupacin: ..

Otros: .................................
.

Relacin del nio con la familia


Padre:
Madre:
Hermanos:

Otros: .

II) Antecedentes clnicos


Diagnstico:

Profesional:

Fecha:

.............................................
.. ... ...
.. ... ...
.. ...
Mdico tratante: .
Fecha de ltimo control: ...
Medicamentos (Dosis, tiempos y objetivos): .
...
Exmenes:

Resultados:

Fecha:

..

...

..

...

..

...

Terapias recibidas( Psicolgica, Fonoaudiolgica, Psicopatolgica, etc):

Fecha:

..

......

..

..

..

..

III) Historia clnica


a.

Prenatal

Adoptado
Embarazo deseado
Embarazo no deseado
Embarazo sano
Primpara
Sntomas de prdida
Vmitos
Exposicin a rayos
Edema
Anemia
Operaciones
Placenta previa
Rh madre
Consumo de medicamentos
Intoxicaciones
Estados infecciosos
Convulsiones
Accidentes, cadas
Diabetes
Presin alta
Otros
b.

Parto

Edad gestacional: ..
Posicin del nio: ..
Duracin de labor de parto: Lento: Rpido: .

Medicamentos durante el parto: ..

Contracciones: ...
Ruptura de bolsa: ..
Inducido: ..
Parto normal: ..
Cesrea (razones):
Circular al cuello: .. Asfixia: Desaceleracin fetal:
Sufrimiento fetal: ... Aspiracin de lquido: Meconio: ...

Uso de anestesia (cul): ...


Uso de frceps: ..
Incubadora (tiempo): ...................
Color del nio: Azulado: . Amarillo (ictericia): . Rojizo:..
Otras complicaciones: ..
Peso: Talla: . CC: .. Apgar: ...

c.

Lactancia:

Alimentacin:

Pecho: Succion bien: .. Duracin: .


Mamadera: Succion bien: .. Duracin: ..

Sueo:
Movilidad: ..
Temperamento: Apacible, calmado: .
Inconsolable, llorn, irritable:
Alz los brazos al intentar tomarlo (respuesta anticipatorio): ...
.
Se acurruc en los brazos de sus padres, le gust que lo tomaran:
.
Present juegos sociales (cooperativo): ..
Reaccion a la voz de la madre: ...
Sigui objetos (madre) con la mirada: ..

d.

Historia del desarrollo


Desarrollo motor:
-

Levant la cabeza: .. Se par: .

Se sent: . Camin: ..

Gate: .. Corri: .

Desarrollo del lenguaje:


-

Gorjeo: ......

Sonrisa: .

Laleo: .

Jerigonza: .

Comprende el no: .

Expresiones faciales: Comprensin y uso de gestos: ...

Frases de dos palabras: .

Primeras frases: ...

Oraciones completas: .

Parece entender lo que se le dice: ...

Pareci que empez a hablar y se detuvo: .

Dice a veces frases que ha escuchado en el pasado, fuera de contexto, o

que no estn en relacin a la situacin: ...


.
-

Lenguaje actual: ..

Uso de pronombres:

Calidad de la voz (tono, intensidad, timbre): ..

.
-

Presenta inters por informaciones o temas especficos:

.
-

Repite palabras o frases como papagayo: ..

....................................................................................................................

Sueo:
-

Terrores nocturnos: .

Insomnio:.. Pesadillas:

Sonambulismo: .. Hipersomnia:

Alimentacin:
-

anorexia: Bulimia: ...

Rechazo de alimentos: ... Vmitos: ..

Reflujo: .. Hipersensibilidad: ..

Manejo: . Otros:

Enfermedades:
-

Sarampin: Rubola: .. Escarlatina: .......

Tos convulsiva: Paperas: .. Varicela: .

Otitis crnica: ... Neumona: .. Alergias:

Amigdalitis: .. Meningitis: Fiebres altas: .

Convulsiones: . TEC: ..

Se queja o presenta:
-

Dolor de cabeza: Diarreas: Mareos: .

Estitiquez: Cadas de pelo: Onicofagia: .

Rechina los dientes: . Se cansa rpidamente: ..

Se queja sin tener nada: .

Desarrollo sensorial:
1. Audicin:
Responde negativamente o inesperadamente a ruidos altos: ...
...
Tiene dificultad para poner atencin cuando hay otros ruidos cercanos:
...

No escucha algunos ruidos: .


Parece confundir la direccin de los sonidos: ..
Parece gozar de sonidos extraos y7o ruidos fuertes: ...
Parece ser tardo en su reaccin a los sonidos: ..
Le gusta la msica:
Se ha diagnosticado prdida auditiva: ...
Se le han practicado exmenes auditivos:
Comentarios: ..
...
2. Gusto, olfato, eliminacin:
Acta como si todos los alimentos tuvieran el mismo sabor: .
Mastica objetos no alimenticios: .
Tiene inusual apetencia por ciertos alimentos: .
Le disgustan alimentos de ciertas texturas: ..
Explora por el olfato: .
Discrimina olores: ..
Reacciona negativamente al olfato:
Ignora olores placenteros: ...
Tiene problemas e constipacin:
Tiene problemas de control urinario: .
Tiene problemas de control intestinal:
Comentarios: ..
...
3. Visual:
Hace inversiones cuando copia: .
Parece estar feliz en la oscuridad: ..
Observa cuadros u objetos muy cerca y con mucho cuidado: ..
Tiene dificultad para discriminar formas, colores, etc.: ...
Se resiste a tener los ojos tapados:

Se excita cuando hay variedad de objetos: ..


Mira de soslayo a menudo: ..
Tiene dificultad para focalizar cosas cercanas:
Tiene dificultad para focalizar cosas lejanas:
Realiza seguimiento visual a personas u objetos: ...
Establece contacto visual comunicativo: ...
Comentarios: ..
...
4. Cutneo:
Evita jugar con cosas que lo ensucien (pintura, arena): .
Le disgusta tener su cara mojada o hmeda: ...
Le molesta cortarse las uas: ..
Le molesta que lo peinen:
Le molestan los calcetines con texturas peludas:
Le molesta estar descalzo, pisar arena, csped o alfombra: .
Le molesta los cuellos altos:
Le molestan las sbanas speras: .
Le molesta que lo besen otras personas que no sean sus padres: ..
...
Parecen irritarlo la ropa de determinadas texturas: .
Rechaza tocar algunos objetos: ..
Le disgusta ser tocado inesperadamente: .
Le disgusta ser abrazado:
Le molesta si alguien se para muy cerca: .
Prefiere tocar a ser tocado: .
Evita usar sus manos por periodos largos: ...
Le molesta parase en la fila:
Cuando era lactante le irritaba que le limpiaran orejas y nariz: .
...
Golpea su cabeza a propsito ahora o en el pasado: .

Se pellizca, golpea o daa d otra forma a los dems: .


Examina objetos a travs de su boca: ...
Tiende a sentir menos dolor que otros: .
Se asla de otros nios:
Frecuentemente empuja o golpea a otros nios: .
Reacciona a las aglomeraciones: ...
Comentarios: ..
...
5. Propioceptivo:
Coloca sus manos en posiciones extraas: ..
Coloca su cuerpo en posiciones extraas por periodos prolongados: .
...
Tiene buena coordinacin motora con cosas pequeas (lpices, botones, etc.):
.
Camina en punta de pies, o camin: ..
Gate antes de pararse: ...
Se arrastr sobre su estmago mas que sobre sus manos y rodillas: .
...
Comentarios: ..
...
6. Vestibular:
Se mece mientras est sentado: .
Salta mucho: ..
Le gusta ser lanzado al aire:
Tiene buen equilibrio:
Parece temeroso del espacio (subir, bajar escalas, balancn, etc.):..
...
Le gusta el carrusel: ..
Le gusta mirar ms que a otros nios: ...

Siente que perder el equilibrio cuando lo hacen girar: ..


Se marea en los autos: .
Le gusta ser mecido: .
Se angustia cuando sus pies dejan el suelo:
Tiene temor exagerado a caerse de alturas:
Evita saltar desde alturas:
Le desagrada tener su cabeza en posicin invertida (carnero, rodar):
..
Es particularmente lento al subirse a un auto, pasar al asiento de atrs, subir y
bajar cerros, caminar por terreno irregular: ..
Le tom ms tiempo del necesario aprender a subir y bajar escalas: ..
...
Evita escalar, an lo ms simple:
Dar vuelta rpido en un esquina lo asusta: ...
Sube a columpios, permite que le echen vuelo: ...
Se tira del tobogn, frena con sus pies: .
Prefiere jugar en la casa ms que en plazas de juego: ..
Comentarios: ..
...
7. Motor
Salta en un pie: Brinca:
Salta a pies juntos: .. Anda en triciclo: ...
Anda en bicicleta sin ruedas auxiliares: Se columpia:
Chutea la pelota: Tiene dificultad para cortar: ..
Manipula juguetes pequeos: .. Sostiene bien el lpiz: ..
Comentarios: ..
...
8. Ajuste social:
Le es difcil hacer amigos entre compaeros: ......

Prefiere la compaa de adultos o nios mayores: ..


Prefiere jugar con nios ms pequeos: ...
Expresa frecuentemente sentimientos de frustracin: ....
Juega con juguetes apropiados para su edad: .
Diferencia entre personas conocidas y desconocidas: ...
Se acerca a los adultos cuando necesita algo de ellos: .
Uso a los adultos como herramientas: ...
Presenta cambios en su comportamiento (temperamento aspectos motores,
sensoriales y cognitivos): .
Comentarios: ..
...
Actividades de la vida diaria:

Se levanta
Se viste
Va al bao
Se lava las manos
Se seca
Se peina
Se lava los dientes
Se baa
Control de esfnter:
a. vesical diurno
b. vesical Nocturno
c. anal diurno
d. anal nocturno
Alimentacin:
a. usa servicio
b. usa mamadera
c. usa vaso

Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente

Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial

Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total

Independiente
Independiente
Independiente
Independiente

Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial

Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total

Independiente
Independiente
Independiente

Ayuda parcial
Ayuda parcial
Ayuda parcial

Ayuda total
Ayuda total
Ayuda total

Rutina diaria de los nios, actividades preferidas: ..


..
...

Actividades de la familia el fin de semana: ..


..
Descripcin del nio en el presente:
Es generalmente quieto: ..
Es sobreactivo: ..
Habla constantemente: .
Demasiado impulsivo: ...
Es porfiado: .
Se resiste a los cambios: .
Sobre reacciona:
Pelea frecuentemente: ..
Generalmente es feliz: ..
Tiene frecuente rabietas: ..
Es torpe: ..
Tiene dificultad para separarse de la madre:
Tiene hbitos nerviosos o tics:
Se cae a menudo: .
Moja la cama: .
Tiene cortos periodos de atencin: .
Se frustra fcilmente:
Es muy miedoso: ...
Tiene dificultad para aprender nuevas tareas: .
Respuesta frente a los cambios de actividades, rutinas, horarios: ...
...
Comentarios: ..
...

IV)Antecedentes familiares
Enfermedades neuropsiquitricas: .
Problemas de lenguaje:
Dificultad de aprendizaje: .
Torpeza motora: .
Problemas atencionales y de comportamiento:
Otras: ...
Epilepsia: .. Alcohol:. Drogas: ..

V) Antecedentes escolares
Ao: . Nivel: . Edad: ..... Promovido: ..
Causa de repitencia: .
Establecimiento: .

VI)Antecedentes con respecto a las habilidades comunicativas


Present retraso o ausencia del desarrollo lenguaje oral: ..
...
Utiliza medios alternativos de comunicacin; tales como, mmicas o gestos:
...
...
En qu momentos se comunica: .
Que motivos lo impulsan a comunicarse: ..
...
Con que persona se comunica ms frecuentemente: .
Observa cierto placer por parte del nio al comunicarse con los otros: ...
...
Presenta problemas en la capacidad de iniciar o mantener una conversacin:
.

Es capaz de interpretar la actitud del oyente: ...


...
Responde a gestos afirmativos o negativos, hechos con la cabeza:
...
Muestra una gama variada de expresiones faciales (tristeza, alegra, asombro,
etc.): ...
...

VII) Actitud de la familia


Aceptacin, rechazo, sobreproteccin: ..
...
Parece diferente a otros nios. Principales problemas: ..
...
Esperanzas y expectativas de la familia frente al nio, a corto y largo plazo:.
...
...
1.

Observacin clnica directa del menor.

Observaciones: ....
.
.
.
.
.
.
.
.

2.

Uso de test o pautas informales de evaluacin.

Pauta de cotejo para habilidades socio comunicativas:

HABILIDADES
SOCIOCOMUNICATIVAS
REACCIN AL AMBIENTE
Le atemoriza lugares
extraos
Ignora ciertos peligros reales
Le interesa conocer cosas
nuevas
Reacciona agresivamente a
los juegos que involucren
contacto fsico
Reacciona ante los
sentimientos de los dems
ACTITUDES DE
EXPLORACIN
Se interesa por nuevas
cosas
Se fija constantemente sobre
un objeto
Se limita a recorrer slo
espacios que le resulten
familiares
INTERACCIN CON LOS
ADULTOS Y PARES
Busca el contacto con otras
personas
Prefiere la compaa de
adultos
Se adapta a situaciones

Presente Ausente A veces

Observaciones

grupales eficazmente
Disfruta de la compaa de
sus pares
Enfoca la mirada a los ojos
Presenta expresiones
faciales (sonrisa)
Su mirada es vaca y
desenfocada
Comparte sus intereses o
logros con otras personas
Muestra su afecto a los
dems
Adopta posturas extraas
Se da cuenta cuando hay
alguien est triste
Es capaz de sentirse
apenado ante alguna
situacin adversa (accidente)
REGISTRO DE LAS
RUTINAS DIARIAS
Camina sin ayuda
Necesita que le den la
comida
Puede lavarse y secarse las
manos sin ayuda
Puede vestirse y desvestirse
por si slo
Sabe peinarse y cepillarse
los dientes
Mantiene la retencin
urinaria en la noche
Pone la mesa

HABILIDADES COGNITIVAS Presente Ausente A veces


PERMANENCIA DEL
OBJETO
Se da cuenta cuando alguien
le esconde algo
Busca cosas que estn
escondidas
PRESENCIA DE
CONDUCTAS MEDIO FIN
Busca por el mismo las
cosas que quiere
Utiliza protoimperativas para
conseguir lo que desea
Utiliza gesto faciales para
manifestar lo que desea
Puede comer por l mismo
Si se ensucia es capaz de
lavarse por l mismo
Utiliza protodeclarativas para
lograr su objetivo
Se sube a la silla para
alcanzar un objeto
USO FUNCIONAL DE LOS
OBJETOS
Usa adecuadamente los
aparatos electrodomsticos
(aspiradora)
Sabe hacer algn tipo de
manualidad

Observaciones

Puede hacer las compras sin


ayuda
Es capaz de cepillarse los
dientes
Puede vestirse y desvestirse
sin problemas
Sabe abrir con pestillos
ESTABLECE RELACIN
CAUSA- EFECTO DE LOS
OBJETOS
Si tiene fro, es capaz de
deducir que tiene que
abrigarse
Al leerle un cuento es capaz
de captar el problema y su
respectiva consecuencias
Es consciente del peligro de
las cosas calientes, altura o
agua profunda

HABILIDADES
LINGUSTICAS
A. COMPRENSIN VERBAL
Responde a su propio
nombre
Comprende mejor lo que se
le dice al cantarle o de forma
hablada
Confunde las palabras que
tienen sentido opuesto
(da/noche)
Entiende los chistes e ironas
RECONOCIMIENTO DE
OBJETOS Y PERSONAS
Seala objetos familiares
cuando se le indica
Es capaz de nombrar a sus
padres
Dice nombres de cosas de
forma espontnea
RDENES SIMPLES O
COMPLEJAS
Obedece a instrucciones
simples, como dme tu
lpiz
Se le puede mandar a
buscar algn objeto familiar
Es capaz de obedecer a
rdenes secuenciadas
(primero haz esto, luego eso)
Obedece a instrucciones que

Presente Ausente A veces

Observaciones

requieran tomar una decisin


COMPRENSIN DEL
DISCURSO
Comprende los tiempos del
pasado y futuro
Entiende preposiciones, al
decirle: mira arriba de la
mesa
Es capaz de detectar el
problema y final de un
cuento
Es capaz de nombrar el
personaje principal y
secundario de un cuento
Es capaz de relatar un
experiencia o situacin vivida
recientemente

PRESENCIA DE
ECOLALIAS
Repite de manera inmediata
frases dichas por otros
Repite palabras usadas por
otras personas algn tiempo
despus de haberlas odo
B. EXPRESIN VERBAL
HABLA
Habla con claridad
Es comprendido por
personas ajenas al sujeto

Utiliza expresiones para


apoyar su expresin
(interrogaciones,
exclamaciones)
Su prosodia siempre es la
misma
Tiene control sobre el
volumen y tono de su voz
Utiliza voces estereotipadas
o elaboradas
Altera el orden de algunas
letras en ciertas palabras
SINTAXIS
Es capaz de unir dos
palabras
Utiliza coherentemente las
preposiciones
Puede hacer frases largas
sin conectores
Hace frases completas
Utiliza adecuadamente los
tiempos presente, pasado y
futuro
Utiliza pronombres
personales en tercera
persona para referirse a l
mismo
NIVEL DE VOCABULARIO
Utiliza solamente sustantivos

al comunicarse
Responde a los juegos de
analoga
Reconoce categoras
gramaticales, como ropa,
animales, etc.
Presenta frecuentemente
circunloquios, repeticiones o
sustituciones
Es capaz de reconocer
palabras que son sinnimos
y antnimos
Es capaz de establecer
diferencias y semejanzas
entre 2 objetos, como
manzana y naranja

HABILIDADES
PRAGMATICAS
REGULACION
CONDUCTUAL
Pides las cosas
Rechaza
Protesta
INTERACCION SOCIAL
Saluda pide permiso
Da las gracias
Aclara
ATENCION CONJUNTA
Comenta sobre algo
Pide informacin
TOMA DE TURNOS
Comienza la interaccin
Atiende al otro
Espera y responde
Respeta el turno del otro
Sus respuestas son verbales
Sus respuestas son no
verbales
MANEJO DEL TOPICO
Introduce el tpico
Responde asertivamente
Mantiene el tpico (3 turnos)

Presente Ausente A veces

Observaciones

Cambia el tema
Deja que cambien el tema
QUE HACE SI NO LE
ENTIENDEN
Repite
Lo dice de otra manera
Introduce la forma gestual
Aumenta el mensaje
QUE HACE SI EL OTRO SE
EQUIVOCA
Pide mayor informacin
Pide aclaracin
FORMAS COMUNICATIVAS
Gestos
Objetos
Gestos faciales
Vocalizaciones
Lenguaje escrito
DONDE SE COMUNICA
MAS
CON QUIENES SE
COMUNICA MAS
SOLO PARA NIOS NO
VERBALES
Permanencia del objeto
Conductas medio-fin
Causa efecto
Uso funcional de objetos
Conducta de imitacin vocal
Conducta de imitacin
gestual
SOLO PARA NIOS
VERBALES CON BAJOS Y
ALTOS NIVELES DE
LENGUAJE
Presencia de gestos y

faciales acorde a los


mensajes
Su lenguaje es atingente al
momento y lo hablado
Su iteracin con el otro es
adecuada
Utiliza expresiones y gestos
apropiados a la situacin
Mantiene distancias y
posturas adecuadas
Mantiene contacto visual
SOLO PARA NIOS
VERBALES CON ALTOS
NIVELES DE LENGUAJE
Su discurso tiene un orden
secuencial y lgico
Su discurso considera los
intereses del otro
Su discurso tiene hilo
conversacional
Es informativo
Es fluente

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