TRAUMA OCULAR GRAVE

Nombres: Yessica Almonacid Kuschel

Heidi Lamperain Andrade
Marcia Rauque Romero
Docente: Jeanette Maao Alderete
Asignatura: Mtodos de exploracin bsica del sistema visual

Puerto Montt, 24 Junio 2014

NDICE
Contenido

Pginas

ndice.. Pg. 2
Introduccin Pg. 3
Trauma ocular grave..... Pg.
4
Epidemiologa.. Pg. 4
Clasificacin. Pg. 5-7
I.
II.

Trauma ocular con globo cerrado.....

Pg. 5-6
Trauma ocular con globo abierto......
Pg. 6-7

Signos y sntomas oculares...

Pg. 7
Evaluacin oftalmolgica. Pg.
7
GES y tratamiento.... Pg.
7-10
Conclusin... Pg. 11
Bibliografa... Pg. 11
Anexos Pg. 12

INTRODUCCIN
El globo ocular se encuentra protegido por su ubicacin en la
rbita y por la presencia de los prpados, que lo defienden de las
agresiones y de los cuerpos extraos. La rbita est formada
principalmente en su pared superior por la porcin orbitaria del hueso
frontal y el ala menor del esfenoides; su pared inferior por el hueso
cigomtico, porcin orbitaria del maxilar, y proceso orbitario del
palatino; su pared lateral por porcin orbitaria del hueso cigomtico y
ala mayor del esfenoides y por ltimo su pared medial formada por el
hueso frontal, lagrimal, lmina papircea del etmoides y cuerpo del
esfenoides. A pesar de esto los traumatismos oculares son frecuentes y
constituyen un 7% de los traumatismos en general.
La traumatologa ocular tiene particularidades que la diferencian
de la traumatologa de las otras partes del cuerpo, debido a la
extremada sensibilidad del globo ocular. En otros rganos, la curacin
del trauma representa la completa normalidad de su funcin, en el ojo
en cambio, las lesiones traumticas dejan casi siempre una secuela que
representa un dficit funcional, ocasionando efectos que suelen ser
importantes; al punto de representar una de las principales causas de
incapacidad visual, sobre todo en personas jvenes y entre los
trabajadores, lo cual reviste implicaciones econmicas, laborales y
sociales.
Las consecuencias de los traumatismos son variables y van a
depender de la gravedad y localizacin de la lesin, sin embargo es
importante destacar la necesidad de implementar medidas de
prevencin al respecto, principalmente en el lugar de trabajo, con lo
cual se reduciran tanto las lesiones como las consecuencias que muchas
veces son irreparables. Son reiteradas las oportunidades en las que no
se cumplen las medidas preventivas, por lo cual el tratamiento efectivo
de los traumatismos oculares es de gran importancia.

El trauma ocular en la actualidad constituye un problema de salud

pblica y est considerando dentro de la cobertura de las garantas
explicitas en salud (GES), que constituyen un conjunto de beneficios
garantizados por Ley para las personas afiliadas a Fonasa y a las
Isapres. Como son: el acceso y oportunidad a prestaciones de salud,
proteccin financiera y calidad.
Las lesiones oculares se caracterizan por su heterogeneidad, a
pesar de esto es posible establecer una lista de patologas prioritarias
que se producen con los traumatismos oculares.
El presente informe tiene como objetivo dar a conocer el manejo
del trauma ocular grave en el servicio de urgencia por medio de las
garantas explcitas en salud (GES) y el rol que cumple el tecnlogo
mdico dentro del flujograma de diagnstico del trauma ocular grave.

TRAUMA OCULAR GRAVE

Se define Trauma Ocular al traumatismo originado por
mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus
estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de diverso grado de
afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin
visual, temporal o permanente.
Las agresiones fsicas, los deportes, las actividades laborales
industriales, agrcolas, la construccin y los accidentes de trnsito se
encuentran entre sus principales causas. Es por esto que un trauma
puede ir desde un doloroso cuerpo extrao ocular, el ms comn de los
traumas, hasta una herida penetrante ocular de mal pronstico y
grandes secuelas con discapacidad, pasando por un gran grupo de otras
alteraciones oculares.
Actualmente constituye un problema de salud pblica importante
ya que es una causa importante de invalidez parcial y a veces total, y de
prdida de la productividad y tiempo laboral.

EPIDEMIOLOGA
El trauma ocular es motivo frecuente de consulta en los Servicios
de Urgencia, ocupando en nuestro pas alrededor de un 3% del total de
las consultas.
Siendo la principal causa de prdida de la agudeza visual en
individuos jvenes, se considera como la primera causa de ceguera
unilateral en el mundo (1/3 de los casos en la primera dcada de la vida)
y la segunda de compromiso visual despus de la catarata en Chile. El
90% de los traumas oculares puede ser prevenido y afecta
mayoritariamente a personas en edad productiva (20 a 40 aos)
principalmente hombres. Constituyendo el 80% de los casos, mientras
que los nios mayores de 10 aos conforman un 4% del total de los
pacientes.
La variedad de lesiones y la afeccin de ambos segmentos del
globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados para
cada caso.
Segn estadsticas recientes sobre traumas oculares, en diversos
estudios realizados desde el ao 2002 a 2007, los cuales indican que los
lugares en donde ocurren ms traumas oculares en nuestro pas son el
hogar 44%, trabajo 30% y va pblica 12% . Segn estudio realizado en
5

el ao 2009, dentro de los traumas oculares que estn dentro de las

patologas GES estos corresponden a solo un 9% de todos los casos que
se producen en el pas.

CLASIFICACIN
Los traumatismos oculares graves pueden clasificarse
genricamente en:
Contusin Cerrada: con indemnidad de las membranas que
conforman y protegen el ojo (crnea-esclera) y con una gama de lesiones
tisulares internas que van del grado ms leve al severo, (Globo cerrado).
Contusin Abierta: con ruptura de estas membranas generalmente
a nivel del limbo esclerocorneal o en la insercin muscular de los
msculos extraoculares, (Globo abierto).

I.

Trauma ocular con globo cerrado (pared ocular no tiene una

herida que comprometa el espesor total)
a. Laceracin conjuntival: Desgarro conjuntival asociado o no a
hemorragia subconjuntival. En todo desgarro mayor a 10 mm.,
considerar su sutura quirrgica y realizar la exploracin quirrgica para
descartar compromiso escleral o muscular.
b. Contusin Periocular: Originada por un objeto que contunde al globo
ocular ocasionando dao tisular de diverso grado de afectacin (LeveModerado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o
permanente, con indemnidad de las membranas que conforman y
protegen el ojo (crnea-esclera).
c. Fracturas Orbitarias: Similar al mecanismo anterior, pero con fractura
de los huesos que conforman la rbita. Todo trauma directo o indirecto,
dependiendo de su intensidad, puede comprometer la integridad de la
rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y
ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o
permanente. Por su orden de frecuencia podemos tener: fracturas de
piso, fracturas nasoorbitarias y de la pared interna; fracturas del trpode
orbitario y fracturas del techo orbitario.
d. Lesiones de Prpados: Las heridas palpebrales pueden ser simples si
no involucran los mrgenes, o complejas, en las cuales pueden estar
afectados los conductos lacrimales (laceracin canalicular) el globo
ocular. Es un rea muy vascularizada por lo que no debe ser sometida a
resecciones.
e. Lesin Laminar o Lamelar no Penetrante: La crnea es la capa
transparente ms externa del ojo. Abrasiones de la crnea son comunes
y muy dolorosas.
7

f. Quemaduras y lesiones por casticos: Son de extrema urgencia,

ocurren en el 10% de los traumas oculares, el 80% afecta a varones y un
25% son bilaterales. Segn el agente causal se divide a las lesiones, en
abrasiones por agentes fsicos y qumicos.

Lesiones por Agentes Qumicos: la gravedad de estas lesiones se

clasifican de acuerdo a la propiedad del producto qumico, el rea de
superficie ocular afectada y el tiempo de exposicin. Las lesiones por
custicos pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar
efectos devastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo
cuando el compromiso visual es bilateral.
Lesiones por Agentes Fsicos: encontramos a:
Quemaduras trmicas: son provocados por un aumento en la
temperatura de una llama u objeto, siendo este slido o lquido,
generalmente los ms afectados son los prpados, debido al reflejo
rpido del parpadeo que lo protege ante un agente extrao.
Quemaduras por irradiacin: al exponer estructuras como crnea y
conjuntiva que absorben los rayos ultravioletas, sin la proteccin
adecuada, pueden provocar una queratitis actnica, debido a
observacin solar, exponerse a un foco de soldadura, a la nieve, rayos
infrarrojos, etc. Entre sus sntomas destacan sensacin de cuerpo
extrao, dolor intenso y fotofobia.

g. Cuerpo extrao corneal: Son de diversas naturaleza, orgnicos y no

orgnicos, imantables y no imantables, siendo los metlicos los ms
frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal,
crnea o en la esclera.
h. Queratitis actnica: Se produce por falta de uso de lentes protectores
en situaciones tales como uso de soldadura, lmparas solares y
permanencia en la nieve, 6 a 12 horas previas a las molestias.
i. Hemorragia subconjuntival: Es la presencia de sangre bajo la
conjuntiva, habitualmente en un solo sector del ojo. Es una afeccin
benigna.
II.

Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo

el espesor de la pared)
a. Cuerpo extrao intraocular (CEIO): Los CEIO ocupan entre un 15 y
25 % de los traumas oculares a globo abierto. Puede traumatizar el ojo
mecnicamente, introducir una infeccin o ejercer otros efectos txicos
sobre las estructuras intraoculares. El CEIO puede localizarse en
cualquiera de las estructuras con las que se encuentra; desde la cmara
anterior hasta la retina y la coroides. Los efectos mecnicos importantes
8

incluyen la formacin de catarata secundaria a lesin capsular,

licuefaccin vtrea, hemorragias y desgarros retinianos. El cuerpo
extrao ms frecuente es un segmento de acero.
b. Heridas penetrantes: Las causas ms frecuentes de heridas
penetrantes son agresiones, accidentes domsticos, lesiones deportivas,
entre otras. La extensin de la lesin est determinada por el tamao
del objeto, su velocidad en el momento del impacto y su composicin. En
los traumas oculares penetrantes es menor el riesgo de hemorragia
expulsiva que en la ruptura ocular. Por el contrario, el riesgo de
endoftalmitis traumtica es mucho mayor.
c. Heridas perforantes: Presentan dos laceraciones en las paredes del
globo ocular, una de entrada y otra de salida, ambas producidas por el
mismo agente. Tambin llamadas de doble penetracin ocular
(generalmente un cuerpo extrao atraviesa la cavidad ocular, hasta la
cavidad vtrea y emerge fuera del globo ocular a travs de la esclera
posterior). Estas alteraciones pueden desembocar en desprendimiento
de retina traccional o una combinacin de desprendimiento de retina
traccional y regmatgeno.
d. Estallido Ocular: se produce en general tras un impacto sobre la

regin ocular con un objeto de menor dimetro que el reborde orbitario.

Ojos con enfermedades o cicatrices previas que debiliten las paredes del
globo ocular, traumatismos de intensidad moderada tambin pueden
producir un estallido.

SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES

Sntomas que sugieren patologa ocular severa:

Visin borrosa, dolor ocular y fotofobia.

Sntomas menos graves:

Secrecin o exudacin, sensacin de ardor, prurito, lagrimeo, diplopa y
fotopsias.

Signos que sugieren patologa ocular grave:

Disminucin de la agudeza visual, opacidad corneal / edema, tamao
pupilar anormal y exoftalmo.

EVALUACIN OFTALMOLGICA
9

La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe

iniciarse con una historia sistemtica y completa. El objetivo es conocer
las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma, sea su naturaleza
(penetrante o contuso), las circunstancias que lo rodeaban (golpes de
metal, asociacin de explosivos, armas de fuego, ect), la existencia de
patologa ocular previa (puede haber alteracin por cirugas oculares
previas), establecer la agudeza visual basal y conocer patologas
sistmicas concomitantes, especialmente alergias. Si se sospecha la
presencia de un traumatismo penetrante, es necesario conocer la
naturaleza y composicin del material envuelto en el trauma, si es de
naturaleza metlica, orgnica, plstico, entre otros, ya que sta influye
en la decisin de intervencin quirrgica y la posibilidad de utilizacin o
no de antibiticos intravtreos.
Luego continuar con un examen fsico tanto para el ojo daado y el
contralateral, y que incluye un examen externo (evaluacin de las
estructuras perioculares y la motilidad ocular extrnseca, los prpados
sus mrgenes y puntos lacrimales, evitar cualquier presin sobre el
globo ocular por el riesgo de expulsin de contenido intraocular) y un
examen ocular (agudeza visual con correccin, evaluar si el paciente
puede percibir la luz o no, reflejo fotomotor, etc).

GES Y TRATAMIENTOS
Los traumatismos se dividen en Traumatismo Ocular con Globo
Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor
total) y Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo
el espesor de la pared). Cada una de estas tiene una sub divisin que es
tratada y seguida de forma particular. Para simplificar se presenta un
cuadro a modo de resumen con su confirmacin, tratamiento y
seguimiento, segn dicta la gua GES del 2009.
1. Traumatismo ocular con globo cerrado:

Laceracin
conjuntival
Contusin
periocular

Confirmacin
diagnstica
Desgarro mayor a
10 mm
Exploracin
quirrgica por
oftalmlogo.
Exploracin
oftalmolgica
completa para
descartar lesin

Tratamiento

Seguimiento

Sutura quirrgica
por oftalmlogo
dentro de 24 hrs

Por
especialista
segn
gravedad

Analgsicos:
-Paracetamol
-Ibuprofeno

Control antes
de las 72
horas.
10

ocular asociada:
test de Agudeza
visual (AV),
exploracin del polo
anterior y fondo de
ojo dilatado.
Diagnstico es
clnico y por
imgenes, pudiendo
ser fracturas
simples o mixtas,
Fracturas
con o sin
orbitarias
compromiso visual,
orbitario y de
estructuras
aledaas.
Observacin directa
de la herida.
Investigar
compromiso de las
estructuras
oculares
subyacentes. Si no
Lesiones de hay lesiones
evidentes, tto por el
prpados
mdico a nivel
primario y heridas
que incluyan el
canto interno
derivarse dentro de
las 72 horas de
ocurrido el trauma.
El epitelio corneal
Lesin
Lamelar no lesionado, se tie
Penetrante con fluorescena

Analgsicos:
Paracetamol,
Ibuprofeno,
Prednisona
Tratamiento
quirrgico acorde
con el tipo de
fractura
diagnosticada.

Depende del
tipo de lesin,
determinado
por el
especialista

Limpieza de la
herida, remover
partculas y suturar,
idealmente con
material no
absorbible.
Se puede esperar 48
a
72 horas si las
condiciones para la
ciruga no son
ptimas, por su
buena irrigacin.
Vacunacin
antitetnica.

No necesitan
seguimiento

Anestsico local y
analgsico, para
calmar el dolor.
Prevenir infeccin
secundaria.
(Cloramfenicol)
Ocluir el ojo daado
con un parche, para
facilitar la reepitelizacin.
Puede utilizarse

Las abrasiones
simples curan
entre 2 a 5
das. Las ms
complejas
pueden
necesitar un
seguimiento
ms
prolongado.

11

Causticacio
nes

Cuerpo
extrao
corneal

Examen minucioso
en las primeras 6
horas despus de
producido el
accidente y
clasificar la lesin
con fines
pronsticos y
teraputicos,
fundamentalmente.
Para ello se utiliza
la escala de Hughes

Por visualizacin
directa del CE. Si
no se observa se
busca en los fondos
de saco
conjuntivales con
las eversin de los
prpados.
Se deber realizar
un test de Seidel
(fluorescena) para
evaluar la
posibilidad de
herida penetrante
de espesor total

analgsicos tpicos
en adultos
(diclofenaco y
ketorolaco)
Inicialmente colocar
anestsico no tpicos
(proparacana).
Irrigar
generosamente y
adecuadamente con
suero fisiolgico o
agua a presin, debe
realizarse al menos
durante 15 a
20 minutos para
evitar que contine
el proceso de
necrosis, deben
limpiarse los fondos
de saco conjuntivales
con hisopos de
algodn. Analgsicos
y derivar urgente
para atencin
oftalmolgica
Derivar al
oftalmlogo dentro
de las 24 hrs.
Si no es posible, se
intenta extraccin,
con irrigacin de
suero fisiolgico.
Luego de la
extraccin se indica
ungento con
Cloramfenicol
(contraindicado en 3
trimestre de
embarazo).
Paracetamol,
ibuprofeno y se
puede combinar con
tobramicina

Debe
realizarlo el
oftalmlogo y
su frecuencia
depender de
la gravedad de
la lesin.

Control entre
las 2448
horas para
evaluar la
infeccin,
residuos o
anillo de xido
de algunos
cuerpos
metlicos.
La presencia
de dolor es
atribuible a
retardo en la
epitelizacin
de la lesin de
la crnea o a
infeccin.
12

Queratitis
actnica

Antecedentes,
queratitis punteada
superficial al teir
con fluorescena,
buscar tambin CE
tarsales.

Cloramfenicol
(contraindicado en 3
trimestre de
embarazo).
Oclusin ocular
mientras dure el
efecto de
anestsicos.
Paracetamol e
ibuprofeno.

Hemorragi
a
subconjunt
ival

Examen ocular

No requiere

Debe
realizarlo el
oftalmlogo a
las 24 horas.

2. Traumatismo ocular con globo Abierto:

Cuerpo
extrao
intraocular

Confirmacin
diagnostica
Se realiza en el
consultorio de la
especialidad.
Examen
comprender:
agudeza visual,
biomicroscopa,
oftalmoscopa
directa e indirecta
concluyendo, de ser
posible el nmero,
naturaleza y
ubicacin del CE.
De no ser posible
visualizarlo por
opacidad de los
medios se recurrir
a los exmenes
auxiliares tales
como Radiografa
simple de rbita,
Ultrasonografa y/o
Tomografa axial
computarizada.

Tratamiento

seguimiento

Deber tratarse
inicialmente como un
paciente con un ojo
con penetracin
ocular. Practicar
profilaxis antibitica
de endoftalmitis:
-Gentamicina y
Clindamicinaintravtr
ea
-Vancomicina y
Ceftazidimaintravtre
a
Hospitalizar, no
colocar gotas
Antibiticos
parenterales,
cefazolina,
clindamicina,
Moxifloxacino o
Ciprofloxacino.
Ciruga busca
Extraccin controlada
del cuerpo extrao,

Se debe
vigilar la
aparicin de
endoftalmitis.
El especialista
determinar
los
procedimiento
s necesarios y
la frecuencia
de controles.

13

Minimizar el trauma
quirrgico y restaurar
la integridad del G.O.
En esta premisa se
puede esperar hasta
24 para extraer el CE,
pero hacerlo con el
mejor equipo y
causando el menor
impacto.

Heridas
penetrante
s

Heridas
perforantes

Estallido
ocular

Mtodos
complementarios y
la exploracin
quirrgica se
confirma el
diagnstico dentro
de las 24 horas de
ocurrido el
traumatismo.

Visin directa y con

Radiografa de
rbita, Ecografa
ocular, TAC

Evidencia del sitio

de la ruptura,
disminucin de la

Antibiticos:
-Gentamicina y
Clindamicinaintravtr
ea
-Vancomicina y
Ceftazidimaintravtre
a
-Ciprofloxacina oral.

Hospitalizacin, no
colocar gotas, sello
estril. Ayuno y
exmenes
preoperatorios.
Antibiticos:
Clindamicina,
Moxifloxacino,
Cefazolina,
Ciprofloxacino.
Suspender la va oral,
antiemticos y
laxantes. Remitir
rpidamente al
especialista
Oclusin no
compresiva.
No aplicar anestesia

Segn la
gravedad del
traumatismo y
la posibilidad
de cirugas
subsecuentes,
el especialista
determinar
la frecuencia
del
seguimiento y
estudios
complementar
ios
adicionales.

Condicionado
a pronstico
ocular

Pronstico no
favorable.

14

agudeza visual,
cmara anterior
panda o
excesivamente
profunda en
perforaciones
posteriores, hifema,
alteraciones
pupilares.

tpica ni analgsica
con cido acetil
saliclico. Antibiticos
parenterales.
Suspender la va oral,
antiemticos y
laxantes y remitir
rpidamente al
especialista.

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CONCLUSIN
Si bien los traumatismos oculares suponen uno de los motivos de
consulta oftalmolgica ms recurrentes, la mayora de las veces
responden a situaciones totalmente evitables. Si bien probablemente no
se pueda evitar un primer evento la profilaxis por parte del Tecnlogo
mdico con mencin en oftalmologa supone evitar un segundo episodio
y crear conciencia de las limitaciones que puede ocasionar una
disminucin o prdida visual y entregar las herramientas para que el
paciente sepa como autocuidar su integridad visual.
Tomando en cuenta que como tecnlogos mdicos se es
responsable de evaluar en primera instancia la situacin oftalmolgica
de los pacientes que asisten a urgencias, en necesario manejar a la
perfeccin los protocolos a seguir y la naturaleza y gravedad de las
afecciones que los pacientes que recibimos poseen.
Un buen y oportuno proceder es lo nico que garantiza
desempear a cabalidad el rol asistencial pudiendo ofrecer al paciente
que padece un malestar o impedimento visual la completa restitucin de
la salud y bienestar, tanto visual como personal.

BIBLIOGRAFA
1. Kanski,J.J., Oftalmologa clnica sexta edicin, 2009 Elsevier Espaa,
S.L. Capitulo 23 Traumatismos Pginas consultadas: 831- 850
2. Alezzandrini A., Fundamentos de Oftalmologa. 3 Ed. 2003 El Ateneo.
Captulo 21 Traumatismos oculares y Oftalmologa laboral Pginas
consultadas:311-333
3. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica TRAUMA OCULAR GRAVE.
Santiago: Minsal, 2009. Consultado el 22 de junio de 2014
en:http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/traumaocular.pdf
4. Roco Snchez, Daniela Pivcevic, Alfonso Len, Marcelo Ojeda. Trauma
ocular. 2008. Disponible
en:http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v22n1/art13.pdf

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ANEXOS

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