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los recin
funciones
deficiencia
denomino
ETIOLOGIA
La alteracin funcional ms relevante, es la disminucin del volumen pulmonar,
causado por el progresivo colapso de gran parte de las unidades alveolares. Esto
se debe al dficit del material tensoactivo en la superficie alveolar. La deficiencia
en la cantidad de surfactante pulmonar en la interface del aire-liquido de los
plumones, est asociada con los niveles bajos de fosfolpidos tisulares y protenas,
conocidas como protenas surfactante.
Es de gran importancia que los pulmones tengan una adecuada cantidad de
surfactante desde el momento del nacimiento; de otra manera, la lesin pulmonar
aguda ms la inactivacin del surfactante por parte de las protenas plasmticas
contribuyen a un ciclo de empeoramiento de la enfermedad. Aunado a las
alteraciones a nivel alveolar y carencia de surfactante, tenemos la situacin de que
el prematuro cuenta con una parrilla costal muy blando y la musculatura
respiratoria es muy dbil lo que favorece an ms la atelectasia pulmonar
progresiva. El colapso alveolar determina una alteracin en la relacin ventilacinperfusin y un cortocircuito pulmonar de derecha a izquierda con descenso
progresivo de la PaO2 en la sangre arterial y como consecuencia acidosis
metablica secundaria a la hipoxemia. En los casos ms severos la ventilacin
alveolar tambin disminuye con elevacin de la PaCO2 y acidosis respiratoria. La
hipoxemia y la acidosis desencadenan una vasoconstriccin en el territorio
pulmonar con cada del flujo sanguneo pulmonar, lo que a su vez aumenta el
dao a las clulas alveolares y limita an ms la sntesis de surfactante.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los hallazgos patolgicos en recin nacidos que fallecieron sin haber iniciado
ventilacin mecnica incluyeron la presencia de atelectasia mltiples, congestin y
edema. Si los pulmones estn insuflados al momento del estudio post-mortem, se
encuentra que la destensibilidad est muy disminuida y los pulmones tienden a
colapsarse fcilmente. Al examen histolgico, los espacios areos estn
colapsados y los bronquiolos proximales estn cubiertos por epitelio necrtico,
membranas hialinas y parecen estar sobre distendidos, adems de encontrarse
edema pulmonar con congestin capilar y el espacio intersticial as como los
linfticos se encuentran ocupados con lquido. El dao epitelial se presenta en
aproximadamente 30 minutos posteriores al inicio de la respiracin, y las
membranas hialinas, compuestas del exudado plasmtico en asociacin con el
dao capilar se dar aproximadamente a las 3 horas de iniciada la respiracin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos de dificultad respiratoria pueden manifestarse desde los primeros
minutos de vida o despus de algunas horas, y por lo general son de incremento
gradual. Aunque en ocasiones estos signos de dificultad respiratoria son menos
marcados debido a la debilidad de la musculatura respiratoria, lo que los levar
rpidamente a una falla respiratoria con hipoventilacin y apnea (conocido como
respuesta paradjica a la hipoxemia).
Los signos de dificultad respiratoria se manifiestan con taquipnea, tiraje intercostal,
retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal, aleteo nasal, y quejido
espiratorio, este ltimo uno de los ms frecuentes y es motivado por el cierre de la
glotis en su afn de realizar un auto PEEP (presin positiva al final de la
espiracin) para conservar los alvolos abiertos y aumentar el volumen residual
pulmonar para un adecuado intercambio gaseoso. A la auscultacin de campos
pulmonares encontraremos disminucin del murmullo vesicular habitualmente en
forma bilateral.
Adems de los signos de dificultad respiratoria se puede presentar cianosis central
que obligar al uso de oxigenoterapia en cualquiera de sus modalidades y que
podr variar desde los casos leves que solo requieran apoyo con oxigeno en fase
de casco ceflico o bien casos moderados y severos que requerirn CPAP
(presin positiva continua en vas areas) o ventilacin mecnica en su diversas
modalidades y segn lo requiera cada paciente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La determinacin de la relacin lecitina / esfingomielina as como la determinacin
de fosfatidilinositol son pruebas especiales y que no todos los centros hospitalarios
cuentan con estas pruebas , lo cual nos dificultar el diagnstico y podra
favorecer confusin con otras patologas, ya que la radiografa por s sola no es
totalmente confiable ya que otras patologas como el edema agudo pulmonar,
neumona congnita (sobre todo la derivada de infeccin por estreptococo del
grupo B) , algunas cardiopatas congnitas podran dar imgenes indistinguibles
del sndrome de dificultad respiratoria. Por lo que ser necesario realizar otros
estudios para ser ms certeros en el diagnostico, (ecocardiograma, cultivos, etc.).
TRATAMIENTO
Los bebs prematuros o en alto riesgo de presentar el problema requieren
tratamiento al nacer por parte de un equipo mdico especializado en problemas
respiratorios de recin nacidos.
Administrar un agente tensoactivo a un beb ha demostrado que sirve. Sin
embargo, an es necesario realizar ms investigacin sobre cules bebs deben
recibir este tratamiento y cunta cantidad de la sustancia se debe emplear.
A los bebs se les administra oxgeno hmedo y caliente. Sin embargo, este
tratamiento es necesario vigilarlo cuidadosamente para evitar los efectos
secundarios por la presencia de demasiado oxgeno.
Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento para algunos bebs. Los
respiradores pueden daar el tejido pulmonar, as que su uso se debe evitar en lo
posible. Los bebs pueden necesitar el uso de un respirador si presentan:
Un ambiente calmado
Manipulacin suave
Permanecer a una temperatura corporal ideal
Manejo cuidadoso de lquidos y nutricin
Tratamiento inmediato de infecciones
POSIBLES COMPLICACIONES
Se puede acumular aire o gas en:
CASO CLINICO
9 de agosto de 2015, 5:30 horas:
Ingres una paciente de 30 aos de edad con embarazo de 35 semanas en
trabajo de parto pretrmino. Se comenta a la paciente y a su esposo que el feto es
inmaduro y puede tener riesgo. Pasa a Sala de Labor.
Diagnstico:
Embarazo de 35 semanas de gestacin trabajo de parto pretrmino en evolucin,
dos cesreas previas.
Nota de evolucin:
Diagnstico: embarazo de 35 semanas estimado por fecha de ltima
menstruacin, trabajo de parto en evolucin, dos cesreas previas.
Plan: preparar para operacin cesrea. Indicaciones: ayuno, canalizar vena con
solucin Hartmann, tricotoma, hidrocortisona una ampolleta de 500 mg
intravenosa.
9 de AGOSTO de 2015, nota postoperatoria:
Diagnstico preoperatorio: embarazo de 35 semanas de gestacin, trabajo de
parto en evolucin, cesrea previa. Operacin realizada: cesrea tipo Kerr. A las
7:30 horas se rompieron membranas, extrayndose producto nico vivo, femenino
que respir y llor al nacer, Apgar 8/9. Paciente pasa a recuperacin. Duracin: 60
minutos; Accidentes: ninguno.
10 de AGOSTO de 2015, 3:00 horas, nota de evolucin: Estable, consciente,
hidratada; abdomen con tero en involucin. A las 6:30 horas: Se inicia va oral a
la paciente, continuar mismo manejo. Recin nacida, rutina de cuneros;
incubadora con oxgeno por mascarilla
El 10 de AGOSTO se recibi a la recin nacida en aparente buen estado de salud,
se coloc en incubadora con los cuidados normales, pero en las horas siguientes
se observ insuficiencia respiratoria progresiva, se administr un antibitico y a la
maana siguiente era evidente la insuficiencia respiratoria. Una radiografa mostr
infiltrado bilateral compatible con membrana hialina grado 1, se inform a los
padres de la necesidad de consultar a un pediatra. el neonatlogo hizo una
valoracin que consider compatible con membrana hialina grado I. Se inform a