CME Review Article, Volume 61, Number 1.

OBSTETRICAL AND GINECOLOGY SURVEY. 2005.

ANTICOAGULANTES EN EMBARAZO.
Andrea H. James, MD. MPH, David E. Abel, MD, and Leo R. Brancazio, MD.
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que aumento el riesgo de eventos tromboenbolicos.
Estos riesgos pueden estar adicionalmente aumentados en la presencia de una trombofilia adquirida o
heredada. La Trombofilia ha sido asociada a complicaciones maternas y fetales. El uso de anticoagulantes
durante el embarazo puede reducir el riesgo de trombosis materna as como tambin el riesgo de resultados
adversos en el embarazo.
La eleccin de un anticoagulante requiere la consideracin de los riesgos maternos, el potencial
teratognico, condiciones fundamentales que requiere el tratamiento y el costo. Esta revisin examina las
opciones de anticoagulacion, las situaciones clnicas que pueden justificar tal tratamiento, y factores para
ser considerados en el parto y durante el periodo post parto.

El embarazo confiere mltiples riesgos de trombosis. Esta predisposicin resulta de

un estado de hipercoagulabilidad en el embarazo, el cual probablemente se desarrollo
para proteger a la mujer de la hemorragia durante el aborto y el parto. Entre las mujeres
con trombofilia existe una predisposicin adquirida o heredada para la trombosis, el
riesgo es incluso mayor, aumentando desde un riesgo bajo de uno a dos por cada 1000 a
mas de uno en dos. No solo son las mujeres con trombofilia las de mayor riesgo de
trombosis, ellas tienen mas probabilidad de experimentar desprendimiento prematuro de
placenta, preeclampsia, retardo de crecimiento fetal, nacidos muertos y posibles abortos
recurrentes. La meta de la anticoagulacion no es solo prevenir y tratar la trombosis
materna sino mejorar los resultados del embarazo. En mujeres con una historia de
trombosis y trombofilia, los anticoagulantes han mostrado reducir la morbilidad y
mortalidad materna.
En mujeres con sndrome antifosfolipidico, en trombofilia adquirida y recientemente en
mujeres con trombofilia heredada, los anticoagulantes han mostrado aumentar la
probabilidad de un nacimiento vivo. El propsito de este articulo es revisar los diferentes
anticoagulantes y su uso durante el embarazo.
Cambios en la coagulacin durante el embarazo normal.
Rudolf Virchow, patlogo Alemn en el siglo 19, se le atribuye la descripcin de los 3
factores que contribuyen a la trombosis: hipercoagulabilidad, dao vascular y ectasis. El
ectasis venoso esta aumentado durante el embarazo, contribuyendo factores hormonales
que inducen aumento de la capacitancia venosa en el embarazo, el flujo venoso daado
causado por obstruccin mecnica por el tero y una posible disminucin de la
movilidad. ctasis venosa y dao tisular sin embargo, parecen ser menos importante que
la hipercoagulabilidad.

El embarazo normal esta acompaado por un aumento de factores de coagulacin VII,

VIII, X y factor de Von Willebrand, un aumento pronunciado del fibrinogeno. Factores
II, V y IX estn relativamente inalterados. Protena S libre, su actividad, la forma
coligada de la protena S, un anticoagulante natural, esta disminuida durante el embarazo
secundaria al aumento de los niveles de las protenas ligadoras, el componente del
complemento C4b. El inhibidor del activador del plasminogeno tipo I (PAI-I ) sus
niveles estn cinco veces aumentados. Todos estos cambios pueden contribuir a un
estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo.
Los cambios en el sistema de coagulacin comienzan con la concepcin y no regresan a
la normalidad hasta despus de 8 semanas post parto. En un metanalisis estudiando la
incidencia de la trombosis venosa profunda en el embarazo, 22 % de los casos se
encontraron que ocurrieron en el 1er trimestre, y en una serie, la proporcin de
trombosis venosa profunda en el ier trimestre se encontr aun mayor en 44%.
Comparado con el embarazo, el riesgo de trombosis es incluso mayor despus del parto.
Casi un tercio de los tromboenbolismos venosos relacionados con el embarazo ocurre en
el post parto.
Indicaciones para la Anticoagulacion.
A pesar del aumento de riesgo de trombosis durante el embarazo y post parto, la
mayora de mujeres no requiere anticoagulacion. En la mayora de casos el riesgo de
anticoagulacion prevalece mas que sus beneficios. El riesgo de complicaciones de
sangrado materno con heparina ha reportado ser mayor al 2%, adicionalmente al riesgo
materno, los anticoagulantes pueden representar riesgos fetales, incluso con el uso de
agentes que no atraviesan la placenta, existe un delicado balance entre hemostasia e
interacciones tromboticas en la interfase uteroplacentarea y, en la mayora de mujeres,
este balance esta alcanzado con los cambios normales del embarazo.
La excepcin es la mujer con trombofilia. En el sndrome antifosfolipidico, en la
trombofilia adquirida, varios estudios han demostrado que la anticoagulacion mejora los
resultados del embarazo.
En la trombofilia hereditaria, hasta muy recientemente, solo casos reportados y
casos seriados demostraron el papel de la anticoagulacion en la mejora de resultados del
embarazo, pero en una reciente prueba aleatoria se demostr mejores resultados en
mujeres con trombofilia hereditaria y una historia de perdida fetal mayor de 10 semanas
de gestacin. 69 de 80 mujeres quienes tomaron 40 mg de enoxaparin por da tuvieron
un recin nacido saludable en comparacin con 23 de 80 quienes tomaron placebo ( bajas
dosis de aspirina).

Aunque algunos expertos podran recomendar tromboprofilaxis para todas las

mujeres embarazadas con trombofilia hereditaria, la anticoagulacion no es necesaria si no
hay historia personal de tromboenbolismo o pobres resultados del embarazo. Las
excepciones, por su alto riesgo de trombosis, son mujeres con deficiencia de
antitrombina, mutacin homocigtica para el factor V Leiden o la mutacin del gen de
protrombina 620210, o la heterocigtica para ambas mutaciones ( heterogocidad
compuesta) Aunque no hay pruebas amplias demostrando beneficios maternos o fetales
de la anticoagulacion en el embarazo, actualmente las indicaciones incluyen las
condiciones nombradas a continuacin.
Dosis completa ( dosis ajustada) de
anticoagulantes que se recomiendan para mujeres con:
Trombosis actual.
Necesidad permanente de anticoagulacion.
Sndrome antifosfolipidico con historia de trombosis.
Dosis completa ( dosis ajustada) o una intermedia o moderada dosis como la descrita
en la tabla 1, se recomienda en mujeres con:
Deficiencia de antitrombina.
Mutacin homocigtica para el factor V Leiden, mutacin para el gen de
protrombina 620210 o mutacin heterocigtica compuesta para ambos.
Tromboprofilaxis con bajas dosis de anticoagulante se recomienda para mujeres con
historia de:
Trombosis no provocada..
Sndrome antifosfolipidico con una historia de pobre resultado del embarazo
como un solo criterio clnico: y
Trombofilia y pobres resultado del embarazo.
Observacin cercana (valoracin de signos y sntomas de trombosis en las visitas de
rutina prenatal) se recomienda para las mujeres con historia de:
Trombosis en el marco de factores de riesgo transitorios.
Trombofilia sin historia de trombosis.
Aspectos nicos de la Anticoagulacion en el embarazo.
La anticoagulacion en el embarazo requiere consideracin de ambos, madre y feto.
Durante el embarazo, hay un aumento en el volumen sanguneo de un 40% a un50% y un
aumento en el volumen de distribucin. Un aumento del filtrado glomerular, produce un
aumento de la excrecin renal. Adicionalmente hay un aumento de la protena ligadora
de heparina. Agentes que atraviesan la placenta son potencialmente teratognico. Por
que 45% de los embarazos no son atendidos. Muchas mujeres no saben que estn
embarazadas durante el periodo critico de rgano gnesis, entre la 4ta y 8va semana post
concepcin.

Anticoagulantes que se han usado durante el embarazo son discutidos

posteriormente. Aunque algunos medicamentos, incluyendo heparina y aspirina, no han
sido aprobados para usarse durante el embarazo por la U.S FDA, ellas son sin embargo
extensamente usadas para las indicaciones apropiadas durante el embarazo. Sus
indicaciones, va de administracin, farmacocintica, monitorizacin, transferencia
placentaria y efectos fetales estn resumidos en la tabla 2.
WARFARINA.
La warfarina es un antagonista de la vitamina K, la actividad coagulante de los
factores II, VII, IX y X son vitamina K dependiente,
modificaciones posttraslocacionales, la adicin de un segundo grupo carboxilo a los residuos de las regiones
N terminal de algunas protenas. Durante el proceso, la forma reducida de vitamina K es
convertida en vitamina K epoxidada.
Warfarina interfiere con la regeneracin de la forma reducida a la forma oxidada.
Tratamiento con warfarina resulta en la produccin de factores de coagulacin con
actividad coagulante reducida. Tratamiento con Warfarina tambin interfiere con la
adicin de un segundo grupo carboxilo a el anticoagulante natural, protena C y protena
S. Por esta razn, pacientes inicialmente pueden volverse hipercoagulable, pero al final,
domina el efecto anticoagulante.
Warfarina esta generalmente contraindicada durante el embarazo, tomada durante el
periodo critico de rgano gnesis, la warfarina aumenta a 30% el riesgo de anomalas
congnitas. El riego reportado de aborto se extiende de un14,6% a un 56%.
La transferencia placentaria tarda de warfarina en el embarazo puede producir
sangrado fetal o mortinato. El dao neurolgico a largo plazo se ha reportado entre los
nios expuestos en tero. En consecuencia la warfarina es raramente prescrito durante el
embarazo. Casos excepcionales es la paciente de alto riesgo de mortalidad por trombosis
quien no puede ser suficientemente anticoagulada con cualquier heparina o heparina de
bajo peso molecular. La recomendacin general es mantener el (INR) Razn
internacional normalizada en 2 a 3 usando dosis ajustadas de heparina.
HEPARINA.
La heparina no fraccionada es una mezcla heterognea de cadenas de polisacridos
unidos de peso molecular desde 3000 30000 daltons. Ambos HNF (heparina no
fraccionada) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ejercen su actividad
anticoagulante por activacin de la antitrombina.

La porcin activa de la molcula de heparina es una nica de cinco unidades de

longitud de secuencia de sacridos que induce un cambio conformacional en la
antitrombina y acelera su interaccin con la el factor X activado. Resultando en la
inactivacin del factor Xa. La trombina es tambin inactivada por la heparina, pero la
inactivacin de la trombina requiere una secuencia de sacridos de 18 unidades de
longitud. Mientras la mayora de HNF contiene esa secuencia de 18 unidades de
longitud, menos de la mitad de las cadenas de la HBPM son de suficiente largo. En
consecuencia, HNF tiene actividad contra ambos factores, factor Xa y trombina,
mientras que HBPM tiene solo una pequea actividad contra trombina.
Las heparinas, HNF o HBPM, son los agentes preferidos para anticoagular durante el
embarazo. La principal ventaja de la heparina sobre otros anticoagulantes es que no hay
paso transplacentario. La desventaja de la HNF incluye la necesidad de administracin
parenteral, un 2% de riesgo de sangrado importante, osteoporosis en un 17% , un 36% de
reduccin de la masa sea, un 2% de riesgo de fractura vertebral, y un riesgo de
trombocitopenia inducida por la heparina ( H.I.T ) .
Hay dos tipos de trombocitopenia luego de la administracin de heparina. Una es una
condicin benigna, autolimitada, notable en un 10 a un 20% de las pacientes y
tpicamente se ve de 1 a 4 das luego de iniciada la terapia. No hay secuelas
tromboenbolicas ni hemorrgicas, el conteo de plaquetas usualmente se mantiene sobre
100.000 y regresa a la normalidad a pesar de continuar con la administracin de heparina.
La otra H.I.T, la cual resulta de la formacin de anticuerpos IgG en contra del complejo
de heparina con el factor 4 de plaqueta, se sospecha cuando el contaje de plaquetas cae
por debajo de 100.000 o el 50% de los niveles basales, 5 a 15 das despus de iniciar la
terapia. Los complejos de anticuerpos pueden unirse al endotelio en vida produciendo
trombos amenazadores. Aunque el riesgo de H.I.T es bajo durante el embarazo, y puede
ser menor en pacientes no embarazadas, el riesgo actual es desconocido.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.
La HBPM son fragmentos de la heparina no fraccionada producida por un proceso de
despolimerizacion enzimtica o qumica que produce cadenas con un peso molecular
medio de aproximadamente 5000 Daltons. Comparada con la HNF, HBPM tiene
relativamente mayor actividad en contra el factor Xa y menos probabilidad de unirse a las
protenas plasmticas, clulas endoteliales y macrfagos. Esta reduccin en uniones
aumenta la biodisponibilidad, vida media y actividad anticoagulante de la HBPM en
comparacin con la HNF.
No hay estudios comparativos amplios en el embarazo0, pero en pacientes no
embarazadas la HBPM ha sido asociada con pocos efectos colaterales en comparacin
con la HNF.

Aunque la administracin parenteral aun se requiere, las ventajas potenciales de la

HBPM sobre la heparina no fraccionada son menos hemorragias, menos prdida sea,
una mayor respuesta predecible, un menor riesgo de HIT y una mayor vida media. Como
HNF no tiene paso transplacentario. La principal desventaja de la HBPM son sus costos
y su mayor vida media. Este ltimo puede aumentar el riesgo de sangrado durante el
periodo intraparto.
La HBPM que se ha estudiado mas es la enoxapari, una investigacin medica de
HBPM y embarazo revela 5 artculos sobre Reviparin, 9 sobre Tenzaparin, 14 sobre
Nodroparin, 37 sobre Dalteparin y 61 sobre enoxaparin, ambas HNF y HBPM se
consideran seguras durante el embarazo.
DANAPAROID.
Danaporoid es una heparina de bajo peso molecular constituida por
glucasoaminoglicanos, sulfato de heparina y condroitin sulfato, como HNF y HBPM,
Danaporoid cataliza la inactivacin mediada por la antitrombina del factor Xa. Es
administrada endovenosamente y tiene baja permeabilidad placentaria. No hay evidencia
de actividad en contra del factor Xa, encontrada en la sangre placentaria de mujeres que
toman Danaporoid. Se considerada la droga de eleccin para casos de alergia a la
heparina o H.I.T en el embarazo. En casos publicados, no se han reportado efectos
adversos fetales. Desafortunadamente Danaporoid no esta disponible en los Estados
Unidos.
HIRUDIN RECOMBINANTE.
Hirudin recombinante, un inhibidor directo de trombina, es la versin recombinante
de la protena de sanguijuela medica . Es administrada EV o SC. Hay 2 casos publicados
de su uso en el embarazo, uno por alergia a la heparina, y el otro por H.I.T, ninguno con
resultados fetales adversos.
La transferencia placentaria en humanos no esta
documentada, pero hay baja transferencia en perros, conejos, (menos del 2% de los
niveles maternos).
FONDOPARINA.
Fondoparina es un inhibidor selectivo del factor Xa, es un penta sacrido que imita
los sitos de actividad de la heparina cuando se une a la antitrombina. Fondoparina es
administrada subcutneamente. En un modelo in Vitro. No hubo transferencia
placentaria, pero 10% de los niveles maternos fueron detectados en la sangre de cordn
umbilical. En los Estados Unidos debido a que no hay disponibilidad del Danaporoid la
Fondaparina puede ser la alternativa preferida a la heparinas, en el caso de alergia a la
heparina o H.I.T en el embarazo.

ASPIRINA.
La aspirina es una droga antiplaquetaria. Las plaquetas procesan las prostaglandinas
H2 (PG H2) para producir tromboxano el cual induce agregacin plaquetaria y
vasoconstriccin. La aspirina inactiva permanentemente la ciclooxigenasa, enzima
necesaria para la conversin de Acido Araquidonico a PG H2, el primer paso en el
proceso.
La aspirina es segura en baja dosis de 81 mg por da. Pruebas largas y aleatorizadas
han demostrado no aumentar el riesgo de abortos, anormalidades congnitas,
desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia fetal o sangrado neonatal. Aunque
su seguridad la hace una eleccin atractiva para la anticoagulacion, 81 mg por da es
insuficiente en la mayora de los casos en los cuales la tromboprofilaxis es requerida. En
la mujer con vlvulas cardiacas mecnicas o sndrome antifosfolipidico, las bajas dosis
de aspirina se puede usar en combinacin con heparina.
En un estudio, la aspirina sola demostr ser favorable en comparacin con aspirina
plus HBPM en el tratamiento de mujeres con sndrome antifosfolipidico y sin historia de
trombosis.
El rango de nacimiento fue de 72% versus 78% el cual no fue una diferencia
estadsticamente significante. Bajas dosis de aspirina sola puede ser una alternativa
aceptable para la mujer que tiene lupus, anticoagulantes lpicos, o moderados a altos
niveles de anticuerpos anticardiolipina, pero sin historia de trombosis o pobres resultados
de embarazos. En caso de bajos niveles de anticuerpo anticardilipina, debido a los bajos
niveles son de significancia cuestionable, la anticoagulacion no es requerida.
OTROS AGENTES ANTIPLAQUETARIOS.
Otros agentes antiplaquetarios se han usado para tromboprofilaxis en mujeres con
historia de infarto al miocardio, en mujeres con factores de riesgo para trombosis arterial
y para terapia complementaria en mujeres con vlvulas cardiacas mecnicas. No hay
datos de transferencia placentaria del Dipiridamol, un agente que inhibe las plaquetas por
aumento del AMP cclico intraplaquetario, pero hay numerosos casos de su uso durante el
embarazo sin resultados adversos fetales reportados. Tampoco hay datos de transferencia
placentaria de Clopidrogel y Ticlopidin, el cual es un inhibidor selectivo inducido por
ADP en la agregacin plaquetaria. Pero hay dos casos del uso de Ticlopidin sin efectos
adversos fetales. El uso de Abceximab, el cual bloquea el receptor de glicoproteina
plaquetaria IIb/IIIa el cual permite la agregacin plaquetaria, ha sido reportado en el
tratamiento de una paciente con infarto agudo al miocardio durante el embarazo sin
efectos adversos fetales. Una pequea cantidad de Abceximab fue encontrada en el lado
fetal de un modelo placentario in Vitro.

TROMBOLISIS.
La trombolisis esta indicada si la vida esta siendo amenazada por un
tromboembolismo, hay reportes de su uso en el embarazo para tratar embolismo
pulmonar, trombosis de arteria coronaria, trombosis venosa profunda masiva, y trombosis
de vlvulas mecnicas. Agentes trombolticos tales como Uroquinasa, Estreptoquinasa y
activador del plasminogeno del tejido recombinante, no atraviesan la placenta pero
pueden comprometer potencialmente al feto si el sangrado ocurre en el espacio
retroplacentario o resulta en hipovolemia materna. El riesgo de perdida fetal ha estimado
ser de 5,8% y el riesgo de mortalidad materna es de 1,2%.
INICIO DE ANTICOAGULACION.
La mujer con anticoagulacion permanente puede ser cambiada de Warfarina a HBPM
antes del embarazo o tan pronto como sea posible luego de la concepcin. El problema
con el cambio despus de la concepcin es que la vida media de la Warfarina es de 36 a
42 horas y puede mantenerse en la circulacin por varios das, aumentando el riesgo de
abortos y anomalas congnitas.
La mujer que no usa permanentemente anticoagulantes pero son candidatas para
tromboprofilaxis en el embarazo, deberan comenzar pronto luego de la concepcin. Una
excepcin paso por induccin de la ovulacin. Por que la induccin de la ovulacin ha
demostrado aumentar el riesgo de trombosis, la anticoagulacion debera comenzar cuando
la induccin de la ovulacin es iniciada.
La recomendacin para tromboprofilaxis durante el embarazo de la 7ma Conferencia
del Colegio Americano de Neumonologia en antitromboticos y terapia trombolitica as
como el protocolo de la Universidad y Centro Medico Duke, son incluidos en la tabla 1.
El protocolo Duke refleja el aumento de requerimientos tanto de heparina como de
HBPM durante el progreso del embarazo.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.
Debido a la posibilidad de H.I.T, los niveles de plaquetas deben ser monitorizados por
lo menos 2 semanas luego de comenzar la heparina. Aunque los niveles de plaquetas
usualmente disminuyen un 10% en el embarazo y la trombocitopenia afecta mas del 10%
de todas las embarazadas, H.I.T es una rara pero seria complicacin potencial que debe
ser considerada en la mujer que desarrolla trombocitopenia luego de comenzar la
heparina. La H.I.T se diagnostica cuando el contaje de plaquetas cae 50% o ms luego de
la exposicin a heparina (usualmente dentro de los primeros 5 - 10 das) y anticuerpos
contra el factor 4 plaquetario son detectados. En mujeres en quienes se desarrolla H.I.T,
adems de la suspensin inmediata de la heparina o HBPM, el uso de un anticoagulante
alternativo es requerido.

MANEJO ANTEPARTO.
Debido a la larga vida media de la HBPM, el cambio a HNF debera ser considerado a
las 36 a 37 semanas de gestacin o antes si el parto se anticipa ( ie, embarazo mltiple,
parto pretermino, oligohidramnios, restriccin de crecimiento fetal, o preeclampsia estn
presentes)
Aunque los hematomas espinales y epidurales son raras complicaciones de la HBPM,
si la HBPM ha sido administrada dentro de las 12 a 24 horas, el personal de anestesia
puede estar renuente a administrar anestesia regional. El cambio a la HNF de accin
corta, la cual se depura dentro de las 5 horas siguiente a su administracin, proporciona
una opcin a la paciente que requiere anestesia regional. Dependiendo del riesgo de
trombosis, HNF se puede mantener por 6 a 24 horas antes del parto anticipado. El sulfato
de Protamina es un agente reversible, es raramente necesario.
Aunque el uso de mecanismos de compresin neumtica para la prevencin de
trombosis periparto no ha sido estudiado, extrapolando datos peri operatorios podran
sugerir beneficios. El aparato puede ser colocado en el parto luego de la administracin
de la epidural o antes del parto por cesrea.
MANEJO POSTPARTO.
El mecanismo de compresin neumtica debe mantenerse en su lugar hasta que el
paciente este de alta y hasta que la anticoagulacion se reinicie. Para minimizar las
complicaciones hemorrgicas, el reinicio de la anticoagulacion debera ser pospuesta
hasta 12 horas luego del parto va vaginal, o 24 horas despus del parto por cesrea y 12
horas despus que el catter del peridural se ha retirado. A menos que la mujer prefiera
mantener la HNF o HBPM, ella puede cabalgar a Warfarina (continuando HNF o HBPM
hasta alcanzar el ndice teraputico de INR) y continuar la warfarina por 6 semanas
posterior al parto. La mujer que ha tenido un evento trombotico durante el embarazo
debera continuar anticoagulada al menos por 3 a 6 meses.
La mujer con anticoagulacion permanente debera continuar con Warfarina
indefinidamente. Aunque la warfarina esta contraindicada durante el embarazo, no esta
contraindicada durante la lactancia. En un estudio de la transferencia de Warfarina dentro
de la leche materna, menos de 25 mg de Warfarina fueron detectados por ML. El comit
de Drogas de la academia Americana de Pediatra respalda la Lactancia en las mujeres
que usan Warfarina.

ANTICONCEPCION.
Aunque estn contraindicados en las mujeres que han suspendido el uso de
anticoagulantes luego del periodo post parto, los anticonceptivos orales combinados son
aceptados para las mujeres con anticoagulacion permanente. Para la mujer que no desea
mantenerse anticoagulada los anticonceptivos con solo progestageno son probablemente
aceptados. Aunque la progestina puede alterar los niveles de varios factores de
coagulacin; entre los anticonceptivos solo los de progestageno han reportado un
incremento no significativo de tromboenbolismo venoso.
El dispositivo intrauterino puede aumentar el riesgo de hemorragia intensa menstrual,
pero el dispositivo con Levonorgestrel disminuye el sangrado menstrual y puede ser una
buena eleccin de anticonceptivo para una mujer anticoagulada.
RESUMEN.
El embarazo aumenta el riesgo de trombosis, un riesgo que se agrava por la presencia
de trombofilia. Debido al aumento de riesgo de trombosis en el embarazo, los
anticoagulantes no son indicados de rutina porque generalmente el riesgo sobrepasa los
beneficios. La excepcin es la mujer con anticoagulacion de por vida o ciertamente la
mujer con historia de trombosis o trombofilia. En la mujer con trombofilia, nuevas
evidencias sugieren que los anticoagulantes no solo disminuyen el riesgo de trombosis,
tambin reducen el riesgo de pobres resultados durante el embarazo. Warfarina aunque
usada rutinariamente fuera del embarazo, es potencialmente perjudicial para el feto y
raramente esta indicada. Aspirina en bajas dosis, es usada principalmente como terapia
complementaria. Las Heparinas son los anticoagulantes de eleccin en el embarazo,
HBPM ofrece la ventaja de pocos efectos adversos y una vida media larga mayor que la
HNF. Por su vida media larga sin embargo debe evitarse en la anestesia regional y
cambiarla a la de accin corta. La HNF debera ser considerada tarde en el tercer
trimestre, por que el riesgo de trombosis es mayor inmediatamente despus del parto, La
mujer que recibe anticoagulante en el embarazo debe mantenerlo en el post parto.
Aunque relativamente seguro HNF y HBPM no estn fuera de riesgos. El medico estar
atento de posibles efectos secundarios y complicaciones de la terapia para manejar de
forma segura los anticoagulantes durante el embarazo.

Tabla 1
Protocolo para tromboprofilaxis durante el embarazo.
Bates et al, 2004

Protocolo de Duke

Heparina no fraccionada
Mini dosis baja dosis

500 U subcutneamente
cada 12 horas.

Dosis moderad. baja dosis

Cada 12 horas hasta

alcanzar niveles de
antfactor Xa de 0,1-0,3
U/ml
Cada 12 hrs hasta alcanzar
un intervalo medio da aPTT
en niveles teraputicos

5000 U SC cada 12 hrs < 8

sem.
7500 U SC cada 12 hrs 8
28sem.
10000 U SC cada 12 hrs>28
sem.

Dosis ajustadas full dosis

Heparina de bajo peso

Molecular.
Dosis profilctica baja
dosis
Dosis ajustada al peso full
Dosis

Enoxaparin 40 mg por da.

Dalteparin 5000 U por da
Tinzaparin 4500 U por da.

Cada 8 a 12 hrs hasta

alcanzar un intervalo medio
de aPTT en niveles
teraputicos
Enoxaparin 40 mg por da o
30 mg 2 veces por da antes
de las 28 sem. Luego
Enoxaparin 40 mg 2 veces
al da luego de las 28 sem.

Enoxaparin 1 mg/kg 2 veces

al dia o 1,5 mg/kg al da.
Enoxaparin 1 mg/kg 2 veces
Dalteparin 100U/kg cada 12
al dia alcanzar niveles de
hrs o 200U/kg cada 24 hrs.
Xa 0,5- 1,0
Tinzaparin 175 mg U/ Kg al
da.

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Postgrado de Obstetricia y Ginecologa
Divisin de Estudios para graduados
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir

CME Review Article, Volume 61, Number 1.

OBSTETRICAL AND GINECOLOGY SURVEY. 2005.
ANTICOAGULANTES EN EMBARAZO.
Andrea H. James, MD. MPH, David E. Abel, MD, and Leo R.
Brancazio, MD.

EXPOSITORA
MC DAICAREM RUIZ.

TUTOR:
DR. GERARDO FERNANDEZ