TRASTORNOS SEXUALES Y PARAFILIAS

1. Freud
El estudio de la sexualidad perversa es indispensable para la comprensin de la sexualidad
normal. Prcticas sexuales anmalas:
a) Aquellos en que se ha mudado el objeto sexual.
b) Aquellos en que se altero la meta sexual.
Todas las inclinaciones perversas arraigan en la infancia, la sexualidad perversa sera la
sexualidad infantil aumentada y descompuesta en sus mociones singulares. Lo esencial de las
perversiones sexuales es que dejan de lado el acto sexual al servicio de la reproduccin y se
centran exclusivamente en las desviaciones (respecto al objeto y la meta). La sexualidad perversa
a diferencia la infantil es centrada, vale decir, todas las pulsiones presionan hacia una meta y una
pulsin sexual tiene la primaca.
Tambin es preciso considerar la vida sexual del nio para entender la sexualidad normal.
Antes de Freud nio como asexual, se pensaba que sexual era slo aquello que tenda a
la reproduccin. Los nios no poseeran ninguna vida sexual sino que la adquiriran de repente
entre los 12 y 14 aos (esto para Freud es inverosmil).
Freud Nio como sexual perverso porque 1) no tiene como meta sexual la
reproduccin, sino que la sola obtencin de placer, y 2) el objeto sexual no se encuentra en un
otro sino en el propio cuerpo (autoerotismo).
La vida sexual del nio se agota en la prctica de una serie de pulsiones parciales que ,
independientemente unas de otras, buscan ganar placer en parte en el cuerpo propio, en parte ya
en el objeto exterior. La vida sexual infantil tiene la caracterstica de ser descentrada (diversas
pulsiones con iguales derechos persiguen por si sola la meta del placer). La sexualidad perversa y
normal nacen de la infancia.
La sexualidad no se despertara entre los 12 y 14 aos, sino que existira desde un
principio en el nio, siendo la funcin de reproduccin lo que se despierta en ese perodo. Para
Freud es un error confundir sexualidad y reproduccin.
La pulsin sexual se apuntala a lo largo del desarrollo infantil en distintas zonas ergenas
las cuales cumplen la funcin de la satisfaccin de distintas necesidades, esto da origen a las
distintas etapas del desarrollo sexual que Freud plantea, estas son:
a) Etapa oral: pulsin sexual apuntalada en zona ergena oral que tiene la funcin de satisfacer
las necesidades nutricias, el placer viene dado por el chupeteo y el pecho materno aparece
como el primer objeto de la pulsin sexual.
b) Etapa anal: pulsin sexual apuntalada en la zona anal que tiene la funcin de evacuacin de
las excreciones y el control de esfnteres, el placer viene dado por la excitacin de la zona
ergena de la mucosa.
c) Etapa flica: Aqu se da el Complejo de Edipo (nio desea a la propia madre y rivaliza con el
padre) o Electra (nia desea al padre slo para ella rivalizando con la madre), y el temor a la
castracin (en el nio) y la envidia del pene (en la nia).
Las etapas anteriores forman parte de la fase pre-genital del desarrollo, en estas se da una
desorganizacin (diferentes pulsiones parciales, buscan un placer de rgano).
d) Latencia: (entre 6 y 8 aos), implica una detencin y retroceso en el desarrollo sexual.
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e) Etapa genital.: Aqu se da una subordinacin de todas las pulsiones parciales bajo el primado
de los genitales (reproduccin organizacin)
El desarrollo sexual tiene dos metas:
a) Abandonar el autoerotismo, mudar el apuntalamiento de las pulsiones sexuales desde
el propio cuerpo hacia un objeto externo.
b) Unificar los diferentes objetos de pulsiones singulares, sustituyndolos por un objeto
nico.
2. DSM IV
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Disfunciones sexuales: alteracin del deseo sexual, por cambios psicofisiolgicos en el ciclo
de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y problemas interpersonales.
Parafilias: impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que
implican objetos, actividades o situaciones poco habituales.
Trastornos de la identidad sexual: identificacin intensa y persistente con el otro sexo,
acompaada de malestar persistente por el propio sexo.

3.- Algunos Conceptos

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Sexualidad anormal: es la conducta sexual destructiva para una o varias personas, que no se
orienta hacia al otro, que excluye la estimulacin de los rganos sexuales primarios, que se
asocia de manera inapropiada a sentimientos de culpabilidad y de ansiedad o que tiene una
naturaleza compulsiva.
Psicosexualidad: desarrollo y funcionamiento de la personalidad como elementos afectados
por la sexualidad.
Aprendizaje sexual en la infancia: los juegos genitales son parte normal del desarrollo.
Factores Psicosexuales: afectan el crecimiento, desarrollo y funcionamiento de la pd:

1. Identidad Sexual: patrn de las caractersticas sexuales de una persona. La diferencia entre
varn y mujer es consecuencia de la accin de los andrgenos fetales que se inicia hacia la
sexta semana de vida embrionaria y se termina al final del tercer mes.
2. Identidad Genrica: es el sentido de masculinidad o feminidad de una persona. Connota
aspectos psicolgicos de la conducta relacionados con la masculinidad o la feminidad.
Distingue entre gnero social y sexo biolgico. Es el resultado de una infinidad de claves
derivadas de las experiencias con miembros de la familia, profesores, amigos y colegas y de
fenmenos culturales. El rol de gnero es el conjunto de lo que un individuo dice y hace para
revelar su rol. Se va construyendo de manera acumulativa a partir de las experiencias que se
van viviendo a lo largo de un aprendizaje casual e imprevisto. Lo usual suele ser la
congruencia entre identidad genrica y rol de gnero.
3. Orientacin Sexual: describe el objeto de los impulsos sexuales de una persona:
heterosexual, homosexual o bisexual.

4. Conducta Sexual:
Respuestas fisiolgicas: la excitacin es desencadenada por la accin de estmulos
psicolgicos y fsicos. El desarrollo psicosexual, las actitudes psicolgicas hacia la sexualidad
y las actitudes hacia el compaero sexual afectan, y se relacionan directamente, con la
fisiologa de la respuesta sexual humana. Se define un ciclo de respuesta compuesto por 4
fases.
4.- Disfunciones Sexuales
Corresponde a la alteracin de los procesos propios del ciclo de respuesta sexual o dolor
asociado con la realizacin del acto sexual.
1.- La fisiologa de la respuesta sexual
1. Deseo sexual: apetito o impulso producido por la actividad de un sistema neuronal especfico
del cerebro.
2. Excitacin: se produce por la vasodilatacin refleja de los vasos sanguneos genitales.
3. Orgasmo: contracciones reflejas de ciertos msculos genitales. Estos reflejos estn manejados
por la parte inferior de la mdula.
1. La fase del deseo
El impulso sexual es similar a otros en:
1. Depende de una estructura especfica del cerebro.
2. Tiene centros que acrecientan e inhiben el impulso.
3. Posee 2 neutransmisores uno inhibitorio y otro de excitacin.
4. Tiene bastas conexiones con otras partes del cerebro.
El deseo sexual o libido es vivenciado como sensaciones especficas que mueven al
individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. Esas sensaciones son
producidas por la activacin de un sistema neural especfico en el cerebro. Cuando ste se activa,
es posible que se perciban sensaciones genitales, se sienta excitada, interesada por experiencias
sexuales o inquietas. Estas sensaciones cesan despus de la gratificacin sexual, el orgasmo. El
sistema esta inactivo o inhibido cuando una persona pierde el inters por cosas erticas, pierde el
apetito, se asexualiza. Esta relacin entre la actividad neural y la experiencia es caracterstica
tambin de otros impulsos.
La anatoma
El centro sexual en el cerebro consiste en una red de centros y circuitos neurales. Hay
centros de inhibicin y excitacin ubicados en el sistema lmbico, con ncleos en el hipotlamo y
regin preptica.
Los centros sexuales tienen importantes conexiones neurales, qumicas con los centros del placer
o dolor. Durante el contacto sexual los centros del placer se estimulan, lo que explica la cualidad
placentera de la experiencia ertica. Cuando algo nos duele no sentimos deseo sexual porque los
centros del dolor inhiben el sistema sexual.

Todos los impulsos y comportamientos humanos estn regulados por un doble

mecanismo: la evitacin del dolor y la bsqueda del placer. La excitacin se deriva la comida,
agua, contacto sexual y del comportamiento maternal.
Se ha comprobado la existencia de receptores qumicos situados en las neuronas del
centro del placer que reaccionan a un compuesto qumico producido por las clulas cerebrales. Es
la endorfina, la cual produce euforia y alivia el dolor. Comer, el sexo y enamorarse son
placenteros porque estimulan el centro del placer elctricamente o provocando la liberacin de
endorfinas, o por ambos.
El impulso sexual responde ms al placer que al dolor, de modo que la frustracin sexual
no produce el intenso dolor y sufrimiento asociado a la inanicin. A diferencia los impulsos que
tiene como objetivo la preservacin al verse frustrados producen mucho dolor.
El deseo sexual debe tener una conexin anatmica y/o qumica con los centros del dolor
o de aversin, porque si un objeto o situacin sexual produce dolor dejar de provocar deseo. Los
centros del dolor son activados por la percepcin de dao fsico o peligro. Cuando se activan
tienen prioridad sobre las funciones ajenas a la supervivencia y tiene la capacidad de inhibirlas.
As nuestro cerebro se ha organizado para que el dolor tenga prioridad sobre el placer. De esta
forma la supervivencia individual debe anteponerse a la reproduccin, ello tiene un carcter
adaptativo y es la base biolgica para la inhibicin neurtica de la libido.
Los circuitos sexuales estn conectados con las partes del cerebro que analizan
experiencias complejas, con el almacn mnmico y los sistemas de recuperacin. El deseo sexual
es muy sensible a factores experimentales que determinan los objetos y actividades que suscitan
el deseo.
Existen conexiones neuronales entre los centros sexuales y los centros reflejos espinales
que rigen el funcionamiento genital. El aporte de los centros superiores puede estimular o
disminuir los reflejos genitales. As cuando la libido es afectada una persona se siente
sexualmente interesada y sensual, la ereccin y lubricacin son completas y rpidas, logrando
fcilmente el orgasmo. Es as como a veces la ereccin y el orgasmo pueden alcanzarse por
estmulos externos y fantaseados, sin estimulacin fsica de los genitales, pero tambin lo opuesto
es vlido. Cuando el deseo est ausente y el sexo es montono, el umbral para los reflejos
genitales es mucho ms alto.
Mecanismos fisiolgicos
En estado natural la libido y los circuitos sexuales se rigen por ritmos biolgicos y
accesibilidad a una pareja potencial atractiva. En hembras no humanas la receptividad sexual
depende los estrgenos, los cuales hacen que las clulas vaginales fabriquen feromonas que
desencadenan el deseo sexual en el macho. En las hembras humanas los estrgenos no favorecen
el deseo sexual y el papel en la atraccin femenina es discutido.
Los ritmos sexuales biolgicos de los humanos se dan probablemente por la mediacin de
las hormonas sexuales que influyen en los centros sexuales del cerebro. La testosterona es la
hormona de la libido, en ambos sexos la ausencia de ella produce poco deseo sexual. El factor
liberador de la hormona luteinizante (FL-HL) es posible que favorezca el deseo sexual incluso en
ausencia de testosterona o cuando esta es ineficaz. Se piensa que ambas hormonas influyen en el
comportamiento sexual por una interaccin con los neurotrasmisores que son mediadores de los
impulsos neurales en el interior de los circuitos sexuales. La serotonina es inhibidor y la
dopamina estimulante de los centros.
La conexin con una pareja potencialmente atractiva estimula los centros. Al estar
enamorados la libido se eleva, la presencia del ser amado es un afrodisiaco, lo cual ejerce una
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influencia fsica sobre el sistema neurofisiolgico del cerebro que regula el deseo sexual. Sin
embargo el amor puede ser inhibido por el dolor y el miedo. Los centros sexuales de hombres y
mujeres tienen las bases neurolgicas de la actividad sexual similares. As por ejemplo ambos
sexos necesitan la testosterona para activarse, las localizaciones anatmicas para la ereccin del
pene y la congestin del cltoris y los centros orgasmicos son los mismos. Sin embargo hay
diferencias en cuanto a los estmulos que despiertan el deseo, los machos se excitan por la vista,
olfato y otros indicios emitidos por la hembra, en cambio esta se excita por la presencia de un
macho sexualmente activo que la corteje. En los seres humanos los objetos del deseo son
condicionables, influye la experiencia y es difcil distinguir las bases biolgicas y experienciales
del deseo sexual.
La inhibicin del deseo en las mujeres se produce al sentir hostilidad hacia el hombre, en
este lo anterior se produce con mucha menor frecuencia.
2.-La fase de excitacin
En ambos sexos los signos de la excitacin sexual obedecen a la vasodilatacin refleja de
los vasos sanguneos genitales. La excitacin activa 2 centros en la mdula espinal. La
vasodilatacin hace que los rganos se hinchen y cambien de forma para adaptarse a la
reproduccin. El reflejo de dilatacin se produce en ambos sexos, la tumescencia asume formas
diferentes y produce cambios diferentes, pero complementarios. El pene se endurece y agranda
para entrar a la vagina y sta se infla y humedece para recibirlo.
La excitacin masculina
En el varn los cuerpos cabernosos del pene se llenan de sangre y dilatan el rgano contra
su envoltura o vaina exterior rgida. La dureza y ereccin del pene se mantienen por un sistema
hidrulico de alta presin siendo la sangre el fluido. La ereccin se logra por un sistema
fisiolgico que produce un aumento del aflujo de sangre hacia el pene, disminuyendo la salida de
sangre de l.
La reaccin erctil se debe al sistema parasimptico. La intensa reaccin del simptico
producida por la angustia y el miedo puede drenar instantneamente el caudal sanguneos extra
del pene provocando la perdida psicognica de la ereccin.
La excitacin femenina
La excitacin va acompaada de la vasodilatacin refleja de los rganos genitales. La
vulva es menos especializada y compleja que el pene, los rganos son elsticos, no hay ereccin
y tampoco un mecanismo que controlen especficamente la salida de la sangre.
Durante la excitacin hay una tumescencia generalizada de los labios y tejidos que rodean
al cabal vaginal. La plataforma orgsmica se produce en la etapa de meseta (la parte ms
desarrollada de la fase de excitacin) es un cojn de tejido dilatado e hinchado producido por la
vasodilatacin genital difusa. Otras manifestaciones de la excitacin son el rubor genital y la
humedad o lubricacin genital.
3.-La fase orgsmica
Es un reflejo genital que se rige por los centros neurales espinales. Cuando se lesiona la
parte inferior de la mdula pueden afectarse el control orgsmico, de defecacin y urinario. En el
orgasmo a diferencia de la excitacin no hay un reflejo vascular, sino una serie de contracciones
reflejas de ciertos msculos genitales.

El orgasmo masculino esta controlado por dos reflejos independientes, pero coordinados,
que son dos subfases:
1. La emisin: es la contraccin relaja de los msculos lisos de las paredes de los rganos
reproductores internos (los tbulos del epididimo, los conductores eferentes, las vesculas
seminales y la glndula prosttica). En esta contraccin se deposita un bolo de fluido seminal
en la uretra posterior. El esfnter vesical se cierra bruscamente colocando el bolo seminal en
un espacio cerrado. La emisin no es placentera, se percibe como una seal fisiolgica de
inevitabilidad eyaculatoria.
2. La eyaculacin: En el varn sano la emisin va seguida por contracciones rtmicas de los
msculos estriados que estn a la base del pene. Estas contracciones propulsan el fluido
seminal fuera del pene en una serie de chorros, acompaado de las sensaciones placenteras
del orgasmo.
El orgasmo femenino es anlogo a la segunda parte del orgasmo masculino. Al igual que
ste, una estimulacin adecuada provocar contracciones rtmicas de 0,8 segundos que afectan a
los mismos rganos que el hombre (isquio y bulvocavernoso). Esas contracciones van
acompaadas del orgasmo.
En el varn la estimulacin tactil del glande y del cuerpo del pene generan el reflejo
orgsmico, en cambio en la mujer se da por la estimulacin del cltoris.
Las conexiones entre los centros orgsmicos espinales y cerebrales superiores son la base
fisiolgica de las inhibiciones aprendidas del orgasmo. El orgasmo esta sometido al control
voluntario a diferencia de la ereccin. El orgasmo tiene estrecha conexin con los centros del
placer del cerebro, tal conexin genera la experiencia placentera del orgasmo.
4. Fase de la ResolucinConsiste en la retirada de la sangre de los genitales (destumescencia), con lo que el cuerpo
vuelve a recuperar el estado de reposo. Si se produce el orgasmo, la resolucin ser rpida y
habr una sensacin subjetiva de bienestar, relajacin general y muscular. Si el orgasmo no se
produce, la relajacin puede tardar entre 2 a 6 horas y se acompaa de irritabilidad y disforia.
Despus del orgasmo, los hombres experimentan un perodo refractario que puede durar entre
algunos minutos a varias horas. Durante esa fase no pueden alcanzar otro orgasmo. Las mujeres
no experimentan perodo refractario y pueden experimentar orgasmos mltiples y sucesivos.
2.- La etiologa de las disfunciones sexuales
La principal causa es la presencia de angustia ante situaciones sexuales. Existe una
especificidad de la respuesta individual ms variables psicolgicas que determinan la eleccin del
sntoma:
1. Momento dentro de la experiencia sexual en que surge la angustia y las defensas contra
esta determinan el sntoma.
2. La cualidad o intensidad (no contenido) de la angustia.
3. Las diferencias en las disfunciones van asociados con antecedentes inmediatos o defensas
contra la angustia.

Control de la angustia (momento dentro de la experiencia sexual en que surge la angustia

y las defensas contra esta).
1. Problemas en la fase del deseo: la angustia se moviliza en un momento ms temprano.
2. Problemas en la fase de excitacin: la angustia se moviliza ms tardamente cuando la
persona ya esta fsicamente excitada.
3. Problemas en la fase orgsmica: la angustia se moviliza tardamente, previo al orgasmo.
4. Cuanto ms grave e intensa la angustia ms precoz se presenta.

Cualidad de las causas remotas (La cualidad o intensidad (no contenido) de la angustia.)
En hombres corresponde al miedo inconsciente a que la plena funcin sexual sea
castigada con la castracin. Existe una inadecuada resolucin del complejo de Edipo, con
una identificacin insuficiente con el padre que no mitiga el miedo por la competencia y
venganza ante deseo por la madre.
En mujeres tambin se observa una inadecuada resolucin del complejo de Electra, en que
el acto sexual se torna competitivo y castigado por la madre. Adems se agrega la envidia
al pene.
La respuesta de otros significativos configura la sexualidad adulta, ante esto se observa a
la base de las disfunciones una actitud negativa de los padres.
Tambin pueden existir fuerzas emocionales ocultas en la relacin de pareja (por ej.
enojo).
Desde la teora conductual la angustia puede ser aprendida y esta referida al desempeo
acompaado por una sensacin de ser observado, con sentimientos de culpa.
En la fase del deseo se observan problemas intrapsquicos y conyugales graves a la base.
En la fase de excitacin se presenta una ansiedad de nivel medio.
En la fase orgsmica los problemas son leves y menos tenaces, accesibles a una
acercamiento teraputico breve.
Angustia de nivel leve: ansiedad ante el desempeo, preocupaciones por la pareja,
expectativas sexuales no reales, miedo al rechazo, leves residuos de culpa, lucha por el
poder, falta de autoafirmacin, mensajes de la infancia y rivalidad entre hermanos
reconocidas concientemente.
Angustia de nivel medio: angustia ante el placer y el xito, miedo a la intimidad y
compromiso, miedo ms profundo al rechazo, angustia derivada de problema anterior ms
profundo. Estas no son reconocidas concientemente y no ceden ante terapia sexual
estndar, por lo que debe ser modificada.
Angustia de nivel profundo: problemas de relacin ms graves, asociaciones hostiles y
neurticas, agravios internos, problemas edpicos y preedpicos. Ac la angustia es de
carcter inconsciente y profundamente amenazadora, el abordaje teraputico no suele
tener xito.

Hiptesis de las causas especficas inmediatas

Tanto las disfunciones sexuales como las fobias sexuales son causadas por la angustia.
Esta angustia siempre se despierta ante y se relaciona con situaciones sexuales pero ni su
contenido ni su intensidad son especficos. Es posible que el paciente tenga total conciencia de lo
que provoca su disfuncin sexual o bien que la angustia opere a nivel inconsciente.
Los concomitantes fisiolgicos de la angustia son siempre los mismos, sin importar su
fuente, profundidad o intensidad.. Es decir, independiente de cual haya sido el estmulo original,
a nivel fisiolgico el resultado es el mismo, por ejemplo, perder la ereccin.
Uno de los determinantes de eleccin del sntoma es la pauta de respuesta
psicofisiolgica, sumamente especfica del individuo, de acuerdo con esto, la reaccin fsica de
un individuo ante la emocin es tan especfica e individual es decir nica para cada individuo,
esto puede explicar hasta cierto punto la eleccin de sntomas diferentes an cuando la angustia
sea el denominador comn de todas las disfunciones sexuales.
La interaccin entre las defensas especficas contra la angustia sexualmente relacionada y
la respuesta sexual produce el sndrome especfico.
1. Vaginismo: miedo a la penetracin por causa remota variable, la intensidad de la angustia
tambin es variable y no esta asociada a una fase de la respuesta sexual.
2. Dispareunia: en mujeres se asocia a culpa por el contacto sexual, miedo a la penetracin
y enojo. En hombre remite a culpas leves por masturbacin y conflictos sexuales.
3. Eyaculacin precoz: se utilizan la represin, supresin o distraccin como defensas. Se
observa un condicionamiento para la culminacin rpida por primeras relaciones de
carcter rpido. Ansiedad por el acto sexual y temor a perder la ereccin. Puede
presentarse enojo hacia la compaera y angustia relacionada con el placer. Puede existir
problemas edipicos o preedipicos y rivalidad entre hermanos, que derivan en angustia
leve. Fase del orgasmo
4. Inhibicin orgsmica: por estimulacin inadecuada o vigilancia del orgasmo
(autoobservacin obsesiva). Asociado a evitacin inconsciente del placer sexual por
problemas de autoafirmacin, miedo a perder el control de los impulsos, fantasas irreales
de peligro, miedo al rechazo y sentimientos de competitividad. Fase del orgasmo
5. Eyaculacin tarda: temor al fracaso o al xito sexual, enojo hacia las mujeres, falta de
confianza en la relacin. Deriva en angustia leve. Fase del orgasmo
6. Impotencia: no es consecuencia de una defensa contra la angustia, aqu los mecanismos
de defensas no son eficaces. Existe una ansiedad ante el acto sexual, miedo al fracaso o al
xito (edpico), a ser juzgado, temor primitivo al abandono. Deriva de angustia ms
profunda. Fase de la excitacin
7. Deseo sexual inhibido: ansiedad ms temprana anticipatoria o ante sensacin inicial,
centrndose en aspectos negativos para inhibir. Pauta fbica de rechazo a situaciones
sexuales, aprendiendo a desconectarse del deseo. Se observan problemas intrapsquicos
como de relacin, sin conciencia de estos. Temor al xito, placer, amor, al acto, al
rechazo, et. Pugna por el poder, enojo, desconfianza o envidia, miedo a la intimidad,
conflictos sexuales tempranos. Fase del deseo.

3.-La etiologa de los trastornos de la fase del deseo

El deseo sexual es un apetito, un impulso que conduce a la bsqueda de una pareja sexual,
la seduccin, entre otros que sirve a la funcin biolgica de la supervivencia de la especie. Est
regido por mltiples determinantes biolgicos y experimentales, por lo tanto, una variedad de
factores fsicos y psicolgicos pueden perturbar su funcionamiento. Por ejemplo, la ausencia de
actividad neural impide que exista libido.
Los centros sexuales y el apetito sexual son sensibles a: las hormonas (testosterona y
luteinizante), los estmulos externos (aroma, vista, sonido y tacto), sucesos pasados (aprendemos
a inhibir el deseo sexual en situaciones que evocan contingencias negativas, y aprendemos
tambin a dejarlos emerger cuando el contexto es seguro), la emocin (las emociones negativas
que sirven a la supervivencia del individuo y nos motivan para evitar el peligro y defendernos de
l, tiene prioridad sobre la urgencia reproductiva, para ello el peligro debe percibirse
adecuadamente).
Causas fisiolgicas del deseo sexual hipoactivo:
Un impulso sexual normal requiere la integridad anatmica y fisiolgica del cerebro y de
los centros sexuales. Por lo tanto, los factores fisiolgicos que disminuyen la libido deben
excluirse antes de intentar una terapia sexual.
La depresin: Es la causa ms comn del deseo sexual hipoactivo. La prdida del apetito
sexual puede ser un sntoma revelador de un estado depresivo, y puede aparecer antes de que el
paciente se ponga perceptiblemente triste. El paciente tiene dificultades con la ereccin o el
orgasmo, o al menos no en la misma medida que con su libido. Primero se debe tratar la
depresin subyacente con medicacin y/o psicoterapia. A menudo, no siempre, el deseo sexual
aparece de nuevo espontneamente una vez que la depresin ha sido superada.
El estrs: Una situacin de estrs grave suele ir asociada con una prdida de inters
sexual. Las observaciones clnicas sugieren que las crisis y el estrs van tambin asociados con
una depresin fisiolgica del aparato sexual. No es prudente comenzar una terapia sexual durante
la crisis, aunque los pacientes se obsesionen con su funcionamiento sexual. Por ello, es
importante ver en la evaluacin inicial su situacin vital.
Las drogas: Cualquier cosa que altere los equilibrios qumico (neurotrasmisores,
serotonina, dopamina, entre otros) puede dar como resultado un mal funcionamiento de los
centros que deprima la libido. La evaluacin psicosexual debe incluir una investigacin de las
sustancias que est tomando el paciente, ya que algunas drogas como alcohol, sedantes en dosis
altas pueden producir una disminucin del deseo sexual.
Las hormonas: Un nivel insuficiente de testosterona o que no est fisiolgicamente
disponible puede producir, tanto en hombre como en mujeres, una disminucin del inters sexual.
Ello puede resultar de estados de estrs prolongado, ablacin quirrgica o enfermedad de las
glndulas productoras de testosterona, por envejecimiento y la presencia de hormonas y
medicacin antagnica de la accin de la testosterona. No es necesario un tratamiento
psicolgico.
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Las enfermedades mdicas: Cualquier enfermedad mdica o procedimiento quirrgico

que perturbe la anatoma o fisiologa de los centros sexuales del cerebro. Tambin hay trastornos
mdicos, urolgicos y ginecolgicos que son causa de que la actividad sexual pierda su aspecto
placentero o se haga incmoda e incluso dolorosa (puede producirse una prdida secundaria del
inters sexual, acompaada o no de evitacin sexual).
Causas psicolgicas del deseo sexual inhibido
La libido se halla disminuida porque hay supresin activa, aunque inconsciente e
involuntaria, causada por los conflictos psicolgicos. Algunos pacientes tienen tan enrgicas
defensas contra su deseo sexual que evitan activamente cualquier situacin que pueda
movilizarlo. Otros son capaces de suprimir el apetito ertico ante el ms incitante de los
estmulos. Las causas son:
El mecanismo de desconexin: suprimen su deseo provocando pensamientos negativos o
permitiendo que estos emerjan espontneamente e interfieran cuando se presenta una oportunidad
sexual. Se concentran en esta idea o percepcin y consiguen enojarse, asustarse o distraerse
inhibiendo el deseo sexual ya que los circuitos sexuales quedan bloqueados por la actividad de
los circuitos de miedo y clera. Los contenidos de estas imgenes negativas no son especficos
(por ejemplo: rasgos fsicos poco agradables de su pareja o de s mismo, un comportamiento
pasado inaceptable de su pareja, recuerdan situaciones no erticas como hijos, etc.). Cuando la
inhibicin del deseo es situacional, el conflicto sexual slo se produce en situaciones especficas.
Otras personas ocupan mecanismos contrarios a la desconexin para encontrar atributos positivos
y disfrutar de la relacin.
Las defensas inconscientes: Los pacientes tienden a verse como vctimas, de manera
inconsciente se centran en lo negativo, ya que en algn nivel de su conciencia, no quiere tener
contacto sexual (ya sea por la persona, situacin, etc). No se da cuenta de que en realidad no
quiere el contacto sexual, ni por qu no quieren tener relaciones, ni cules son las causas de su
inhibicin. Dicen no sentir nada aunque hay sensaciones sexuales que el paciente
inconscientemente anestesia. Las fuentes de conflicto sexual son inconscientes, y el deseo de
contacto sexual que expresan conscientemente no es tan fuerte como su renuncia inconsciente.
Las causas remotas del deseo sexual inhibido: La causa inmediata de los sntomas
puede ser especfica (pensamientos negativos), las causas remotas, los conflictos que
desencadenan las respuestas, que son causas de que el paciente mantenga una ambivalencia ante
el contacto sexual (peligroso o indeseable), parecen ser mltiples. Diversos factores, tanto
intrapsquicos como interaccionales, pueden contribuir al desarrollo de la inhibicin del deseo
que pueden organizarse de acuerdo a la profundidad o intensidad del conflicto subyacente
(cualitativamente).
Causas leves de angustia: el deseo se ve inhibido por una angustia ante el acto, o por la
anticipacin de que no habr placer en l, o por culpa por el contacto y el placer. La persona opta
inconscientemente por no sentir nada en lo absoluto. Son casos atpicos que afectan ms a las
mujeres, se puede obtener un buen resultado teraputico sin que el paciente haya tomado
conciencia de las causas.
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Fuentes de angustia de nivel medio. El miedo inconsciente a la intimidad y el xito:

falta el deseo por ms que haya una excelente relacin amorosa con una pareja ideal, es frecuente
que el miedo inconsciente al xito romntico sea causa de la desconexin. Para ellos el placer
sexual es demasiado. No es psicolgicamente seguro y por ello el paciente no quiere sentir deseo,
por lo tanto evoca imgenes negativas. La gente tiene ms miedo a la intimidad que al contacto
sexual y no miedo al placer ertico per se. Necesitan una terapia psicosexual modificada y
prolongada para incrementar su insight y permitir una resolucin al problema.
Fuentes profundas de la angustia: cada escuela tiene su hiptesis. La psicoanaltica
postula que los miedos inconsciente al dao fsico y/o castracin se moviliza cuando no esta
resuelto el conflicto edpico, se realizan trasferencias parentales primitivas y patolgicas (no
integra e internaliza introyectos adecuados )con su pareja sexual, por ello el deseo sexual inhibido
es una defensa contra el incesto. Cuando el desarrollo emocional temprano es anormal
(fronterizos y narcisista), resulta daada la capacidad de enamorarse y de mantener una relacin
adulta. De acuerdo a otras teoras el nio aprende a inhibir su sexualidad si las respuestas
emocionales verbales y no verbales de su familia son destructivas y no estimulantes.
El enojo: estar enojado con la pareja hace perder el inters sexual, y varia en su
intensidad y profundidad. Sin embargo la desconexin es temporal, a menos que estos problemas
sean algo ms graves. A su vez, el amor hace que el enojo desaparezca rpidamente. Las fuentes
de enojo ms grave derivan de transferencias infantiles. Un compaero sexual enojado se resiste a
dar y recibir placer, pero algunas personas (puede ser patolgico) emplean fantasas y actos
sdicos o sadomasoquistas con el fin de descargar su enojo. Para el tratamiento es relevante que
ambas partes hagan las paces antes de poder hacer el amor.
4.- Los Trastornos
1. Trastornos de la fase del deseo:
Criterios del DSM-IV para la hipoactividad o inhibicin del deseo
A. Disminucin o ausencia de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente o
recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico, teniendo en
cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la
actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto
otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica
Curso: la edad de inicio para el deseo sexual hipoactivo es de toda la vida es la pubertad. Con
ms frecuencia se presenta en la edad adulta, despus de un periodo de inters sexual normal, en
relacin con malestar psicolgico, acontecimientos estresantes o problemas interpersonales
(relacionados con la intimidad y compromiso, entre otros).

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Criterios diagnsticos del Trastorno por aversin al sexo

A. Aversin extrema persistente o recidivante hacia, y con evitacin de, los contactos sexuales
genitales con una pareja sexual.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje Diagnstico
diferencial:
1. Fobia especfica
2. Aversin sexual ocasional
2. Trastornos de la fase de excitacin
En el varn es la impotencia que consiste en dificultades para obtener o mantener la
ereccin, esto puede o no ir acompaado de perturbaciones de la libido o de la eyaculacin. En la
mujer son las dificultades de lubricacin y tumescencia.
Causas de este trastorno: Se asocia con una causa o antecedente inmediato especifico: la
angustia que se activa durante el acto sexual. La impotencia no es consecuencia de una defensa
contra la angustia; es ms bien un concomitante fisiolgico de la angustia y un signo de que los
mecanismos de defensas no son eficaces. Con frecuencia tales angustias no son ms que la
manifestacin consiente de conflictos ms profundos. Es caracterstico que los pacientes no
tengan clara conciencia del papel activo que ellos mismos desempean en la movilizacin de las
ideas angustiantes que dan como resultado la impotencia. En un nivel consciente, el paciente
teme por su capacidad, en tanto que inconscientemente, necesita evitar que este alcance el xito.
La causa inmediata del fracaso de la ereccin la ansiedad por el acto puede ser el problema
bsico, pero tambin puede estar relacionada con una gran diversidad de causas ms profundas
que varan tanto en cuanto a su contenido como a su intensidad.
La fisiologa masculina hace que la ereccin sea muy vulnerable a factores biolgicos y a
la angustia. Por ello que la impotencia o disfuncin erctil es un trastorno muy comn. En
cambio en la mujer los trastornos son poco frecuentes, excepto por factores biolgicos como
deficiencia de estrgenos con vaginitis senil. La consecuencia de realizar el coito con la vagina
seca y constreida puede causar la inhibicin secundaria del deseo, acompaada o no de evitacin
sexual.
Criterios del DSM-IV para Trastornos de Excitacin en el hombre (impotencia):
A. Incapacidad, persistente o permanente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta
el final de la actividad sexual.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal.
C. El trastorno erctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (que no sea
disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica

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Curso: los pocos individuos que nunca han sido capaces de tener una ereccin de intensidad
suficiente para llevar a cabo el acto sexual completo padecen un trastorno crnico. Los casos que
son adquiridos remiten espontneamente en un 15-30% de las veces. Los casos de tipo situacional
pueden depender del compaero o la relacin y son de tipo episdicos, con recurrencias
frecuentes.
Diagnstico diferencial: Trastornos de la ereccin ocasionales.
Criterios del DSM-IV para Trastornos de Excitacin en la mujer (dificultad en la lubricacin):
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin
propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto
otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica
Diagnstico diferencial: Trastornos ocasionales de la excitacin sexual
3. Trastornos de la fase orgsmica
Los sndromes clnicos son el inadecuado control eyaculatorio o eyaculacin precoz,
eyaculacin retardada, y su anloga disfuncin orgsmica en las mujeres.
Tanto en los varones como en las mujeres, la inhibicin del orgasmo se presenta con
frecuencia, pero no universalmente, como producto de una estimulacin inadecuada del pene o
del cltoris, o bien como fruto de una auto- observacin obsesiva, es decir, una vigilancia del
orgasmo. La causa ms inmediata y ms comn de las disfunciones orgsmicas es la focalizacin
obsesiva en las sensaciones erticas que pre anuncian el orgasmo durante la estimulacin, una
actitud que sera adecuada si no produjese inhibicin. Estos pacientes experimentan angustia al
llegar a los altos niveles de excitacin. Tanto en los hombres como en las mujeres es probable
que se produzca inhibicin cuando la concentracin de la atencin es obsesiva, es decir, cuando
esta puesta al servicio de la reduccin de ansiedades y no al servicio del placer.
El momento de la excitacin sexual en el cual se genera la angustia que moviliza la
defensa contra el orgasmo es sumamente especifico para cada paciente, pero esta defensa, la de
actuar como espectador, se observa en la mayora de los pacientes con disfunciones orgsmicas.
Los estudios en profundidad de mujeres anorgsmicas revelan que esta inhibicin subyace
con frecuencia del miedo a perder el control no slo de los impulsos sexuales, sino tambin de los
agresivos, movilizados durante los altos niveles de excitacin.
La eyaculacin retardada: Algunos de ellos tambin temen el fracaso sexual y otros el xito, lo
ms frecuente es que haya pruebas de enojo hacia las mujeres y de falta de confianza en la
relacin.

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Los criterios del DSM-IV del Trastorno Orgsmico masculino:

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin sexual
normal, en el transcurso de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del
individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(excepto otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica.
Diagnstico diferencial: problemas orgsmicos ocasionales
Los criterios del DSM-IV para la eyaculacin precoz:
A. Eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes,
durante, o poco tiempo despus de la penetracin, y antes de que la persona lo desee. El
clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin,
como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin y la frecuencia de la actividad sexual.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. La eyaculacin precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia
(por ejemplo, abstinencia de opiceos).
Curso: se observa en varones jvenes y se inicia en las primeras relaciones. Cuando se pierde la
capacidad de retrasar el orgasmo suele ser por una disminucin de la frecuencia de la actividad
sexual, la ansiedad inducida por una nueva pareja o la perdida del control de la eyaculacin
relacionada con una dificultad para conseguir o mantener una ereccin. Dejar de tomar alcohol
puede producir este trastorno.
Est relacionada en algunos casos con la incapacidad del hombre para percibir la
sensacin ertica de la ltima etapa de la excitacin que se da previamente al orgasmo. La
excitacin leve del comienzo es bien tolerada por estos hombres, pero los altos niveles de
excitacin parecen movilizar la angustia y su defensa. Este mecanismo de defensa o antecedente
inmediato produce, como sntoma, un control eyaculatorio inadecuado, ya que la defensa contra
las sensaciones del placer ertico interfiere en el proceso normal de aprendizaje del control
eyaculatorio.
Diagnstico diferencial: problemas ocasionales de eyaculacin precoz

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Los criterios del DSM-IV del Trastorno Orgsmico femenino:

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual
normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la
estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico femenino
debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad orgsmica de una mujer
es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual
recibida.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica
Curso: puede ser ms prevalente en mujeres jvenes, en la mayora de los casos ha existido
siempre. Es poco frecuente que se pierda la capacidad de conseguir el orgasmo a no ser que
exista una comunicacin sexual pobre, problemas en la relacin, un acontecimiento traumtico,
un trastorno del estado de nimo o una enfermedad mdica.
4.- Trastornos de la Fase de Recuperacin.
En el DSM IV no aparecen los trastornos asociados a esta etapa, sin embargo, en la
literatura aparecen dos trastornos (Disforia poscoital y dolor de cabeza poscoital), los cuales se
pueden clasificar dentro de la categora Disfuncin sexual no especificados:
Disforia poscoital
Algunos individuos no experimentan la sensacin de bienestar y relajacin despus de una
relacin sexual satisfactoria en s misma, y por el contrario, sienten depresin, tensin, ansiedad,
irritacin y agitacin psicomotora. Desean alejarse inmediatamente de su pareja y pueden llegar a
agredirla verbal o fsicamente. Este trastorno puede aparecer en relaciones adlteras con
prostitutas. Tambin el temor a haber contrado el SIDA puede provocar este trastorno.
Dolor de cabeza poscoital
Aparicin de un dolor de cabeza inmediatamente despus del coito que puede durar varias
horas. La causa es desconocida, puede deberse a causas vasculares, a contracciones musculares o
a causas psicgenas. El coito puede precipitar migraas en pacientes predispuestos.

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5. Trastorno sexual por dolor:

Criterios del DSM-IV de la Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica):
A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en
mujeres.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. La alteracin no es debida nicamente a vaginismo o a falta de lubricacin, no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no es
debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica.
Curso: tiende a ser crnico.
La dispaurenia asociada con el espasmo de los musculos genitales: el dolor eyaculatorio y
posteyaculatorio de origen psicgeno, as como la dispaurenia femenina causada por un
vaginismo leve, son siempre provocados por un espasmo involuntario, intenso y doloroso de
ciertos msculos genitales. Con este sndrome pueden ir asociadas diversas causas ms profundas
o ms inaccesibles, estudios han revelado diversas fuentes: culpa por el contacto sexual y el
placer ertico, miedo a la penetracin y enojo con el compaero sexual, en los hombres, las
causas subyacentes van desde una culpa leve por la masturbacin hasta profundos y graves
conflictos sexuales. En ocasiones no se puede detectar causa subyacente alguna.
Criterios del DSM-IV Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica):
A. Aparicin persistente o recurrente de espasmos voluntarios de la musculatura del tercio
externo de la vagina, que interfiere el coito.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo,
trastorno de somatizacin) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos
de una enfermedad mdica
El vaginismo esta causado por un reflejo condicionado de contraccin espasmdica de
los msculos que rodean la entrada vaginal. No se relaciona con una fase sexual especfica, sino
aparece cada vez que se intenta la penetracin. Responde bien a la terapia sexual y en sus formas
leves provoca dispauperia, la penetracin es posible pero el contacto sexual es doloroso.
El espasmo vaginal puede haberse causado originalmente por un dolor fsico durante el
coito, por una violacin, por un sentimiento de culpa, por conflictos en torno del placer, por
miedo a la pareja sexual o enojo contra ella, etc. El Insigth no es factor determinante en la
formacin del sntoma. Hay algunas pacientes que recuerdan estos orgenes remotos, pero para
otras estos recuerdos son inaccesibles e irrecuperables. La intensidad de la angustia subyacente
vara sustancialmente.
Curso: el vaginismo de toda la vida tiende a tener un inicio repentino y su curso es generalmente
crnico. El vaginismo adquirido puede tambin aparecer de repente en respuesta a un trauma
sexual o una enfermedad mdica.

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6. Fobias sexuales:
Existen evitaciones fbicas de los sentimientos erticos y ciertas actividades sexuales. Lo
que ms se evita es la penetracin, los contactos sexuales orales, los contactos anales, la
masturbacin, el besar, acariciar o mirar los genitales, el semen, las secreciones vaginales, el
vello pbico, el desvestirse, etc. Al ser una situacin fbica experimentan una ansiedad aguda y
ataques de pnico. Tambin pueden presentar angustia anticipatoria evitando cualquier actividad
que puede llevar s esa situacin sexual. Las fobias pueden o no asociarse a disfunciones sexuales,
como el vaginsimo o el deseo sexual inhibido.
Responden a mtodos de tratamiento rpido. Las terapias conductistas, los mtodos
integrados que combinan tcticas conductistas y psicodinmicas y las terapias con drogas, son
efectivas para las fobias y evitacin fbica. Sin embargo si una fobia no se reconoce como tal la
terapia es ineficaz, pudiendo agravar el problema. La terapia psicosexual debe adaptarse a las
individualidades, logrando un nivel de angustia ptimo que desensibilice al paciente.
7. Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales como rasgos clnicamente predominantes.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la disfuncin
sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
* Codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
Enfermedades mdicas asociadas: enfermedades neurolgicas, endocrinolgicas, vasculares y
genitourinarias. Este trastorno es muy frecuente.
Diagnstico diferencial:
1. Trastorno sexual primario
2. Trastorno sexual inducido por sustancias
3. Trastorno depresivo mayor
4. Disminucin del inters y de la actividad sexual asociado al paso de los
aos.
8. Trastorno sexual inducido por sustancias
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales.
B. A partir de la exploracin fsica, la historia clnica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas
de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se
manifiesta en los casos siguientes:
1. Los sntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 das siguientes a la intoxicacin
por la sustancia.
2. El consumo del medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin.

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C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por

sustancias.
Especificar si:
Con alteracin del deseo
Con alteracin de la excitacin
Con alteracin del orgasmo
Con dolor sexual
Especificar si:
Con inicio durante la intoxicacin
Diagnstico diferencial:
1. Intoxicaciones por sustancia
2. Trastorno sexual primario
3. Trastorno sexual debido a enfermedad mdica
9. Trastorno sexual no especificado
Incluye los trastornos sexuales que no cumplen con los criterios para un trastorno sexual
especfico. Por ejemplo:
1. Ausencia o disminucin sustancial de pensamientos erticos subjetivos, a pesar de la
excitacin y el orgasmo normales.
2. Situaciones en las que el clnico ha constatado la presencia de un trastorno sexual, pero es
incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad mdica o inducido por
sustancias.
3. Anhedonia orgsmica: Personas que experimentan los componentes filolgicos de la
excitacin sexual y del orgasmo, pero ninguna sensacin ertica o incluso una sensacin
anestsica llamada.
4. Matrimonio no consumado: Parejas que no han practicado nunca el coito, y suelen estar
formado por personas desinformadas o con una fuerte inhibicin sexual. Los motivos son
variados: falta de educacin sexual, prohibiciones muy estresantes, problemas edpicos,
inmadurez de ambos cnyuges y problemas de identificacin sexual.
5. Adiccin al sexo: Personas que tratan compulsivamente de mantener relaciones sexuales y
experimentan alteraciones de conducta cuando no consiguen gratificar sus impulsos sexuales.
Son incapaces de controlar sus impulsos sexuales. Los signos de este trastorno son: conducta
incontrolable; la conducta sexual acarrea graves consecuencia (mdicas, legales, de relacin);
bsqueda persistente de conductas sexuales autodestructivas o de alto riesgo; intentos
repetidos de limitar o detener la conducta; necesidad creciente de actividad sexual, entre
otros. Es importante comprender que las parafilias son los patrones conductuales ms
frecuentes en los adictos al sexo. Una forma de adiccin al sexo es el donjuanismo,
hombres que utilizan su actividad sexual para enmascarar profundos sentimientos de
inferioridad. Algunos tienen impulsos homosexuales inconscientes que intentan negar
mediante el contacto sexual compulsivo con mujeres. Despus, generalmente pierden todo
inters por la mujer.
Otra forma de adiccin al sexo es la ninfomana al deseo excesivo o patolgico por el
coito experimentado por una mujer. Estas mujeres suelen experimentar una o ms
disfunciones sexuales, siendo el trastorno orgsmico femenino el ms frecuente
6. Dolor durante la masturbacin
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Especificar para todos los trastornos sexuales:

Subtipos para sealar la naturaleza del inicio del trastorno sexual:
De toda la vida: el trastorno ha existido desde el inicio de la actividad sexual.
Adquirido: el trastorno ha aparecido despus de un periodo de actividad sexual normal.
Subtipos para indicar el contexto en el que aparece el trastorno sexual:
General: la disfuncin no se limita a ciertas clases de estimulacin, situaciones o
compaeros.
Situacional: la disfuncin se limita a ciertas clases de estimulacin, situaciones o
compaeros.
Subtipos para indicar los factores etiolgicos asociados al trastorno sexual:
Debido a factores psicolgicos: los factores psicolgicos son de gran importancia en el
inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del trastorno.
Debido a factores combinados: cuando los factores psicolgicos son de gran importancia en
el inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del trastorno, y la enfermedad mdica o las
sustancias contribuyen a la aparicin del tr, pero no son suficientes para constituir su causa.
Diagnstico diferencial para todos los trastornos sexuales:
1. Trastorno sexual debido a enfermedad medica.
2. Trastorno sexual inducido por sustancias.
3. Trastorno sexual no especificado.
* Puede coexistir un trastorno de la personalidad.
El juicio clnico sobre la presencia de un trastorno sexual debe tener en cuanta la raza,
edad, sexo, cultura, religin y entorno social del individuo.
Tratamientos
El 30-40 % de los desordenes sexuales funcionales mejora con tcnicas conductuales
breves, si no lo hacen sirve la terapia marital (20%), psicoterapia individual de soporte expresivo
(10%), o combinaciones de terapias (30%).
El clnico al que le consultan por una disfuncin sexual, debe decidir si prescribir, una
terapia sexual breve, terapia de pareja, psicoanlisis, una terapia expresiva-contenedora, remedios
o combinacin de algunos. Los pacientes que son beneficiados con terapias sexuales breves,
generalmente sufren de un leve trastorno de ansiedad, en el contexto de una personalidad
saludable y una relacin de pareja razonablemente gratificante. Pero en pacientes cuyos
problemas sexuales estn asociados a un severo trastorno del carcter, la terapia breve no los
beneficiar, y no debe ser recomendada.
El tratamiento de sntomas sexuales debe ser individual y debe estar basado en una
cuidadosa evaluacin psiquitrica y psicodinmica.
1. Terapia conductual
El terapeuta parte de la idea de que la conducta disfuncional fue aprendida.
El tratamiento es una desensibilizacin sistemtica, donde se establece una jerarqua de
situaciones que provocan ansiedad que van de las menos temidas (un beso) a la ms
tenida (el coito).

19

Una variante de esta terapia es la participacin de la pareja sexual del paciente en el

programa de desensibilizacin.
2. Terapia conductual sexual breve
Los pacientes que son beneficiados con terapias sexuales breves, generalmente sufren de
un leve trastorno de ansiedad, en el contexto de una personalidad saludable y una relacin
de pareja razonablemente gratificante. Pero en pacientes cuyos problemas sexuales estn
asociados a un severo trastorno del carcter, la terapia breve no los beneficiar, y no debe
ser recomendada.
La terapia psicosexual consiste en ejercicios conductuales que eliminan la resistencia a
practicar los ejercicios con psicoterapia dinmica, en donde se exploran temas como los
intensos sentimientos de culpa acerca del placer sexual o transferencias parentales a la
pareja
La terapia conductual sexual breve tiene probabilidades altas de xito si: hay motivacin,
no hay patologa seria, se est razonablemente satisfecho con la relacin, la disfuncin se
centra la ansiedad de rendimiento, y se relaciona a la fase del orgasmo. No son adecuados
para esta terapia: pacientes con patologa severa, serios sndromes del eje I, parejas con
patrones resistentes de disociacin patolgica y sentimientos crnicos de resentimiento y
amargura. Es necesario descartar causas orgnicas, especialmente en desrdenes de
ereccin. Se puede requerir terapia marital para aclarar problemas bsicos de la relacin,
luego de lo cual se puede hacer terapia sexual.
La terapia conductual sexual breve soluciona los problemas relacionados con el orgasmo
(en parejas sin psicopatologa seria asociada), por lo que no es necesaria una comprensin
psicodinmica. En cambio los desrdenes de deseo y excitacin estn anclados en factores
psicopatolgicos ms profundos.

3. Terapia sexual en pareja

El fundamento de este tipo de terapia es el concepto de unidad conyugal, porque cuando
en uno de los dos miembros hay disfunciones puede implicar que hay otras reas de
malentendimiento en el matrimonio.
El tratamiento es a corto plazo y sigue una orientacin conductual, pues el terapeuta
refleja la situacin que ve, en vez de interpretar las dinmicas subyacentes.
Se puede requerir terapia marital para aclarar problemas bsicos de la relacin, luego de
lo cual se puede hacer terapia sexual.
La disfuncin ms comn entre parejas es la discrepancia del deseo sexual, donde slo la
mitad se mejora con terapia. Esto hace notar la importancia de combinarlo con enfoques
dinmicos.
4. Terapia sexual de orientacin analtica

Muchos pacientes se dan cuenta que necesitan una terapia de largo plazo cuando intentan
mtodos ms cortos y no funcionan.
Las terapias ms extensas permiten ganar ms firmeza en las relaciones objetales internas,
ya que el terapeuta contiene las identificaciones proyectivas de ambos esposos.
Aqu, est la idea de aadir a lo conductual la concepcin psicodinmica.

20

5.- Las Parafilias

El trmino parafilia procede del griego: para = al lado de y filia = amor Es decir, al
lado del amor. La parafilia (que agrupa a los trastornos psicosexuales o trastornos de la
inclinacin sexual) se refiere a experiencias individuales que involucran objetos o actividades
pocos usuales para obtener satisfaccin sexual. Sinnimos usados en clasificaciones anteriores
son desviaciones sexuales o perversiones sexuales.
La parafilia puede aparecer de forma individual o combinarse en parafilias mltiples.
El DSM IV, se define a las parafilias como un "espectro de severidad", donde en las
formas mas leves los pacientes estn afligidos con sus necesidades paraflicas y no actan de
acuerdo a ellas; en casos moderados los pacientes trasladan sus necesidades en accin, pero solo
en forma ocasional; y en casos severos los pacientes realizan continuamente sus necesidades
paraflicas.
En el DSM IV, el trmino se restringe a situaciones que involucran objetos no humanos,
que la humillacin o el dolor se inflinge a uno o al compaero, o que involucra a nios o adultos
sin su consentimiento.
En la comprensin psicoanaltica se puede observar que el trmino utilizado para hablar
de parafilias, es el de perversiones.
Freud defini lo perverso de acuerdo a 3 criterios:
1. Se centra en regiones no genitales
2. No prevalece la actividad sexual genital con un miembro del sexo opuesto
3. Tiende a ser una prctica exclusiva individual.
Freud define la neurosis como el negativo de la perversin: sntomas neurticos son
fantasas perversas des-sexualizadas.
Freud crea que estos desrdenes ilustrabna como objetos instintivos estaban divorciados
unos de otros. Defini las perversiones en contraposicin con la neurosis: Los sntomas
neurticos representan la transformacin de fantasas perversas reprimidas. En las perversiones,
la fantasa se hace conciente y se expresa directamente como una actividad placentera
egosintnica. En esta visin clsica, las perversiones pueden ser fijaciones o regresiones a formas
infantiles de sexualidad que persisten en la vida adulta. Alguna reticencia de experiencias
infantiles se conserva en la conciencia y es el portador de toda la sexualidad infantil en el proceso
de desplazamiento. Un acto perverso se fija y ritualiza como la nica ruta al orgasmo genital.
Freud tambin menciona el hecho observado que toda perversin activa, va acompaada de una
pasiva. (ej. El sdico tiene una parte masoquista).
Desde Freud las actitudes hacia la sexualidad han cambiado, siendo normal una
variedad de comportamientos sexuales. As, la homosexualidad y las relaciones anales ya no son
consideradas perversas. Los autores psicoanalticos creen que hay un perverso latente en cada
uno de nosotros, por lo que se ha aceptado ms la sexualidad perversa.
Segn Fenichel, el factor decisivo que previene al orgasmo hacia el curso genital
convencional, es la ansiedad de castracin. Por lo tanto, las perversiones serviran como una
funcin negadora de la castracin.
Para Stoller, la actividad perversa es como la forma ertica del odio, pero slo es
perverso cuando el acto ertico busca evitar una relacin larga y emocionalmente ntima con otra
persona. La esencia de la perversin es un trauma infantil transformado en un triunfo adulto.
21

Los pacientes conducen sus fantasas de la humillacin y trauma infantil causado por sus padres.
Su mtodo de venganza es deshumanizar y humillar a su compaero durante el acto perverso de
su fantasa.
Para Kohut, la actividad perversa envuelve un desesperado intento de restaurar la
integridad y cohesividad del self en la ausencia de objetos del self empticos, dados por otros.
La actividad sexual o la fantasa pueden ayudar al paciente sentirse vivo e intacto cuando se ve
amenazado por la separacin y el abandono.
McDougall las fantasas perversas se encuentran regularmente en el comportamiento
sexual adulto, pero causa menos problemas porque no es compulsivo. Ella sugiere el trmino
neosexualidad.
Tambin ha notado un profundo miedo de perder la identidad, tras una actividad perversa;
ciertas prcticas perversas o objetos sexuales, se convierten en una droga que el paciente usa para
medicar la sensacin de muerte interior, o desintegracin del self.
Se crea que la perversin en las mujeres era mucho menos, sin embargo esto es
discutible, ya que las perversiones pueden estar mucho ms ocultas, expresadas en la relacin con
sus hijos, etc.
Epidemiologa
Son condiciones poco frecuentes, pero muy llamativas. Esto las diferencia de las
disfunciones sexuales que son mucho ms prevalentes.
En general son ms frecuentes en el sexo masculino y tiende a aparecer en edades
tempranas, el 50% debuta antes de los 18 aos de edad y tiende a declinar despus de los 25,
siendo extremadamente raras despus de los 50 aos.
Prevalencia
A excepcin del masoquismo sexual, en el que la relacin segn sexo es de 20 varones a 1
mujer, las otras parafilias prcticamente no se diagnostican nunca en las mujeres. Las alteraciones
que ms se observan son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el
sadismo sexual se observan con mucha frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos
que presentan parafilias estn casados.
Las alteraciones de personalidad son frecuentes, tambin pueden aparecer sntomas
tpicos de depresin.
Diagnstico diferencial
1. Uso de fantasas o comportamientos sexuales no patolgicos o de los objetos como estmulo
para la excitacin sexual.
2. Retraso mental
3. Demencia
4. Cambios de personalidad debido a una enfermedad mdica
5. Intoxicacin por sustancia
6. Episodio manaco
7. Esquizofrenia

22

* En los anteriores la capacidad de juicio puede estar disminuida lo cual en raras ocasiones puede
llevar a un comportamiento sexual inusual.
Psicodinmica:
En relacin a la etiologa, es importante considerar que las perversiones manifiestan una
fijacin a tempranas formas pregenitales de gratificacin. La regresin a puntos de fijacin es por
lo general evidente y suelen demostrarse desde la infancia como una inclinacin hacia la
gratificacin que implica su etapa de fijacin. Pueden existir desde entonces exacerbaciones,
remisiones y ocasionalmente puede darse un largo intervalo entre las experiencias infantiles de
fijacin y las manifestaciones de la perversin en la posterior vida adulta.
No solamente las pulsiones sexuales infantiles no se han modificado, sino que los
mecanismos de defensa que podran haberlas transformado en sntomas neurticos tampoco han
funcionado como tales; por lo tanto, lo ms importante en las perversiones es el proceso de
fijacin ms que el de regresin, es decir, son un trastorno en la maduracin de los impulsos.
Tambin se piensa que las perversiones podran ser formaciones defensivas, donde los
elementos sexuales infantiles pasaran por el complejo de Edipo, que los desviara. Este
fragmento infantil, sobre el cual es desplazado el placer primitivo, debe tener una relacin
especial con el yo para poder escapar a la represin; de esta manera, el yo toma como propia una
porcin del instinto y autoriza su expresin conciente, mientras que el resto sufre la represin. La
perversin no slo representa una defensa contra la ansiedad de castracin, sino contra los
sentimientos de culpa: el miedo a la castracin proviene del impulso de penetrar en la vagina de
la madre que est ocupada por el pene paterno, donde los deseos pasivo-femeninos en relacin a
este pene implican el peligro de castracin, que depende de los impulsos oral-sdicos.
La razn de preferir una parafilia u otra no se sabe, y muchas veces diferentes parafilias
coexisten en la misma persona. Se han observado parafilias en pacientes psicticos, con
desrdenes de personalidad, y en pacientes neurticos relativamente intactos. La sexualidad
polimorfa perversa se ha observado frecuentemente en personas borderline. Las parafilias que
incluyen crueldad hacia otros se relacionan con trastornos de personalidad antisocial. Es
necesario ver cmo la perversin interacta con la estructura de personalidad. Por ejemplo, un
paciente con estructura neurtica usa la parafilia para facilitar la potencia genital, en cambio
pacientes cercanos a lo psictico usan la misma actividad para defenderse de una sensacin de
disolucin del self.
Clasificacin de las Parafilias:
1.- Exhibicionismo y Voyerismo:
Descripcin
Exhibicionista:
Desviacin sexual donde el alardear de s mismo se convierte en el fin en s y en la fuente
de gratificacin sensual. La caracterstica tpica de los exhibicionistas es que muestran sus
genitales para que, en reciprocidad, les sean enseados los de la persona atacada. Se distingue
porque, en vez de preparar al fin sexual normal, lo reprime.

23

Se obtiene excitacin al mostrar los genitales en lugares pblicos a personas que, por lo
general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y la
forzosidad de la observacin de sus genitales. La excitacin ocurre al anticiparse mentalmente la
situacin, y el orgasmo es producido por la masturbacin.
Generalmente esta conducta comienza en la adolescencia, con prevalencia entre los 20 y
30 aos de edad; en la mayora de los casos, esta conducta es de carcter compulsivo. La
personalidad del exhibicionista es de ser un sujeto tmido, retrado y dependiente, con dificultad
en habilidades sociales y heterosexuales. Esta conducta puede darse en hombres mayores,
solitarios, sin pareja o abandonados por stas, generalmente debido a problemas de impotencia.
Se da casi exclusivamente en hombres. El exhibicionista masculino es tmido, taciturno,
sumiso, carece de agresividad normal y posee sentimientos de incapacidad o inseguridad. Por lo
general son inmaduros, y probablemente criados en familias con actitudes puritanas y reglas
rgidas sobre el sexo, con madre poderosa y absorbente.
En su mayora el exhibicionista est casado, pero sus relaciones sexuales son defectuosas,
creando dudas y temores de su masculinidad, juzgndose dbil sexual.
Es comn que un exhibicionista, aunque sea sorprendido por la justicia, reincida una y
otra vez en su conducta.
Voyeurismo
Tambin llamado escopofilia. Puede considerarse como la forma sexualizada de la
curiosidad, convirtindose esta curiosidad como fin en s. La contemplacin constituye una
perversin cuando se limita exclusivamente a los genitales, cuando aparece ligada al vencimiento
de la repugnancia, o cuando en vez de preparar el fin sexual lo reprime.
Es la obtencin de excitacin sexual al observar en forma oculta y sin el consentimiento
de las victimas, quienes estn desnudas o realizando alguna actividad sexual. Tal acto
frecuentemente va asociado a la masturbacin, pero no hay realizacin de acto sexual posterior a
dicha conducta. El voyeurismo adquiere carcter compulsivo, puede ser pasajero pero
frecuentemente es de curso crnico.
Esta conducta es predominante en hombres generalmente heterosexuales. La personalidad
de los voyeuristas parece no mostrar rasgos patolgicos, pero coinciden con hombres tmidos
durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones heterosexuales.
El voyeurismo grave es slo practicado por hombres y el voyeurismo encubierto es ms
precticado por las mujeres.
Para los conductuales, esta desviacin sexual por lo general comienza en la adolescencia
y su inicio va asociado a la excitacin sexual despus de la observacin, tal vez, casual de una
mujer desnuda, una pareja durante el acto sexual, etc.. Posteriormente el sujeto asocia las
fantasas con la masturbacin, condicionando la excitacin sexual
Criterios:
Exhibicionismo
A. Durante un perodo de por lo menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposicin de los
propios genitales a un extrao que no lo espera.

24

B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar

clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del sujeto.

Voyeurismo
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar
ocultamente a personas desnudas, desnudndose o que se encuentran en plena actividad
sexual.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo
Dinamismos
Al exponer pblicamente sus genitales a mujeres desconocidas, el exhibicionista se
reasegura a s mismo que no esta castrado. La reaccin de shock que esta actividad produce le
ayuda a lidiar con la ansiedad de castracin y le da la sensacin de poder sobre el sexo opuesto.
Adems al exhibir sus genitales el hombre reafirma algn sentido positivo de seguridad e
identidad masculina. Frecuentemente estos hombres revelan una profunda inseguridad acerca de
su masculinidad. Adems de una ansiedad de castracin, los exhibicionista creen que no pueden
impactar a nadie en su familia, por lo que deben realizar medidas extraordinarias para que sean
notados. Stoller ha propuesto que el acto exhibicionista sigue a una situacin en que la persona se
ha sentido humillada por una mujer, de lo cual toma venganza sobresaltando a mujeres extraas.
Adems, el mostrar sus genitales le asegura su identidad masculina. Segn Mitchell, los
exhibicionistas sienten que no han importado a nadie en la familia.
Generalmente, se produce por el conjunto de cinco factores:
- Predominio de las pulsiones infantiles en la forma de seduccin,
- Lucha contra la castracin por la evitacin del coito y la imposicin de los genitales,
- Intencin de combatir la castracin en el momento que la mujer muestre su pene,
- Defensa contra los impulsos homosexuales y
- Autocontemplacin narcisista en la identificacin con el observador
En el otro lado del exhibicionista, el voyerista tambin viola la privacidad de una mujer
extraa, obteniendo un triunfo agresivo, pero secreto sobre el sexo femenino. Fenichel une el
voyerismo a una fijacin en la escena primaria, en la cual el nio ha sido testigo o a escuchado a
sus padres. Esta experiencia traumtica temprana puede aumentar la ansiedad de castracin y
llevarlo, en la adultez a revivir la escena una y otra vez. Tambin se postula un componente
agresivo al mirar, conceptualizado como un desplazamiento culpa-evitativo del deseo de destruir
directamente a la mujer.
Se origina en la necesidad del sujeto de revivir la observacin de los genitales o el coito
paterno para lograr un control sobre stos; adems, consigue la evidencia de que no es castigado
con la castracin debido a la contemplacin. Representa un desafo para el super yo, porque
intenta evitar el sentimiento de culpa. Evita la dependencia frente al objeto sexual y las
implicaciones de esta, adems de expresar el odio hacia el objeto

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Los exhibicionistas y voyersitas capturan una cualidad esencial y tpica de todas las
perversiones: una dialctica entre la superficie y la profundidad, entre lo visible y lo
secreto y entre lo disponible y lo oculto.

2. Sadismo y Masoquismo:
Descripcin:
Masoquismo sexual
Se analiza en conjunto con el sadismo, como una tendencia a causar dolor al objeto sexual
o a ser maltratado por l. Su nombre deriva del novelista austraco Leopold von Sacher-Masoch,
quien narra sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francs Marques de
Sade, quien tambin cuenta sus historias sexuales.
Algunos autores las describen como 2 formas expresivas del mismo fin, placer por el
dolor, en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). Por lo tanto aqu el dolor es el
fin en s mismo, tanto el emitirlo como el recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa
generada por el sexo, donde es un requisito q el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de
placer.
Generalmente estas conductas comienzan en la adolescencia y tienen curso crnico.
Para muchos sexlogos, los masoquistas no es que deseen sufrir, sino que desean hacer
significativa su resignacin hacia su compaero y su sumisin hacia el maltrato fsico y mental.
La algolagnia activa o pasiva (nombre que denota el placer del dolor), puede hallarse
fcilmente en el sujeto normal. Por ejemplo, la sexualidad de la mayor parte de los hombres
muestra una mezcla de agresin y de tendencia a dominar y, a veces, est asociado a una
personalidad antisocial.
Segn algunos estudios, el masoquismo se da con mayor frecuencia en mujeres que en
hombres, y el conjunto de estas dos conductas se puede asociar a fetichismo y fetichismo
transvestista. El sadismo, por el contrario se da mayormente en los hombres.
Tipos:
Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a los dems lo que teme que le
hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de castracin y a los impulsos fanticos que dirige hacia los
otros. La finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo perdone, para liberarse de la
culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y narcisista.
Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del Eros y el Thanatos, con la
desviacin del ltimo, que se expresa sin la modificacin de la lbido.
Masoquismo: evitacin del dolor temido a la castracin gracias al sufrimiento real, debido a
experiencias que hayan unido el placer al dolor, creencia que la autocastracin sustituye la
castracin verdadera, anticipacin del dao esperado para poder controlarlo y la sumisin como
medio inconsciente para obtener la proteccin del padre.

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Masoquismo femenino: el deseo de ser amada por el padre se expresa en la fantasa de ser
castigada por l, originada en los estados precoces del Edipo. Tiene dos finalidades, la de
desplazar al exterior el dao que teme del pene "malo" que ha introyectado y la de que ste
destruya lo malo que hay en su interior, contrarrestando la accin de los objetos peligrosos que
han sido incoporados.
Masoquismo moral: existe un sentimiento inccte de culpa, que motiva la bsqueda de sufrimiento
y el efecto llamado "reaccin teraputica negativa" (oposicin al cambio). El masoquismo
procede del yo, que pide ser castigado por el supery, el padre, o por elementos externos.
Etiologa conductual
La conducta masoquista se desarrollara por actitud de vergenza y disgusto hacia las
relaciones heterosexuales normales, empleando dolor y autocastigo para lavar su culpa por deseos
sexuales; una causa del sadismo o crueldad sexual puede ser enseada conciente o incctemente.
Criterios:
Masoquismo sexual
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, hay fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no
simulado) de ser humillado, pegado, atado, o cualquier otra forma de sufrimiento.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Sadismo sexual
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no
simulados) en los que el sufrimiento psicolgico o fsico (incluyendo la humillacin) de
la vctima es sexualmente excitante para el individuo.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Dinamismos:
Las personas que requieren de fantasas o acciones sdicas para obtener gratificacin
sexual, comnmente estn inconscientemente tratando de revertir un escenario infantil en el cual
fueron vctimas de maltrato fsico o abuso sexual. Al someter a otros a lo que ellos vivieron
obtienen venganza y una sensacin de poder sobre el trauma infantil. Los pacientes masoquistas,
que requieren humillacin o incluso dolor para obtener placer sexual, pueden estar tambin
repitiendo experiencias de abuso en la infancia. Se cree que los masoquistas hacen un sacrificio
aceptando un mal menor en vez de la castracin. Tambin pueden estar firmemente
convencidos que merecen el castigo por sus deseos sdicos. En algunos casos los pacientes se
defienden en contra de la angustia de separacin al someterse a abusos.

27

En el comportamiento masoquista hay un esfuerzo por restaurar una sensacin de alivio y

de cohesin del self. Sin embargo, la destruccin del self, es experienciada por el paciente como
restaurativas del self.
Algunos autores postulan que los pacientes masoquistas organizan sus vidas para
encontrarse con las necesidades de sus padres. Y como resultado, su experiencia interna de
afectividad se convierte en remota e inviable porque a sido sacrificada para el servicio de sus
padres.
3. Fetichismo
Descripcin
Por fetichismo se entiende la perversin sexual, dentro de la cual el impulso sexual se
dirige hacia un objeto inanimado tangible y manejable. Algunas veces el objeto es una prenda
ntimamente en contacto con la piel y en otras ocasiones, son partes inanimadas del cuerpo
femenino.
La excitacin sexual al observar o manipular objetos inanimados, por lo general va
acompaada de la masturbacin. El acto sexual se transfiere al objeto, ntimamente ligado al
cuerpo.
Se distinguen varias graduaciones para el fetichismo, que van desde la simple preferencia
por el objeto fetiche dentro del acto sexual, hasta la completa sustitucin del compaero por el
fetiche.
El fetichismo posiblemente se asociara a dos patrones: la cleptomana, o robo compulsivo
de objetos con valor simblico y gratificacin sexual consecuente; y la piromana o deseo
compulsivo de prender fuego con implicaciones sexuales, donde la excitacin y gratificacin se
obtiene al observar las primeras etapas de compulsin, que derivan en un sentimiento de culpa
despus del orgasmo.
En el fetichismo atenuado se produce la sobrevaloracin de ciertos atributos fsicos que
son especialmente deseados, o que son condicin indispensable para el acto. En el fetichismo se
produce una prdida del inters por los genitales hasta llegar, en los casos ms graves, al
desinters por la persona que se convierte slo en el vehculo del fetiche. En el fetichismo
profundo ya slo interesa el objeto, obteniendo el orgasmo por la manipulacin de ste, sin la
necesidad de portadora.
Caractersticas personales y sociales del sujeto
Parece constituir una condicin previa, la disminucin del impulso hacia el fin sexual
normal, por ejemplo, la debilidad funcional del aparato sexual.
En su mayora el fetichista es hombre y heterosexual, y muchas de sus fantasas son sadomasoquistas. Un gran nmero de fetichistas son dbiles mentales, de inteligencia subnormal o
psicticos, que en este caso, actan en torno a la frustracin, la ira, la soledad y la desesperanza.
Los fetichistas desarrollan sus actividades en forma solitaria, siendo la expresin ms
socialmente inadaptada, la instancia en que roban sus fetiches.
Dinamismos:
Para obtener una elevacin sexual, los fetichistas requieren del uso de un objeto
inanimado (ropa interior de mujer, zapatos o una parte no genital del cuerpo). Freud explic
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originalmente el fetichismo como un estancamiento de la ansiedad de castracin. El objeto

elegido como fetiche, representa simblicamente el pene femenino, un desplazamiento que
ayuda al fetichista a sobreponerse a la angustia de castracin. (Teniendo presente que para el
hombre el darse cuenta de los genitales femeninos le produce angustia de perder sus propios
genitales).
En la mente del fetichista coexisten dos ideas contradictorias: negar la castracin y
afirmar la castracin. El fetiche representa a ambas.
Segn Greenacre el origen se encuentra en problemas pregenitales tempranos. Es as,
como debido a problemas severos en la relacin madre- hijo, el nio es incapaz de ser calmado
por la madre o el objeto transicional. Para experienciar la integridad del cuerpo necesita un
fetiche. Esta perturbacin pregenital temprana, se reactiva despus cuando el nio o adulto se
preocupa de su integridad genital. En esencia, Greenacre ve al fetiche como un objeto
transicional.
Lo que aparece como una intensa necesidad sexual por un objeto fetiche, refleja una
ansiedad severa acerca de la propia sensacin de self.
La eleccin del fetiche se demuestra por dos causas. Por una parte se trata de la influencia
continuada de una intimidacin sexual experimentada desde la infancia, por otro lado, de una
asociacin de ideas simblicas e inconcientes por parte del sujeto (1). Se trata de una eleccin
cuya funcin es la de impedir el intenso temor a la castracin ya que el fetiche representa el
rgano sexual, negando con ello la existencia del ser castrado (2). Por la intolerancia a estos
seres, tampoco puede sentir atraccin o deseos erticos hacia ellos. La funcin del fetiche es la
proteccin de la madre contra los ataques sdicos, el alivio de la ansiedad de castracin y la
satisfaccin de los deseos orales hacia el pene del padre.
Criterios
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
C. Los fetiches no deben ser nicamente artculos de vestir femeninos como los utilizados
para transvertirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseados con el propsito de
estimular los genitales.
Tratamiento Conductual
La mayora de los tratamientos que ha tenido xito en la extincin de la conducta
fetichista han estado basados en los principios del aprendizaje. Una de estas terapias es la
aversiva, en la que se relaciona la imagen del fetiche con estmulos desagradables fsicos, como
el shock elctrico, o internos, como la sensacin de vergenza.
4.- Pedofilia:
Descripcin

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Se trata de un tipo de perversin donde slo se encuentra perturbado el objeto de la

tendencia sexual, donde es reemplazado por otro antinatural. Es la presencia de fantasas o
conductas que implican actividad sexual entre un adulto y un nio. El sujeto debe presentar por al
menos seis meses, deseos sexuales intenso y recurrentes hacia menores de trece aos. Puede
darse de diferentes formas: en relacin a la orientacin, puede ser de tipo heterosexual,
homosexual o ambas; en relacin a objeto, ste puede ser exclusivamente pedoflico o no.
Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo hasta la penetracin. El
adulto suele ganarse la confianza y el cario del nio y, por lo general, es alguien conocido o
familiar.
Se distinguen dos variantes en la pedofilia: la sentimental homoertica y la agresiva
heterosexual. Los sentimentales homoerticos tienen poco o ningn inters por las mujeres, toda
su capacidad sexual se concentra en los nios, concretndose bajo la forma de caricias que le
provocan el orgasmo. Los agresivos heterosexuales intentan satisfacer sus impulsos con nias,
con mtodos que van desde la seduccin a la violencia, terminando (muy pocas veces) en
homicidio sdico-criminal.
Caractersticas personales y sociales del sujeto
En su mayora los pedoflicos son hombres, menos agresivos que los violadores; muchos
de ellos son alcohlicos o psicticos de mente torpe o asociales, y su edad flucta entre los 30 y
40 aos; generalmente, de fuertes convicciones religiosas. En general, son hombres dbiles,
inmaduros, solitarios y llenos de culpa.
La personalidad del agresor de mediana o mayor edad es de un individuo solitario y con
dificultad para establecer relaciones heterosexuales normales, suele tener baja autoestima, con
pocos recursos para enfrentar situaciones de stress y frecuentemente abusa del alcohol y/o
sustancias
Criterios:
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con nios
prepberes o nios algo mayores (generalmente de 13 aos o menos).
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
C. La persona tiene al menos 16 aos y es por lo menos 5 aos mayor que el nio o los nios
del criterio A.
Especificar si:
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Especificar si:
Se limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo (atraccin slo por los nios)
Tipo no exclusivo
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Etiologa Conductual
Poco se sabe de las causas, pero se dice que una de ellas es el aprendizaje de actitudes
negativas hacia el sexo, como experiencias de abuso sexual durante la niez, sentimientos de
inseguridad y autoestima baja, con dificultad en relaciones personales, etc; lo que facilita la
relacin adulto-nio. En cuanto al condicionamiento, ste no se extingue por condiciones
gratificante.
Dinamismos:
Segn la visin clsica (Fenichel y Freud) la pedofilia representa una eleccin de objeto
narcisita, ya que se ve al nio como una imagen de s mismo cuando nio. Tambin se han visto
como individuos dbiles e impotentes que ven a los nios como objetos sexuales porque ofrecen
menos resistencia o crean menos ansiedad que los adultos.
En la prctica clnica, muchos pedofilos sufren de un carcter narcisista patolgico,
incluyendo variantes psicopticas del trastorno de personalidad narcisista.
La actividad sexual con nios prepberes puede reafirmar la frgil autoestima del
pedfilo. La actividad sexual con los nios envuelve la fantasa inconsciente de fusin con un
objeto ideal o la restauracin de un self juvenilmente idealizado.
Cuando la actividad pedofilica ocurre en conjuncin con un trastorno de personalidad
narcisista, con caractersticas antisociales severas o como parte de una estructura psicoptica, los
determinantes inconscientes del comportamiento pueden estar muy ligados a la dinmica del
sadismo.
Los pedfilos muchas veces han sido vctimas de abuso sexual en la infancia, por lo que
un sentimiento de triunfo y poder acompaa su transformacin del trauma pasivo en una activa
victimizacin. La conquista sexual de un nio es la herramienta de venganza. El poder y agresin
tambin se ve en pedfilos que tienen relaciones incestuosas. Comnmente sienten que no son
queridos por sus esposas y elicitan respuestas de cuidado de parte de sus hijos ponindose a s
mismos como vctimas. Es as, como el hombre se siente poco querido por su seora, esto genera
fuertes sentimientos de hostilidad hacia ella por lo que piensa que su pene es un arma para usar
como venganza en contra de su mujer. Tambin los sentimientos de rabia intensa producen
ereccin.
El pedoflico no se acerca a los adultos debido a que teme ser castrado por ellos, que son
representantes de sus padres, hacia los que dirige sus impulsos incestuosos.
El pedfilo se identifica con su madre y se relaciona con los nios de la misma manera
como fantasea que debiera ser su relacin con ella, por ese motivo es que elige a nios que
puedan representarlo a l mismo. El temor a la castracin intensifica su narcisismo, por la
necesidad de protegerse a s mismo.
Tratamiento Conductual

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En algunos casos de pedofilia resulta beneficiosa la tcnica de la desensibilizacin

encubierta, en la que se asocian los factores estimulantes para el sujeto con situaciones aversivas
que resultaran de la expresin de sus impulsos; al avanzar el tratamiento se entrena a los
pacientes para que imaginen la atraccin por mujeres adultas. Frecuentemente se observa una
disminucin de la atraccin hacia las nias y una disminucin an mayor en la ansiedad
producida por las mujeres.
5. Travestismo o Fetichismo Travestista.
Descripcin
Se limita al uso de ropas del sexo opuesto. Se refiere a hombres heterosexuales con
fuertes impulsos y fantasas de vestirse con ropas femeninas para excitarse, agregado al coito o
masturbacin. Es una condicin que puede iniciarse en la niez o adolescencia y tambin con el
paso del tiempo. A veces, el uso de las ropas es constante y puede existir una prenda predilecta.
Los transvestistas experimentan placer y relajamiento al portar ropas del sexo opuesto y
manifiestan fruicin por la sensacin fsica de la ropa y por mirarse al espejo. Le permite al
hombre expresar su lado sensual, delicado, gracioso, fino, suave y tierno.
Este trastorno se debe diferenciar del fetichismo simple, porque aqu los objetos fetiches
se usan para crear la apariencia de una persona del sexo opuesto. Adems ste se diferencia del
transexual por su clara asociacin con la excitacin sexual y su fuerte deseo de quitarse la ropa
una vez que se alcanza el orgasmo y la excitacin sexual declina.
Criterios:
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un
varn heterosexual.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad
sexuales.
Etiologa Conductual
Al comenzar la niez, esta conducta puede ser causada por el rechazo manifestado por lo
progenitores por el sexo del hijo. En ocasiones se inicia durante la adolescencia, poca en la que
no se desarrolla por el rechazo de los padres y se efecta lejos de la vista de los dems
Dinamismos:
El hombre que se viste como mujer para crear excitacin sexual en l mismo. Segn una
comprensin psicoanaltica, los travestis son personas que cuando nio necesitaron imaginar que
su madre posea pene, como una forma de sobreponerse a su angustia de castracin. Es as, como
estas personas se puede observar una identificacin con la madre flica, como una forma de
evitar la ansiedad. Siempre son heterosexuales, pero su sexualidad suele estar inhibida.
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En un nivel ms primario, el nio pequeo puede identificarse con su madre para evadir la
angustia de castracin. El darse cuenta de las diferencias genitales entre l y su madre puede
activar la ansiedad de perderla porque son individuos separados.
El trabajo clnico con el travestismo, revela que cuando estn vestidos en forma
cruzada, comnmente experimentan un grado de fusin con un objeto maternal intrapsquico.
Esto los reasegura de que no estn en peligro de perder la presencia de la madre calmante.
6.- Otras parafilias
6.1 Zoofilia
Descripcin: Se considera zoofilia cuando se encuentra perturbado el objeto sexual de la
tendencia sexual hacia los animales, siendo stos el fin especfico de su motivacin sexual.
Caractersticas personales y sociales del sujeto: Pese a ser asociada generalmente a los enfermos
mentales, la experiencia aporta la evidencia de que en tales enfermos no se observan aberraciones
sexuales distintas que las que se observan en la poblacin general. Esta parafilia se puede
presentar en cualquier individuo, ya sea que desarrolle todas sus reas en forma normal o que
presente una total anormalidad.
6.2 Frotteurismo
Descripcin: Es la obtencin de placer exclusivo a travs del frotamiento de los rganos genitales
contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento, a veces utiliza las manos y
acaricia a su vctima, se realiza en lugares pblicos y concurridos. Esta conducta no es preludio
de actividad sexual; en su mayora, la masturbacin acompaa al recuerdo de tal situacin.
El frotteurismo suele ser pasajero con prevalencia entre los 15 y 20 aos de edad.
Caractersticas personales y sociales del sujeto: El frotteurista generalmente es una persona
pasiva y aislada.
Etiologa Conductual: La aparicin de esta conducta se asocia a la observacin de la misma
conducta en otras personas y la posterior imitacin.
Criterios:
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente
excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar o rozar una
persona en contra de su voluntad.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
6.3 Escatologa Telefnica
Hacer llamadas obscenas con la intencin de sorprender a otras personas. La excitacin y
tensin se inician antes de hacer la llamada y cuando logra un recepto describe sus obsesiones y
suele ir acompaado de actividad masturbatoria.

33

6.4 Necrofilia
Obsesin por conseguir gratificacin sexual de cadveres. En la mayora de las veces se
justifica el diagnstico de psicosis.
6.5 Parcialismo
Personas que centran toda su actividad sexual en una parte del cuerpo, excluyendo a todas
las dems. Estas partes se convierten en la nica gratificacin sexual y se evita o se es incapaz de
practicar el coito
6.6 Coprofilia (coprofaga y coprolalia)
Atraccin sexual al deseo de defecar sobre la pareja sexual, o que se defeque sobre uno
mismo. Una variacin de este trastorno es el de comer las heces (coprofagia), o repetir
compulsivamente palabras obscenas (coprolalia)
6.7 Urofilia
Obtencin de la satisfaccin sexual asociado al deseo de orinar sobre la pareja sexual, o ser
orinado por ella. ste trastorno puede ir acompaado de actividad masturbatoria, que consiste en
la insercin de objetos en la uretra, para obtener satisfaccin sexual.
6.8 Masturbacin (anormal)
La masturbacin es una actividad normal en todas las fases de la vida. La frecuencia vara
desde las 3 a 4 veces a la semana en la adolescencia, 1 o 2 veces semanales en la edad adulta, y 1
vez mensual en parejas casadas. La masturbacin es anormal cuando se convierte en el nico tipo
de actividad sexual de la vida adulta; cuando se hace con una frecuencia compulsiva, o cuando es
una tcnica sistemticamente preferida a la relacin sexual en pareja.
6.9 Hipoxifilia
Deseo de alcanzar un estado alterado de conciencia secundaria a la hipoxia, mientras se
experiencia el orgasmo. Se pueden usar sustancias para producir la hipoxia.
Tratamientos

Algunos datos importantes a considerar en parafilias:

Los pacientes con parafilia son especialmente difciles de tratar, pues los sntomas son
egosntonicos
Segn Freud es razonable asumir que la forma con que reaccionamos a los pacientes
perversos, es igual a la forma en que reaccionamos a nuestros propios impulsos perversos. Nos
llenamos de disgusto y ansiedad; y el impulso natural es a moralizar. Es as, como estos pacientes

34

provocan en el clnico: ansiedad, disgusto y desprecio. Otro aspecto de la contratransferencia, es

coludirse con el paciente y evadir el tema, hablando de otros aspectos de la vida.
Por ltimo, otra razn que dificulta el tratamiento de las personas que sufren de una
perversin, es la psicopatologa asociada. La fantasa y comportamiento perverso son en si
difciles de alterar, pero cuando la condicin del paciente se complica por una patologa del
carcter borderline, narcisista o antisocial, el pronostico es an peor.
La aproximacin psicodinmica es la ms adecuada, pero se deben tener metas modestas.
Las tcnicas conductuales no tienen xito a largo plazo. Tambin es comn la medicacin
antiandrgena. Sin embargo, tiene efectos secundarios y no alteran la desviacin sexual misma.
Ningn tratamiento por s solo es efectivo para todas las parafilias. Modelos integrativos incluyen
psicoterapia individual, psicoterapia dinmica grupal, reestructuramiento cognitivo,
reacondicionamiento conductual y prevencin de recadas.
Antes de empezar el tratamiento el paciente debe reconocer la responsabilidad por sus
actos y por el dao causado. Las metas del tratamiento incluyen el tratar su negacin, ayudarles a
desarrollar empata por sus vctimas, identificar y tratar la desviacin sexual, identificar los
dficit sociales, cambiar distorsiones cognitivas (estrategias de coping inadecuadas) y el
elaborar un plan de prevencin de recadas.

Tratamiento Psicoteraputico
Una terapia individual expresiva-apoyadora, con nfasis en lo expresivo, es el mtodo
ms comnmente preferible, pero las expectativas del terapeuta siempre deben ser modestas. Una
tarea teraputica es el integrar el comportamiento perverso con el sector central del
funcionamiento del paciente, para que sea dirigida al resto de la vida del paciente, ya que nunca
quieren enfocarse en la perversin o mencionan que no es un problema de ellos.
Los mejores pronsticos son cuando hay una organizacin ms alta, motivacin, cuando
los sntomas provocan angustia, y cuando hay curiosidad acerca del origen de los sntomas. El
paciente debe vencer su resistencia a formar una alianza teraputica para comprender sus
sntomas.
En casos de pedofilia en el contexto de incesto es recomendable una terapia familiar. La
madre evita la evidencia del incesto, stas normalmente fueron nias parentalizadas. Tienden a
casarse con hombres dependientes, pero debido a sentimientos crnicos de negligencia son
ambivalentes y suelen ser negligentes con sus maridos. As, el padre se acerca a uno de sus hijos
creando una segunda generacin de hijos parentalizados. La hija muchas veces defiende al padre
en la terapia familiar. En el caso del padre hay que centrarse en el aspecto emocional, ms que en
la sexualidad o perversin.
Voyeristas y exhibicionistas responden bien a psicoterapias dinmicas de grupo.
En el tratamiento, existe un dilema tico con estos pacientes, ya que en algunos lugares
hay leyes que requieren que el terapeuta rompa la confidencialidad, si aparecen conductas
pedofilicas en un tratamiento psiquitrico. Adems del problema legal y tico, estn los aspectos
contratransferenciales, ya que estas conductas causan gran desaprobacin. Pacientes muy
sensibles pueden detectar al terapeuta y acusarlo de ser duro y cruel, otros pueden ocupar esto
evadiendo el tema.
Tratamiento de hospital: Los pedfilos son los que ms se hospitalizan, seguidos de los
exhibicionistas que no pueden controlar su comportamiento. La contratransferencia tambin se da

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en hospitales, por ejemplo, hay un miedo de mirar al exhibicionista, el cual a veces est desnudo
en su pieza esperando a las enfermeras, actuando luego con indignacin.
En general, los pacientes con parafilias se niegan a discutir sus problemas en grupos o
comunidades. Algunos niegan el abuso o hacen como si les interesara cambiar, ya que es mejor
estar en el hospital que en prisin.
6.- Trastornos de Identidad Sexual
El DSM-IV define el trastorno de identidad sexual por dos componentes: la evidencia de
una identidad sexual cruzada fuerte y persistente y la evidencia de un malestar persistente
respecto al sexo asignado a uno mismo o a una sensacin de ineptitud para desarrollar el rol
genrico atribuido a ese sexo. Segn el DSM-IV no se puede establecer un diagnstico de
trastorno de identidad sexual cuando existe una enfermedad mdica concurrente intersexual, y
slo puede establecerse cuando existe evidencia de un malestar significativo o problemas de
funcionamiento social, ocupacional o de otras reas vitales.
La identidad de gnero es un estado psicolgico que refleja la sensacin personal de
saberse hombre o mujer. Se basa en actitudes determinadas culturalmente y en otros atributos
que usualmente van asociados a lo masculino y femenino.
El rol de gnero es el patrn de conducta externa que refleja el sentido ntimo de la
identidad de gnero. Es una declaracin pblica mediante la cual se comunica a los dems la
imagen de masculinidad frente a feminidad.
En circunstancias ideales, la identidad de gnero coincide con el rol de gnero. La
identidad y rol de gnero deben diferenciarse del sexo, que se limita estrictamente a las
caractersticas anatmicas y fisiolgicas.
La orientacin sexual es la tendencia de la respuesta ertica, tiene en cuenta la eleccin
individual de los objetos y la fantasa.
Epidemiologa
Hay una mayor vulnerabilidad masculina para sufrir un trastorno de identidad sexual.
Etiologa
a) Factores Biolgicos: en los mamferos, todos los fetos en un principio son femeninos. Al
desarrollarse, el feto se convierte en masculino slo cuando recibe andrgenos procedentes
del cromosoma Y, que es el responsable del desarrollo testicular. As, la condicin de varn y
la masculinidad dependen de los andrgenos fetales.
La conducta sexual de los animales inferiores depende de los esteroides sexuales, los que
influyen sobre la expresin de la conducta sexual en el hombre y la mujer madura, es decir, la
testosterona puede aumentar la libido y la agresividad femenina y los estrgenos pueden
disminuir la libido y agresividad en los hombres. Pero la masculinidad, feminidad y la

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identidad de gnero dependen, en mayor medida, de los acontecimientos postnatales que de la

organizacin hormonal prenatal.
b) Factores Psicosociales: Los nios desarrollan una identidad genrica en consonancia con el
sexo en el que son educados (tambin denominado sexo asignado). La formacin de la
identidad genrica se ve influida por la interaccin entre el temperamento del nio y las
cualidades y actitudes parentales. Existen distintos roles de gnero aceptados culturalmente,
los que son luego aprendidos.
Freud crey que los problemas de identidad genrica surgen a partir de los conflictos que
el nio vive en el seno del tringulo edpico.
El tipo de relacin madre-hijo durante los primeros aos de vida en de capital importancia
para el establecimiento de la identidad de gnero.
Diagnstico
El elemento esencial de estos trastornos es el malestar persistente y profundo que el
individuo experimenta con relacin a su sexo asignado, o el deseo de ser o la insistencia en que se
pertenece al otro sexo.
A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las
supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos:
1) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que se pertenece al otro sexo.
2) En los nios, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina, en las
nias, insistencia en llevar puesta slo ropa masculina.
3) Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a
pertenecer al otro sexo.
4) Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5) Preferencia marcada por los compaeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo
firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser
tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y sensaciones
tpicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimientos de inadecuacin en su rol.
C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, la laboral o de
otras reas importantes de la actividad individual.
-

Codificar segn la edad actual:

o Trastorno de Identidad sexual en nios
o Trastorno de Identidad sexual en adolescente o adultos.
Codificar (para individuos sexualmente maduros):
o Con atraccin sexual por los varones
o Con atraccin sexual por las mujeres
o Con atraccin sexual por ambos sexos
o Con atraccin sexual por ninguno.

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Manifestaciones clnicas
a) Nios: Las nias que padecen este trastorno suelen jugar con nios varones y se interesan
sobre todo por los deportes y los juegos muy activos. Los nios que sufren este trastorno
suelen interesarse por las actividades tradicionalmente consideradas femeninas.
b) Adolescente y adultos: Cuando padecen este trastorno manifiestan un claro deseo de
pertenecer al otro sexo o desean vivir o ser tratados como si fueran del otro sexo. Adems
desean adquirir caractersticas sexuales del sexo opuesto, por lo que solicitan procedimientos
mdicos o quirrgicos. Antiguamente se usaba el trmino transexual para describir a estar
personas.
c) Eleccin de objeto sexual: Los pacientes con trastorno de identidad de gnero pueden sentirse
sexualmente atrados por hombres, mujeres, por ambos sexos o por ninguno. En la mayora
de los casos no se consideran a as mismos como homosexuales. Como se consideran parte
del otro sexo, se sienten heterosexuales.
d) Trastorno de identidad de gnero sin especificar: aqu se insertan aquellos individuos que no
se ajustan a las caractersticas descritas para el trastorno de identidad sexual. Se citan tres
ejemplos:
- Pacientes con estados intersexuales y con disforia de gnero.
- Adultos con conductas travestistas relacionadas con episodios de estrs.
- Pacientes con obsesin persistente por la castracin o la penectoma, sin que exista deseos
de adquirir las caractersticas sexuales del otro sexo.
- Sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u otros rasgos
relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o femineidad.
- Malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por
sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados.
- Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.
Curso y pronstico
Depende de la edad de aparicin y de la intensidad de los sntomas.
La mayora de los nios con trastorno de la identidad sexual muestran con el tiempo
menos comportamientos tpicos del otro sexo, menos preocupacin por parte de los padres y
menos rechazo de los amigos. En la vida adulta tres cuartas partes afirma tener una orientacin
homosexual o bisexual, pero sin trastorno de la identidad sexual asociado. El resto afirma ser
heterosexual, tambin sin trastorno de la identidad sexual. En varones adultos se observan dos
evoluciones. El primero es una continuacin de este trastorno, que se inicio en la infancia o
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adolescencia. En la segunda, los signos ms evidentes de identificacin con el otro sexo aparecen
ms tarde y de manera ms gradual, su curso tiende a ser crnico, aunque se observan algunas
remisiones espontneas.

Trastornos asociados
En nios con trastorno de ansiedad por separacin y sntomas depresivos, en adolescentes
con depresin, ideacin e intentos suicidas. En adultos con sntomas de ansiedad y depresin. En
varones puede haber una historia de parafilias asociada y los trastornos de personalidad son ms
frecuentes en varones.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.

Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo

Fetichismo transvestista
Trastorno de identidad no especificado
Esquizofrenia

Tratamiento
Es complejo y rara vez consigue el objetivo de revertirlo. La mayora de estos pacientes
tienen ideas y valores fijos y no desean cambiar. En el caso de que inicien una psicoterapia, el
motivo ms frecuente es la depresin o la ansiedad que atribuyen a su condicin.
Normalmente son los padres los que solicitan atencin psiquitrica para los nios con
conductas propias del otro sexo.
Los adolescentes son pacientes difciles de tratar ya que en ellos coincide la crisis de
identidad normal con la confusin de su identidad de gnero.
En los adultos, el terapeuta establece el objetivo de ayudar al paciente a sentirse a gusto
con la identidad genrica deseada, no de crear un individuo con una identidad sexual
convencional.
a) Ciruga de reasignacin de sexo
b) Tratamiento hormonal: los valores biolgicos son tratados con estrgenos y las mujeres con
testosterona.
c) Tratamiento de estados intersexuales: por tratarse de alteraciones que se manifiestan en el
momento del nacimiento, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. La aparicin de los
genitales es ambigua, por lo que debe decidirse la asignacin sexual y el tipo de crianza que
se implementar.
d) Tratamiento del travestismo: se utiliza psicoterapia y farmacoterapia. La terapia permite
reconocer los factores de estrs que precipitan la conducta, para poder manejarlos y si es
posible, eliminarlos. Para esto se utilizan ansiolticos y antidepresivos.

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