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DE
PSICODIAGNSTICO
I. Introduccin
El tema del diagnstico es controversial a causa de varias razones, el costo, el encajonamiento
en un estereotipo o rotulo patolgico y porque se pierde de vista a la persona.
La tendencia a diagnosticar se debe al lenguaje comn al que se accede sin tener que describir
cada fenmeno ya que da cuenta de un conjunto de situaciones clnicas que se repiten en cada persona
de igual manera (a travs de los sntomas). La diferencia est en ciertos matices presentes y en la
historia de vida personal.
Lo importante es el uso de las categoras diagnsticas, ellas pueden ser bien o mal usadas, no
hay que desconsiderar a la persona.
En la orientacin psicoanaltica el diagnstico se hace a diferentes niveles o planos:
1. Diagnstico descriptivo:
Implica describir ndices clnicos que definen esa condicin clnica (como el DSM IV que hace
un listado). Este nivel enfoca a las personas desde distintos ejes o esferas de anlisis:
2. Diagnstico estructural:
Investiga la estructura de personalidad. Qu nivel de desarrollo tiene la persona en trminos de
si es un desarrollo ms o menos logrado. Y qu caracteriza a esa estructura, a nivel de funcionamiento
del Yo (manejo de angustias - defensas - capacidad de relacionarse con la realidad y de distinguir
realidad de fantasa). Tambin la identidad y su grado de desarrollo y de integracin o cohesin de
distintos aspectos del self de la persona. Hay tres niveles de desarrollo de la estructura de personalidad
que definen un funcionamiento particular:
- Neurtica: es la estructura ms sana, ms lograda, ms adaptada y ms evolucionada.
- Limtrofe
- Psictica
Ellas son independientes de la sintomatologa ya que puede que no hayan sntomas presentes y
el problema se site a nivel de la estructura de personalidad.
3. Diagnstico dinmico:
Investiga en los conflictos presentes en la situacin, los cuales tienen una raz inconsciente. El
conflicto implica una pugna entre dos tendencias. Adems del tipo de conflicto y en qu consiste,
aborda tambin las ansiedades.
4. Diagnstico gentico:
Investiga la gensis o historia de la problemtica, cul es el origen cronolgico del problema de
la persona (cundo nace el conflicto y en qu etapa).
II. Estructura de Personalidad
1. Cuadro resumen clasificacin de estructuras y Trastorno de PERSONALIDAD segn
Kernberg
Estructura de Personalidad
Criterios
Limtrofe alto
Limtrofe bajo
Psictico
Ausente
Ausente
Ausente
Juicio
realidad
de Mantenido
Mantenido
Avanzadas
Primitivas
Primitivas
Defensas
Neurtico
Trastornos
Obsesivo
de
compulsivo
personalidad
Masoquista
depresivo
Histrico
Sadomasoquista
Ciclotmico
Dependiente
Histrinico
Narcisista
Primitivas
Paranoide
Hipocondraco
Esquizotpico
Esquizoide
Limtrofe
Hipomanaco
Narcisismo
maligno
Antisocial
Neurosis de carcter
Se expresan en la corporalidad, son problemas orgnicos sin base biolgica ya que responden a
un conflicto interno. Los sntomas no son arbitrarios, tienen un sentido en funcin de algo (historia o
situacin vivida), tiene significado, es una manera simblica de expresar algo no conciente. Por eso la
persona padece el sntoma, pero no tanto, porque le es necesario para evitar, calmar o lograr algo, as,
tienen un fin ganancial o gratificacin de ello, la persona resuelve algo que es muy doloroso o difcil.
- Motor: parlisis, embarazos histricos, desmayos (desvanecimiento de origen emocional), crisis de
tipo epilptico (pero sin descontrol de esfnteres, con quejidos afectivos, la persona tiene algn grado
de conciencia, no est totalmente inconsciente), cefaleas, nauseas, dolores y contracturas.
- Sensitivos: sordera, mudez, ceguera, problemas de sensibilidad (hiperestesias o alestesias)
2) Sntomas disociativos
Se refieren a sntomas en terreno psquico ms que fsico. Indica ruptura de una unidad mental,
de la conciencia. Lo que se rompe es algo en la conciencia, la persona tiene sectores en su mente
separados unos de otros.
- Amnesias: olvidar un episodio o espacio de tiempo de su vida ms amplio, doloroso o traumtico.
Esto queda afuera de su conciencia, no lo tiene integrado por razones emocionales. Son reversibles.
- Fugas histricas: similares a las fugas epilpticas, la persona se desplaza a un lugar y reporta que
no sabe cmo lleg y qu hace ah. Pero para la persona histrica este lugar tiene un significado
emocional particular e importante (que tiene que ver con su pasado y con los modos de evadir la
situacin actual), adems ocurre en un momento especial. Tambin hay algn grado de recuerdo
fragmentario, flashes, imgenes cortas (a diferencia de las fugas epilpticas). Las fugas se
desencadenan repetinamente pero desde un estado de tensin o ansiedad.
3.) Distincin entre los sntomas de conversin y psicosomtico (Arrue)
El sntoma de conversin se considera una alteracin funcional de un rgano o de una parte del
cuerpo. Esta alteracin que constituye un substituto o la expresin simblica de un conflicto o de
algunos de sus componentes, el que a su vez, permanece icc.
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B) Rasgos histricos
Se habla de rasgos de personalidad cuando el sujeto tiene un modo habitual de funcionamiento,
y por lo tanto es egosintnica.
1. Rasgos histricos en general
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de forma an mas marcada, sin estar caracterizados por una gran emocionalidad en el sentido usual de la
palabra.
3. Emociones histricas
Presentan los llamados estallidos histricos, que son atraques de ira y furia extremos que luego
cesan y ellos sienten como si no hubieran sido sus sentimientos.
Sus juicios son lbiles y no estn enraizados en firmes convicciones, por lo que tales juicios e ideas
no los representan verdaderamente.
El afecto fcilmente desatado o excitado surge abruptamente a la conciencia como producto final
(organizacin, refinamiento e integracin rpidos e insuficientes del contenido mental
Otra caracterstica es la cantidad de afecto (alta)
Presentan inhibicin en ciertas reas de su vida (sexualidad).
Shapiro
El mundo subjetivo de la persona histrica es romntico y sentimental, es una actitud que satura las
ideas y juicios cotidianos. La gente histrica se inclina a un enfoque el prncipe encantado vendr y
todo andar muy bien, a un recuerdo nostlgico e idealizado de figuras y lugares del pasado y tiene
un enfoque sentimental del presente.
Por lo tanto el criterio romnico de los histricos tiene sus villanos y sus hroes. Lo imp es que
tienden a carecer de figuras o recuerdos que contengan las contradicciones y complicaciones que
suponen las referencias de la vida real. Los contenidos que predominan en la vida mental de estas
personas es los vvido, lo colorido, lo cargado emocionalmente y los emocionalmente excitante.
Los histricos no buscan, mas bien son golpeados por las cosas y lo que ven es precisamente eso: lo
vvido y colorido.
Otro rasgo histrico importante es la teatralidad y el histrionismo. Hay una calidad exagerada y
poco convincente de la emotividad. No parecen estar exagerando o teatralizando sus sentimientos en
un esfuerzo consciente para alcanzar un objetivo claro o producir algn efecto especfico. No estn
abiertamente conscientes de que estn actuando. A uno le da la impresin de que la persona es
llevada por su propia teatralidad.
Esta actitud hacia la realidad se ve en que los histricos son capaces de mirar sus sntomas, los
sntomas de conversin con desapasionamiento curioso o indiferencia (belle indiference). Los
sntomas dramticos de conversin ya no se ven frecuentemente, no obstante la actitud de
indiferencia o de que realmente no cuenta se presenta en muchas esferas de la vida del histrico.
Las personas histricas consideran sus propios estallidos emocionales de manera muy semejante a
como podran mirar los sntomas de conversin, es decir, no toman en cuenta el contenido de sus
explosiones como algo que sienten realmente, sino mas bien como algo que los visit, o que pas a
travs de ellos. Los pacientes reclaman de que sus estallidos no representan lo que realmente
sintieron, sino una fuerza ajena que toma posesin de su persona.
Por lo tanto los estallidos emocionales, esas abruptas descargas de afecto que ceden rpidamente y
son experimentados por el sujeto como si hubieran pasado a travs de l sin su mayor participacin,
son consecuentes con este estilo de funcionamiento y pueden existir slo en el contexto de tal estilo.
C) Dinmica de la histeria
La problemtica histrica tiene origen en una fijacin en la etapa edpica, la persona no pudo dejar
atrs y superar ese conflicto. Sigue viviendo activamente la dinmica edpica en su vida actual. Esto
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consiste en la bsqueda de una relacin ms exclusiva con el progenitor del sexo opuesto y en esa
bsqueda desea que el progenitor del mismo sexo quede afuera. Le molesta y frustra cuando esto no
ocurre (padre del mismo sexi impide la relacin con el que l/ella desea). No es un deseo erotizado
por el progenitor, sino que es la bsqueda de una relacin exclusiva, nica y especial sin la
interferencia de terceros.
Adems se sienten celosos de la relacin entre sus padres y resienten quedarse afuera de aquello
grato y bueno que ocurre entre los paps, y no participar de ello.
Al verse excluido, se enoja, siente celos y desea que el rival no estuviera, pero se genera culpa por
ser una persona significativa que l/ella quiere. No es fcil sentir enojo hacia alguien que uno
quiere (aunque sea en la fantasa), y se genera mucha culpa que interfiere en esta bsqueda de la
exclusividad ya que genera tensin contra uno de los padres. La culpa interfiere en todo esto. Aqu
aparece el conflicto porque se genera una situacin con los padres que da culpa.
La persona histrica empieza a tener la sensacin de que este amor no le es posible tenerlo y que es
prohibido. Lo sano es que el nio renuncie a esto y entienda que los padres son el uno para el otro y
que l necesita buscar por otro lado dejando de competir con el progenitor del mismo sexo.
La culpa que se genera tie las reas de la relacin de pareja y de la sexualidad, hacindolas
conflictivas y generando un supery y una estructura moral muy rgida. La represin es muy fuerte
en la histeria, especialmente frente a lo sexual, es muy moralista. No es un Supery sano, es
hiperestricto. El castigo que fantasean es la castracin (ansiedades castratorias frente al Supery
punitivo), que se da como un competir con los hombres porque carece de algo que ellos tienen
(rivalidad), o como fantasa de prdida de la maternidad. Esta forma de ser se expresa en los test y
en la situacin de evaluacin.
D) Indicadores de Tests
Todos los indicadores en los test se adjuntan al final, pero igual incorporo aqu la actitud en la
entrevista porque es algo clnico
1. En la situacin de evaluacin:
- Actitud poco tolerante hacia la evaluacin, vivindola como una situacin de frustracin. La atencin
del psiclogo se centra en la evaluacin y no en entrar en contacto personal con el evaluado, no la
atiende, no le presta toda la atencin que deseara.
- Actitud erotizada, coqueta, seductora. Intenta entrar en contacto personal, salirse de la situacin de
evaluacin.
- Actitud poco reflexiva, respuestas rpidas, deshacerse pronto de la tarea.
- Bsqueda de lucimiento personal, dramatizacin en el lenguaje y gestos. Busca impactar.
- Son demandantes y a la vez dependientes.
- Manipuladores.
- Muchas expresiones emocionales y juicios emocionales: Qu lindo!, Qu horrible!
2. Test de PHILLIPSON: Relaciones objetales inconcientes:
Lo temido: Temor a la genitalidad. Temor a ser seducido y frustrado (abandonado) por personas del
sexo opuesto. Temor a situaciones de exclusin, rivalidad y celos. Temor a la venganza de o hacia el
rival del mismo sexo.
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b) Frugalidad, tacaera:
Avaricia, no es capaz de ser generoso, no se puede despegar de cosas que no tienen mucho valor.
Dan poco, se ve en el dinero, son retentivas aunque tienen accesos de generosidad impulsivas (el
gasto produce angustia).
Tambin se ve en el uso de las cosas (no quieren que se gasten).
En lo afectivo son poco generosos, dan poco afecto, no demuestran cario, son personas frustrantes
al resto.
Tambin con dar informacin respecto a s mismo, la retiene y la da de a poco (porque le gusta
controlar).
Prolongacin del hbito anal de retencin, unas veces motivado ms por un temor a la prdida y
otras ms por un placer ergeno.
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c) Obstinacin, terquedad:
Son personas con fijacin en la etapa anal del desarrollo (apretados: el ser retentivo es caracterstico
del obsesivo).
En la etapa anal ocurre el aprendizaje del control de esfnteres, es aqu donde ocurri un problema o
complicacin.
Es complicado porque implica renunciar a una situacin ms cmoda, tener que controlar una
actividad corporal que antes no se control durante mucho tiempo.
Como de repente se le exige dejar de usar paales bajo ciertas condiciones nuevas (hacer sus
necesidades a ciertos horarios y en ciertos lugares) al nio no entiende esta exigencia que vive de
pronto, y no le gusta.
Al mismo tiempo percibe que a la mam no le da lo mismo esta situacin, y que tambin le insiste a
diferencia de otras situaciones.
Cuando no resulta la madre manifiesta su frustracin de alguna manera y el nio nota que ella se
altera y que puede enojarse. El nio nota que el clima emocional en la relacin con la madre se ve
alterado, que el cario materno est en juego y que ella se molesta a veces. Esto produce ansiedad y
como descubre que esto es algo que la mam desea mucho y resiente si no se le da el nio trata de
darle esto que ella desea para no frustrarla.
El nio experimenta cuando l hace sus necesidades donde se le pide y la madre est feliz y le
refuerza, siente que esto es valioso, que sus productos son casi un regalo (en las circunstancias
planteadas) porque ella se alegra cuando se los da.
De este modo, las posesiones se valoran como algo importante y con ello se da cuenta de que tiene
control sobre el otro porque puede retener y hacer esperar al otro que est ansioso por aquello tan
valioso que el otro desea y que l tiene adentro y puede manejar (l sabe cuando dar y cuando no)..
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El alto valor que el obsesivo otorga al orden y la limpieza surge del hecho que la madre valora que
el proceso sea limpio, ya que los productos son sucios.
El hecho de que la situacin de control de esfnteres derive en un trastorno obsesivo compulsivo
depende de la existencia de un factor predisposicional, dado por varios factores temperamentales:
como mayor sensibilidad y satisfaccin de la zona ergena anal, que da mucho placer, al ser ms
sensible las experiencias se viven ms intensas por eso se valora ms emocionalmente lo
relacionado con lo anal y se ligan a este proceso y etapa de desarrollo.
Hace que todo lo que ocurre relacionado con esa zona se vive con una carga emocional ms intensa
y se valore mucho.
Tambin son necesarios factores ambientales, es decir, al haber un mal control de esfnteres (muy
temprano y muy exigente, hostil o rgido) que produce una experiencia traumtica relacionada con
esta zona (no se elabora ni asimila y se vuelve por lo tanto siempre a ella sin poder integrarla)1.
Se hace necesario algo ms ambiental y predisposicional para que se de el trastorno. Lo ambiental
tiene mejor pronstico ya que son experiencias que pueden ser modificadas por otras experiencias.
El trastorno tambin puede darse por una fijacin o una regresin. En lo regresivo est implicado el
volver atrs, de lo edpico a lo anal (ms propio del neurtico).
Quienes no toleran la situacin edpica por la ansiedad y dolor que produce la situacin triangular
de exclusin, celos, rivalidad, pena, culpa y miedo y no pueden sostenerlo internamente por no
resistirlo se refugian en etapa anterior cuya dinmica les result ms fcil y cmoda (y donde los
sentimientos eran ms sostenibles).
El obsesivo se refugia en esta etapa anal y disfruta mucho ms controlando esta situacin de retener
y otorgar (donde puede agredir o satisfacer por medio de la accin), quedndose en este nivel de
comportamiento y no a nivel de sentimientos.
Existe una preocupacin mayor por el manejo corporal y de sus posesiones que de lo interpersonal
(de cmo se lleva con los dems). No involucra afectos, no siente celos ni rivalidad, se centra en lo
corporal, en la conducta como forma de evitar estos sentimientos. Se relaciona con las personas no
con lo afectivo sino que con lo que se hace y cmo se comporta.
La estructura que se va formando en el obsesivo y que se da por conflictos y fantasas que se van
manejando a travs de defensas orientadas a dejar los afectos afuera para no sentir emociones:
racionalizacin, intelectualizacin, formacin reactiva, aislamiento, negacin (sin contacto con el
afecto). Con ellos se dan los rasgos. Se relaciona poco con las personas, trabajan mucho,
coleccionistas, se relaciona con objetos fsicos.
La regresin se traduce en la presencia de los rasgos obsesivos en la personalidad (ordinalidad,
frugalidad y obstinacin). Las fuentes de placer son dadas por cosas no emocionales, no incorpora
ni juega con los afectos.
Fenichel
1. Etiologa: la regresin
Las series complementarias indican qu tanto de ambiental y de heredado hay en los rasgos, lo que explica mucho y da el
pronstico (ambiental con mejor pronstico). Para que se produzca el cuadro se necesitan ambos factores.
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la educacin de hbitos higinicos (que tempranamente derivan en una obediencia superficial y una
rebelin profunda y tardamente llevan a la rebelin y terquedad,; como tambin un exceso de
gratificacin deriva en dependencia) y la coincidencia de gratificaciones instintivas con
gratificaciones de seguridad, con la negacin de angustias especificas.
Un segundo factor sera la debilidad de la organizacin flica, que promueva la regresin.
Por ltimo la organizacin del yo defensivo que utiliza la regresin como defensa; este yo ha
desarrollado la funcin crtica y el pensamiento orientado en un sentido mgico tempranamente;
siendo lo bastante fuerte como dar vigor a sus propuestas contra los instintos tempranamente y
muy dbil para mantener la lucha con mtodos ms maduros.
A pesar del desplazamiento del inters hacia la regin anal, el paciente no consigue evitar, en tales
casos, el temor a la castracin. Crea, en cambio, lo que podra llamarse una temor a la castracin
anal. El peligro de perder un rgano (concepto Freud: igualdad simblica heces=pene). Algunos
de los temores tpicos en nios y en neurticos obsesivos, relacionados con el retrete, se refieren a
la angustia de castracin. Son deformaciones regresivas del miedo a la castracin
Dentro de tema de las neurosis corresponde revisar la llamada Neurosis Depresiva, trmino que
utilizaremos para designar una condicin psicopatolgica de nivel neurtico, y en la cul lo ms
relevante clnicamente es una depresin.
Las neurosis de carcter depresivo presentan una patologa a nivel de la autoestima, un
comportamiento patolgicamente autoexigente y un mal manejo de la agresin, lo cual implica
mucha agresividad.
En este contexto es pertinente aclarar que la depresin constituye una entidad diagnstica
amplia, que incluye una variedad compleja de presentaciones, y que pueden clasificarse desde
distintos criterios, por ejemplo, de acuerdo a su etiologa, a su grado de severidad, a su alternancia o
no con episodios de tipo manaco, a su asociacin con otros cuadros psicolgicos o somticos, etc.
Vamos a entender por depresin una alteracin del nimo hacia el polo de la tristeza, con presencia
de decaimiento, desnimo, y diverso grado de compromiso de funciones tales como el apetito, el
sueo, el deseo sexual. Tal alteracin del nimo debe diferenciarse de una reaccin de tristeza
normal, cuya expresin ms representativa es el llamado DUELO NORMAL.
Segn Kernberg el trastorno Distmico es un trmino nuevo para la neurosis depresiva.
En cuanto al trastorno Depresivo Masoquista, las personas que lo sufren funcionan bastante bien,
tpicamente dentro de las patologas del carcter de alto nivel (en la opinin del autor, ms
neurtica que lmite). Tienen una identidad del yo bien integrada, muestran manifestaciones no
especficas de fortaleza del yo (buena tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una
conciencia moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de entablar
relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas.
A) Sntomas depresivos
En el caso de una depresin de tipo neurtico (es decir, no psictico) encontramos una situacin
diferente, caracterizada por elementos como los siguientes:
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Una desproporcin entre la reaccin y el estmulo que la provoca, por ejemplo, una adolescente
cuyo pololo termina la relacin y deja de comer, no quiere levantarse durante das, no es capaz
de ir al colegio, etc.2
Sentimientos de pesimismo y desilusin de gran intensidad, que llevan implcito un elemento de
protesta y resentida hostilidad que emana de una actitud inadecuadamente derrotista.
Actitudes autoinculpatorias, presencia de severos autoreproches que aparecen como
desproporcionados y muchas veces, incluso injustificados o ilgicos.3
Debe agregarse que las personas con estas reacciones depresivas neurticas no parecen aliviarse
con la compaa y el consuelo de otros, pueden incluso rechazar la ayuda, y dejan la impresin
de no querer salir de este estado.
Esto genera sentimientos de impotencia en los dems, sensacin de que nada puede ayudarlos, y
muchas veces producen irritacin y enojo. As como la persona con duelo normal produce deseo
de acompaarla, las personas con depresiones neurticas pueden producir rechazo, el que se
evite visitarlas, o deseo de reprenderlas por su actitud derrotista y pesimista.
Esto es importante como informacin contratransferencial, pues da cuenta del componente
agresivo que est implicado en las depresiones neurticas.
El Duelo Normal se refiere a la reaccin emocional ante una prdida real, y en la cul la persona
responde con una tristeza profunda, desnimo, un descenso de su nivel de actividad, alteracin
variable del sueo, el apetito y el deseo sexual, pero que tanto su magnitud como su causa es
compresible para quin la sufre y para quienes rodean a la persona afectada.
La causa es por lo tanto claramente identificable y se refiere, como dijimos, a una prdida real,
(fallecimiento, separacin, etc.)
Esta reaccin, en tanto es comprensible, promueve simpata y empata; la persona es capaz de
recibir ayuda y consuelo y se alivia con ellos, y al cabo de alrededor de un mes ya est en
condiciones de retomar sus actividades previas como trabajo y otros.
La vida social y el deseo de divertirse tardarn ms, pero gradualmente sern incorporados
nuevamente a su vida.
En general, se ha visto que debe transcurrir un ao completo desde la prdida para cerrar un duelo.
Es importante agregar que la capacidad de sentir autnticos duelos es considerada un logro propio
de personas con una apropiada madurez.
En el duelo, aun cuando los Trast del sueo se prolongan durante el primer ao, al cabo de algunos
meses se recupera el apetito y la libido; el estado de animo persiste fluctuante pudiendo empeorar
en das festivos, cumpleaos y aniversarios; sin embargo, al cabo de un ao se lograr ver la
situacin con ms clama: se puede hablar con nostalgia del ser querido (pero sin sufrir), no obstante
las dificultades pueden presentarse nuevamente en fechas importantes, pero formando parte de un
proceso normal.
En un caso as, es evidente que para la persona la prdida es dramtica, y subjetivamente siente que su vida se ha
derrumbado y ha perdido sentido por completo. Si uno se conecta con esa lgica, la reaccin es proporcional, pero, el hecho
de que el pololo termine con ella sea vivido como un derrumbe completo de la propia vida implica que hubo una
desproporcin en la significacin dada a esa relacin, y eso es seal de dificultades psicolgicas previas, por ejemplo, un
problema serio de identidad.
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En el caso de un duelo normal podemos encontrar autoreproches, pero stos se dan en un perodo inicial, son referidos a la
relacin que se tuvo con la persona perdida (se reprocha no haber hecho tal o cual cosa que pudo hacer feliz al otro, o haber
sido brusco en determinada ocasin, etc.) y no se extienden ms all de este contexto, y la persona logra perdonarse tales
faltas.
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En una revisin de sntomas se encuentra gran similitud entre los sntomas de depresin y aquellos
presentes al primer mes de duelo. En cambio, al ao la mayora de los sntomas vegetativos ha
disminuido (anorexia, insomnio, llanto).
Sin embargo, la presencia de ciertos sntomas en el duelo es rara:
- Las ideas suicidas son infrecuentes (excepto en hombres jvenes, y cuando existen, son en la
lnea de querer reemplazar al muerto como un gesto de solidaridad).
- Las ideas de culpa ms bien correspondes a omisiones referidas a cosas que se hicieron mal o se
dejaron de hacer (no existe rumiacin obsesiva de las culpas), no hay retardo o inhibicin
psicomotora.
- De igual modo, los pensamientos pueden ser negativos y pesimistas, pero porque la vida
continuar sin el ser amado (no estn referidas al si mismo y no hay disminucin del
autoestima).
- Los sentimientos del duelo normal son: pena, nostalgia, llanto, rabias de corta duracin y
dirigida a los presuntos responsables. El dficit funcional, laboral y acadmico resulta ser
transitorio, y si se prolonga es escaso.
Necesidad de afecto por parte de los dems, lo que implica una patologa en la funcin de la
autoestima, lo que a su vez constituye una alteracin del supery (en tanto es esta estructura la
encargada de regular la funcin de la autoestima).
En estas personas la autoestima pasa a depender de forma exagerada, no slo de la estimacin de
los dems, sino que de manifestaciones concretas y constantes (reaseguramiento) de tal estimacin.
En este sentido, estas personas son sumamente vulnerables a cualquier evento que pueda
interpretarse como rechazo afectivo, respondiendo a lo anterior con retiramiento y sentimientos
depresivos.
Debe agregarse que estas personas muestran defensas concientes (bsqueda cautelosa, indirecta) o
inconciente (formaciones reactivas) frente a la manifestacin abierta de sus necesidades de
reaseguramiento afectivo.
Muestran una vulnerabilidad anormal a la decepcin por parte de los dems, especialmente la
prdida del amor o del inters, y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpata, amor y
afirmacin.
En contraste con las personalidades narcisistas, que son sobredependientes de la admiracin externa
sin responder internamente con amor y gratitud para aquellos que los aman y admiran, la
personalidad depresivo - masoquista es tpicamente capaz de responder profundamente con amor,
ser agradecida. Sin embargo, estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y demandantes
y pueden desarrollar un grado anormal de conformidad con la otra persona, junto con un aumento
gradual de las demandas implicadas en su excesiva dependencia al otro. Si la patologa del otro se
ajusta, el resultado puede ser una relacin muy satisfactoria en el amor y el matrimonio.
Los contenidos que a continuacin se resumen estn tomados del apunte Patologa Neurtica. Esquemas
Psicodiagnsticos de O. Arru y equipo, EPUC (sin fecha).
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El menos afortunado de estos pacientes muestra una sensibilidad excesiva a la prdida del amor, un
sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado como una reaccin a ofensas relativamente
menores, y la tendencia a desquitarse de esta conducta percibida de los dems, intentando hacer que
los otros sientan culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud de Cmo
pudiste hacerme esto a m? Puede causar que los otros los rechacen de veras, iniciando as un
crculo vicioso que puede en forma eventual amenazar aun las relaciones personales profundas.
Este sentido subjetivo de los pacientes respecto a ser rechazado, as como las frustraciones y
perdidas reales tienden a llevarlos a la depresin clnica. A travs de los aos, la conciencia de su
enorme necesidad de los dems, el peligro de abrigar esperanzas muy grandes y luego frustrarse,
pueden producir una reaccin secundaria de retraimiento cnico de las relaciones interpersonales.
2.- Comportamiento patolgicamente autoexigente:
Este rasgo tambin se asocia a una patologa del supery, el cual tiene caractersticas
hiperexigentes, hipercrticas y acusatorias.
Lo anterior se expresa en actitudes relativamente adaptativas en estas personas, por cuanto en
general suelen ser responsables y de buen desempeo en sus obligaciones.
Lo desadaptativo se manifiesta en un eterno sentimiento de insatisfaccin respecto de las metas que
se proponen, y adems, por el hecho de que se autoprovocan complicaciones de forma inadvertida
para conseguir experiencias de xito ms completas y menos conflictivas en relacin a dichas
metas.
Los rasgos conspicuos del supery se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables y
preocupados por el desempeo del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto sombro en todo
esto, una sobreescrupulosidad.
Estos pacientes por lo general no tienen mucho sentido del humor pero son sumamente confiables y
seguros.
La exploracin psicolgica revela su inclinacin a juzgarse a s mismos duramente y fijarse
estndares muy altos.
Estas personas por lo general consideradas, discretas y que demuestran inters, pueden tambin ser
muy duras en su juicio con los dems.
Bajo ciertas circunstancias, la crueldad de su supery puede dirigirse hacia otros bajo la forma de
indignacin justificada. Cuando estos pacientes no cumplen con sus propios estndares altos y
sus expectativas, muestran las manifestaciones clnicas de la depresin.
Este rasgo est referido a una intensa complicacin ante la expresin de rabia frente a las dems
personas, de manera que reaccionan deprimindose frente a situaciones que a la mayora de las
personas las hara reaccionar con enojo o indignacin.
A lo anterior se agrega una actitud autodepreciatoria que constituye una expresin de un constante y
hostil automaltrato (vuelta de la agresin contra s mismo).
El metabolismo imperfecto de la agregacin en este trastorno se muestra en la tendencia de estos
pacientes a deprimirse bajo condiciones que normalmente produciran ira o rabia.
La culpa inconsciente por esta ira (reforzando la culpa sentida inconscientemente a cusa de la
agresin hacia los objetos amorosos ms tempranos) puede complicar sus relaciones
interpersonales.
Tienen propensin a experimentar ciclos en los que expresan ira hacia quienes atacan con
derecho o por quienes se sienten rechazados, luego se deprimen, se disculpan en exceso, se
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vuelven sumisos y complacientes, hasta que la ira secundario por la conformidad o sumisin se
convierte en el prximo ataque de rabia.
El punto de vista psicoanaltica tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra
ellos mismos ms que contra otros, parece tpicamente ilustrado en estos casos.
De manera muy sinttica, el carcter depresivo puede concebirse como resultado de una especial
patologa en la instancia superyoica, la cual no otorga los suministros normales de autoestima, y
adems est dotada de caractersticas intensamente enjuiciadoras y punitivas en relacin al Yo.
La gnesis de este supery patolgico estara dada por conflictos en el proceso de introyeccin de
los objetos paternos que lo conforman. En este caso, estos objetos se introyectan marcados por
intensa ambivalencia, en trminos de ser sentidos al mismo tiempo como buenos y deseados por
una parte, y por otra, como frustrantes y perdido.
Ahora bien, lo que perturba el normal proceso de introyeccin es la participacin de intensos
impulsos orales agresivos, a travs de los cuales se intenta incorporar en forma tan voraz a los
objetos, que se teme haberlos daado o destruido.
La dependencia hacia los objetos intensamente necesitados lleva a desear incorporarlos, tenerlos
dentro, pero si tal incorporacin se realiza desde la ansiedad voraz se infiltra agresin desmedida en
este proceso, perturbando la relacin con los objetos internos.
Surge culpa hacia ellos, pero tambin rabia porque han desaparecido; rabia y dolor consigo mismo
por haberlos daado, nostalgia y deseo de tenerlos y recibir de ellos lo bueno que poseen, lo que
produce un cuadro complejo de conflicto con tales objetos.
Es importante destacar que este proceso perturbado de internalizacin de los objetos, los impulsos
amorosos y hostiles ante estos objetos no logra ser integrada, de ah la idea de la ambivalencia.
Por otra parte, es importante tambin tener presente que se desea una unin con el objeto
satisfactor, bueno y amado como parte de s mismo, lo que contiene un elemento de unin
narcisstica, en el sentido de no concebir al objeto como otro distinto de s, sino como parte de uno
mismo. Esto perturba las relaciones con objetos externos, con los que se entra en relacin en
funcin de esta dinmica. Ello lleva a que la prdida de un objeto externo sea vivida como una
prdida de un sector del propio self.
Desde el psicoanlisis se platea que la identificacin introyectiva sera una manera de manejar las
ansiedades derivadas de la prdida del objeto bueno, pero por otra parte, tambin puede usarse la
introyeccin hostil y destructiva del objeto.
Los objetos internalizados bajo estas condiciones, y aglutinados en una estructura superyoica,
constituyen una fuente interna de constante estimulacin de sentimientos de hostilidad
autodirigidos, de inculpacin y de carencia.
Las autoacusaciones y autodepreciaciones son expresin de este supery. Lo mismo se puede decir
de la constante insatisfaccin respecto a la necesidad de afecto. A pesar de las posibilidades que el
mundo real est otorgando. Puede agregarse que los sentimientos y actitudes autoagresivas son
tambin expresin de la rabia sentida hacia los objetos internalizados.
Debemos agregar como una de las maniobras defensivas ms frecuentes para el manejo de lo
depresivo las llamadas defensas manacas, las que consisten en una negacin de los sentimientos
de dolor ante la prdida, y, en definitiva, una negacin de la dependencia. La persona no toma
contacto con sus sentimientos depresivos, refugindose en un nimo alegre y festivo.
22
Freud 1917
Defini la melancola como una tristeza acompaada de dolor profundo, la prdida de inters por el
mundo externo, la incapacidad para amar, la inhibicin de la actividad y una prdida de autoestima que se
traduce en la autoinculpacin y que suele acabar en la creencia fantstica de que se a vecina un castigo
inminente, lo que constituira el cuadro de la psicosis depresiva.
La melancola se da tras la prdida del objeto amado, donde el objeto perdido se identifica con el yo
gracias a un proceso de incorporacin o introyeccin, y que esa hostilidad que era sentida en relacin con el
objeto frustrante o con el objeto que rechaz al paciente llega a ser dirigida en contra del yo, el cual se ha
identificado con el objeto. Esta slo se da cuando el objeto escogido ha sido elegido con criterios narcisistas,
de manera que la lbido es retirada desde el objeto hasta el yo, despus de que ste se haya identificado con el
objeto amado.
Abraham
Segn este autor el paciente melanclico retorna a la fase del desarrollo sexual en la que la
gratificacin se obtiene por medios orales, ya que el melanclico inconscientemente dirige hacia el objeto
amado el deseo vido de incorporrselo.
En la psicognesis de la melancola son esenciales los siguientes factores:
Aumento de la capacidad para experimentar placer en la zona oral
Especial fijacin psicosexual en el nivel oral, que conduce a una intensificacin de las necesidades y
de las frustaciones asociadas a chupar, comer, besar.
Tempranos y repetidos disgustos en la infancia, como el descubrimiento de que uno no es el favorito
de la madre.
La ocurrencia de tales disgustos en el perodo preedpico, lo que podra explicar la asociacin
permanente de sentimientos libidinosos y hostiles.
La repeticin de estas crisis en fechas posteriores de la vida.
Segn Abraham, en el melanclico la regresin se sita en la fase anal expulsiva (en la cual el objeto
es arrojado)
Es as como para este autor el objeto amoroso del melanclico es algo que ha de gratificar las grandes
necesidades de su zona oral, algo que puede ser chupado y absorvido sin rebelarse y a lo que el sujeto puede
controlar y retener de modo anal. Si el objeto se convierte en motivo de disgusto, entonces se le incorpora de
forma canbal y a continuacin es deformado y destruido; una vez que el objeto queda sin las cualidades que
le confieren su valor como objeto amoroso; pasar a ser rechazado y expulsado con desdn.
Bibring 1953
No cree que todas las depresiones sean intentos de reparacin o esfuerzos de conseguir apoyos de
objetos externos, sino que cree que los intentos de reparacin se dan como reaccin ante la prdida de
autoestima propia de la depresin.
Este autor plantea que todas las depresiones tienen en comn la prdida de la autoestima, pero los
estados depresivos adoptan diferentes formas.
Bibring intenta personificar al yo ponindolo como sede de la depresin, de esta manera, seala que
la depresin nace de una tensin del propio yo, de un conflicto en el interior del propio sistema, y no de un
conflicto entre el yo, ello, super yo y el entorno. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre
23
los ideales y la realidad. Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones
narcisistas:
-ser valorado y querido
-ser fuerte y superior
-ser bueno y capaz de amar.
Estara caracterizada por sentimientos de minusvala, y impotencia, desamparo.
Jacobson
Este autor explica la baja autoestima como el resultado de que una autorrepresentacin reciba una
carga principalmente de energas agresivas.
Tambin considera a la prdida de autoestima como el problema central de la depresin, de esta
manera, cualquier factor relevante para la autoestima lo ser tambin para la depresin. Estos factores que
pueden verse alterado y de esta manera, bajar la autoestima son:
1. Las autorrepresentaciones
2. El super yo
3. El yo ideal
4. Las funciones crticas del yo.
Jacobson, reformulando la idea de Freud, plantea que la identificacin regresiva en la melancola se
da cuando las fronteras entre las representaciones del s mismo y de los objetos llegan a disolverse, de donde
resulta que se fusionan las imgenes que antes estaban separadas. De esta manera, el blanco de la hostilidad
del sujeto se funde y es indistinguible de la propia representacin del s mismo. Esto explicara la tendencia a
autoincreparse y autodespreciarse.
Jacobson admite que la agresin es una variable omnipresente en todo tipo de depresin. Sin
embargo, con su concepto de agresin, no se refiere a los sentimientos de tipo hostil o agresivo. Sino que
equipara agresin con energa psquica, de esta manera, al insistir en que la agresin es un elemento clave en
la depresin, lo que quiere decir es que la baja autoestima es motivada por una autorrepresentacin que es
investida por energas psquicas agresivas.
Klein
Esta autora postulaba que la predisposicin hacia la depresin no se originaba de experiencias
traumticas o de alguna frustracin temprana en particular, sino de las mismas caractersticas de una relacin
madre-hijo. En su teora alude a trminos como la introyeccin de objetos buenos y malos. De esta manera,
el nio interpreta como una prdida del objeto cualquier frustracin, o ausencia de la madre. Y esto sucede
hasta que aprende a confiar en la seguridad del cario materno.
Todos los nios deben pasar por la fase de la posicin depresiva, un complejo de sentimientos de
dolor por el objeto amado donde se incluyen el miedo a perderlo y el deseo de recuperarlo, antes de poder
estar seguras de que la madre realmente les ama. Aquellos nios que ven frustradas sus posibilidades de
instalar el objeto bueno en el interior de s mismos y nunca se sienten lo bastante seguros del amor, estn
siempre en disposicin de volver a la posicin regresiva, a los sentimientos de prdida y de dolor y culpa, as
como de falta de autoestima, quedando as predispuestos a la depresin.
D) ndices Psicodiagnsticos
Actitud en el contacto con el examinador:
-
A) Definicin
Angustia libre, flotante y aguda que la persona no logra asociar con nada. Se manifiesta en
intranquilidad, temores, temblores, disminucin de la atencin, concentracin, a veces humor depresivo
e inhibicin marcada.
La ansiedad neurtica es desproporcionada al peligro objetivo, envuelve una represin y otras
formas de conflicto psquico, y se elabora mediante diversas formas de reduccin de la actividad, como
inhibiciones, desarrollo de sntomas y de variados mecanismos de defensa.
Dentro de las neurosis de carcter ansiosos se distinguen:
A) Las neurosis de angustias: alude a los cuadros que presentan angustia sin motivo. Aqu est la
angustia flotante (Tr, ang generalizada segn DSM IV) y las crisis de angustia (crsis de pnico con o
sin agorafobia segn DSM IV).
25
B) Las fobias: aqu lo central es la angustia que s est centrada en un objeto o situacin especfica y
basta que eso se evite y se pasar la angustia.
Neurosis de Angustia
Fobias
Las fobias son los trastornos con mayor prevalencia dentro de los trastornos de ansiedad.
El entendimiento psicoanaltico de las fobias ilustran los mecanismos neurticos de la
formacin de sntomas. Cuando impulsos sexuales o agresivos, prohibidos, amenazan con hacerse
conscientes se activa una seal: aparece la ansiedad lo que lleva al desarrollo de tres mecanismos de
defensa: desplazamiento, proyeccin y evitacin.
Freud concibi la fobia como una consecuencia de conflictos centrados en situaciones edpicas
no resueltas.
En los pacientes fbicos, el impulso sexual se desplaza de la persona que lo evoca a un objeto
o situacin aparentemente insignificante, que ms adelante tendr el poder de provocar una serie de
afectos y una respuesta de ansiedad.
La fobia especfica puede ser predispuesta por un acontecimiento traumtico, observacin de
otras personas que sufren eventos traumticos o transmisin de informacin.
Criterios para el diagnstico de la fobia
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, inyecciones o
sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad,
que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una
situacin determinada.
En los nios la ansiedad puede manifestarse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Pero en los nios este reconocimiento
puede faltar.
D. Las situaciones fbicas se evitan o se soportan a costa de un intenso malestar o ansiedad.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente
significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o
situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental u otro
trastorno de ansiedad.
B) Sntomas angustiosos
Conjunto de sntomas o signos por medio de los cuales se da la angustia
1. Expectacin ansiosa
-
Angustia patolgica
Ausencia de un estmulo identificable, o existe
uno menor a la respuesta evocada
Interfiere la accin, es paralizante. Bloquea la
iniciativa y tiende a desorganizar la conducta
Excesiva intensidad o duracin en relacin al
estmulo
Es egodistnica. Se vive como algo ajeno,
perturbador e incomprensible.
28
angustia
SEAL
Principio
del placer
angustia
SEAL
Deseo en la fantasa
SINTOMA: lmite neurtico
Principio
de la realidad
Deseo en acto
Con el tiempo, los sntomas despliegan cada vez ms el deseo (retorno de lo reprimido), a
expensas de la defensa. No es la represin lo que genera angustia, sino el fracaso de la misma, el
sntoma. La salida no neurtica, que el analista intentar instrumentar, en su funcin, es detener la
29
DEFINICIN
En primer lugar hay que diferenciar el Trastorno de Personalidad Limtrofe con la Estructura
Limtrofe
- T. Antisocial: donde la manipulacin busca obtener alguna gratificacin o poder. En el TLP se dirige a
obtener la atencin e inters de los otros.
- Problemas de identidad: preocupaciones relacionadas con una fase del desarrollo (adolescencia), no se
considera trastorno mental
Patrn ms habitual:
Segn Kaplan, si bien estos pacientes pueden mostrar sntomas psicticos, estos casi siempre
estn circunscritos, son efmeros o dudosos. Si bien este trastorno no muestra una progresin hacia la
esquizofrenia, s tiene una incidencia elevada de episodios depresivos mayores. Esto se traduce en la
sintomatologa presente y en nunca estar a la altura de sus capacidades.
En cuanto a las relaciones interpersonales, estas son manifiestamente conflictivas. Son personas
dependientes y hostiles que actan con impulsividad y exigen relaciones extraordinarias, llegando a
autolesionarse y llevar a cabo intentos de suicidio manipuladores. A la base nos encontramos con un
mecanismo de defensa primitivo que proyecta los aspectos intolerables del yo en otra persona. La
identificacin proyectiva distorsiona sus relaciones con los dems y consigo misma, al considerar a las
personas como absolutamente buenas (idealizacin) o malas (devaluadas).
Pese a que su capacidad de razonamiento es normal, este mecanismo induce a la otra persona a
desempear el rol de lo que se ha proyectado, confirmando as los sesgos dicotmicos del paciente.
Trmino que utiliza para abarcar a un grupo de pacientes que presentan una forma estable
de funcionamiento que se caracteriza por ser fluctuante.
Los elementos que utiliza para definirlo:
- El grado de integracin de la identidad: DIFUSA
Mecanismos de defensa: BAJOS (en torno a la escisin)
Prueba de realidad: MEDIANAMENTE CONSERVADA
lmite (bordeline). El diagnstico estructural ayuda y complementa los otros diagnsticos para poder
ubicar al sujeto en esta tercera categora de trastorno mental.
A. Sntomas descriptivos
Difusin de la identidad
33
2)
En el bordeline aparece el sndrome de difusin de identidad. Esto significa que no hay una
identidad integrada o bien una integracin pobre.
Puede separar el yo del no-yo, pero no puede integrar en su yo aspectos contradictorios
(buenos y malos), y tiene una visin mltiple y fragmentada de s y de los dems.
Esta incapacidad del paciente de transmitir al entrevistador interacciones significativas con
otros (no puede empatizar emocionalmente) se refleja en una historia enormemente
contradictoria, o en una alternacin entre estados emocionales que implican un
comportamiento contradictorio, y la percepcin contradictoria de s mismo.
Las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente no permiten integrarlas
y pueden parecer burdamente contradictorias. Segn Kernberg, no logran una empata real, por
lo que sus relaciones con los dems son caticas o huecas, contaminadas por la condensacin
de conflictivos genitales y pregenitales.
Hay un sentimiento de vaco muy intenso derivado de esta difusin de identidad. Esta la
experiencia emocional del vaco lleva a muchas de las actuaciones y adicciones de fusiones
impulsivas erotizadas. Todas estas son maneras de calmarse y de buscar alivio, calma y
contencin ante la angustia que tal experiencia les produce (son sentimientos dolorosos e
intolerables).
Operaciones defensivas primitivas
3)
Al igual que en las psicosis, en los casos lmite las defensas son primitivas y giran en torno a la
escisin, la idealizacin primitiva, ciertos tipos primitivos de proyeccin en especial la
identificacin proyectiva, la negacin, la omnipotencia y devaluacin. (Este punto se explica
mejor ms adelante, en la letra C)
Prueba de realidad conservada
4)
Si lo que distingua los bordeline de los neurticos era el sndrome de difusin de identidad y
las defensas primitivas, lo que distingue ahora los bordeline de los psicticos es que los
primeros tienen intacta la prueba de realidad, en el sentido de poder discriminar el origen
(intrapsquico o externo) de estmulos y percepciones, y de evaluar la conducta propia en
trminos de las normas sociales ordinarias.
En el caso lmite no hay alucinaciones ni delirios.
Durante la entrevista, un indicador de la existencia de una prueba de realidad intacta es que,
cuando al paciente se le interpreta una defensa, puede corregirla en forma inmediata (aunque
no duradera); en cambio en un psictico, la interpretacin empeorar su estado.
Manifestaciones no especficas de debilidad yoica
5)
Los aspectos especficos eran las defensas primitivas. Aspectos no especficos son por
ejemplo la ausencia de canales de sublimacin y de control de impulsos desarrollados. (Este
punto se explica mejor ms adelante, en la letra C.
Falta de integracin del Supery
A diferencia del neurtico, los bordeline y los psicticos tienen un superyo muy
primitivo basado en representaciones sdicas e idealizadas.
34
Como tienen este Supery ms primitivo (que no puede ejercer la funcin que le
corresponde) los limtrofes fusionan su funcionamiento superyoico con un Supery externo. Es
decir, adhieren a normas externas, no hay internalizacin tan clara y asentada de una moral o
normativa, sino que tienen algo ms oscilante, pero que como no es una cosa genuina no se
asienta permanentemente.
Esto se ve en el mentir (ms notorio en la personalidad infantil y vinculado a
funcionamiento ms psicoptico y antisocial) para conseguir cosas, evitar castigos y problemas
y manipular. Esto sin mayor culpa, lo consideran vlido o lcito.
Hay un enjuciamiento ya que saben que es una mentira, pero no un enjuiciamiento
crtico desde un punto de vista moral, lo consideran legtimo y vlido como una alternativa de
solucin a ciertos problemas cotidianos.
Hay, no obstante, algunos casos lmite con una relativamente buena integracin
superyoica.
- Seales propias de reacciones ansiosas intensas en el Rorschach: shock al gris o al color acromtico
en general (el gris activa los afectos depresivos y ansiosos difciles de manejar produciendo shock con
bloqueo frente a la posibilidad de asociar estos estmulos); baja calidad formal; respuestas vagas o con
determinantes no formales en primer lugar (especialmente donde el impacto del claroscuro es ms
intenso que la forma de la mancha y el sujeto no puede trabajar de manera racional y contenida);
respuestas globales (especialmente unidas a un calidad formal vaga (Gv) donde el estmulo formal est
trabajado en forma muy gruesa y sin detalles porque la ansiedad no permite acercarse al estmulo con
detenimiento y atencin).
B. Falla en el control de impulsos y afectos:
La fragilidad del Yo, encargado de la funcin del control de impulsos, no permite contener los
impulsos, lo cual se expresa de varias maneras en el Rorschach:
- El F% y el F% extenso estn alterados: el F como determinante nico o principal representa el grado
de control racional a travs de definir si el rol de la forma es mayor o menor, en el limtrofe esto
implica que hay pocas F y otros determinantes como principales acompaados de F (mF y m en mayor
cantidad), sin descartar que pueden presentarse impulsos contenidos (Fm) ya que slo se trata de un
predominio de impulsos ms descontenidos. Los impulsos que representan las m son ms primitivos
(en neurticos prcticamente no se encuentran), y van a estar ms presentes y descontenidos en el
limtrofe. Habrn esferas o reas de la vida que funcionan, se contienen y controlan mejor que otras,
mientras en ciertas esferas de mayor conflicto la persona se descontiene y la F ser secundaria al color
(C) o se presenta una baja calidad formal.
- Se encuentran C puras, CF aumentadas adems de C puras y tambin c: estos determinantes
descontenidos (sin F principal) se relacionan con el control y descontrol de impulsos. Esto no impide
que en un protocolo limtrofe no haya contencin y respuestas originales y con buena calidad formal
(que hablan de buena capacidad intelectual), slo se habla de predominio.
- La excepcin se da en cuadros y personalidades con rasgos paranoides intensos, donde aunque haya
una estructura limtrofe a la base el ndice de control de impulsos est bien (F%). Paranoides y
paranoicos tienen un buen funcionamiento, el control de impulsos es muy fuerte (incluso si est
psictico, lo que aparecera en forma indirecta si se toca el ncleo del delirio encapsulado, el cual
puede pasar desapercibido). Los limtrofes de lnea paranoide son muy controlados, pero podra tener
complicacin el F% extenso.
C. Insuficiente desarrollo de canales sublimatorios:
Este ndice de labilidad yoica inespecfica se refiere a la capacidad de darle a las pulsiones o
impulsos una ruta de descarga que no sea daina e incluso que sea creativa y socialmente aceptable. En
la direccin de los impulsos no es adecuada, pero esto es difcil de ver reflejado en el Rorschach de
manera clara.
Esta dificultad del canal sublimatorio se observa normalmente en la entrevista, ya que estas
personas tienen problemas para realizar actividades recreativas, les es difcil disfrutar de ellas. El hacer
deporte o tomar clases de algo implica poner energa en algo placentero, productivo o creativo y
disfrutar con ello. Lo importante es la capacidad de disfrutar y jugar relacionado con la actitud de gozar
que puede ser interferida por algo agresivo o competitivo, donde no estaran sublimando sino actuando
conflictos a travs del desarrollo de esa actividad5.
5
Sublimacin: impulsos que en vez de actuarlos se les da un curso que permite su satisfaccin pero en un contexto
socialmente aceptado, creativo y til. Lo importante es la fantasa, motivacin y propsito que se tiene cuando se realiza esa
actividad, porque actuar los conflictos a travs de estas actividades no implica una sublimacin.
36
A diferencia del histrico, quien da esta respuesta por un exceso de fantasa que transgrede la lgica, pero se dan cuenta de
la incoherencia y rpidamente intentan corregirla.
7
Para el psictico esto es normal, no lo encuentra ilgico. Mientras que es poco probable que el neurtico responda algo as.
37
Se manifiesta como:
- Cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
- Separacin completa de reacciones contradictorias
- Aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus
representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos activan la escisin
en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de realidad, y rigidez de los
rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
- La manera ms fcil y frecuente en que se expresa en el Rorschach es a travs de respuestas de
contenidos muy contrapuestos (del punto de vista de su valencia) que se dan en forma sucesiva. As,
en una respuesta con contenido muy agresivo y violento seguida de una con contenidos positivos e
idealizados se hace presente la polaridad en que viven8.
- Esto puede darse varias veces o una sola, pero de manera muy marcada en la misma lmina o en
lminas sucesivas.
- Este cambio es brusco y no necesariamente respecto al mismo tema, es producto de las oscilaciones
del limtrofe (puede partir ms armado y fracturarse fuertemente frente a cierta temtica que activa
este tipo de defensas por el impacto emocional que tiene), lo que interesa es el funcionamiento, no
el rea.
2. Idealizacin Primitiva:
Se manifiesta en:
- la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada, de quien
se depende en forma no realista
- percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente poderosos
3. Formas tempranas de Proyeccin e Identificacin Proyectiva:
La diferencia que hay con la proyeccin es que aqu el objeto en el cual se proyectan las cosas
se identifica con lo proyectado que no le pertenece sin darse cuenta y distinguir lo de lo propio.
El tipo de sentimientos que se transmiten en la identificacin proyectiva suelen ser ms
agresivos e intensos (desamparo, rabia, precariedad, fragilidad, inutilidad) que inundad al otro.
Cualquier estructura de personalidad puede recurrir a este mecanismo de defensa en ciertos
momentos y bajo ciertas condiciones pero con un propsito comunicativo que no
necesariamente es patolgico, coresponde a una modalidad de funcionamiento temprano y
primitivo pero que puede usarse ocasionalmente. El problema es que es frecuente en el limtrofe
y se privilegia su uso. Es una forma primitiva de proyeccin y en su origen es una forma de
comunicacin a nivel inconsciente entre el beb y su madre9.
38
Se manifiesta en:
- Impresin del paciente de que el contenido o imagen vista se le viene encima, es una sensacin de
acercamiento amenazante.
- Impresin de que lo visto en la lmina se acerca (viene hacia ac, viene hacia m, se acerca a m). Es
un salirse de la lmina ms atenuado, una inclusin, una prdida de distancia que puede tener grados.
Se tabula como movimiento y con calidad formal si corresponde, pero en comentarios se pone que es
una identificacin proyectiva, no es un fenmeno especial, es un comentario cualitativo10.
- Acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en l. La
interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide (constelacin de
personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide
4. Negacin:
Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes.
Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el paciente
canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias emocionales
5. Omnipotencia y Devaluacin:
Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los
objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que reflejan un s
mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y emocionalmente
degradante. Caractersticos de las personalidades narcisistas, subgrupo de personalidad lmite.
4. Relaciones de objeto patolgicas internalizadas
10
39
Como un resultado de la escisin, el limtrofe no ve a los otros como personas que tienen una
mezcla de cosas positivas y negativas, por lo que son divididos en extremos polarizados. No pueden
integrar los aspectos amorosos y agresivos del otro, lo que inhibe su capacidad para apreciar
verdaderamente las experiencias internas de otras personas. Sus percepciones de los otros pueden
variar diariamente entre idealizacin y desvalorizacin.
Adems, no han podido lograr la constancia objetal libidinal (que se establece alrededor de los
cuatro aos al final de la separacin e individuacin). Por lo tanto, no logran tener una experiencia
en que el afecto, cario y amor del objeto permanece.
El objeto es inconstante, por lo cual es inconstante en su amor y el limtrofe no puede mantener y
contener el vnculo amoroso, siente que lo pierde por lo que necesita reasegurar el vnculo
permanentemente.
Frente a esta prdida sienten angustia desbordante, impaciencia, desesperacin y rabia, y sienten
que el objeto y el vnculo desapareci, que no los ama. Es una experiencia de maltrato, desamparo,
descuido y agresin muy grande, porque el objeto amoroso desaparece y como hay vaco interno se
siente perdido al no tener de dnde agarrarse internamente.
Se pierde el objeto bueno y no puede mantenerlo en la mente, por lo que se queda con el objeto
malo, y lo odia y desvaloriza mucho. Igualmente hay arrepentimiento, con una devaluacin de su
propio self y angustia de culpa persecutoria tremenda, pero es transotoria porque no hay
integracin.
D. Compresin psicodinmica
1. Kernberg
Kernberg basa su explicacin psicodinmica de las estructuras limtrofes, en las etapas del
desarrrollo de Margarte Mahler:
1. Etapa autista: (2 a 4 semanas)
En un primer momento del desarrollo hay experiencias donde no hay nocin de objeto.
La guagua, todava no se experimenta como un objeto y est unida a la madre.
Aqu s hay objeto, pero no est diferenciado, madre e hijo son una misma persona y forman
una unidad dual con un lmite comn. Es la experiencia de no saber dnde termino yo y dnde
empieza la madre. El objeto satisfactor y yo somos los mismo.
Esta unin con la madre es una experiencia positiva, pues todo lo bueno est dentro y todo lo
malo fuera.
Las psicosis han quedado fijada en esta etapa.
a)
b)
c)
d)
2. Masterson y Rinsley
Este estilo de personalidad es como una histeria pero en un grado mucho ms extremo y
acentuado, donde los rasgos estn exagerados, descontrolados, ms desbordados y son ms
evidentes. Es cualitativa (diferente estructura) y cuantitativamente (grado de rasgos
aumentados) diferente a una histeria.
Presentan todas las caractersticas propias de los lmites: mecanismos de defensa bajos, sentido
de realidad alterado e identidad difusa.
Presentan relaciones cambiantes con los objetos por el uso de la disociacin.
Conflictiva edpica no resuelta, con pseudogenitalidad.
Fijacin oral por deprivacin materna, buscan gratificacin en el padre (ecuacin pene-pecho).
Conducta promiscua (a diferencia de Histeria, en la que funciona la represin y es inhibida).
Presentan labilidad emocional, excesivo compromiso con quienes recin conoce, tendencia a la
dependencia y al exhibicionismo, pseudohipersexualidad, tendencias competitivas, rasgos
masoquistas.
El Trastorno Histrinico presenta un conflicto pregenital oral, menos capacidad de establecer
relaciones objetales estables, fracaso en la represin, fantasa polimorfa, dependencia infantil,
demanda oral agresiva, no hay reciprocidad, distorsin de relaciones objetales, e incapacidad de
42
depender verdaderamente. V/S la Histeria, que presenta mayor integracin yoica y superyoica,
menos reas de conflicto, predominio edpico sobre oral, y conflicto sexual y genital.
2. Rasgos:
a) Hipersexualidad
b) Envidia
Tiene una problemtica edpica distinta a la del neurtico, es una situacin ms temprana
(pregenital y preedpica) y didica (ya no de a tres) ubicada en la etapa oral. Es una temtica
muy teida por la envidia, un sentimiento ms primario y primitivo que los celos (lo bsico en
la histeria) y que se da en una relacin de dos.
La envidia es un derivado agresivo muy potente, de ah deriva el elevado grado de agresin del
histrinico. Adems hay algo de voraz en su relacin con las personas, no puede soportar que el
otro tenga algo bueno que no se posee, por lo que es muy demandante y quiere tener aquello
que le produce envidia, incluso a costa de la destruccin del objeto del deseo. Esto se ve en las
historias de las lminas tridicas del TRO, donde muestran el tema edpico en historias de
muerte y agresin, donde no existe el amor por el tercero (ste es odiado de manera ms
abierta), ni preocupacin por las consecuencias de sus actos, las necesidades son ms
apremiantes e impostergables (bajo control de impulsos).
11
43
Hay una experiencia subjetiva de estar unidos con personas con las cuales no lo estn, viven en
lo fantaseado. Es decir, hay sentido de realidad distorsionado y tienen problemas con los
lmites, tienden a simbiotizarse y adherirse a las personas.
Hay una sobreidentificacin muy fuerte con otras personas, donde pierden los lmites y sienten
unidos de manera poco real. Se sienten amigos con un recin conocido y usan expresiones o
trminos ms intensos que una histrica para dar cuenta de estos contactos extraos (almas
gemelas, ntimos o cualquier expresin de ese tipo).
En su acercamiento a las personas hablan con familiaridad excesiva, tocan temas de intimidad y
la demostracin de afectos es tan desmesurada que llega a caer mal, da vergenza ajena (por la
desubicacin). La histrica tambin puede ser de afectos ms bien demostrativos pero no cae
mal (ms bien divierte), la histrinica es demasiado efusiva, hay inadecuacin social en sus
actitudes y comentarios que son fuera de lugar, son invasivos e incluso agresivos (se enojan y
gritan en pblico).
Son personas que no caen muy bien socialmente, la persona est sufriendo, apremiada por cosas
dolorosas que no puede tolerar. Detrs de sus conductas agresivas, ms que el deseo de agredir
concientemente, est la necesidad de calmar algo propio.
Hay tambin falta de empata, hay que tenerla presente, y lo de las mentiras que son comunes y
tpicas de las personalidades infantiles. Hay algo de fachada, muy aparente. Son muy lbiles.
Suelen dar en la forma de explotacin de sntomas (la expresin por el cuerpo est facilitada,
sale lo ms orgnico, lo ms fsico y psicosomtico) que utilizan para manipular y explotar,
controlan con esto, hay un aprovechamiento. Tienen conductas antisociales de aprovechamiento
del resto, y tambin hay mentiras.
3. El pronstico
No es tan malo despus de cierta edad (alrededor de los 50 aos), pueden tener quiebres que los
lleven a buscar ayuda, como fracasos familiares, econmicos, sociales. Es un momento de la
vida en donde pueden darse quiebres por constantes fracasos ya acumulados y se dan cuenta de
que ya no son tan jvenes, de que la vida ha sido complicada y toman conciencia.
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(Segn Kernberg)
Labilidad emocional
Personalidad histrica
Como defensa para reforzar la
represin. Ms intensa en reas
conflictivas (sexual). En dems
reas relativa estabilidad emocional.
Falta de control de impulsos en
reas conflictivas.
Excesivo compromiso
El aferramiento de tipo infantil y la
necesidad de constante proximidad
en algunas relaciones, sobre todo
heterosexuales,
como
defensa
regresiva ante temores genitales. La
extraversin, su rpida y superficial
respuesta intuitiva y exagerada
identificacin en un marco de
pensamiento de proceso secundario
y buena evaluacin de la realidad.
Necesidad
de Significacin ms sexual, las
dependencia
y necesidades de dependencia orales
exhibicionismo
ligadas con directas tendencias
exhibicionistas genitales.
Seudohipersexualidad
inhibicin sexual
Personalidad Infantil
Generalizada y difusa, escasas reas libres
de conflicto. Esto refleja mayor
inadecuacin social. Descontrol de
impulsos generalizado.
Excesiva identificacin infantil es ms
desesperada e inadecuada, grosero error en
la interpretacin de las motivaciones y vida
interior de los dems. Tendencias a
agresin oral de tipo regresivo e infantil.
comprometido
Impulsividad generalizada
Seduccin curda, inapropiada y distanciante
Falta de Objetivos y desamparo
Relaciones de objeto didicas, caracterizadas
por adherencia, masoquismo y paranoia
Angustia de separacin abrumadora
consecuente al abandono por lo objetos de
amor
Supery laxo y predominancia de defensas
primitivas, como la escisin y la idealizacin
Las intensos deseos sexualizados en la
transferencia se desarrollan rpidamente y
son vistos como expectativas reales
Pacientes con estructura de personalidad limtrofe con un estilo de funcionamiento que se centra en
el aislamiento.
Les resulta difcil transmitir informacin en sus relaciones cotidianas y psicoteraputicas, las que se
caracterizan por un estilo lingstico reflexivo, siendo de gran importancia las ideas y conceptos. Sin
embargo, en su discurso pueden observase contradicciones en su pensamiento tpico, lo que los
diferencia de los obsesivos.
Se desvinculan afectivamente por el horror al vnculo, debido al temor de la fusin con el otro. Est
en una retroaccin narcisista, pero cuando salen de esta se vinculan agresivamente, expresando
afectos aprehensivos y violentos. Esto es cuando est descompensado; normalmente se vinculan ms
intelectualmente.
Hay una fijacin en la etapa oral succional, por lo que estn constantemente intentando adquirir
informacin y conocimiento de la realidad. La actividad tpica es la intromisin.
El DSM-IV caracteriza a estas personas con un patrn de funcionamiento con escasas y distantes
relaciones interpersonales. Hay poca cantidad y poco inters en entrar en contacto con las personas.
Tambin tienen una expresin emocional y afectiva pobre y restringida.
B) Rasgos de personalidad
En la clnica se ven personas muy solas, que hablan poco, que no se relacionan y realizan
trabajos solitarios, son callados, inexpresivos gestualmente, rostro plano con distancia afectiva. No
tienen inters en las relaciones interpersonales, por lo que consultan slo por sntomas, no por
caracteropatas.
En contexto de seleccin laboral puede tocar evaluar a este tipo de personas (ms que en una
situacin de consulta). Ellas pueden funcionar bien y ser eficientes en ciertos tipos de trabajo
mecnicos que no requieran de mucho contacto con los otros (porque no se interfieren con los afectos).
No son conflictivos ni agresivos, sino que son distanciados y aislados (no pescan).
Los rasgos son:
46
47
Hay un elemento constitucional en el desarrollo de esta patologa. Tampoco son personas que
desarrollarn una psicosis, no es un trnsito a la esquizofrenia, es una condicin estable. Pueden tener
episodios micropsicticos producto de un quiebre.
5. Estilo de personalidad narcisista
A) Definicin
B) Rasgos Narcisismo
1. Sentimiento de grandiosidad en la autoimagen
Puede o no estar avalado por logros que correspondan a esa autoimagen tan grandiosa. Lo
importante es que cuando no est avalada eso no fractura la imagen.
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Esto implica una actitud presuntuosa, la que no ocultan ya que carecen de humildad y sencillez. Se
sorprenden si las personas no tienen una actitud de admiracin hacia ellos como ellos consideran
que lo merecen.
En este sentido esta autoimagen grandiosa es bastante rgida, no est sujeta a correcciones en
funcin de experiencias. Se lo explica desde otras formas ms concordantes con su propia
grandiosidad (por envidia).
El narcisista no habla de s mismo en forma devaluada, siempre evaca la responsabilidad en otros,
no afronta una responsabilidad de las situaciones difciles.
En su autoimagen muestra un sentido de autoimportancia y la creencia de ser especial, por lo que
solo puede ser comprendido o relacionarse con otras personas especiales o de alto estatus.
En el mbito cognitivo, esta preocupado por fantasas de brillantez, xito ilimitado, poder, belleza o
amor ideales
2. Necesidad de admiracin
El narcisista supone y espera provocar envidia en los otros, cuenta con eso, es esperable la envidia
de alguien con tantas caractersticas positivas como las que l tiene.
El narcisista necesita tremendamente de los otros, pero no lo reconoce. Necesita un vnculo donde
sea halagado y elogiado, depende de ello, y se las arregla para recibirlos.
Dada su frgil autoestima, son propensos a la depresin
Tendencia a entablar relaciones interpersonales en donde hay un estilo explotador del otro, de
aprovechamiento en funcin de sus necesidades y deseos.
Hay una relacin utilitaria presentando dificultades para tener una respuesta ms emptica en el
contacto.
Considera que los dems estn en funcin de l, se vinculan con l como objetos satisfactores, es
decir, hay una relacin de objeto muy parcial donde no puede considerar a los objetos en forma ms
global e incorporar los aspectos de la relacin que son independientes de l.
No toma en cuenta que el otro tiene deseos, necesidades, motivaciones y que son independientes de
l y que l mismo podra estar frustrando.
Son incapaces de mostrar empata y fingen simpata para conseguir sus fines, es por esto que
pueden ser encantadores en el contacto superficial, pero agresivos y explotadores en la intimidad.
Son personas que desean un xito grandioso y fantasean con eso. Se pueden dar en diferentes
planos (profesional, intelectual, amoroso, belleza y atractivo fsico).
En la lnea ms hipomanaca, el narcisista necesita controlar a los objetos con los cuales se vincula
porque los necesita como suministros de admiracin, elogios y autoestima, y como objetos
satisfactores de libre disponibilidad (como no considera las necesidades del otro son exigentes y
controladores). Niegan la necesidad del otro y actan como si no necesitaran del otro a pesar de ser
tan dependientes.
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En trminos gentico evolutivos son nios que tuvieron una madre que no les devolvi un reflejo de
si mismos, por lo que el nio es incapaz de conectarse con su mundo interno, porque de hacerlo, se
psicotizara. Por medio de la identificacin proyectiva se deshacen de los aspectos dolorosos.
Freud (1914) define narcisismo como un estado intermedio entre el autoerotismo y el amor
objetal, donde el individuo toma su cuerpo como objeto amoroso antes de pasar a la eleccin de
una persona como tal.
As, el narcisismo primario se entiende como una fase crucial del desarrollo psquico para la vida
amorosa normal. El autor propone una relacin ntima entre la lbido narcisista y el amor objetal,
central para establecer la distincin entre la normalidad y la patologa. Aqu, autoamor se opone a
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A) Definicin, descripcin
Presentan una conducta congraciativa, seductores, pero cuesta profundizar, tienen muchas ideas
y es fcil que engaen a los evaluadores. Se debe confrontar los resultados con entrevistas a familiares.
Nunca consultan por iniciativa propia.
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Parecen personas normales, sin embargo, tienen un funcionamiento alterado en muchas reas: son
tpicas la mentira, delincuencia, huidas del hogar, abuso de sustancias
Impresionan a los clnicos de sexo contrario con los aspectos seductores de su personalidad, pero
los especialistas del mismo sexo pueden verles como personas manipulativas y exigentes.
No muestran ansiedad o depresin.
Diagnstico diferencial
-
Personalidad neurtica con rasgos antisociales: como producto de un sentimiento Icc de culpa, a
la espera de ser atrapado y castigado.
Conducta antisocial en otros trastornos de personalidad (bordeline, histrinico y paranoide):
mayor d de las estructuras yoicas.
Trastorno narcisista de la personalidad con conducta antisocial: carecen de las cualidades
paranoides y sdicas del narcisismo maligno, pueden ser despiadadamente explotadores de los
otros al servicio de sus propios objetivos, por momentos experimentan culpa y preocuparse.
Sndrome de narcisismo maligno: sadismo egosintnico y una orientacin paranoide, tienen
cierta capacidad de lealtad y de preocupacin por los otros. Tambin pueden imaginar que los
otros pueden tener preocupaciones y convicciones morales.
Trastorno antisocial de la personalidad/psicopata: no pueden imaginar una cualidad tica en
los otros, totalmente incapacidad de comprometerse en relaciones no manipulativas.
Se cree que hay un factor ambiental importante en el desarrollo de esta dinmica de personalidad,
pero no est claro si estas personas tienen un componente biolgico que explique la aparicin de
rasgos de esta lnea como un umbral del dolor ms alto.
As, el dolor mental o la capacidad de empatizar y conmoverse con el dolor del otro est interferida
porque les es difcil tener la experiencia personal del dolor fsico que es un correlato del
sufrimiento.
A nivel de dinmica psicolgica detrs de este tipo de funcionamiento psicoptico lo nico que se
sabe es que hay una pobreza de objetos clidos absoluta; y que la experiencia, por lo menos interna,
con la madre es muy pobre, es una figura que no ofrece contencin y calma; y que la figura de la
autoridad es muy frgil (habla de patologa del Supery).
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Hay patologa familiar, lo cual es importante como factor ambiental relevante, respecto a las
dinmicas familiares se ha visto que las familias con estilo laissez faire son ms productores de
conductas psicopticas, relacionadas a la dificultad para poner lmites y con disciplinas laxas (pero
que las disciplinas rgidas).
Independiente de a quin corresponde la responsabilidad, a la madre, al infante o a ambos, los
psicpatas claramente no pueden alcanzar el nivel de desarrollo de la constancia objetal. Como
resultado ellos carecen de un introyecto maternal tranquilizador. Al igual que los pacientes con un
trastorno narcisista de la personalidad, ellos forman un self patolgicamente grandioso.
Esta estructura difiere, sin embargo, del paciente narcisista en un importante punto. Kernberg
(1975) describi el self grandioso de la personalidad narcisista como una fusin con el self real, el
self ideal y el objeto interno ideal. En el psicpata, el objeto ideal es un introyecto agresivo, a
menudo referido como un objeto/self extrao. Esta versin refleja una experiencia con un padre
como extrao en quien no se puede confiar y quien esconde maldad hacia el infante. Esta figura
internalizada amenazante puede derivar de una experiencia real con padres crueles y negligentes.
La falta de confianza bsica, junto con la ausencia de experiencias amorosas con una figura
maternal, hace que el proceso maduracional llegue a un impasse antes de que se complete la
separacin-individuacin y el desarrollo de la constancia objetal. Al mismo tiempo el vnculo
emocional del nio con la madre se descarrila porque la madre es experienciada como una extraa o
como un depredador.
En el subsecuente desarrollo de este nio, coexisten dos procesos separados: una profunda
desvinculacin de todas las relaciones interpersonales y de las experiencias afectivas, y un patrn
con ms tendencias a las relaciones objetales caracterizado por intentos sdicos de ligarse a los
otros mediante el ejercicio del poder y de la destructividad.
Otra consecuencia de esta relacin temprana con la madre es que la consecuente retirada de las
relaciones interpersonales, impide un normal pasaje a la posicin depresiva y a la fase edpica de
desarrollo. El paciente psicoptico nunca logra darse cuenta de que los otros son individuos
separados con sentimientos propios. As, no desarrollan la capacidad para experimentar ansiedades
depresivas o culpa y preocupacin en relacin a que sus acciones pueden herir a los otros. Su
corolario es su incapacidad para la verdadera depresin.
La presencia de depresin impide el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad. Cuando
estos pacientes refieren que tiene depresin, describen un estado de resentimiento rabioso contra el
mundo por no satisfacer sus deseos, reaccin que se acompaa de sentimientos de vaco y
aburrimiento.
El serio dao en la internalizacin en el psicpata los lleva a una falla masiva en el desarrollo del
Sper yo. La ausencia de cualquier sentido de la moral en estos pacientes es una de las
espeluznantes cualidades que convierten a estos pacientes en personas carentes de humanidad. Su
nico sistema vlido de cualquier consecuencia es el ejercicio del poder agresivo y el nico rastro
de un desarrollo superyoico podran ser los precursores de un Sper yo sdico (u objetos/self
extraos) manifestados en sus comportamientos sdico y cruel.
Pacientes con un mejor nivel de funcionamiento, quienes no encajan en la categora pura de
antisociales, pueden exhibir un Sper yo lacunar. Debido a factores constitucionales ms
favorables y a mejores experiencias ambientales con los padres, estos pacientes tienen la apariencia
de tener cierta conciencia moral, pero presentan reas circunscritas en las cuales el Sper yo
pareciera no operar. Ac hay una personalidad narcisista que les permite tener xito en la vida, pero
los defectos en la conciencia moral se manifiestan en comportamientos antisociales que son
detectados por otros.
Otro aspecto ms caracterstico de la psicopatologa del Sper yo del verdadero psicoptico es una
completa falta de esfuerzo por dar una justificacin moral o racionalizacin para el comportamiento
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antisocial. Al ser confrontados entregan como explicacin que la vctima se mereca lo que le pas
o responden con una regla moral particular y personal. Eligen mentir y evadir cualquier
responsabilidad por sus comportamientos.
7. Trastorno de personalidad paranoide
A) Definicin
El Trastorno Personalidad Paranoide (TPP) es una patologa que se caracteriza por desconfianza y
suspicacia ante los dems.
Algunos autores plantean la existencia de dos tipos de TPP, a saber, una llamada dura y una llamada
blanda. La dura se caracteriza por una personalidad afirmativa y litigante; mientras que la blanda es
aquella sensitiva y sufriente, en la cual predomina la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de
ser tratada de manera desconsiderad o peyorativa.
Por lo general, son trados a consultar por personas hartos de sus argumentos y acusaciones
constantes. Cuando los pc paranoides aceptan un tratamiento, suelen estar no convencidos de que
estn psiquitricamente perturbados. Sus problemas actuales giran en torno a cmo los otros los han
maltratado y traicionado.
B) Rasgos Paranoides
1. Estilo cognitivo paranoide (Shapiro)
- Se caracteriza por una implacable bsqueda de significados ocultos, de pistas o claves que descubren
la verdad detrs de una primera impresin de la situacin. Este estilo de pensamiento provoca gran
desgaste fsico y emocional
- Marcada suspicacia y cautela exagerada
- Son sujetos hipersensibles, y que tienden a dar significado a los detalles ms mnimos, desde la
presuncin de una exagerada autoimportancia, por lo mismo tienden a la autorreferencia y al
entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias.
- Atencin hiperalerta, cautelosa vigilancia relacionada con este continuo monitoreo de la atencin.
- Pensamiento autorreferente, pues tienden a interpretar las acciones de los dems como tendientes a
daarlos.
- Incapacidad reflexiva pues niegan o minimizan sus propias dificultades y no tienen mucha
conciencia cmo sus propia conducta contribuye a crerselas
- Falta de flexibilidad.
- Difiere del pensamiento de la persona con esquizofrenia paranoide en que no es delirante, tienden a
tener percepciones marcadamente precisas de su ambiente. Lo que est deteriorado son sus juicios
acerca de estas percepciones. No deforman la realidad en si misma; lo que ocurre es que malinterpreta
el significado de la realidad aparente.
2. Relaciones interpersonales de sumisin-subordinacin
- Funcionan principalmente en trminos de este autoritarismo se da por una necesidad de tener el
control frente a los que lo rodean para protegerse, pues atribuyen a los otros la intencin de daarlos.
- Es por esto, que se muestran desconfiados y despticos con los que consideran dciles y obedientes a
la autoridad, ante la cual reaccionan de manera
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- Los sujetos con este desorden suelen ser hostiles, irritables y colricos, sin embargo, rechazan la
responsabilidad de estos sentimientos y se la otorgan a los dems.
- Son personas rectas, justicieras, racionales y normativas, tendiendo a moralizar las situaciones y a ser
muy radicales en cuestiones de orden.
C) Dinmica del paranoide
1. Definicin
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave,
cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente.
El concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por
oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo
psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el
neurtico reconoce sus sntomas.
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto,
para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteligencia curso del
pensamiento, senso-percepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro
clnico.
2. Sntomas Psicticos
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas
y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la
organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la
capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos:
A. Sntomas positivos
Exceso o distorsin de las funciones normales.
Incluyen distorsiones o exageraciones de:
- Pensamiento inferencial (ideas delirantes)
- Percepcin (alucinaciones)
- Lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado)
- Organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico).
Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y
lenguaje desorganizados.
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a. Dimensin psictica:
Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o
experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes
las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes
en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces,
extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona.
Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras
se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran
normales.
b. Dimensin desorganizacin
B) Sntomas negativos
Disminucin o prdida de las funciones normales. (A diferencia de los sntomas positivos donde
hay un exceso o distorsin de las funciones normales)
Con estos sntomas la persona no puede funcionar bien en la vida porque todas sus esferas estn
muy interferidas.
En la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno.
Son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y
pueden ser debido a diferentes factores.
Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.
a) Aplanamiento afectivo
Es frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto
(hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.
Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al
sujeto interactuando con los otros.
b) Alogia (pobreza del habla)
c) Abulia
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Caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar
en el trabajo o las actividades sociales.
Escisin
Negacin
Devaluacin e idealizacin
Fragmentacin o spliting: el otro y el self se parten en mltiples pedazos.
El objetivo de las defensas primitivas es poder preservar al aparato mental, ya que ste muy frgil y
no es capaz de tolerar las experiencias de dolor y frustracin de la realidad. Por esto niega la
realidad y se crea una realidad paralela. Porque si se contacta con la verdadera realidad la persona
siente que su aparato mental se desintegrar.
La paradoja es que al negar la realidad y crearse una nueva, finalmente lo que pasa es que igual el
aparato mental se quiebra perdiendo el juicio de la realidad.
Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los
mecanismos primitivos son tpicos de estas dos ltimas organizaciones.
Tipos de psicosis
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar
dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia:
A) Psicosis con compromiso de conciencia
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Delirium
Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario).
Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales, alteraciones
del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este
cuadro.
B) Psicosis sin compromiso de conciencia
Esquizofrenia
Se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del
lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es
en brotes y genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo.
Trastorno delirante o Paranoia
Se produce una alteracin fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente no se
presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su
curso es crnico progresivo
Trastornos afectivos (mana-depresin)
En este tipo de cuadros existe una alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse
expansivo o depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede variar entre el
estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana).
Tambin el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la mana, o
lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la depresin. Adems se produce una
alteracin del contacto, pudiendo encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra
importante alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede presentarse hasta la
ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin, apareciendo en el pensamiento contenidos
delirantes de grandiosidad (mana) o de ruina, muerte y destruccin (depresin).
Por ltimo tambin se observan alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a
presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas.
*Los tres tipos de psicosis antes mencionados se tratarn detalladamente ms adelante.
Otros
Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los
contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las
manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.
Psicosis atpicas: es un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a
un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente. Coinciden en
que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir,
frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a
continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas.
61
Los criterios diagnsticos sugeridos para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de
seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
1. Incoherencia y marcada prdida de las asociaciones.
2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatnica o desorganizada.
5. Afectividad lbil.
6. Fcil respuesta afectiva
7. Confusin, desorientacin o perplejidad.
c. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o mantenimiento del
trastorno. (Lemos, 1995).
4. Explicacin dinmica de la psicosis
1. Explicacin general
62
Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia
de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo).
El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos
indestructibles y mecnicamente manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la
madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la desanimacin,
desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas de
omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de los impulsos instintivos y predominio
de la agresin regresiva.
En algunos casos, el yo trata de disociar los estmulos, recurriendo a mecanismos psicticos de
defensa (negacin, condensacin, desanimacin). Los estmulos complejos, especialmente los que
demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados.
En otros casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con lo animado se basa en una
masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en las
relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo externo, el
desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no integracin de las partes
buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyeccin de buenos objetos como
ncleos del yo; constituyen la base de la predisposicin esquizofrnica que ms adelante, con el
contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darn lugar a la eclosin
de la enfermedad.
Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los mecanismos de
defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida, cuando se
establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis esquizofrnicas,
paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizo-paranoide,
donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que
originan temores de ser atacado y destruido.
Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin
alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro
clnico de la esquizofrenia.
En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-paranoide y no
se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos
agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma
definitiva, de manera que se produce una regresin a la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un
fenmeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la
posicin depresiva y la regresin a la posicin esquizo-paranoide
Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los esquizofrnicos provoca
el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente desintegrado.
Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin esquizofrnica. El sentimiento de
que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su
cuerpo radica en la utilizacin masiva de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de
envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del
propio yo que se reciban proyectadas al exterior.
63
Para Bion, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por
sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la percepcin, atencin, pensamiento y
recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es
insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo
mayor autonoma, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto
eficiente con l. (Gomberoff, 1985).
Regresin de la Catexia
La libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente
de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales,
vivos o dejan de existir.
Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo
el self y las representaciones mentales del propio cuerpo.
Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que
se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo
externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza,
catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.
2. Hipercatexis
Fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que revisten las
representaciones mentales del cuerpo y del self.
Este excesivo investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran
alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de
libido narcisista".
Este proceso conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio
valor.
5. Esquizofrenia
A. Definicin Esquizofrenia
B. Caractersticas de la Esquizofrenia
1) Falta de propositividad vital
En la persona se detiene el tmpo y el futuro, no posee una proyeccin, son capaces de decir lo que
quieren para su futuro, pero no existe ninguna evidencia que corrobore dicho deseo, slo dan
respuestas estereotipadas (esperadas socialmente), ya que no hay motivacin suficiente que los
mueva para hacer lo que dice querer, se percibe un discurso vaco y con falta de contenido.
2) Percepcin delirante
Falla en la interpretacin de la percepcin, por ejemplo, la sensacin de que los otros le miran, le
hablan y le quieren daar. Cualidad apodptica, es decir, que existe una seguridad absoluta de que
las cosas son as.
3) Estereotiopias
C. Trastornos de la Esquizofrenia
1) Trastorno del pensamiento (eje fundamental)
a.- Curso: caracterizado por el dficit de lo metacomunicacional, as, el pensamiento se desvincula, se
desconecta, se entiende lo que dice o el hilo, pero con un gran esfuerzo (laxo). Cuando la desconexin
es ms profunda, se habla de un pensamiento disgregado. Como percibe al pensamiento como algo
concreto, ste es suceptible de ser robado, transmitido o impuesto, esto mismo da cuenta de una prdida
de los lmites corporales del yo, y de la posible desintegracin o fragmentacin. Por otra parte, tambin
se presenta una sonorizacin del pensamiento, relacionada con las alucinaciones auditivas escuchar
voces, sta sonorizacin va antes de la alucinacin. Todo esto es vivido con ninguna alteracin
65
afectiva, una impavidez abismante. Si llegan a molestar las voces, no es porque estn presentes, si no
ms bien por la cantidad en la que acechan.
b.- Contenido: ideas delirantes que son construidas en base a la propia biografa del paciente.
2) Trastornos del lenguaje
3) Trastornos de la senso-percepcin
Tiene que ver con la alteracin de los fenmenos que se perciben con los rganos de los sentidos y
de los estmulos que se reciben internamente. Incluyen a las percepciones delirantes (sentirse
observado, relacionado con aspectos culturales, sociales y biogrficos) y a las alucinaciones
(preferentemente auditivas y cenestsicas).
Las cuatro A
de Bleuler
Estas representan los sntomas primarios, los cuales son exclusivos de la EQZ.
2. Sintomas secundarios de la EQZ
Son sntomas ms visibles, pero segn Bleuler no los ms importantes para hacer el diagnstico.
Delirios, percepciones delirantes y alucinaciones, pueden estar presentes en cualquier cuadro
psictico.
La EQZ cursa a lo largo de la vida en brotes agudos, despus de cada brote quedan secuelas, es
decir, no se vuelve nunca al e original, siempre que hay un brote existe dao. Lo cual es distinto al
trastorno bipolar, ya que luego de la descompensacin o brote, la persona vuelve a ser la misma de
antes. Lo que queda entre brote y brote, es denominado defecto.
E. Tipos de esquizofrenia
66
Autorreferencial
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la senso-percepcin
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la afectividad
(est distorsionada, no disminuida)
Disgregacin de la personalidad
Conducta bizarra
Pseudo filosfico (superficial)
EQZ
Catatnica
Simple
(extremadamente
reservado)
Sntomas motrices
Mutismo
Negativismo
Estereotipias
Flexibilidad crea
Desorganizacin con acentuado deterioro personalidad
Apagamiento del sujeto. Aparente involucin
No existe sntomas llamativos (pobreza)
Mal pronstico
1. EQZ Paranoide
Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo paranoide (295.30)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
67
Hay alucinaciones e ideas delirantes (principalmente persecutorias y de grandeza) las cuales tienen
un contenido ilgico o imposible, pero se conserva relativamente la capacidad cognoscitiva y la
afectividad.
Los sntomas desorganizados y catatnicos no son muy acusados.
Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen organizarse alrededor de un tema coherente.
La alucinaciones habitualmente se relacionan con sta temtica.
Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. Puede presentar
un aire de superioridad, pomposidad, comportamiento suicida y violencia.
Es el ms comn. Se caracteriza por convicciones delirantes de persecucin o grandeza.
Aparece generalmente entre los 30 y 40 aos. Estos tienen menos regresin de las facultades
mentales, de las respuestas emocionales y de la conducta que los dos tipos anteriores.
Est siempre tenso, es suspicaz, est constantemente en guardia, es reservado, agresivo y hostil.
Para analizar un caso de eqz paranoide: Ver edad de inicio, sexo del paciente (ms frecuente en
hombres), si hay sntomas depresivos, si presenta alucinaciones, presencia de delirios de
persecucin, autorreferenciales, mesinicos, religiosos, de influencia y grandiosidad, si hay
extraamiento de s (despersonalizacin) y/o respecto del mundo (desrrealizacin), si se observa
agresividad, hostilidad, desconfianza, suspicacia, hipervigilancia, etc., si se da la presencia de un
quiebre biogrfico o en la historia de vida del paciente, y si hay arranques agresivos.
Diagnstico diferencial
Reaccin Paranoide
- Presencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos paranoides en la personalidad previa
-Ausencia de sntomas disociativos
-Organizacin sistemtica del delirio
- Delirio con cierta construccin lgica , ms
comprensible
-Ausencia de desconstruccin del yo
(personalidad)
-Formacin delirante estable
- Reaccin : evolucin reversible, generalmente
sin deterioro.
-Pronstico favorable
En la hebefrenia puede observarse la prdida del mundo de los objetos, o la prdida de todo
inters en ste, libre de toda complicacin. El carcter pasivo del mecanismo de defensa de la regresin
adquiere aqu su mxima claridad: acosado por los conflictos, el yo no emprende ninguna actividad
conducente a defenderse, se deja estar. Si el presente es displacentero, el yo se sume en el pasado. Si
las nuevas formas de adaptacin fallan, se refugia en otros ms antiguos, en los modos infantiles de
receptividad pasiva e incluso, quiz, en los de la vida intrauterina. Si una forma de vida ms
diferenciada se hace demasiado difcil, es abandonada a cambio de una existencia que, sobre poco ms
o menos, ya es meramente vegetativa. Es lo que Campbell denomin capitulacin esquizofrnica.
La ausencia de intentos visibles de restitucin hace de la hebefrenia el tipo regresivo puro de la
esquizofrenia. La prdida de las relaciones de objeto se produce a menudo, de manera sumamente
gradual, pero puede ser inexorablemente progresiva.
3. EZQ Catatnica:
Criterios para el diagnstico de F20.2 Tipo catatnico (295.20)
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas:
1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por
69
estmulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o
mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo
4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas
(adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos marcados o muecas llamativas
5. ecolalia o ecopraxia
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Lo central es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad (catalepsia o
flexibilidad crea), actividad motora excesiva (carente de propsito), negativismo extremo,
mutismo, peculariedades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia.
Puede haber negativismo extremo, manierismos, estereotipias, y otras. Hay riesgo de dao y
malnutricin.
a) Catatnia estuporosa: Estado de completo estupor o puede mostrar una notable disminucin de los
movimientos de la actividad espontnea. Mudo o prcticamente mudo. Puede manifestar
negativismo, estereotipias, ecopraxias y obediencia automtica. Ocasionalmente catalepsia o
flexibilidad crea.
b) Catatnia excitada: Estado de agitacin psicomotora extrema (habla y grita continuamente),
producciones verbales incoherentes y conducta influida por estmulos interiores ms que por
respuestas a su ambiente.
c) Catatnia peridica: Recurrencias peridicas de estados estuporosos y excitados.
d) Catatnia como sntoma no especfico.
4. EZQ Simple12
Se caracterizara por:
A. Aparicin progresiva de cada uno de los siguientes sntomas durante al menos 1 ao:
1. Empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica
2. Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia y
abulia.
3. Relaciones interpersonales pobres, aislamiento y retraimiento social.
B. Nunca se han cumplido el Criterio A para eqz
12
70
Aqu se dara la aparicin de sntomas negativos capaces de producir por s mismo un cambio del
nivel de funcionamiento precio de actividad.
Es una EQZ poco productiva, parece como deterioro orgnico.
Si alguna vez han existido sntomas psicticos (alucinaciones, delirios, lenguaje o comportamiento
desorganizado, comportamiento catatnico) han sido de poca importancia.
Las respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacas. La conversacin es
empobrecida en palabras y contenidos.
Hay un cambio evidente de la personalidad, con acusada afectacin de las relaciones
interpersonales, las relaciones ntimas pierden calor y reciprocidad.
La interaccin social es difcil y delicada, por lo tanto se da aislamiento y soledad.
La apata sustituye a la iniciativa y la abulia a la ambicin. La persona puede parecer distrada y
ausente. Las aptitudes laborales y acadmicas desaparecen.
Entre los sntomas asociados estn peculiaridades del comportamiento, falta de higiene,
sobreestimacin de ideas extraas o experiencias perceptivas inusuales (pe: ilusiones).
La controversia conflicto v/s dficit es una caracterstica importante en las discusiones acerca de la
teoras de la EQZ.
Freud crea que la EQZ se caracterizaba por una descatectizacin de los objetos (entendiendo este
concepto a veces como el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones
intrapsquicas de objeto; mientras que otras veces usaba el trmino para describir la retraccin
social con respecto a personas reales del ambiente).
Freud defina la EQZ como una regresin en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con los
otros. Esta regresin desde la relacin de objeto a un estadio autoertico del desarrollo estaba
acompaado por un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las
figuras externas, lo que explicaba la aparicin del retraimiento autstico en los pacientes EQZ.
Postulaba que la catexis del paciente era entonces reinvestida en el self o en el yo.
La neurosis era para Freud un conflicto entre el yo y el ello, y la psicosis, un conflicto entre el yo y
el mundo externo. La psicosis comprenda una desmentida y una posterior remodelacin de la
realidad. Para l, este retiro de la catexia de objetos que los pacientes EQZ hacan, explicaba porque
ellos eran incapaces de establecer transferencia.
Sullivan crea que la etiologa del trastornos era el resultado de dificultades interpersonales
tempranas (particularmente en la relacin nio-progenitor), y conceptualiz el tratamiento como un
proceso interpersonale a largo plazo que intentaba llegar a aquellos problemas tempranos.
La maternidad defectuosa producira un self cargado de ansiedad en el infante y le impide a ste
tener sus necesidades satisfechas. Este aspecto de la experiencia del self era disociado, pero el dao
a la autoestima era profundo.
El inicio de la enfermedad EQZ era un resurgimiento del self disociado que conduca a un e de
pnico y, entonces, a la desorganizacin psictica. Sullivan considera que la capacidad para las
relaciones interpersonales estaba presente incluso en el paciente EQZ ms retrado.
Para los Psiclogos del Yo un lmite defectuoso del yo uno de los principales dficit en los
71
pacientes EQZ. Federn no estaba de acuerdo con la afirmacin de Freud de que la catexis del objeto
era retirada en la EQZ, para l, la catexis se retiraba del lmite del yo. Vio que los pacientes EQZ se
caracterizaban por no tener barrera entre el interior y el exterior, porque el lmite del yo no est
investido psicolgicamente como ocurre en los neurticos.
Algunos rasgos comunes de personalidad pre-esquizofrnica son: de nios rechazan las relaciones
de objeto por lo que es dificultoso establecer vnculos con ellos, adems presentan hipersensibilidad
a la estimulacin y dificultades en la atencin y concentracin.
Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad son
consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones del yo
como consecuencia de tales conflictos.
El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir
funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la
necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad.
Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estn los de naturaleza constitucional o
hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte.
Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces,
carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo,
entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una
especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura con
ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo. Los
fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper yo y
la emergencia de las primitivas formas operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades
instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se dificulta la
diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservacin,
72
73
2. Aspectos Clnicos
Hay 2 niveles fundamentales, la personalidad y el delirio paranoico.
1. Personalidad paranoica
Desconfianza: suspicacia permanente que a veces se oculta en lo contrario, hay una creencia
excesiva en posibilidades de agresin y conspiracin por parte del prjimo. Tiene una actitud distante
en las relaciones sociales que puede manifestarse como cortesa desmesurada o agresividad.
Rigidez: Son autoritarios, incapaces de autocrticas , nunca estn abiertos a situaciones y problemas
de los dems.
Hipertrfia del yo: Egocentrismo marcado, valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes.
Juicios errneos pasionales: El sistema de valores aunque aparenta ser lgico est cerrado por una
determinacin unidireccional afectivizada, toda percepcin, recuerdo o representacin va a tejerse
sobre este sistema que no puede ser modificado. As la lgica de ste es slo aparente (racionalismo
mrbido: excluye todo lo diferente a sus ideas Autorreferencia).
Justicia y fanatismo: Las normas, lealtad y justicia sirven como disfraz al resentimiento y
agresividad. Pueden meterse en sectas o partidos polticos justificndose en que es en pro de la causa,
pero es tan acentuado que les causa problemas de inadaptacin social. Mecanismos de defensa:
Negacin, proyeccin y formacin reactiva.
2. Delirio paranoico (Paranoia)
Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero es frecuente que los
delirios paranoicos (diferente a eqz paranoide) se den en una personalidad paranoica.
El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el
sentido de desarrollo.
13
Jasper planteo el origen de la paranoia como un desarrollo, es decir, como un fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto,
cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura, en oposicin al concepto de proceso que es tpico de la eqz en la que se produce una ruptura de la
personalidad y aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. l planteaba que el desarrollo permita una comprensibilidad del trast, mientras
que el proceso es incomprensible.
74
Precipitantes de delirio
Hay factores situacionales que si rebasan los lmites de tolerancia del sujeto con una personalidad
predispuesta para la paranoia pueden instaurar el delirio.
Entre los precipitantes del delirio encontramos :
1) Prdida real, imaginaria o temida de los objetos de afecto
2) Situaciones que obligan al individuo a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por
ejemplo: operaciones quirrgicas)
3) expectativas de recibir un tratamiento sdico
4) situaciones que aumentan la sospecha y desconfianza
5) aislamiento social
6) situaciones que promueven los celos y la envidia
7) situaciones que disminuyen la autoestima
8) situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los dems
9) situaciones que aumentan las cavilaciones sobre posibles significados.
3. Tipos De Delirios
Persecucin: Es el ms frecuente, el perseguidor representa la proyeccin de los aspectos agresivos
del paciente. La persona se siente en riesgo de ser estafado, traicionado, vctima de un boicot, etc. lo
esencial es el temor a ser daado por lo que desconfa de los enemigos.
Reivindicacin: Se da en diferentes niveles
a) sobre la ley (delirio querulante que coloca al individuo en juicios y procesos judiciales)
b) sobre la salud (delirio hipocondraco)
c) Sobre temas trascendentales (delirio pasional idealista poltico, religioso, etc)
d) Sobre el saber (afirma haber inventado algo o ser el creador de una teora).
Celotpico: Sensacin de ser engaado por la pareja para fundamentar esto se basan en supuestas
pruebas.
Hipocondraco: Lo ms frecuente es la infestacin de la piel por parsitos, interna por gusanos,
bultos drmicos, etc.
Folie a deux: El delirio es compartido por 2 o ms personas, hay 3 tipos de dadas
1) Psicosis simultnea
2) Psicosis compartida (se les quita cuando los separan)
3) Psicosis comunicada (no se les quita cuando los separan).
De Grandiosidad: La persona cree tener un talento o habilidad extraordinaria que los dems
desconocen y podra ocasionar envidia, o cree poseer vnculos consanguneos con personas
importantes.
Erotomaniaco: La persona cree alguien importante o famoso est enamorado de l, y persiguen a la
persona que creen est enamorada de l.
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4. Diagnstico Diferencial
Debe diferenciarse del delirium, demencia y trastorno psictico por enfermedad mdica en los que
hay una enfermedad comprobable en la etiologa.
Tambin se distingue de la eqz y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de los sntomas
caractersticos de la fase activa de la eqz (alucinaciones, ideas delirantes extraas, lenguaje
desorganizado, sntomas negativos), adems aqu hay menos deterioro que en la eqz.
Se lo debe distinguir tambin de los trastornos del e del nimo con sntomas psicticos aqu la
distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y la
gravedad de los sntomas afectivos.
Las personas con trastorno psictico compartido pueden presentar sntomas parecidos, pero la
alteracin aqu a diferencia del trastorno delirante se da en el marco de una relacin muy estrecha
con otras personas. Con el trastorno psictico breve hay una diferencia en cuanto a la duracin.
En la hipocondra y en el trastorno dismrfico el temor, la preocupacin o la conviccin por tener
una enfermedad grave o un defecto es de menor intensidad que en el trastorno delirante.
En el TOC generalmente se reconoce que las obsesiones y compulsiones son irracionales, aunque
pueden derivar en trastorno delirante si se pierde este juicio de realidad respecto a sus obsesiones y
compulsiones.
En el trastorno paranoide de la personalidad no hay creencias delirantes persistentes y bien
definidas.
Trastorno delirante (Paranoia)
- Inicio entre 35 y 45 aos
- Personalidad previa paranoide, sin sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: desarrollo
- Delirio bien sistematizado con propagacin
social
- Sin desestructuracin del yo (personalidad) ni
deterioro
- Tema pasional, reivindicativo, persecutorio,
invencin y de grandeza
- Cierta comprensibilidad lgica del delirio
- Poco frecuente
Esquizofrenia
- Inicio entre 20 y 30 aos
- Personalidad previa esquizoide, con sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: proceso
- Delirio mal sistematizado sin propagacin
social
- Con desestructuracin del yo y deterioro
- Tema persecutorio, autorreferencia, de
influencia y autstico.
- Escasa comprensibilidad lgica del delirio
- Muy frecuente
5. Curso Y Pronstico
Casi siempre aparece en la edad adulta.
Si la personalidad del sujeto est muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o
aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de
desarrollo delirante. Es menos abordable que la reaccin paranoide, adems estos pacientes
rehuyen al mdico por lo que son difciles las exploraciones.
Prevalencia: Es un trastorno relativamente raro, el 1-2% de los ingresos hospitalarios lo presentan.
Se estima que la prevalencia en la poblacin general es de 0,03%. Debido al inicio normalmente
tardo el riesgo de morbilidad a lo largo de la vida est entre 0,05 y 0,1%.
Historia Conceptual
A. De la "melancola" a la "depresin"
Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un
modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar
energa" para hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin.
Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente
"autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que
los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
Los intentos ms remotos de comprender "cientficamente" la depresin se deben a Hipcrates,
quien emplea el trmino "melancola" para dar cuenta de estos estados. Para Hipcrates, la
melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de bilis negra.
La palabra depresin se comenzar a utilizar con frecuencia durante el siglo XIX.
El cambio conceptual fundamental lo proporciona Kraepelin a fines del siglo pasado.
Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuer) de la
enfermedad manaco-depresiva. Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su
historia familiar, su curso y gravedad:
Los manacos-depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de la enfermedad,
menor gravedad y un curso menos crnico que las personas con esquizofrenia.
Sin embargo el trmino "manaco-depresivo" de Kraepelin inclua cuadros que hoy
denominaramos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Las clasificaciones
actuales acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves e
incapacitantes.
77
El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso
actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para
describir a pacientes con estados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio,
cursaban sin "fiebre".
Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en
hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular.
Esta observacin influy en la concepcin de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de
"locura manaco depresiva" bajo la que, inclua casos de depresin no circulares que hoy en da
se diagnosticara como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia
solo de depresin o slo de mana).
Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II:
Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana. Bipolar II: aquellos
casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana.
El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas
y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y
en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo.
Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves, y en
otros existen deseos o intentos de suicidio.
Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de sntomas
y signos que se puede reducir a 5 grandes ncleos:
78
1. Sntomas anmicos
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los
sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces
el estado de nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso
en casos d depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza,
alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos
casos es normal que los pacientes digan que les es imposible llorar.
2. Sntomas motivacionales y conductuales
La anhedonia o prdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo
deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas
no asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el
estudio, trabajo, etc. en su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como
retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el
gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta.
3. Sntomas cognitivos
El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La memoria, la
atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando
su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de las
cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su
entorno y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida
de autoestima suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
4. Sntomas fsicos
Un 70 u 80% padecen problemas de sueo. Normalmente se tarta de insomnnio
(problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche, o despertar
precoz), si bien en un pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos son:
fatiga, perdida de apetito, disminucin del deseo y la actividad sexual que, en los hombres
incluso puede acompaarse de problemas en la ereccin. Tambin los deprimidos se quejan con
frecuencia de molestias corporales difusas: dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos,
estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.
5. Sntomas interpersonales
Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones
con los dems. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean ,
lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser el foco de inters en el futuro,
puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un
buen predictor de un peor curso de la depresin.
IV. Clasificacin histrica de los Trastornos Anmicos
79
1. Endgena-reactiva
2. Psictica-neurtica
3. Unipolar-Bipolar
Por el contrario, los trastornos unipolares depresivos se caracterizan porque el sujeto tiene
episodios de depresin sin que nunca haya padecido un episodio manaco.
Los unipolares son 10 veces ms frecuentes que los bipolares.
Lo ms habitual es que en el transcurso de la vida el paciente bipolar presente episodios de
depresin y de mana con una duracin de varios meses cada uno de ellos.
Un paciente que presente un episodio de mana sin que nunca haya tenido un episodio depresivo
tambin se diagnostica como bipolar, pues es muy probable que a lo largo de su vida alguna vez
desarrollen episodios depresivos.
Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el
de unipolar. Ambos, cuando estn deprimidos, tienen el mismo patrn de sntomas y con la
misma intensidad.
Sin embargo existen diferencias en cuanto al curso, gentica y respuesta al tratamiento.
4. Primaria-secundaria
"Primario" hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc).
Por el contrario los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un
trastorno mdico o psiquitrico preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo
tanto esta distincin alude a un orden de presentacin.
La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta contaminacin
de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes.
Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin
del curso y el manejo clnico.
En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada episodio, porque no hay
otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor riesgo de suicido
que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo).
81
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto
(p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)
(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5
% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas sicticos o
enlentecimiento psicomotor.
Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
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(5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro
laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
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C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica.
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el
diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
2. Moderado: deterioro social moderado.
3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems
existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.
4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este
caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de
persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede
afectar el curso general del trastorno.
5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total".
6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.
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Tr Depresivo Mayor
1. Sentimientos de culpa,
remordimiento
2. Retraimiento/agitacin,
sntomas vegetativos graves
3. Riesgo suicida
4. Relaciones estables
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)
En Duelo y Melancola Freud establece las diferencias entre la pena (duelo) y la depresin
melanclica. El duelo normal, es precipitado por una prdida real del objeto o de una figura
significativa. En cambio, en la melancola, el objeto perdido es ms emocional que real y se
presenta una prdida profunda de la autoestima, acompaada de autorreproche y culpa, sintindose
la persona empobrecida y despreciable.
As, la rabia del depresivo es dirigida hacia adentro, porque el paciente se ha identificado con el
objeto, quien ha sido introyectado.
Freud plantea que esa introyeccin es la nica forma que tena el yo para renunciar al objeto.
Tambin, en estos pacientes, se evidencia un supery severo, que se relaciona con la culpa por la
agresin mostrada a los objetos amados.
Por otra parte, Klein comprende los estados manacos y depresivos como una falla en la superacin
de la posicin depresiva infantil y en el establecimiento de objetos internos buenos. A diferencia del
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duelo normal, en el cual producto de la prdida real de un ser querido, los pacientes reactivan la
posicin depresiva, pero que luego se elabora por restablecimiento de la persona perdida como
objeto interno.
En cambio, los pacientes depresivos, se encuentran desesperadamente preocupados por haber
destruido a los objetos buenos amados, que estn dentro de ellos, como resultado de su propia
voracidad y destructividad. As, se sienten perseguidos por objetos malos odiados, mientras que
anhelan los objetos buenos perdidos.
En cuanto a las defensas manacas de omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin, Klein not
que se conectan al anhelo de los objetos buenos perdidos y se utilizan al servicio de: 1) rescatar y
restaurar los objetos de amor perdidos, 2) despreciar los objetos internos malos y 3) negar la
dependencia extrema de los objetos de amor. Clnicamente, estas defensas se expresan a travs de
negacin de cualquier agresin hacia otros, disposicin eufrica contraria a las actuales condiciones
de vida, idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio cuyo objetivo es negar la
necesidad de relacionarse. Klein plantea que las defensas hipomanacas constituyen una defensa
contra la amenaza de afectos depresivos o de la pena (negacin manaca).
Contrariamente a lo pensado por Freud y Klein (agresin como central para comprender la
depresin), Bibring plantea la depresin como un estado afectivo primario, no relacionado con la
agresin vuelta hacia s mismo. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre los
ideales y la realidad.
Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones narcisistas: 1) ser
valorado y querido; 2) ser fuerte y superior; 3) ser bueno y capaz de amar. La conciencia de que el
yo es incapaz de alcanzar estos ideales produce depresin (ms que la agresin vuelta contra s
mismo, la depresin surge de una herida narcisista que disminuye la autoestima). el Supery,
segn este autor, no cumple ningn papel, el conflicto es en el propio yo. As las defensas manacas
son una reaccin compensatoria a la depresin o como una fantasa de cumplimiento de las
aspiraciones narcissticas.
Por otra parte, Abraham destaca el papel de factores constitucionales, la importancia de los
elementos orales y del narcisismo en la formacin de estos trastornos, el papel de la disociacin en
objetos buenos y malos y el papel del supery.
En relacin con esto cabe sealar que el desencadenamiento de la melancola se producira por un
factor constitucional que dara cuenta de una fijacin de la libido a la fase oral y una regresin al
narcisismo infantil.
Producto de esta fijacin oral a la base del mecanismo de la depresin se dara la presencia de una
agresividad y sadismo oral relacionados con el placer de morder de la segunda etapa oral; la
ambicin, ambivalencia y envidia exacerbada, relacionadas con la combinacin del sadismo y
voracidad oral (caractersticos de la etapa oral de succin y de morder respectivamente), y rasgos de
pasividad que daran cuenta de la tendencia a esperar de un otro externo la satisfaccin (Abraham,
1924).
Para este autor, en la temprana niez se dara una depresin primera en reaccin a una lesin severa
del narcisismo infantil a travs de desengaos de amor en el ltimo estadio oral-canibalstico,
mecanismo que sera reactivado en posteriores frustraciones (Bibring, 1959). En la base de este
mecanismo, el objeto sera eliminado para luego ser devorado e introyectado, identificndose
narcissticamente con l. Esto ocurrira sobre la base de una doble introyeccin del objeto perdido
en el yo y en el supery. Es decir, el objeto bueno por quien el yo melanclico desea ser amado se
introyecta en el supery y el sujeto le concede el derecho de castigarlo, castigando, adems, al
objeto malo introyectado en el yo (Grimberg, 1971).
Para Mahler, la depresin es el resultado de un conflicto agresivo, causado por una falta de
comprensin y aceptacin materna que reduce la autoestima del nio. Esta autora plantea que a lo
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Freud, plante que el yo poda matarse slo si se trataba a s mismo como a un objeto, as el
suicidio resulta del desplazamiento de impulsos homicidas (los deseos destructivos hacia un objeto
internalizado son dirigidos en cambio contra el self). Luego, Freud plantea que el suicidio es la
victimizacin del yo por un Supery sdico.
Menninger, postulaba que tres deseos podan contribuir a un acto suicida: el deseo de matar, el
deseo de ser matado, y el deseo de morir. La experiencia clnica confirma que el suicidio es con
frecuencia destinado a destruir la vida de quienes sobreviven.
Fenichel, plantea que el suicidio podra ser el cumplimiento de un deseo de reencuentro mgico
con el ser amado perdido o la unin narcisista con una figura superyoica amorosa (detrs de los
actos suicidas muchas veces hay una prdida de objeto). Puede ser deseo de unin con una figura
materna perdida.
Ideas de muerte
Ideas de culpa
Duelo Normal
Infrecuentes, transitorias, de reemplazo
Infrecuentes, razonables, relacionados
Depresin
Deseos de morir, unin con el
muerto, planificacin
Intensas, generalizadas,
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Psicomotilidad
Pensamientos
Afectos
Insight
Impacto
contratransferencia
Dficit funcional
Antecedentes
personales:
depresin
Personalidad
predepresiva o
ciclotimica
Antecedentes
genticos de
enfermedad afectiva
Factores de riesgo
-Carencia de apoyo
familiar y social
-Salud fsica y
mental antes duelo
- Ambivalencia con
el muerto
Leve, transitorio
Pueden estar presentes
Ayudan en el diagnstico
Ayudan en el diagnstico
4.
5.
6.
7.
8.
La persona deprimida es una persona fijada al estado en que su autoestima es regulada por
suministros externos (etapa oral), o a quien los sentimientos de culpa han hecho regresar a ese
estado.
La fijacin pregenital de estas personas se manifiesta en una tendencia a reaccionar a las
frustraciones con la violencia
Su dependencia oral les impulsa a tratar de conseguir lo que necesitan por medio de la propiciacin
y la sumisin.
Estas personas necesitan, de una manera pasiva, ser amados. Adems, se caracterizan por su
dependencia y su tipo narcisstico de eleccin de objeto.
Una depresin grave representa el estado a que es llevado el individuo oralmente dependiente
cuando carece de los suministros vitales. Una depresin leve es una anticipacin de ese estado con
propsitos de premonicin.
La oralidad en la depresin
La pregenitalidad de estos pacientes se exhibe ante todo en su orientacin anal. Detrs de sta,
resultan visibles las tendencias propias de una fijacin oral.
La analidad de los deprimidos no intenta retener a sus objetos. Ms bien tiende a incorporarlo, aun
si para ello el objeto deber ser destruido. Con la prdida parcial de los objetos, el paciente queda
libre de toda contencin y su regresin se acenta hasta llegar a la oralidad y el narcisismo.
Los acontecimientos que precipitan una depresin representan una prdida de autoestima o una
prdida de suministros que el paciente confiaba que haban de asegurar o elevar su autoestima.
Dado que las depresiones comienzan siempre con una intensificacin de las necesidades
narcissticas (nadie me quiere), los pacientes sienten que todo el mundo los odia.
La hostilidad hacia los objetos frustradores se ha transformado en hostilidad hacia el propio yo.
Este odio a s mismo se presenta como un sentimiento de culpa, de discordia entre el yo y el
supery.
La internalizacin del conflicto primitivamente externo se realiza por una introyeccin, es decir,
mediante la fantasa que el objeto amado ambivalentemente ha sido devorado y existe dentro del
propio cuerpo
Despus de la introyeccin, la persona deprimida siente merezco que me maten. Es el supery el
que se vuelve contra el yo, con la misma rabia con que antes haba actuado este yo en su lucha
contra el objeto.
Como resultado, la lucha del sujeto vs. objeto introyectado se complica en dos sentidos:
- lucha del supery v/s yo + objeto introyectado
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Toda persona en trance de duelo, trata de simplificar su tarea mediante la creacin de una especie
de objeto sustitutivo dentro de s mismo. Utiliza para esto la regresin del amor a la incorporacin.
El duelo se compone de dos actos: a) llevar a cabo una introyeccin y b) poner fin a la ligazn con
el objeto introyectado.
El duelo se vuelve patolgico cuando la relacin con el objeto perdido ha sido extremadamente
ambivalente. La identificacin con el muerto tiene tambin un significado de castigo.
As, el duelo se caracteriza por una introyeccin ambivalente del objeto perdido, la persistencia de
sentimientos que alguna vez fueron dirigidos al objeto, y la participacin de sentimientos de culpa.
La continuacin de la lucha con el objeto introyectado constituye la depresin. La regresin ms
all de la ltima fase anal, en la oralidad y el narcisismo, tiene carcter patognomnico para la
depresin.
La introyeccin patognomnica
La persona deprimida trata de anular la prdida de autoestima, pero la agrava con la introyeccin
patognomnica del objeto ambivalentemente amado. La introyeccin es: a) un intento de anular la
prdida de un objeto y b) un intento de lograr transformarse en el compaero de la persona perdida.
Originariamente los autorreproches haban sido reproches contra el objeto. Las caractersticas malas
de un objeto, uno las percibe en el propio yo. Una parte del yo se ha convertido en el objeto. Esta
identificacin es narcisstica, porque el objeto est reemplazado por una modificacin del yo.
Despus de la introyeccin, el sadismo se pone de parte del supery y ataca al yo. El supery tiene
un aspecto doble: representa un poder protector y punitivo.
El yo, perseguido por el supery que busca destruir al objeto, reacciona con sumisin y con intentos
de rebelin.
El autorreproche en la depresin es:- desde el punto de vista del supery que hace el reproche un
intento de atacar el objeto introyectado
- desde el yo un modo de hacerle la corte al supery y un requerimiento de perdn.
Suicidio
El suicidio, desde el supery, es una vuelta del sadismo contra la propia persona.
Desde el yo, es una expresin del hecho que la terrible tensin producida por el supery se ha
hecho insoportable.
Se ha establecido una vinculacin entre la idea de morir y ciertas fantasas placenteras (como
reunirse con un ser querido).
Mana
92
Todos los fenmenos manacos tienen como centro un enorme incremento en la autoestima. Una
vez abandonadas las inhibiciones, todas las actividades son intensificadas. Aquello que la depresin
se esforzaba por conseguir parece haber sido logrado en la mana.
Freud: en el estado manaco desaparece aparentemente la diferencia entre el yo y el supery. En la
mana el yo vuelve a gozar de su omnipotencia. El yo ha logrado liberarse de la presin del supery.
La mana tiene un modelo normal en el sentimiento de triunfo. ste se experimenta cada vez que
un gasto psquico se hace intil.
Existe un tipo rebelde de triunfo (cada vez que se siente liberado de una obligacin, responsabilidad
o condicin general de dependencia) y un tipo propiciatorio de triunfo (ha alcanzado un perdn
externo o interno, o ha pasado por un examen, o es nuevamente amado).
La aparente hipergenitalidad del manaco tpico tiene un carcter oral y tiende a la incorporacin de
toda la gente. El paciente se halla hambriento de nuevos objetos, pero se desembaraza de ellos con
toda rapidez.
Una institucin en todas las sociedades son los festivales, ciertas ocasiones peridicas en que son
abrogadas las prohibiciones del supery.
Freud: la periodicidad en la ciclotimia puede tener su base, en ltima instancia, en una necesidad
biolgica.
Es probable que la secuencia primitiva entre opresin y rebelin est representada, en el terreno
intrapsquico, por el ciclo de los sentimientos de culpa y perdn.
En realidad, el paciente no ha superado enteramente sus temores frente al supery.
Inconscientemente, sufre bajo la accin de los mismos complejos que lo han hecho sufrir en el
estado depresivo.
En una especie de protesta espasmdica, en que se afirma ahora no necesito ms control, todos
los impulsos encuentran descarga. Junto con el supery es derrocada la razn. El paciente vuelve a
ser narcisista, si bien en una forma que no es la de la depresin.
El manaco cae en un estado de tensos e irresistibles impulsos porque:
- ha pasado muchos aos bloqueando multitud de impulsos y gastando toda su energa psquica en
catexis intrapsquicas tnicas
- sus actos son de tipo espasmdico y exagerados porque son negaciones de actitudes opuestas que
an actan en el inconsciente.
La alternacin de hambre y saciedad se produce forzosamente y queda grabado en la memoria. El
castigo y la prdida de amor de los padres son percibidos como algo semejante al hambre, y la
absolucin como algo que significa saciedad. Una vez introyectados los padres, el yo reconstruye
intrapsquicamente la misma situacin en relacin al supery.
VI.
ORGANICIDAD
Se confunde con estructura limtrofe, pero las caractersticas del sujeto se deben a causas
orgnico-cerebrales (enfermedades, lesiones, accidentes que hayan restringido las funciones del
SNC). Estas anormalidades pueden ser precoces o tardas (antes, durante o despus del parto,
enfermedades infecciosas posteriores, etc.)
La lesin puede ser focalizada o difusa, leve o grave.
La causa etiolgica puede ser infecciosa, txica (drogas o alimento), o traumtica.
Como factores Influyentes se encuentra la edad, capacidades fsicas, psicolgica e intelectual
premrbida, historia del sujeto, tipo de ajuste que el sujeto va logran de en el perodo de
recuperacin (se pierde funcionamiento cognitivo y afectivo).
93
94
WAIS
TRO
Sujeto realiza buenas percepciones, las qUE son totalizadoras.
Definen bien la lmina, buen ajuste al estmulo.
No hay distorsiones preceptales significativas, pero si algunas omisiones cuando la lmina se
relacionan con conflictos tridicos o agregan personaje a nivel de la historia.
Productividad ideacional vara segn si predomina uso de la represin o mayor necesidad de
seducir al evaluador.
Puede haber prdida de distancia de la lmina que se complementa con comentarios de
autorreferencia positivos, angustia o llanto (labilidad emocional).
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A nivel de las lminas tridicas podran tener problemas para construir la historia que se
evidencia a travs de autorreferencias, exclamacin emocional intensa sin mucho contenido,
shock y aumento tiempo de latencia.
El nfasis est puesto en el contenido humano, en sus expresiones emocionales.
Buena percepcin del contexto emocional, buena integracin de los distintos elementos de la
lmina.
Se puede ver infantilismo en el tipo de historia que construyen.
Son capaces de construir historias con pasado, presente y futuro.
Las historias tienen una estructura lgica aunque estn mal terminadas o no bien integrado lo
sexual.
El lenguaje va a estar cargado de adjetivos y exclamaciones verbales.
El estilo comunicacional es objetivante.
Pueden integrar el color en la respuesta.
En las lminas de la serie B pueden presentar shock por poner en juego las funciones cognitivas
En las lminas de la serie C pueden presentar historias idealizadas en las que la genitalidad es
vista como algo tierno, amoroso. La fantasa de curacin es lo lindo y amoroso.
En la lmina en blanco pueden aparecer historias de idealizacin.
1.- Ajuste formal al estmulo, sin distorsiones perceptuales. Si puede haber adiciones u
omisiones de personajes en las lminas conflictivas.
2.- nfasis en el contenido humano y en las expresiones emocionales frente a la lmina
(labilidad emocional). Buenas percepciones del clima emocional dominante, pero dificultad
para desarrollarlo cuando tiene implicaciones genitales.
3.- Prdida de distancia frente a la lmina, que se expresa en angustia, llanto, sntomas
corporales como nuseas, mareos, o a travs de asociaciones centradas en situaciones
personales.
4.- Dificultades en lminas que connotan situaciones genitales o triangulares. Frente a stas
pueden surgir exceso de exclamaciones emocionales, bloqueos, historias cortas y sin contenido
(por represin) u omisiones, por temor al desbloqueo de fantasas sexuales, o sentimientos de
rivalidad o celos.
5.- Es relativamente comn la percepcin defensiva de la lmina AG (5) (lmina en que el
clich es una historia de muerte) como una situacin fantstica e irreal (fantasmas,
representaciones imaginativas, fantasas)14
6.-La preocupacin por los elementos estticos, armnicos hace que mantengan mayor relacin
con las lminas de las series A y C que con las de la serie B, pues estas ltimas provocan en
estos pacientes un mayor shock y la vivencia de un mundo duro y fro.
7.- Lmina en blanco: Se dan elaboraciones idealizadas, nfasis en la pureza, belleza, paz,
relaciones tiernas no genitales. Tratan de recrear lugares bellos con personajes que se mueven
en armona, y sin tensiones sexuales o agresivas.
Esta situacin constituye una excepcin a lo sealado en clase, en el sentido de que estas historias eran propias de
personas con alteracin en el examen de realidad. En el caso de la histeria se explican por la tendencia de estos pacientes a
refugiarse defensivamente en la vida de fantasa. Es propio de los histricos el fantasear diurno, el crear ensoaciones,
incluso noveladas, para manejar frustraciones o ansiedades.
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Los personajes estn bien descritos, pero se excluyen las implicaciones genitales en la
verbalizacin directa. Lo genital puede aparecer indirecta o simblicamente, o bien puede surgir
de forma directa pero ingenuamente tratada, a la vez que la persona se centra en otros aspectos
ms alejados de lo sexual. Parece no hacerse cargo de que la preocupacin sexual est latente.
Tambin se valoriza el contacto intelectual y carioso, no genital, entre los personajes. Incluyen
personajes soadores e imaginativos.
Los objetos y relaciones buenas toman la forma verbal de lindas, bellas; los objetos y
sentimientos malos (sentimientos relativos a la sexualidad, la rivalidad, etc.) son descritos como
feos, desagradables, y generan sensaciones de asco y rechazo.
Los personajes mantienen relaciones idlicas en las que predomina la comprensin, la ternura y
el contacto corporal no sexual. La otra posibilidad son las interacciones en los personajes
seducen, abandonan y excluyen.
Ajuste a la consigna:
Entrevista
98
Rorschach
WAIS
Escala verbal manual: porque manual es con tiempo. En ambas son perfeccionistas.
Buen rendimiento en informacin y vocabulario: aislamiento y racionalizacin evitan
interferencias.
Importante acumulacin de conocimientos.
Dgitos altos: capacidad de concentracin.
Prueba de escala manual: se demoran pero hacen bien la tarea.
Bender
Pueden tener puntajes bajos por el tiempo, pero la produccin puede ser perfecta.
Pruebas graficas
Llenas de detalle.
Buen rendi#.
Muy terminadas.
Puede tener poco color y SI predomina el pardo, caf, anaranjado o negro son los de la fase
anal.
TRO
99
Rorschach
WAIS
TRO
Rorschach
WAIS
TRO
101
9. Contenidos
Pasan de uno a otro, no hay estabilidad, predominio de lo pre-genital y la agresin.
Respuestas de explosiones (m) asociadas a respuestas de color (explosin por el rojo).
Respuesta con identificacin proyectiva: falta de diferenciacin self-objeto y entre objetos (L II,
respuesta de siameses).
Confusin y falta de lmites.
Se desestructuran en lminas de color, en las que hacen verbalizaciones patolgicas y presentan
malas calidades formales, esto x el problemas con los afectos.
Objetos parciales: agresin pre-edpica (bocas, dientes, ojos); en neurticos se presenta en
objetos totales y contenidos flicos x q los objetos estn + integrados.
10. La patologa de los vnculos o relaciones objetales
En las respuestas de contenido humano hay un predominio de objetos parciales sobre objetos
totales, las respuestas de partes de humanos sern ms numerosas que las de humanos completos:
Hd > H (al revs que en estructura neurtica). Esto est vinculado al problema de los objetos para
ser integrados y de la parcialidad de los objetos predominante.
Los objetos no realistas predominan sobre los realistas e integrados: (H) > H
Las respuestas de contenidos animales se dan en exceso respecto a las de humanos, en una
proporcin inadecuada, esto habla de una estructura ms primitiva y de un predominio de un
funcionamiento ms infantil por sobre uno ms maduro: A > H = 3 : 1.
Hay ms respuestas humanas que respuestas de movimiento humano. Se encuentran respuestas
humanas pero sin movimiento, ms estticas, sin vitalidad o simplemente no vivas: H > M.
A nivel de impulsos, los ms primitivos (representados por movimiento animal o inanimado) son
ms numerosos que los de movimiento humano (de un nivel ms desarrollado): FM + (Fm + mF +
m) > M.
Desde un punto de vista ms cualitativo en el protocolo limtrofe el tipo de movimiento humano
frecuentemente es de carcter agresivo: en el movimiento hay temas de competencia, disputa,
litigio, rivalidad, peleas y luchas entre figuras. As, la cualidad de los impulsos es ms primitiva que
madura.
A nivel de impulsos y afectos:
103
Hay dificultad en la contencin: los determinantes que dan cuenta de los afectos (C, C, c y K) e
impulsos se encontrarn en mayor nmero de respuestas, y frecuentemente con la F en segundo
lugar (no est adecuadamente contenido el por lo racional los impulsos y afectos).
Tambin habr presencia k: dan cuenta de intentos de racionalizacin o de un manejo ms
distanciado de los afectos disfricos. Esto implica no ver las cosas directamente, es mediatizar y un
mayor alejamiento emocional. Hay intentos pero no muy exitosos, lo que se expresa en la baja
calidad formal (en la dificultad en el control racional de los afectos e impulsos).
Es importante la presencia de color incoloro (F/C): uso de los colores para delimitar zonas (ms
comn con colores cromticos). Implica un manejo del afecto pero sin integrarlo.
A nivel cualitativo hay presencia de lo agresivo y lo sexual: lo sexual se ve en respuestas ms
directas, donde el impulso no es tan mediatizado por la represin o simbolizacin. Los impulsos y
afectos no estn bien contenidos.
Los ndices de control de impulsos y afectos tambin estn disminudos: F% y F% extenso. Los
porcentajes no son los mismos en los diferentes tipos de limtrofes.
TRO
Historias con envidia, ansiedad de prdida y deprivacin (en neurticos hay celos, relaciones
triangulares).
Impulsos desmedidamente intensos, primitivos (personas que se despedazan, destruyen, en
neurticos personas que discuten).
Los conflictos a nivel de relaciones objetales se ven en los contenidos de las historias, hay
interacciones marcadas por la agresin, con personajes con descontrol impulsivo, sexual y/o
agresivo. Por ejemplo escenas de violaciones, robos, discusiones y disputas fuertes.
Normalmente hay problemas con la serie A (ms difuminada), que activa lo ms primitivo o
regresivo, es ms inestructurada, por lo que a la persona con estructura ms frgil le costar ms
porque debe recurrir a estructura interna que no tiene. Por ello se puede descompensar ms, va a
presentar ms dificultades o ms seales de ansiedad y desestructuracin.
Los limtrofes pueden tener una fachada bastante buena, lo que se traduce en historias
aparentemente armadas que parecen tener una estructura organizada, pero cuando se analizan se
descubren vacos, inconsistencias e incoherencias. Pasa de una a otra situacin dentro de la
historia que no tiene mucha lgica y continuidad. Esto se nota en el discurso del limtrofe en
general y que no es tan obvio como parece.
Hay bastantes problemas en lminas unipersonales pues tienen dificultades para vivir las
experiencias de soledad (salvo esquizoides que las buscan). Por sentimientos de vaco,
dependencia y fragilidad les cuesta estar solos. Las lminas unipersonales activan esta
experiencia, en las historias donde hay evitacin de la situacin de soledad (pueden aadir
personajes, sealar que est en sueo y no vigilia, que persona sale en vez de entrar).
6. Indicadores del trastorno infantil o histrinico
Rorschach
104
Rorschach
1. N respuestas disminuido = 12
Indica pobreza interna, productividad ideacional disminuida o tendencia a resistirse a la tarea y
hacer un esfuerzo introspectivo.
Respuestas evasivas y vagas, mal articuladas, pobres.
Algunos protocolos dilatados 40 respuestas
2. G no muy buenas, varias GS, v, respuestas arbitrarias
Indican poco esfuerzo integrativo. No hay buena capacidad para percibir lo obvio e importante.
Se evaden con Dd.
3. w- aumentadas
a veces v y w+ aumentadas.
4. Det CF FC (5 : 1)
labilidad afectiva y tendencia a responder a la estimulacin interna.
CF aumentada sensible a estimulacin externa (diferenciar con Histeria que tiene CF
aumentado, pero baja productividad).
4. Pocas respuestas de color (1)
5. M disminuida
indican personas caricaturesca, algo burdos, empobrecidas e sus relaciones interpersonales y un
poco histrinicas. En los protocolos dilatados con muchas M, ests no estn al servicio de los
vnculos, muy extravagantes en sus vnculos, tienden a fingir.
6. F+% extenso 60-65%
7. Claroscuro
como determinante cuesta que lo den, an en el interrogatorio. Angustia disociada.
8. Populares
animales o Hd. Si no hay es por severa dificultad para adaptarse a la realidad.
9. Contenidos
disfraces, ropas pieles, joyas, adornos, objetos muy valorizados y bellos. Objetos muy
desvalorizados (objetos parciales). Contenidos de fijacin oral (comida).
105
Indicadores en la actitud
Actitud arrogante en la evaluacin, se somete a realizar la tarea pero con poco inters,
devaluadora, de cooperacin forzada y no amable (como si estuviera haciendo un favor al otro).
Responde bien pero en la actitud y verbalizaciones se filtra su estilo. Aparentemente puede ser
ms adaptado, por el tipo de respuestas que da y por contestar las pruebas conductualmente mejor, pero
en la relacin que tiene con el terapeuta durante la aplicacin se filtra toda su dinmica activada por el
test. Rinde bien aunque est ansioso y se siente muy amenazado. Toleran mejor el estmulo concreto
pero de todas maneras despliegan su problemtica. El no poder saber qu informacin de s mismo est
dando al responder y el no poder controlar lo que estn contestando es complicado para el narcisista. A
la base hay un asunto de autoestima serio, son seres muy devaluados encubierta con apariencia de ser
grandioso. Por eso, todo aquello relacionado a la posibilidad de ser descubierto su self devaluado es
angustioso.
8. Indicadores del trastorno de personalidad psicoptico
Entrevista
Rorschach
N respuestas disminuido = 12-14 el protocolo puede ser extenso porque hablan mucho
Respuestas pobres y vagas en trminos formales, pero como el estilo es verborreico
(fabulaciones, verborragias) que no son tabulables, el evaluador se confunde.
Examen de realidad: F+% ext = 65-75% y F + % est disminuido = 30%.
Calidades formales malas, w+ aumentada.
G aumentada, pero mal integradas (omnipotencia).
FC CF: afecto lbil, infantil, mal integrado, asociado a agresividad e impulsividad. Empeora si
hay mF y contenido anal sdico. FC arbitrarias, da cuenta de actitud amable y congraciatoria
ms que integracin real de afectos.
M ausente: dficit en simbolizacin, puede ser pseudo w+, sustitucin del pensamiento por la
accin.
Presencia de m: tendencia a actuar impulsos, fracaso, represin, fantasas e impulsos
perturbadores que no se simbolizan.
Ausencia de claroscuro: indicador patognomnico, angustia no integrada sino proyectada. No
toman contacto con ella en la entrevista tampoco, si aparece el pronstico es mejor.
Tipo vivencial extratensivo: tendencia a la motilidad, la descarga, a lo ms impulsivo.
Lminas de color: latencia mayor, indica conflicto al contactarse con necesidades afectivas.
106
WAIS
Manual verbal (porque son concretos y no dan respuestas de puntaje total en verbal, donde su
funcionamiento es mediocre).
Disminuido comprensin, vocabulario y semejanzas.
Aumentado ensamblaje, smbolos y cubos (coordinacin motora y velocidad, orientacin a la
accin, poco reflexivo).
Aumentado dgitos si no hay ansiedad
Capacidad para enjuiciar situaciones sociales e interpersonales es pobre desde lo conceptual,
pero captan claves superficiales rpido.
Respuestas seductoras.
TRO
Percepcin de la situacin de la lmina
- La percepcin de los elementos de realidad de la lmina puede ser adecuada, porque desarrollan un
hbil control de la percepcin de la realidad externa. Este control est centrado en la necesidad de
tantear la realidad para lograr un mejor dominio de los otros.
- Marcado contraste entre la primera impresin ante el relato (parece creativo: fachada) y un anlisis
posterior que lo revela como poco profundo, pero embellecido por un lenguaje impactante y
gesticulaciones.
- Dificultades de sntesis, dbil capacidad de integracin, dificultad para integrar en forma coherente
los distintos elementos humanos del contenido.
Dificultad con la serie A: Por su ambigedad impide parte del manejo defensivo y moviliza
sentimientos de depresin y soledad (fracaso, produccin pobre, crticas, etc.).
- Dificultad para integrar el color en la historia, aunque s lo perciben. Impulsividad activa que se
expresa en las historias.
- En la lmina blanca evidencias fallas de simbolizacin y uso de pseudosmbolos, pero no reconocen
su dificultad, y mantienen un lenguaje de estilo suficiente, impactante, para mantener la ilusin de
omnipotencia.
Se dan diferentes posibilidades de abordaje:
* Burla, concretismo: Una pared blanca, no puedo ver lo que hay detrs, la pared me tapa.
* Mltiples asociaciones sueltas que no se integran, pero que permiten mantener la ilusin de
omnipotencia: Son tantas las ideas que tengo.
* Historia con alto contenido transferencial, pero pensado concientemente para hacerle saber al
entrevistador su sobre la prueba y sobre l, historia que contiene elementos de
burla y desprecio.
La gente incluida en la historia y sus relaciones
107
1.- Los personajes no tienen identidad definida, fallan en la descripcin de estados emocionales o de
ideas que desencadenan conductas. El nfasis se pone en la accin y en lo muscular: golpean, caminan,
hacen.
2.- Las emociones predominantes no emanan de los personajes (tristes, agobiados por ejemplo) sino del
clima del relato. Los personajes actan sin claridad de por qu o qu sienten.
3.-Los personajes carecen de sentimientos de culpa, no reflexionan, y presentan falta de empata y
frialdad.
4.- ndices de impulsividad y predominio de conductas de accin, no pueden prever el futuro. Esto se
puede expresar en conductas ante el test, ante lminas que movilizan ansiedad hacen preguntas
directas, crticas, bromas, insinuaciones sexuales. Buscan aliviar sentimientos displacenteros y
depositar proyectivamente sentimientos intolerables en el psiclogo. Esto en los relatos se expresa en:
- Tendencia al acting-out: Los personajes son sometidos o paralizados (depositarios) o
impulsivos y activos. Se repiten relaciones objetales fracasadas (sin aprendizaje). El objeto no
es percibido como independiente y externo al yo; la bsqueda se centra en objetos
incondicionales, que eviten la percepcin de necesidades primarias.
- Relaciones objetales necesitadas: Se expresa en cmo elaboran la lmina: la perciben bien,
pero, inmediatamente encapsulan el conflicto. Buscan deshacerse rpidamente por medio de un
rpido desenlace buscando anular el estmulo.
- Relaciones objetales temidas: Temor de que el objeto se personifique, recobre autonoma, lo
cual lo someta al peligro de frustracin, abandono y muerte. Temor a la venganza del objeto
(temor a la introyeccin de los aspectos daados evacuados).
- Conducta resultante: Relaciones de objeto efmeras, rupturas permanentes de la relacin (por
temor a la introyeccin). Ruptura de las relaciones personales frente a frustraciones mnimas.
Movimiento y accin privilegiados para resolver situaciones emocionales.
La historia como estructura y realizacin:
a) Historias detalladas sobre robos, asaltos, huidas, perversiones sexuales, en la que predomina la
falta de sentimientos de culpa y empata, y una conducta egosintnica de los personajes y frente
a los personajes durante la administracin, o actitud de desafo.
b) Historias idlicas de amor, honor, virtud, historia aislada del resto.
c) Historias tendenciosamente sobredesarrolladas, con varios temas al mismo tiempo (mecanismo
de anulacin), tendientes a provocar aburrimiento o confusin en el interlocutor.
d) Ausencia de historia y somera descripcin del estmulo, tendiente a cumplir con la consigna en
forma aparente y salir del paso con rapidez.
Caractersticas fundamentales presentes en la produccin son:
1.- Intolerancia frente a un estmulo ambiguo y frente a las ansiedades primarias que ste le despierta, y
de las que se defiende. Negacin de la dependencia y del desamparo sugeridos por las lminas,
transformndolos en persecucin violenta o negacin manaca.
2.- Omnipotencia de la palabra y el gesto: Se aprecia en personajes que logran, con su presencia de
nimo o condiciones de fortaleza interna, aislarse o vencer mgicamente situaciones temidas. Tambin
en una actitud verbal pedante y en el uso de verbalizaciones impactantes, con la finalidad de ocultar la
dificultad para dar contenido a sus producciones.
3.- Uso de la identificacin proyectiva: La identificacin proyectiva es el mecanismo central, usado
como mecanismo fundamentalmente expulsivo. Implica mecanismos de splitting de los aspectos
daados, culposos y sufrientes del yo y del objeto en los objetos externos. El yo se identifica con los
aspectos idealizados omnipotentes del objeto persecutorio y a travs de la actuacin psicoptica fuerza
108
indirectamente en el aparato psquico del depositario los conflictos y ansiedades intolerables. El uso de
la identificacin proyectiva en estos casos se evidencia en: rupturas del encuadre de trabajo tendientes a
sabotear la tarea y atacar la capacidad de pensar y discriminar del entrevistador, depositando en l
sentimientos de confusin y paralizacin.
Ajuste a la consigna:
Por el predominio del lenguaje de accin, en la psicopata las verbalizaciones de otras personas
son tomadas como rdenes, frente a las que queda la opcin de someterse en forma aparente u oponerse
en forma abierta. As, la consigna del test es tomada como una orden, y habitualmente se ajustan
formalmente: esto pas antes, esto ahora y as termina, pero esta adecuacin est despojada de
significado emocional. Por otra parte, en la psicopata se privilegia el futuro, en la medida que ste
permite liberarse de la restriccin y del lmite que ofrece la lmina como estructura, y permite por lo
tanto desarrollar fantasas omnipotentes tendientes a evacuar la dbil percepcin de conflicto y
emocin. El presente (la situacin demarcada por la lmina) acta como disparador de emociones y por
lo tanto da lugar a una rpida reproyeccin evacuativa.
9. Indicadores del trastorno de personalidad esquizoide
Rorschach
ndices en el Roscharch:
1. El nmero de respuestas (R) est aumentada o en buen nmero, porque hacen produccin
intelectual y abordan el test desde esta perspectiva.
109
2. Son frecuentes las respuestas de localizacin S (en espacio en blanco), que en el caso de los
esquizoides tiene que ver con la agresin, con una actitud ms oposicionista, ms agresiva15.
3. El F+% (que mide examen de realidad) est conservado, a diferencia de las personalidades
infantiles donde se encuentra mayor labilidad.
4. El F+% extenso: los esquizoides utilizan muy pocos determinantes no formales, por lo que el
sentido de realidad est distorsionado por no incluir o integrar los afectos. Hay sectores de la
realidad que no pueden interpretar porque no cuentan con el afecto para decidir sobre ciertos
elementos de la realidad que son eminentemente emocionales.
5. Tienen muchos contenidos humanos y animales no realistas: (A) y (H) aumentadas. Tienen que
ver con que los objetos con los que se relacionan son muy poco realistas, muy distantes, muy
teidos de fantasa, y adems hay bastantes respuestas de movimiento humano y poco color.
6. El tipo vivencial est en un polo intratensivo: M > C, es decir estn muy volcados hacia
adentro, con poco contacto con lo externo y las personas, son autoestimulativos. Son poco
estimulables desde afuera.
7. El F% podra estar normal, el control de impulsos y afectos sexuales est controlado, no as la
agresin, la cual se expresa de manera indirecta porque no son expresivos emocionalmente
(pasivo-agresivo).
8. Hay presencia de K, FK y KF: hay angustia pero no la expresan. Tienen ansiedad frente al
contacto.
9. En los contenidos se expresa la dinmica oral primaria: hay respuestas de lquidos, esencias,
sustancias lquidas, extractos. Son orales en la medida en que se refieren al contacto primario
temprano con la madre (succin del pecho).
10. En el contacto y convivencia la agresividad se expresa en la indiferencia y desconsideracin.
TRO
1. Historias muy planas con personas que no interactan, esquizoides. La riqueza de la interaccin
est empobrecida, las lminas no tienen resonancia afectiva, no dan cuenta de los sentimientos
de los personajes en la historia, tienen un discurso ms fro (explicacin ms intelectualizada).
2. El futuro lo colocan en condicional, no se comprometen con un acontecer futuro de la historia.
Es un elemento cauteloso y racionalizador que no deja nada al azar (si... ocurrira esto...).
3. Las historias son bastantes lgicas y coherentes, pero sin contenido emocional explcito. Lo
afectivo de la historia no se conecta, la obvian, quedando vacos en trminos de las
explicaciones frente al examinador (genera curiosidad). No son lagunas lgicas, da la sensacin
que se guarda informacin.
4. Son historias con personajes intelectualizadores, o sea, les atribuyen caractersticas que tienen
ellos mismos.
Pruebas Grficas
15
Tambin responden a la creatividad (porque implican ver algo en un lugar distinto, una mirada novedosa).
110
Rorschach
Formulas examen de realidad - 65%. F+% ext bajo 60% e incluso bajo 50%.
Respuestas S y -: dan cuenta de la alteracin del juicio.
Localizaciones: G malas, Dr y G confabulatorias: G: enfoque angustioso de la realidad. Dr:
tienen q ver con la fragmentacin.
Determinantes: C CF, FC: FC: ausentes o forzadas. C: de colores deteriorados. Afecto masivo
q irrumpe y est deteriorado.
Respuestas sexuales: en zonas inusuales, en general aluden al acto sexual. Muestra un deterioro
del nivel afectivo.
Respuestas anatmicas muestran idea de fragmentacin. Calidad formal deficiente. 4%
Fenmenos especiales: Contaminacin grado 1 y 2 (hay fusin de objeto) irrupcin del proceso
primario, problemtica de identidad, esto es patognomnico, Combinacin fabulada: alteracin
del pensamiento, Confabulacin con carcter oral sdico, Fabulacin con carcter agresivo y
sdico. Este fenmeno es menos grave, Lgica autista: desconoce leyes y normas de la realidad,
Verbalizaciones patolgicas: redundancia en el lenguaje y anulacin de la conciencia de
interpretacin., Fusin figura fondo.
Respuestas P disminuidas o ausentes.
Categoras (Hd) (Ad) Ad y Hd que tienen que ver con la fragmentacin.
10. Indicadores del trastorno paranoide
Rorschach
111
WAIS
TRO, TAT
Verbalizaciones muy meticulosas, casi caricaturescas, quiere abarcar todo para no perder el
control.
Pensamiento legalista: cuenta todas las posibles interpretaciones para cada caso. Da una
variedad muy amplia de respuestas, distintas versiones en las que no hay compromiso
emocional.
Fantasa libre es imposible.
Generalmente no distorsionan, pero si pequeos detalles pueden ser distorsionados.
No hay prdida del juicio.
Temas de infidelidad
Organicidad
3.
Pruebas Grficas:
trazo entrecortado
ausencia de cuello
dedos mal dibujados (o menor cantidad)
brazos mal dibujados o mal unidos al cuerpo, en forma horizontal
escasa delimitacin de la ropa
ausencia de pupilas
Rorschach
Esquizofrenia
Perseveracin en un tema especfico
A% aumentado (salvo paranoides, ven H)
H% disminuido (salvo paranoides)
Nominacin de color no es frecuente
Tendencia a coartacin (salvo agudos)
Respuestas bizarras, absurdas, raras
Contaminacin
Puede creer que la lmina se relaciona con l
Color deteriorado (vmito, orina...)
WAIS
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114